Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Эпидемиология первичных опухолей головного мозга среди населения крупного города и пути совершенствования организации медицинской помощи больным с данной патологией



г*

РОССИЙСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ им. проф. А.Л.ПОЛЕНОВА

На правах рукописи

УЛИТИН АЛЕКСЕЙ ЮРЬЕВИЧ

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА СРЕДИ НАСЕЛЕНИЯ КРУПНОГО ГОРОДА И ПУТИ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ДАННОЙ ПАТОЛОГИЕЙ (на модели Санкт-Петербурга)

14.00.28. - нейрохирургия

14.00.33. - социальная гигиена и организация здравоохранения

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук ^

Работа выполнена в Российском научно-исследовательском нейрохирургическом институте им. проф. Л.Л.Поленоим

Научные руководители:

- доктор медицинских наук В.Е.ОЛЮШИН

Официальные оппоненты:

Ведущее учреждение -

- доктор медицинских наук, профессор И.В .ПОЛЯКОВ

- член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук профессор В,А.ХИЛЫСО.

- доктор медицинских наук профессор В.СЛУЧКЕВИЧ

Научно-исследовательский инсппут нейрохирургии . им. акад. Н.Н.Бурденко РАМН

• Защита состоится ..Ш^Ьь?..-?... 1997 г. в.... час на заседании диссертационного совета Д 084.23.01 в Российском научно-исследовательском нейрохирургическом институте им. проф. А.Л.ГГоленова (19И04, Саша-Петербург, ул. Маяковского, 12).

С диссертацией можно ознакомиться и научной библиотеке института

Автореферат разослан 1997 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук СЛ .Яцук

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

В настоящее время во всем мире отмечается рост числа новообразова-ний.Удельный вес опухолей головного мозга (ОГМ) среди них невелик (0,7 -1,5%), но высокая летальность и инвалидизация больных, значительный социальный, экономический и моратьный ущерб, который эта патология наносит обществу, вызывают вполне обоснованный интерес исследователей к организации медицинской помощи (диагностической и лечебной) данным больным, к вопросам их реабилитации и социальной адаптации. Вместе с тем, исследования, освещающие заболеваемость различными видами опухолей головного мозга и ее динамику, проведенные к настоящему времени в нашей стране (Савченко Ю.Н., 1972; Ферштудг В.И., 1977; Лукас В.Э., 1979; Кустов В.И., 1990; Черняк Ю.С., 1994; Шебзухова Л.М., 1995), не позволяют, к сожалению, с достаточной полнотой и ясностью выявить истинную частоту заболеваемости ОГМ в стране. Получить правдоподобную картину заболеваемости и ее динамики можно только на базе тщательного, постоянного и систематического ана-.лнза таковой в различных географических и административных регионах России. К тому же, изучение эпидемиологии ОГМ в крупных городах нашей страны не проводилось вообще. До сих пор не решена проблема возможности к своевременности получения больными ОГМ специализированной медицинской помощи в необходимом объеме.

Учитывая тот факт, что, согласно демографическим прогнозам, к 2000 году около половины населения Земли будет проживать в городах, а 65% городских жителей будет сконцентрировано в крупных городах и мегаполисах (Щепин О.П., 1981), изучение особенностей распространенности различных заболеваний в городах обретает несомненную актуальность. В связи с этим изучение эпидемиологии ОГМ в Санкт-Петербурге, где достаточно ярко проявляются ур-банизациошше и демографические особенности современного крупного города, позволяет уточнить вопросы организации медицинской помощи больным ОГМ их лечения и профилактики данной патологии вообще и для крупных городов, в частности.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Разработка компекса мероприятий по улучшению результатов лечения больных с первичными ОГМ на основе изучения эпидемиологических особенностей ОГМ среди населения крупного города (Санкт-Петербурга), оценки состояния и эффективности существующей системы организация медицинской помощи больным с ОГМ и разработки научно обоснованных рекомендаций по совершенствованию системы организации специализированной нейрохирургической помощи больным с данной патологией.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ: изучить эпидемиологию первичных ОГМ среди населения Санкт- Петер-бурга • исследовать социально-гигиенические факторы риска возникновения ОГМ

- предстг&ить клиняко- статистическую характеристику больных с ОГМ и исходов лечения •

' изучить организацию медицинской помощи больным с ОГМ и оценить ее качество

- разработать медико-технологические стандарты и научно обоснованные рекомендации по совершенствованию системы профилактики и лечения ОГМ.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ Впервые в России на основе эпидемиологического метода исследования изучены частота, структура и факторы риска возникновения ОГМ среди различных возрастно-половых групп населения крупного города, определены структура и эффективность существующей системы оказания медицинской помощи больным с данной патологией. На основе полученных данных определены основные мероприятия по совершенствованию системы специализированного лечения больных и даны научно обоснованные рекомендации по реализации этих мероприятий.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ Лслученлые сведения о распространенности, летальности и смертности от ОГМ имеют практическую ценность для научно обоснованного планирования и организации нейроонкологической помощи в крупном городе и разработки ме-

дико- экономических стандартов. Данные сведения можно использовать в качестве ориентировочных данных при анализе заболеваемости ОГМ в других крупных городах страны. Они смогут послужить основой для улучшения ранней диагностики этой патологии на догоспитальном этапе.

ВНЕДРЕНИЕ

Российским наушо-исследовательским институтом им. проф. АЛ.Поле-нова издано информационное письмо "Эпидемиология ОГМ в Санкт-Петербурге". По результатам исследования предложены мероприятия по рациональной организации и оптимизации лечебной помощи больным с ОГМ.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ: I. Распространенность первичных ОГМ в Санкт-Петербурге составляет 13,9 случаев из расчета на 100 тыс.населения и имеет определенную эпидемиологическую структуру и клинико-статистические характеристики.

, 2. Состояние к качество оказания медицинской помощи больным с ОГМ на всех ее этапах следует признать неудовлетворительными, что выдвигает задачу их совершенствования.

3. Комплекс мероприятий по совершенствованию медицинской помощи боль. ным с ОГМ.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ Диссертация состоит го введения, шести глав, выводов, списка литературы и приложений. Список литературы включает в себя 337 различных источников, в том числе 116 отечественных и 221 зарубежных. Собственно текст диссертации изложен на 160 страницах машинописного текста и включает в себя 7 рисунков и 70 таблиц.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ В Санкт-Детербурге, являющимся вторым по величине городом России, с населением 5003,8 тысяч человек (на 1 января 1992г.), в полной мере проявляются все черты современного урбанизационного процесса (Соловей С.Д., 1992),

что обусловило выбор его, как базы для проведения настоящего ш следова-ния.Объеюгом комплексного эпидемиологического исследования я злялись жители Санкт-Петербурга и подчиненных административных пункте», находившиеся на лечении в нейрохирургических стационарах города за период 19921994 гг., которым впервые установлен диагноз - опухоль головной: мозга.

Изучена документация 14 нейрохирургических стационаров Санкг-Пе-тербурга, где проходили лечение больные с первичными опухоля \;и головного мозга, а также документы Городского патологоанатомического Бюро (32,5 тыс.аутопсий, что составляет 14% всех аутопсий, проведенных в городе за исследуемый период). Проанализировано 1194 случая первичных ОГМ: Изучен катамнез у 326 больных, с целью установления отдаленных (на протяжении 1-4 лег) результатов лечения и исходов, а также уровня жизни (по шкале Карнов-ского) больных с ОГМ на 01.09.1996 года.

Изучено 1057 случаев ОГМ у больных, находившихся на обследовании и лечении в нейрохирургических стационарах Санкт-Петербурга. В 915 из них опухоль была верифицирована гистологически (или на операции, или при аутопсии. Из 1057 больных мужчин было 451 (42,6%), женщин - 606 (57,4%). Наибольшая доля заболевших приходится на возраст от 40 до 54 лет - 30,8% в: от 55 до 69 лег - 31,4%. Более половины (62,2%) всех больных с ОГМ - лица в возрасте от 40 до 69 лет. Доля лиц старческого (старше 70 лет) и детского (до 9 лет) возрастов оказалась значительно меньше - 3,2% и 6,2% соответственно. Число больных женщин в возрасте старше 40 лег в 1,5-1,8 раз больше, чем мужчин.

Наиболее часто ОГМ встречаются в возрасте от 55 до 69 лет -13,1 случая из расчета на 100 тыс.человек населения и в возрасте от 40 до 54 лет -11,1 °/ооои. Наименьшая частота опухолей выявлена в возрасте от 10 до 19 лет - 2,6 на 100 тыс.каселения и в возрасте старше 70 лет - 3,1 на 100 тыс. населения. Частота ОГМ среди мужчин преобладала в возрасте до 2-х лет (5,7 на 100 тыс. против 2,6 на 100 тыс. у женщин) и в возрасте от 3 до 9 лет (4,7 на 100 тыс. мужчин против 4,4 %«*!- у женщин).

При аутопсии ОГМ у женщин выявлено в 2,5 раза больше, чем у мужчин (99 и 38 случаев соответственно). В 67% - это лица, возраст которых превышает 70 лет. Из числа ОГМ, обнаруженных при аутопсии, 23% никак не проявляли себя клинически и являлись на вскрытии неожиданной находкой. В остальных 77% ОГМ, хотя и не была диагностирована при жизни больного, являлась, тем не менее, основным, но нераспознанным заболеванием, явившимся непосредственной причиной смерти. Таким образом, только в Санкт-Петербурге каждый год примерно 250 человек, страдающих ОГМ, умирает от этой патологии, не получая специализированной медицинской помощи из-за неверно установленного диагноза. Экстраполируя эти цифры на все вскрытия, проведенные в Санкт-Петербурге за период 1992-1994гг., получаем, что при аутопсии выявляется немногим меньшее число ОГМ (около 1000) по сравнению с ОГМ, выявленными при жизни больных (1057) за тот же период (т.е. половина ОГМ своевременно не распознается). Таким образом, распространен-ность ОГМ в Санкт-Петербурге с учетом данных аутопсий составляет 13,9 случаев на 100 .тыс.человек населения.

Изучена распространенность ОГМ в различных районах Санкт-Петербурга и подчиненных ему населенных пунктов (без учета данных аутопсий). Распространенность ОГМ в Санкт- Петербурге в 1,5 раза выше, чем в подчиненных ему периферийных населенных пунктах (7,38 против 4,96 случая на 100 тыс. населения). При сравнительной оценке основных факторов окружающей среды разных районов города, способных влиять на заболеваемость населения онкологическими заболеваниями, оказалось, что распространенность ОГМ в районах с неблагоприятной экологической обстановкой (В,5°/оооо - в Красногвардейском; 8,6°/оооо - в Калининском; 7,2°/оооо - в Выборгском; 7,0°/оооо -в Центральном) значительно выше, чем в районах с удовлетворительным состоянием окружающей среды (4,3°/оооо - в Курортном; 4,4°/оооо - в Колпинском; 5,90/<т1 - в Пушкинском).

Наше исследование показало, что смертность от ОГМ составила 11,8 случаев из расчета на 100 тыс.населения в год, а среди умерште от новосбразова-

ний на долю ОГ'М приходится 4,2%. Почти у половины (43%) умсрпих опухоль головного мозга диагностировалась после смерти.

Из 1057 больных ОГМ, у 219 (20,7%) установлена связь заболевания с ЧМТ. У большинства (62,5%) диагностирована менингиома, в 37,5% - опухоли иного гистологического ряда. Связи ОГМ с какими-либо сопутствующими заболеваниями не было выявлено. Довольна велика доля лиц с ОГМ. страдающих хроническим тонзиллитом (12,6%) и хроническим воспалением придаточных пазух носа (11,3%). Однако, учитывая то, что данные заболевания характерны для климата Санкт-Петербурга, убедительно связать возникновение ОГМ с данной патологией не представляется возможным. Выявлена определенная зависимость возникновения менингиом у женщин с фибромиомой матаи: 5,6% всех женщин с ОГМ (и почти четверть всех женщин с менингио- . мой) на момент обследования или страдали данным заболеванием, или перенесли в прошлом операцию по поводу данной патологии.

Наибольший удельный вес среди ОГМ занимают глиальные опухоли -45,6% (56,4% - среди мужчин и 37,4% - среди женщин) и менингиомы - 27,9% (20% - среди мужчин и 33,2% - среди женщин). После них наиболее часто встречаются аденомы гипофиза -12,2% (10,3% - у мужчин, 14% - у женщин). Невриномы слухового нерва составляют 4,9% общего числа ОГМ (3% - у мужчин и 6% - у женщин). Опухоли остальных гистологических рядов составляют 9,4% всех диагностируемых ОГМ. Из глиальных опухолей наибольший удельный вес занимают глиобластомы - 16,7% (20,8% - у мужчин, 13,6% - у женщин), а также астроцитомы -17,9% (22,1% - у мужчин, 14,8% - у женщин), причем доля злокачественных форм астроцитом преобладает над доброкачест-веннымк в 1,3 раза среди лиц мужского пола и в 2 раза - среди женщин (таблица № 1). Менингиомы у мужчин и женщин наиболее преобладали з возрастных группах от 40 до 54 лет и от 55 до 69 лет - 23,3% и 43% от всех ОГМ в первой возрастной группе, соответственно, и 28% и 40,7% - во второй возрастной группе. В возрасте старше 70 лет доля мешшгком также высока(более 40%), а в первой четвер-

Таблица № 1

Распределение ОГМ по гистологическим типам в зависимости от пола

(в % к итогу)

Вид опухоли мужчины женщины всего

кол-во % кол-во % кол-во %

Менннгиома 78 20 175 33,2 253 27.9

Меиннгосаркома 7 1,8 8 1,5 15 1,57

Аденома гипофиза 40 10,3 74 14 114 12,2

Невринома VI11 нерва ¡2 3,1 32 6 44 4,9

Глиальные опухоли 2(9 56,4 197 37,4 416 45.6

- глиобласгома 81 20,8 72 13,6 153 16,7

- астрпщпоча 86 22,16 78 14,8 164 17,9

- олнгодендроглиома 10 2,57 8 1,5 18 1,9

- олигоасгроцитома 8 2,06 9 1,7 17 1.8

- меяуллобластома 5 1,3 5 0,94 10 1,09

- эпенднмома 6 1,5 5 0,94 11 1,2

- эпендимооластома 3 0,7 2 0,37 5 0,54

-хориоидпапиллома 5 1,3 4 0.75 9 1

-хориоидкариинома 3 0,7 3 0,5 б 0,7

- пннеалома 6 1,5 6 1,1 12 1,3

- пннеалобластома 4 1,03 3 0,5 7 0,8

- нейробластома 2 0,5 2 0,37 4 0,4

Кранкофарингиома . 7 1,8 11 2,08 18 1.9

Темаигнобласгома 13 3,3 10 1,8 23 2,5

Холестеатома 1 0,25 2 0,37 3 0,3

Хемолектома 2 0.5 2 0,37 4 0,4

Эпидермоид 3 0,7 2 0,37 5 0,54

Термином« 2 0,5 1 0,18 3 0,3

Лимфома 1 0,25 1 0,1

Хордома 1 0,25 2 0,37 3 0,3

Хондрома 1 0.25 V 0,18 2 0,2

Эстеэионейробластома 1 0,25 1 0,1

Липома 3 0,5 3 0,3

Лимфосаркома 1 0,18 1 0,1

Дермоидная киста 4 0,75 4 0,4

Ангиоретикулосаркома 2 0,37 2 0,2

ВСЕГО 388 100% 527 100% 915 100%

рти жизни этот тип опухолей практически не встречается. Опухоли нейроэкто-

дермального ряда, в первую очередь, глиобласгома и астроцитома, преобладают у мужчин почта во всех возрастных группах. Так, количество глиобластом в возрасте от 10 до 19 лет у лиц мужского пола составляет 27,2% и у лиц женского пола - 16%. В возрасте от 30 до 39 лет -15,6% и 7%, в возрасте от 40 до 54 лет - 21,5% и 12,3%, в возрасте от 55 до 69 лет - 25,4% и 18,5% соответственно.

В группе астроциюм злокачественные формы преобладают среднем и пожилом возрасте.

Аденомы гипофиза, занимая по частоте 3-е место (12,2%), чаще диагностировались у женщин, особенно в молодом и старческом возраст ах.

Уровень распространенности среди населения менингиом составляет -1,75 случая из расчета на 100 тыс., глиобластом - 1,04°/шоо, астроцитом - 1,12°юооо, аденом гипофиза - 0,78°/оооо (таблица № 2).

Частота менингиом, глиобластом и астроцитарных опухолей, а также аденом гипофиза и неврином черепных нервов увеличивается с возрастом, достигая пика к 50 - 60 годам, значительно уменьшаясь в старческом возрасте. Для краниофарингиом и медуллобластом характерна наибольшая распространенность в возрасте до 15 лет и малая частота в более зрелом возрасте. Для остальных гистологических типов выраженной возрастной зависимости не установлено. У лиц старше 70 лет большей частью встречаются меиингиомы и глиальные опухоли (в подавляющем количестве - глиобластомы и анапластические астро-цитомы). Среди всех диагностированных за исследуемый период ОГМ преобладали опухоли супратеяториальнон локализации - 82,4%, опухоли, располагающиеся субтенториально, встречались в 6 раз реже - в 14%, опухоли, располагающиеся как над, так и под наметом мозжечка отмечались в 3,6% всех случаев ОГМ. У мужчин, по сравнению с женщинами, более высока доля супра-тенториальных опухолей (85,5% и 81,5%), чем субтенториальных (11,5% и 15%).

Менингиомы правого полушария головного мозга встречались несколь-ко чаще, чем левого (51,3% и 39,3% соответственно). Менингиомы срединного расположения (речь идет о базапьных менингиомах) отмечались приблизительно у каждого 10-го больного (9,3%). В 12-ти случаях менингиомы располагались в обоих полушариях. Конвекситальные менингиомы явились самой распространенной группой (42%) опухолей, наиболее частая локализация - область лобной доли (10,3%) и область лобной и теменной долей (6,6%). Парасагит-тальиые и фалькс-меиингиомы составили 24% от всех случаев менингиом.

Таблица № 2

Распространенность ОГМ различных гистологических типов среди населения Санкт-Петербурга (на 100 тыс.населения)__

Гистологический тип опухоли Распространенность на 100000 населения

Менингнома 1,75

Мемннгосаркома 0,1

Аденома гипофиза 0,78

Невринома слухового нерва 0,3

Глнобластома 1,04

Астрошггома 1,12

Олигопсндроглиома 0,12

Одигоастрошггома 0,11

Медуллобластома 0,06

Эпендимома и эпендимобластома • 0,11

Пинсалома и пинеалооластома 0,13

Хориондкарцинома и хориоидпапиллома 0.1

Нсйробластома, ганглиоглиома 0,03

Краннофарингнйма 0,13

Гемлиггобластома 0,16

Холестеатома 0,02

Хемолектома 0,03

Эпидермоид 0,03

Герминома 0,02

Лимфома 0,007

Хордома 0,02

Хондрома 0,014

Эстсзпоиейробластома 0,007

Липома 0,02

Лнмфо саркома 0,007

Дермоидная киста 0,03

Анпюретикулосаркома 0,014

Общая распространенность 7,6

Назальные менингиомы диагностировались реже, чем конвекситальные, параса-гитгальные и фалькс-менингаомы - в 29,3% случаев. В этой группе опухолей самыми многочисленными являются менингиомы крыльев основной кости -

около 40% базальных меиингиом и 11,6% всех менингиальных опухолей. Наиболее редкими местами локализации менингиом являются: блюменбахов скат, кавернозный и поперечный синусы, клиновидные отростки, а также затылочная доля (для конвекситалышх менингиом).

Для глиальных опухолей также свойственно более частое расположение в правом полушарии головного мозга (44,3% и 38,7% соответственно). Опухоли срединной локализации (шишковидная железа, мозолистое тело, червь мозжечка, хиазма, ствол головного мозга, третий желудочек) отмечались в 17% наблюдений. Наиболее часто среди глиом диагностировались опухоли больших полушарий мозга (в 70,4% случаев). Излюбленной локализацией полушарных глиом была лобная доля (8,6%), височная доля (12,8%) и теменная доля (8,6%).Ствол мозга и желудочковая система поражались в 5,6% и 6,6% соответственно. Наиболее редко опухоли данного гистологического ряда локализовались в области мозолистого тела (1,8%) и зрительных нервоа с хиазмой (1,4%).

Для неврииом черепных нервов (в подавляющем большинстве - это нев-ринома слухового нерва) также более характерна локализация в правой половине головного мозга (57%).

В детском возрасте опухолям (медуллобластома, астроцитома, эпендимо-ма) более свойственно располагаться по средней линии относительно структур головного мозга (червь мозжечка, третий и четвертый желудочки, ствол мозга), в то время как с возрастом, с увеличением удельного веса менингиом и опухолей нейрозкгодермального ряда, все большее количество опухолей локализуется в полушариях большого мрзга.

Наиболее часто встречались опухоли больших и гигантских размеров (в 40% и 42% соответственно), что дает веские основания говорить о низком уровне диагностики ОГМ среди населения Санкт-Петербурга. Среди аденом гипофиза большие и гигантские размеры опухоли опред елялись в 41,3%, среди менингиом-в 97,3%, среди глиальных опухолей - в Я9,1%, среди неврином - в 91,8%, среди опухолей других гистологических типов - в 81% случаев. Неври-иомы черепных нервов почти все имели большие и гигантские размеры.

Большинство ОГМ наиболее часто заявляли о себе появлением у больного головной боля: глиальные опухоли - в 33,4%, менингиомы - в 26,3%, остальные - в 17,6% случаев Реже головная боль в качестве первого симптома отмечалась при невриномах черепных нервов - в 7,9% и при аденомах гипофиза - в 7,3%

случаев, Судорожные припадки - также частый первый симптом для ОГМ, исключение составляют аденомы гипофиза, краииофарингиомы и невриномы, при которых данным симптомом заболевание не начиналось пи разу. Меиин-гномы - в 10,5%, глиальные опухоли - также 10,5%, остальные ОГМ - в 6,7% случаев манифестировали генерализованными судорожными припадками, фокальные же припадки, как первый симптом, отмечались в 15,8%, в 8,8%, п в 2,5% соответственно. Снижением остроты, зрения аденомы гипофиза проявлялись в 28,5%, менингиомы - в 6,1%, глиальные опухоли - в 3,5%, невриномы - в 1,5%, остальные виды ОГМ - в 13,5% случаев, а изменением полей .зрешм - в 18,4% при аденомах гипофиза, в 0,6% - при меиингиомах и в 2,5% при остальных ОГМ (кроме неврином и глиом). Аденомы гипофиза и краниофаринтиомы проявлялись рядом эндокринных симптомов (аменоррея, лахторрея, гипертрихоз, жажда, нарушение половой функции, сухость кожи и др.)- в 41% случаев (речь идет, в основном, о женщинах). Невриномы слухового нерва часто проявлялись снижением слуха и шумом в ухе (49,1% и 20,3% случаев соответствен. но).Синдром внутричерепной гипертензии, как начало заболевшим, совсем не встречался при невриномах, не был характерен для менингаом (0,5%) и аденом гипофиза (2,6%), но был нередок для опухолей нейроэкгодермального рада (9,1%) и других гистологических типах ОГМ (9,7%) (таблица № 3).

Таким образом, выделены симптомы для ранней диагностики, наличие которых должно служить показателем к углубленному обследованию, что очень важно для исключения опухоли головного мозга.

Нами изучено состояние больных с ОГМ на момент поступления в нейрохирургический стационар (таблица № 4).

Больные с начальными клиническими проявлениями составили 13,2% (121 человек), с умеренными клиническими проявлениями - 35,3% (323 человека), с выраженными клиническими проявлениями - 38,7% (354 человека), в стадии декомпенсации -12,8% (117 человек). Установлена высокая степень зависимости между тяжестью состояния больного при поступлении в нейрохирурги-

Таблица № >

Структура первых клинических симптомов у больных с различными

гистологическими типами ОГМ ( в % к числу больных)

Спигггомы Вид опухоли Всего

Глиомы Менин-I потны Аденом ы гипофиза Нейрине мы Прочие %

головная боль 33,4 2М 7,9 7,3 17,6 25,8

судорожные припадки 19,4 2 М 9,3 17

- генерализованные 6,7 8,3

- фокальные 8,8 2,5 8,6

парезы конечностей 5,2 м 2,8 5,3

внутричерепная глпер-тензия 9,1 0,5 2,6 9,7 5,5

афатические нарушения- 7,2 3,1 2,8 2Г8

снижение остроты зрения 3,5 6,1 28,5' 1,5 13,5 8,4'

нарушение чувствительности 3,3 I«7 1,6 2,2

агаксия 3,3 3,2 5,7 5,5 3,4

интеллектуальио-минестнчее. нарушен. 4,3 4 2 1,5 4 . 3,7

поражение черепно-мозговых нервов 3,8 4 8,7 4,6 3,8

общая слабость 1,8 0,8 7,1. м 2

психические нарушения 2,4 1,2 м

головокружение 2,4' 2,5 0,7 5,7 м 2,7

изменение полей зрения 0,6 18,4 2,5 2,7

рвота, тошнота 0,4 ОД

снижение слуха 1,2 49,1 3

нарушение праксиса 0,6 1,5 0,2

амблиопии 0,5 1,2 0,5

изменение массы тела 2,8 0,4

эндокринные нарушения 41 6,6 4,4

застойные диски зритель» нервов 0,7 0,25 2,8 0,6

повышение АД 4.5 4,1 1,5

продолжение таблицы № 3

экзофтальм 3,3 0,6

менпнгналъныс явления

шум в ушах 20,3 0,8

Всего 100% >00% 1 100% 1 100% 100% 100%

чесский стационар и размерами опухоли ( коз-ффнкнент взаимной сопряженности С = 0,88).

Таблица № 4

Распределение больных ОГМ при поступлении в нейрохирургический

стационар по их состоянию (в абс.числах и в % к итогу)

Вид Пол Состояние боль)! ого

опухот /

Г / Начальные Умеренные Выраженные Стадия

клинические клинические клинические декомпенсации

1 проявления проявления прояв линия

Гяяоим и 23 4% 51 11% 88 20% 57 10%

ж 14 50 98 35

Менингномы м 8 3% L_iI_J 14% 32 11% 3 1%

ж 19 87 70 7

Аденомы м 21 4% И 5,8% 8 2,2% 0,4%

гипофиза ж 16 42 12 4

м 1 0,1% 7 1,5% 3 2% 1 0,5%

Неврнномы ж 6 7 15 4

Прочие м 6 1,4% 12 2,8% 11 3% 3 0,6%

ж 7 14 17 3

Всего 915 121 13,2% 323 35,3% 354 38,7% 117 12,8?'.

В раннем детском возрасте (до 2-х лет) и в старческом возрасте (свыше 70

лет) состояние больных чаще расценивалось, как тяжелое - 53,8% и 66,7% больных данных возрастов, соответственно, поступили в стационар, находясь в 3-й и 4-й стадии развития заболевания. 57.2% больных в возрасте от 40 до 54 лет (57,2%) также были отнесены к этим группам больных.

Из 1057 человек с ОГМ, находившиеся в стационарах, были прооперированы 973 (92%). 84(8%) больных выписаны без оперативного пособия по различным причинам: 52,4% больных не оперировано в связи с отказом от опера-

тинного лечения или их самих, или их родственников; у 14,3% противопоказанием к операции служил тяжелый соматический статус (тяжелая форма бронхи-алыюн астмы, пороки сердца в стадии декомпенсации и др.); 16,5% признано неоперабельными (как правило, больные с опухолями стволовых структур); 10,8% отказано в операции из-за слишком преклонного возраста и у 6% больных причины, по которым воздержались от операции оказались неясны.

Тотальное удаление опухоли выполнено 531 больному (54,6%), субтотальное - 256 (26,3%), частичное - 92 (9,3%). Биопсия опухоли произведена в 37 случаях (3,8%). Шунтирующие операции проведены у 38 (3,9%) больных, а внутренняя декомпрессия - у 20 (2%). У 42 (4.3%) больных одновременно С операцией удаления опухоли (как правило, частичного или биопсии), или вторим этапом выполнена и паллиативная операция.

Химиотерапию получили в стационарах 144 (13,6%); 2,6% больных проведено 2 курса химиотерапии. Лучевую терапию проводили у 66,6% больных с глиальными опухолями, у 95% - с аденомами гипофиза, у 87,5% - с краниофа-ригиомамн, у 92,3% - с менингосаркомами, и у 28% больнцх с остальными типами ОГМ.

Летальность в стационаре составила 11,5%. В группе глиальных опухолей летальность составила 15%, при менингиомах- 8,7%, при невриномах -13,6%, при краниофарингиомах -16,6%, при аденомах гипофиза - 7%, при остальных видах ОГМ -9,3%. Больше половины смертей -61 (54,5%) приходится на больных с нейроэктолермальными опухолями, больных с менингиальными опухолями умерло 26 (23,6%), с аденомами гипофиза - 8 (17,2%), с невриномами - 6 (15,4%), другие виды ОГМ встречались значительно реже, их "вклад" в общую, летальность сравнительно невысок (до 2,7%). Наиболее высокой летальность отмечается в раннем детском возрасте (15.1%) и лиц, старше 70 лет (26%).

Количество умерших, поступивших в стационар в состоянии выраженных клинических проявлений и в стадии декомпенсации, составляет 72,7% от общего числа погибших больных.

Из числа скоичавшихся больных половина страдала заболеваниями сердечно-сосудистой системы (наиболее часто - гипертонической болезнью и ИБС) и эндокринными нарушениями (сахарный диабет, зоб, ожирение) - 52,7%, а 40% из них имели по 2 и более соматических заболевания.

85% больных выписано с улучшением, 7,4% - с ухудшением и 7,6% - без существенных перемен. Проследить катамнез на протяжение ряда последующих лет удалось, лишь, у части больных: у 104 (35%), находившихся на лечении в 1992г., у 108 (36%) и 117 (42%), соответственно, в 1993г. и в 1994г. Всего за 4 года скончалось 67 человек. У 62 (92,5%) из них причиной смерти явилось основное заболевание (ОГМ), у остальных - другие причины. Средняя выживаемость больных глиальными опухолями составила 91,8% через год, 77,4% через два года, 63,5% через три года, 45,6% через четыре года после лечения. В этой группе больных скончалось 54 человека (37%). Большинство из них (91%) - это больные злокачественными видами опухолей (глиобластома, медуллобластома, астроцитома с высокой степенью анаплазии), для них 4-х летняя выживаемость составила 9,8%. Уровень жизни больных при выписке из стационара равен 80,8 - для больных с глиальными опухолями, 90,5 - для больных с менингеальными опухолями, 90,2 - для больных с аденомами гипофиза, 80,2 - для больных с нев-риномами слухового нерва, 88, - для больных с прочими ОГМ. Через 4 года эти цифры соответственно равны: 75,2; 89,8; 89,1; 80,2; 88,1 (таблица № 5).

Таблица № 5

Распределение больных с различными видами ОГМ по уровню жизни и течение 4-х летнего периода наблюдения (по шкале Карковского)

Период времени Вид опухоли

глиомы мешшгиомы аденомы гипофиза невриьомы прочие

1 год 80,2 90,7 90,5 82,6 89,4

2 года 78,1 90,1 ; 90,1 | 81,1 89,0

3 года 76,5 90,2 89,7 1 80,2 88,7

4 года 75,2 89,8 89,1 80,2 88,1

На 4-м голу жизни после лечения, лишь, 12,4% больных не имеют группы инвалидности; 19,8%-инвалиды 1 группы; 18% - инвалиды 3 группы; и каждый второй является инвалидом 2 группы. Из числа больных с глиальными опухолями 47,6% составляют инвалиды 1 группы, 33,3% - инвалиды 2.группы.

Наше исследование показало, что 44,9% всех больных с ОГМ наблюдались и лечились до установления диагноза по поводу других заболеваний: нарушние мозгового кровообращения - 14,1 %, заболевание органа зрения -13,6%, эндокринная патология - 13,4%, гипертоническая болезнь и нейроцнркуляторная дистопия - 13,3%, черепно-мозговая травма и се последствия - 12,8%, эпилептический синдром - 8,5%, что свидетельствует о низком уровне диагностики ОГМ и отсутствии онкологической настороженности у врачей поликлиник.

О неудовлетворительной диагностике ОГМ на амбулаторно-поликлини-ч зеком этапе оказания медицинской помощи свидетельствует и данные анализа аутопсий: в 40,5% лицам, причиной смерти которых являлась ОГМ, был поставлен диагноз - острая цсрсбро-васкулярная болезнь, в 25,4% - хроническая церебро-васкуляриая болезнь, в 8,5% - различные формы энцефалопатии.

Время, прошедшее ог начала заболевания (появление первых клинических симптомов) до первого обращения к врачу неодинаково для различных видов ОГМ: для глиальных опухолей -1 месяц для мужчин и 1,5 месяца для женщин, для аденом гипофиза -18 месяцев и 8 месяцев, для неврином -8 месяцев и 5,5 месяцев, соответственно.

От обращения больных с ОГМ к специалистам поликлиники до установления диагноза, в среднем, проходило 8,56+4,2 мес. Время, прошедшее от установления диагноза до поступления в нейрохирургический стационар составляет, в среднем, 2,12+1,01 мес. .От установления диагноза до операции проходит около 3-х месяцев.В стационаре больные г гходятся, в среднем, в яцеделах от 40 до 63 дней, из них 4 дня - в отделении реанимации и интенсивной терапии. Среднее время со дня операции до начала лучевой терапии сортавиаег 24Д5 ±8,05 дней.

Рассчитано необходимое количество коек для больных с первичными ОГМ в Санкт-Петербурге - 49. Если учесть, что каждый год в городе около 250 человек умирает от недиагностированных при жизни ОГМ, то количество необходимых коек следует увеличить до 83.

Восстановительное лечение в стационарах получили 48,2% больных. В тоже время после выписки, лишь 3,4% больных было проведено лечение в реаби-литационно-восстановнтельном стационаре и 4,8% больных это лечение проводилось амбулаторно.

На основании историй болезни в различных нейрохирургических стационарах города произведена интегрированная оценка качества оказания медицинской помощи нейроонкологическим больным на различных этапах ее оказания. Во всех группах больных выявлен неудовлетворительный уровень диагностики ОГМ на догоспитальном этапе в Санкт-Петербурге (Е1 =0,25). Качество оказания медицинской помощи в специализированных нейрохирургических учреждениях является высоким (Е.2 = 0,9). В нейрохирургических отделениях городских больниц он значительно ниже - 0,56.Интегрированный показатель оценки качества в системе поликлиника - нейрохирургический стационар (Ек) удовлетворителен; лишь, при лечении внемозговых опухолей - 0,9. Для больных с гли-альньши опухолями Ек = 0,7 (в специализированных учреждениях) н Ек = 0,4 (в городских больницах).

ВЫВОДЫ

1. Распространенность первичных ОГМ в Санкт-Петербурге составила 13,9 случаев из расчета на 100 тыс. населения. Частота ОГМ в районах с неблагоприятной экологической обстановкой в 1,5 раза выше, чем в районах с хорошим состоянием окружающей среды.

2.В структуре ОГМ преобладают глиальние опухоли - 45,6% (56,4% - у мужчин, 37,4% - у женщщи.ч) и менингиомы - 27,9'о (20% - у мужчин, 33,2% - у женщин). Аденомы гипофиза составляют 12,.!% случаев (10,3% - у мужчин, 14% - у

женщин), невриномы слухового нерва - 4,9% (3% - у мужчин, 6% - у женмин). Из глнальных опухолей чаще диагностировались глиобластома и астроцитома -16,7% и 17,9% всех ОГМ. Структура и частота ОГМ неодинакова в разных воз-растно-половых группах,

3. Опухоли супратенторнальной локализации составляют 82,4%, субтентори-алышн - 14%, 3,6% опухолей располагались как над, так и под наметом мозжечка. Нсйроэктодермальныс опухоли чаше всего располагаются в больших полушариях мозга(70.4%) Среди мснингном конвекситальные опухоли составляют 42% случаев, базальные - 29,3%, парасагиттальные и фалькс-менин-гиомы, - 24%.

4.Средн больных, находившихся на лечении в нейрохирургических стационарах города, наиболее часто выявлялись опухоли больших (40%) и гигантских (42%) размеров. 13,2% больных поступило в стационар с начальными клиническими проявлениями заболевания, 35,3% - с умеренными клиническими проявлениями, 38,7% - с выраженными клиническими проявлениями, 26,6% - в стадии декомпенсации.

5.Чаще всею опухоли манифестировали головной болью (25,8%), судорожными припадками (17%), нарушением зрительных функций (8,4%), парезами и параличами конечностей (5%), поражением черепных нервов (3,8%).

6. Послеоперационная летальность составляет 11,5%. Имеется отчетливая зависимость ее от тяжести состояния больного на момент поступления в стационар и от размеров опухоли.

7. Средняя выживаемость больных с глиальными опухолями составила 91,8% через год; 77,4% - через 2 года; 63,3% - через 3 года, 45,6% -через 4 года после выписки из стационара. Уровень жизни (по шкале Карновского), спустя 4 года, составил 75,2 - для больных с глиальными опухолями, 89,8 - для больных с ме-иингиомами, 89,1 - для больных с аденомами гипофиза, 80,2 - для больных с невриномами слухового нерва, 88,1 - для больных с прочими ОГМ. Уровень ин-валидизации через 4 года составил 87,6%.

2, Существующее состояние организации медицинской помощи болмшм с ОГМ свидетельствует о необходимости повышения ее качества и совершснсг-гования форм организации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Улучшение качества диагностики ОГМ на догоспитальном этапе оказания медицинской помощи:

•■ обеспечение органами управления здравоохранения системы мер по повышению культурного и санитарного уровня образования населения с целью формирования более внимательного отношения людей к своему здоровью;

- повышение онкологической настороженности специалистов поликлинического звена (в первую очередь, невропатологов) путем обучения их особенностям диагностики ОГМ и тактики в отношении больных с данной патологией;

- более широкое использование специалистами внебольничяых учреждений таких высоконнформативных методик, какими являются KT и МРТ;

- направление на KT и МРТ исследование всех женщин с фибромиомой матки, при наличии даже минимальной симптоматики, свойственной ОГМ.

2. Улучшение качества оказания стационарной нейрохирургической помощи больным с ОГМ путем:

- проведения оперативного лечения больным с ОГМ только в специализированных нейрохирургических учреждениях;

- перепрофилирования одного из нейрохирургических отделений городских больниц для лечения больных с глиальными опухолями с целью ликвидации необоснованной многоэтапное™ в лечении, проведения полноценного комплексного лечения (оперативное вмешательство, химиотерапия, лучевая терапия) и наблюдения за больными;

- организации обучения специалистов ане стезиологических и реанимационных отделений городских больниц в специали ¡ированных нейрохирургических уч-

реждениях города для изучения специфики анестезиологического и реанимационного пособия нейроонкологическим больным;

- издания Г'НХИ им. проф. АЛ.Поленова методических рекомендаций для нейрохирургов городских больниц по тактике комплексного лечения глиальных опухолей,

- более широкого применения в нейроонкологической практике стереотаксиче-ских операций;

- ра^паботки и внедрения в нейрохирургические стационары специальных форм медицинской документации для больных с ОГМ с целью облегчения обработки информации и получения более достоверного статистического материала.

3. Постоянное проведение городскими властями мероприятий, направленных на улучшение экологической обстановки в районах города (особенно, в наиболее неблагоприятных).

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ;

1. Поляков И.В..Улитин А.Ю., Могучая О.В. Эпидемиологические исследования в нейрохирургии II Поленовские чтения (научные труды). - Санкт-Петербург, 1995. -С. 12-15.

2. Олюшин В.Е, Поляков ИЛ., Улитин А.Ю. Эпидемиология опухолей головного мозга в Санкт-Петербурге: Информационное письмо. - Санкт-Петербург, 1995.-6 с. *

3. Улитин А.Ю. Эпидемиологичес|сие исследования в нейроонкологии // Журн. Впервые в медицине.-1995.-№ 2.- С. 160-161.

4. Улшин AJO. Эпидемиология опухолей головного мозга в Санкт-Петербурге // Актуальные вопросы нейрохирургии / Материалы совещания главных нейрохирургов Северо-Западного межобластного нейрохирургического центра (тезисы). - Мурманск, 1995. - С. 24.

5. Улипт АЛО. О заболеваемости первичными опухолями голов'-ого мозга в Санкт-Петербурге // Конференция нейрохирургол Северного Кавказа. - Краснодар, 1996.-С. 55.

6. Олюшин D.E., Поляков И.В., Улитин А.Ю. Структу ра заболеваемости первичными опухолями головного мозга в Санкт-Петербурге // Актуальные проблемы нейрохирургии (тезисы докладов по материалам межобластной конференции нейрохирургов Нижегородского межобластного центра). - Сыктывкар, 1996.-С. 32-33.

in. СПвМАГ.О. з»*.