Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Распространенность злокачественных новообразований щитовидной железы и совершенствование медицинской помощи больным

На правах рукописи

□03052699

Д И К А Р Е В Алексей Сергеевич

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ

14.00.33 - Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2007

003052699

Работа выполнена на кафедре общественного здоровья, здравоохранения и истории медицины ГОУВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Войцехович Борис Андреевич Официальные оппоненты:

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук,

профессор Лучкевич Владимир Станиславович доктор медицинских наук профессор Тегза Василий Юрьевич

Ведущая организация:

ГОУВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова Росздрава»

Защита состоится 28 марта 2007 года в_часов на заседании Диссертационного совета К 208.087.01 при ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» (194100, Санкт-Петербург, ул. А.Матросова, 22)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке СПбГПМА по адресу: Санкт-Петербург, Кантемировская ул., 16.

Автореферат разослан 23 февраля 2007 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, кандидат медицинских наук доцент

Н.В.Здоровцева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Конец XX века ознаменовался крайне неутешительными показателями заболеваемости раком щитовидной железы и смертности от него. По данным ВОЗ, за последние 20 лет заболеваемость раком этого органа удвоилась, главным образом за счет выявления у лиц молодого и среднего возраста. Большинство отечественных исследователей также отмечает неуклонный рост злокачественных новообразований щитовидной железы (Пачес А.И., Пропп Р.М.,1995; Аксель Е.М.,1999; Гавриленко С.Г. с соавт.,1999; Лушников Е.Ф.,2000; Валдина Г.А.,2001; Гаврилов А.Л. с соавт., 2001; Чиссов В.И.,2004 и др.), связывая его как с истинным увеличением числа заболевших за счет неблагоприятного воздействия внешней среды, так и с улучшением диагностики этой патологии.

В структуре онкологической заболеваемости население России на долю рака щитовидной железы приходится всего 2,2% (Дарьялова С.Л., Чиссов В.И., 1993; Дорошенко В.Н.,1999; Старинский В.В.,2003; Мерабишвили В.М.,2004). Вместе с тем, по темпам прироста этого заболевания (9,2% в год) следует признать его одной из ведущих форм среди злокачественных новообразований. В настоящее время в нашей стране находится под наблюдением более 40 тысяч больных со злокачественными новообразованиями щитовидной железы.

Прогрессирующий рост заболеваемости раком щитовидной железы, значительно возрастающая стоимость диагностики и лечения, резкое снижение финансирования системы здравоохранения способствуют сокращению социальных гарантий в обеспечении объемов и качества медицинской помощи населению, в том числе онкологическим больным. В этих условиях задачами первостепенной важности являются непрерывное слежение за динамикой показателей здоровья, выявление их тенденций, что необходимо для принятия обоснованных решений, определения стратегии, разработки и постоянного совершенствования механизмов, обеспечивающих улучшение здоровья населения, оценки эффективности проводимых профилактических мероприятий.

Однако, несмотря на все возрастающие контингенты населения, подвергающиеся профилактическим осмотрам с применением цитологического скри-

нинга, удельный вес активного выявления больных раком щитовидной железы остается весьма низким и на сегодняшний день не превышает 6-8% от числа заболевших (Чиссов В.И., Старинский В.В.,2004). Это определяет необходимость повышения эффективности профилактических обследований среди лиц с высоким риском заболевания раком щитовидной железы.

Дальнейший поиск путей профилактики, стремление снизить заболеваемость злокачественными опухолями и повысить эффективность лечения привели к необходимости совершенствования организационных форм профилактики, своевременного выявления и этапного эффективного лечения злокачественных заболеваний. Это особенно актуально и важно для Краснодарского края, с его повышенным уровнем воздействия на население природных и антропогенных факторов окружающей среды.

Цель исследования: на основе выявления ведущих закономерностей и тенденций в заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований щитовидной железы и научного анализа состояния лечебно-профилактической помощи больным с этой патологией в Краснодарском крае разработать и обосновать комплекс организационных решений, направленных на снижение распространенности рака щитовидной железы, повышение эффективности оказания специализированной онкологической помощи.

Задачи исследования:

1. провести изучение уровней, динамики, возрастных, территориальных особенностей заболеваемости злокачественными образованиями щитовидной железы и смертности от них городского и сельского населения Краснодарского края за 10 лет (1995-2004 гг.);

2. рассчитать и проанализировать прогноз заболеваемости раком щитовидной железы в Краснодарском крае на период до 2008 г.;

3. провести анализ организации специализированной онкологической помощи больным со злокачественными новообразованиями щитовидной железы в Краснодарском крае за 5 лет (2000-2004 гг.);

4. разработать научно-обоснованные предложения организационного характера, обеспечивающие снижение распространенности рака щитовидной же-

лезы, а также повышение эффективности специализированной онкологической помощи населению края при злокачественных новообразованиях щитовидной железы.

Научная новизна. Впервые проведено комплексное исследование, посвященное многостороннему изучению проблем заболеваемости и смертности от рака щитовидной железы в Краснодарском крае - одном из самых крупных по численности населения регионов России. Впервые выявлены возрастные особенности распространенности заболеваемости и смертности в зависимости от типа расселения населения края (городская и сельская местности). На основании территориального анализа частоты рака щитовидной железы впервые дана общая закономерность распределения этой онкопатологии по административным районам края. На основании исследования разработаны рекомендации, направленные на совершенствование медицинской помощи при возникновении рака щитовидной железы и возможные пути профилактики этой онкопатологии.

Научно-практическая значимость работы. Результаты исследования предоставили возможность: внедрить пакет предложений по улучшению онкологической помощи больным раком щитовидной железы в деятельность органов и учреждений здравоохранения Краснодарского края; разработать и представить на утверждение в органы местного самоуправления программу неотложных мер по совершенствованию специализированной онкологической помощи на 5 лет; принять меры по восстановлению системы профилактических медицинских осмотров населения, формированию групп повышенного риска с использованием скрининговых программ, пропаганды профилактики злокачественных новообразований в средствах массовой информации; оптимизировать управление, современное методическое и материально-техническое обеспечение диагностического и лечебного процессов в учреждениях общей лечебной сети и специализированных онкологических учреждениях; использовать методические подходы к изучению эпидемиологии рака щитовидной железы в практике эпидемиологических исследований и в других регионах страны.

Результаты диссертационного исследования применяются в работе Ме-

дицинского информационно-аналитического центра, онкологических диспансеров Краснодарского края, лечебно-профилактических учреждениях сельских административных районов края; а также используются в учебном процессе на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения и страховой медицины ФППВ, онкологии Кубанского государственного медицинского университета.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Динамика и тенденции заболеваемости злокачественными новообразованиями щитовидной железы и смертности от них в различных возрастных группах населения Краснодарского края за 10 лет (1995-2004 гг.).

2. Территориальные особенности распространения рака щитовидной железы в Краснодарском крае.

3. Современное состояние онкологической помощи больным раком щитовидной железы в Краснодарском крае.

4. Обоснование системы организационных мер по совершенствованию онкологической помощи больным раком щитовидной железы.

Личный вклад автора в проведенное исследование. Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме. Составлена программа исследования (личное участие - 100%). Программа математико-статистической обработки материала составлялась и сама обработка проводились с участием автора (доля личного участия - 75%). Автором разработана система эффективной профилактики и ранней диагностики рака щитовидной железы (личное участие - 100%). Промежуточные результаты исследования контролировались научным руководителем. Анализ, изложение и интерпретация полученных данных, практические рекомендации выполнены автором лично (доля личного участия - 95%).

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на коллегии Департамента здравоохранения администрации Краснодарского края (Краснодар,2004); заседании Краснодарского краевого общества онкологов (Краснодар,2003); совместном заседании кафедр общественного здоровья, здравоохранения и истории медицины и онкологии с курсом торакальной хирургии (2004); Международной научно-практической конференции

«Здоровье и образование в XXI веке» (Москва,2005); Международной научно-практической конференции, посвященной 70-летию Новосибирской государственной медицинской академии и 70-летию кафедры общественного здоровья и здравоохранения (Новосибирск, 2005); Региональной научно-практической конференции «Социальная сфера Кубани: экономические и социально-психологические аспекты развития» (Краснодар,2006); Межрегиональной научно-практической конференции «Экономические и социально-экологические преобразования в системе устойчивого развития Северо-Кавказского региона» (Майкоп,2006); XXXIII научной конференции студентов и молодых ученых Вузов Южного Федерального округа (Краснодар,2006).

Объём и структура работы. Диссертация изложена на 140 страницах компьютерного набора и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, предложений и списка литературы. Работа иллюстрирована 17 таблицами и 8 рисунками. Указатель литературы содержит 130 отечественных и 52 иностранных источника.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Во введении обоснована актуальность проблемы, определена цель, сформулированы задачи исследования, показана научная новизна и практическая значимость работы, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе проанализированы результаты анализа отечественных и зарубежных литературных источников, посвященных изучению распространенности злокачественных заболеваний щитовидной железы и оказания помощи при данной патологии. Представленный анализ свидетельствует о недостаточной изученности проблемы.

Вторая глава посвящена изложению программы, материала и методов исследования. Базой для проведения настоящего исследования определен Краснодарский край - один из крупнейших по численности населения регионов России. По данным на 1.01.04 г. в крае проживало 5107000 человек (53,7% - городское и 46,3% - сельское население). Современные тенденции его основных демографических процессов делают полученные результаты репрезентативными для большинства регионов России.

Для реализации поставленных задач были применены исторический, статистический и эпидемиологический методы исследования.

На первом этапе изучена заболеваемость злокачественными новообразованиями щитовидной железы в соответствии с Международной статистической классификацией болезней X пересмотра (МКБ-Х, рубрика С-73) и особенности территориального распространения этой онкопатологии.

Основными материалами для исследования служили "Извещения о больном с впервые в жизни установленным диагнозом рака" (ф. 1090/у), на основе которых была изучена частота рака щитовидной железы за 10 лет (1995-2004 гг.) в Краснодарском крае, а также заболеваемость в зависимости от места жительства (городское и сельское население) и возраста больных. Анализу подвергнуты сведения о 4726 больных. Кроме того, изучены "Контрольные карты диспансерного больного" (уч. ф. 30). На основании этого документа исследованы 629 больных злокачественными новообразованиями щитовидной железы, состоящих на диспансерном учете в краевом и городских онкологических диспансерах края. Единицами наблюдения были каждый случай обращения по поводу рака щитовидной железы в специализированные онкологические и лечебно-профилактические учреждения края и каждый случай законченного лечения в онкологических учреждениях.

Фрагментом первого этапа являлось изучение территориальных особенностей распределения злокачественных новообразований щитовидной железы в Краснодарском крае. Использование этого метода позволило не только провести анализ пространственного распределения заболеваемости (смертности), но и выявить районы с разной степенью интенсивности явлений.

На втором этапе статистического исследования проводилось изучение смертности населения края от рака щитовидной железы в динамике за 10 лет (1995-2004 гг.). Единицами наблюдения являлись: случай смерти от злокачественного новообразования, случай смерти от рака щитовидной железы. Были собраны данные о 526 случаях смерти вследствие рака щитовидной железы. В исследовании использовались "Медицинские свидетельства о смерти" (ф. 106/у), выкопированные нами в отделах ЗАГС за указанное время, а также

данные официальных статистических форм С51 "Распределение умерших по полу, возрастным группам и причинам смерти" и 52 "Смертность населения по причинам смерти" в целом по краю и его административным территориям.

На третьем этапе исследования был проведен анализ онкологической помощи больным раком щитовидной железы и определение путей ее оптимизации. Материалами исследования служили первичные учетно-отчетные документы: "Извещения о больном злокачественным новообразованием" (ф. 090/у), "Медицинские карты амбулаторного больного" (ф. 025/у), "Контрольные карты диспансерного наблюдения" (ф. 030-6/у), "Протоколы запущенности (ф. 027-2/у), годовые отчеты. Всего было обработано и изучено 11678 различных форм.

Четвертый этап исследования заключался в разработке мероприятий организационного характера направленных на улучшение специализированной лечебно-профилактической помощи населению при злокачественных новообразованиях щитовидной железы.

Всего в работе было собрано, подвергнуто статистической обработке и анализу 8086 различных документов на пациентов с раком щитовидной железы. Все полученные статистические материалы были обработаны с использованием как стандартных, так и специально разработанных для вычислительного центра, в соответствии с техническими заданиями автора, программ анализа.

В третьей главе представлены результаты изучения уровней и динамики показателей заболеваемости и смертности от рака щитовидной железы за 1995-2004 гг., анализ территориальных особенностей, прогнозирования этой онкопатологии до 2008 г.

Краснодарский край по заболеваемости раком щитовидной железы относится к регионам с высокими показателями. В общей структуре онкологической заболеваемости населения края на 1.01.2004 г. рак щитовидной железы находится на шестом месте (5,1%). Абсолютное число больных с впервые в жизни установленным диагнозом рака щитовидной железы возросло за 10 лет (1995-2004 гг.) в 6 раз. Обычный показатель заболеваемости возрос за этот период на 42,4% и составил 17,8 на 100 000 населения, что выше, чем средне российский показатель - 5,9. Указанный рост показателей обусловлен комбинаци-

ей двух факторов: «постарением» популяции и истинным ростом заболеваемости. Последний явился причиной значительного (на 31,4% за 10 лет) повышения стандартизованного показателя, достигшего в 2004 г. 15,4 на 100 000 населения. Выровненные показатели подтвердили тенденцию к росту.

Заболеваемость раком щитовидной железы городских жителей Краснодарского края, была более высокой, чем сельских, как в обычных (21,9 против 13,3), так и в стандартизованных показателях (17,3 против 12,2 на 100 000).

Динамика заболеваемости раком щитовидной железы в Краснодарском крае за 1995-2004 гг. свидетельствует о неравномерном характере ее роста. Среди городских жителей показатель заболеваемости раком щитовидной железы увеличился на 63,5%, а среди сельских - на 84,3%, т.е. в 1,6 раза больше, чем в городской местности. Рост заболеваемости злокачественными новообразованиями щитовидной железы произошел за счет всех возрастных групп, но особенно значительным он был в возрасте 50-59 лет (973,2%) и 40-49 лет (872,4%). Наиболее высокие уровни заболеваемости отмечены в возрастных группах 50-59 лет (45,2) и 60-69 лет (36,3 на 100000 населения). Результаты территориального анализа частоты злокачественных опухолей щитовидной железы у населения края свидетельствуют о том, что уровень заболеваемости постепенно повышается в направлении с севера на юг Краснодарского края.

Наряду с ростом заболеваемости растет и смертность от рака щитовидной железы. Установлено, что в Краснодарском крае сохраняются одни из самых высоких в Российской Федерации уровней смертности от злокачественных новообразований щитовидной железы. В 2004 г. показатель смертности составил 1,8 в обычном и 0,7 в стандартизованном исчислении. Прирост смертности в крае от этой локализации рака в 2004 г. по сравнению с 1995 г. составил для обычных показателей 54,6%, стандартизованных - 33,1%.

Выявленная закономерность повышения уровня смертности от рака щитовидной железы за исследуемые годы проявляется как у городских, так и сельских жителей. При этом показатели смертности городских жителей были выше, чем сельских (1,5 против 1,0 соответственно).

Стандартизованные показатели смертности от рака щитовидной железы

свидетельствуют о значительном колебании их в отдельных сельских районах от 0,3 до 3,2 на 100000. Более высокие показатели смертности отмечаются в тех сельских районах, в которых зарегистрированы наиболее высокие показатели заболеваемости раком щитовидной железы. Территориальный анализ подтвердил и для смертности наличие отмеченной при заболеваемости общей закономерности увеличения в направлении с севера на юг.

Смертность от рака щитовидной железы во многом обусловлена неблагоприятными демографическими процессами. Согласно международным критериям, население Краснодарского края считается старым уже с конца 60-х годов. В 2004 г. по данным Крайстатуправления удельный вес лиц старше 60 лет составил 22,3%.

В четвертой главе дан анализ состояния специализированной онкологической помощи населению Краснодарского края, определены пути ее улучшения.

Анализируя динамику показателей качества онкологической помощи больным раком щитовидной железы за 1995-2004 гг. следует, прежде всего, отметить их стабильность. В 2004 г. диагноз рак щитовидной железы подтверждался морфологически в Краснодарском крае в 99,1% случаев, что выше, чем в среднем по России (94,6%).

Популяционный показатель запущенности (т.е. частоты диагностирования новообразований при наличии распространенного опухолевого процесса) является одной из основных характеристик диагностического компонента помощи онкологическим больным в учреждениях общей лечебной сети и специализированных учреждениях. В 2004 г. в крае удельный вес больных злокачественными новообразованиями щитовидной железы, выявленных уже при наличии отдаленных метастазов, составил 2,1%. Уровень показателя запущенности в течение 1995-2004 гг. остается практически неизменным, положительных тенденций, свидетельствующих о более ранней диагностике рака щитовидной железы в крае, не отмечается. Значительное число больных, не подлежащих радикальному лечению, выявлено в Новокубанском (40,2%), Крылов-ском (45,3%), Калининском (37,2%), Гулькевическом (33,3%), Выселковском (36,7%), Отраднинском (41,4%), Щербиновском (39,3%) районах.

Следовательно, несмотря на то, что опухоли щитовидной железы доступны для диагностики, до настоящего времени выявление этой патологии на территории Краснодарского края осуществляется несвоевременно.

Более объективным критерием диагностики рака щитовидной железы является одногодичная летальность. Снижение этого показателя с 5,2 в 1995 г. до 2,4% в 2004 г. - факт положительный, ибо он свидетельствует о достаточно высоком уровне подготовки как онкологов, так и врачей лечебной сети по диагностике злокачественных опухолей щитовидной железы. Внедрение современных диагностических технологий способствовало снижению одногодичной летальности.

Среди больных с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественной опухоли при профилактических осмотрах в среднем по краю рак щитовидной железы выявлен в 7,1% случаев.

Самый низкий удельный вес злокачественных новообразований щитовидной железы, выявленных при профилактических осмотрах в 2004 г., зафиксирован в Крыловском (2,6%), Павловском (2,9%), Динском (3,4%), Успенском (3,3%), Новокубанском (2,7%), Кореновском (3,0%).

Сложившееся положение позволяет утверждать, что известные формы организации выявления злокачественных опухолей вообще и рака щитовидной железы в частности малоэффективны. Причины этого, на наш взгляд, кроются в следующем: формальное проведение профилактических осмотров населения без учета принятых при их выполнении стандартов; недостаточный уровень контроля результативности профилактических осмотров; низкий уровень санитарной культуры населения; практическое отсутствие административных, экономических, организационных рычагов стимулирования выявления рака.

В пятой главе рассмотрены организационные аспекты раннего выявления и пути профилактики злокачественных новообразований щитовидной железы.

Определенные меры профилактики и успешное лечение рака щитовидной железы зависят от своевременного распознавания предопухолевых и опухолевых изменений в щитовидных железах, что может быть обеспечено путем своевременной и эффективной организации массовых профилактиче-

ских осмотров. Разным видам профилактических осмотров в крае ежегодно подвергаются значительные и все возрастающие контингента населения, однако анализ многолетнего опыта этих профосмотров убеждает в их низкой эффективности. Так, выявляемость больных ранними стадиями рака щитовидной железы при профосмотрах и массовых скринингах составила за исследуемые 10 лет 0,1-0,6%. При этом удельный вес всех больных раком щитовидной железы, выявленных при профосмотрах, по отношению ко всем первично выявленным больным с данной локализацией составлял всего 2-3%.

В настоящее время имеется достаточно широкий арсенал методов ранней диагностики рака щитовидной железы: термография, эхотомоскопия, ксерография, аспирационная пункционная биопсия. Однако массовое применение этих относительно сложных и недешевых диагностических процедур при профосмотрах всего населения нереально и экономически не оправдано. Необходим поиск методов для выделения из населения тех ограниченных кон-тингентов, групп риска, из которых и выходит большинство случаев рака щитовидной железы. Для осуществления этих задач необходимо прежде всего изучить факторы, увеличивающие риск возникновения ракового заболевания, выработать на их основе критерии для выделения из населения лиц с повышенным риском заболеть раком щитовидной железы.

В заключении подводятся итоги проведенного исследования, которые свидетельствуют о решении поставленных задач.

ВЫВОДЫ

1. Эпидемиологический анализ полученных данных свидетельствует о том, что в 1995-2004 гг. в Краснодарском крае происходило нарастание показателей заболеваемости раком щитовидной железы. Обычный показатель за указанный период возрос на 42,4% и достиг 17,8%о, стандартизованный - на 20,8% и составил 15,4 на 100 000 населения. Выявленная тенденция носит достоверный (р<0,05) и устойчивый характер, затрагивая городское и сельское население. Наиболее интенсивным нарастание было в сельской местности. Между тем, заболеваемость в городской местности повсеместно превышала заболеваемость в сельской местности.

2. Рост заболеваемости раком щитовидной железы произошел за счет всех возрастных групп. Темп прироста заболеваемости увеличивался пропорционально возрасту. Наиболее высокие уровни заболеваемости отмечены в возрастных группах 50-59 лет (76,2 на 100 ООО населения) и 60-69 лет -51,8%о. Самый высокий темп прироста заболеваемости раком щитовидной железы выявлен в возрастной группе 50-59 лет (973,2%) и 60-69 лет (841,8%). Следовательно, к первой группе степени риска развития рака щитовидной железы следует отнести лиц в возрасте 50-59 лет, ко второй - 6069 лет, к третьей - 40-49 лет. В первой группе риска самый высокий показатель заболеваемости и самый высокий темп прироста, во второй высок темп прироста. Выявленная закономерность проявляется как среди городского, так и сельского населения.

3. Результаты территориального анализа частоты злокачественных новообразований щитовидной железы в Краснодарском крае свидетельствует о наличии общей закономерности географического распределения рака щитовидной железы на территории края: уровень заболеваемости постоянно повышается с севера на юг территории. Можно константировать наличие но-зогеографии рака щитовидной железы в регионе.

4. Смертность от рака щитовидной железы в Краснодарском крае превышает среднероссийский показатель и составила в 2004 г. 1,8 на 100 000 населения. С 1995 по 2004 гг. смертность увеличилась в 2,0 раза, в том числе среди городского населения - в 1,8 раза, сельского - в 2,0 раза. Смертность от рака щитовидной железы городских жителей за указанные годы была выше (1,5 на 100 000), чем сельских (1,0). Закономерность повышения уровня смертности от злокачественных новообразований щитовидной железы за последние годы проявляется как у городских, так и сельских жителей.

5. Выявленный рост заболеваемости и смертности населения от злокачественных новообразований щитовидной железы, а также территориальная неравномерность распространения этих заболеваний является отражением не только продолжающейся тенденции старения населения, не снижающегося влияния неблагоприятных факторов внешней среды и урбанизации, но и от-

сутствия эффективных путей первичной профилактики,

6. Проведенный расчет прогноза заболеваемости до 2008 г. показал тенденцию роста заболеваемости раком щитовидной железы до 19,1±1,2 на 100 ООО населения. Принимая во внимание невозможность выраженного изменения демографической ситуации в Краснодарском крае в ближайшие годы и учитывая стойкий характер динамики показателей распространенности рака щитовидной железы можно с высокой степенью вероятности полагать, что вычисленный прогнозный уровень будет близким к реальному.

7. Несмотря на рост заболеваемости населения края злокачественными новообразованиями щитовидной железы и смертности от них, показатели характеризующие состояние онкологической помощи этим больным можно признать удовлетворительными. Доля больных с морфологически верифицированным диагнозом злокачественного новообразования щитовидной железы на протяжении 10 лет остается неизменным (98,7% в 1995 г. и 99,1 в 2004 г. на 100 новых больных) и выше, чем в среднем по России (94,6%). Показатель одногодичной летальности снизился с 5,2 до 2,4, значительно снизился удельный вес больных с распространенными формами опухолевого процесса (III-IV стадии рака). Однако доля больных, состоящих на учете 5 и более лет (41,2%) на конец 2004 г., была ниже, чем в целом по России (57,2).

8. Успех организации борьбы против рака щитовидной железы на современном этапе зависит от профилактики, ранней диагностики и своевременного лечения больных со злокачественными опухолями и предопухолевыми заболеваниями. Не последнее значение при этом имеет наличие ценных медицинских информационных баз на пациентов, новых методологий скрининга, ранней и доклинической диагностики, моноторинговых программ слежения за фоновой патологией и онкологической заболеваемостью, данных о степени экологической опасности региона.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В современных социально-экономических условиях одним из эффективных механизмов профилактики рака щитовидной железы может служить реализация территориальной целевой программы (как приоритета социально-эко-

номической политики в регионе), направленной на развитие здравоохранения, улучшение демографических показателей, приближение первичной медико-социальной помощи к населению и на профилактику злокачественных новообразований. Система профилактических мероприятий должна включать создание регионального Центра профилактики рака щитовидной железы, способного осуществлять мониторинг факторов внешней среды.

2. Дня эффективного выполнения мероприятий по ранней диагностике и профилактике рака щитовидной железы необходима координация действий между различными службами практического здравоохранения (в первую очередь, онкологической и эндокринологической), медицинскими ВУЗами, колледжами, училищами, а также Центром медицинской профилактики, территориальным фондом обязательного медицинского страхования, страховыми компаниями, средствами массовой информации.

3. Для решения задач вторичной профилактики рака щитовидной железы необходима четкая организация раннего выявления заболеваний силами медицинских работников общей лечебной сети. Для этого врачи должны быть вооружены эффективными программами скрининга с использованием существующих организационных форм - от фельдшерских пунктов и смотровых кабинетов с привлечением всех врачей узкого профиля до специализированных онкологических учреждений. Руководителям ЛПУ необходимо усовершенствовать организацию повышения квалификации врачей общей лечебной сети по вопросам раннего выявления опухолей щитовидной железы и лечения фоновых заболеваний.

4. Основные направления по устранению существующих причин запущенности рака щитовидной железы должны включать совершенствование санитар-но-просветительной работы среди населения с формированием мотивации своевременного обращения за медицинской помощью, повышение онкологической настороженности и материальной заинтересованности врачей «первой встречи», административный контроль за дефектами в диагностики и правильным заполнением учетной документации, проведение профилактических обследований населения.

5. Указанные принципы лечебно-диагностических технологий (часть из которых реализована нами в ходе выполнения исследования) можно использовать не только в работе специализированных онкологических учреждений, но и в работе других лечебно-профилактических учреждений, в учебных целях для обучения врачей-интернов, клинических ординаторов, студентов старших курсов медицинских институтов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Дикарев A.C. Смертность от рака щитовидной железы и ее особенности в Краснодарском крае /А.С.Дикарев //Общественное здоровье, инновации в экономике, управлении и правовые вопросы здравоохранения: Матер. I Междунар. науч.-практ. конф. посвященной 70-летию Новосибирской гос. мед. академии и 70-летию кафедры обществ, здоровья и здравоохр.-Новоси-бирск,2005.-С.96-99.

2. Дикарев A.C. Основные закономерности и тенденции заболеваемости раком щитовидной железы в Краснодарском крае /А.С.Дикарев //Общественное здоровье, инновации в экономике, управлении и правовые вопросы здравоохранения: Матер. I Междунар. науч.-практ. конф. посвященной 70-летию Новосибирской гос. мед. академии и 70-летию кафедры обществ, здоровья и здравоохр.-Новосибирск,2005.-С.99-102.

3. Дикарев A.C. Некоторые аспекты распространенности рака щитовидной железы в Краснодарском крае /А.С.Дикарев, Р.К.Карипиди //Здоровье и образование в XXI веке: Научные труды VI Междунар. научно-практ. кон-фер.-М.,2005.-С.218-219.

4. Дикарев A.C. Показатели качества оказания медицинской помощи больным раком щитовидной железы в Краснодарском крае /А.С.Дикарев, Р.К.Карипиди //Проблемы демографии, медицины и здоровья населения России: история и современность: Матер. Всерос. науч.-практ. конф.-Пенза,2005.-С.90-93.

5. Дикарев A.C. Возрастные особенности заболеваемости раком щитовидной железы в Краснодарском крае /А.С.Дикарев //Тез. докл. XXXIII науч. конфер. студентов и молодых ученых ВУЗов Южного Ф0.-Краснодар,200б.-С.72-73.

6. Дикарев A.C. К вопросу о заболеваемости раком щитовидной железы, в

Краснодарском крае /А.С.Дикарев //Экономические и социально-экологические преобразования в системе устойчивого развития Северо-Кавказского региона: Сб. матер, межрегион, науч.-практ. конф.-Майкоп,2006.-С.64-66.

7. Дикарев A.C. Сравнительная характеристика заболеваемости раком щитовидной железы населения Краснодарского края и России /А.С.Дикарев // Экономические и социально-экологические преобразования в системе устойчивого развития Северо-Кавказского региона: Сб. матер, межрегион, науч.-практ. конф.-Майкоп,2006.-С.66-68.

8. Дикарев A.C. Распространенность рака щитовидной железы в Краснодарском крае /А.С.Дикарев //Здоровье и образование в XXI веке: Сб. матер, межрегион, научно-практ. конфер.-Майкоп,2006.-С.59-60.

9. Дикарев A.C. Комплексная оценка выявляемое™, диагностики и лечения рака щитовидной железы в Краснодарском крае /А.С.Дикарев //Социальная сфера Кубани: экономические и социально-психологические аспекты развития: Матер, региональной науч.-практ. конфер.-Краснодар,2006.-С.187-188.

10. Дикарев A.C. Организационные аспекты раннего выявления рака щитовидной железы /А.С.Дикарев, Р.К.Карнпиди //Социальная сфера Кубани: экономические и социально-психологические аспекты развития: Сб. матер, региональной научно-практ. конфер.-Краснодар,2006.-С.185-186.

11 .Дикарев A.C. К вопросу о профилактике рака щитовидной железы /A.C.Дикарев //Бюллетень Национального НИИ общественного здоровья.-М.,2006.-Вып.З.-С.59-62.

ДИКАРЕВ Алексей Сергеевич. Распространенность злокачественных новообразований щитовидной железы и совершенствование медицинской помощи больным //Автореф. дисс. ... канд. мед. наук: 14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение.-Санкт-Петербург,2007.-18 с.

Подписано в печать 21.02.07. Бум. офс., ф-т60><84/16.

_Объем 1,0 п.л. Тираж 100 экз. Зак.Щ_

Издание ГПМА, 194100, Санкт-Петербург, Литовская ул., д.2 Центр множительной техники СПбГПМА

Актуальность исследования. Конец XX века ознаменовался крайне неутешительными показателями заболеваемости раком щитовидной железы и смертности от него. По данным ВОЗ, за последние 20 лет заболеваемость раком этого органа удвоилась, главным образом за счет выявления у лиц молодого и среднего возраста. Большинство отечественных исследователей также отмечает неуклонный рост злокачественных новообразований щитовидной железы (А.И. Пачес, P.M. Пропп, 1995; Е.М. Аксель, 1999; С.Г. Гав-риленко с соавт., 1999; Е.Ф. Лушников, 2000; Г.А. Валдина, 2001; A.JI. Гав-рилов с соавт., 2001; В.И. Чиссов, 2004 и др.) связывая его как с истинным увеличением числа заболевших за счет неблагоприятного воздействия внешней среды, так и с улучшением диагностики этой патологии.

В структуре онкологической заболеваемости население России на долю рака щитовидной железы приходится всего 2.2% (C.JI. Дарьялова, В.И. Чиссов, 1993; В.Н. Дорошенко, 1999; В.В. Старинский, 2003; В.М. Мераби-швили, 2004). Вместе с тем по темпам прироста этого заболевания (9.2% в год) следует признать ее одной из ведущих форм среди злокачественных новообразований. В настоящее время в нашей стране находится под наблюдением более 40 тысяч больных со злокачественными новообразованиями щитовидной железы.

Прогрессирующий рост заболеваемости раком щитовидной железы, значительно возрастающая стоимость диагностики и лечения, резкое снижение финансирования системы здравоохранения способствуют сокращению социальных гарантий в обеспечении объемов и качества медицинской помощи населению, в том числе онкологическим больным. В этих условиях задачами первостепенной важности являются непрерывное слежение за дина микой показателей здоровья, выявление их тенденций, что необходимо для принятия обоснованных решений, определения стратегии, разработки и постоянного совершенствования механизмов, обеспечивающих улучшение здоровья населения, оценки эффективности проводимых профилактических мероприятий.

Однако, несмотря на все возрастающие контингенты населения, подвергающиеся профилактическим осмотрам с применением цитологического скрининга, удельный вес активного выявления больных раком щитовидной железы остается весьма низким и на сегодняшний день не превышает 6-8% от числа заболевших (Чиссов В.И., Старинский В.В., 2004). Это определяет необходимость повышения эффективности профилактических обследований среди лиц с высоким риском заболевания раком щитовидной железы.

Дальнейший поиск путей профилактики, стремление снизить заболеваемость злокачественными опухолями и повысить эффективность лечения, привели к необходимости совершенствования организационных форм профилактики, своевременного выявления и этапного эффективного лечения злокачественных заболеваний.*

Это особенно актуально и важно для Краснодарского края с повышенным уровнем воздействия на население природных и антропогенных факторов окружающей среды.

Обозначенное выше определило цель и задачи данного исследования.

Цель исследования: на основе выявления ведущих закономерностей и тенденций в заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований щитовидной железы и научного анализа состояния лечебно-профилактической помощи больным с этой патологией в Краснодарском крае разработать и обосновать комплекс организационных решений, направленных на снижение распространенности рака щитовидной железы.

Задачи исследовании: 1. провести изучение уровней, динамики, возрастных, территориальных особенностей заболеваемости злокачественными образованиями щитовидной железы и смертности от них городского и сельского населения Краснодарского края за 10 лет (1995-2004гг.).

2. рассчитать и проанализировать прогноз заболеваемости раком щитовидной железы в Краснодарском крае на период до 2008 года.

3. провести анализ организации специализированной онкологической помощи больным со злокачественными новообразованиями щитовидной железы в Краснодарском крае за 5 лет (2000-2004гг).

4. разработать научно-обоснованные предложения организационного характера, обеспечивающие повышения эффективности специализированной онкологической помощи населению края при злокачественных новообразованиях щитовидной железы.

Научиан повпзпа. Впервые проведено комплексное исследование, посвященное многостороннему изучению проблем заболеваемости и смертности от рака щитовидной железы в Краснодарском крае - одном из самых крупных по численности населения регионов России. Впервые выявлены возрастные особенности распространенности заболеваемости и смертности в зависимости от типа расселения населения края (городская и сельская местности). На основании территориального анализа частоты рака щитовидной железы впервые дана общая закономерность распределения этой онкопато-логии по административным районам края. На основании исследования разработаны рекомендации, направленные на совершенствование медицинской помощи при возникновении рака щитовидной железы и возможные пути профилактики этой онкопатологии.

Научио-практичсская значимость работы. Результаты исследования предоставили возможность: внедрить пакет предложений по улучшению онкологической помощи больным раком щитовидной железы в деятельность органов и учреждений здравоохранения Краснодарского края; разработать и представить на утверждение в органы местного самоуправления программу неотложных мер по совершенствованию специализированной онкологической помощи на пять лет; принять меры по восстановлению системы профилактических медицинских осмотров населения, формированию групп повышенного риска с использованием скрининговых программ, пропаганды профилактики злокачественных новообразований в средствах массовой информации; оптимизировать управление, современное методическое и материально-техническое обеспечение диагностического и лечебного процессов в учреждениях общей лечебной сети и специализированных онкологических учреждениях; использовать методические подходы к изучению эпидемиологии рака щитовидной железы в практике эпидемиологических исследований и в других регионах страны.

Результаты диссертационного исследования применяются в работе Медицинского информационно-аналитического центра, онкологических диспансеров Краснодарского края, лечебно-профилактических учреждениях сельских административных районов края; а также используются в учебном процессе на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения и страховой медицины ФППВ, онкологии Кубанского государственного медицинского университета.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Динамика и тенденции заболеваемости злокачественными новообразованиями щитовидной железы и смертности от них в различных возрастных группах населения Краснодарского края за 10 лет (1995-2004 гг.).

2. Территориальные особенности распространения рака щитовидной железы в Краснодарском крае.

3.Современное состояние онкологической помощи больным раком щитовидной железы в Краснодарском крае.

4. Обоснование системы организационных мер по совершенствованию онкологической помощи больным раком щитовидной железы.

Личный вклад автора в проведенное исследование. Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме. Составлена программа исследования (личное участие - 100%). Программа математико-статистической обработки материала составлялась и сама обработка проводились с участием автора (доля личного участия - 75%). Автором разработана система эффективной профилактики и ранней диагностики рака щитовидной железы (личное участие -100%). Промежуточные результаты исследования контролировались научным руководителем. Анализ, изложение и интерпретация полученных данных, практические рекомендации выполнены автором лично (доля личного участия - 95%).

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на коллегии Департамента здравоохранения администрации Краснодарского края (Краснодар, 2004); заседании Краснодарского краевого общества онкологов (Краснодар,2003); совместном заседании кафедр общественного здоровья, здравоохранения и истории медицины и онкологии с курсом торакальной хирургии (2004); Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2005); Международной научно-практической конференции, посвященной 70-летию Новосибирской государственной медицинской академии и 70-летию кафедры общественного здоровья и здравоохранения (Новосибирск, 2005); Региональной научно-практической конференции «Социальная сфера Кубани: экономические и социально-психологические аспекты развития» (Краснодар, 2006); Межрегиональной научно-практической конференции; Экономические и социально-экологические преобразования в системе устойчивого развития Северо-Кавказского региона (Майкоп, 2006); XXIII научной конференции студентов и молодых ученых Вузов Южного Федерального округа (Краснодар, 2006).

Объём п структура работы. Диссертация изложена на 140 страницах компьютерного набора и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, предложений и списка литературы. Работа иллюстрирована 17 таблицами и 8 рисунками. Указатель литературы содержит 130 отечественных и 52 иностранных источника.

выводы

1. Эпидемиологический анализ полученных данных свидетельствует о том, что за 1995-2004 гг. в Краснодарском крае происходило нарастание показателей заболеваемости раком щитовидной железы. Обычный показатель за указанный период возрос на 42,4% и достиг 17,8%о, стандартизованный -на 20,8% и составил 15,4 на 100 000 населения. Выявленная тенденция носит достоверный (р < 0,05) и устойчивый характер, затрагивая городское и сельское население. Наиболее интенсивным нарастание было в сельской местности. Между тем, заболеваемость в городской местности повсеместно превышала заболеваемость в сельской местности.

2. Рост заболеваемости раком щитовидной железы произошел за счет всех возрастных групп. Темп прироста заболеваемости увеличивался пропорционально возрасту. Наиболее высокие уровни заболеваемости отмечены в возрастных группах 50-59 лет (76,2 на 100 000 населения) и 60-69 лет - 51,8%о. Самый высокий темп прироста заболеваемости раком щитовидной железы выявлен в возрастной группе 50-59 лет (973,2%) и 60-69 лет (841,8%). Следовательно, к первой группе степени риска развития рака щитовидной железы следует отнести лиц в возрасте 50-59 лет, ко второй - 6069 лет, к третьей в возрасте 40-49 лет. В первой группе риска самый высокий показатель заболеваемости и самый высокий темп прироста, во второй высок темп прироста. Выявленная закономерность проявляется как среди городского, так и сельского населения.

3. Результаты территориального анализа частоты злокачественных новообразований щитовидной железы в Краснодарском крае свидетельствует о наличии общей закономерности географического распределения рака щитовидной железы на территории края: уровень заболеваемости постоянно повышается с северо на юг территории. Можно константировать наличие но-зогеографии рака щитовидной железы в регионе.

4. Смертности от рака щитовидной железы в Краснодарском крае превышает среднероссийский показатель и составила в 2004 году 1,8 на 100 ООО населения. С 1995 по 2004 г. смертность увеличилась в 2,0 раза, в том числе среди городского населения - в 1,8 раза, сельского - в 2,0 раза. Смертность от рака щитовидной железы городских жителей за указанные годы была выше (1,5 на 100 000), чем сельских (1,0). Закономерность повышения уровня смертности от злокачественных новообразований щитовидной железы за последние годы проявляется как у городских, так и сельских жителей.

5. Выявленный рост заболеваемости и смертности населения от злокачественных новообразований щитовидной железы, а также территориальная неравномерность распространения этих заболеваний является отражением не только продолжающейся тенденции старения населения, не снижающемся влиянии неблагоприятных факторов внешней среды и урбанизации, но и отсутствием эффективных путей первичной профилактики.

6. Проведенный расчет прогноза заболеваемости до 2008 года показал тенденцию роста заболеваемости раком щитовидной железы до 19,1±1,2 на 100 000 женского населения. Принимая во внимание невозможность выраженного изменения демографической ситуации в Краснодарском крае в ближайшие годы и учитывая стойкий характер динамики показателей распространенности рака щитовидной железы можно с высокой степенью вероятности полагать, что вычисленный прогнозный уровень будет близким к реальному.

7. Несмотря на рост заболеваемости населения края злокачественными новообразованиями щитовидной железы и смертности от них, показатели характеризующие состояние онкологической помощи этим больным можно признать удовлетворительными. Доля больных с морфологически верифицированным диагнозом злокачественного новообразования щитовидной железы на протяжении 10 лет остается неизменным (98,7% в 1995 г. и 99,1 в

2004 г. на 100 новых больных) и выше, чем в среднем по России (94,6%). Показатель одногодичной летальности снизился с 5,2 до 2,4. значительно снизился удельный вес больных при наличии распространенных форм опухолевого процесса (III-IV стадии рака). Однако, доля больных, состоящих на учете 5 и более лет (41,2%) на конец 2004 г. был ниже, чем в целом по России (57,2).

8. Успех организации борьбы против рака щитовидной железы на современном этапе зависит от профилактики, ранней диагностики и своевременного лечения больных со злокачественными опухолями и предопухо-левыми заболеваниями. Не последнее значение при этом имеет наличие ценных медицинских информационных баз на пациентов, новых методологий скрининга, ранней и доклинической диагностики, моноторинговых программ слежения за фоновой патологией и онкологической заболеваемостью, данных о степени экологической опасности региона.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Конец XX века ознаменовался крайне неутешительными показателями заболеваемости раком щитовидной железы и смертности от него. По данным ВОЗ, за последние 20 лет заболеваемость раком этого органа удвоилась, главным образом за счет выявления у лиц молодого и среднего возраста. Большинство отечественных исследователей также отмечает неуклонный рост злокачественных новообразований щитовидной железы (Г.А. Вал-дина, 2001; А.И. Пачес, P.M. Пропп, 1995; Е.Ф. Лушников, 2000; В.И. Чис-сов, 2004 и др.) связывая его как с истинным увеличением числа заболевших за счет неблагоприятного воздействия внешней среды, так и с улучшением диагностики этой патологии.

В структуре онкологической заболеваемости население России на долю рака щитовидной железы приходится всего 2.2% ( В.В. Старинский, 2003; В.М. Мерабишвили, 2004). Вместе с тем по темпам прироста этого заболевания (9.2% в год) следует признать ее одной из ведущих форм среди злокачественных новообразований. В настоящее время в нашей стране находится под наблюдением более 40 тысяч больных со злокачественными новообразованиями щитовидной железы.

Прогрессирующий рост заболеваемости раком щитовидной железы, значительно возрастающая стоимость диагностики и лечения, резкое снижение финансирования системы здравоохранения способствуют сокращению социальных гарантий в обеспечении объемов и качества медицинской помощи населению, в том числе онкологическим больным. В этих условиях задачами первостепенной важности являются непрерывное слежение за динамикой показателей здоровья, выявление их тенденций, что необходимо для принятия обоснованных решений, определения стратегии, разработки и постоянного совершенствования механизмов, обеспечивающих улучшение здоровья населения, оценки эффективности проводимых профилактических мероприятий.

Большое значение в этом плане имеет изучение краевых особенностей распространения рака щитовидной железы в различных экономико-эколого-географических зонах.

Важность проведения подобных исследований подчеркивают ведущие ученые мира (Двойрин В.В., 1996; Щепин О.В., 1999; Трапезников Н.Н., 1999; Чиссов В.И., 2000; Мерабишвили В.М., 2000; Aricom et al., 1991; Cal-istaD. et al., 1994).

Ежегодный неуклонный рост числа больных с впервые установленным диагнозом злокачественного новообразования, значительные различия в уровнях и темпах прироста заболеваемости в регионах, различающихся климатическими и экологическими условиями, делают необходимым выявление ряда возможных предрасполагающих факторов, способствующих развитию онкозаболеваний.

Необходимость совершенствования профилактической работы с целью раннего выявления опухолей злокачественной природы, внедрения территориальных целевых противораковых программ продиктована влиянием неблагоприятных природных и промышленных факторов, урбанизацией, радиоактивным загрязнением территорий в результате аварии на Чернобыльской АЭС, особенно в условиях изменения социально-экономической обстановки в стране, и значительным ослаблением контроля за окружающей средой. Известно, что причиной возникновения каждой третьей злокачественной опухоли, которые ежегодно регистрируются во всем мире, являются экологические факторы (Р.И. Вагнер, В.Н.Герасименко, 1991).

Одной из главных экологических проблем в Краснодарском крае является радиационное загрязнение. Радиационно-опасные грузы в составе металлолома были обнаружены в портах гг. Ейск и Новороссийск. Отмечается слабое ведение радиационного контроля и на автотранспорте. В крае насчитывается 123 предприятия, использующие источники ионизирующего излучения. На двух радиационно-опасных объектах (Троицком йодном заводе Крымского района и ВНИИ биологической защиты растений) радиоактивные отходы до настоящего времени не захоронены должным образом, не проведена дезактивация и рекультивация радиационно-загрязненных территорий (П.В. Нефедов, С.С. Колычева, 2002).

Вклад в общую дозу облучения населения от различных его видов в Краснодарском крае составил в 2000-2003 гг.: от естественных (природных) источников — 80,0%, от деятельности предприятий, использующих источники ионизирующего излучения, - 0,02%, от глобальных выпадений и прошлых радиационных аварий 1,3%, от медицинских исследований - 18,68%. Наиболее существенной причиной воздействия на население естественных источников излучения являются радон-222 и строительные материалы местного производства: кирпич, глина, мрамористые известняки, керамзит (П.В. Нефедов, 2004).

Вместе с тем, комплексная оценка и прогнозирование социально-экономической ситуации и экологической обстановки невозможны без учета демографических показателей и изменений показателей заболеваемости и смертности населения, изучения их взаимодействия с окружающей средой.

Динамика основных демографических показателей в Краснодарском крае в настоящее время носит негативный характер, приводя к изменению возрастной структуры населения в сторону роста удельного веса старших возрастных групп, и как следствие этого, к более высоким уровням заболеваемости, свойственным для данного возраста.

Резкое снижение рождаемости и рост смертности с конца 80-х годов привели к устойчивому отрицательному естественному приросту населения. За последние 10 лет рождаемость в крае снизилась в 1,4 раза (с 12,4 в 1995 году до 8,4 в 2004 году на 1000 населения), а смертность выросла (14,6 на 1000 населения в 2004 году против 13,6 в 1995 году). Отрицательный естественный прирост населения в значительной мере определяет онкологическую ситуацию в сторону роста показателей заболеваемости злокачественными новообразованиями.

На этом фоне проблема рака щитовидной железы принимает все большее значение не только в связи с неуклонным ростом абсолютного числа заболевших, но и значительной численностью среди них лиц молодого возраста.

На фоне изложенных общих изменений в демографической ситуации, сложившейся в Краснодарском крае, произошли определенные изменения в первичной заболеваемости населения.

Проведенное нами изучение заболеваемости и смертности от рака щитовидной железы, а также определение значения предполагаемых причинных факторов в этиологии и патогенезе данного заболевания в условиях Краснодарского края показало следующее.

В последнее десятилетие (1995-2004 гг.) отмечается неуклонный рост заболеваемости раком щитовидной железы в Краснодарском крае. Абсолютное число больных с впервые в жизни установленным диагнозом рака щитовидной железы возросло за десять лет на 32,3%. Обычный показатель заболеваемости населения края раком щитовидной железы возрос за этот период на 42,4% и достиг 17,8 на 100 тыс. населения в 2004 г., что значительно выше, чем соответствующий показатель по России на 1 января 1-2003 г. - 5,9 (Чиссов В.И., Старинский В.В., 2000).

Об истинном росте заболеваемости рака щитовидной железы на территории Краснодарского края свидетельствуют стандартизованные показатели, которые возросли с 2,5 в 1995 г. до 15,4 в 2004 г. (на 100 тыс. населения), а выравнивание динамических рядов показателей подтверждает их тенденцию к росту.

Среди городского населения заболеваемость раком щитовидной железы за указанные годы была более высокой, по сравнению со средними краевыми, как в обычных так и в стандартизованных показателях, и составляла, соответственно, 21,9 и 20,4 на 100 тыс. (среднекраевые - 19,8 и 17,2).

По сравнению с 1995 г. в 2004 г. число больных раком щитовидной железы увеличилось на 27,9%. Наиболее высокой была заболеваемость в 2002, 2003 и 2004 гг., а темп прироста наиболее значителен в 2001 (32,4%).

Среди сельского населения заболеваемость раком щитовидной железы была ниже, чем среди городского, и составила в 2004 г. в обычных показателях - 13,3, стандартизованных - 12,4 на 100 тыс. Число заболеваний раком щитовидной железы среди сельского населения увеличилось за исследуемый период на 84,3%, т.е. в 1,6 раза больше, чем в городской местности.

Проведенная оценка достоверности различий между ежегодными показателями заболеваемости раком щитовидной железы городского и сельского населения края по степени вероятности свидетельствует о высокой степени достоверности этих различий. Таким образом, уровень заболеваемости раком щитовидной железы среди городского населения выше, чем среди сельского, а рост заболеваемости наиболее значителен в сельской местности.

Общим для городского и сельского населения является резкое увеличение интенсивности заболеваемости раком щитовидной железы в связи с возрастом. Самые высокие показатели заболеваемости раком щитовидной железы отмечаются в возрасте 50-59 лет, однако, эти показатели более высоки среди городского населения и составляют 26,2 на 100 тыс. соответствующего возраста, а среди сельского населения -.25,2.

Самые низкие показатели зарегистрированы в возрасте до 30 лет и у городских (3,3), и у сельских (2,6) жителей. Темп прироста заболеваемости за весь период увеличивался с увеличением возраста. Наибольшим был прирост в возрасте 50-59 лет (973,2) и 60-69 лет (841,8).

Темп прироста заболеваемости раком щитовидной железы у жителей сельской местности почти вдвое превышал его у городских.

Территориальный анализ с учетом среднекраевых данных о распределении показателей заболеваемости населения отдельных сельских районов свидетельствует о том, что в первую группу вошли районы, показатели заболеваемости в которых были на уровне среднекраевых: Северский (18,1), Усть-Лабинский (17,5), Ленинградский (16,5), Приморско-Ахтарский (18,2), Брю-ховецкий (15,5). Во вторую группу вошли районы, в которых уровень заболеваемости раком щитовидной железы был ниже среднекраевого: Гульке-вичский (14,9), Апшеронский (14,6), Кавказский (14,3), Калининский (14,3), Анапский (14,5), Кропоткин (14,1), Мостовской (12,8), Белоглинский (13,3), Крымский (11,5), Новороссийск (14,7), Тихорецкий (9,8), Новокубанский (10,2), Тбилисский (11,8), Темрюкский (12,2), Староминской (12,9), Высел-ковский (11,5), Белореченский (12,2), Кущевский (9,6), Новопокровский (8,2), Крыловской (9,3), Тихорецк (9,7), Курганинский (6,6), Успенский (6,2), Сочи (5,4), Щербиновский (2,6), Ейский (6,9), Армавир (3,4), Отрад-ненский (3,8). В третью группу вошли территории края с уровнем заболеваемости злокачественными новообразованиями щитовидной железы выше среднекраевого: Краснодар (36,1), Каневской (25,5), Горячий Ключ (26,1), Красноармейский (21,0), Туапсе (30,1), Туапсинский (28,8), Геленджик (26,5), Лабинский (22,5), Славянск-на-Кубани (22,8), Тимашевский (21,4), Кореновский (24,2), Павловский (22,2), Динской (23,6), Абинский (23,5).

Анализ данных территориального распределения заболеваемости раком щитовидной железы свидетельствует о том, что показатели, вошедшие во вторую группу, (за исключением Анапского, Апшеронского, Гулькевич-ского, Кавказского, Калининского районов, гг.Кропоткина, Новороссийска) были статистически достоверно ниже среднекраевого показателя (р<0,05).

Показатели заболеваемости раком щитовидной железы среди населения, вошедшие в третью группу, за исключение Красноармейского, Тима-шевского и Павловского районов, были статистически достоверно выше среднекраевого показателя (р<0,05).

Таким образом, наиболее высокие показатели заболеваемости отмечаются в центральной и южной частях края. В районах края, расположенных в этих зонах, необходимо усилить как раннее выявление злокачественных новообразований щитовидной железы, так и экологический мониторинг за состоянием окружающей среды.

Полученные нами данные свидетельствуют о неравномерности распределения рака щитовидной железы в Краснодарском крае в соответствии с делением его территории на природно-климатические и экологические зоны, описанные в главе 2. Это с большой долей вероятности позволяет высказать предположение о роли каких-то факторов внешней среды в этиологии злокачественных новообразований щитовидной железы.

Следует отметить, что при более детальном знакомстве с особенностями упомянутых ландшафтов не всегда удается установить между ними резкое различие. Несомненно, определенный комплекс факторов (геологическое строение, уровень залегания кристаллического фундамента, количество осадков, особенности климата и др.), имеющий место в том или ином ландшафте, сказывается на предрасположении и возникновении злокачественных новообразований и определить ведущий из них возможно, осуществив специальное и весьма сложное исследование, что не входило в задачи данной работы.

В целом результаты территориального анализа частоты злокачественных опухолей щитовидной железы у населения края свидетельствуют о наличии, за некоторым исключением, общей закономерности географического распределения этой онкопатолопш. Эта закономерность состоит в том, что уровень заболеваемости постепенно повышается в направлении с севера на юг территории Краснодарского края.

Наряду с ростом заболеваемости растет и смертность от рака щитовидной железы, хотя в более замедленном темпе. Так, за исследуемый период уровень смертности населения края от рака щитовидной железы вырос с 0,9 в 1995 г. до 1,8 на 100 тысяч населения в 2004 г. Стандартизованный показатель смертности за этот же период также возрос — с 0,6 в 1995 г. до 0,7 в 2004 г. Следует отметить, что показатели смертности от рака щитовидной железы городского населения выше, чем среди сельского. Это связано с более широкой доступностью для городского населения получения медицинской помощи в неонкологических учреждениях и, как следствие этого, неправильно проведенного лечения.

Темп прироста смертности населения вследствие рака щитовидной железы неодинаков в различные годы исследуемого периода как в городской, так и в сельской местности. На уровень смертности влияют такие факторы, как выживаемость больных, улучшение качества диагностики и учета случаев смертности. Об этом свидетельствует соотношение среднегодовых показателей заболеваемости и смертности от рака щитовидной железы в городской и сельской местности края в 1990-2001 гг.

Ежегодный неуклонный рост числа больных с впервые установленным диагнозом злокачественного новообразования щитовидной железы, значительная разница в показателях заболеваемости и приросте в различных территориальных образованиях, отличающихся природными, геологическими и промышленными условиями, делает необходимым выявление ряда возможных предрасполагающих факторов к развитию этих заболеваний, что может служить предметом специального исследования.

Территориальный анализ с учетом данных о распределении стандартизованных коэффициентов населения административных территорий края в 1995-2004 гг. свидетельствует о том, что в группу районов с показателями ниже среднекраевых вошли коэффициенты смертности от злокачественных опухолей щитовидной железы следующих районов: Каневского, Тихорецкого, Белоглинского, Динского, Усть-Лабинского, Гулькевического, Крымского, Северского; а выше среднекраевых - показатели смертности Староминского, Крыловского, Славянского, Красноармейского, Тбилисского, Кавказского, Курганинского, Новоку-банского, Успенского, Лабинского, Анапского, Абинского, Туапсинского, Белореченского. При этом коэффициенты смертности от рака щитовидной железы среди населения первой группы районов, кроме показателей смертности в Усть-Лабинском и Крымском районах и в третьей группе, исключая Кавказский, Тбилисский и Кургашшский районы, были статистически достоверны (р < 0,05) соответственно ниже ил выше средне краевого показателя.

В целом территориальный анализ подтвердил и для смертности наличие отмеченной при заболеваемости общей закономерности увеличения в направлении с севера на юг.

Уровень смертности от рака щитовидной железы во многом обусловлен неблагоприятными демографическими и экологическими факторами. Согласно международным критериям, население Краснодарского края считается старым уже с конца 60-х гг. По данным Крайстатуправления, в 2003 г. удельный вес населения в возрасте 60 лет составил 19,7%. Такое положение может быть в значительной мере объяснено возрастающей естественной убылыо населения края, что подтверждается увеличением смертности в этой возрастной группе на 6,8% по сравнению с 1995 г. Значительный «вклад» в увеличение показателей заболеваемости и смертности за исследуемые годы внесли: неудовлетворительное состояние базовой медицины, недостаточное внимание сохранению и оздоровлению природной среды, а также меры, проводимые не в полном объеме по первичной профилактике рака щитовидной железы. Несмотря на то, что опухоль щитовидной железы доступна для диагностики, до настоящего времени выявление этой патологии оставляет желать лучшего. В целом по краю показатель удельного веса III-IV стадии рака щитовидной железы в 2004 г. составил 6,5%.

Еще более неблагополучно обстоит дело с ранним выявлением рака щитовидной железы в ряде городов и районов края, где около половины больных раком щитовидной железы с III-IV стадией заболевания.

Значительное число больных, не подлежащих радикальному лечению, выявлено в Новокубанском (40,2%), Крыловском (45,3%), Калининском (37,2%), Гулькевическом (33,3%), Выселковском (36,7%), Отраднин-ском (41,4%), Щербиновском (39,3%) районах.

Особенно высоки показатели несвоевременной диагностики в городе Ейске (52,4%), Темрюке (49,9%), Туапсе (52,4%), Геленджике (50,6%); Белореченском (54,2%), Белоглинском (53,8%), Апшеронском (61,3%), Высел-ковском (54,3%), Кущевском (49,7%) районах.

Более объективным критерием диагностики рака щитовидной железы является одногодичная летальность, которая в 2004 г. в Краснодарском крае составила - 2,4%. Снижение этого показателя на протяжении 10 лет (1995 -2004 гг.) факт положительный, ибо он свидетельствует о достаточно высоком уровне подготовки как онкологов, так и врачей лечебной сети по диагностике злокачественных опухолей щитовидной железы. Внедрение современных диагностических технологий способствовало снижению одногодичной летальности.

Анализ показателей активной диагностики рака щитовидной железы в крае свидетельствует о полном отсутствии в большинстве районов системы профилактических и скрининговых обследований всех категорий населения.

Не выявлялись при профилактических осмотрах злокачественные но- : вообразования щитовидной железы в таких районах края, как Новокубанский, Крыловской, Курганинский, Кореновский, Успенский, Динской.

Активное выявление больных при профилактических осмотрах вообще не осуществляется в гг. Славянске-на-Кубани, Туапсе, Калининском районе, Мостовском, Тбилисском, Тихорецком, Щербиновском. Не выявляются I и II стадии заболевания при профилактических осмотрах в гг. Новороссийске, Горячем Ключе, Тихорецке, Мостовском, Северском и Тбилисском районах.

Сложившееся положение позволяет утверждать, что известные формы организации выявления злокачественных опухолей вообще и рака щитовидной железы в частности мало эффективны. Причины этого, на наш взгляд, кроются в следующем: профилактические осмотры населения проводятся формально, без учета принятых при их выполнении стандартов; недостаточный уровень контроля результативности профилактических осмотров; низкий уровень санитарной культуры населения; практическое отсутствие роли административных, экономических, организационных рычагов стимулирования выявления рака.

Сказанное свидетельствует и о том, что вошедшие в практику здравоохранения в предшествующие десятилетия и доказавшие свою эффективность стандартные схемы профилактических осмотров с целыо своевременной диагностики злокачественных новообразований утрачены во многих регионах страны, в том числе и в Краснодарском крае.

Таким образом, рост заболеваемости злокачественными новообразованиями щитовидной железы требует улучшения ранней диагностики и лечения больных с этой онкопатологией.

Основными мероприятиями, которые могут способствовать улучшению онкологической помощи больным раком щитовидной железы, на наш взгляд, должны быть: более совершенная система повышения квалификации врачей по онкологии; проведение для врачей общей лечебной сети тематических семинаров по ранней диагностике и лечению рака щитовидной железы; обязательное знание региональных особенностей распространения злокачественных опухолей щитовидной железы.

Следует повысить роль таких диагностических мероприятий как обязательное обследование (осмотр) щитовидной железы при всех видах медицинских осмотров; расширить число смотровых кабинетов; обязательное определение групп риска.

Новые возможности специальных методов лечения дадут результат только в условиях совершенствования организационных форм медицинского обслуживания и, прежде всего диспансерного метода, показавшего свою эффективность в прошлом.

Усиление организационно-методической деятельности онкологических учреждений и в первую очередь онкологических диспансеров, их тесная связь с органами и учреждениями всей системы здравоохранения края являются непременными условиями повышения качества онкологической помощи.

Ill