Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Нейроофтальмологические аспекты результатов удаления аденом гипофиза в зависимости от хирургического доступа (транскраниального или трансназально-транссфеноидального)

Среди больных с аденомами гипофиза более половины составляют пациенты со зрительными нарушениями, у которых, как правило, опухоль имеет экстраселлярное расположение.

История лечения аденом гипофиза неоднократно переживала периоды предпочтения, отдаваемые тому или иному хирургическому доступу, и в настоящее время в большинстве случаев показания к ним определены. Выбор хирургического доступа определяется локализацией аденомы гипофиза. Однако при некоторых топографо-анатомических формах аденомы гипофиза вопрос о выборе оптимального способа операции остается открытым до настоящего времени.

В последние два десятилетия наряду с транскраниальным доступом удаления аденом гипофиза стал шире использоваться трансназальный доступ, который позволяет произвести удаление некоторых аденом гипофиза менее травматично и обеспечивает анатомическую и функциональную сохранность зрительных путей (Ю.К. Трунин, 1989, 2001; А.Н.Шкарубо, 1994; Форни С, Джиованелли, 1990; БасН Т.Р., КайаЬ 1.С., 1986; ¥тй\ау в., Мс РасЬзапК.М., 1983).

По данным Б.А.Кадашева (1992) улучшение зрительных функций в послеоперационном периоде зависит от локализации и степени распространения опухоли. Для больных с эндосупраселлярной аденомой гипофиза положительная динамика зрительных функций составляет 69,6% после транскраниального и 61,4% после трансназального удаления опухоли (1992).

В.Ошс^й е1 а1.(1987) при сравнении двух хирургических доступов у больных с умеренным и симметричным супраселлярным ростом аденом гипофиза выявили улучшение зрительных функций при трансназальном удалении в 79,5% случаев, при транскраниальном в 65,8% случаев. Р.В1аск, М^егуаэ (1988) сообщают об улучшении зрения при транссфеноидальном доступе в 80-90% случаев, при транскраниальном у 70-80% больных.

В последние годы в НИИ нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко применение новых диагностических методов и совершенствование микрохирургической техники позволило увеличить количество операций, производимых трансназально-транссфеноидальным доступом. Так, если по данным Б.А. Кадашева (1992) около 65% больных с аденомами гипофиза были оперированы транскраниальным доступом, то в настоящее время эта доля значительно уменьшилась. Значительно расширились показания для трансназально-транссфеноидального доступа при экстраселлярных опухолях. Это привело к тому, что трансназально-транссфеноидальным доступом стало оперироваться больше больных со зрительными расстройствами до операции.

В Институте к настоящему времени накопился значительный опыт удаления аденом гипофиза с применением транскраниального и трансназально-транссфеноидального хирургических доступов. К настоящему моменту не проводилось сравнительного анализа динамики нейроофтальмологической симптоматики после транскраниального и трансназально-транссфеноидального удаления опухоли. Не проводилось сравнительного анализа динамики зрительных функций после транскраниального и трансназальнотранссфеноидального удаления эндосупраселлярной аденомы гипофиза в идентичных группах больных. Цель работы

Выявить нейроофтальмологические признаки, способствующие обоснованию выбора оптимального хирургического доступа (транскраниального, трансназально-транссфеноидального) при аденомах гипофиза.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

1. изучить спектр нейроофтальмологических симптомов у больных с аденомой гипофиза и определить их зависимость от топографо-анатомических особенностей расположения опухоли;

2. провести мониторинг нейроофтальмологической симптоматики в послеоперационном периоде в зависимости от: а) дооперационного состояния зрительных функций, стадии, степени и характера зрительных нарушений; б) хирургического доступа (транскраниального, транснальнотранссфеноидального, двухэтапных операций);

3. определить патогенетические факторы динамики зрительных функций в раннем и отдаленном послеоперационном периоде в зависимости от хирургического доступа (транкраниального, трансназально-транссфеноидального, двухэтапных операций);

4. сопоставить полученные результаты в статистически достоверных группах больных с эндосупраселлярной аденомой гипофиза;

5. выявить факторы риска для зрительных нарушений и на основании полученных данных дать рекомендации, способствующие выбору того или иного хирургического доступа.

Объект исследования

Пациенты с аденомами гипофиза, оперированные транскраниальным и трансназальным-транссфеноидальным доступами с 1999 по 2004 год. Методы исследования

Нейроофтальмологическое обследование больных до операции, в раннем и отдаленном послеоперационных периодах, включающее исследование остроты зрения, проведение кинетической периметрии на белый, красный и зеленый цвета, исследование поля зрения с помощью автоматической статической периметрии, исследование глазодвигательных функций, офтальмоскопию, биомикроскопию; КТ, МРТ головного мозга, осмотр невропатолога, эндокринолога, отоневролога. Статистическая обработка материала и данных катамнеза. Научная новизна

Впервые на значительном клиническом материале выявлена статистически достоверная зависимость нейроофтальмологической симптоматики у больных с аденомой гипофиза от локализации, преимущественного роста, размеров объемного образования.

Впервые произведено сопоставление динамики нейроофтальмологической симптоматики после удаления эндосупраселлярной аденомы гипофиза различными хирургическими доступами в идентичных группах больных.

Проанализирована зависимость динамики зрительных функций после хирургического удаления опухоли от характера и степени выраженности зрительных нарушений до операции, а также от стадии зрительных расстройств.

Определены факторы, вызывающие ухудшение зрительных функций в раннем и отдаленном послеоперационном периоде.

Практическая значимость

Выделенные градации зрительных нарушений в сочетании с использованием современных высоко информативных методов диагностики способствуют раннему выявлению аденомы гипофиза.

Полученные результаты, а также выявленные факторы, вызывающие ухудшение зрительных функций в раннем и отдаленном послеоперационном периоде, способствуют выработке критериев, необходимых нейрохирургам при оптимизации показаний для вида хирургического доступа.

Ухудшение зрительных функций в отдаленном послеоперационном периоде заставляет проводить дифференциальный диагноз между рецидивом заболевания и клиническими признаками вторичного «пустого» турецкого седла.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Проведен статистический анализ зависимости нейроофтальмологической симптоматики от топографо-анатомических особенностей и размера аденомы гипофиза.

2. Проведен анализ динамики зрительных функций после удаления опухоли в зависимости от характера, степени выраженности зрительных нарушений, стадии зрительных расстройств, хирургического доступа.

3. Проведен статистический анализ динамики зрительных функций после удаления эндосупраселлярной аденомы гипофиза в зависимости от хирургического доступа в идентичных группах больных.

4. Проанализированы причины ухудшения зрительных функций после удаления аденомы гипофиза в раннем и отдаленном периоде.

Внедрение в практику

Полученные результаты используются в каждодневной практической работе врачей офтальмологов и нейрохирургов НИИ нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко РАМН, что способствует диагностике осложнений в раннем и отдаленном послеоперационном периоде, способствует выявлению рецидива заболевания.

Апробация работы.

Основные положения диссертации представлены и обсуждены на VI - ой Московской научно-практической нейроофтальмологической конференции в январе 2002г., на научно-практической конференции НИИ нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко РАМН в апреле 2003г., на VIII - ой Московской научно-практической нейроофтальмологической конференции в январе 2004г., на научно-практической конференции «Современные методы лучевой диагностики в офтальмологии» в октябре 2004 г., на VII - м Европейском Конгрессе нейроофтальмологов в июне 2005г.

Апробация работы состоялась на расширенном заседании проблемной комиссии 8-го клинического отделения «Современные методы диагностики и хирургического лечения базальных внемозговых опухолей» Научно-исследовательского Института нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко РАМН 3 ноября 2005г., диссертация рекомендована к защите.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 208 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, списка литературы (120 наименований, из них отечественных 30 и иностранных 90) и приложения. Работа содержит 53 рисунка и 56 таблиц.

выводы.

1. Выявлена статистически достоверная зависимость нейроофтальмологической симптоматики от топографо-анатомического варианта роста и размера опухоли.

2. Обнаружена зависимость послеоперационной динамики зрительных функций от стадии зрительных расстройств. Фактором риска для послеоперационного состояния зрительных функций является поздняя стадия зрительных расстройств.

3. Характер и степень выраженности зрительных нарушений не являются определяющими для послеоперационной динамики зрительных функций.

4. Не отмечено различия послеоперационной динамики зрительных функций у больных с эндосупраселлярной аденомой гипофиза в зависимости от хирургического доступа (транскраниального, трансназально-транссфеноидального), в том числе в статистически достоверных группах.

5. Значимыми для послеоперационного состояния зрительных функций являются такие осложнения, как:

- травматическое повреждение зрительных волокон или кровоснабжающих их сосудов;

- гематома в ложе удаленной опухоли; тугая тампонада ложа удаленной опухоли герметизирующим или гемостатическим материалом.

6. Пациентов с высокими зрительными функциями или ранней стадией зрительных расстройств вне зависимости от степени снижения зрения целесообразно оперировать трансназально-транссфеноидальным доступом; для больных с поздней стадией зрительных расстройств вид хирургического доступа (транскраниальный или трансназально-транссфеноидальный) не является значимым.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Аденома гипофиза — опухоль, развивающаяся из клеток передней доли гипофиза. Непосредственное компрессионное воздействие объемного образования на структуры переднего зрительного пути вызывает в клинической картине заболевания нейроофтальмологическую симптоматику. Нередко офтальмолог становится первым врачом, к которому обращается больной с аденомой гипофиза.

В популяции по данным разных авторов аденома гипофиза встречается от 2% до 17% (Burrow et al., 1981; Muhr et al., 1981; Kontogeorgos et al.,1991; Muller-Forell W.,2004). С широким внедрением нейрорентгенологической техники увеличилось количество распознанных асимптоматических «немых» аденом гипофиза (Molitch and Rüssel, 1990; Colombo et al., 1990, Schubiger, 1996).

Если аденома гипофиза является гормональнонеактивной или пролактинсекретирующая опухоль развивается в климактерическом периоде, объемное образование может достигать значительных размеров. При таком течении заболевания зрительные нарушения становятся первыми и определяющими в клинической картине.

По данным Stoffer-Wagner et al. (1997), которые проводили исследование в группе из 517 пациентов с аденомой гипофиза, наиболее распространенными симптомами были гормональные нарушения; на втором месте авторы отмечали зрительные нарушения (в 11,6% у женщин и в 26,7% у мужчин). Young с соавт. (1996) провел исследования у 100 больных с аденомой гипофиза, 43% из которых имели зрительные нарушения.

Thomas R. с соавт. (2002) среди пациентов с гормонально неактивными аденомами гипофиза у 94,6% выявили дефекты в поле зрения, среди этих пациентов 74,2% имели типичные, а 20,4% атипичные изменения в поле зрения. Авторы сделали вывод, что более грубые изменения в поле зрения были у пациентов с большим объемом опухоли.

История хирургии аденом гипофиза насчитывает более 100 лет. За это время были периоды увлечения использованием транскраниального или трансназально-транссфеноидального доступа. В настоящее время в большинстве случаев показания к тому или иному доступу определены топографо-анатомическими особенностями опухоли (Трунин Ю.К., 1989,2001; Кадашев Б.А., 1992; Шкарубо А.Н., 1995; Кутин М.А., 2003; Findlay G., McFadzen K.M., 1983). Однако при некоторых топографо-анатомических формах аденомы гипофиза вопрос о выборе оптимального способа операции остается открытым до настоящего времени.

Целью нашего исследования было: выявить нейроофтальмологические признаки, способствующие обоснованию выбора оптимального хирургического доступа (транскраниального, трансназально-транссфеноидального) при аденомах гипофиза.

Для достижения поставленной цели нами были определены следующие задачи:

- изучить спектр нейроофтальмологических симптомов у больных с аденомой гипофиза и определить их зависимость от топографо-анатомических особенностей расположения опухоли; провести мониторинг нейроофтальмологической симптоматики в послеоперационном периоде в зависимости от: а) дооперационного состояния зрительных функций, стадии, степени и характера зрительных нарушений; б) хирургического доступа (транскраниального, транснально-транссфеноидального, двухэтапных операций);

- определить патогенетические факторы динамики зрительных функций в раннем и отдаленном послеоперационном периоде в зависимости от хирургического доступа (транкраниального, трансназально-транссфеноидального, двухэтапных операций); сопоставить полученные результаты в статистически достоверных группах больных с эндосупраселлярной аденомой гипофиза;

- выявить факторы риска для зрительных нарушений и на основании полученных данных дать рекомендации, способствующие выбору того или иного хирургического доступа.

Наше исследование основано на анализе заболеваний 470 больных с аденомой гипофиза, которые находились на обследовании и лечении в НИИ нейрохирургии им. академика H.H. Бурденко РАМН. Подавляющее число из них получало лечение с 1999г. по 2004г. Для анализа рецидивов заболевания, а также для создания статистически достоверных групп больных, оперированных различными доступами, в число анализируемых пациентов включено 33 больных, которые получали лечение в Институте нейрохирургии с 1985 по 1998г.г.

Возраст пациентов составил от 13 до 75 лет, медиана - 42 года. Пик заболевания пришелся на 40 - 50 лет.

Женщин было 56%, мужчин 44%.

В исследуемую группу вошли больные с эндоселлярным (22,8%), эндосупраселлярным (57%), эндосупралатероселлярным (13,2%), эндолатероселлярным (7%) распространением опухоли.

По размеру опухоли характеризовались как небольшие (24,3%), средних размеров (44%), большие (26%) и гигантские (5,7%).

Нормальные зрительные функции перед операцией были у 179 пациентов, зрительные нарушения - у 291 больного.

По характеру зрительных нарушений был выделен симметричный и асимметричный хиазмальный синдром, по степени выраженности хиазмального синдрома - начальный, негрубый и грубый хиазмальный синдром.

Для оценки состояния зрительных функций, а также для анализа их динамики в послеоперационном периоде мы выделили раннюю и позднюю стадии зрительных расстройств. В основу такой градации легла длительность зрительных нарушений и степень выраженности атрофии дисков зрительных нервов, выявляемая при офтальмоскопии. Офтальмоскопическая картина ранней стадии зрительных расстройств характеризовалась отсутствием или начальными признаками атрофии зрительных нервов (диски зрительных нервов визуализировались как розовые, светло-розовые или с начальным побледнением в височном секторе). В поздней стадии отмечалось побледнение дисков зрительных нервов различной степени выраженности, занимающее половину или всю площадь диска.

В тех случаях, когда изменения зрительных функций носили асимметричный характер, стадия зрительных расстройств оценивалась по худшему глазу.

Данные нейроофтальмологического исследования мы сопоставили с данными КТ, МРТ головного мозга.

В группу пациентов с симметричным хиазмальным синдромом вошли 110 пациентов, что составило 23,4% от общего числа обследованных больных.

У 49,5% пациентов первым симптомом заболевания явилось ухудшение зрения, у 44,9% заболевание дебютировало гормональными нарушениями и у 5,6% эндокринные и зрительные нарушения появились одновременно.

У 51,8% больных с симметричным хиазмальным синдромом были обнаружены гормонально неактивные аденомы гипофиза, в отличие от группы больных без зрительных нарушений, в которой все опухоли являлись гормонозависимыми.

По степени выраженности хиазмального синдрома больные распределились следующим образом: начальный хиазмальный синдром - 42,7%, негрубый - 30,9%, грубый - 26,4% пациентов.

Зрительные нарушения характеризовались симметричным снижением остроты зрения и симметричными дефектами в поле зрения. Подобные зрительные нарушения возникали при супраселлярном распространении опухоли и воздействии объёмного образования на медиальные волокна хиазмы. Причём более выраженному супраселлярному компоненту, наличию кровоизлияния в опухоль соответствовали более грубые зрительные нарушения (р<0,05).

У большинства больных с симметричным хиазмальным синдромом выявлена ранняя стадия зрительных нарушений (75,5%) (р<0,05). У больных с негрубыми зрительными расстройствами превалировала ранняя стадия зрительных расстройств, а при грубых нарушениях - поздняя.

Для асимметричного хиазмального синдрома характерными были асимметричные дефекты в поле зрения и снижение зрения.

В группу с асимметричным хиазмальным синдромом мы сочли возможным ввести 11 больных с гомонимными дефектами в поле зрения, так как эти пациенты имели асимметричное снижение зрения и асимметричный рост опухоли.

В группу больных с асимметричным хиазмальным синдромом были включены 181 пациент, что составило 38,5% среди обследованных нами больных и 62,2% - с нарушением зрительных функций.

Более чем у половины больных (65%) с асимметричным хиазмальным синдромом первым признаком наличия аденомы гипофиза явилось нарушение зрительных функций, у 30% больных начало заболевания проявилось гормональными нарушения и 5% пациентов одновременно заметили снижение зрения и эндокринные нарушения. По гормональной активности в этой группе превалировали гормононеактивные аденомы гипофиза. В группу больных с асимметричным хиазмальным синдромом вошли пациенты с эндосупраселлярной, эндосупралатероселлярной локализацией опухоли.

По своему размеру опухоли были, в основном, средними и большими.

По степени выраженности асимметричного хиазмального синдрома мы выделили: начальный - 16,6%, негрубый - 24,9% и грубый хиазмальный синдром - 58,5% .

Так же, как и в группе с симметричным хиазмальным синдромом, при более грубых нарушениях зрения превалировала поздняя стадия зрительных расстройств (р<0,05).

Сопоставление офтальмологической симптоматики с данными дополнительных методов исследований: КТ, МРТ и находками на операции позволило нам подойти к раскрытию патогенеза развития зрительных нарушений у больных с аденомой гипофиза.

Анализ показал, что имеет место корреляция между состоянием зрительных функций, локализацией, размером и преимущественным ростом опухоли (р<0,05).

Группу пациентов без зрительных расстройств составили больные преимущественно с эндоселлярным и эндолатероселлярным ростом опухоли (70,9%), у которых опухоль не распространялась супраселлярно или пациенты, имеющие опухоль с незначительным супраселлярным компонентом. Более половины больных имели небольшие размеры опухоли (58,7%). Признаков кровоизлияния в опухоль отмечено не было. Нормальные зрительные функции сохранялись при переднем или заднем расположении хиазмы, когда даже при больших размерах опухоль не оказывала компрессионного воздействия на передний зрительный путь.

Хиазмальный синдром был обусловлен супраселлярным ростом опухоли. При этом прослеживалась прямая зависимость выраженности хиазмального синдрома и степени супраселлярного роста опухоли (р<0,05). Среди пациентов с негрубым и грубым хиазмальным синдромом помимо значительного супраселлярного роста часто встречался кистозный компонент и кровоизлияния в опухоль.

Была отмечена корреляция между характером зрительных нарушений, выраженностью зрительных расстройств и размерами опухоли при эндосупра- и эндосупралатероселлярном росте опухоли (р<0,05).

Соколова О.Н. (1955г) в своей работе также отмечала, что на нейроофтальмологическую симптоматику оказывает влияние направление роста опухоли. По данным Соколовой О.Н. среди 300 больных нормальные зрительные функции были - у 6,5%, типичный хиазмальный синдром был определен у 52,5%, атипичный - у 29,5%, ретроселлярное расположение опухоли, вызывающее гомонимную гемианопсию была выявлена у 29,5% пациентов. Мы получили несколько иную структуру зрительных нарушений у больных с аденомой гипофиза и связываем это с более ранней диагностикой объемного образования гипофиза у наших больных. В группе больных О.Н.Соколовой пациенты имели опухоли больших размеров, среди них было меньше больных с эндоселлрной локализацией объемного образования.

Наши данные совпадают с исследованиями Eda М. с соавт. (2002), Ikeda Н. с соавт. (1995), Huang WS с соавт. (1997), которые также выявили корреляцию между степенью выраженности дефектов в поле зрения и размерами опухоли. Gnjidic Z. с соавт., (2002) провели исследование среди 100 больных с признаками акромегалии, по их данным 23 пациента имели нарушения в поле зрения. Во всех случаях развития хиазмального синдрома степень супраселлярного распространении опухоли была более 10мм.

Однако эти авторы не проводили корреляции между характером зрительных расстройств и локализацией опухоли.

По нашим данным обращает на себя внимание, что асимметричный хиазмальный синдром был чаще прослежен у пациентов с эндосупраселлярным ростом (60%), чем у больных с эндосупралатероселлярным ростом опухоли (32%). В то же время у 61,2% пациентов с эндосупралатероселлярным ростом опухоли имел место асимметричный хиазмальный синдром.

Медленный рост опухоли являлся причиной постепенного нарастания клинической картины. При этом аденома гипофиза могла расти в нескольких направлениях, становясь эндоинфрасупралатероселлярной и достигать значительных размеров вплоть до гигантской. Резкое, значительное ухудшение зрительных функций возникало при кровоизлиянии в опухоль. Снижение зрительных функций сопровождалось, как правило, сильной головной болью; также могли наблюдаться глазодвигательные нарушения.

Глазодвигательные нарушения были обнаружены в 4,1% наблюдений. Они были обусловлены воздействием опухоли при латероселлярном росте объемного образования. Глазодвигательные нарушения нарастали постепенно по мере роста опухоли или остро в связи с кровоизлиянием в аденому гипофиза. Чаще мы наблюдали парез глазодвигательного нерва. Наши данные перекликаются с данными других исследоватетей. Так, по данным Hollenhorst и Younge (1973) парез глазодвигательных нервов встречался в 4,6% наблюдений. Trautman и Laws (1983) опубликовали сведения о 1,4% наблюдений с парезом глазодвигательных нервов.

В научной литературе описаны клинические наблюдения кровоизлияния в аденому гипофиза (Millazzo S. et al.,1996, Randeva HS et al.,1999, Biousse V. et al., 2001, Pakzaban P. Et al., 2000). Авторы, также как и мы, наблюдали резкое ухудшение или появление зрительных нарушений и глазодвигательных расстройств у пациентов с кровоизлиянием в опухоль. Однако эти исследователи делают заключение, что такая симптоматика характерна для больных с апоплексией в опухоль больших и гигантских размеров. По нашим данным кровоизлияние в опухоль вызывает резкое ухудшение зрительных функций у пациентов с опухолями средних размеров и большими. Мы не получили зависимости выраженности зрительных нарушений у больных с кровоизлиянием в гигантскую опухоль гипофиза. Мы считаем, что наличие гигантской аденомы гипофиза само по себе является причиной грубых зрительных нарушений у, и поэтому, кровоизлияние в опухоль не вызывает дополнительных существенных изменений зрительных функций.

В группе исследованных нами пациентов 128 имели большие и гигантские аденомы гипофиза, что составило 27%, среди них бвли больные с эндосупраселлярным (69,2%) и эндосупралатероселлярным (28,8%) ростом опухоли. Зрительные нарушения у этих больных помимо выраженности зрительных дефектов характеризовались поздней их стадией и асимметричным проявлением.

Хирургическое удаление опухоли среди обследованных нами больных производилось с использованием транскраниального доступа (86 пациентов), трансназально-транссфеноидального доступа (371 пациент), а также с использованием двухэтапной методики удаления опухоли (13 пациентов). Показаниями к использованию того или иного доступа, в первую очередь, являлись: локализация опухоли, степень интракраниального распространения, форма опухоли, возраст пациента. Зрительные функции до операции не всегда являлись определяющими в выборе того или иного доступа.

Динамика зрительных функций оценивалась в раннем послеоперационном периоде, начиная с первых суток, и в отдаленные сроки после операции.

Динамики зрительных функций в раннем п/о периоде представлена в таблице 1,2.