Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Роль магнитно-резонансной томографии в комплексной лучевой диагностике аденом гипофиза, оценке результатов протонной терапии и диагностике осложнений

л

На правах рукописи

ПАНФИЛЕНКО Александр Федорович

РОЛЬ МАГНИТНО ~ РЕЗОНАНСНОЙ ТОМОГРАФИИ В КОМПЛЕКСНОЙ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКЕ АДЕНОМ ГИПОФИЗА, ОЦЕНКЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ПРОТОННОЙ ТЕРАПИИ И ДИАГНОСТИКЕ ОСЛОЖНЕНИЙ

Специальность: 14.00.19 — лучевая диагностика,

лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г.Санкт—Петербург 1996 г.

Работа выполнена в Центральном научно — исследова — тельском рентгенорадиологическом институте Министерства здравоохранения и медицинской промышленное ги

Российской Федерации

Научные руководители-

доктор медицинских на\гк. профессор ТЮТИН А.А. доктор медицинских наук, профессор КОННОВ Б.А

Официальные оппоненты.

доктор медицинских наук, профессор ВЕСНИН А.Г. доктор медицинских наук РОХЛИН Г.Д.

Ведущая организация: Военно —медицинская «кадемия

им. С.М.Кирова

3 ¿щита диссертации состоится " "_________19%

в " " часов на заседании Диссертационного совета (Д 074.23 01) в Центральном научно — исследовательском рентгенорадиологическом институте МЗМП РФ (189646, Санкт-Петербург. п.Песочнып — 2, ул. Ленинградская д.

70/4).

С диссертацией межно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан " "___________1906 ^

Ученый секретарь Диссертационного совета,

КОРЫТОЕЛ Л.И

Актуальность темы. Аденомы гипофиза относятся к эаспространенным опухолям головного мозга и по данным Различных авторов (Баранов В,Г., 1977; Самотскян Б.А. и ^илько В.А., 1985; Дедов И.И. 1989; Семин В.Е., Трунин O.K., 1994; Sakamoto Y.r et al.,1991; Scotti G.,1994) :оставляют от 7,2% до 17,8% всех интракранг.альных ювообразовашш. Наиболее часто, в 00% случаев, зстречаюся доброкачественные аденомы. Однако, данная гатология является достаточно серьезной в связи с развитием у больных эндо кринно — обменных (адк — юзогенитальная дистрофия, акромегалия, половые расстройства) и нейроофтальмологических (первичная атрофия ¡рительных нервов, изменение нолей зречил) нарушений, а также другой очаговой неврологической с.:-штомлтики, эбусловленной прогрессированием onyxoAesoi'o процесса. <роме того, опухоли гипофиза в 1,2% случаев ма — шгннзируются (Dollar J.R., 1986; Harrison L.B., 1987).

Одним из наиболее эффективных методов лечения 1деном гипофиза является протонная терапия, успех соторой s первую очередь определяется своевременной и точной диагностикой, позволяющей ж; -олько рас — юзнавать г-'аэолеьанпя, но и установить топсгр^фо-lHaTOMineci-ь взаимоотношения изменена? -.го опу.сгл;-*о ипофиза с .>к|гткающими тканями ( Жербя : Ь.А., :.чо-шов З.А., Мелькихо j A.A. и др., 1987; Cliab-iit— Or$;ru V. l-i il., 1993; Uozumi Т., Mukada К. et al., 1994х.

Бурное развитие в последние 8—l'J Л :Т i г/тс -зезонаненой томографии (МРТ) привело к "ь-.п-окоя, грименению этого метода в клинике ка:; щ Д11..о ч ;. (аболеваний к повреждений различит :х с о:'¿коз и сv:,:xe} , 'ак и при планировании лучевого flirr-m A.A.,

Соннов Б.А., Иванов A.B., 1991; Зенконс! Г.С. и др., 19Э2; Idohhh И.Н. и др., 1994; Панфиленко А.Ф.; 1S91; Терновой :.К.,Ахадов Т.А., и др., 1994; Stadnic Т., от. -1,1992; Bader С.. :t al., 1993).

Установлены преимущества MF—томографии по ;равненшо с другими методами лучевой диагностики, которые особенно наглядны при патологии головного и гпинного мозга. Это, прежде всего, связано с вс%>:.г.:с!гсста;0

получения изображения в трех плоскостях, высокому тканевому контрасту, а в некоторых случаях — и с тканевое специфичностью изображения, что в полной мер« относится к. магнгитно—резонансной томографии новообразований гипофиза. Кроме того, неинвазивность i полная радиационная безопасность, в отличии о-ангиографии и рентгеновской компьютерной томографии делают возможным многократное использование данной метода для контроля в процессе лечения (Корниенко В.Н. Туркин A.M. и др., 1991; Зенкова Т.С.,Федина И.Д., и др 1992, Пронин И.Н., Корниенко В.Н., 1994; Тютин Л.А. Панфиленко А.Ф. и др., 1994; Levy A., Lightman S.L., 1994)

Вместе с тем следует признать, что в отечественно! литературе имеются лишь отдельные сообщения of использовании магнитно — резонансной томографии i диагностике новообразований гипофиза. Отсутствую' рекомендации по оптимизации методики исследования, < также применению магнитно — резонансной томографии < целью планирования протонной терапии и диагностик! осложнений. Практически отсутствуют сообщения о рол! контрастных препаратов в диагностике опухолей гипофиза.

Целью настоящей работы является оценк< возможностей магнитно—резонансной томографии ] повышении эффективности диагностики новообразованш гипофиза, планировании лучевой терапии и оценке е( результатов. При этом поставлены следующие конкретны« задачи:

1. Разработать методику и технику магнитно -резонансной томографии новооброазований гипофиза npi использовании томографа с низкой напряженность« магнитного поля для диагностики новообразование гипофиза, а также изучить возможности оптимизации МР-изображений данной патологии.

2. Изучить миагнитно—резонансно—томографическун симптоматику аденом гипофиза.

3. Изучить роль контрастных препаратов "Магневист" i "Омнискан" в диагностике аденом гипофиза.

4. Определить роль и место МРТ в комплексном лучевом обследовании больных с выше указанной патологией.

5. Изучить возможности МРТ в оптимизации планирования протонной терапии больных с аденомами ги — пофиза, оценке ее результатов и диагностике осложнений.

Научная новизна. В процессе исследования обоснована оптимальная методика низкопольной MP — томографии больных с аденомами гипофиза. Впервые проведен анализ МРТ симптоматики указанной патологии в зависимости от технических параметров исследования и использования способов оптимизации МРТ изображения. Установлена роль контрастных препаратов в повыш;:н;:и эффективности MP —томографии при опухолях гсшпс^мза. Впервые изучены возможности использования Г.1?--томографии для оптимизации протонной терапии аденом гипофиза, контроля за эффективностью лечения и диагностики осложнений.

Практическая значимость. Проведен сравнительный анализ диагностической эффективности различных методов традиционного рентгенологического обследования больных с патологией гипофиза, рентгеновской компьютерной томографии, а также MP—томографии и определен диагностический алгоритм в зависимости от клинических особенностей заболевания и технических возможностей. Результаты исследования позволили разработать обоснованные рекомендации по оптимальному использованию MP—томографии с целыо диагностики аденом гипофиза, а также планированию протонной терапии, контролю за лечением, оценке результатов лучевой терапии и выявлению осложнений. Внедрение в практику' результатов научной работы позволит улучшить диагностику и повысить эффективность лечения аденом гипофиза.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Низкопольная магнитно — резонансная томография является высокоинформативным методом диагностики аденом гипофиза. В условиях естественной контрастности чувствительность и специфичность метода при микроаденомах составляет 0,7 и 0,64, а при использовании

контрастных препаратов ("Магневист" , "Омнисксгг"; соответственно - 0,91 и 0,82. При макроаденомах в 32% МРТ , по сравнению с КТ, позволяет получить дополнительную информацию об анатомо—топографических взаимоотношениях аденомы и смежных анатомических структур.

2. Оптимальной программой MP—томографии для диагностики аденом гипофиза является Т1—взвешенное изображение, полученное в режиме PS3D при толщине среза 3 мм. В сомнительных случаях должна быть использована методика контрастного усиления, которую необходимо осуществлять в динамическом режиме сканирования через 30—60 секунд после введения контрастного препарата, с интерзалом 60 сех. в режиме PS 125/35 мсек. Т2—взвешенные изображена при микроаденомах гипофиза не информативны.

3. Применение МРТ в процессе обследования больных, с аденомами гипофиза позволяет получить уточненные данные о расположении опухоли, а также критических анатомических структур и оптимизировать на этой основе предлучэвую топометрическую .-подготовку. Динамическое МРТ наблюдение за больными, подвергшимися протонной тергг'.-'ч zz~:'O/iP.cv установить сроки и характер изменений, носа ,озе.?сльйо развивающихся в шпофизе ("пустое ~. ypc:jкос схдпо", киста), а также выявить осложнения в виде г^.одолженного рсета и кист височных долей условного

МОиГс

Ai?y>"i6c.*>.Hji работы. Основные этапы и результаты представлены: На симпозиуме "Магневист — первой j;опт^-гшое средство для магнитно — резонансной томогг,"^;;н"(1ъ мел 1994 г., г. Москва); На научно — практической конференции молодых специалистов "Новые технологии е области лучевой диагностики, ^.учевог! терапии и интервенционной радиологии" (23 — 24 ноября 1994 г., Санкт — Петербург); На научной конференции "Новые технологии в радиационной медицина" (15-16 ноября 1995 г., Санкт-Петербург); На заседании общества невропатологов (июнь 1995 г. Санкт—

Тетербург); На заседании общества радиологов и )ентгенологов (сентябрь 1995 г, Санкт-Петербург).

Результаты проведенной работы внедрены в прак — пческую деятельность Отдела лучевой диагностики и Этдела клинической радиологии ЦНИРРИ МЗМП РФ.

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация [редставлена в одном томе, состоит из введения, обзора дтературы, 4-х глав собственных исследований, аключения, выводов и списка использованной литературы отечественных и 25~ — зарубежных авторов),

'абота изложена 15Т> страниц машинописи. Содержит аблиц и ¿0 отпечатков с рентгенограмм, рентгеновских и гагнитно — резонансных компьютерных томограмм.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методика исследования.

С целью изучения диагностических возможностей ЯМР омографии при аденомах гипофиза в период с 1991 года по гарт 1995 года обследовано 420 больных с подозрением на [атологию гипоталамо — ги/'пофизарной области. При этом денома гипофиза выявлена у 260 человек. Из них :ервичных больных было 108 (41,5%), с микроаденомой — 0 (64,8%0, с макроаденомой — 38 (35,2%). Остальные 162 58,5%) пациента обследованы в различные сроки после ротонной терапии (от 6 месяцев до 10 лет и более). Всего гужчин было 37 (14,2%), женщин -223 (85,8%). Возраст о\ебался от 9 до 65 лет.

Контрольную группу составили 32 пациента без паго — огии гипоталамо — гипофизарной области.

Диагноз аденома гипофиза во всех случаях ерифицирован в процессе комплексного клинико — лабо — аторного и лучевого обследования, динамического аблюдения или хирургического лечения. Данные о арактере аденом гипофиза у обследованных больных редставлены в таблице 1.

У обследованных нами больных выявлены практически се виды аденом гипофиза. Чаще других -ьпвлялпсь оматотропиномы и пролактиномы.

Таблица 1

Распределение первичных больных в зависимости от

Число больных

Характер аденомы абсолютное количество количество в процентах

Кортикотропиномы 28 26,0

Соматотропиномы 41 38,0

Пролактиномы 34 31,4

Несекретирующие аденомы 5 4,6

Итого 108 100

Симптоматика эндокринных расстройств была выражена у 103 (95,3%) всех первичных больных. При соматогропиномах во всех случаях отмечался Еыраженный в различной степени синдром акромегалии. Уровень СТГ в крови составил 14,4 +2,02 нг/мл (Р<0,01; п=41).

У больных с пролактиномой практически во всех случаях была выявлена триада: аменорея, галакторея, бесплодие. Показатели пролактина составляли 2800 + 644,16 мМЕ/л (Р<0,01; п=34).

Для болезни Иценко — Кушинга было характерно избыточное отложение жира в области лица, шеи, туловища. Лицо было лунообразным. Конечности тонкие. Кожа сухая, истонченная. Акроцианоз. Уровень кортизола у пациентов с болезнью Иценко—Кушинга составил 1200+:145 нмоль/л (Р<0,01; п = 28).

Данные о характере и объеме лучевого обследования приведены в таблице 2 .

Как видно из этой таблицы лучевое исследование включало рентгенографию турецкого седла, линейную топографию, пневмоцистернографимю, рентгеновскую компьютерную томографию, в отдельных случаях — ангиографию. Всем больным выполнена магнитно — резонансная томография (в том числе 48 с использованием контрастных препаратов "Магневист" и "Омнискан").

Таблица 2

Данные о характере и объеме лучевого обследования _больных с аденомами гипофиза_

№№ пп. Методы исследования количество больных

1. Обзорная рентгенография 108

2. Прицельная рентгенография турецкого седла 50

3. Линейная томография турецкого седла 50

4. Пневмоэнцефа\оцистернография 40

5. Пневмоэнцефалография 7

6. Каротндная ангиография 2

7. Рентгеновская компьютерная томография 156

8. Магнитно — резонансная томография 268

Диагностика микроаденом

Всего с целью изучения возможностей совершенствования лучевой диагностики микроаденом гипофиза на базе использования МР—томографии обследовано 70 больных с первично выявленной микроаденомой. При этом у 28 человек установлена соматотропинома, v 23 — пролактинома и у 19 — кортикотропинома.

Анализ результатов лучевого обследования этой группы больных показал, что с помощью традиционного рентгенологического исследования, включающего обзорную рентгенографию черепа, прицельную рентгенографию и линейную томографию области турецкого сед\а, а также пневмоцистернографию, как правило, не удается выявить прямые признаки микроаденомы. Лишь в отдельных случаях на снимках отмечалась нечеткость изображений контуров лна турецкого седла, истончение и выпрямленность его спинки, а на пневмоцистернограммах — приподнятость диафрагмы турецкого седла.

Применение рентгеновской компьютерной томографии существенно повысило эффективность диагностики. Микроаденома гипофиза была выявлена у 40 из 52 эбследозанньгч ¡77%). Типичным симптомом микроаденомы при КТ (бе.: введения контрастного препарата) было азмененис опт-г^ской плотности в области опухоли,

которая у 33 больных была снижена, у 10 - увеличена и наконец, в 9 случаях — область поражения оказалась изо — денсной. После введения контрастного препарате микроаденомы, в большинстве случаев, отображались ка* гиперденсные образования, что документировалось с помощью денситометрии. Всего микроаденомы, в условию контрастного усиления, были выявлены у 25 из ЗС обследованных (83%). Однако в 5 случаях небольшие (до 0^ см) изоденсные микроаденомы не определялись и после контрастного усиления. Чувствительность рентгеновской КЛ до введения контрастного препарата составляла — 0,63 после введения "Омнипака" — 0,83.

Магнитно—резонансная томография была выполнега всем 70 больным с микроаденомой гипофиза. При этом в 4£ случаях прибегали к контрастной МР—томографии с использованием препаратов "МаГневист" (42) и "Омнискан1 (6).

Анализ результатов проведенного исследования показал, что наиболее частым и достоверным признаком микроаденомы гипофиза является наличие отчетливо контурирующегося гипоинтенсивного фокуса, расположенного преимущественно в передне—боковых отделах гипофиза. Этот симптом при исследовании в условиях естественной контрастности был выявлен у 44 из 7С больных, что составило — 63%: Следует подчеркнуть, чте при обследовании большой группы пациентов (более 100С человек) без патологии гипофиза этот симптом не бы/ выявлен ни разу. Другим весьма частым симптомом микроаденомы гипофиза являлось изменение его формы. "V наших больных он был выявлен в 46 случаях (66%). При этом в 30 наблюдениях изменение формы гипофиза сочеталось с наличием гипоинтенсивного фокуса, в 16 — с неравномерностью, его структуры и в 4-х со смещением воронки. Изменение формы гипофиза чаще всего (84%) характеризовалось выпуклостью верхнего контура (без компрессии хиазмы). Реже (16%) выявлялось параселлярное выбухание правой, либо левой половины гипофиза, Инфрасфеноидальное выбухание гипофиза при микроаденомах нами не отмечено ни разу.

и

Следует подчеркнуть, что само по себе изменение £ормы гипофиза без других признаков аденомы (обычно наличие гипоинт^нсивного фокуса) имело относительтное значение. Так, в контрольной группе те или иные изменения формы гипофиза (прежде всего асимметрия эоковых отделов) были выявлены в 12% случаев, чаще в :вязи с недостаточно точной укладкой пациента. Неравномерность структуры самостоятельного диагнос — гического значения не имела, так как при исследовании на зизкопольной магнитно—резонансной установке наблю— \алась у 32% пациентов без патологии гипофиза. Таким эбразом, анализ диагностической эффективности МР — томографии в условиях естественной контрастности при ^икроаденомах в основном зависит от выявляемое™ ттоинтенсивного фокуса и изменения формы гипофиза. "Три использовании низкопольной МР — томографии гувствительность и специфичность метода в основном :оответствует рентгеновской компьютерной томографии и :оставляет соответственно 0,7 и 0,64.

В сомнительных диагностических случаях, как правило, фибегалк к контрастной МР—томографии с использо — $анием препаратов "Магневист" или "Омнискан". При этом I 5 первых наблюдениях нами была применена стандартная 1етодика, рекомендованная фирмой изготовителем. Согласно этой методике получали 3-х миллиметровые :резы через 17 минут после введения контрастного [репарата. В этих условиях нам ни разу не удалось (изуализировать микроаденому (даже в тех случаях, когда »на достаточно отчетливо отображалась на томограммах до ведения контрастного препарата). Это было связано с тем, гго к 17 минуте после введения "Магневиста" или Омнискана" наблюдалось выраженное равномерное силение интенсивности сигнала практически всей толщи кани гипофиза. Очевидно, что небольшие микроаденомы в аких условиях не визуализировались. Поэтому данная гетодика признана нами не эффективной. Разработана ювая методика динамического сканирования с получением нимков через каждую минуту после введения препарата.

Нами отмечено, что в большинстве случаев (25 из 4' гипоинтенсивный фокус наиболее отчетливо визуализируется в течении первых 3-х минут после введени контрастного препарата. В 8 случаях гипоинтенсивны фокус выявлялся в течении 6 минут и у 9 — на протяжени 10 минут. Затем интенсивность сигнала от зоны поражени и нормальной ткани гипофиза практически не имел отличия. Однако при очень небольших опухолях (до 3 мм несмотря на введение контрастного препарата, выявит аденому не удалось, что видимо связано с относительн низкой разрешающей способностью низкопольных МР-томографов. Таким образом, по нашим данньи чувствительность и специфичность низкопольной МРТ выявлении микроаденом гипофиза с применением контрастных препаратов составляют соответственно 0,91 и 0,82.

Диагностика макроаденом

При макроаденомах гипофиза роль MP — томографии комплексной лучевой диагностике изучена в процесс обследования 38 больных. При этом установлено, чт достаточно умеренное выявление макроаденом возможн< при традиционном рентгенологическом исследованш включающем: обзорную и прицельную рентгенографии турецкого седла, линейную томографию и пневмо-тдистернографию. Типичными симптомами макро- аденом* являлись увеличение размеров турецкого седла ((89,5%) деструкци дна седла (34,2%), асимметрия дна седла пр] боковом росте (15,7%), истончение, отклонение кзади ] деструкция спинки (29%), симптомы внутричерепно] гипертензии (10,5%). Средние размеры турецкого седла npi макроаденомах гипофиза составляли: сагиттальны] 17,81+.0,68 мм, высота 14,58_+0,45 мм (Р<0,001).

Анализ рентгенограмм и томограмм в болыпинств! случаев позволял не только распознать макроаденому, но i высказаться о направлении ее роста. Так, при боковом рост« аденомы на фронтальных снимках выявлялась асимметрии дна турецкого седла со скошенностью в направлении рост, опухоли. При инфрасфеноидальном росте опухол! отмечалось углубление дна турецкого седла и уменьшена« высоты клиновидной пазухи. Супрасфеноидальный рос-

арактеризовался приподнятостью и истончением передних линовидных отростков.

На пневмоэнцефалоцистернограммах в 10 из 22—х лучаев отмечено сдавление и смещение селлярных цистерн з 5 из них — смещение кверху дна III желудочка). В 1 из 2 лучаев при каротидной ангиографии супраселлярный рост пухоли сопровождался смещением кверху начального тдела передней мозговой артерии. Однако следует ризнать, что получить исчерпывающую информацию о аспространении опухоли за пределы турецкого седла, а жже установить топографо—анатомические взаимоот— ошения макроаденомы со смежными анатомическими груктурами с помощью традиционного рентгенологи — вского исследования, как правило, не удается.

34 больных с макроаденомами гипофиза обследованы с омощью рентгеновской компьютерной томографии. При гом 30 больным применена методика усиления (с спользованием препаратов "омнипак" или "ультравист"), ипичные рентгенологические симптомы макроаденом гражали изменения размеров и структуры гипофиза, а шже состояние стенок турецкого седла и супраселлярных ястерн. Так, увеличение размеров гипофиза установлено э всех 34 случаях, а изменение его структуры в 32, зструкция стенок турецкого седла выявлена у 22 больных, давление и смещение супраселлярных цистерн у 24. При зедении контрастных препаратов более отчетливо гображались изменения структуры гипофиза, которая, как завило, была неравномерной, с наличием гиподенсных зон.

МР—томография выполнена всем 38 больным, при этом 6 случаях — с использованием контрастного препарата /1агневист".

МР—диагностика в основном основывалась на ¿явлении увеличения размеров гипофиза, неравно — зрности его структуры (наличие гипоинтенсивных окусов) и сдавления смежных мозговых структур. При ■ом, то или иное увеличение гипофиза отмечено во всех учаях: у 19 больных на 1 — 2 мм, у 15 — на 3 — 4 мм, у 4 -I 5 мм и более. Средние размеры гипофиза: сагиттальный 18,14^1,77 мм, высота - 12,3^1,49 мм (Р<0,01, п = 38).

Экстраселлярный рост аденомы установлен в 28 случаях. У 22 больных отмечено сдавление смежных анатомических структур (хиазма, супраселлярные цистерны, передний отдел III желудочка с развитием гидроцефалии). Смещение воронки наблюдалось у 22 пациентов (практически во всех случаях, когда воронку удалось визуализировать). Параселлярный рост в 5 случаях сопровождался деформацией и смещением сифона внутренней сонной артерии. Эти изменения наиболее отчетливо отображались на фронтальных томограммах и свидетельствовали об инвазии опухоли в кавернозный синус. В 2-х из этих случаев поражение кавернозного синуса было верифицировано при оперативном вмешательстве. Двум другим больным операция не проводилась.

Изменение структуры гипофиза характеризовалось наличием обширной зоны с неравномерно сниженной интенсивностью сигнала.

После введения контрастного препарата ("Магневист") гипоинтенсивная зона отображалась более четко, благодаря появлению гиперинтенсивного ободка. Однако получить принципиально новую информацию с помощью контрастного усиления при макроаденомах, как правило, не удавалось. Поэтому контрастные препараты применялись нами лишь в тех случаях, когда возникала необходимость в дифференциальной диагностике макроаденом гипофиза и других опухолей селлярной области. Нами установлено, что во всех 5 случаях (3 краниофарингиомы, 1 — менингиома бугорка турецкого седла, 1 — глиома) отмечено значительное усиление интенсивности сигнала уже на первой минуте исследования после введения магневиста. Усиление ИС от нормальной ткани гипофиза наблюдалось на 5 — 10 минутах.

Сравнительный анализ диагностических возможностей рентгеновской КТ и МРТ при макроаденомах гипофиза показал одинаковые возможности в диагностике аденом, однако благодаря возможности исследования в 3-х плоскостях, а также более высокой тканевой контрастности изображения в 32% случаев с помощью МРТ удалось

юлучить дополнительную информацию о распростра— [2ННОСТИ аденомы, в том числе об инвазии опухоли в ;аворнозный синус.

Результаты проведенного исследования позволили »азработать оптимальную тактику лучевого обследования юльных с подозрением на поражение гипофиза таблица 3 ).

Таблица 3.

Тактика лучевого обследования больных с аденомой гипофиза.

Обзорная прицельная рентгенография турецкого седла •

Изменения не выявлены

МРТ

КТ-

аденома выявлена

аденома ке выявлена

Изменения выявлены

I

МРТ КТ

контрастная динамическая МРТ

Как видно из таблицы, исследование во всех случаях елесообразяо начинать с обзорной или прицельной ентгенографии турецкого седла. Полученные при этом анные, как правило, позволяют сщзпить состояние костных груктур турецкого седла и обнаружить изменения, арактерные для макроэденом гипофиза. При отсугс-пгга иа ентгенограммах патологических изменений, но наличии эх или иных клинико—лабораторных проявлений аболевания, следует прибегатъ к рентгеновской либо агнитно —резонансной компьютерной томографии (з 1ВИСИМОСГИ от технических возможностей). Полученных ри этом данных, как правило, бывает достаточно для ланирования хирурпгческого или лучевого лечения. В тех лучаях, когда результаты клинико—лабораторного

обследования не позволяют исключить наличи< микроаденомы (при негативных результатах МР-томографии в условиях естественной контрастности) следует прибегать к введению контрастных препарато] ("Магневист", "Омнискан") с последующим динамически» сканированием в условиях контрастного усиления уж( через 60 секунд после введения контрастных препаратов.

Применение МРТ при протонной терапии

Роль МРТ в топометрической подготовке к проведени» протонной терапии изучена в процессе обследования 6 человек. При этом во всех случаях измеряли расстояние о1 Еерхней поверхности гипофиза до хиазмы и расстояни« между медиобазальными отделами височных долей. Пр] этом в 3-х случаях было отмечено уменьшение расстояни; между поверхностью гипофиза и хиазмой, что позволил« внести коррективы в план протонной терапии. Кроме тоге точное определение на МР—томограммах размеров ] положения микроаденомы, а также данные о расстояни] между медиобазальными отделами височных долей, во все: случаях были использованы при анатомо—дозиметрическо! планировании облучения.

Для оценки результатов протонной терапии осуществлялась динамическая МР—томография на протяжени] от одного года до 15 лет. Всего в динамике обследовано 19 человек, которые были разделены на две группы. В первук группу вошли 45 человех обследованных нами как д протонной терапии, так и после нее ежегодно н протяжении 4-х лет. Вторую группу составили 15 человека, которые впервые подверглись МР—томографи] через 5 лет после облучения и в дальнейшем обследовал ис ежегодно на протяжении от одного до 10 лет и более (д протонной терапии МР — томография им не проводилась).

Результаты проведенного исследования позволил установить изменения последовательно развивающиеся гипофизе на протяжении длительного периода поел облучения. Так, через год у 36 из 45 обследованных (80% изображение аденомы на МР—томограммах не изменилоа а у 9 (20%) отмечено некоторое увеличени гипоинтенсивного очага (видимо вследствие некроза

[рилежащих отделах гипофиза). Через 2 года лишь в 34% лучаев картина аденомы гипофиза не изменилась. Увеличение шпоинтенсивного очага обнаружено в 52%. В 4% случаев наблюдалось формирование кисты. Через 3 года ипичная картина аденомы была выявлена лишь у 19% юльных, а "пустое седло" в 43%. В дальнейшем тенденция к ъеличению числа пациентов с "пустым" турецким седлом [ли кистой нарастала. Через 5 лет "пустое" седло выявлено у 2% обследованных, киста у 14%. Гипоинтенсивный фокус [аблюдался лишь в 4 % случаев. На протяжении 5—10 лет анные соотношения практически не менялись.

Типичными осложнениями, отмеченными в процессе днамического наблюдения являлись постлучевые икворные кисты (10 наблюдений), которые во всех случаях ыли обнаружены в медиобазальных отделах височных ,олей, а также отек ткани мозга (два наблюдения) в этих же онах. Отек характеризовался нбравномерным повышением [нтенсивности сигнала на (Т2) взвешенных томограммах и ыл обнаружен у одного больного через 2 года и у второго ерез 3 года после облучения. В обоих случаях после роведенной протквоотечной комплексной терапии через — 4 недели указанные изменения исчезли. В дальнейшем бракование кисту этих больных не отмечено. Кисты в исочных долях в 2 случаях были обнаружены на 3 и 4 году осле облучения и в 8 случаях на протяжении 5—10 — етнего срока после облучения. Продолженный рост деномы после протонной терапии наблюдался всего в 3-х лучаях. При этом отмечено заметное увеличение имевшей [есто ранней аденомы и рецидив клишгческих проявлений аболевания.

Выводы

1. Низкопольная миагнитно —резонансная томография вляется эффективным методом диагностики аденом ипофиза. Чувствительность и специфичность метода при икроаденомах без применения контрастных препаратов оставляет 0,7 и 0,64 , а в условиях контрастного усиления "Магневист", "Омнискан") соответственно - 0,91 и 0,82.

2. При макроаденомах, которые обычно достаточн< уверенно выявляются на обзорных рентгенограммах ] рентгеновских компьютерных томограммах с помощью МРГ благодаря высокой тканевой контрастности и возможносп получения многоплоскостных изображений в 32% случае] (по сравнению с КТ)получена дополнительная информации об анатомо—топографических взаимоотношениях опухоли ] смежных анатомических структур, в частности, о переход опухоли на кавернозный синус.

3. Оптимальной программой МР — томографии пр] х;одозрении на аденому гипофиза является Т1 — взвешенно изображение, полученное в режиме РБЗО, при толщин ср^за 3 мм. В сомнительных случаях должна быт использована методика контрастного усиления ("Магневист или "Омнискан" в стандартной дозе), которую, необходим' осуществлять в динамическом режиме сканирования чере 30—60 секунд после введения контрастного препарата, интервалом 60 секунд в режиме РБ 125//35 мс. Т2-1:эвешенные изображения при микроаденомах гипофиза н информативны.

4. Типичными МРТ—симптомами мнкроаденог гипофиза являются: наличие в нем гипоинтенсивнок фокуса (0,63), изменение формы (0,66), смещение вороню (0,06) и неравномерность структуры (0,57). В 83% случае; наблюдается сочетание перечисленных симптомое Неравномерность структуры н незначительное изменены формы самостоятельного диагностического значения н имеют, так как встречаются и у людей без патологи! шпофиза (соответственно в 32 и 12% случаев). В условия: контрастного усиления гипоинтенсивный фокус пр] микроаденомах выявляется в 91% случаев. МР—диагностик макроаденом гипофиза основывается на выявлении сп увеличения, неравномерности структуры и сдавленш смежных анатомических образований.

5. Традиционное рентгенологическое исследование включающее обзорную и прицельную рентгенографии: линейную томографию турецкого седла, а такЖ' пневмоцистернографию, как правило, не позволяв диагностировать наличие микроаденомы. Пр]

сиользовании КТ микроадепомы гипофиза выявлены в 77% \учаев. Чувствительность метода до введения контрастного репарата составляет 0,63 и после введения "Омнипака" или >льтрависта" — 0,83. Типичные рентгенологические ямптомы макроаденомы гипофиза (увеличение размеров /рецкого седла, деструкция и асимметрия его дна, гтеопороз и деструкция спинки и др.) обычно хорошо гображаются при рентгенографии и томографии. На 1евмоцистернограммах определяется сдавление и 1ещение селлярных цистерн. Однако получить гчерпывающую информацию о взаимоотношении акроаденомы гипофиза со смежными анатомическими *руктурами в большинстве случаев не удается.

6. При обследовании больных с подозрением на 1,еному гипофиза целесообразно во всех случаях выполнить ?нтгенографию области турецкого седла с целью изучения >стояния костных структур. В да\ьнейшем в зависимости - технических возможностей следует прибегнуть к штгеновской или магнитно — резонансной компьютерной ■мографии. Оптимальной методикой исследования при жроаденомах является динамическая МР — томография в ловиях контрастного усиления с получением изображений |рез 30 — 60 сек. после введения контрастного препарата, явазивные методы исследования ¡пнеЕмоцистернография. [гиография) в этих случаях применять не следует.

7. Применение МРТ в процессе обследования больных аденомами гипофиса позволяет получить уточненные

нные о расположении опухоли, а также, критических атомических структур и оптимизировать на этоп основе пометрическую нодютовку к облучению. Динамическое РТ наблюдение m больными, ьодвершшмися прогонной рапии (на протяжении от 1 до 10 \ог я более) п> >зно wi.\o тановигь характер изменений последовательно звивающихся в шнофизе. В течение первых двух еле облучения МР —картина адено>,ь: практически че !няется, либо отмечается увеличение гипоинтепсипного ôra. В дальнейшем происходит формирование кип н детого' седла. Через 5 лет "пустое" седло выявляется

киста в 14% и гипоинтенсивный фокус в 4% случае".

На протяжении последующего наблюдения характе] установленных изменений практически не менялся Осложнения в виде продолженного роста аденом! отмечены в 3 (1,5%) случаев, кист височных долей в 10 (5% случаев.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Тютин Л.А., Зейдмщ В.Н., Панфиленко А.Ф. Применени контрастного препарата магневист в многопрофильной клинике Вестник рентгенологии и радиологии. 1994, №2, с.22 —24.

2. Панфиленко А.Ф., Гани ф., Арзуманова Н.В.

Возможности контрастной миагнитно — резонансной томографи

в диагностике микроаденом гипофиза на низкопольных аппарата: Тез. докладов научно — практической конференции молоды специалистов, поев. 100—летаю открытия лучей Рентгена. С-Петербург, 1994, с. 31-32.

3. Гани Ф„ Панфиленко А.Ф., Арзуманова Н.В. Возможност магнитно — резонансной томографии с использованием контрастны препаратов в нейрохирургической клинике. Там же, с. 6 — 7.

4. Панфиленко А.Ф. К методике магнитно — резонансно томографии при аденомах гипофиза. Там же, с. 29—31.

5. Гани Ф., Панфиленко А.Ф., Арзуманова Н.В. Роль магнитно-резонансной томографии в диагностике опухолей головного мозга. Та же, с. 7 — 8.

6.Панфиленко А.Ф., Коннов Б.А., Тютин Л.А. Роль миагнитно -рензонанс.ной томографии в диагностике и лечении аденом гипофиз; Там же, с. 55 — 58.

7. Тютин Л.А., Панфиленко А.Ф., Арзуманова Н.В., Федотова И.] Контрастная магнтно — резонансная томография в нейрохирургическо клинике. Там же, с. 77 — 78.