Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Медико-социальное обоснование потребности в консультативной помощи больных ревматоидным артритом в условиях стационара

На правах рукописи

ЖУКОВА Надежда Валерьевна

Медико-социальное обоснование потребности в консультативной помощи больных ревматоидным артритом в условиях стационара

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

|1 1 АВГ 2011

Москва-2011

4852072

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: член-корреспондент РАМН, доктор

медицинских наук, профессор

Полунина Наталья Валентиновна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Хетагурова А. К.

доктор медицинских наук, профессор Коновалов O.E.

Ведущая организация: Центральный научно-исследовательский

институт организации и информатизации здравоохранения

Защита состоится « » в 1400

часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.06 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (117997, г. Москва, ул. Островитянинова, д.1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (117997, г. Москва, ул. Островитянинова, д.1)

Автореферат разослан « /& » ¿¿^ZCL_2011г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Полунин B.C.

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования

В условиях продолжающегося глобального экономического кризиса, охватившего и Россию, главными задачами отечественного здравоохранения остаются обеспечение гарантированного Конституцией объема медицинской помощи, повышение её качества и эффективное использование имеющихся ресурсов здравоохранения.

В комплексе мероприятий, направленных на повышение качества и эффективности стационарной помощи населению, важная роль принадлежит консультативной помощи, призванной комплексно с участием врачей разных специальностей повышать её качество.

Своевременно и в необходимом объеме организованная консультативная помощь госпитализированным больным существенно уменьшает число диагностических и лечебных ошибок, сокращает сроки лечения пациентов в стационарах, повышает эффективность использования специализированного коечного фонда (Дедова Н.Г., 1983; Соболев A.B., 2003; Гуламов A.A., 2005; Сахно A.B., 2005; Игнатенко И.В., 2007; Абакарова Г.Г., 2009 и др.).

Необходимость и актуальность совершенствования планирования консультативной помощи больным в условиях стационара обусловлена:

- ростом среди госпитализированных пациентов лиц с сочетанной патологией, сопутствующими заболеваниями;

- увеличением доли лиц старших возрастных групп среди населения;

- ростом числа случаев тяжелых и запушенных форм болезней и др.

Совершенствование планирования и организации консультативной помощи больным в условиях стационара может быть осуществлено на основе изучения потребности госпитализированных в этом виде медицинской помощи.

В медико-экономических стандартах стационарной помощи больным ревматоидным артритом даны рекомендации объема консультативной помощи этим пациентам без учета комплексной оценки их состояния здоровья (характера и объема сопутствующих заболеваний и др.), т.е. заложен нозологический принцип, который затрудняет их использование в практической работе и порождает некоторые противоречия со стороны страховых компаний.

Учитывая медико-социальную значимость ревматоидного артрита в патологии населения, отсутствие исследований по определению потребности в консультативной помощи больных, госпитализированных по поводу данной патологии, важное значение для повышения качества стационарной медицинской помощи этим больным имеют исследования по определению дифференцированной по нозологическим формам, возрасту, кратности и ха-

рактеру сопутствующей патологии, давности заболевания, виду госпитализации и др. социально-гигиеническим факторам потребности этих больных в консультациях врачей-специалистов.

Цель исследования: изучить социально-гигиеническую и клиническую характеристику госпитализированных по поводу ревматоидного артрита и определить их потребность в консультативной помощи. Задачи исследования:

1. Разработать методику определения потребности в консультативной помощи больных, госпитализированных по поводу РА.

2. Определить тенденции изменения заболеваемости, ЗВУТ, инвалидности и смертности населения Российской Федерации за 2001 - 2009гг. от РА.

3. Изучить социально-гигиеническую структуру госпитализированных по поводу РА.

4. Изучить особенности клиники госпитализированных по поводу ревматоидного артрита.

5. Определить фактический объем и характер консультативной помощи, оказанной госпитализированным по поводу РА.

6. Изучить влияние на объем и характер консультативной помощи больным, госпитализированным по поводу РА, медико-социальных факторов.

7. Определить потребность больных, госпитализированных по поводу РА, в консультациях врачей - специалистов.

8. Разработать предложения по совершенствованию организации консультативной помощи госпитализированным больным в условиях многопрофильного стационара.

Научная новизна настоящего исследования заключается в том, что впервые:

- определены тенденции изменения общей и впервые выявленной заболеваемости, ЗВУТ, инвалидности и смертности населения в России от РА за период 2001-2009гг. в сравнении с аналогичными показателями по другим классам болезней;

-получены показатели, характеризующие социально-гигиеническую структуру больных, госпитализированных по поводу РА;

- изучены особенности клинических проявлений у больных РА;

-определена частота, кратность и характер сопутствующих заболеваний

среди госпитализированных по поводу ревматоидного артрита;

-дана характеристика объема и характера лабораторных и аппаратно-инструментальных исследований, проведенных больным РА в условиях стационара;

-разработана методика определения потребности больных, госпитализированных по поводу РА, в консультативной помощи, учитывающая не только социально-гигиенические факторы (пол, возраст больного, вид госпитализации: экстренная, плановая, давность заболевания, кратность госпитализации и др.), но и клинические показатели (нозологическая форма РА, состояние больного при поступлении в стационар, кратность и характер сопутствующих заболеваний, особенности клинических проявлений РА и др.);

- определен фактический объем консультативной помощи, оказанной врачами - специалистами больным РА в условиях стационара и изучено влияние на нее различных медико-социальных и клинических факторов;

- определена потребность в консультативной помощи больных, госпитализированных по поводу разных нозологических форм РА;

-определены фактический объем и характер оказанной медицинской помощи и результаты лечения больных РА в условиях специализированного стационара;

- обобщен опыт и разработаны модель и организационная технология оказания консультативной помощи в условиях многопрофильной больницы.

Научную ценность представляют данные, дополняющие сведения об этапах развития методологии определения потребности госпитализированных в консультативной помощи, предусматривающие использование ряда клинических показателей для её обоснования.

Научно-практическая ценность результатов исследования и их внедрение в практику Результаты исследования позволили: -определить частоту, кратность и характер сопутствующей патологии у

больных, госпитализированных по поводу ревматоидного артрита; -комплексно оценить фактическое состояние организации консультативной помощи больным, госпитализированным по поводу РА, определить факторы, влияющие на объем и характер этого вида помощи, определить дифференцированную потребность этих больных в консультациях врачей - специалистов; -разработать унифицированную модель и технологию организации консультативной помощи госпитализированным в условиях многопрофильного клинического стационара. Результаты и материалы данного исследования: были использованы при подготовке Методических рекомендаций «Организация плановой и экстренной консультативной помощи больным в муниципальных многопрофильных больницах» (утв. 16.03.2011г.); внедрены в практическую деятельность больничных учреждений городов Курска, Белгорода, Уфы, Орла, Москвы, Пензы и в учебный про-

цесс кафедры терапевтического профиля и кафедры общественного здоровья и здравоохранения Курского государственного медицинского университета, кафедр общественного здоровья и здравоохранения Башкирской государственной медицинской академии, Рязанской государственной медицинской академии.

Методика и результаты настоящего исследования могут быть использованы при подготовке методических рекомендаций по планированию консультативной помощи госпитализированным больным на региональном и муниципальном уровнях, при проведении научных исследований по определению потребности госпитализированных больных РА и подготовке региональных стандартов оказания специализированной стационарной ревматологической помощи населению.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Показатели, отражающие медико-социальную характеристику больных, госпитализированных по поводу РА, частоту, кратность и характер сопутствующих заболеваний у исследуемых контингентов - информационная база для обоснования и определения их потребности в консультативной помощи.

2. На фактический объем и потребность в консультациях врачей - специалистов больных, госпитализированных по поводу РА, влияют социально-гигиенические и клинические факторы: нозологическая форма, состояние больного при поступлении в стационар, клиническая стадия (по длительности заболевания) и степень активности заболевания, показатели лабораторных и аппаратно-инструментальных исследований, функциональные классы и системные проявления РА, частота, кратность и характер сопутствующей патологии, вид госпитализации, пол, возраст и др.

3. Статистические показатели, характеризующие фактический объем и дифференцированную потребность в консультациях врачей - специалистов больных, госпитализированных по поводу РА, и их не соответствие объему консультативной помощи, регламентированному стандартами оказания медицинской-помощи пациентам, страдающим РА, свидетельствуют о необходимости пересмотра МЭС с учетом социально. гигиенической структуры госпитализированных больных и особенностей

клинических проявлений РА, частоты, кратности и характера сопутствующих заболеваний и др.

4. Модель и технология организации консультативной помощи госпитализированным в условиях многопрофильного стационара.

Апробация диссертации

Диссертационная работа апробирована на межкафедральной научной конференции ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» (20 мая 2011г.).

Материалы и результаты исследования доложены на:

научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической медицины», посвященной 90-летию Центральной поликлиники ФГУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова» (г. Москва, 2009г.).

межвузовской научной конференции с международным участием «Современные проблемы гигиены, общественного здоровья и здравоохранения» (г. Москва, МГСУ, 2009г.);

межинститутской научной конференции с международным участием «Современные технологии в профилактической и клинической медицине», посвященной 65-летию Победы в Великой отечественной войне (г. Москва, МГСУ, 2010г.);

Публикации

Основные результаты диссертационного исследования опубликованы в 20 работах, в т.ч. 10 - в журналах, рекомендованных ВАК для публикации материалов диссертаций.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 236 страницах компьютерного набора, состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций и приложений. Список литературы включает 254 источника, в т.ч. 52 зарубежных. Работа иллюстрирована 58 таблицами и 50 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована медико-социальная значимость, актуальность темы и целесообразность проведения данного исследования, сформулирована цель и задачи диссертационной работы, изложена научная новизна и практическая значимость результатов, сформулированы основные положения, выносимые на защиту,

В первой главе дан аналитический обзор литературных источников отечественных и зарубежных авторов, официальных материалов отраслевой отчетности, отражающих медико-социальную значимость ревматоидного артрита (РА), динамику показателей общей, впервые выявленной и заболеваемости с временной утратой трудоспособности, инвалидности и смертности от болезней основных классов болезней и РА (2001 - 2009гг.), характеристика этапов и направлений развития методологии определения потребности больных в консультативной помощи. Освещена история создания в стране ревматологической службы. Дана характеристика организационно-функциональной структуры системы оказания медицинской помощи населению, страдающему ревматическими заболеваниями.

Болезни костно-мышечной системы, в т.ч. ревматические заболевания (РЗ), ревматоидный артрит, по уровню негативного влияния на трудовой,

экономический и психологический потенциал современного общества находятся на одном из первых мест. Поэтому ВОЗ рекомендовал период 20012010гг. определить как «Десятилетие изучения и предупреждения заболеваний костей и суставов».

Столь пристальное внимание со стороны ВОЗ к данной патологии обусловлено постоянно увеличивающейся распространенностью РЗ, в т.ч. РА во всех возрастных группах населения, их склонностью к хронизации и неуклонному прогрессированию, ведущим к снижению дееспособности, ранней инвалидизации пациентов и ухудшению качества их жизни.

Социальная значимость РА определяется не только его распространенностью, но и, прежде всего, большим экономическим ущербом, причиняемым обществу, больному и его семье. РА составляет 10% всех РЗ. 31% больных РА прекращают служебную деятельность через 5 лет после начала заболевания, а 33% - через 10 лет и 65% - через 20 лет. В целом 44% больных РА выходят на пенсию раньше срока. По показателям инвалидизации и летальности РА не уступает таким заболеваниям как сахарный диабет, ише-мическая болезнь сердца (Ш.Ф. Эрдес, О.М. Фоломеева, 2007).

В 2002-2006гг. наблюдалась тенденция роста числа обращений по поводу РА от 192,7 обращений в 2002г. до 212,0 - 207,9 обращений на 100 тыс. всего населения России, а в 2007-2009гг. - незначительное снижение этого показателя.

Уровень заболеваемости взрослого населения России РА в 20022009гг., оставаясь на высоком уровне, имел волнообразный характер и колебался от 232,8 обращений в 2003г. до 249,6 обращений на 100 тыс. взрослого населения в 2006г., но с 2007г. наметилась тенденция незначительного снижения заболеваемости РА до 234,4 обращений в 2009г.

Впервые выявленная заболеваемость - наиболее наглядный (верный) показатель динамики уровня и структуры ежегодно регистрируемой патологии населения. Некоторое снижение этого показателя в 2008-2009гг. до 25,6 - 22,5 обращений можно объяснять, прежде всего, организационными факторами (недостаточной доступностью бесплатной специализированной ревматологической помощи населению в условиях поликлиник и консультативно-диагностических центров).

Показатели смертности от РА всего населения России за 2001-2009гг. снизилась с 0,6 случаев 2001г. до 0,4 случаев на 100 тыс. в 2009г., а показатели смертности взрослого населения - с 0,8 случаев в 2001г. до 0,5 случаев на 100 тыс. в 2009г.

На основании исторического анализа научно-исследовательских работ выделены 4 этапа в развитии и совершенствовании методологии научных исследований по определению потребности больных в консультативной помощи:

-1этап (1978 - 1990) включал разработку «классической методологии» определения потребности населения в консультативной помощи, основанной на методологии определения потребности в амбулаторно- поликлинической, стационарной медицинской помощи и помощи на дому, разработанной в 50-60-х годах прошлого столетия сотрудниками ВНИИСГ и 03 им. H.A. Семашко.

-2 этап (1991 - 1999) включал разработку стандартов медицинской помощи населению, выполненных под руководством О.П. Щепина, В.К. Овчарова и A.C. Артюхова. Методика данного исследования предусматривала определение необходимых объемов лечебно-диагностических мероприятий и консультативной помощи больным при различных нозологических формах на основе коллективных экспертных оценок. Экспертиза проводилась ведущими специалистами 30 профильных НИИ страны.

Нозологический принцип, использованный при разработке стандартов оказания медицинской помощи населению, в определенной степени противоречит основной доктрине отечественного здравоохранения - «лечить не болезнь, а больного!».

- 3 этап (2000 - 2009) характеризуется проведением ряда специальных исследований по обоснованию показателей потребности в консультативной помощи больных. Методики этих исследований предусматривали определение потребности в консультациях врачей - специалистов больных не только по основному заболеванию, но и с учетом имеющейся сопутствующей патологии.

-4 этап (с 2009) характеризуется дальнейшим совершенствованием методологии определения потребности больных в консультативной помощи. В нашем исследовании сделана попытка использования для обоснования комплексной потребности больных в консультативной помощи не только социально-гигиенических показателей, использованных в предыдущих работах, но и данных лабораторных, инструментальных исследований, состояния больных при поступлении в стационар, клинических особенностей течения основного заболевания, частоты, кратности и характера сопутствующей патологии.

В главе кратко представлена история создания и развития ревматологической помощи больным в России, дана характеристика существующей модели организации и порядка оказания ревматологической помощи населению. Подчеркнута научно-практическая значимость приказа Минздравсоцразви-тия России от 04.05.2010г. №315н, регламентирующего организационно-функциональную модель и технологии оказания ревматологической помощи взрослому населению, обоснована необходимость издания нормативно-методического документа, регламентирующего систему организации ревматологической помощи больным детям.

Во второй главе изложена методика и организация исследования.

Цель и задачи диссертационной работы определили план и программу, методы, объекты и объем исследований, вид наблюдений, источники информации, методы сбора и статистической обработки первичных данных, этапы исследования, пути внедрения результатов и материалов исследования в практику и в учебный процесс (рис.1).

В качестве объектов исследования были: больные, госпитализированные по поводу РА в ревматологическое отделение ГКБ №4 г. Москвы в 2007 году; объем и характер консультативной помощи этим больным; система организации консультативной помощи госпитализированным пациентам.

Основная единица наблюдения - больной (ая) РА, госпитализированный (ая) в ревматологическое отделение.

В работе были использованы следующие первичные источники информации: литературные источники и официальные материалы по теме диссертации (приказы, статистические и др. материалы Минздравсоцразвития России); истории болезни госпитализированных больных (706); международная компьютерная сеть INTERNET.

В качестве инструментария исследования была использована, специально разработанная нами «Карта больного, госпитализированного по поводу ревматоидного артрита».

Исследование было проведено выборочным методом. Отбор историй болезни проведен механическим способом - каждая четвертая история болезни. Необходимый объем выборки определен по таблице, предложенный Ю.П. Лисицыным и Н.В. Полуниной (2002), в зависимости от заданной точности исследования и доверительной вероятности. С учетом цели и задач исследования нами выбран высокий коэффициент точности ( К= А/о ), равный 0,1, и коэффициент достоверности t = 2,5 (Р=98,6%).

При заданных коэффициентах необходимый объем выборки составляет 625 случаев наблюдений. Однако, учитывая возможность отсева историй болезни из-за отсутствия в них некоторых данных, нами увеличено число наблюдений до 706 больных РА, т.е. на 11,5% больше минимально необходимого объема наблюдений при заданных коэффициентах точности и достоверности.

В работе были использованы методы исследования: исторический, статистический, экспертный (метод индивидуальной экспертной оценки), монографический, непосредственного наблюдения, клинические, графический, организационного моделирования.

Статистическая обработка первичных данных выполнена с использованием компьютерной технологии (ПЭВМ IBM PC/AT - 586 и сертифицированного программного средства «STATISTICA»).

Цель:

Изучить социально-гигиеническую и клиническую характеристику госпитализированных по поводу ревматоидного артрита и определить их потребность в консультативной помощи

Задачи

исследования:

Разработать методику определения потребности в КП больных, госпитализированных по поводу РА

Определить тенденции изменения заболеваемости, ЗВУТ, инвалидности и смертности населения РФ за 2001-2009 гг. от РА

Изучить социально- гигиеническую структуру госпитализированных по поводу РА

IL

Изучить особенности клиники госпитализированных по поводу РА

Определить фактический объем и характер КП, оказанной госпитализированным по поводу РА

Изучить влияние на объем КП медико-социальных факторов

Объекты

Определить потребность госпитализированных по поводу РА в консультациях врачей- специалистов

Разработать предложения по совершенствованию _организации КП_

исследования:

Больные, госпитализированные _по поводу РА_

Объем и характер консультативной помощи больным РА в условиях стационара

Система организации КП госпитализированным по поводу РА

Источники

информации:

Литературные источники и официальные материалы по теме исследования

«Карта больного, госпитализированного по поводу ревматоидного артрита»

«История болезни госпитализированного больного» (Ф № 003/у)

Международная компьютерная сеть Internet

Л

Исторический

X

Статистиче-

X

Методы

исследования:

Экспертный

X

Клинические

Графический

Монографический и непосредствен_ного наблюдения_

Организационного моделирования

__Практическая_реализация__

Совершенствование организации консультативной помощи госпитализированным по поводу РА

Рис.1. Методика и организация исследования

Исследование выполнено в 4 этапа в период с ноября 2007г. по март 2011г.

Разработка методики исследования, сбор первичных материалов (вы-копировка из историй болезней), их шифровка, организация компьютерной базы данных, статистическая обработка первичных данных, анализ полученных результатов статистической обработки и оформлении диссертации, автореферата, написание статей по материалам исследования выполнены лично автором диссертации.

В третьей главе дана социально-гигиеническая характеристика больных РА, госпитализированных в ревматологическое отделение 4 ГКБ г. Москвы по: нозологическим формам, состоянию тяжести пациентов при поступлении в стационар, полу, возрасту, видам и «каналам» госпитализации, частоте, кратности и характеру сопутствующей патологии и др. показателям.

Исследование социально-гигиенической структуры госпитализированных больных рассматривается как первый, важный и обязательный этап работы по научному обоснованию потребности этих больных в консультативной помощи.

В структуре исследуемых контингентов преобладали пациенты, страдающие серопозитивным РА, их доля составила 59,77% (1 ранг), доля больных серонегативным РА составила 39,38% (2 ранг; р<0,05). Пациенты, страдающие болезнью Стилла, составили незначительную часть среди госпитализированных - 6 больных (или 0,85%).

Основная часть госпитализированных больных поступила со средней степенью тяжести состояния - 74,36% (1 ранговое место). Каждый четвертый больной (24,51%, 2 ранговое место) поступил в ревматологическое отделение в удовлетворительном состоянии, а пациенты, поступившие в тяжелом и крайне тяжелом состоянии (8 больных), составили лишь 1,13% от общего числа обследованных больных. Зависимости доли больных, поступивших для стационарного лечения в тяжелом, крайне тяжелом и средней тяжести состояния, от нозологической формы РА не выявлено.

Ревматоидный артрит относится к хронически протекающим заболеваниям, поэтому одним из аспектов нашего исследования было изучение давности установления пациентам первичного диагноза РА. Выявлено, что только у 24,22% обследованных больных диагноз РА впервые установлен в течение исследуемого года, а у 75,5% - диагноз впервые был установлен несколько лет назад, в т.ч. у 12,61% пациентов - 1-3 года назад, у 11,9% пациентов - 4-5 лет назад.

Давность заболевания 6-9 лет была определена у 19,27%, 10-19 лет - у 18,41% обследованных больных. По данным нашего исследования у 14,02%

госпитализированных ревматоидный артрит был установлен 20 и более лет тому назад. Выявлены различия в давности установленного диагноза среди больных разными нозологическими формами РА. Более часто - в 40,01% (р<0,05) случаев короткие сроки (до 3 лет) давности установления диагноза РА выявлены среди госпитализированных по поводу серонегативного РА. Среди больных серопозитивным РА доля пациентов с давностью заболевания до 3 лет составила 33,47%. Доля пациентов с давностью заболевания РА 10 лет и более варьировала в пределах от 31,94% (среди больных серопозитивным РА) до 33,46% (среди больных серонегативным РА).

Среди больных, госпитализированных по поводу РА, преобладали женщины, доля которых составила 83,0% (р<0,05), различий этого показателя среди пациентов с разными нозологическими формами РА не выявлено (среди больных серонегативным РА - 83,17%, а среди больных серопозитивным РА - 83,09%). Среди госпитализированных по поводу РА лица в возрасте 60 лет и старше составили 56,51%, а в возрасте 50 лет и старше -84,42%.

Значительную часть исследуемых больных составили пенсионеры и инвалиды (67,0%), на втором месте по численности были служащие (18,98%), на третьем - рабочие (7,37%), прочие социальные группы (домохозяйки, безработные, учащиеся, студенты, ИТД и др.) среди госпитализированных составили 6,73%.

По данным исследования 69,69% госпитализированных по поводу РА являются инвалидами труда, в т.ч. 5,24% - инвалидами I группы, 52,27% -инвалидами II группы и 12,18% - инвалидами III группы.

Приведенные данные о структуре госпитализированных по социальному положению и группам инвалидности убедительно подчеркивают медико-социальную значимость РА.

Установлено, что 94,19% исследуемых контингентов были госпитализированы в плановом порядке и только 4,39% - по экстренным показаний*. 94,9% больных были госпитализированы по поводу РА впервые, а 4,96% -повторно. Основная доля больных была госпитализирована с целью проведения специализированного лечения - 95,33%, а с целью проведения комплексного обследования - 4,25% исследуемых контингентов.

По данным настоящего исследования 96,6% госпитализированных по поводу РА имеют сопутствующие заболевания, в т.ч. имеют 1 сопутствующее заболевание - 15,87%, 2 сопутствующих заболевания - 28,61%, 3 сопутствующих заболевания - 28,61%, 4 и более сопутствующих заболеваний - 23,51% и только 3,4% пациентов, потупивших в ревматологическое отделение, не имели сопутствующих заболеваний.

Госпитализированные по поводу РА чаще всего имели следующие сопутствующие заболевания (на 100 больных РА): болезни системы кровообращения (75,21 заболевание; 1 ранг); болезни мочеполовой системы (37,68 заболеваний; 2 ранг); болезни органов пищеварения (36,97 заболеваний; 3 ранг); другие болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (32,29 заболеваний; 4 ранг); болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ (27,90 заболеваний; 5 ранг); болезни нервной системы (17,14 заболеваний; 6 ранг); болезни органов дыхания (15,16 заболеваний; 7 ранг) и т.д.

Выявлены различия в частоте разных сопутствующих заболеваний среди пациентов, госпитализированных по поводу разных нозологических форм РА. Так, среди госпитализированных по поводу серопозитивного РА чаще выявлялись болезни органов кровообращения, органов пищеварения, органов дыхания. Среди пациентов, страдающих серонегативным РА, чаще встречались такие сопутствующие заболевания как болезни мочеполовой системы, нервной системы и другие болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани.

В среднем на одного госпитализированного по поводу РА приходилось 2,62±0,01 сопутствующих заболевания, в т.ч. на 1 пациента, страдающего серопозитивным РА, приходилось 2,63±0,01, а на 1 больного серонегативным РА - 2,59±0,01 сопутствующих заболевания.

Полученные в результате исследования данные о частоте, кратности и характере сопутствующих заболеваний среди госпитализированных по поводу разных нозологических форм ревматоидного артрита могут быть использованы для планирования дополнительных лабораторных и аппаратно-инструментальных исследований, консультаций врачей - специалистов и комплексного лечения больных РА.

В четвертой главе представлена характеристика пациентов, госпитализированных по поводу РА, по клиническим стадиям заболевания, степени активности болезни, рентгенологическим стадиям (по Штейнброкеру), функциональным классам, внесуставным (системным) проявлениям заболеваний, частоте и симметричности поражений суставов и др.

Среди исследуемых контингентов преобладали лица, имеющие третью - 50,14% (DAS 28>5,1) и вторую 33,85% (DAS 28=3,3-5,1) степени активности заболевания. Установлено, что вторая степень активности заболевания чаще встречалась среди госпитализированных по поводу серопозитивного РА (соответственно: 35,07% и 32,73%), а третья степень - среди пациентов, страдающих серонегативным РА (соответственно: 51,44% и 49,76%).

Значительная часть госпитализированных по поводу РА (83,71%) имела II функциональный класс поражения суставов (адекватную сохранность

ежедневной нагрузки), каждый десятый пациент (10,06%) - III функциональный класс, (ограниченную возможность ежедневной нагрузки) и лишь 3,82% госпитализированных имели I функциональный класс поражения суставов, т.е. полную сохранность ежедневной нагрузки и госпитализированы были с целью обследования.

В диагностике и определении тактики лечения больных РА важное значение имеет рентгенологическое обследование суставов с целью определения рентгенологической стадии и характера поражения суставов. Установлено, что доля больных, имеющих I рентгенологическую стадию поражения, характеризующуюся околосуставным остеопорозом, составила 13,88% от числа обследованных. II стадия, характеризующаяся околосуставным остеопорозом, сужением суставных щелей и немногочисленными (до 5) костными эрозиями, была диагностирована у 30,45% пациентов. III рентгенологическая стадия поражения суставов, характеризующаяся не только околосуставным остеопорозом, сужением суставных щелей и многочисленными костными эрозиями, была выявлена у 30,45% больных. У 23,8% исследуемых контингентов была выявлена IV рентгенологическая стадия поражения суставов, для которой кроме указанных выше поражений суставов характерно наличие костного анкилоза. У 1,42% обследованных больных рентгенологическая стадия заболевания не была указана.

Среди исследуемых пациентов преобладало симметричное, двустороннее поражение суставов. На 100 госпитализированных больных РА была выявлена следующая частота двусторонних поражений разных суставов: кистей (у 91,78 пациентов), коленных суставов (у 75,78 пациентов), лучеза-пястных суставов (у 71,53 пациентов), плечевых суставов (у 51,70 пациентов), голеностопных суставов (у 49.86 пациентов). Несколько реже были выявлены двусторонние поражения суставов стоп, локтевых и тазобедренных (соответственно в 35,84; 28,05 и 15,30 случаях на 100 исследуемых больных).

В исследуемой группе пациентов наблюдались практически все наиболее часто встречающиеся клинические проявления поражений суставов. Наиболее часто имели место следующие клинические проявления заболеваний суставов (на 100 больных РА): боль в суставах (в 99,72 случаях), нарушение функций (в 97,73 случаях), припухлость, гиперемия (в 96,03 случаях), амиотрофия (в 84,28 случаях), утренняя скованность в суставах (в 80,31 случаях), деформация суставов (в 78,47 случаях), ограничение движений в суставах (в 78,47 случаях), ослабление силы сжатия кисти (в 48,30 случаях) и др. Несколько реже среди госпитализированных больных наблюдались такие клинические проявления заболевания суставов как: ревматоидные узел-

ки (25,92), лимфоаденопатия (18,27), анкилоз (15,16), хруст в суставах (5,95 случаев на 100 больных РА).

Для больных РА характерно развитие широкого спектра внесуставных (системных) проявлении, обуславливающих необходимость проведения этим больным значительного числа «дополнительных» лабораторных и ап-паратно-инструментальных. исследований и консультаций врачей-специалистов. Среди больных, госпитализированных по поводу РА, наиболее часто были диагностированы следующие системные проявления заболеваний (на 100 больных РА): болезни крови и кроветворных органов (46,46 случаев), болезни кожи и подкожной клетчатки (26,49 случаев), конституционные проявления (26,06 случаев), другие болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (5,67 случаев), болезни системы кровообращения (2,12 случая), другие проявления и заболевания (нервной системы, органов дыхания, органов пищеварения, мочеполовой системы, заболевания глаз и др. - 29,60 случаев).

В пятой главе изложены результаты анализа фактического объема и характера лабораторных и аппаратно-инструментальных исследований, проведенных госпитализированным по поводу РА, от которых в значительной степени зависит качество диагностики и лечения больных. Подчеркнуто, что объем и характер лабораторно-диагностических исследований больных РА обусловлен не только основной патологией, явившейся главной причиной направления их на стационарное лечение, но и степенью тяжести основного заболевания при поступлении в стационар, и осложнениями этой патологии, и разнообразием сопутствующих заболеваний, другими клинико-организационными факторами (атипичное течение основного заболевания, несоответствие клиники и данных лабораторно-инструментальных исследований, недостаточным объемом этих исследований на догоспитальном этапе их лечения и др.).

Установлено, что на 100 госпитализированных по поводу РА было выполнено 1205,5 различных лабораторных исследований, в т.ч.: 308,36 клинических анализов крови; 256,94 биохимических анализов крови; 213,60 общих анализов мочи; 96,46 анализов на и ВИЧ; 96,46нализов на гепатит В и С; 61,47 анализ мочи по Нечипоренко; 40,51 латекс -тест и т.д.

Незначительный объем других лабораторных исследований (исследований синовиальной жидкости, биопсий и цитологических исследований, гормональных и др. анализов) обусловлен их выполнением в догоспитальном периоде наблюдения. По нозологическим формам общий объем лабораторных исследований колебался от 1172,66 исследований на 100 больных серонегативным РА, до 1209,24 исследований на 100 пациентов, страдающих серопозитивным РА.

В результате проведенной экспертной оценки фактического объема лабораторных исследований установлено, что на 100 исследуемых больных было необоснованно проведено 16,14 лабораторных анализов (главным образом клинических и биохимических анализов крови; общих анализов мочи) и дополнительно необходимо выполнить 163,31 анализа.

В структуре причин дополнительно (по сравнению с фактически выполненными лабораторными исследованиями) необходимых лабораторных анализов преобладали (в % от общего числа дополнительно необходимых исследований): наличие сопутствующих заболеваний (41,76% анализов, 1 ранговое место); «требования стандарта» (27,7% анализов, 2 ранговое место); «с целью оценки динамики лабораторных показателей (22,45% анализов, 3 ранговое место)»; «с целью дифференциальной диагностики» (5,46% анализов, 4 ранговое место); несоответствие клиники и данных ранее выполненных исследований (1,62% анализов) и др.

Общая потребность исследуемых контингентов в аппаратно-инструментальных исследованиях составила (на 100 больных РА) 716,43 исследований, в т.ч.: 135,84 ЭКГ; 119,90 рентгенографий суставов; 101,27 рентгенографий грудной клетки; 100,71 рентгенографий позвоночника; 93,77 ЭГДС; 88,53 УЗИ почек и органов брюшной полости; 31,73 УЗИ других органов; 22,8 Эхо КГ; 9,07 колоноскопий и др.

Потребность больных РА в лабораторных и аппаратно- инструментальных исследованиях обусловлена клиническими особенностями течения основного заболевания, наличием у этих больных множественной и разнообразной сопутствующей патологии.

Шестая глава посвящена изучению влияния медико-социальных факторов на фактический объем и характер консультативной помощи больным, госпитализированным по поводу РА, определению дифференцированной потребности в консультациях врачей - специалистов, обоснованию унифицированной модели и технологии организации плановой и экстренной консультативной помощи пациентам в условиях многопрофильного клинического стационара, а также анализу результатов стационарного лечения исследуемых контингентов.

В результате проведенного исслелования установлено, что фактический объем консультативной помощи больным РА составил 805,67 консультаций на 100 больных и имел незначительное колебание этого показателя по нозологическим формам РА от 798,34 консультаций на 100 пациентов, страдающих серопозитивным РА, до 803,24 консультаций на 100 больных серо-негативным РА (табл.1).

Выявлена зависимость фактического объема консультативной помощи от степени тяжести состояния больного при поступлении в стационар.

Таблица 1

Сравнение фактического объема, потребности с объемом консультативной помощи больным РА, регламентированным медико-экономическими стандартами

Основной диагноз Число консультаций (на 100 больных соответствующей нозологической формы):

фактич. необоснов. необходимо потребность медико- экономический

выполн. выполн. дополнит. стандарт

РА всего, о т.ч.: 805,67 7,22 210,76 1009,21 200 100

серопозитивный РА 798,34 5,45 216,35 1009,24 - -

серонегативный РА 803,24 10,07 201,44 994,6 - -

Болезнь Стилла 86* - 15* 10* 200 300

* дано в абсолютных числах

Так, на 100 больных РА, поступивших в ревматологическое отделение в удовлетворительном состоянии, приходилось 758,96 консультаций, на 100 поступивших в тяжелом и крайне тяжелом состоянии - 937,50 консультаций.

Установлена зависимость числа фактически выполненных консультаций от вида госпитализации больных: фактический объем консультативной помощи при плановой госпитализации составил 796,54 консультации, при экстренной госпитализации - 1009,68 консультаций на 100 больных соответствующего вида госпитализации. Эти различия в объеме консультативной помощи можно объяснить, с одной стороны, предварительным обследованием и консультированием больных РА на догоспитальном периоде при их подготовке для планового стационарного лечения, а с другой стороны, более тяжелым состоянием больных при экстренной госпитализации пациентов, недостаточным их обследованием и консультированием до госпитализации в стационар.

Подтверждена гипотетически предполагаемая зависимость фактического объема консультативной помощи от кратности госпитализации в течение года: число консультаций, выполненных впервые госпитализированным по поводу РА, составило 807,46 консультаций, а у повторно госпитализированных пациентов - 777,14 консультаций на 100 больных соответствующей кратности госпитализации.

Установлена зависимость объема консультативной помощи больным, госпитализированным по поводу РА, от кратности сопутствующих заболеваний (рис. 2).

Так, на 100 больных РА, не имеющих сопутствующих заболеваний, было выполнено 745,83 консультации врачами - специалистами. По мере увеличения кратности сопутствующей патологии в исследуемой группе число консультаций увеличивалось от 754,46 (на 100 больных, имеющих 1

сопутствующее заболевание) до 825,9 - 830,69 консультаций (на 100 больных, имеющих три, четыре и более сопутствующих заболеваний).

(число консультаций на 100 госпитализированных по поводу РА и соответствующей кратности сопутствующих заболеваний)

не имеют 1 сопутствующее 2 сопутствующих 3 сопутствующих 4 и более Всего

сопутствующих заболевание заболевания заболевания сопутствующих заболеваний заболеваний

■ фактический объем □ потребность

Рис. 2. Зависимость фактического объема и потребности в консультативной помощи больных, госпитализированных по поводу РА, от кратности сопутствующих заболеваний

Объем выполненной консультативной помощи пациентам мужского пола незначительно меньше (799,17 консультаций), чем больным женского пола (807,0 консультаций на 100 больных соответствующего пола). Среди больных разных возрастных групп показатель числа фактически выполненных консультаций врачами - специалистами колебался от 690,0 (в возрасте до 29 лет) до 823,36 (в возрасте 60-69 лет) - 905,0 (в возрасте 30-39 лет) консультаций на 100 больных соответствующей группы.

Не нашла статистического подтверждения прямая зависимость объема консультативной помощи от возраста пациентов. Однако, установлена тенденция уменьшения числа фактически выполненных консультаций больным РА в предпенсионном возрасте. Так, объем консультативной помощи больным в возрастной группе 50-54 года у женщин (808,74 консультации) был меньше, чем у мужчин (823,5 консультаций на 100 пациентов соответствующей возрастно-половой группы), а в возрасте 55-59 лет, наоборот, у мужчин было выполнено меньше (562,86) консультаций, чем у женщин (815,87 консультаций).

В оказании консультативной помощи больным РА в условиях стационара принимали участие врачи и преподаватели кафедр ГОУ ВПО РГМУ, расположенных на базе 4 ГКБ, 22 специальностей.

Наибольшее число консультаций (на 100 больных РА) было выполнено: зав. ревматологическим отделением (352,83 консультации); физиотерапевтом (157,51 консультация); врачом ЛФК (86,54 консультации); препода-

вателями кафедр терапевтического профиля (56,37 консультаций); офтальмологом (39,8 консультаций); хирургом (21,39 консультаций); эндокринологом (15,16 консультаций) и т.д.

Определение реальной потребности больных, госпитализированных по поводу РА, в консультативной помощи - цель и главная задача данного исследования, для её определения была проведена экспертная оценка фактического объема консультативной помощи, оказанной каждому больному, с учетом их медико-социальных характеристик (нозологическая форма РА, степень тяжести больного при поступлении в стационар, пол, возраст, давность заболевания, вид госпитализации, наличие, кратность и характер сопутствующих заболеваний, особенности клинических проявлений основного заболевания и др.).

В результате проведенной экспертной оценки установлено, что потребность в консультациях врачей - специалистов больных РА составила 1009,21 консультация на 100 больных, страдающих РА (см. табл.1).

Среди больных разными нозологическими формами РА этот показатель имел колебания от 994,6 консультаций на 100 больных серонегатив-ным РА до 1009,24 на 100 больных серопозитивным РА. Выявлено, что исследуемым больным было проведено необоснованно (не предусмотрено стандартами) 7,22 консультации, а дополнительно (по сравнению с фактически выполненным объемом) необходимо выполнить 210,76 консультаций на 100 больных РА, в т.ч. 216,35 на 100 больных серопозитивным РА и 201,44 на 100 больных серонегативным РА. К числу наиболее частых причин, послуживших основанием для определения дополнительно необходимых консультаций относятся (в % от общего числа дополнительно необходимых консультаций): сочетанная патология и сопутствующие заболевания (46,68%), рекомендации стандартов (30,22%), осложнения основного заболевания (21,69%) и др.

Выявлена зависимость показателей потребности в консультациях больных от степени тяжести состояния пациентов при поступлении в стационар.

Так, потребность в консультативной помощи больных РА, поступивших в стационар в удовлетворительном состоянии, составила 957,23 консультации, а поступивших в состоянии средней тяжести, тяжелом и крайне тяжелом состоянии - соответственно 1024,57 и 1125,0 консультаций на 100 пациентов соответствующей степени тяжести состояния. Выявленная закономерность характерна для больных всех нозологических форм РА.

Результаты исследования подтверждают гипотетически предполагаемую закономерность: потребность экстренно госпитализированных больных РА в консультативной помощи (1219,35 консультаций) больше, чем потреб-

ность планово госпитализированных (999,4 консультации на 100 больных соответствующего вида госпитализации) пациентов.

Потребность в консультациях врачей - специалистов больных РА, госпитализированных в исследуемом году впервые, составила 1009,7 консультаций, а госпитализированных повторно - 1000,0 консультаций.

Закономерность: чем больше «стаж» заболевания - тем меньше потребность в консультациях врачей - специалистов выявлена среди госпитализированных по поводу РА. Потребность в консультативной помощи больных, которым диагноз РА впервые был поставлен в год их госпитализации (в год проведения исследования), составила 1030,41 консультацию, а потребность пациентов, имеющих «стаж» (давность заболевания) данного заболевания 6-9 лет - 952,94 консультации на 100 больных соответствующей давности заболевания РА.

Потребность в консультативной помощи заболевших РА 10 и более лет тому назад возрастает до 1049,34 консультаций в связи с ухудшением течения основного заболевания, развитием системных проявлений и увеличением частоты и кратности сопутствующих заболеваний.

Выявлена прямая зависимость показателей потребности в консультативной помощи больных РА от кратности сопутствующих у них заболеваний (см рис.2): потребность госпитализированных по поводу РА, не имеющих сопутствующих заболеваний составила 891,67 консультаций; имеющих одно сопутствующее заболевание - 931,25 консультаций, имеющих два сопутствующих заболевания - 996,04 консультации, а имеющих 3, 4 и более сопутствующих заболеваний - 1049,5 - 1045,78 консультаций на 100 пациентов с соответствующей кратностью сопутствующей патологии.

Установлено, что больные РА нуждались в консультациях врачей 22 специальностей, в т.ч.: в 357,37 консультациях зав. ревматологическим отделением; 158,64 консультациях физиотерапевта; 98,16 консультациях офтальмолога; 87,82 консультациях врача по лечебной физкультуре; 56,52 консультациях профессорско-преподавательского состава кафедр терапевтического профиля; 36,69 консультациях хирурга; 32,15 консультациях эндокринолога; 28,47 консультациях невропатолога; 23,23 консультациях акушера -гинеколога; 21,25 консультациях нефролога и т.д.

Потребность в консультациях врачей - специалистов пациенток, госпитализированных по поводу РА, была больше (1015,36 консультаций), чем мужчин (979,17 консультаций), что можно объяснить, прежде всего, большей кратностью сопутствующих заболеваний у женщин. Анализ повозрастных показателей потребности в консультативной помощи не выявил какой-либо закономерности - потребность больных в консультациях варьировала от 810,0 консультаций на 100 больных в возрасте до 29 лет до 1120,0 и

1017,29 консультаций соответственно на 100 пациентов в возрасте 30-39 лет и 60-69 лет.

Резкое увеличение показателя потребности в консультативной помощи пациентов в возрасте 30-39 лет следует объяснить преобладанием в этой группе больных женщин, лиц, поступивших для стационарного лечения в экстренном порядке, госпитализированных впервые и имеющих в среднем 2,5 сопутствующих заболеваний на одного больного данной возрастной группы, т.е. преобладанием медико-социальных факторов, влияющих на увеличение потребности в консультациях врачей разных специальностей.

В таблице 1 представлены полученные нами показатели фактического объема, дифференцированной потребности больных РА в консультациях врачей - специалистов и показатели объема консультаций, регламентированного Стандартами медицинской помощи, которые отражают лишь число и характер рекомендуемой консультативной помощи больным, не имеющим осложнений и сопутствующих заболеваний, доля которых среди госпитализированных составляет лишь 3,4%.

Учитывая разнообразие клинических проявлений основного заболевания и наличие у 96,6% пациентов, страдающих РА, множественной сопутствующей патологией (в среднем М = 2,61 ± 0,1), существующие Стандарты (регламентирующие лишь обязательные консультации двух специалистов: физиотерапевта и офтальмолога, а также дополнительные консультации травматолога, невропатолога и нефролога) не отражают реальную потребность больных РА в консультациях врачей - специалистов и являются не редкой причиной разногласий по вопросам оказанной консультативной помощи и проведенных лабораторно-диагностических исследований этим больным, а поэтому нуждаются в пересмотре.

На основании анализа литературных источников и результатов настоящего исследования разработана унифицированная модель и технологии организации плановой и экстренной консультативной помощи госпитализированным больным в условиях многопрофильной клинической больницы, предусматривающие привлечение для оказания консультативной помощи пациентам врачей - специалистов, профессорско-преподавательский состав кафедр (подразделений) Медвузов и НИИ, расположенных на базе КБ, а также внешних врачей-консультантов других ЛПУ, специализированных медицинских центров (психоневрологического, противотуберкулезного, кожно-венерологического диспансеров и др.).

В главе представлен анализ сроков установления клинического диагноза, применяемых методов и технологий лечения, результатов и исходов стационарного лечения, причин досрочной выписки и длительного пребывания в стационаре пациентов, госпитализированных по поводу разных нозологи-

ческих форм РА, т.е. показателей, имеющих важное значение для оценки медико-социальной эффективности стационарного лечения и определения путей по совершенствованию технологий лечебного процесса, планирования консультативной помощи этим больным.

Установлено, что 98,16% больным РА клинический диагноз был поставлен в первый день их госпитализации, 96,88% исследуемых больных начали получать лечебные процедуры в первый день их госпитализации. Раннюю постановку клинического диагноза и раннее начало лечения исследуемых больных можно объяснить рядом причин: проведенным обследованием больных в догоспитальном периоде, повторной госпитализацией больных РА в исследуемом году (4,96%), давностью и хроническим течением болезни (51,98% исследуемых больных страдают РА 6 и более лет) и др.

Все госпитализированные больные РА получали лекарственную терапию. Чаще всего лечение этих больных проводилось нестероидными противовоспалительными препаратами (диклофенак, найз, мовилис, мелоксикам, нимесил и др.) - получали 96,32 пациентов; глюкокортикоидные средства (кенолог, дипроспан, метипред и др.) по частоте их использования для лечения больных РА в условиях стационара занимали 2 ранговое место (87,54% больных). Базисная терапия была проведена 69,9% пациентам. 96,32% госпитализированных по поводу РА получали симптоматическое лечение по поводу сопутствующих заболеваний, частота которых составила 261,5 заболеваний на 100 госпитализированных.

Учитывая специфику клинических проявлений заболеваний РА достаточно часто применялись такие виды лечения, как: физиотерапия (в 94,05 случаях), внутрисуставное введение глюкокортикоидных средств (в 80,17 случаях), внутрисуставная блокада (в 21,67 случаях на каждых 100 госпитализированных по поводу РА).

По данным экспертной оценки базисная терапия была эффективной в 98,44% случаев её применения и способствовала улучшению состояния госпитализированных, улучшению клинических проявлений основного заболевания.

В результате проведенного комплексного лечения 98,58% госпитализированных по поводу РА выписаны из стационара с улучшением клинических проявлений, как основного заболевания (РА), так и сопутствующей патологии.

Среднее число дней пребывания больных в стационаре зависело, главным образом^от степени тяжести состояния пациентов при поступлении в стационар (табл. 2).

Сокращение среднего числа дней пребывания больных РА, поступивших в стационар в тяжелом состоянии, связано с их переводом в другие отделения и ЛПУ.

Таблица 2

Среднее число дней, проведенных в стационаре пациентами с разными нозологическими формами РА

Основной диагноз Среднее число дней, проведенных больными соответствующей нозологической формой РА и степенью тяжести при поступлении:

удовлетворительное средней тяжести тяжелое

М±т М±т М±гп

РА всего, в т.ч.: 19,94±0,12 21,71±0,11 17,50±0,19

серопозитивный РА 19,93±0,36 21,71±0,17 14,00±2,04

серонегативный РА 19,96±0,44 21,26±0,17 23,33±2,73

Болезнь Стилла - 37,00±4,22 -

Представленные в главе результаты стационарного лечения больных РА могут быть использованы при сравнительном анализе деятельности ревматологических отделений больниц, качества лечебного процесса, оценке эффективности базисной терапии пациентов, страдающих РА.

Выводы

1. Медико-социальная значимость РА обусловлена значительной распространенностью данного заболевания - 240,4 случаев на 100 тыс. взрослого населения (2008г.), наиболее частым поражением лиц трудоспособного возраста, наличием в дебюте заболевания у госпитализированных по поводу ревматоидного артрита множественных системных проявлений и сопутствующих заболеваний (на одного госпитализированного пациента приходится 2,62 ± 0,01 сопутствующих заболевания), что усложняет диагностику и лечение больных РА, требует расширения проводимых им лабораторных и аппаратно-инструментальных исследований и консультаций врачей - специалистов, что существенно удорожает стоимость лечения этих больных. Хроническое и прогрессирующее течение РА значительно снижает качество жизни этих больных; ежегодно инвалидами 1 - 3 групп становятся от 5 до 10 % больных, средняя продолжительность жизни пациентов, страдающих РА, на 10 - 15 лет меньше среднестатистической.

2. Планирование и организация консультативной помощи больным на основе реальной потребности в ней, обусловленной медико-демографической структурой пациентов, госпитализированных по поводу РА, имеет важное значение в повышении качества диагностики и лечения, снижении числа диагностических и лечебных ошибок и повышении эффективности использования специализированного коечного фонда.

3. В результате социально-гигиенического анализа больных, госпитализированных в ревматологическое отделение 4 ГКБ г. Москвы по поводу РА, установлено:

• среди госпитализированных преобладали пациенты, страдающие серо-позитивным РА, их доля составила 59,77% (1 ранг) от общего числа обследованных контингентов; доля больных серонегативным РА составила 39,38% (2 ранг); пациенты, страдающие болезнью Стилла составили незначительную часть среди госпитализированных - 6 больных или 0,85%;

• больные РА, поступившие для стационарного лечения со средней степенью тяжести состояния, составили 74,36%, в тяжелом и крайне тяжелом состояниях - 1,13%, удовлетворительном состоянии - 24,51%;

• у 75,5% госпитализированных диагноз впервые был установлен несколько лет назад, в т.ч. 1-3 года назад - у 12,61% обследованных больных, 4-5 лет назад - у 11,19%; 6-9 лет назад - у 19,27%; 10-19 лет назад

- у 18,41%; 20 и более лет назад - у 14,02% больных РА;

• пациенты в возрасте 50 лет и старше составили 84,42% от общего числа обследованных контингентов; характерно преобладание среди больных женщин (83,0%); значительную часть госпитализированных по поводу РА составили пенсионеры и инвалиды (67,0%).

4. Основная часть исследуемых контингентов была госпитализирована в плановом порядке (94,19%) и прошла предгоспитальное обследование и консультации в условиях городских поликлиник. 94,9% больных были госпитализированы по поводу РА впервые.

5. 96,6% госпитализированных по поводу РА имеют различные сопутствующие заболевания, в т.ч. 23,51% - 4 и более сопутствующих заболеваний. В среднем на 1 госпитализированного приходится 2,62+0,01 сопутствующих заболевания.

6. Распространенность системных проявлений среди исследуемых контингентов (на 100 больных РА) составила 137,25 случаев, в т.ч.: болезней крови и кроветворных органов - 46,46 случаев; болезней кожи - 26,49 случаев; конституционных проявлений - 26,06 случаев; болезней мышц

- 5,67 случаев и др.

7. Фактический объем консультативной помощи больным, госпитализированным по поводу РА, составил 805,67 консультаций на 100 обследуемых больных. Выявлена зависимость фактического объема консультативной помощи от нозологической формы РА, (798,34 консультации на 100 больных серопозитивным РА и 803,24 консультации на 100 пациентов, страдающих серонегативным РА), степени тяжести больного при поступлении в стационар (758,96 консультаций на 100 больных госпитализированных в удовлетворительном состоянии и 937,5 консультаций на 100 пациентов в тяжелом и крайне тяжелом состоянии), вида госпитализации: плановой, по экстренным показаниям (796,5 консультаций на 100 госпитализированных в плановом порядке и 1009,68 консультаций на 100 экстренно госпитализированных), кратности сопутствующих заболеваний (754,46 консультаций на 100 больных имеющих 1 сопутствующее заболевание и 825,9 - 830,69 консультаций на 100 больных, имеющих 3-4 и более сопутствующих заболеваний) и др. факторов.

8. В оказании консультативной помощи больным РА в условиях клинического стационара принимали участие врачи 22 специальностей. Наибольшее число консультаций (на 100 больных РА) было выполнено: зав ревматологическим отделением (352,83 консультации, 1 ранг), физиотерапевтом (157,51 консультация, 2 ранг), специалистом по лечебной физкультуре (86,54 консультации, 3 ранг), преподавателями кафедр терапевтического профиля (56,37 консультаций, 4 ранг), офтальмологом (39,8 консультаций, 5 ранг), хирургом (21,39 консультаций, 6 ранг), эндокринологом (15,16 консультаций, 7 ранг) и т.д.

9. В результате проведенного исследования установлено, что потребность больных, госпитализированных по поводу РА, в консультациях врачей -специалистов составила 1009,21 консультацию на 100 больных, при этом выявлено, что потребность в консультативной помощи пациентов, страдающих серопозитивным РА, больше (1009,24 консультации), чем пациентов страдающих серонегативным РА (994,6 консультаций, р<0,05). Выявлена зависимость потребности больных РА в консультациях врачей - специалистов от ряда медико-социальных факторов: степени тяжести основного заболевания при поступлении пациентов в стационар, вида госпитализации (плановая, экстренная), наличия, кратности и характера сопутствующих заболеваний, давности основного заболевания, пола пациентов и др.

10. Потребность госпитализированных больных РА в консультациях врачей 22 специальностей обусловлена, прежде всего, системными (внесустав-ными) проявлениями основного заболевания и большой частотой и кратностью сопутствующих заболеваний. Чаще всего исследуемые

больные нуждались в консультациях следующих специалистов (на 100 больных РА): зав ревматологическим отделением (357,37 консультаций), физиотерапевта (15,64 консультации), офтальмолога (98,16 консультаций), врача по ЛФК (87,82 консультации), хирурга (36,69 консультаций), эндокринолога (32,15 консультаций), невропатолога (28,47 консультаций) и др.

11. Существующие медико-экономические стандарты оказания медицинской помощи больным РА не отражают всей потребности этих больных в консультациях врачей - специалистов, обусловленной спецификой клинических и социально-гигиенических характеристик этих пациентов и не могут быть использованы в качестве инструментария для оценки полноты и качества оказанной стационарной помощи больным, госпитализированным по поводу РА.

12. Представленные модели и технологии организации консультативной помощи позволяют в полном объеме осуществлять плановые и экстренные консультации госпитализированным по поводу РА в любое время суток и в нерабочие дни, осуществлять учет и контроль за качеством консультативной помощи в условиях городских и областных клинических больниц.

13. В результате проведенного комплексного лечения 98,58% госпитализированных по поводу РА выписаны из стационара с улучшением клинических проявлений, как основного заболевания (РА), так и сопутствующей патологии для динамичного наблюдения в поликлиниках по месту их проживания. Из 706 обследованных больных 7 пациентов без перемен клинических проявлений основного заболевания и 2 пациента с ухудшением клиники и общего состояния были переведены в другие отделения больницы.

Практические рекомендации

1.Разработанная и апробированная методика может быть применена в других субъектах Российской Федерации для изучения фактического объема и характера консультативной помощи, лабораторных и аппаратно-инструментальных исследований больных, госпитализированных по поводу ревматоидного артрита, определения потребности и факторов, влияющих на фактический объем и потребность пациентов в консультациях врачей - специалистов.

2.Материалы и результаты исследования, отражающие фактический объем и дифференцированные по нозологическим формам, степени тяжести больного при поступлении в стационар, давности заболевания и вида госпитализации, частоты и кратности сопутствующих заболеваний и др. показа-

тели потребности больных РА в консультациях врачей - специалистов могут быть использованы в аналитической и практической работе других городских и областных клинических больницах для совершенствования организации лечебно-диагностического процесса больным, госпитализированным по поводу РА, а также в учебном процессе в системе дополнительного профессионального обучения врачей.

3.Материалы исследования, характеризующие медико-социальную структуру госпитализированных больных РА и отражающие количественные показатели потребности этих больных в консультативной помощи могут быть использованы при разработке медико-экономических стандартов оказания специализированной помощи пациентам, госпитализированным по поводу РА в областных и городских клинических больницах.

4.Предложенные модели и технология планирования и организации консультативной помощи больным РА могут быть использованы в многопрофильных областных и городских клинических больницах в других субъектах Российской Федерации.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Жукова Н.В. Этапы развития методологии определения потребности больных в консультативной помощи /Л.Н.Рыжакова, Н.В.Жукова, Г.Г.Абакарова, И.В.Игнатенко//Ученые записки С.-Петерб. госмеду-ниверситета им. И.П.Павлова. -2007. - №1,-С. 53-54.

2.Жукова Н.В. Показатели временной утраты трудоспособности вследствие патологии костно-мышечной системы и соединительной ткани /В.А.Жуков, Н.Г.Дедова // Информационные технологии и общество: материалы международного форума. - Кемер (Бельдиби, Турция). -М. -

2008.- С.112-114.

3.Жукова Н.В. Динамика изменения показателей заболеваемости взрослого населения ревматоидным артритом /Н.В.Жукова // Вестник медицинского стоматологического института. - 2008. - №4. -С.32-34.

4.Жукова Н.В. Консультативная помощь больным с ревматоидным артритом /Н.В.Жукова// Современные проблемы гигиены, общественного здоровья и здравоохранения: материалы межвузовской научной конференции с международным участием. - М., 2009. - С. 97-99.

5.Жукова Н.В. Особенности медико-социальной характеристики больных ревматоидным артритом /Н.В.Полунина, Н.В.Жукова // Человек и лекарство: сб. материалов XVI Российского национального конгресса. - М.,

2009. -С.223.

6.Жукова Н.В. Потребность госпитализированных по поводу ревматоидного артрита в консультациях врачей-специалистов/ Н.В.Жукова// Вестник стоматологического института. - 2009. -№2. -С. 5-7.

7.Жукова Н.В. Социально-гигиеническая характеристика пациентов, госпитализированных по поводу ревматоидного артрита /Н.В.Жукова// Актуальные вопросы клинической медицины: сб. научн. работ ФГУ НМХЦ им. Н.И.Пирогова. - М., 2009. -С.280-282.

8.Жукова Н.В. Рентгенологическая характеристика поражений суставов у госпитализированных по поводу ревматоидного артрита/Н.В.Жукова // Вестник медицинского стоматологического института. - 2009. -№3-4. -С. 34-35.

9.Жукова Н.В. Частота и характер расхождений диагнозов на этапах госпитализации больных ревматоидным артритом/Н.В .Жукова // Вестник медицинского стоматологического института.- 2009. -№3-4. - С. 14-17.

10. Жукова Н.В. Ревматоидный артрит - проблема современной ревматологии / Н.В.Жукова// Современные технологии в профилактической и клинической медицине: материалы межинститутской науч. конф. с международным участием, посвященной 65-летию Победы в Великой Отечественной войне. - М., 2010. - ГОУ ВПО МГМСУ. - С. 51-53.

11. Жукова Н.В. Зависимость объема консультативной помощи больным ревматоидным артритом от социально-гигиенических факторов /Н.В.Жукова// Вестник медицинского стоматологического института. -2010. - №1. -С. 10-13.

12. Жукова Н.В. Клиническая характеристика больных, госпитализированных по поводу ревматоидного артрита /Н.В.Жукова// Вестник медицинского стоматологического института. - 2010. - № 1. - С.22-24.

13. Жукова Н.В. Распространенность сопутствующих заболеваний среди госпитализированных по поводу ревматоидного артрита /Н.В.Жукова// Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2010. - № 2. - С. 19-21.

14. Жукова Н.В. Результаты стационарного лечения больных, госпитализированных по поводу ревматоидного артрита / Н.В.Жукова// Вестник медицинского стоматологического института. -2010. -№ 2. -С. 16-18.

15. Жукова Н.В. Экспертная оценка фактического объема аппаратно-инструментальных исследований, выполненных госпитализированным по поводу ревматоидного артрита / Н.В.Жукова// Вестник медицинского стоматологического института. -2010. -№ 3. - С. 32-34.

16. Жукова Н.В. Ревматоидный артрит: общая и впервые выявленная заболеваемость населения России в 2001 -2009 гг./Н.В.Жукова// Вест-

ник медицинского стоматологического института. -2010. -№ 4. - С. 23-24.

17. Жукова Н.В. Влияние клинических и социально-гигиенических факторов на потребность в консультативной помощи больных, госпитализированных по поводу ревматоидного артрита /Н.В.Жукова, Н.В.Полунина// Вестник медицинского стоматологического института. -2011. -№ 1. - №1. - С. 34-36.

18. Жукова Н.В. Объем и характер лабораторных исследований у госпитализированных по поводу ревматоидного артрита/ Н.В.Жукова // Российский медико-биологический вестник им. И.П. Павлова. - 2011. -№ 1. С. 54-58.

19. Жукова Н.В. Организация плановой и экспертной консультативной помощи госпитализированным по поводу ревматоидного артрита /Н.В.Жукова// Вестник медицинского стоматологического института. -2011. -№ 2. - С. 26-29.

20. Жукова Н.В. Медико-социальная значимость ревматоидного артрита / Н.В.Жукова// Сборник научных статей «Педагогика и психология в высшем медицинском образовании». М. - ГОУ ВПО МГМСУ. - 2011. - С. 119-120.

'Сдано в набор 22.06.11. Подписано в печать 30.06.11. Печать офсетная. Тираж 100 экз. Отпечатано в ФГУ «ВЦМК «Защита»

Актуальность исследования

В условиях продолжающегося глобального экономического кризиса, охватившего и Россию, главными задачами отечественного здравоохранения остаются обеспечение гарантированного Конституцией объема медицинской помощи, повышение её качества и эффективное использование имеющихся ресурсов здравоохранения.

В комплексе мероприятий, направленных на повышение качества и эффективности стационарной помощи населения, важная роль принадлежит консультативной помощи; призванной комплексно с участием врачей разных специальностей повышать её качество.

Своевременно и в необходимом объеме организованная консультативная помощь госпитализированным больным существенно уменьшает число диагностических и лечебных ошибок, сокращает сроки лечения пациентов в стационарах, повышает эффективность использования специализированного коечного фонда (Дедова Н.Г., 1983; Соболев A.B., 2003; Гуламов A.A., 2005; Сахно A.B., 2005; Игнатенко И.В., 2007; Абакарова Г.Г., 2009 и др.).

Необходимость и актуальность совершенствования планирования консультативной помощи больным в условиях стационара обусловлена:

- постоянным ростом уровня общей, впервые выявленной заболеваемости, инвалидности и смертности населения;

- ростом среди госпитализированных пациентов лиц с сочетанной патологией, сопутствующими заболеваниями;

- увеличением доли лиц старших возрастных групп среди населения;

- ростом числа случаев тяжелых и запушенных форм болезней и др.

Совершенствование планирования и организации консультативной помощи больным в условиях стационара может быть осуществлено на основе изучения потребности госпитализированных в этом виде медицинской помощи.

В медико-экономических стандартах стационарной помощи больным ревматоидным артритом даны рекомендации объема консультативной помощи этим пациентам без учета комплексной оценки их состояния здоровья (характера и объема сопутствующих заболеваний и др.), т.е. заложен нозологический принцип, который затрудняет их использование в практической работе и порождает некоторые противоречия со стороны страховых компаний.

Учитывая медико-социальную значимость ревматоидного артрита в патологии населения, отсутствие исследований по определению потребности в консультативной помощи больных, госпитализированных по поводу данной патологии, важное значение для повышения качества стационарной медицинской помощи этим больным имеют исследования по определению дифференцированной по нозологическим формам, возрасту, кратности и характеру сопутствующей патологии, давности заболевания, виду госпитализации и др. социально-гигиеническим факторам потребности этих больных в консультациях врачей-специалистов.

Цель исследования: изучить социально-гигиеническую и клиническую характеристику госпитализированных по поводу ревматоидного артрита и определить их потребность в консультативной помощи. Задачи исследования:

1. Разработать методику определения потребности в консультативной помощи больных, госпитализированных по поводу РА.

2. Определить тенденции изменения заболеваемости, ЗВУТ, инвалидности и смертности населения Российской Федерации за 2001 — 2009гг. от РА.

3. Изучить социально-гигиеническую структуру госпитализированных по поводу РА.

4. Изучить особенности клиники госпитализированных по поводу ревматоидного артрита.

5. Определить фактический объем и характер консультативной помощи, оказанной госпитализированным по поводу РА.

6. Изучить влияние на объем и характер консультативной помощи больным, госпитализированным по поводу РА, медико-социальных факторов.

7. Определить потребность больных, госпитализированных по поводу РА, в консультациях врачей — специалистов.

8. Разработать предложения по совершенствованию организации консультативной помощи госпитализированным больным в условиях многопрофильного стационара.

Научная новизна настоящего исследования заключается в том, что впервые: определены тенденции изменения общей и впервые выявленной заболеваемости, ЗВУТ, инвалидности и смертности населения в России от РА за период 2001-2009гг. в сравнении с аналогичными показателями по другим классам болезней;

- получены показатели, характеризующие социально-гигиеническую структуру больных, госпитализированных по поводу РА;

- изучены особенности клинических проявлений у больных РА; определена частота, кратность и характер сопутствующих заболеваний среди госпитализированных по поводу ревматоидного артрита;

- дана характеристика объема и характера лабораторных и аппаратно-инструментальных исследований, проведенных больным РА в условиях стационара; разработана методика определения потребности больных, госпитализированных по поводу РА, в консультативной помощи, учитывающая не только социально-гигиенические факторы (пол, возраст больного, вид госпитализации: экстренная, плановая, давность заболевания, кратность госпитализации и др.), но и клинические показатели (нозологическая форма РА, состояние больного при поступлении в стационар, кратность и характер сопутствующих заболеваний, особенности клинических проявлений РА и др-);

- определен фактический объем консультативной помощи, оказанной врачами - специалистами больным РА в условиях стационара и изучено влияние на нее различных медико-социальных и клинических факторов; определена потребность в консультативной помощи больных, госпитализированных по поводу различных нозологических форм РА; определены фактический объем и характер оказанной медицинской помощи и результаты лечения больных РА в условиях специализированного стационара; обобщен опыт и разработаны модель и организационная технология оказания консультативной помощи в условиях многопрофильной больницы. Научную ценность представляют данные, дополняющие сведения об этапах развития методологии определения потребности госпитализированных в консультативной помощи, предусматривающие использование ряда клинических показателей для её обоснования.

Научно-практическая ценность результатов исследования и их внедрение в практику Результаты исследования позволили:

- определить частоту, кратность и характер сопутствующей патологии у больных, госпитализированных по поводу ревматоидного артрита;

- комплексно оценить фактическое состояние организации консультативной помощи больным, госпитализированным по поводу РА, определить факторы, влияющие на объем и характер этого вида помощи, определить дифференцированную потребность этих больных в консультациях врачей - специалистов;

- разработать унифицированную модель и технологию организации консультативной помощи госпитализированным в условиях многопрофильного клинического стационара.

I 8 V V

Результаты и материалы данного исследования:

• были использованы при подготовке Методических рекомендаций «Организация плановой и экстренной консультативной помощи больным в условиях многопрофильного стационара» (утв. 16.03.2011г); внедрены в практическую деятельность больничных учреждений городов Курска, Уфы, Белгорода, Орла, Москвы, Пензы и в учебный процесс кафедры терапии и кафедры общественного здоровья и здравоохранения Курского государственного медицинского университета, кафедр общественного здоровья и здравоохранения Башкирской государственной медицинской академии, Ижевской государственной медицинской академии, Рязанской государственной медицинской академии.

Методика и результаты настоящего исследования могут быть использованы при подготовке методических рекомендаций по планированию консультативной помощи госпитализированным больным на региональном и муниципальном уровнях, при проведении научных исследований по определению потребности госпитализированных больных РА и подготовке региональных стандартов оказания специализированной стационарной ревматологической помощи населению.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Показатели, отражающие медико-социальную характеристику больных, госпитализированных по поводу РА, частоту, кратность и характер сопутствующих заболеваний у исследуемых контингентов - информационная база для обоснования и определения их потребности в консультативной помощи.

2. На фактический объем и потребность в консультациях врачей - специалистов больных, госпитализированных по поводу РА, влияют социально-гигиенические и клинические факторы: нозологическая форма, состояние больного при поступлении в стационар, клиническая стадия (по длительности заболевания) и степень активности заболевания, показатели лабораторных и аппаратно-инструментальных исследований, функциональные классы и системные проявления РА, частота, кратность и характер сопутствующей патологии, вид госпитализации, пол, возраст и др.

3. Статистические показатели, характеризующие фактический объем и дифференцированную потребность в консультациях врачей - специалистов больных, госпитализированных по поводу РА, и их несоответствие объему консультативной помощи, регламентированному стандартами оказания медицинской помощи пациентам, страдающим РА, свидетельствуют о необходимости их пересмотра с учетом социально-гигиенической структуры госпитализированных больных и особенностей клинических проявлений РА, частоты, кратности и характера сопутствующих заболеваний и др.

4. Модель и технология организации консультативной помощи госпитализированным в условиях многопрофильного стационара. Апробация диссертации

Диссертационная работа апробирована на межкафедральной научной конференции ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» (20 мая 2011г.).

Материалы и результаты исследования доложены на: научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической медицины», посвященной 90-летию Центральной поликлиники ФГУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова» (г. Москва, 2009г.). межвузовской научной конференции с международным участием «Современные проблемы гигиены, общественного здоровья и здравоохранения» (г.Москва, МГСУ, 2009г.); межинститутской научной конференции с международным участием «Современные технологии в профилактической и клинической медицине», посвященной 65-летию Победы в Великой отечественной войне (г. Москва, МГСУ, 2010г.);

Публикации

Основные результаты диссертационного исследования опубликованы в 20 работах, в т.ч. 10 - в журналах, рекомендованных ВАК для публикации материалов диссертаций.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 236 страницах компьютерного набора, состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций и приложений. Список литературы включает 254 источника, в т.ч. 52 зарубежных. Работа иллюстрирована 58 таблицами и 50 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Медико-социальная значимость РА обусловлена значительной распространенностью данного заболевания - 240,4 случаев на 100 тыс. взрослого населения (2008г.), наиболее частым поражением лиц трудоспособного возраста, наличием в дебюте заболевания у госпитализированных по поводу ревматоидного артрита множественных системных проявлений и сопутствующих заболеваний (на одного госпитализированного пациента приходится 2,62 ± 0,01 сопутствующих заболевания), что усложняет диагностику и лечение больных РА, требует расширения проводимых им лабораторных и аппаратно-инструментальных исследований и консультаций врачей - специалистов, что существенно удорожает стоимость лечения этих больных. Хроническое и прогрессирующее течение РА значительно снижает качество жизни этих больных; ежегодно инвалидами 1 — 3 групп становятся от 5 до 10 % больных, средняя продолжительность жизни пациентов, страдающих РА, на 10 - 15 лет меньше среднестатистической.

2. Планирование и организация консультативной помощи больным на основе реальной потребности в ней, обусловленной медико-социальной структурой пациентов, госпитализированных по поводу РА, имеет важное значение в повышении качества диагностики и лечения, снижении числа диагностических и лечебных ошибок, повышении эффективности использования специализированного коечного фонда.

3. В результате социально-гигиенического анализа больных, госпитализированных в ревматологическое отделение 4 ГКБ г. Москвы по поводу РА, установлено:

• среди госпитализированных преобладали пациенты, страдающие серо-позитивным РА, их доля составила 59,77% (1 ранг) от общего числа обследованных контингентов; доля больных серонегативным РА составила 39,38% (2 ранг); пациенты, страдающие болезнью Стилла, составили незначительную часть среди госпитализированных - 6 больных или 0,85%;

• больные РА, поступившие для стационарного лечения со средней степенью тяжести состояния, составили 74,36%, в тяжелом и крайне тяжелом состояниях — 1,13%, удовлетворительном состоянии - 24,51%;

• у 75,5% госпитализированных диагноз впервые был установлен несколько лет назад, в т.ч. 1-3 года назад — у 12,61% обследованных больных, 4-5 лет назад - у 11,19%; 6-9 лет назад - у 19,27%; 10-19 лет назад - у 18,41%; 20 и более лет назад - у 14,02% больных РА;

• пациенты в возрасте 50 лет и старше составили 84,42% от общего числа обследованных контингентов; характерно преобладание среди больных женщин (83,0%); значительную часть госпитализированных по поводу РА составили пенсионеры и инвалиды (67,0%).

4. Основная часть исследуемых контингентов была госпитализирована в плановом порядке (94,19%) и прошла предгоспитальное обследование и консультации в условиях городских поликлиник. 94,9% больных были госпитализированы по поводу РА впервые.

5. 96,6% госпитализированных по поводу РА имеют различные сопутствующие заболевания, в т.ч. 23,51% - 4 и более сопутствующих заболеваний. В среднем на 1 госпитализированного приходится 2,62±0,01 сопутствующих заболевания.

6. Распространенность системных проявлений среди исследуемых контингентов (на 100 больных РА) составила 137,25 случаев, в т.ч.: болезней крови и кроветворных органов — 46,46 случаев; болезней кожи — 26,49 случаев; конституционных проявлений - 26,06 случаев; болезней мышц - 5,67 случаев и Др.

7. Фактический объем консультативной помощи больным, госпитализированным по поводу РА, составил 805,67 консультаций на 100 обследуемых больных. Выявлена зависимость фактического объема консультативной помощи от нозологической формы РА, (798,34 консультаций на 100 больных серопозитивным РА и 803,24 консультации на 100 пациентов, страдающих серонегативным РА), степени тяжести больного при поступлении в стационар (758,96 консультаций на 100 больных госпитализированных в удовлетворительном состоянии и 937,5 консультаций на 100 пациентов в тяжелом и крайне тяжелом состоянии), вида госпитализации - плановой и по экстренным показаниям (796,5 консультаций на 100 госпитализированных в плановом порядке и 1009,68 консультаций на 100 экстренно госпитализированных), кратности сопутствующих заболеваний (754,46 консультации на 100 больных имеющих 1 сопутствующее заболевание и 825,9 — 830,69 консультаций на 100 больных, имеющих 3-4 и более сопутствующих заболеваний) и др. факторов.

8. В оказании консультативной помощи больным РА в условиях клинического стационара принимали участие врачи 22 специальностей. Наибольшее число консультаций (на 100 больных РА) было выполнено: зав. ревматологическим отделением (352,83), физиотерапевтом (157,51), специалистом по лечебной физкультуре (86,54), преподавателями кафедр терапевтического профиля (56,37), офтальмологом (39,8); хирургом (21,39), эндокринологом (15,16 консультаций,) и т.д.

9. В результате проведенного исследования установлено, что потребность больных, госпитализированных по поводу РА, в консультациях врачей -специалистов составила 1009,21 консультаций на 100 больных, при этом выявлено, что потребность в консультативной помощи пациентов, страдающих серопозитивным РА, больше (1009,24 консультаций), чем пациентов страдающих серонегативным РА (994,6 консультации, р<0,05). Выявлена зависимость потребности больных РА в консультациях врачей - специалистов от ряда медико-социальных факторов: степени тяжести основного заболевания при поступлении пациентов в стационар, вида госпитализации плановая, экстренная), наличия, кратности и характера сопутствующих заболеваний, давности основного заболевания, пола пациентов и др.

10. Потребность госпитализированных больных РА в консультациях врачей 22 специальностей обусловлена, прежде всего, системными (внесуставны-ми) проявлениями основного заболевания и большой частотой и кратностью сопутствующих заболеваний. Чаще всего больные нуждались в консультациях следующих специалистов (на 100 больных РА): зав ревматологическим отделением (357,37 консультаций), физиотерапевта (15,64 консультации), офтальмолога (98,16 консультаций), врача по ЛФК (87,82 консультации), хирурга (36,69 консультаций), эндокринолога (32,15 консультации), невропатолога (28,47 консультаций) и др.

11. Существующие стандарты оказания медицинской помощи больным РА не отражают всей потребности этих больных в консультациях врачей - специалистов, обусловленной спецификой клинических и социально-гигиенических характеристик этих пациентов и не могут быть использованы в качестве инструментария для оценки полноты и качества оказанной стационарной помощи больным, госпитализированным по поводу РА.

12. Представленные модели и технологии организации консультативной помощи позволяют в полном объеме осуществлять плановые и экстренные консультации госпитализированных по поводу РА в любое время суток и в нерабочие дни, осуществлять учет и контроль за качеством консультативной помощи в условиях городских и областных клинических больниц.

13. В результате проведенного комплексного лечения 98,58% госпитализированных по поводу РА выписаны из стационара с улучшением клинических проявлений, как основного заболевания (РА), так и сопутствующей патологии для динамичного наблюдения в поликлиниках по месту их проживания. Из 706 обследованных больных 7 пациентов без перемен клинических проявлений основного заболевания и 2 пациента с ухудшением клиники и общего состояния были переведены в другие отделения больницы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разработанная и апробированная методика может быть применена в других субъектах Российской Федерации для изучения фактического объема и характера консультативной помощи, лабораторных и аппаратно-инструментальных исследований больных, госпитализированных по поводу ревматоидного артрита, определения потребности и факторов, влияющих на фактический объем и потребность пациентов в консультациях врачей -специалистов.

2. Материалы и результаты исследования, отражающие фактический объем и дифференцированные по нозологическим формам, степени тяжести больного при поступлении в стационар, давности заболевания и вида госпитализации, частоты и кратности сопутствующих заболеваний и др. показатели потребности больных РА в консультациях врачей - специалистов, а могут быть использованы в аналитической и практической работе других городских и областных клинических больницах для совершенствования организации лечебно-диагностического процесса больным, госпитализированным по поводу РА, а также в учебном процессе в системе дополнительного профессионального обучения врачей.

3. Материалы исследования, характеризующие медико-социальную структуру госпитализированных больных РА и отражающие количественные показатели потребности этих больных в консультативной помощи могут быть использованы при разработке стандартов нового поколения оказания специализированной помощи пациентам, госпитализированным по поводу РА в областных и городских клинических больницах.

4. Предложенные модели и технология планирования и организации консультативной помощи больным РА могут быть использованы в многопрофильных областных и городских клинических больницах в других субъектах Российской Федерации.