Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Совершенствование организации медицинской помощи больным с аденомами гипофиза

На правах рукописи

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С АДЕНОМАМИ ГИПОФИЗА

14.00.33 - Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 1 ОКТ 2009

I

Кемерово - 2009

003478332

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Данцигер Дмитрий Григорьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук

профессор Артамонова Галина Владимировна

доктор медицинских наук

профессор Чеченин Геннадий Ионович

Ведущая организация: ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава (г. Москва).

Защита состоится «с'-О » ^@ 2009 г. в /& часов на заседании диссертационного совета ДМ 208.035.01 при ГОУ ВПО КемГМА Росздрава по адресу: 650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова, 22 А.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО КемГМА Росздрава

/е> г) о

Автореферат разослан« ( О » ^ 2009 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Е.В. Коськина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Проблема аденом гипофиза (АГ) имеет медицинское, социальное и экономическое значение (Мельниченко Г.А., 2003; Лодза Е.А., 2003; Аметов A.C., 2006).

Точных данных по эпидемиологии АГ в Российской Федерации нет, обычно эти показатели отражают заболеваемость по степени обращения (Вознюк Н.Е., 2000; Вакс В.В., Марова Е.И., Дедов И.И., Анциферов М.Б., 2003). Применение высокоразрешающей компьютерной техники (KT или МРТ) позволяет выявлять АГ диаметром около трех миллиметров почти у 20,0% здоровых людей (Дедов И.И., 2003; Беличенко О.И., 2002). По данным Е.И. Маровой (1999), распространённость клинических случаев аденом гипофиза не превышает 1,6 на 100000 человек. Среди взрослого населения, по данным Федеральной службы государственной статистики Российской Федерации (2006г.) число больных с гиперпролактинемией варьирует от 214 тысяч до 2 миллионов человек. Среди лиц с гиперпролактинемией АГ диагностируются у 52,0-62,0% пациентов (Балаболкин М.И., 2002; Астафьева Л.И., Марова Е.И., Кадашев Б.А., 2006).

АГ по морфологическим данным - это доброкачественные и медленно прогрессирующие опухоли, но их рост сопровождается эндокринными, неврологическими нарушениями, повышенным артериальным давлением, что и является причиной обращения пациентов за медицинской помощью (Акмаев И.Г., 2003; Арапова С., 2005). Ранняя диагностика АГ является чрезвычайно важной с точки зрения алгоритма оказания специализированной помощи (Стребкова H.A., 1999; Пронин В., 2004). Профилактика осложнений АГ, вопросы организации мониторинга за состоянием здоровья больных и эффективностью лечения недостаточно разработаны в РФ (Романцова Т.И., 1998; Мельниченко Г.А., 2002; Марова Е.И., 2003), что и определило целесообразность настоящего исследования.

Цель исследования: повышение доступности и качества лечебно-диагностической и профилактической помощи пациентам с АГ, с последующей оценкой эффективности.

Задачи исследования

1. Изучить распространенность АГ и структуру у больных с АГ среди взрослого населения крупного промышленного центра.

2. Провести анализ существующей системы организации специализированной лечебно-профилактической помощи больным с АГ в г. Новокузнецк.

3. Разработать и внедрить комплекс лечебно-диагностических, организационных мероприятий по улучшению качества помощи пациентам с АГ.

4. Оценить эффективность разработанных клинико-организационных подходов оказания специализированной помощи пациентам с АГ.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые

- изучена распространенность АГ среди взрослого населения крупного промышленного центра (г. Новокузнецк) и проведен анализ полученных результатов с данными литературы и официальной статистики;

- рассчитан прогноз развития АГ у жителей г. Новокузнецк;

- установлены медико-социальные характеристики распространения, течения АГ;

- проведена оценка уровня оказания медицинской помощи пациентам с АГ (эффективность лечения);

- обоснованы концептуальные подходы совершенствования системы оказания медицинской помощи пациентам с АГ;

- обоснована методика определения потребности во врачах, койках при оказании медицинской помощи больным с АГ.

Практическая значимость. На основании полученных данных о частоте АГ, особенностях организации медицинской помощи больным с данной патологией в условиях г. Новокузнецк разработана городская Целевая программа «Предупреждение заболеваний социального характера и борьба с ними», подпрограмма «Аденомы гипофиза» (акт внедрения в практику эндокринологической службы города и эндокринологического диспансера УЗО г. Новокузнецк №31 от 10.12.2008 г.).

В г. Новокузнецк создан Центр по оказанию специализированной консультативно-диагностической помощи больным с АГ (приказ УЗО г. Новокузнецк от 25.10.2006 г., за №1269).

Сформирована врачебная комиссия в составе эндокринолога, терапевта, нейрохирурга, невролога, нейроофтальмолога, радиолога для составления долгосрочной программы лечения пациентов с АГ. Определен алгоритм их взаимодействия (акт внедрения №10 в практику эндокринологических отделений МЛПУ ГКБ №1 г. Новокузнецк от 11.12.2008 г.; акт внедрения в практику неврологической службы г. Ленинска-Кузнецкого Кемеровской области №24 от 28.01.2009 г.).

Внедрен регистр больных с АГ г. Новокузнецк, который включен в Российскую базу данных (акт внедрения в практику эндокринологической службы УЗО г. Новокузнецк №46 от 19.02.2008 г.).

Результаты исследования использованы при разработке методических рекомендаций для врачей по диагностике, лечению, диспансерному наблюдению больных с АГ (акт внедрения в практику врачей терапевтического профиля УЗО г. Новокузнецк №31 от 10.12.2008 г., акт внедрения №82 от 10.09.2008 г.).

Материалы исследования послужили основой для разработки и внедрения следующих методических пособий и рекомендаций: «Современные технологии диагностики и лечения аденом гипофиза», «Гиперпролактине-мия», «Несахарный диабет», «Школа для больных с аденомами гипофиза» (акт внедрения в практику врачей терапевтического профиля в амбулатор-но-поликлиничес-кой службе УЗО г. Новокузнецк №31 от 10.12.2008 г.).

Результаты исследования используются при подготовке врачей - организаторов системы здравоохранения, эндокринологов, неврологов на циклах усовершенствования кафедр эндокринологии и диабетологии, неврологии в ГОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Росздрава» (акт внедрения №127 от 14.10.2008 г.; акт внедрения №235 от 25.12.2008 г.).

Апробация материалов диссертации. Материалы исследования были представлены:

- на трех международных конференциях: «Полисистемные неспецифические синдромы в клиническом полиморфизме заболеваний нервной системы и их коррекция» (Новосибирск, 2002); «Реабилитация в медицине и иммунореабилитации» (Дубай, 2008), «Эндокринология Сибири» (Красноярск, 2009);

- на Республиканской конференции «Актуальные проблемы внедрения перспективных медикаментозных технологий лечения» (Москва, 2001);

- на Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2006); на 5-м Всероссийском конгрессе эндокринологов (Москва, 2006);

- на шести Всероссийских конференциях: «Актуальные вопросы традиционной медицины» (Барнаул, 1999); «Новые направления в клинической медицине» (Ленинск-Кузнецкий, 2000); «Интенсивная медицинская помощь. Проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2001); «Настоящее и будущее технологичной медицины» (Ленинск-Кузнецкий, 2002); «Актуальные проблемы нейроэндокринологии» (Москва, 2003); «Интенсивная помощь. Проблемы и решения» (Новосибирск, 2004);

- на заседаниях Южно-Кузбасского отделения Российской ассоциации эндокринологов (2005, 2006, 2007, 2008 гг.), неврологов (2006, 2007, 2008 гг.).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Высокая распространенность АГ, прогнозируемый рост патологии, внедрение современных технологий лечения требуют совершенствования организации медицинской помощи данной категории больных.

2. Низкий охват диспансерным наблюдением больных с АГ обусловлен несовершенством организации медицинской помощи. И заключается в недостаточной укомплектованности врачами-эндокринологами, отсутствием взаимодействия врачей разных специальностей при наблюдении за пациентами с данной патологией.

3. Повышение доступности специализированной медицинской помощи и современных методов лечения, улучшение качества жизни больным с АГ обеспечиваются разработкой и внедрением муниципальной Целевой программы «Предупреждение заболеваний социального характера и борьба с ними» (Подпрограмма «Аденомы гипофиза»).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 27 печатных работ, из них по теме диссертации - 25 (4 статьи в журналах рекомендованных ВАК, 2 статьи в журналах и сборнике; 2 методические рекомендации; 17 работ являются материалами конференций, конгрессов), 2 учебных пособия для врачей.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложений. Работа изложена на 111 страницах текста, включает библиографический список из 204 источников (в том числе 57 иностранных), 15 рисунков, 18 таблиц.

Личный вклад автора заключается в формировании рабочей гипотезы, определении темы исследования, разработке его плана и программы проведения, в выборе объекта, единиц наблюдения, самостоятельном сборе информации, её статистической обработке и анализе. Лично разработаны, апробированы и реализованы городская целевая программа «Предупреждение заболеваний социального характера и борьба с ними» (Подпрограмма «Аденомы гипофиза»), учебные пособия для врачей и рекомендации, направленные на создание модели специализированной медицинской помощи больным с АГ.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы, представлены цель, задачи исследования, научная новизна, практическая значимость, основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе работы рассмотрены медико-социальные аспекты формирования перспективных моделей специализированной медицинской помощи. Проведен анализ организации специализированной медицинской помощи больным с АГ, дана характеристика клинико-эпидемиологических особенностей АГ. Представлен обзор основных направлений развития медицинской помощи, показана необходимость интеграции современных технологий в организации специализированной медицинской помощи больным с АГ.

Во второй главе диссертации представлены план, этапы, программа, материал и методы исследования. Объекты настоящего исследования - население г. Новокузнецк и система организации лечебно-профилактической помощи при эндокринной патологии. Единицей наблюдения является больной с подтвержденным диагнозом — АГ. При выполнении исследования применён сплошной метод наблюдения. За период 1995-2007 гг. выявлено 299 больных.

Исследование проводилось в 3 этапа: первый - сбор данных о распространенности болезней эндокринной системы, АГ, опухолей мозга; второй этап - изучение системы оказания лечебно-профилактической помощи пациентам с АГ; третий этап - разработка и внедрение комплекса лечебно-диагностических и организационных мероприятий по улучшению помощи пациентам с АГ (табл. 1).

Изучались показатели первичной и общей заболеваемости, структура ведущих нозологических форм АГ, показатели ишзалидизации среди больных с АГ в г. Новокузнецк. Период исследования с 1995 по 2005гг.

Всем больным с АГ гормональные нарушения определялись методом иммуноферментного анализа. Исследовались уровни гормонов, вырабатываемых передней долей гипофиза: ПРЛ, АКТГ, ТТГ, ФСГ, ЛГ, с использованием реактивов «Аукор-био» (Санкт-Петербург). Определение периферических гормонов - свободного тироксина, трийодтиронина, кортизола, тестостерона - осуществлялось с использованием реактивов «Иммунотех» (Москва). СТГ и ИРФ-1 исследовались с помощью тест систем США, Канады. Все уровни исследуемых гормонов проанализированы в соответствии с нормами, рекомендованными производителями.

Таблица1- Этапы и методы исследования, источники получения информации

Этапы исследования, виды работы Методы исследования Источник получения информации, количество единиц исследования

Этап 1. Сбор данных о распространенности болезней эндокринной системы, АГ, опухолей мозга. Анализ литературных данных, разработка плана, программы исследования. Анализ и динамика заболеваемости взрослого населения г. Новокузнецк по классу болезней эндокринной системы, расстройств питания и нарушения обмена веществ. Анализ информации о зарегистрированных АГ и опухолях мозга среди взрослого населения г. Новокузнецк (1995-2007 гт.). Сравнительная оценка заболеваемости АГ в городах Сибири (2005-2007 гг.). Изучение медико-социальных особенностей больных с АГ (1995-2007 гг.) Исторический, аналитический, статистический, ретроспективный, монографический БД КМИАД г. Новокузнецк «Заболеваемость» (1995-2007 гг.) ф.30. Медицинская карта стационарного больного ф. 003/у, (п=299).

Этап 2. Изучение системы оказания лечебно-профилактической помощи пациентам с АГ: Анализ показателей деятельности ЛПУ. Оценка эффективности оказания медицинской помощи пациентам с АГ в соответствии с рекомендациями ВОЗ (на стационарном и амбулаторно-поликлини-ческом этапах). Сравнительный анализ различных методов лечения АГ. Ретроспективный, аналитический, статистический, системный анализ. БД КМИАЦ г. Новокузнецк «Заболеваемость» (1995-2007 гг.) ф. №12,14,30. Медицинская карта стационарного больного форма 003/у, (п=67). Карта амбулаторного больного ф. 025/у-04 (п=64).

Этап 3. Разработка и внедрение комплекса лечебно-диагностических и организационных мероприятий по улучшению помощи пациентам с АГ: Рразработка алгоритма наблюдения и лечения больных с АГ. Разработка программы обучения для врачей первичного звена. Оценка результатов знаний у больных с АГ до и после обучения в школе (по разработанной программе). Исторический, аналитический, экспериментальный, организационное моделирование, статистический, социологический Специально разработанные анкеты (43 чел).

При нейроофтальмологическом обследовании оценивалась острота зрения, поле зрения на белый, красный и зелёный цвета. Проверялись глазодвигательные и зрачковые реакции. Глазное дно изучалось с помощью прямой и обратной офтальмоскопии, осмотра в ретинофотометре.

Для топической диагностики аденом в работе использовались лучевые методы исследования: краниография и магниторезонансная томография. Рентгенологически классификация аденом гипофиза базировалась на определении их размеров: микроаденомы - это образования до 10 мм в диаметре, макроаденомы - опухоли более 10 мм. Ультразвуковое исследование щитовидной железы проводилось на аппарате AJIOKA-2000 (Япония) с использованием высокочастотного линейного датчика мощностью 7,5 МГц по стандартной методике. Согласно международным нормативам, при использовании УЗИ у взрослых лиц зоб диагностировался, если объём щитовидной железы у женщин превышал 18 мл, у мужчин - более 25 мл.

Оценивалась эффективность различных методов комбинированной терапии (консервативных, оперативных, лучевых).

Оценка деятельности амбулаторно-поликлинической эндокринологической службы предусматривала изучение обеспеченности населения врачами-эндокринологами, функции врачебной должности, качества и эффективности оказания специализированной медицинской и профилактической помощи (диспансеризация, обучение пациентов в школах).

Анализ организации стационарной помощи включал определение обеспеченности населения больничными эндокринологическими койками, оценку качества и эффективности их использования. Вычислялись уровень госпитализации, средняя длительность пребывания больного на больничной койке, удельный вес пролеченных больных с АГ.

Экономические оценки лечения проведены методом прямых затрат с учетом стоимости: приема врачей-специалистов, лабораторно-диагности-ческих исследований, медикаментозных средств, операций. В расчет стоимости (в рублях) включалась средняя цена лекарственного средства в аптечной сети г. Новокузнецк (2007-2008гг.) на курс лечения.

Статистическая обработка данных включала расчеты относигельных показателей, средних величин, с определением их достоверности, корреляционный анализ, %2, критерий Фишера, выравнивание по способу наименьших квадратов. Использовались электронные таблицы Excel и пакет прикладных программ «Statistica» (V 6,0).

В третьей главе представлена оценка первичной и общей заболеваемости опухолями мозга и АГ в г. Новокузнецк. За период 1995-2007 гг. было выявлено, что более 50,0% от всех опухолей головного мозга составили АГ (рис. 1).

• " Опухоли мозга

31,36

25 -

30 -

20 -

10 -

15 -

5 -

«,3*8 2Л7

-1-1-1-1-1-1-1-1-1-;-1-1-

1995 1997 1999 2001 2003 2005 2007

Рисунок1- Динамика показателей частоты опухолей мозга и аденом гипофиза, зарегистрированных в г. Новокузнецк на 100000 человек населения.

При изучении первичной заболеваемости АГ установлено, что по сравнению с 1995 г. в 2007 г. она увеличилась в 26,7 раза. Распространенность опухолей мозга и АГ была одинаковой. Если ситуация 1995-2007 гт. сохранится и в последующие годы, то можно ожидать рост показателей первичной заболеваемости к 2010 г. опухолями мозга (8,56 случая на 100000 человек населения) и АГ (до 7,59 на 100000 человек населения). Также ожидается рост показателей общей заболеваемости опухолями мозга - до 29,05 (на 100000 человек населения) и АГ - до 31,69 случаев (на 100000 человек населения).

Распространенность АГ в г. Новокузнецк имеет четкую тенденцию к росту. Для установления роли экологических факторов, йодного дефицита в увеличении распространенности АГ, проведено сопоставление данных по г. Новокузнецк с данными городов, аналогичных по йодной недостаточности (г. Кемерово, г. Киселевск и г. Абакан) за период 2005-2007 гг. (рис. 2).

За период 2005-2007 гг. распространенность АГ по г. Новокузнецк была выше, чем в Абакане (Хакасия) в 3,6 раза, г. Кемерово - в 3,5-8,5 раз и в 1,5 раза больше, чем в г. Киселевске за период 2006-2007 гг.; (р<0,001).

31,36

□ Новокузнецк ■ Кемерово ШКиселевск И Абакан (Хакасия)

Рисунок2 - Распространенность заболеваний аденомами гипофиза в различных городах Сибири на 100000 человек населения за период

2005-2007 гг.

Рост частоты АГ в г. Новокузнецк можно объяснить, с одной стороны, внедрением высокотехнологичных методов обследования (МРТ и КТ), доступностью исследования широкого спектра гормонов, с другой - негативным воздействием экологических факторов на эндокринную систему человека, проживающего в крупном промышленном центре.

Подавляющее большинство АГ встречается у пациентов в возрасте от 20 до 50 лет (74,00%). Средний возраст всех обследованных составил 41,08±0,89 год, мужчин - 39,86±1,94 лет, женщин - 41,25±0,77 год (р<0,05). У женщин всех возрастных групп частота АГ была выше, чем у мужчин.

Структура заболеваний свидетельствует о том, что наибольшая доля больных с АГ приходится на активный трудоспособный возраст (20-50 лет). Группа работающих составляет 37,00%, первичный выход на инвалидность среди пациентов с аденомами гипофиза - 33,17%, что связано с прогресси-рованием опухоли или последствием различных методов лечения.

Наиболее часто были выявлены пролактиномы (53,51% от всех аденом гипофиза, 35,09±2,77 на 100000 человек населения). Средний возраст больных этой группы составил 36,71±0,80 лет. На втором месте по распро-

страненности в наблюдаемой группе больных отмечаются гормонально-неактивные АГ - 32,11% (21,06±2,15 на 100000 человек населения), средний возраст - 45,10±1,31 лет. Соматотропиномы диагностированы в 11,71% (7,68±1,68 на 100000 человек населения), средний возраст составил 48,21±1,98 лет. Кортикотропиномы встречались редко, зарегистрированы в 2,67% (1,75±0,62 на 100000 человек населения). Средний возраст больных с кортикотрониномой - 41,88±4,24 год.

По размерам преобладают микроаденомы (у 68,0% больных). Следует отметить, что на стадии микроаденомы чаще обнаруживаются пролактино-мы (84,4%) и кортикотропиномы (87,0%). На стадии макроаденомы выявляются чаще соматотропиномы (83,0%) и гормонально-неактивные аденомы (43,0%).

Клинические проявления у больных с АГ зависели от размеров опухоли, её гормональной активности, соответствующего нарушения функции периферических эндокринных желез, что определяло сложную клиническую картину. Особенностью явилось то, что у всех больных с АГ при исследовании функции щитовидной железы определяется высокий показатель первичного гипотиреоза (от 82,86±6,41 до 93,75±2,47 на 100 обследованных). Гипотиреоз приводит к гиперплазии клеток гипофиза, что в свою очередь может явиться пусковым механизмом в образовании аденомы гипофиза.

При оценке различных методов комбинированной терапии выявлено, что консервативная терапия приводила к регрессу опухоли в 56,08% случаев, стабилизации процесса - в 31,73%. Продолженный рост наблюдался у 12,17% пролеченных больных. При консервативной терапии не было случаев самого тяжелого осложнения - гипопитуитаризма. При консервативном лечении агонистами дофамина у больных с пролактиномой регресс опухоли наблюдался в 82,14% случаев; при лечении аналогами соматоста-тина у больных с соматотропиномой - в 91,66% случаев. Оценка исходов лечения выявила, что результаты зависят не только от вида АГ, но и от её размеров. Чем меньше размер аденомы, тем более вероятен регресс опухоли и стабилизация её роста (г=0,58, ш=±0,04, р<0,001).

Пациентам с отрицательным эффектом консервативной терапии или с опухолью больших размеров (при воздействии её на прилежащие структуры) применялись радикальные и комбинированные методы лечения. В ходе проведенных исследований выявлен самый высокий уровень развития гипопитуитаризма у больных, получивших комбинацию оперативного и лучевого методов лечения (91,00%). У пациентов с транскраниальным доступом оперативного лечения гипопитуитаризм развился в 67,00% случаев, при трансфеноидальном доступе оперативного лечения гипопитуитаризм

диагностирован у 33,00% больных с АГ. Высокий удельный вес осложнений у больных с АГ связан с широким применением транскраниальных методов оперативного лечения. Обусловлено это поздней диагностикой на стадии макроаденомы и недоступностью в г. Новокузнецк современных радикальных методов лечения (трансфеноидалыюе удаление АГ, облучение протоновым пучком). Микрохирургические методы оперативного лечения использованы только в 3,00% случаев аденом, а лечение протоновым пучком - в 2,00%. Лучевая монотерапия больных с АГ привела к развитию ги-попитуитаризма у 25,00% пациентов.

Четвертая глава посвящена анализу оказания специализированной помощи больным с АГ в г. Новокузнецк, который показал, что штатные должности эндокринологов в амбулаторной службе города соответствуют нормативам. Однако укомплектованность очень низкая и составляет 0,263 на 10000 населения при потребности 0,545. В результате коэффициент совместительства равен 2, что ухудшает качество оказания специализированной помощи.

В г. Новокузнецк зарегистрировано 42,00% пациентов с установленным диагнозом АГ, уровень охвата диспансерным наблюдением составил 21,40%. Удельный вес пациентов с АГ, пролеченных в эндокринном отделении, равен 46,85% от числа зарегистрированных. Результаты свидетельствуют о несвоевременной диагностике АГ, позднем выявлении больных, когда необходимы уже агрессивные методы лечения, приводящие к осложнениям, требующим пожизненного дорогостоящего лечения для поддержания жизни и улучшения ее качества.

На основании полученных результатов сформированы основные принципы организации медицинской помощи и проведена оценка эффективности разработанной модели её оказания пациентам с АГ г. Новокузнецк.

Для повышения качества медицинского обслуживания пациентов с патологией гипофиза в г. Новокузнецк была разработана модель оказания специализированной медицинской помощи пациентам с АГ, включающая: новые медицинские технологии, создание регистра и алгоритмов диагностики и лечения, системы взаимодействия всех участников лечебно-диагностического процесса, комплекс профилактических мероприятий.

Исходя из определения потребности во врачебных должностях, согласно штатным нормативам, утвержденным приказом Министерства здравоохранения от 11.10.82г №999 и 16.04.84г №420, на 50 тысяч населения требуется 1 штатная единица врача-эндокринолога. В г. Новокузнецк на поликлиническом уровне имеются 2,7 штатные единицы, что позволяет выделить 1 штатную единицу для специализированного приема больных с

АГ. Для более тщательного учета больных с АГ и качества наблюдения за ними был издан приказ №1269 от 25.10.2006 управления здравоохранения администрации г. Новокузнецк. Согласно этому приказу с целью улучшения доступности специализированной медицинской помощи пациентам с АГ в эндокринологическом диспансере организован центр, куда участковые врачи направляют всех больных с АГ (рис. 3).

РисунокЗ - Организация эндокринологической амбулаторно-поликлинической службы г. Новокузнецк.

В эндокринологическом отделении МЛПУ «1КБ №1» и эндокринологическом диспансере организована врачебная комиссия в составе эндокринолога, нейрохирурга, невролога, нейроофтальмолога, при необходимости -радиолога, задачами которой является определение долгосрочной программы лечения АГ, а также плана дальнейшей реабилитации пациентов с данной патологией. Составлены регистры на каждого больного, которые включены во Всероссийскую базу автоматизированной системы мониторинга больных с АГ. Разработаны анкеты по факторам риска для пациентов

и врачей, для раннего выявления АГ, алгоритм диспансерного наблюдения за больными с АГ, учебно-методические пособия для врачей разного профиля, методические рекомендации для врачей при создании специализированной «Школы самоконтроля для больных с аденомами гипофиза».

С целью совершенствования работы эндокринологической службы и повышения качества и эффективности медицинской помоши больным с патологией гипофиза, профилактики развития осложнений у больных с АГ была разработана целевая программа «Предупреждение заболеваний социального характера и борьба с ними» (Подпрограмма «Аденомы гипофиза»), последняя утверждена УЗО администрации г. Новокузнецк 10.12.2008г.

Одним из разделов подпрограммы «Аденомы гипофиза» является создание школ для пациентов с АГ для развития профилактического направления у больных с этой патологией. Обучение проводится как индивидуально, так и с группой больных. При формировании группы придерживались принципа однородности структуры АГ (пролактиномы, соматотропи-номы, гормонально-неактивные аденомы). Проводили курс из 5 занятий, по 1 часу. Индивидуальное обучение практиковали больным с выраженными осложнениями и тяжелыми сопутствующими заболеваниями. В обучение вовлекали и родственников пациентов. Для оценки эффективности обучения пациентов проводили определение уровня знаний до и после обучения по 5-бальной системе (табл. 2).

Таблица2 - Оценка уровня знаний по вопросам профилактики и самоконтроля у больных с аденомами гипофиза

Средний балл

Этап обучения ПРЛСА ГНАГ СТТСА

п=24 п=10 п=9

До обучения 11,7±1,6 12,3±1,7 10,2±1,3

После обучения 25,0±0,5* 22,0±0,7* 24,8±0,4*

Примечание: * -р<0,001.

После обучения пациентов в школе значительно повысились уровень знаний по вопросам профилактики осложнений, степень внимания пациентов к лечению и пунктуальность в выполнении назначений врача. Среди обученных не было случаев самовольной отмены лечения, не отмечено ни одной госпитализации по причине декомпенсации надпочечниковой недостаточности и сахарного диабета, гипогликемии.

Таким образом, основные принципы организации специализированной помощи больным с АГ включают укомплектованность квалифицированными кадрами, применение дифференцированного подхода в наблюдении пациентов с АГ, преемственность в работе врачей-специалистов, рациональное использование имеющихся ресурсов здравоохранения (рис. 4).

Оценка эффективности разработанных клинико-организационных подходов оказания специализированной помощи пациентам с АГ показала, что лечение и обследование больных на стадии макроаденомы высокозатратно и малоэффективно. Рост инвалидизации, ухудшение качества жизни у таких пациентов более значительны. Прямые экономические потери одного больного с микропролактиномой составляют от 17 461 до 885 153 руб. в течение года (табл. 3).

ТаблицаЗ - Прямой экономический ущерб комплексного обследования и лечения аденом гипофиза за 1 год

Этапы лечения Прямые затраты (в рублях)

Микроаденома Макроаденома Возможная экономия

Догоспитальный этап лечения 0 12137 12137

Госпитальный 0 148284 148284

Амбулаторно-поли клинический 17461 32508 15046

Лечение гипопитуитаризма 0 692223 692223

Суммарные затраты на 1 больного 17461 885153 867691

Общая стоимость лечения и обследования больного с макропролакти-номой с учетом развившихся осложнений составила 885 593 руб. в год. Соответственно, на одном больном, выявленном в состоянии микроаденомы, только прямых расходов экономится 867 691 руб. в год. Таким образом, раннее выявление АГ приносит существенную экономию материальных средств и при этом значительно улучшает качество жизни больного.

Итак, ранняя диагностика и лечение АГ на стадии микроаденомы требуют в 40 раз меньше средств, чем на стадии макроаденомы.

ГУ Эндокринологический научный центр г. Москва

Городской эндокринологический центр г. Новокузнецк

Лабораторно-диагностическая служба: (клиническая, биохимическая, гормональная, функциональной диагностики)

Эндокринологическое отделение МЛПУ «ГКБ№1»

Нейрохирургическое отделение МЛПУ «ГКБ№1», «ГКБ№29»

Отделение радиологии при онкодиспансере

Р и с у н о к 4 - Организация нейроэндокринологической помощи больным г. Новокузнецк.

ВЫВОДЫ

1. Распространенность АГ среди взрослого населения крупного промышленного центра Сибири выше, чем в аналогичных по йоддефициту городах России, имеет неблагоприятный прогноз и составляет половину всех опухолей мозга. В 74,0% случаев АГ выявлены у лиц трудоспособного возраста (20-50 лет). У женщин уровень заболеваемости выше в 7 раз, чем у мужчин. В структуре АГ лидируют пролактиномы (53,5%), на втором месте - гормонально-неактивные аденомы (32,1%); по размерам преобладают микроаденомы (68,0%). Среди больных с АГ высокая частота первичного гипотиреоза (82,9-93,8 на 100 обследуемых).

2. Существующая система организации оказания медицинской помощи пациентам с АГ малоэффективна (инвалидизация в 33,1%), что обусловлено низкой доступностью радикальных современных методов лечения (трансфеноидальное удаление опухоли, облучение протоновым пучком), недостаточной укомплектованностью врачами-эцдокринологами, отсутствием системы мониторинга больных с АГ и алгоритма взаимодействия врачей разных специальностей по ведению данных пациентов. Уровень охвата диспансерным наблюдением низкий (21,4% больных с верифицированным диагнозом - АГ), не проводятся своевременный динамический гормональный контроль, дифференциальная диагностика, коррекция лечения.

3. Научно обоснованный комплекс мероприятий по совершенствованию системы организации лечебно-диагностической и профилактической помощи пациентам с АГ включает регистр, алгоритм диагностики и ведения пациентов врачами различных специальностей, организацию кабинета по диспансерному наблюдению за пациентами с данной патологией.

4. Комплекс лечебно-диагностических и профилактических мероприятий эффективно реализуется в Программе «Предупреждение заболеваний социального характера и борьба с ними» (Подпрограмма «Аденомы гипофиза»), позволяет улучшить систему медицинской помощи пациентам с АГ, её доступность, качество и обеспечивает экономический эффект. Прямые затраты на обследование и адекватное лечение своевременно выявленного случая АГ составляют 17462 рубля в год, что значительно меньше, чем затраты на диагностику и лечение больного с прогрессирующим течением (885153 рубля в год). Итак, ранняя диагностика и лечение АГ на стадии микроаденомы требуют в 40 раз меньше средств, чем на стадии макроаденомы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью улучшения качества и эффективности медицинской помощи больным с АГ рекомендованы разработка и внедрение целевой программы «Предупреждение заболеваний социального характера и борьба с ними» (Подпрограмма «Аденомы гипофиза»).

2. На основе разработанной программы создать и внедрить регистры и базу данных на больных с АГ для более качественного их наблюдения и лечения. Система мониторинга может быть использована в научно-исследовательских медицинских учреждениях.

3. Необходимо организовать Центр (кабинет) для оказания специализированной консультативно-диагностической помощи больным с АГ.

4. Для обеспечения постоянной эндокринологической реабилитации больных с АГ рекомендовано 100,0% диспансерное наблюдение за ними.

5. Для снижения случаев осложнений использовать в практике современные методы лечения АГ: оперативный - микрохирургическими способами, консервативный (аналогами сандостатина) - как соматотропином, так и гормонально-неактивных аденом. Уменьшить оперативные вмешательства (с помощью транскраниального доступа) и лечение гамма терапией, так как они дают достаточно высокий процент такого осложнения, как гипопитуитаризм.

6. Для повышения информированности пациентов с АГ, предупреждения возможных осложнений и в целом улучшения качества их жизни внедрить школы для них на базах МЛПУ.

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Лечение нарушений цикла «сон-бодрствование» у больных с гипота-ламическим синдромом / М.Г. Жестикова, И.Р. Шмидт, М.Н. Булгакова, Н.П. Шахворост // Дальневосточный медицинский журнал. - Хабаровск, 2002. - №3. - С.32-133.

2.0собенности количественной характеристики головных болей при про-лакганомах / М.Г. Жестикова, И.Р. Шмидг, Н.Ю. Киселев, С.М. Брызгалина, Н.П Шахворост // Сибирский Консилиум. -2006. - №4 (51). - С.108-109.

3. Жестикова, М.Г. Головная боль при патологии гипоталамо-гипофизар-ной области / М.Г. Жестикова, И.Р. Шмидг, Н.П. Шахворост // Бюллетень сибирской медицины. - 2008. - №5,4.1. — С.141-144.

4. Шахворост, Н.П. Эпидемиология больных с аденомами гипофиза по данным лечебных учреждений промышленного города / Н.П. Шахворост, М.Г. Жестикова, В.И. Мичкаева и др. // Бюллетень сибирской медицины. -2009. - Т.8, №1 (2), тематический выпуск. - С.95-99.

5. Жестикова, М.Г. Применение церебролизина в зоны краниопункту-ры у больных с гипоталамическими нарушениями / М.Г. Жестикова, Н.П. Шахворост // Актуальные вопросы традиционной медицины: Сб. науч. тр. -Барнаул, 1999.-С.60-63.

6. Компрессиошю-спектралышй анализ ЭЭГ в оценке межполушарной асимметрии у больных с гипоталамо-гипофизарными нарушениями / М.Г. Жестикова, И.Р. Шмидт, Н.П. Шахворост и др. // Новые направления в клинической медицине: материалы Всерос. конф. - Ленинск-Кузнецкий, 2000. -С.255-256.

7. Нейропсихологический метод А.Р. Лурия в диагностике гипоталамо-гипофизарной недостаточности у больных с цереброваскулярной патологий / М.Г. Жестикова И.Р. Шмидт, Н.П. Шахворост и др. // Материалы VIII Всерос. съезда неврологов. - Казань, 2001. - С.233.

8. Жестикова, М.Г. Краниопунктура с церебролизином в интенсивном лечении нейроэндокринных синдромов / М.Г. Жестикова, И.Р. Шмидт, Н.П Шахворост // Интенсивная медицинская помощь: проблемы и решения: материалы Всерос. конф. - Ленинск-Кузнецкий, 2001. - С.261-262.

9. Клинический опыт применения препарата Бетасерк в лечении головокружений у больных с гипоталамическим синдромом / М.Г. Жестикова, И.Р. Шмидт, Н.П. Шахворост и др. // Актуальные проблемы внедрения перспективных медикаментозных технологий лечения: Сб. статей-Москва-Новокузнецк, 2001. - С.24-25.

10. Каширина, Е.П. Дифференцированный подход к лечению симптоматической гипертонии при эндокринных заболеваниях / Е.П. Каширина, Н.П. Шахворост, С.М. Брызгалина // Актуальные проблемы внедрения перспективных медикаментозных технологий лечения: Сб. статей - Москва-Новокузнецк, 2001. - С.31-33.

11.ЭЭГ в диагностике межполушарной асимметрии у больных с гипо-таламическим синдромом / М.Г. Жестикова, Е.Н. Кувшинова, Н.П. Шахво-рост и др. // Полисистемные неспецифические синдромы в клиническом полиморфизме заболеваний нервной системы и их коррекция: Сб. тр. Меж-дунар. конф. - Новосибирск: Издатель, 2002.-С. 118-119.

12. Компьютерная томография в диагностике аденом пшофиза / М.Г. Жестикова, И.Р. Шмидт, Н.Г1. Шахворост // Настоящее и будущее технологичной медицины: материалы Всерос. конф. - Ленинск-Кузнецкий, 2002. - С. 236-237.

13. Disorders of cognitive functions in pituitary adenomas. / M. Zhestikova, I.Schmidt, N. Shahvorost // European Journal of Necrology. - Vol. 10. - Sappl. l.,sept. 2003. Abstracts of the 7th Congress of the European Federation of Neurological Societies, Helsinki, Finland, 30.08-02.09.2003. - Poster 1169. - P.91-92.

14. Опыт ведения больных с первичным синдромом «пустого» турецкого седла в условиях стационара / И.Р. Шмидт, М.Г. Жестикова, Н.П. Шахворост// Актуальные проблемы нейроэндокринологии: материалы III Всерос. науч.-практ. конф. -М., 2003. - С.331-332.

15. Ведение больных с аденомами гипофиза / И.Р. Шмидт, С.М. Брызга-лина, Н.П. Шахворост и др. // Интенсивная медицинская помощь: проблемы и решения: материалы II Всерос. конф. - Ленинск-Кузнецкий, 2004. -С.268-269.

16. Cognitive impairments due to pituitary tumors. / M.G. Zhestikova, I.R. Schmidt, N.P. Shakhvorost // European Journal of Neurology. - Abstracts of the 8th Congress of the European Federation of Neurological Societies, Paris, September 4-7. 2004. - Poster 2399. - P.283-284.

17. Headaches due to pituitary adenomas. / M. Zhestikova, I. Schmidt, N.Shahvorost // Abstracts of the 18th Worid Congress of Neurologiy 5-11 November 2005 Sydney Australia - Poster 1545 - P.493.

18. Гормонально-метаболические нарушения у больных с неактивными аденомами гипофиза / Н.П. Шахворост, С.М. Брызгалина, И.Р. Шмидт и др. // Высокие медицинские технологии в эндокринологии: материалы V Всерос. конгресса эндокринологов. - М., 2006. - С.427.

19. Сравнительная оценка нарушений углеводного обмена и распространенности ожирения у больных с неактивными аденомами гипофиза / Н.П. Шахворост, С.М. Брызгалина, И.Р. Шмидт и др. // Высокие медицинские технологии в эндокринологии: материалы V Всероссийского конгресса эндокринологов. - М., 2006. - С.428.

20. Шахворост, Н.П. Особенности углеводного обмена и распространенности ожирения у больных с неактивными аденомами гипофиза / Н.П. Шахворост, М.Г. Жестикова, Е.Н. Лобыкина // Материалы I Национального конгресса терапевтов. - М., 2006. - С.242-243.

21. Нарушение внимания при аденомах гипофиза / И.Р. Шмидт, С.М. Брызгалина, Н.П. Шахворост и др. // Материалы XV Междунар. конгресса мировой ассоциации Динамической психиатрии. - С-Пб., 2007. - С.233-234.

22. Реабилитация мужского гипогонадизма после аденомэктомии гипофиза / С.М. Брызгалина, Д.Г. Данцигер, Н.П. Шахворост и др. // Аллергология и иммунология: материалы XIII Междунар. конгресса по реабилитации в медицине и иммунореабилитации. - 2008. - Т. 9, №1. - С.133.

23. Брызгалина, С.М. К вопросу консервативного лечения аденом гипофиза / С.М Брызгалина, Н.П. Шахворост, Д.Г. Данцигер // Эндокринология Сибири: материалы III Сибирского съезда эндокринологов с междунар. участием. - Красноярск, 2009. - С. 162-164.

24. Брызгалина, С.М. Гиперпролактинемия / С.М. Брызгалина, Н.П. Шахворост // Методические рекомендации. - Новокузнецк, 2007. - 22с.

25. Брызгалина, С.М. Несахарный диабет. Современные аспекты диагностики и лечения. / С.М. Брызгалина, Н.П. Шахворост // Методические рекомендации. - Новокузнецк, 2007. - 18с.

26. Брызгалина, С.М. Нейроэндокринология, современные технологии диагностики и лечения аденом гипофиза / С.М. Брызгалина, Т.П. Маклако-ва, Е.П. Каширина, Е.М. Шиматюк, Н.Г1. Шахворост // Учебное пособие. -Новокузнецк, 2007. - 72с.

27. Шахворост, Н.П. Школа для обучения пациентов с аденомами гипофиза / Н.П. Шахворост, Д.Г.Данцигер, С.М.,Брызгалина, М.Г. Жестикова, Ю.А.Чурляев // Учебное пособие. - Новокузнецк, 2009. - 58с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ

ИМТ

ИРФ

КРГ

ЛГ

ЛГРГ

- аденома гипофиза

- индекс массы тела

- инсулиноподобный ростовой фактор

- кортикотропин рилизинг гормон

- лютеинизиругащий гормон

- гонадотропин рилизинг гормон, гонадолиберин. 1 - муниципальное лечебно-профилактическое

МЛПУ ГКБ№

ПРЛ

СТГ

ттт

Т4

ТРГ

ФСГ

учреждение городская клиническая больница №1

- пролактин

- соматотропный гормон

- тиреотропный гормон

- тироксин

- тиреотропин рилизинг гормон.

- фолликулостимулирующий гормон

Подписано в печать 10.09.2009 г. Гарнитура Тайме. Бумага ксероксная. Печать на ризографе Г^-ЗОО ЕР. Тираж 100. Заказ №1879.

Отпечатано в типографии ГОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

654005, г. Новокузнецк, пр. Строителей, 5

Актуальность темы

Проблема аденом гипофиза имеет медицинское, социальное и экономическое значение [77, 110, 124].

Точных данных по эпидемиологии аденом гипофиза в Российской Федерации нет, обычно эти показатели отражают заболеваемость по степени обращения [19,27,107].

Применение высокоразрешающей компьютерной техники (компьютерной или магнитно-резонансной томография) позволяет выявлять аденомы гипофиза диаметром около трех миллиметров почти у 20,0% здоровых людей [46, 79, 81, 87]. По данным же эпидемиологических исследований, распространённость клинических случаев аденом гипофиза не превышает 1,6 на 100000 человек населения [88, 160, 164]. Среди взрослого населения, по данным Федеральной службы государственной статистики Российской Федерации [2006г.] число больных с гиперпролактинемией варьирует от 214 тысяч до 2 миллионов человек. Среди лиц с гиперпролактинемией аденомы гипофиза диагностируются у 52,0-62,0% пациентов [12, 88, 127, 196].

Аденомы гипофиза по морфологическим данным — это доброкачественные и медленно прогрессирующие опухоли, но их рост сопровождается эндокринными, неврологическими нарушениями, повышенным артериальным давлением, что и является причиной обращения пациентов за медицинской помощью [1, 5, 120, 151].

Ранняя диагностика аденом гипофиза является чрезвычайно важной с точки зрения алгоритма оказания специализированной помощи [103, 121, 129].

Профилактика осложнений аденом гипофиза, вопросы организации мониторинга за состоянием здоровья больных и эффективностью лечения недостаточно разработаны в Российской Федерации, что и определило целесообразность настоящего исследования. [34,110, 114, 204].

Цель исследования: повышение доступности и качества лечебно-диагностической и профилактической помощи пациентам с аденомами гипофиза, с последующей оценкой эффективности.

Задачи исследования:

1. Изучить распространенность аденом гипофиза и структуру у больных с аденомами гипофиза среди взрослого населения крупного промышленного центра.

2. Провести анализ существующей системы организации специализированной лечебно-профилактической помощи больным с аденомами гипофиза в городе Новокузнецке.

3. Разработать и внедрить комплекс лечебно-диагностических, организационных мероприятий по улучшению качества помощи пациентам с аденомами гипофиза.

4. Оценить эффективность разработанных клинико-организационных подходов оказания специализированной помощи пациентам с аденомами гипофиза.

Научная новизна исследования

Заключается в том, что впервые:

- изучена распространенность аденом гипофиза среди взрослого населения крупного промышленного центра, города Новокузнецка, и проведен анализ полученных результатов с данными литературы и официальной статистики;

- рассчитан прогноз развития аденом гипофиза у жителей города Новокузнецка

- установлены медико-социальные характеристики распространения, течения аденом гипофиза;

- проведена оценка уровня оказания медицинской помощи пациентам с аденомами гипофиза (эффективность лечения);

- обоснованы концептуальные подходы совершенствования системы оказания медицинской помощи пациентам с аденомами гипофиза;

- обоснована методика определения потребности во врачах, койках при оказании медицинской помощи больным с аденомами гипофиза.

Практическая значимость

На основании полученных данных о все возрастающей частоте аденом гипофиза, особенностях организации медицинской помощи больным с данной патологией в условиях города Новокузнецка разработана городская Целевая программа «Предупреждение заболеваний социального характера и борьба с ними», подпрограмма «Аденомы гипофиза» (акт внедрения в практику эндокринологической службы города и эндокринологического диспансера Управления здравоохранения (УЗО) города Новокузнецка № 31 от 10.12.2008г., приложение А 1).

В городе Новокузнецке создан Центр по оказанию специализированной консультативно-диагностической помощи данной категории больных на базе эндокринологического диспансера. Полномочия по диспансерному наблюдению больных возложены на специально подготовленного врача-эндокринолога (приказ УЗО г. Новокузнецк от 25.10.2006 г., за № 1269).

Сформирована врачебная комиссия в составе эндокринолога, терапевта, нейрохирурга, невролога, нейроофтальмолога, радиолога для составления долгосрочной программы лечения пациентов с аденомами гипофиза. Определен алгоритм их взаимодействия (акт внедрения № 10 в практику эндокринологических отделений МЛПУ «ГКБ №1» города Новокузнецка от 11.12.2008г., приложение А 5; акт внедрения в практику неврологической службы г. Ленин-ска-Кузнецкого Кемеровской области № 24 от 28.01.2009г., приложение А 6)

Внедрен регистр больных с аденомами гипофиза города Новокузнецка, сформирована городская база данных, которая включена в Российскую базу данных больных с аденомами гипофиза (акт внедрения в практику эндокринологической службы УЗО города Новокузнецка № 46 от 19.02.2008 г. см. приложение А 2).

Результаты исследования использованы при разработке методических рекомендаций для врачей по диагностике, лечению, диспансерному наблюдению и обучению больных с аденомами гипофиза (акт внедрения в практику врачей терапевтического профиля УЗО города Новокузнецка № 31 от 10.12.2008 г. см. приложение А 1; акт внедрения № 82 от 10.09.2008 г, см. приложение А 7).

Материалы исследования послужили основой для разработки и внедрения следующих методических пособий и рекомендаций:

- «Современные технологии диагностики и лечения аденом гипофиза» (см. приложение В 1),

- «Гиперпролактинемия» (см. приложение В 2),

- «Несахарный диабет. Современные аспекты диагностики и лечения» (см. приложение В 3),

- «Школа для больных аденомами гипофиза» (см. приложение В 4; акт внедрения в практику врачей терапевтического профиля в амбулаторно-поликлинической службе УЗО г. Новокузнецк №31 от 10.12.2008 г. см. приложение А I).)

Результаты исследования используются при подготовке врачей-организаторов здравоохранения, эндокринологов, неврологов на циклах усовершенствования кафедр эндокринологии и диабетологии, неврологии в ГОУ ДПО Новокузнецкого Государственного института усовершенствования врачей (акт внедрения №127 от 14.10.2008 г. см. приложение А 3; акт внедрения №235 от 25.12.2008 г. см. приложение А 4).

Апробация материалов диссертации:

Материалы исследования были представлены:

- на трех международных конференциях:

Полисистемные неспецифические синдромы в клиническом полиморфизме заболеваний нервной системы и их коррекция» (Новосибирск, 2002),

Реабилитация в медицине и иммунореабилитации» (Дубай, 2008),

Эндокринология Сибири» (Красноярск, 2009);

- на Республиканской конференции «Актуальные проблемы внедрения перспективных медикаментозных технологий лечения» (Москва, 2001);

- на национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2006);

- на 5-м Всероссийском конгрессе эндокринологов (Москва, 2006);

- на шести Всероссийских конференциях:

Актуальные вопросы традиционной медицины» (Барнаул, 1999),

Новые направления в клинической медицине» (Ленинск-Кузнецкий, 2000), «Интенсивная медицинская помощь. Проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2001),

Настоящее и будущее технологичной медицины» (Ленинск-Кузнецкий, 2002),

Актуальные проблемы нейроэндокринологии» (Москва, 2003),

Интенсивная помощь. Проблемы и решения» (Новосибирск, 2004).

Материалы исследования были представлены и обсуждены на заседаниях Южно-Кузбасского отделения Российской ассоциации эндокринологов (2005, 2006, 2007,2008 гг.), неврологов (2006, 2007, 2008 гт.).

Основные положения, выносимые на защиту

1. Высокая распространенность аденом гипофиза, прогнозируемый рост патологии, внедрение современных технологий лечения требуют совершенствования организации медицинской помощи данной категории больных.

2. Низкий охват диспансерным наблюдением больных с аденомами гипофиза обусловлен несовершенством организации медицинской помощи. И заключается в недостаточной укомплектованности врачами-эндокринологами, отсутствием взаимодействия врачей разных специальностей при наблюдении за пациентами с данной патологией.

3. Повышение доступности специализированной медицинской помощи и современных методов лечения, улучшение качества жизни больным с аденомами гипофиза обеспечиваются разработкой и внедрением муниципальной Целевой программы «Предупреждение заболеваний социального характера и борьба с ними» (Подпрограмма «Аденомы гипофиза»).

Публикации

Опубликовано 27 печатных работ, из них по теме диссертации - 25 (4 статьи в журналах рекомендованных ВАК, 2 статьи в журналах и сборнике; 2 методические рекомендации; 17 работ являются материалами конференций, конгрессов), 2 учебных пособия для врачей.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложений. Работа изложена на 111 страницах текста, включает библиографический список из 204 источников (в том числе 57 иностранных), 15 рисунков, 18 таблиц.

ВЫВОДЫ

1. Распространенность аденом гипофиза среди взрослого населения крупного промышленного центра Сибири выше, чем в аналогичных по йод-дефициту городах России, имеет неблагоприятный прогноз и составляет половину всех опухолей мозга. В 74,0% случаев аденомы гипофиза выявлены у лиц трудоспособного возраста (20-50лет). У женщин уровень заболеваемости выше в 7 раз, чем у мужчин.

В структуре аденом гипофиза лидируют пролактиномы (53,5%), на втором месте - гормонально-неактивные аденомы (32,1%); по размерам преобладают микроаденомы (68,0%). Среди больных с аденомами гипофиза высокая частота первичного гипотиреоза (82,9 - 93,8 на 100 обследуемых).

2. Существующая система организации оказания медицинской помощи пациентам с аденомами гипофиза малоэффективна (инвалидизация в 33,1%), что обусловлено низкой доступностью радикальных современных методов лечения (трансфеноидальное удаление опухоли, облучение протоновым пучком), недостаточной укомплектованностью врачами-эндокринологами, отсутствием системы мониторинга больных с аденомами гипофиза и алгоритма взаимодействия врачей разных специальностей по ведению данных пациентов.

Уровень охвата диспансерным наблюдением низкий (21,4% больных с верифицированным диагнозом - аденома гипофиза), не проводятся своевременный динамический гормональный контроль, дифференциальная диагностика, коррекция лечения.

3. Научно обоснованный комплекс мероприятий по совершенствованию системы организации лечебно-диагностической и профилактической помощи пациентам с аденомами гипофиза включает регистр, алгоритм диагностики и ведения пациентов врачами различных специальностей, организацию кабинета по диспансерному наблюдению за пациентами с данной патологией.

4. Комплекс лечебно-диагностических и профилактических мероприятий эффективно реализуется в Программе «Предупреждение заболеваний социального характера и борьба с ними» (Подпрограмма «Аденомы гипофиза»), позволяет улучшить систему медицинской помощи пациентам с аденомами гипофиза, её доступность, качество и обеспечивает экономический эффект. Прямые затраты на обследование и адекватное лечение своевременно выявленного случая аденомы гипофиза составляют 17462 рубля в год, что значительно меньше, чем затраты на диагностику и лечение больного с прогрессирующим течением (885153 рубля в год). Итак, ранняя диагностика и лечение аденомы гипофиза на стадии микроаденомы требуют в 40 раз меньше средств, чем на стадии макроаденомы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью улучшения качества и эффективности медицинской помощи больным с аденомами гипофиза рекомендованы разработка и внедрение целевой программы «Предупреждение заболеваний социального характера и борьба с ними» (Подпрограмма «Аденомы гипофиза»).

2. На основе разработанной программы создать и внедрить регистры и базу данных на больных с аденомами гипофиза для более качественного их наблюдения и лечения.

Система мониторинга может быть использована в научно-исследовательских медицинских учреждениях.

3. Необходимо организовать Центр (кабинет) для оказания специализированной консультативно-диагностической помощи больным с аденомами гипофиза.

4. Для обеспечения постоянной эндокринологической реабилитации больных с аденомами гипофиза рекомендовано 100,0% диспансерное наблюдение за ними.

5. Для снижения случаев осложнений использовать в практике современные методы лечения аденом гипофиза: оперативный - микрохирургическими способами, консервативный (аналогами сандостатина) - как сомато-тропином, так и гормонально-неактивных аденом. Уменьшить оперативные вмешательства (с помощью транскраниального доступа) и лечение гамма терапией, так как они дают достаточно высокий процент такого осложнения, как гипопитуитаризм.

6. Для повышения информированности пациентов с аденомами гипофиза, предупреждения возможных осложнений и в целом улучшения качества их жизни внедрить школы для них на базах МЛПУ.