Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Совершенствование организации консультативно-диагностической службы в условиях крупного города (г. Москва)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

НАУЧНО-ПРОИЗВОДСТВЕННОЕ ОБЪЕДИНЕНИЕ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫХ л « ИССЛЕДОВАНИЙ, ЭКОНОМИКИ И ИНФОРМАТИКИ

0 л

\ о

| '. ' На правах рукописи

I

МАНУКЯН ЛЕВОН МАМИКОНОВИЧ

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ КОНСУЛЬТАТИВНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ В УСЛОВИЯХ КРУПНОГО ГОРОДА

(г. Москва)

14.00.33 - Социальная гигиена и организация здравоохранения

Диссертация в виде научного доклада на соискание ученой степени кандидата медицииских наук

Москва -1997 г.

Работа выполнена в Научно-производственном объединении медико-соииальных исследований, экономики и информатики Минздрава Российской Федерации и в Российском университете дружбы народов

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Ю.В.Михайлова

Научный консультант:

доктор медицинских наук . Д.И.Кича

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.З.Кучеренко

кандидат медицинских наук Т.А.Сибурина

Ведущая организация - Российский государственный медицинский универсигет им.Н.И.Пирогова

Защита состоится 1997 г. в -(О часов на

заседании диссертационного совета К.084.58.01 НПО "Медсоцэкономинформ" (127254, г. Москва, ул. Добролюбова, 11)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НПО "Медсоцэкономинформ" (127254, г. Москва, ул. Добролюбова, 11)

Автореферат разослан "Х*^" 1997

г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Е.И.Сошников

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. В условиях ограниченных финансовых возможностей государства увеличение объема и повышение качества медицинской помощи населению может быть достигнуто путем улучшения использования функционирующей диагностической службы за счет совершенствования ее деятельности и поэтапной реорганизации. Неуююшю возрастает роль комплексного подхода к обследованию больных, проведешпо многоплановой диагностики, что определяет ориентащпо на создание многопрофильных централизованных диагностических служб с применением высокопроизводительных компьютеризированных технологий, обеспечивающих комплексность и сокращение сроков обследования, эффективность и экономичность диагностического процесса в условиях доступности населению.

Имеющееся в распоряжетш городских и окружных диагностических служб г.Москвы оборудовать на 70-80% выработало установленные нормативные сроки эксплуатации и подлежит обновлению. Сложившаяся практика бессистемного приобретения лечебно-профилактическими учреждениями дорогостоящего высокопроизводительного медицинского оборудования привела к его рассредоточению по лечебно-профилактическим учреждениям и снижению эффективности использования.

В настоящее время объемы, качество и эффективность деятельности консультативно-диагностической помощи населению определяются развитостью сети диагностических учреждений и подразделений, их технической оснащенностью, оптимальным взаимодействием и преемственностью в работе поликлинической и стационарной медицинской помощи.

Неполноценность догоспитальной диагностики отрицательно сказывается на качестве и сроках лечения больных, приводит к перегрузке стационаров, значительным потерям медицинского, социального и экономического характера. Средняя продолжительность пребывания больного в стационаре в России составляет 16,8 дней, в то время как в развитых странах - 7-8 дней (Э.Н. Матвеев, 1995).

Недостаточное взаимодействие специалистов диагностических служб и врачей поликлиник, отсутствие постоянной оперативной связи между ними, незнание врачами информационных возможностей современных методов лабораторной и инструментально-аппаратной диагностики приводит к дублированию и неправильной интерпретации полученных данных, а также к необоснованным назначениям на исследования. Удельный вес необоснованных направлений на обследования в диагностические центры г.Москвы составляет до 25%.

Консультативно-диагностическая служба (КДС) Комитета здравоохранения г.Москвы - одна из наиболее фондоемких служб, характеризующаяся объединением целого ряда самостоятельных видов медицинской деятельности: первичной диагностики,

уточняющей диагностики, диагностики отдельных синдромов, нозологическок диагностики и днашостнчсского скрининга, контроля качества лечения, отбора на гости шшзпцшо и ностстационарное долечивание.

Особенности здравоохранения крупного города, связанные прежде всего с насыщенностью сети медицинских учреждений, требуют системного подхода к формированию консультативно-диагностической службы и организации ее деятельности.

К настоящему времени в г.Москве сложилась разветвленная консультативно-диагностическая сеть в виде централизованных лабораторий и диагностических кабинетов (отделений) в территориальных поликлиниках, консультативно-диагностических отделений в составе стационаров и самостоятельных многопрофильных городских и окружных медицинских диагностических центров*), обеспечивающих высококвалифицированное и качественное проведение диагностических обследований.

В деятельности консультативно-диагностической службы имеются организационные недостатки, ликвидация которых необходима в процессе ее совершенствования и поэтапной реорганизации:

- отсутствуют нормативные документы, регламентирующие порядок направления больных в консультативно-диагностические учреждения;

- диагностические учреждения и подразделения не имеют единого управляющего органа;

- плохо построена организационно-методическая работа диагностических служб на региональном уровне;

- не определены критерии оценки деятельности КДС, что не дает возможности в полной мере использовать потенциал диагностических центров, снижает целенаправленность и результативность их деятельности;

- существующая форма статистической отчетности не дает возможности получить наиболее полные данные о состоянии консультативно-диагностической деятельности, провести полноценный анализ работы и выработать направления се совершенствования;

- практически отсутствует автоматизированная система оперативного управления диагностическим процессом, обеспечивающая формирование оптимального объема и контроля исследований, регулирование потока пациентов, обмена медицинской и организационной информацией;

- недостаточно отработана комплексная система первичной специализации и повышения квалификации медицинского и технического персонала для диагностических учреждений и подразделении;

- действующая система оплаты труда не создает для специалистов материальной заинтересованности к переходу на более высокий уровень консультативно-диагностической деятельности.

х) далее: Консультативно-диагностические центры (КДЦ).

Организационная политика в деятельности консультативно-диагностической службы должна носить многоуровневый характер. Уровни диагностики следует формировать в соответствии с задачами медицинского учреждения при соблюдении принципа этапности оказания медицинской помощи.

Таким образом, практика выдвинула настоятельную необходимость теоретического обоснопашм научных принципов создания и деятельности консультативно-диагностической службы, обобщения и оценки накоплешгого опыта работы, разработки организационной структуры, определения перечня исследоватш, медицинских технологий, принципов и форм взаимодействия КДЦ с лечебно-профилактическими учреждениями, организационного единства и преемственности всех технологических звеньев работы с больными, а также отработки оптимальной структуры консультативно-диагностической службы в условиях крупного города.

С учетом вышеизложенного целыо настоящего исследования являлась разработка научно-обоснованных рекомендаций по совершенствованию деятельности консультативно-диагностической службы в условиях крупного города (схема 1).

Для достижения поставленной цели были решет! следующие задачи:

- проанализировать эффективность • использования дорогостоящего диагностического оборудования в консультативно-диагностических центрах, стационарах и поликлиниках г.Москвы;

- изучить и проанализировать объем и характер деятельности основных подразделений диагностического клинического центра № 1 за 3 года;

-отработать формы преемственности в работе диагностического клинического центра № 1 (ДКЦ № 1) и лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) г.Москвы;

- обосновать и внедрить новые технологии и методы обследования больных в ДКЦ№1;

-разработать систему оперативного управления деятельностью консультативно-диагностического центра;

- обобщить опыт работы ДКЦ № 1 с клгашческими кафедрами у1шверситетов;

- разработать функционально-организационную и концептуальную модели консультативно-диагностической службы в условиях крупного города.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:

- оценена эффективность использования дорогостоящего оборудования в диагностических центрах, стационарах и поликлиниках г.Москвы;

- обоснованы основные принципы организации деятельности консультативно-диагностического центра (ДКЦ № 1 г.Москвы);

- обоснованы формы и методы преемствешюсти в работе консультативно-диагностического центра и лечебно-профилактических учреждений;

Цель: Разработка научно-обоснованных рекомендаций по совершенствованию деятельности консультативно-диагностической службы □ условиях крупного города.

Задачи:

Проанализировать эффективность использования дорогостоящего

диагностического оборудования в КДЦ, стационарах и поликлиниках г. Москвы

Изучить и проанализировать объем и характер деятельности основных подразделений ДКЦ №1 за 3 года

Отработать формы преемственности в работе ДКЦ №1 и ЛПУ

г. Москвы

Источники информации:

Отчетные формы Комитета здравоохранения г. Москвы

(формы №№30,47)

Обосновать и

внедрить

новые

технологии и методы обследования больных в ДКЦ№1

Разработать

систему

оперативного

управления

деятельностью

ДКЦ№1

Обобщить опыт работы ДКЦ №1 с клиническими кафедрами университетов

Разработать функци онально-организацион-нуюи

концептуальную модели КДС в условиях крупного города

Официальные документы и источники литературы

Карта - дополнение к отчету ДЦ и КДЦ

Материалы

непосредственного

наблюдения

Методы исследования

и анализа:

Статистический

Графико-аналитический

Организационного эксперимента

Непосредственного

наблюдения

(монографический)

Функционально-организационного * моделирования

Схема 1. Методика и организация исследования

- научно обоснованы медико-организационные технологии деятельности КДЦ, создана и внедрена автоматизированная информационная система оперативного управления диагностическим процессом;

- обоснована необходимость внедрешгя новых диагностических методик обследований больных на базе дневного стационара;

- разработаны функционально-организационная и концептуальная модели развития консультативно-диагностической службы в условиях крупного города.

Научно-практическая значимость исследования:

- Для практического здравоохранения предложены, апробированные в условиях эксперимента, организационные формы и методы работы городского территориального клинико-диагностического центра.

- Результаты исследования положены в основу пакета документов, регламентирующих деятельность консультативно-диагностической службы г.Москвы (приложения 1-15).

- Совместно с Комитетом здравоохранения г.Москвы разаработана концептуальная модель многоуровневого развития консультативно-диагностической службы в условиях крупного города, одобренная коллегиями Московского комитета здравоохранения (27 июля 1996 г., 22 мая 1997 г.).

- Материалы исследования были использованы при разработке программ подготовки врачей и среднего медицинского персонала диагностической службы г.Москвы.

Полученные в результате исследования материалы использовались при

подготовке:

- приказа МЗ РФ № 223 от 31 мая 1996 г.;

- концепции развития консультативно-диагностической помощи взрослому населению (одобрена коллегией Комитета здравоохранения г.Москвы 22 мая 1997 г.);

- приказа Комитета здравоохранения г.Москвы № 720 от 9.12.95 г.;

-решений коллегии Комитета здравоохранения г.Москвы от 31.07.95г. и от 13.02.97 г.;

- программ повышения квалификации врачей и средних медицинских работников;

- докладов на международных и всероссийских конференциях и съездах.

Апробация работы.

Основные положения диссертационной работы докладывались и обсуждались на:

- VII Всемирном конгрессе "Боли" (г.Париж, август 1993 г.);

- 1-ой международной конференции "Иммунодиагностика и иммунотерапия" (г.Витебск, ноябрь 1995 г.);

- Всероссийской конференции по информатизации (г.Ижевск, 1995 г.);

- Всероссийской конференции "Медицинская информатика накануне 21 века" (г.Санкт-Петербург, май 1997 г.);

Основные положения, выносимые на защиту:

- результаты оценки эффективности использования дорогостоящей аппаратуры I самостоятельных консультативно-диагностических центрах городского и окружной значения, а также в диагностических отделениях в структуре стационаров и городекга поликлиник обосновывают необходимость совершенствования организации диагностической службы;

- новые организационные технологии, формы и методы работы городского территориального консультативно-диагностического центра;

-система оперативного управления деятельностью ДКЦ№ 1 на основе совершенствования информационного обеспечения подразделений и преемственности с работе с лечебно-профилактическими учреждениями;

- функционально-организационная и концептуальная модели развития консультативно-диагностической службы в условиях крупного города.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

I. МЕТОДИКА И ОРГАНИЗАЦИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа была выполнена совместно с кафедрой социальной гигиены и организации здравоохранения Российского университета дружбы народов, кафедрой поликлиннческо? терапии Российского государственного медицинского университета, а также НПС "Медсоцжономинформ" МЗ РФ.

В исследовании был использован комплекс социально-гигиенических т статистических методов и методических приемов: статистический, организациошюге эксперимента, непосредственного наблюдения (монографический), графика аналитический, функционально-организационное моделирование (схема 1).

Объектом исследования являлись КДЦ (диагностические центры городского окружного значения, а также консультативно-диагностические отделения на ба31 стационаров и поликлиник); пациенты (взрослое население), обращавшиеся в ДКЦ № 1 диагностическая аппаратура; диагностические исследования; новые организационньи технологии.

Исследование было выполнено на базе консультативно-диагностических цешро; разного уровня г.Москвы: 4 КДЦ городского значения (ДКЦ№ 1, КДЦ при госпитал ВОВ Ли 3; КДЦ при ГКБ № 50 и КДЦ ГКБ № 15); 2 КДЦ окружного значения (КДЦ № 4 ] КДЦ № 2) и 12 больниц г.Москвы, в которых имелись консультативно-диагностически отделения. Кроме того, изучение использования дорогостоящего диагаостическог оборудования проводилось нами в крупных межмуниципальных ("базовых"

поликлиниках 10 административных округов г.Москвы, а также в 25 территориальных поликлиниках Южною и 23 - Юго-Западного административных округов.

Исследование проводилось в 1993-1995 г.г. в несколько этапов.

На первом этапе было проведено изучение и анализ использования дорогостоящего диагностического оборудования в самостоятельных консультативно-диагностических центрах городского и окружного значения, а также в диагностических отделениях в структуре стационаров и городских поликлиник.

Изучите эффективности использования диагностической аппаратуры в медицинских учреждениях разных типов и уровней диагностического обследования проводилось по отчетным данным и с помощью специально разработанной нами совместно с главными специалистами Департамента здравоохранения г.Москвы и впоследствии утвержденной приказом ДЗ г.Москвы №720 от 9.12.95 г. статистической формы "Дополнения к отчету диагностического и консультативно-диагностического центра" (приложение 3).

Второй этап исследования включал отработку в условиях эксперимента организационных форм работы городского консультативно-диагностического ценгра на баз ДКЦ № 1 г.Москвы. Был изучен объем и характер деятельности ДКЦ № 1, проводилась отработка основных принципов преемственности в работе Центра и прикрепленных к нему лечебно-профилактических учреждений.

На третьем этапе исследовательской работы на базе ДКЦ№ 1 совместно с кафедрой поликлинической терапии Российского государственного медтцшского университета были разработаны и внедрены новые методы диагностики с использованием дневного стационара.

Четвертый этап исследования включал разработку на базе ДКЦ № 1 системы оперативного управления диагностическим процессом на основе совершенствования информациошюго обеспечения подразделений и преемственности в работе с лечебно-профилактическими учреждениями.

На завершающем пятом этапе исследования были разработаны функционально-организационная и концептуальная многоуровневая модели консультативно-диагаоспиеской службы в условиях крупного города.

2. АНАЛИЗ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ КОПСУЛЬТАТНВПО-ДИАГНОСТПЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ

г.МОСКВЫ

Деятельность консультативно-диагностической службы регламентируется приказом МЗ СССР №480 от 15.0б.88г. и приказами МЗМП РФ №6 от 13.01.95 г. и №223 от 31.05.96 г., которые позволили выделить консультативно-диагностическую службу в самостоятельную сферу медицинской деятельности и обеспечили концентрацию кадров и оборудования по наиболее приорететным направлениям диагностики.

Нормативные документы, регламентирующие общие вопросы создания 1. ДСЯ1СЛЫЮСТИ консультативно-диагностических центров (приказ № 480 МЗ СССР и приказ №6 МЗМП РФ), не учитывают характера и особенностей их деятельности в условиях крупного города. Специфика здравоохранения крупного города, связанная с насыщенностью сети медицинских учреждений, требует особого подхода к формированию консультативно-диагностической службы и организации ее работы.

Ограниченные финансовые возможности государства, замена "остаточного принципа" финансирования на недостаточный, нестабильность поступления финансовых! средств, отсутствие ближайшей перспективы оздоровления экономики диктуют необходимость бережного и экономного использования ресурсов здравоохранения.

В числе причин неэкономичности использования ресурсов здравоохранения в диагностической службе следует особо отметить нерациональное использование дорогостоящего медицинского оборудования и приобретение его без специального на то экономического обоснования. Вместе с тем, значительная часть лечебно-профилактических учреждений не имеет даже самого необходимого оборудования и инструментария.

И исследовании В.Ф.Шарапова (1996 г.) установлено, что эффективность эксплуатации современной диагностической аппаратуры в ЛПУ России сохраняется на протяжении ряда лет на низком уровне и составила в эндоскопии 4,4-21%, рентгенодна! ностике - 3-30%, рентгеновской компьютерной томографии (РКТ) - 62,6%, ультразвуковых исследованиях (УЗИ) - 40-41%. При этом эффективность использовашм рабочего времени специалистов составила в эндоскопии - 49%, УЗИ - 13-21%, рентгенологической диагностике - 12% от нормативных показателей.

В задачи нашею исследования входило изучение эффективности использования дорогостоящей диагностической аппаратуры в г.Москве (на примере УЗИ и рентгеновской компьютерной томографии) с целью разработки предложений по совершенствованию организации диагностической службы в крупном городе, повышения эффскшвносги и экономичности эксплуатации ресурсной базы.

В процессе исследования было проведено специальное изучение эффективности использования аппаратов УЗИ в медицинских учреждениях разных уровней диагностического обследования г.Москвы. Анализ отчетных данных показал, ото в целом в медицинских учреждениях Комитета здравоохранения г.Москвы среднее число УЗИ на 1 аппарат в год составило 3245.

При этом в 1996 г. наибольшая загруженность аппаратов УЗИ была отмечена в окру-жных КДЦ (в среднем 6558 исследований на 1 аппарат в год). Количество исследований на 1 аппарат в год в межмуниципалышх ("базовых") поликлиниках составило 3176, в территориальных поликлиниках - 3196 (колебания в административных округах составили от 2134 в Юго-Западном до 5395 в Юго-Восточном округе).

Крайле низкой оказалась загружеттость УЗ аппаратов в стационарах - 2651 исследований на одну установку. При этой показатели загруженности ультразвуковой аппаратуры в стационарах г.Москвы в 1996 г. колебались от 926 до 6418 (разница показателей почти в 7 раз ) (рис. 1). Наибольшая загруженность аппаратов УЗИ была отмечена в городской клинической больнице № 29 (6418 исследований на 1 аппарат УЗИ в год), в ГКБ № 23 (5299 исследований), в КГБ № 33 (4461). Следует обратить особое внимание на крайне низкую загруженность аппаратов УЗИ в ГКБ № 67 (926 исследований на 1 аппарат), в гинекологической больнице № 11 (1318 исследований), ГКБ № 13 (1763 исследований) и др. В динамике за 1995-1996 г.г. был отмечен рост числа исследований на 1 аппарат в год почти во всех изучаемых стационарах.

Полученные данные свидетельствуют о необходимости разработки конкретных мероприятий по контролю за покупкой и использованием этой аппаратуры, особенно в стационарах города.

В КДЦ, созданных на базе межмуниципальных ("базовых") поликлиник, в административных округах г.Москвы использование ультразвуковой аппаратуры в 1996 г. колебалось от 1279 до 6470 исследований на I аппарат в год.

Анализ использования УЗ аппаратуры в территориальных поликлиниках, прикрепленных к ДКЦ№1, показал, что загруженность аппаратов в 1996 г. в Южной административном округе в среднем составила 2677 исследований, в Западном - 2643, в Юго-Западном - 2134. При этом колебания показателей в отдельных территориальных поликлиниках были от 517 до 6343 УЗИ на 1 аппарат в год.

В научном исследовании В.Ф.Шарапова (1996 г.), выполненном в г.Самаре, расчетный норматив исследований на 1 аппарат УЗИ в год при условии работы в одну смену составил 3681+260.

Анализ структуры УЗИ внутрешшх органов показал, что наибольшая часть (33%) приходилась на исслсдоващщ органов брюшной полости, около 22,8% составили УЗИ органов забрюшннного пространства, 13% - исследования женских половых органов, 9% -щитовидной железы и др.

Отмечены некоторые различия в диапазоне разных видов ультразвуковых исследований в диагностических учреждениях разных уровней. Так, в КДЦ, создашгых на баз^ стационаров, допплерографические исследования периферических и магистральных сосудов составили 5,3% от общего числа, в то время как в поликлиниках эти исследоватш проводились крайне редко.

Таким образом, проведенный нами анализ использования ультразвуковой аппаратуры в г.Москве свидетельствует о недогруженности ее в стационарах. При этом в самостоятельных диагностических центрах окружного и городского значения использование этой аппаратуры в 1,5-2,3 раза выше плановых показателей, что обеспечивается 1,5-2 сменными режимами ее работы.

Проведенное изучение свидетельствует о необходимости разработки мер контроля за использованием ультразвуковой аппаратуры, особенно в стационарах, где денежный эквивалент потерь от вынуждешюго простоя специалистов н аппаратуры особенно велик.

Поскольку невозможно укомплектовать все крупные лечебные учреждения рентгеновскими компьютерными томографами, отечественное здравоохранение пошло по пути концентрации этих аппаратов в основном в диагностических центрах. К сожалению, на сегодняшний день только около половины административных территорий РФ располагают такими центрами. Но даже если подобные диагностические комплексы будут развернуты в каждой административной территории, в среднем на рентгеновский компьютерный томограф будет приходиться 1 млн.человек, что в 10 раз меньше, чем в развитых странах (Н.Н.Ваганов, А.В.Короткова, 1993).

В США, например, РКТ оснащена практически каждая больница с числом коек свыше 400, а их общее количество составило около 3000, или 12 на 1 млн. населения. Еще выше эти цифры в Японии, где насчитывается около 5000 рентгеновских компьютерных томографов и на 1 млн. населения приходится 25 РКТ (Ю.И.Цкипури, 1993).

В медицинских учреждениях Комитета здравоохранешм г.Москвы в 1995 г. насчитывалось 23 рентгеновских компьютерных томографа. При этом 1 РКТ приходился на 376,7 тыс. населения.

Анализ использования рентгеновских компьютерных томографов в лечебно-профилактических учреждениях Комитета здравоохранения г. Москвы показал, что средняя загруженность РКТ составила в 1996 г. 3117 исследований на 1 аппарат в год.

Наиболее высокий показатель использования РКТ был в НИИ СМП им.Сюгифосовского и составил 7964 исследования на 1 аппарат в год.

Очень низкой была загруженность РКТ в поликлинике № 220 (983 исследования на 1 аппарат в год), НИИ онкологии им.Герцена (1468), в поликлинике восстановительного лечения № 3 (1854) и др. (рис. 2).

Показатель нагрузки на один РКТ, рассчитанный в соответствии с приказом № 132 от 02.08.91 г., составил 1442 исследования на 1 аппарат в год при условии работы в 1 смену. По мнешно экспертов, эффективность эксплуатации рентгеновского компьютерного томографа может быть обеспечена при проведении на нем не менее 2500 исследований за год (Ю.И.Цкипури, 1993). При этом, нужно заметить, что дорогостоящую аппаратуру рекомендуется использовать не менее чем в 2 смены.

В целом, оценивая загруженность РКТ в городе Москве как относительно удовлетворительную, нужно обратить особое внимание на имеющие место крайне низкие показатели работы рентгеновских компьютерных томографов в целом ряде учреждений, что обусловлено отсутствием необходимого контроля за их приобретением н использованием.

рис.2 Число исследований на 1 апп. РКТ в год в медицинских учреждениях г.РЛосквы (1995,1996гг.)

Проведенное изучение показало, что имеющееся в учреждениях Комитета здравоохранения рентгенологическое оборудование используется (по данным 1996 г.) на 25%, а эндоскопическое - на 24%.

Учитывая сложившуюся в отечествештом здравоохранении практику стихийного приобретения дорогостоящего диагностического оборудования, нерационального его использования без учета показателей экономической эффективности, а также наличия квалифицированных медицинских и тех!гаческих кадров, вопросы организациошюго построения диагностической службы приобретают особую актуальность.

3. ОРГАНИЗАЦИОННАЯ СТРУКТУРА И ФОРМЫ РАБОТЫ КЛИПИЧЕСКОГО ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ЦЕ1ГТРА№ 1 г.МОСКВЫ

Конкретный набор подразделешш диагностического центра зависит от возлагаемых на него задач, реальной потребности лечебных учреждений в отдельных видах диагностических исследоватш, мощности специализированных центров и профильнных централизованных лабораторий региона, наличия квалифицированного технического и кадрового потенциала.Для основных подразделений, имеющих принципиальное значение в организационной технологии диагностического центра, представляется целесообразной детализация их задач и функциональных обязанностей (схема 2).

Диагностический клинический центр № 1 (ДКЦ № 1) г.Москвы, созданный с целью повышения качества консультативно-диагностической помощи населению г.Москвы, целенаправленного финансирования, рационального распределения и использования современного технического и высококвалифицированного кадрового потенциалов, является высокооснащенным многопрофильным консультативно-диагностическим центром, оказывающим медицинскую помощь 3 млн. населения трех территориально-административных округов г.Москвы.

Численность населения прикрепленных округов составила в 1995 г. 2,7 млн. человек, в их числе: Южного административного округа (ЮЛО) - 1,08 млн.; Юго-Западного (ЮЗАО) - 808,8 тыс.; Западного (ЗАО) - 835,6 тыс. человек. Численность территориального населения, прикрепленного к поликлиническому отделению ДКЦ№ 1, составила 50 тыс. человек.

Поликлиническое отделение ДКЦ № 1 рассчитано на 2700 посещений ежедневно при двухсменном графике работы. Поликлиническая служба ДКЦ № 1 размещена в типовом четырехэтажном здании, диагностические и консультативные отделения находятся в отдельном типовом семиэтажном здании.

Основными задачами ДКЦ № 1 г.Москвы являются:

- оказание высококвалифицированной консультативно-диагностической помощи населению на основе высокоэффективных медицинских технологий;

- разработка и внедрение современных клинически эффективных методов диагностики;

Схема 2. Организационная структура Диагностического клинического центра Л"21 г. Москвы

- интеграция различных видов диагностических исследований, разработка диагностических алгоритмов с целыо обследования пациентов в минимальные сроки;

- участие в клинико-экспертной работе по контролю качества медицинской помощи пациентам в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ).

Для выполнения возложенных задач ДКЦ № 1 обеспечивает:

- непосредственное обследование больного (биоматериала) в подразделениях Центра в соответствии с направлением лечебно-профилактического учреждения по месту жительства;

- оказание высококвалифицированной консультативной специализированный помощи для решения вопроса дополнительного обследования, уточнения диагноза или его объективизации;

- проведение по показаниям дополнительных обследований или консультаций, не предусмотренных направлением лечебно-профилактического учреждения;

- проведение повторных консультаций или исследований с целью динамического наблюдения п сложных диагностических случаях;

- направление больного (биоматернала) в другие лечебно-профилактические уч]_ „ждения, специализированные центры для уточнения диагноза и лечения;

- госпитализацию больного по каналу "скорая медицинская помощь" в случаях выявления острых состояний;

- выдачу заключения о результатах обследования и рекомендаций по лечению и динамическому наблюдению для лечебно-профилактических учреждений по месту постоянного медицинского наблюдения;

- разработку алгоритма обследования при различных заболеваниях и симптомокомплексах;

- выявление и регистрацию ошибок при направлении больных (биоматериала) лечебно-профилактическими учреждениями (анализ ошибок, направление соответствующей информации в лечебно-профилактические учреждения);

- осуществление научно-практических разработок по основным направлениям деятельности;

- разработку преемственности в деятельности ДКЦ № 1 и ЛПУ города Москвы.

Кроме того, в ДКЦ№ 1 осуществляется организационно-методическая

деятельность по консультативно-диагностической работе с прикрепленными ЛПУ, постоянно проводится обсуждение дефектов в работе врачей ЛПУ па совещаниях руководителей лечебно-профилактических учреждений, систематически организуются семинары по новым методам диагностики, внедренным в центре , разрабатываются и доводятся до сведения врачей методические рекомендации по использованию новых методов диагностики и лечения при различной патологии.

В ДКЦ № 1 работали высококвалифицированные врачи и средние медицинские работники: 5 докторов медицинских наук, 16 кандидатов медицинских наук, 20 врачей

iii.ieiin.-ii, 13 - нерпой аттестационной категории. Среди медицинских сестер высшую аттестационную категорию имела 1 медицинская сестра, первую -13, вторую -11.

Анализ кадрового состава медицинского персонала по стажу работы показал, что удельный вес грачей со стажем работы до 5 лет составил 17,1%; с 5 до 10 лет - 16,5% и свыше 10 лет - 66,4%. Значительный удельный вес среднего медицинского персонала был со стажем работы до 5 лет-41,9%, от 5 до Юлет- 15,1%исвыше Юлет-43%.

Возрастной состав медицинских кадров характеризовался следующим образом: доля врачей в возрасте от 30 до 40 лет составила 40,9%, более старших возрастов - 49,1%. В числе среднего медицинского персонала удельный вес лиц в возрасте от 21 до 30 лет составил 38,2%.

За последние годы наблюдалась большая текучесть медицинских кадров, особенно среди среднего медицинского персонала (от 38 до 51%). При анализе ее причин оказалось, что многие молодые специалисты уходили из медицины в связи с низкой заработной платой, отдаленностью места работы и удорожанием транспорта. Врачи и медицинские ссоры увольнялись и трудоустраивались в коммерческие структуры немедицинского профиля.

Учитывая сложную ситуацию с обеспеченностью кадрами, в 1993 г. было принято решение о введении контрактной системы оплаты труда, с введением которой занятость должностей на 01.01.96 г. составила - 85%, в том числе врачей - 94%, среднего медицинского персонала - 86,6%, младшего медицшюкого персонала - 57%, прочего персонала - 82%.

Весь комплекс оказываемой Центром высококвалифицированной консультативно-диагностической медицинской помощи требовал постоянного роста квалификации врачей н среднею медицинского персонала. В ДКЦ № 1 широко использовались все формы повышения квалификации сотрудников. В связи с наличием в Москве многочисленных ПИИ медицинскою профиля и двух медицинских академий в ДКЦ № 1 широко использовалась практика повышения квалификации на рабочих местах. За три года исследования про шли усовершенствование 66% врачей и 60% медицинских сестер.

Центр является базой усовершенствоватшя врачей. На базе Центра работают кафедры медицинского факультета Российского университета дружбы народов, Российского государственного медицинского университета, Московской медицинской академии и учебно-научный отдел "Медицинского центра Управления Делами Президента".

В Центре совместно с кафедрами медицинских ВУЗов и ряда НИИ регулярно проводились научно-практические семинары по наиболее актуальным проблемам медицины с участием врачей Центра; конференции с клиническим разбором ошибок диагностики, дефектов лечения и обследования больных с обязательным участием всех врачей-специалистов Центра; организовывались циклы лекций с участием профессорско-преподавательского состава и научных сотрудников медицинских институтов и НИИ по

актуальным проблемам диагностики и лечения больных, что имеет важное значение для повышения квалификации врачей. Врачи активно участвовали в симпозиумах и семинарах, проводимых медицинскими фирмами и ассоциациями.

В организации высококачественной лечебно-диагностической деятельности КДЦ крупного города немаловажное значение имеет работа среднего медицинского персонала, его квалификация. В этом отношении заслуживает внимания опыт Центра по обучению среднего медицинского персонала смежным специальностям. По мере приобретения новой аппаратуры, требующей овладения новыми методиками, медицинские сестры направлялись на соответствующую специализацию или усовершенствование, проводились циклы лекций для среднего медицинского персонала преподавательским составом медицинских ВУЗов и врачами Центра.

4. ОБЪЕМ II ХАРАКТЕР ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ДКЦ № 1

В процессе исследования были проанализированы обьем и характер деятельности основных подразделений ДКЦ за период 1993-1995 г.г. Изучение показало, что в ДКЦ № 1 в 1995 г. было проведено 1520076 исследований (или 5527,5 на 10 тыс. прикреплешюго населения) (табл. 1).

Структура диагностических исследований в ДКЦ № 1 в 1995 г. сложилась следующим образом: 81,5% приходилось на лабораторные исследования, 7,8% - на УЗИ, 5,7% - на группу функционально-диагностических исследований, 2,0% составили рентгеновские исследовашм, 2,3% - эндоскопические, 0,7% - рентгеновская компьютерная томография.

Анализ выполнения плановых объемов диагностических исследований в дшгамике за три года (1993-1995 г.г.) показал, что ежегодно прослеживалась тенденция к росту диагностических исследований во всех отделениях. В 1995 г. наибольший процент выполнения плана был отмечен в лаборатории (114%), отделении функциональной диагностики ("123,2%), РКТ (117,6%), рентгеновском (106,6%), УЗИ (104,8%). В эндоскопическом отделении план исследований ежегодно выполнялся на 70-71,9% в связи с неукомплектованностью кадрового состава. В целом в ДКЦ № 1 в 1995 г. произошло увеличение количества нсследоватш по сравнению с предыдущим годом на 36,9%. Наибольший рост (на 43,2%) был отмечен в клинико-диагностической лаборатории.

Проведенное изучение показало высокую эффекпганость использования диагностической аппаратуры в ДКЦ. Так, количество УЗИ на 1 аппарат в 1995 г. составило 8035 (при рекомендуемом расчетном показателе количества исследований на 1 аппарат в год - 3124 при условии работы его в одну смену). Число исследований РКТ на 1 аппарат в 1995 г. составило 5457 (рекомендуемый расчетный показатель на I аппарат РКТ в год при работе в одну смену составил 1442 исследования).

таб.1

Объём исследований отделениями ДКЦ № 1 (в динамике за 1993-1995пп)

Отделения Сделано нсслсдовзиии (абсолютные цифры) Число исследований на 1 аппарат в год

1993 1994 1995 1993 1994 1995

РКТ 9198 10203 10915 4599 5101 5457

УЗИ' 67147 107002 119278 6142 6541 8035

РЕНТГЕНОВСКОЕ 39023 27251 33949 2729 2725 3394

ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ 55783 73213 85853 - - -

ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ 26116 27057 31003 414 536 660

ЛАБОРАТОРИЯ 839353 865262 1239078 - - -

ИТОГО: 1036620 1109988 1520076 - -

Увеличение числа исследований произошло за счет внедрения новых методов диагностики и более комплексного обследования пациентов с применением таких современных технологий, как дошиерография почечных артерий, бодиплетизмография, холтеровское мониторировапие ЭКГ, мониторинг артериального давления и др.

Таким образом, как показало наше исследование, высоких показателей эффективности использования диагностической аппаратуры в консультативно-диагностическом центре можно достигнуть за счет работы ее в 2 смены, использования интенсивных высоконнформативных технологий и методов инструментальной и лабораторной диагностики, высокопроизводительной организации труда сотрудников при контрактной форме оплаты.

Плакирование и распределение диагностических обследований по административным округам и районам, прикрепленным к ДКЦ № 1, осуществлялось с учетом численности населения, количества лечебно-профилактических учреждений и их оснащенности медицинской аппаратурой.

При анализе распределения консультативной помощи в ДКЦ № 1 по округам и районам установлено, что в 1995 г. наибольший удельный вес консультаций приходился на жителей Юго-Западного округа (ЮЗО) - 70,6%, при этом на жителей Черемушкинского района, где находится ДКЦ№ 1, приходилось - 416,8 консультаций па 10 тыс. населения, Октябрьского района - 212,4 и Севастопольского - 143.

Значительно меньше была доля направлении на консультации в ДКЦ № 1 жителей Южного административного округа (ЮАО) - 18% от общего числа консультаций (колебания в разных районах ЮАО составили от 28,4 до 140,6 на 10 тыс. населения) (табл. 2).

В связи с более поздним прикреплением (в 1995 г.) к зоне обслуживания ДКЦ№ 1 Западного административного округа (ЗАО) доля консультативных посещений его жителей была невелика - 11% от общего числа, при этом количество консультаций в отдельных его районах колебалось от 8,9 до 60,9 на 10 тыс. жителей.

За период изучения (1993-1995 г.г.) ежегодно наблюдался рост объема консультативной помощи - в среднем на 35%. Отмечен также рост выполняемых май • пуляций: в 2,3 раза возросло число внутрисуставных блокад, в 4 раза склеротерапий и др.

В ДКЦ № 1 постоянно осуществляется анализ объемов проведенных диагностических исследований. Обобщенная оперативная информация (ежедневно, еженедельно, ежемесячно, ежеквартально) поступает к руководству Центра для принятия управленческих решений по регулированию потока посетителей с целью удовлетворения потребности населения в исследованиях, пользующихся наибольшим спросом, а также для улучшения качества обследования больных.

Таблица. 2

Распределение консультативной помощи па 10 тыс. населения по районам административных округов г.Москвы (в динамике за 1993-1995 г.г.)

Районы округов 1993 1994 1995

—ЮЗДО—

Чсречушки некий 304,7 348,0 416,8

Севастопольский 66,2 103,8 143,0

Октябрьский 77,0 190,9 212,4

—10Л0—

Красногвардейский 24,3 33,8 28,4

Советский 84,8 117,4 140,6

Москворецкий 20,6 24,0 28,0

-ЗЛО—

Кунцевский - - 33,9

Гагарннский - - 8,9

Соинцерский - - 21,1

Киевский - - 60,9

В ДКЦ№ 1 ре!улярно проводится анализ впервые выявленной патологии. Проведенное изучение показало, что наибольший объем впервые установленных: заболеваний был в отделении рентгеновской компьютерной томографии (75% от числа обследованных), в эндоскопическом (46,3-48,2%), рентгеновском (45,9%), в отделении УЗИ (29,2%) и п отделении функциональной диагностики (18,5%) (табл.3).

В динамике за 1993-1995 г.г. рост впервые выявленной патологии был отмечен почти во всех отделениях Центра, что явилось результатом проведения организационно-методической работы с врачами прикрепленных ЛПУ, более обоснованного направления пациентов на исследования и четкой работой отборочной комиссии.

Наибольший удельный вес впервые выявленной онкологической патологии приходился на отделение рентгеновской компьютерной томографии (10,2% от числа обследованных больных). Доля впервые установленных онкологических заболеваний в рентгеновском отделении составила 1,3%, в отделении УЗИ - 0,7%, в эндоскопическом отделении - 1,6% (колоноскопня) и 0,7% (ЭФГДС) от числа обследованных.

Таблица 3

Удельный пес впервые выявленной патологии в общем количестве исследований по диагностическим отделениям ДКЦ (в % к числу обследованных больных)

Отделения ДКЦ Впервые выявленная патология 1993 1994 1995 Впервые выявленная онкопатология 1993 1994 1995

УЗИ 30,6 30,1 29,2 0,3 0,9 0,7

РКТ 67,0 68,0 75,0 6,3 3,4 10,2

Ренл^новское 40,0 50,0 45,9 1,0 1,2 1,3

Эндоскопическое

в том числе:

-ЭФГДС 38,1 40,5 46,3 0,6 0,8 0,7

- колоноскопия 40,2 42,4 48,2 2,7 2,1 1,6

ОФД 9,9 15,2 18,5 - - -

В процессе исследования было проведено изучение и анализ деятельности консультативно-диагностических подразделений ДКЦ № 1 за 3-х летний период.

Консультативное отделение предназначается для проведения консультаций, необходимость в которых возникала в процессе обследования больных непосредствешю в ДКЦ № 1. Отделение было укомплектовано врачами по следующим специальностям: терапия, кардиология, гастроэнтерология, пульмонология, аллергология, гематология, эндокринология, хирургия, травматология и ортопедия, проктология, урология, неврология, офтальмология, артрология, ангиохирургия, гинекология, нефрология, отоларингология.

В консультативной работе ДКЦ № 1 принимают участие профессора, доценты н ассистенты медицинских ВУЗов, на прием к которым штатными консультантами ДКЦ № 1 направляются больные с неясным диагнозом для осмотра и выработки плана обследования; после обследований в ДКЦ № 1 для уточнения диагноза и назначения лечения; направленные на определенное обследование, при проведении которого возникла необходимость в консультации специалиста.

При выявлении у больного патологии, требующей оперативного лечения, специалисты ДКЦ № 1 организовывают госпитализацию больного в стационар, при этом направившая поликлиника информируется ДКЦ № 1 о времени и месте госпитализации.

Анализ работы консультативного отделения Центра показал, что в 1995 г. врачами консультативного отделения было принято 61830 больных (или 224,8 на 10 тыс. прикрепленного населения). Наибольшее число посещений из 17 специалистов-консультантов было выполнено к врачам-гастроэнтерологам (13,9%), невропатологам (11,6%), гинекологам (10,9%), кардиологам и ангиохирургам (по 8,9%), терапевтам (7,1 %), артрологам (5,8%), хирургам (5,5%) и др.

В структуре ДКЦ № 1 активно функционирует гелштко-днягностнческая лаборатория В структуре лабораторных исследований в 1995г. на биохимические исследования приходилось 51,4%, на общеклшшческие - 33,7%, на иммунологические и иммуноферментативные- 13,9%, цитологические - 1%. В динамике за 3 года (1993 - 1995 гг.) отмечен рост числа клинико-диагностических исследований в 1,8 раза. При этом наибольшее увеличение произошло в числе иммунологических и иммуноферментативных исследований (в 9,2 раза).

В нммуно-ферментагивной лаборатории проводится определение маркеров гепатита и злокачественных опухолей различной локализации - легких, печени, поджелудочной железы, толстой кишки. В 1995 г. было сделано около 30000 анализов (или 109,1 на 10 тыс. прикрепленного населения), из них 83,7% на онкомаркеры. Выявляемое» патологии составила около 2% случаев.

Иммуноферментный метод при гепатите имеет не только дифференциально-диагностическое значение, анализ изменений его показателей в динамике позволяет коррегиропагь лечение. Эти исследования достаточно информативны для предварительной оценки патологии. В случаях выявления показателей, выходящих за пределы нормы, проводились исследования по вторичной скрининговои программе, позволяющей более углубленно судить о том или ином виде патологического процесса.

В эндоскопическом отделении ДКЦ проводятся следующие обследования Сюлг.ных: диагностическая эзофагогастродуоденоскопия (ЭФГДС), колоноскопия, полнпэктомия, лечебная эзофагогастродуоденоскопия, ринофарингоскопия.

Структура исследований в этом отделении на протяжении 1993-1995 г.г. оставалась стабильной. Наибольший удельный вес от общего числа исследований приходился на диагностические эзофагогастродуоденоскопия (ЭФГДС) (83-86%), колоноскошги (9,49.5%), лечебные ЭФГДС (3,8-6,7%), ринофарингоскопии (0,2-0,4%), полипэктомии (0,070.2%).

В 1995 г. в эндоскогагческом отделении ДКЦ № 1 было обследовано 30997 больных (шш 112,7 на 10 тыс. прикрепленного населения), у 1/3 была обнаружена патология, не диагностированная ии клинически, ни рентгенологически (атрофический гастрит, гастродуоденит, эрозивный гастрит и др.). Это дало возможность своевременно начать лечение, осуществить диспансерное наблюдение и тем самым предотвратить прогрессирование заболевания и утрату трудоспособности. Особое место в выявлении

злокачественных заболеваний желудка заняла эндоскопия с последующим цитоморфологическим исследованием, в результате у 0,8% обследованных была обнаружена злокачественная опухоль желудка.

Анализ работы показал, что в структуре ультразвуковых методов исследования в ДКЦ № 1 более половины (53,6%) занимали УЗИ органов брюшной полости, на втором месте были УЗИ при гинекологической патологии (24,2%), на третьем месте -урологическая патология (9,5%), на четвертом - УЗИ щитовидной железы (5,8%), последующие места занимали УЗИ молочной железы (4,3%), УЗИ беременным (1,7%) и Др.

Высокая 1шформативность УЗИ позволяет выявить патологию различных органов даже при отсутствии клинических проявлений заболевания. Так, при УЗИ щитовидной железы у 14,7% пациентов были обнаружены узлы, что явилось показанием для оперативного лечения.

При анализе УЗ исследований за 3 года отмечалась отчетливая тенденция к снижению удельного веса исследований брюшной полости (с 68 до 53,6%). Этому способствовала проводимая Центром организационно-методическая работа, а также оснащенность за этот период 80% прикрепленных ЛПУ ультразвуковой аппаратурой.

Опыт работа ДКЦ№ 1 показал, что в амбулаторных условиях возможно выполнение сложных диагностических УЗИ, проводимых ранее только в стационарах. При этом в консультативно-диагностических центрах должны осуществляться наиболее сложные и информативные диагностические обследования, которые не проводятся в территориальных поликлиниках.

Ежегодно за период исследования росла доля новых методов ультразвуковых исследований: интравапшальных, ректальных исследовании предстательной железы, допплеровскнх исследований, в том числе с цветным картированием, которые при дифференциальной диагностике новообразований повышают диагностические возможности метода на 30-40%.

Как показало наше исследование, в работе рентгеновского отделения наибольшую долю составляли рентгенографии костно-суставной системы (35,3%), рентгеновские исследования грудной клетки (13,9%) и органов пищеварения (11%).

В течение 1993-1995 г.г. в рентгеновском отделении наблюдалось увеличение количества исследований, что объясняется лучшей укомплектованностью консультантами: ангиохирургами, невропатологами, урологами. Доля специальных исследовании в 1995 году выросла на 60% за счет рентгеновских исследований кратювертебральной области, томографических исследовашш гортани, легких.

Анализ характера и объема работы отделения компьютерной томографии в динамике за 3 года показал, что в структуре исследовании наибольший удельный вес занимала РКТ органов брюшной полости (23,7%), несколько меньше было проведено

исследований головного мозга (22,6%) и позвоночника (20,5%), РКТ грудной клетки составила только 3,1% от общего числа и др.

Метод рентгеновской компьютерной томографии, основанный на рентгеновском послойном исследовашш органов и тканей, имеет большие диагностические возможности. Использование метода РКТ дает большой процент впервые выявленной онкологической патологии. К ней относятся доброкачественные, злокачественные опухоли даже самых малых размеров, особенно головного и спинного мозга, печени, поджелудочной железы, почек, надпочечников, локализованные в корковом и мозговом слоях, а также другой локализации.

В отделении функциональной диагностики (ОФД) проводятся следующие исследования: ЭКГ и ЭКГ с фармакологическими пробами; ЭКГ с дозированной физической нафузкой (велоэргометрия); эхокарднография (ЭХО-КГ) с доплерографией, которая является методом ультразвуковой диагностики, позволяющим объективно оценить состояние клапанного аппарата, размеры полостей сердца, толщину сердечной мьнпны; эхокарднография с цветным картированием, которая проводится для всрификаннн диагноза врожденных и приобретенных пороков сердца; допплерография, фиксирующая поток крови в полостях сердца. Эти исследования показаны при приобретенных и врожденных пороках сердца, карднометалии неясного генсза, нарушениях ритма, кардиомнонатин, выраженной гипертрофии сердечной мышцы. При ишеммческой болезни сердца это позволяет объективно оценить аневризму сердца, отрыв сосочкопои мышцы, дефект межжелудочковой перегородки, выявить очаг некроза или рубец при ЭКГ-негативном инфаркте миокарда.

Н отделении функциональной диагностики проводятся также ультразвуковая допплерография брахиоцефальных артерий и сосудов конечностей в импульсном и дуплексном режимах; реовазография; реоэнцефалография; эхоэнцефалография; эдектроэнцефато! рафия; ультразвуковая допплерография брюшной аорты и почечных артерии. позволяющая верифицировать стеноз почечной артерии; стрссс-пхокарлиографня; холтеровское мониторирование ЭКГ, позволяющие диагносцировать "немую" ишемию миокарда и др.

Анализ объема деятельности отделения функциональной диагностики за 3 года показал, чго структура исследований ОФД в течение последних трех лет менялась незначительно. Наибольший удельный вес приходился на ультразвуковые высоконнформатипиые методы диагностики: эхокардиографню (ЭХОКГ) и ультразвуковую донплерографию (УЗДГ).

В связи с приобретением новой медицинской аппаратуры и соответственно освоением новых методов диагностики наблюдалось увеличение объем исследований в 10-15 раз за счет следующих методик: ангиосканирования, ЭКГ высокого разрешения поздних потенциалов, расширенного исследования функции внешнего дыхания,

бодиплетизмографии. Были внедрены методики проведения электромиографии, транскраниалыюго донплеровского исследования.

Сравнительный анализ объема и характера работы ДКЦ№1 и его основных отделений в динамике за 3 года, а также изучите выявленной патологии позволило внести коррективы, оптимизировать и совершенствовать медицинские и организационные технологии в деятельности консультативно-диагностических центров .

5. ИНФОРМАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ И ПРЕЕМСТВЕННОСТЬ В РАБОТЕ ДКЦ И ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ г.МОСКВЫ

Современная вычислительная техника, организация локальных вычислительных сетей становятся неотъемлемой частью успешной деятельности лечебно-профилактических учреждений. Внедрение автоматизированных информационных систем в консультативно-диагностической службе обеспечивает своевременное и эффективное использование медицинских данных и знаний, повышает уровень принятия решений управленческим персоналом медицинского учреждения, обеспечивая автоматизацию диагностических, лечебных и управленческих процессов на основе интегрированной базы данных.

Многолетний опыт (более 20 лет) работы по созданию и эксплуатации автоматизированных информационных систем в ДКЦ № 1 позволил решить целый ряд задач информационного обеспечения деятельности диагностического центра:

- управления технологическим процессом;

- разработки управленческих решений по формированию потоков пациентов;

- анализа статистической медицинской отчетности;

- общего руководства деятельностью консультативно-диагностического центра.

За период с 1993 по 1995 г.г. в Центре были разработаны и внедрены следующие подсистемы АСУ:

- "Бухгалтерия". Включает в себя задачи по расчету заработной платы, формированию и учету платежных поручений, учету материальных ценностей, ведению журналов-ордеров.

-"Кадры". Ведет учет формирования тарификационных списков и штатного расписания.

- "Аптека". Предназначена для централизованного сбора и формирования заявок на лекарственные препараты и расходные материалы, для контроля расходов.

Кроме того, в ДКЦ № 1 функционируют автоматизированные рабочие места (АРМ) в отделениях УЗИ, рентгеновской компьютерной томографии и в лаборатории.

Важным требованием к информационным системам является оперативность. Поэтому информация в ДКЦ обрабатывалась ежедневно, еженедельно, ежемесячно, ежегодно.

Правильным решением в управлении диагностическим процессом в консультативно-диагностическом центре крупного города является многоуровневая система сбора и обработки информации, причем уровни обобщения и представления должны различаться для каждого вида отчетности.

Регулярное обобщение информации, касающейся очередности записи к специалистам, позволяло определить сезонность спроса на услуги, потребность в специалистах того или иного профиля, спрогнозировать потоки пациентов. Гибкий подход н оптимизация потоков пациентов дали возможность спланировать графики работы и отпусков сотрудников, составлять графики повышения квалификации врачей и среднего медицинского персонала.

Одним из направлений развития информационных систем стало решение задач диспетчеризации и управления потоками пациентов. Внешняя диспетчеризация управляет входящими потоками пациентов, а внутренная - распределением потоков в процессе прохождения исследований. Системы внешней диспетчеризации включают функции записи пациентов на обследования, составления расписаний работы врачей и получения оперативной информации для принятга управленческих решений. Важным требованием к этой системе является скорость обработки информации о пациенте в регистратуре.

В результате появилась реальная возможность более оперативно управлять потоками пациентов. Например, если спрос на колоноскопию в отделении эидоскошшеских исследований заметно увеличивался, изменялось расписание работы врачей и среднего медицинского персонала. Все это напрямую приводило к более полному и оперативному удовлетворению спроса на услуги, повышению культуры оказания медицинской помощи.

В процессе реализации задач автоматизированной информационной системы была отработана система хранения и поиска информации о пациенте, осуществлена возможность ннтеракптной работы самого пациента в рамках автоматизированной системы контроля, слежения за состоянием здоровья пациента.

В рамках данной системы была сформирована база данных по заболеваемости, учету нетрудоспособное™, ведению регистра прикрепленного населения, учету выполняемых услуг, формированию статистической отчетности о деятельности подразделений службы и статистических сведений по ОМС.

При создании этой системы удалось автоматизировать большинство функций по обработке н хранению медицинской статистической информации, изменению регистра населения и учету заболеваемости.

Накопленный опыт работы позволил четко сформулировать требования к последующей реализации информационной системы "Поликлиника". Массовое внедрение IBM совместимых компьютеров и появление сетевых оперативных систем предопределило аппаратную базу реализации.

В условиях ОМС в медицинских учреждениях появились специфические разделы работы: необходимость оценки качества лечения н затрат на лечение каждого обратившегося пациента для расчета со страховыми компаниями.

Для обеспечения оптимального распределения пациентов на обследования и лечение в ДКЦ № 1 была организована автоматизированная регистратура на б рабочих мест. С внедрением системы ОМС изменился принцип формирования отчетности, практически в 3 раза возрос объем вводимой первичной информации на пациента, как негативные последствия появились длинные очереди в регистратуре, конфликтные ситуации. Поэтому срочно потребовалось увеличение рабочих мест и вычислительной техники.

В качестве одного из решений проблемы программистами отдела АСУ ДКЦ № 1 была разработана и внедрена новая технология записи пациентов с применением модемной связи мезвду поликлиниками и ДКЦ № 1. С середины 1995 гада такая связь была реализована с 10-ю прикрепленными поликлиниками. Модемы устанавливались в те учреждения, которые имели наибольший удельный вес (2-2,5%) в структуре записывающихся в ДКЦ№ 1 пациентов. Это позволило сократить на 22% очередь в регистратуре.

В дальнейшем при выделении финансирования модемная связь может быть установлена со всеми учреждениями здравоохранения, прикрепленными к Центру. Это даст возможность полностью управлять потоками пациентов с применением автоматизированной информацношюй системы.

В процессе эксперимента были проведены сеансы телекоммуникационной связи, которые позволили провести совместные медицинские консультации с ведущими специалистами специализированных медицинских учреждений посредством передачи изображения с магнитно-резонансного томографа в реальном масштабе времени.

Таким образом, использование автоматизированной системы управления диагностическим процессом в консультативно-диагностическом центре крупного города позволяет:

- повысить эффективность работы врача за счет частичного перехода к безбумажной технологии работы и устранить рутинный труд врача, связанный с оформлением медицинской документации;

- быстро принимать решения за счет оперативного доступа к диагностической и медико-статистической информации;

-проводить оперативные консультации с ведущими специалистами лечебных учреждений с использованием теледиагностики;

- веста оперативную оценку состояния здоровья пациентов;

- управлять потоком пациентов в процессе прохождештя исследований;

- разрабатывать и принимать управленческие решения в деятельности консультативно-диагностического центра.

Важным аспектом взаимосвязи КДЦ с учреждениями здравоохранения является выявление и анализ дефектов в осуществлении диагностической работы и в оформлении медицинской документации. В ходе нашего исследования были отмечены следующие недостатки: отсутствие направительных диагнозов и выписок из амбулаторной карты; несоответствие диагноза информационным возможностям диагностического исследования; было также установлено, что значительная часть больных (в среднем до 30%) не реапизовывала возможности, предоставляемые консультативно-диагностическим Петром (не начинала или не заканчивала начатое лечение в Центре). Полученные данные свидетельствуют о необходимости повышения контроля со стороны лечебно-(грофнляктическнх учреждений за реализацией направлений в КДЦ.

В связи с этим в ДКЦ № 1 была разработана и внедрена система анализа дефектов в осуществлении диагностической работы. В течение дня информация о выявленных дефектах вводилась в ЭВМ для последующего анализа, а заполненные бланки дефектов вместе с результатами исследования отправлялись в адрес руководителя направившего учреждения для принятия необходимых мер (приложение 10). Периодически в диагностическом центре или с выездом на места проводился анализ дефектов с врачами и руководителями учреждений.

В результате проводимой Центром организационно-методической работы с медицинскими учреждениями за период 1993-1995 г.г. было отмечено уменьшение удельного веса дефектов в оформлении медицинской документации в отделении УЗИ - с 20 до 14%; в отделении функциональной диагностики - с 15 до 8%.

С целью улучшения качества работы ДКЦ № 1 и отработки преемственности в дея1Сльноети ДКЦ и лечебно-профилактических учреждений постоянно проводились изучение и анализ диагностических ошибок врачей. С этой целью была разработана система возврата медицинской документации для онкологических больных. Ежеквартально в онкологические диспансеры или онкологические отделения ЛПУ административных округов направлялись списки пациентов с впервые выявлешгыми онкологическими заболеваниями. Возвратная документация с верифицированным диагнозом была получена из онкологических отделений ЮЗАО в 82% случаев, из онкологических отделений ЮАО в 85% случаев.

Изучение показало, что лучше всего преемственность осуществлялась с ГКБ № 64 (в 90% были получены обратные ответы), хуже всего - с ГКБ № 79 и ГКБ № 56 (получено менее 30% обратных ответов).

Анализ возвратной медицинской документации установил , что в течение последних трех лет сохранялся высокий удельный вес (21-33%) онкологических заболеваний Ш и IV степени, что было связано с несвоевременным направлением пациентов лечащими врачами поликлиник на диагностические исследования или поздними сроками обращения пациентов за медицинской помощью.

Сравнение данных, предетавлешшх прикрепленными административными округами, показало, что самой высокой летальность пациентов от онкологических заболевании была в ЮЗАО; более трети пациентов не наблюдались онкологами, был высок удельный вес пациентов (37,2%), у которых не были уточнены стадии заболевашш. Приведенная информация свидетельствует о необходимости усиления работы по преемственности в работе ДКЦ и онкологических диспансеров или отделений ЛПУ прикрепленных административных округов.

ДКЦ № 1 являлся координатором деятельности консультативно-диагностических служб прикрепленных ЛПУ, в связи с чем в Центре уделялось большое внимание вопросам преемстветюстн в работе с учреждениями здравоохранения. Важным звеном взаимосвязи являлось систематическое проведете семинаров 1-2 раза в месяц, посвященных вопросам лабораторно-инструментальных обследований.

Особое внимание уделялось освещению новых диагностических метода, недостаточно хорошо известных широкому кругу врачей.

Накопленный опыт показал, что проводимые семинары, тематика которых заранее сообщалась во все лечебные учреждения, существенно увеличили полноту и адекватность использования отдельных методов, уровень и качество диагностического процесса в целом.

Немаловажным является и такой вариант взаимосвязи, как направление больных с выявлешюй патологией из КДЦ на консультацию в специализированные учреждения здравоохранения. Накопленный опыт показал, что при ряде заболеваний (онкологических, кардиологических, эндокринных, аллергологических и т.д.) такой прямой путь направления в специализированные учреждения был более эффективным и оправданным, чем обязательное участие при этом направившего (территориального) учреждения. Последнее в таком случае уведомлялось о направлетш больного с выдачей копий результатов проведенных в ДКЦ № 1 обследований.

В заключение следует отметить, что, кроме основных задач по комплексному обследованию больных современными высокоинформативными методами диагностики, на консультативно-диагностические центры необходимо возложить функцш! по формированию мониторинга слежения за диагностическим обследованием пациентов; организационно-методическое руководство диагностическими службами в прикрепленных учреждениях здравоохранения; подготовку и повышение квалификации медицинского персонала; контроль качества диагностических исследовашш, а также (при необходимом уровне кадрового и технического потенциала) проведение научно-исследовательских работ.

6. Ш1ЕДГЕППЕ НОВЫХ ВЫСОКОЭФФЕКТИВНЫХ МЕТОДОВ И ТЕХНОЛОГИЙ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ

Ежегодно в подразделениях Центра совместно с кафедрами медицинских университетов осваивалось и внедрялось около 15-20 новых высокоэффективных методов инструментальной и лабораторной диагностики.

Наличие в ДКЦ № 1 отделения функциональной диагностики дало возможность на поликлиническом этапе проводить обследование больных столь же качественно и квалифицированно, как и в стационаре.!) отделении впервые в амбулаторных условиях был использован метод допплер-ЭхоКГ для определения гемодшомических параметров во время суправснтрикулярной пароксизмальной тахикардии, вызываемой искусственно пут ем ЧГ1ЭС (чреспищеводная электростимуляция). Полученные с помощью этого метода результаты явились основанием для отработки индивидуального подбора ангиарнтмнческих препаратов для купирования пароксизмальных суправентрнкулярных тахикардии и для профилактики их повторного возникновения.

Широко использовались методы ультразвуковой допплерографии и ультразвукового спектрального анализа. Ош! достаточно информативны, быстро выполнимы, доступны и относительно дешевы. Использование этих методов позволило врачам ДКЦ № 1 выявить признаки гемодинамически значимого стенозирования артерий и локализовать сегменты поражения. Г1о показаниям в зависимости от полученных результатов исследования брахицефальных сосудов больным проводилась транскрзтнальная допилерография, которая позволяет получить сведения о характере и состоянии кровотока в интракраниальных артериях.

Б ДКЦ № 1 была отработана и внедрена пока еще мало применяемая даже в специализированных стационарных учреждениях методика ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) почечных артерий. Практическая значимость ее заключается в том, что, являясь неинвазивным методом, она позволяет получить достаточно убедительные данные о наличии или отсутствии стеиотического поражения почечных артерии. Практический опыт, уже накопленный в этом направлении, позволяет рекомендовать УЗДГ почечных артерий на догоспитальном этапе скритпшгового метода у больных с высокой артериальной гипертеганей, что позволит значительно разгрузить стационарные отделения.

В 1995 г. в ДКЦ № 1 был внедрен целый ряд новых высокоэффективных и сложных методов исследований: интракраниальные дошшеровские исследования сосудов Вилнзнева крута (проведено 77 интракраниальных допплеровских исследований, выявленная патология составила 90%); электромиография (ЭМГ) при невритах различной локализации (проведено 42 исследования ЭМГ, удельный вес выявленной патологии составил 82%). Большое внимание уделялось освоению новых методов диагностики сердечно-сосудистых заболеваний.

Это проведение ЭКГ высокого разрешения или методики поздних потенциалов, которая является маркером фибрилляции желудочков. Эти методики очень информативны при безболевой форме ИБС. Ежегодно наблюдалось увеличение процента выявленной патологии при данном исследовании - с 5,4% в 1994 г. до 8,2% в 1996 г.

Внедрение с 1995 г. суточного мониторинга артериального давления позволило врачам-кардиологам контролировать эффективность назначенной гипотензивной терапии.

Дуплексное аншоскашгрование дало возможность определять уровень и степень выраженности стеноза сонных и магистральных артерий конечностей. Процент выявленной патологии составил 87-90%.

Для более глубокого обследования пациентов с обструктивными и рестрнктивными заболеваниями легких, которые составляли наибольший удельный вес в структуре болезней органов дыхания, использовались возможности кардиореспираторного комплекса, число исследовашш на котором ежегодно возрастало на 22%.

Применение этой технологии позволило дифференцировать тип обструктивного синдрома (бронхитический эмфизематозный, бронхообструктивнын или их сочетание), проводить провокационные пробы при бронхиальной астме, определять проводимость дыхательных путей, общую емкость легких и физическую работоспособность при заболеванииях органов дыхания, верифицировать диагноз астмы физического напряжения.

Ежегодно расширялся спектр нейрофизиологических методов функциональной диагностики: внедрение электромиографии, позволяющей исследовать активность мотонейронов продолговатого и спинного мозга, в 82% случаев помогало невропатологу в объективизации и постановке диагноза миастении, прогрессирующей мышечной дистрофии, невритов различной локализации; при подозрении на такие заболевания как рассеянный склероз, паркинсонизм, при травмах плечевого сплетения важную роль играло исследование вызванных потенциалов.

В отделении ультразвуковых исследований (УЗИ) в течение исследуемого периода широко использовались эффективные медицинские технологии при исследовании малого таза у мужчин и женщин (трансвагинальные и транеректалыше исследования).

Использование транеректалыюго УЗИ позволяло днапюсцировать субклинический ра«. простаты в отличие от пальпаторного и трансабдоминальиого УЗИ, которые не позволяют оценить степень распространения опухоли.

Трансвагннальное исследование позволяло визуализировать патологию эндометрия, узловые формы эндометриоза, структуры объемных образований, распространенность процесса.

Об эффективности этих методик свидетельствует высокий процент впервые выявленной онкологической патологии: при урологических исследованиях - 6,5% от количества больных, обследованных по вышеназванным методикам; при гинекологических исследованиях - 3,9%.

В связи с освоением новой аппаратуры начали широко проводиться исследования с допилером, в том числе с цветным картированием, что дало возможность врачу УЗИ проводить дифференциальный диагноз между доброкачественными и злокачественными образованиями внутренних органов без применения других более дорогостоящих методов диагностики (рентгеновская компьютерная томография и мапштно-резонансная томография). Так, за 1996 г. число направленных в отделение РКТ с подозрениями на объемные образования печени, почек уменьшилось на 21% по сравнению с 1995 г., несмотря на увеличение числа обследованных пациентов.

Ежегодно за годы исследования в клинико-диагностической лаборатории Центра внедрялось до 7-10 новых методов диагностики, помогающих врачу-консультанту в постановке диагноза. Например, определение общей железосвязывагащей способности сыворотки крови и ферритина - ключевых параметров при постановке диагноза железодефнцнтных анемий; определение антител к кардиолипину, волчаночного антнкоагумента, которые имеют высокую значимость для ревматолога при оценке активности, тяжести, прогноза и характера терапии системной красной волчанки и системных аутоиммуных васкулитов.

С 1996 года началось определение панкреатической липазы - теста, необходимого для выявления риска желчнокаменной болезни и для оценки степени тяжести панкреатита.

В клинико-диагностической лаборатории была внедрена методика определения активности фермента ленкоцинаминопентидазы, которая является высокоинформативным тестом нрн заболеваниях печени и поджелудочной железы.

Определение общей антиоксидантной активности сыворотки крови помогало поставить диагноз нрн малых клинических симптомах опухолевых процессов, хронических неспецнфических заболеваниях легких.

Ежегодно увеличивалось число тестов, определяемых иммуноферментным и хемилюмннисцентным методами, расширялся спектр иммунологических исследований. Процент выявленной патологии при иммунологических исследованиях составил 12,5%.

В 1995 году была внедрена лабораторная диагностика РотсН-инфекций (краснухи, цитомег аловируса, токсиплазмоза, герпеса I и II вида), началось проведение исследований клеточного иммунитета. Проводилось обследование беременных с осложненным акушерским анамнезом. Устойчивый иммунитет к токсоплазмам был выявлен в 35,7%, к цитомегаловирусу - в 74,3%, к вирусу герпеса - в 89,3%. У 10% женщин были обнаружены антитела к токсоплазмозу, у 3,6% - к цитомегаловирусу.

В 1996 году были внедрены такие новые методики, как определение онкомаркера рака желудка СА-72-4 для контроля за лечением онкологических больных и прогноза заболеваний; определение кортизола, имеющего важное значение в диагностике эндокринной патологии; внедрено определение "С" реактивного бежа (СРБ) количественным методом: простой радиальной иммунодиффузии, что позволило

повысить удельный вес выявленных отклонений от нормы с 2,3% до 16,2%; началось определение цитокина интерлейкина-2, который позволяет оценить тяжесть и прогноз системных заболеваний соединительной ткатг

Внедренные высоконнформативные методы диагностики позволили повысить эффективность диагностического процесса, что подтверждается ежегодным за период исследования ростом впервые выявленной патологии (табл.3).

Проведение отдельных консультативно-диагностических обследований требует длительного (в течение 3-5 часов) наблюдения за больными врачей-специалистов. С этой целью на базе ДКЦ № 1 был развернут дневной стационар (ДС) на 20 коек, где проводилось комплексное обследование и лечение пациентов. В структуре ДС имелась процедурная и перевязочная. Дневной стационар работал в 2 смены.

Штаты ДС включали 2 врачей и 2 медицинских сестер. К работе в ДС привлекались иглорефлексотерапевт, аллерголог, а также проводились стернальные пункции гематологом.

Дневной стационар выполнял следующие функции:

- лечебно-диагностическую работу, включающую обследование больных, направленных в ДС, оказание неотложной помощи, проведение курсов профилактического лечения;

- консультативную работу - дообследование, уточните диагноза, коррекцию лечения;

- научно-практическую работу - разработку новых методов лечения и внедрение пх в практику.

Еженедельно все больные, находящиеся на лечении в дневном стационаре, консульпгровались профессором кафедры поликлинической терапии Российского государственного медицинского университета (РГМУ), таким образом было проконсультировано в 1995 г. 190 человек.

Анализ пролеченных в ДС больных показал, что наибольшая доля приходилась на кардиологических больных (28,5%), равные доли составляли пульмонологические и гастроэнтерологические больные (по 23,3%), больные с поражениями сосудов составили 11,9%, с прочими болезнями, в число которых входили болезни коспю-мышечной системы, гинекологические, аллергологические, ЛОР-заболевання и др., - 13%.

Больным с язвенной болезнью желудка и двеннадцатиперстной кишки в ДС проводилось внутривенное введение деларгнна в сочетании с наружной магннтолазерной терапией, что дало хороший клинический эффект.

Больным кардиологического профиля проводилось внутривенное капельное введение рибоксина, трентала, подбор сердечных гликозидов, атиаритмических препаратов, наружная и внутривенная лазеротерапия.

В ДС совместно с кафедрой поликлинической терапии РГМУ проводился подбор оптимальной терапии больным с различными формами ишемической болезни сердца,

артериальной гипертонией под контролем эхокардиографии (фракции сердечного выброса), холтеровского и АД-мониторирования.

11еотложная помощь в условииях ДС в 1995 г. была оказана 402 больным, из них 70% составляли больные с заболеваниями сердечно-сосудистой системы (гипертонические кризы, нестабильная стенокардия, нарушение ритма, сосудистые кризы), 16% больных поступили для неотложного лечетшя в ДС по поводу заболеваний желудочно-кишечного тракта, 10% - для оказания неотложной помощи с заболеваниями бронхолегочной системы и аллергическими реакциями и др. Среднее пребывание больного на койке в ДС составило 12,4 дней.

Постоянно проводился анализ эффективности проведенного лечения в ДС по нозологическим формам. У 95% пациентов с различными формами заболеваний после лечения в дневном стационаре наблюдалось улучшение, подтвержденное субъективно и данными инструментальных и лабораторных исследований:

- Эффективность лечения пульмонологических больных составила 96%. Улучшились показатели функции внешнего дыхания, уменьшились дозы принимаемых ннгаляцнонных и пероральных стероидов.

- Эффективность лечеття гастроэнтерологических пациентов составила 97%. Особенно эффективным методом лечения в условиях ДС являлось использование ЭФГДС при язвенной болезни.

- У кардиологических пациентов при ЭХОКГ увеличивалась фракция выброса на 15-20%, улучшились показатели липидного спектра.

- Пыла отмечена эффективность лечения пациентов с сосудистыми заболеваниями в 9К%, Установлена положительная динамика при повторном исследовании липидного состава крови, улучшились результаты ультразвуковой донплерографии, реже возшшала необходимость в стационарном лечении.

Таким образом, организация дневного стационара позволила использовать в ДКЦI вые высокоинформативные методики обследования больных, осуществляемые в основном в больничных условиях, что повысило эффективность использования коечного фонда стационаров.

В структуре Центра имелось отделение восстановительного лечения (ОВЛ), деятельность которого строилась на преемственности с работой дневного стационара.

Большое внимание в Центре уделялось оздоровлению персонала, были созданы группы здоровья. Количество сотрудников, пролеченных в группе здоровья, в 1995 г. составило 230 человек, что позволило значительно снизить показатели заболеваемости сотрудников Центра.

Проведенное исследование позволило выделить основные тенденции современной медико-технической политики в области организации консультативно-диагностической службы на амбулаторно-поликлиническом этапе:

- создание централизованной службы всех основных направлений лабораторно-инструменталыгой диагностики с преимущественным внедрением малодоступных высокоинформативных исследований, соответствующих новейшим достижениям медицинской науки и техники;

- преимущественную ориентацию на догоспитальную диагностику, перераспределение объемов стационарной и амбулаторно-поликлинической помощи в сторону увеличения последней;

- улучшение эффективности использования дорогостоящей диагностической аппаратуры при многосменном режиме ее работы и с использованием высокопроизводительных медико-организационных технологий;

- повышение доступности современных диагностических исследований населению во всех без исключения лечебных учреждегшях региона;

- обеспечение комплексности обследования, внедрение высокопроизводительных технологий диагностического процесса с применением оптимизированного спектра исследований;

- высокую степень компьютеризации диагностического процесса с созданием банка данных обследования населения;

- формирование многоуровневой консультативно-диагностической службы региона.

Развитие консулътатнвно-диапюспгческой службы в России недостаточно отражает указанные задачи н тенденции. В связи с этим создание сета высокооснащениых многопрофильных консультативно-диагностических центров можно охарактеризовать как крупный шаг в сторону современных требований, направленный на интенсификацию и повышение эффективности деятельности системы, что особешю актуально в условиях кризисной экономики.

Совершенствование технической, методической базы и медико-оргаштшюнных технологий консультативно-диагностического центра должно быть проведено на основании регулярного изучения соотношения различных видов исследований и выявляемое™ заболеваний (признаков, симптомов), анализа спектра и информативности современных диагностических исследований.

7. ФУНКЦИОНЛЛЬПО-ОГГЛНЮАЦИОПНАЯ И КОПЦЕПТУЛЛЬНАЯ МОДЕЛИ РАЗВИТИЯ КОНСУЛЬТАТИВНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ В УСЛОВИЯХ

КРУПНОГО ГОРОДА

По результатам исследования была отработана функционально-организационная и концептуальные модели развития консультативно-диагностической службы в условиях крупного города.

Разработке функционально-организационной модели консультативно-диагностической службы предшествовала работа по следующим направлениям:

- отработка организационной структуры диагностичеких це1Гтров в соответствии с приказом МЗ и МП РФ ог 13.01.95г. №6 с выделением самостоятельных разделов (материально-технического, информационного и организационно-методического обеспечения);

- разработка программного обеспечения, оптимальных, рациональных схем комплексного обследования больных при минимальных затратах времени и средств;

- формирование и регулирование потоков пациентов;

- комплексное оснащение консультативно-диагностических центров и прикрепленных ЛПУ сопрягаемыми системами передачи информации и вычислительной техникой с целыо перспективного формирования единой лечебно-диагностической системы в условиях крупного города;

- целенаправленное обновление технической базы и оснащение диагностической службы п соответствии с уровнем и структурой диагностических центров;

- создание на базе диагностических центров системы первичной подготовки, переподготовки и повышения квалификации специалистов для консультативно-днатностнческой службы (в том числе медицинских технологов) с выделением целевых бюджетных средств.

Апробация в ходе органнзацношюго эксперимента функционально-организационной модели консультативно-диагностической службы в условиях крупного города осуществлялась в г.Москве и включала:

- определение объема и характера деятельности консультативно-диагностической службы г.Москвы;

-проведение мероприятий организационного характера по совершенствованию деятельности консультативно-диагностической службы на базе ДКЦ № 1 г.Москвы;

- совершенствование управления консультативно-диагностической службой;

- отработку и внедрение новых методик комплексного обследования больных;

- создание и внедрение автоматизированной системы оперативного управления диагностическим процессом;

- формирование и регулирование потока пациентов;

- отработку форм преемственности в работе консультативно-диагностического центра и лечебно-профилактических учреждений;

- определение объема и характера деятельности структурных подразделений КДЦ;

- систему повышения квалификации медицинских работников консультативно-диагностической службы.

Концепция консультативно-диагностической помощи населению ставит своей целыо обеспечение современного уровня обследования и диагностики в соответствии с действующими медицинскими стандартами. Достижение этой цели обеспечивается модернизацией консультативно-диагностической службы, лечебно-профилактических учреждений (подразделений) всех уровней.

Разработанная нами концептуальная модель консультативно-диагностической службы в условиях крупного города исходит из принципа многоуровневого ее характера и направлена на оптимизацию существующей сети консультативно-диагностических учреждений и предотвращение создания новых (дублирующих) структур.

Дальнейшее развитие консультативно-диагностической службы в условиях крупного города должно основываться на принципах концентрации, специализации и стандартизации аппаратно-инструментальных и лабораторных исследований, что достигается внедрением однотипных стандартов для КДЦ одного уровня, использованием унифицированных методов исследований и современных технологий, постоянным проведением контроля качества, повышением квалификации персонала, совершенствованием организациионно-методической деятельности КДЦ.

Разработанная на основе результатов исследования концептуальная модель развития консультативно-диагностической службы в условиях крупного города предполагает 3 уровня ее организации. Уровни диагностики формируются в соответствии с задачами медицинского учреждения и предусматривают соблюдение пршгцнпа этапности оказания медицинской помощи.

Первый (начальный) уровень консультативно-диагностической службы представлен межмушщипальньгмн ("базовыми") поликлиниками, рассчитанными на 2-3 муниципальных района численностью населения 200-300 тыс. человек.

Диагностические подразделения ЛПУ данного уровня должны выполнять исследовать, связанные с деятельностью врачей-специалистов, - ультразвуковые, рентгеновские, эндоскопические, функциональные. Объем лабораторных обследований должен соответствовать П-ому уровню, определенному концепцией службы лабораторной диагностики.

В межмуниципальных ("базовых") поликлиниках концентрируется оказание узкоспецилизнроваш1ых видов медицинской помощи (уфология, офтальмология, гематология, пульмонология, онкология и т.д.) в соответствии со штатными нормативами на прикрепленное территориальное население, допускается организация специализированных отделений, в которых для проведения диагностических исследований требуется минимально достаточный комплекс оборудования (кардиологического, ультразвукового и др.).

К первому уровню КДС относятся также консультативные кабинеты (отделения) стационаров, функцией которых является определение показаний очередности для госпитализации. Количество врачей-консультантов определяется профилем кабинетов (отделений) стационаров.

Штатное обеспечение учреждения первого уровня осуществляется в соответствии с нормативными документами в установленном порядке.

В горой уровень консультативно-диагностической службы представлен окружными многофункциональными диагностическими центрами с прикрепленным населением до 1,5 млн. человек.

Задачами КДС второго уровня являются оказание в двухсменном режиме работы специализированной консультативной помощи не менее чем по 15 врачебным специальностям с применением современного оборудования (перечень которого приведен в приложении 15); определение алгоритма лечешш для врачей территориальных поликлиник; определение показаний для госпитализации; выявление и анализ ошибок, допущенных врачами территориальных полиютшнк, с направлением соответствующей информации в ЛПУ; проведение клинических разборов на семинарах по новым методам диагностики.

Наряду с консультативными функциями эти подразделения КДС могут выполнять функции ностстациопарного долечивания и наблюдения. Уровень диагностических исследований КДЦ второго уровня дополнен специальными методиками обследования. Уровень лабораторной диагностики соответствует Ш-ему уровню, оггределсшюму в концепции службы лабораторной диагностики.

1) диагностических центрах второго уровня должны проводиться диагностические исследования в соответствии с номенклатурой исследований для окружных диагностических центров. Это дорогостоящие исследования на ультразвуковых аппаратах с донпллером, компьютерных томографах, на магнитно-резонансных томографах до 0,5 Тл, специальные методики рентгенографии, маммографии со стерсотаксической установкой для проведения пункционной биопсии, лечебная и диагностическая эндоскопия, высокоэффективные кардиологические, пульмонологические, нейрофизиологические методы исследования функциональной диагностики и др. (приложение 14).

КДЦ второго уровня должны также оказывать все виды консультативно-диагностической помощи учреждениям первого уровня. Рекомендуемая структура и штатная численность многопрофильных окружных консультативно-диагностических центров второго уровня представлена в приложении 11 и регламентирована положением о КДЦ второго уровня.

В г.Москве к консультативно-диагностическим центрам второго уровня относятся КДЦ № 2 Восточного административного округа и КДЦ № 4 Западного административного округа. Ко второму уровню КДС можно также отнести консультативные поликлиники и отделения при крупных многопрофильных и специализированных стационарах (ГКБ № 1 им.Н.И.Пирогова, КГБ им.И.П.Боткина, ПО; № 67, ГКБ №33 им.Остроумова, ЦНИИГЭ, ГКБ №14 им.Короленко, ПНБ им.Алексеева, клиника неврозов им.В.П.Соловьева, прокгологнческий центр при ГКБ №24).

Третий урпмеп!, КДС - общегородские многофункциональные диагностические центры с прикрепленной численностью населения свыше 1,5 млн. человек.

Это самые мощные КДЦ в разработанной нами концептуальной модели КДС, концентрируют наиболее современное оборудование, высококвалифицированные кадры и выполняют наиболее сложные и в ряде случаев уникальные исследования, разрабатывают и внедряют высокоэффективные медицинские технологии в содружестве' с ведущими научными и учебными медицинскими учреждениями, осуществляют подготовку и повышение квалификации медицинских кадров по основным направлениям диагностики. В учреждениях этого уровня должны проводиться все современные виды диагностических исследований.

ревматологический при 1-ой ГКБ, онкологический, кожно-венерологическин и маммологический диспансеры Основная задача КДЦ третьего уровня - верификация н окончательная диагностика заболеваний, проведение высокоинформатнвных, сложных и уникальных методов обследования, определение показаний к стационарному лечению.

Многопрофильные консультативно-диагностические центры третьего уровня призваны проводить эффективную диагностику заболеваний в полном объеме на до. оспиталыюм этапе, обеспечивать формирование и передачу телекоммуникационной медицинской информации, расширять возможности контроля за обследованием больных в амбулаторных условиях и тем самым сокращать сроки пребывания больных в стационаре и потребность в госпитализации.

Диагностическая помощь в Центре третьего уровня должна оказываться в двухсменном режиме на современной диагностической аппаратуре с цифровой обработкой изображения (перечень оборудования представлен в приложении 15).

Консультативные подразделения КДЦ третьего уровня должны иметь в своем составе высококвалифицированных врачей не менее чем по 25 специальностям.

Оказаште консультативно-диагностической помощи в КДЦ третьего уровня следует осуществлять в соответствии с номенклатурой исследований для городских диагностических центров (приложение 14).

Консультативно-диагностическая помощь в КДЦ третьего уровня должна оказываться на современной диагностической аппаратуре: рентгеновских компьютерных томографах со спиральной математикой, магнитных-резонансных томографах 0,5 Тл и выше, многофункциональной ультразвуковой аппаратуре с цифровой обработкой изображения, позволяющей проводить чрезпищеводнуго эхокярдиографию, анпюсканирование, ннтракраннальные допплеровские исследования и ультразвуковую эндоскопию и др. В этих КДЦ должны проводиться специальные рентгеновские исследования, в том числе ангиография на рентгенодиагностическнх комплексах с дистанционным управлением, диагностическая и лечебная эндоскопия, сложные нейрофизиологические, кардиологические, пульмонологические методы функциональной диагностики, лечебная и диагностическая пункционная биопсия, радионзотопная

диагностика, световая и электронная микроскопия для обработки клеточного материала пунктата и биопсий. Лабораторные исследования должны выполняться в соответствии с 1У-ым уровнем концепции лабораторной службы.

Рекомендуемая структура и штатная численность диагностического центра третьего уровня представлена в приложении 12.

В городских и окружных диагностических центрах необходимо иметь дневные стационары для проведения шшазивньгх методов обследовашгя (полипэктомия, пупкциоппая биопсия и т.п.) для подбора и коррекции медикаментозного лечения у больных, находящихся под наблюдешюм во внеболышчной сети. Организация в диагностических центрах дневных стационаров будет способствовать более рациональному использованию больничных коек, уменьшению затрат на их содержание.

В г.Москве к КДЦ третьего уровня можно отнести многопрофильные консультативно-диагностические центры при ГИОВ № 3, ГКБ № 15, ГКБ 50 и ДКЦ № 1, а также узкоспециализированные медицинские учреждения: городские кардиолошчсский,; 1ГГД№1; неврологический центр при больнице Московской Пафиархии; КДЦ при ГКБ №23; поликлиническое отделение городской офтальмологической больницы, поликлиническое отделение челгостно-лицевого госпиталя; центр патологии речи, центр планирования семьи и репродукции; городская психотерапевтическая поликлиника №23 и городской нефрологичсский центр при городской клинической больнице № 52.

Взаимодействие различных уровней диагностики, разработка современных технологий и методологии организации диагностических процессов должны осуществляться КДЦ 2-го и 3-го уровнен на основании единого нормативного документа - "Положения о порядке направления больных в диагностические центры" (приложение 7). При этом ценфы 2-го и 3-го уровней должны выполнять организационно-методические функции, а руководители консультативно-диагностических подразделений -выполнять функции координаторов соответствующих подразделений учреждений более низкого уровня, действуя в соответствии со специально утвержде1шыми положениями.

Функциональные и организационные взаимосвязи между диагностическими службами призваны обеспечивать формирование многоуровневой консультативно-диагностической службы крупного города.

Деятельность, сфукгура и штатная численность консультативно-диагностических центров должны строиться в соответствии с приказами МЗ СССР №480 от 15.0б.88г., № 1278 от 16.12.87г., № 1175 от 30.10.87г., № 100 от 23.09.81 г., №920 от 30.07.87г., приказами МЗ РФ №6 от 13.01.95 г., №223 от 31.05.96 г., а также в соответствии с перечнем разработанных нами в процессе исследовашш совместно с КЗ г.Мрсквы документов, регламентирующих деятельность консультативно-диагностической службы в условиях крупного города, представленных в приложениях:

- Положением о порядке направления больных в диагностические цетры (приложение 7);

- Рекомендуемой структурой и штатной численностью КДЦ второго и третьего уровней (приложение 11,12);

- Номенклатурой исследований, проводимых в КДЦ разных уровней (приложение

14);

- Перечнем оборудования диагностических центров (приложение 15);

- Талоном направления больных в диагностический центр (приложение 8);

- Картой дефектов при оценке консультативно-диагностической помощи (приложение 10);

- Заключением на обследованного в ДКЦ больного (приложение 9).

Разработанная и апробированная в ходе организационного эксперимента на базе

ДКЦ№ 1 функционально-организационная модель консультативно-диагностической службы может быть рекомендована для городских многофункциональных диагностических центров 3-его уровня,

Концептуальная модель консультативно-диагностической службы г.Москвы была одобрена коллегией Комитета здравоохранения г.Москвы 22.05.97 г. и рекомендована для крупных и сверхкрупных городов РФ.

ВЫВОДЫ

1. В целях максимального обеспечения доступности для населения высокоинформативных диагностических технологий и эффективного использования новейшего диагностического оборудования и высококвалифицированных кадров необходимо создайте единой системы диагностической службы. В условиях ограниченных финансовых возможностей развитие консультативно-диагностической службы должно осуществляться за счет концентрации ресурсов, повышения эффективности использования ушткаяьного дорогостоящего оборудования, с применением многосменного режима работы и высокопроизводительных медико-организационных технологий.

2. Проведенное изучение показало высокую эффективность использования диагностической аппаратуры в высокооснащенных многопрофильных КДЦ за счет работы диагностической аппаратуры в 2 смены, использования интенсивных зысокоинформативных технологий, высокоэффективных методов инструментальной и табораторной диагностики, высокопроизводительной организации труда сотрудников и существенную иедогруженность диагностической аппаратуры в стационарах, что объясняется отсутствием долясного контроля за покупкой и использованием юрогостоящен аппаратуры. Так, в 1996 г. загруженность аппаратов УЗИ в окружных <ДЦ составила в среднем 6558 исследований на 1 аппарат в год, в межмуниципалъных "базовых") поликлиниках - 3176, в территориальных поликлиниках - 3196, в стационарах

2651. В целом удовлетворительно оценивая загруженность рентгеновских сомпьютерных томографов в г.Москве (3117 исследований на 1 аппарат в год), следует »тметить крайне низкие показатели работы этой дорогостоящей аппаратуры в целом ряде учреждений (в поликлинике № 220 - 983; в НИИ онкологии им.Герцена - 1468 и др.).

Полученные данные свидетельствуют о необходимости разработки конкретных мероприятий по контролю за покупкой и использованием диагностической аппаратуры, особенно в стационарах города.

3. Объем выполненных исследований в ДКЦ№ 1 в 1995 г. составил 5527,5 на 10 тыс. прикрепленного населения. Инструментальные исследования составили почти 1/5 от общего количества, в их числе: ультразвуковые исследования - 42,4%, функционально-диагностические - 30,6%, рентгеновские -12,1%, эндоскопические - 11,0%, рентгеновская компьютерная томография - 3,9%. За период 1994-1995 гг. произошло общее увеличение количества исследований на 36,9%, в основном за счет внедрения новых методов диагностики и современных технологий, таких, как допплерография почечных артерий, бидиплетизмография, холтеровское мониторирование, мониторинг артериального давления и др.

4. Отработанная в процессе организационного эксперимента система преемственности в работе ДЬСЦ и лечебно-профилактических учреждений позволила сократить количество "дефектных" направлений больных в Центр и улучшить диагностическую работу. За период с 1993 по 1995 г.г. уменьшился удельный вес дефектов в оформлении направляемой медицинской документации в отделении УЗИ - с 20 до 14%, в отделении функциональной диагностики - с 15 до 8%; почти во всех отделениях Центра был отмечен рост впервые выявленной патологии, что явилось результатом повышения квалификации врачей , проведения организационно-мстоднческой работы с врачами прикрепленных ЛПУ, более обоснованного направления пациентов на исследования и четкой работы отборочной комиссии.

5. Обосновано внедрение новых высокоинформативных технологий, которые позволили повысить эффективность диагностического процесса, обеспечить комплексност ь исследования, ориентироваться преимущественно на догоспитальный этап обследования больных, сократить сроки лечения больных в стационарах, что существенно повысило медицинскую и экономическую эффективность диагностической службы в целом.

6. С целью эффективного функционирования диагностической службы была внедрена автоматизированная информационная система оперативного управления диагностическим процессом; созданы АРМы в отделениях УЗИ, РКТ и в лаборатории; разработана новая технология записи пациентов с применением модемной связи между ДКЦ н прикрепленными ЛПУ, позволившая управлять потоками пациентов, реорганизовать работу Центра, повысить качество оказания медицинской помощи, разработать систему оперативного принятия управленческих решений. Впервые были успешно проведены в порядке эксперимента сеансы телекоммуникационной связи, позволившие провести совместные медицинские консультации с ведущими специалистами специализированных медицинских учреждений.

7. Сформированная система организационно-методической н консультативно-диагностической работы ДКЦ № 1 с кафедрами медицинских ВУЗов позволила повысить уровень квалификации врачей Центра и организовать на его базе систему повышения квалификации медицинских кадров, периодически проводить семинары и конференции по новым медищшским технологиям, в том числе с использованием зарубежного опыта, привлечением зарубежных специалистов.

8. Разработанная концептуальная модель трехуровневой консультативно-диагностической службы крупного города направлена на оптимизацию существующей сети консультативно-диагностических учреждений и предотвращение создания новых (дублирующих) структур, строится с учетом этапности оказания медицинской помощи, основывается на сложившейся инфраструктуре медицинских учреждений, принципах концентрации, специашшщга и стандартизации аппаратно-ннструментальных и лабораторных исследований, что может быть достигнуто внедрением однотипных стандартов для КДЦ одного уровня, использованием унифицированных методов исследовагаш и современных технологий, постоянным проведением контроля качества, повышением квалификации персонала, совершенствованием организационно-методической деятельности КДЦ.

Апробированная в процессе оргатгзационного эксперимента на базе ДКЦ № 1 функционально-организационная модель консультативно-диагностической службы может быть рекомендована для городских многофункциональных диагностических центров 3-его уровня.

ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Поэтапная реорганизация сети консультативно-диагностических учреждений должна решаться посредством совершенствования организационной структуры консультативно-диагностической службы; создания оптимальных схем комплексного обследованггя больных при минимальных затратах креме ни и средств; разработки стандартов медицинской помощи для диагностических центров; внедрения автоматизированных систем диагностики и управления; эффективного применения стременных медицинских технологий и стандартов в целях обеспечения населения доступной качественной консультавтивно-диагностической помощью и сокращения о&ьемов стационарного лечения, как наиболее трудоемкого и дорогостоящего.

2. Необходима разработка целевой программы реконструкции поликлиник и действующих диагностических центров.

3. В условиях ограниченных финансовых возможностей реорганизация консультативно-диапюстггческой службы должна и может быть осуществлена за счет рационального и более полного использования возможностей существующих учреждений

и подразделений при целенаправленном организационном, кадровом и материальном обеспечении.

4. Необходимо формирование системы контроля качества с учетом принципов вадидации диагностических обследований на этапах оказания медицинской помощи.

5. Перспективное формирование единой лечебно-диагностической службы в условиях крупного города требует комплексного оснащения КДЦ и прикрепленных ЛПУ совмещенными системами передачи информации и вычислительной техникой.

6. С целью дальнейшего совершенствования диагностических служб необходима разработка и создание автоматизированных систем оперативного управления диагностическим процессом, рациональных схем комплексного обследования больных при минимальных затратах времени и средств, формирование и регулирование потоков пациентов.

7. Подлежит пересмотру система первичной подготовки, переподготовки н повышения квалификации специалистов для консультативно-диагностической службы, в том числе медицинских технологов.

8. Необходимо законодательное предоставление права руководителям КДЦ самостоятельно определять численность и штаты учреждения в соответствии с потребностью в консультативно-диагностической помощи, объемом работ и связанным с ним фондом заработной платы.

9. Требует пересмотра система статистической отчетности консультативно-диагностической службы.

10. С целью привлечения и закрепления в диагностическом центре высококвалифицированных специалистов следует решить вопрос введения надбавок к заработной плате медицинских работников в размере 20% для Центров второго уровня и 30% для Центров третьего уровня.

11. Требуется приведение в соответствие тарифов на диагностические услуги со стоимостью применяемых при их выполнении реактивов и расходных материалов.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Математическое моделирование деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений // Основные направления совершенствования амбулаторно-поликлинической помощи населению: Материалы научно-практической конференции: 9-10 октября 1979 г. - М, 1979. - Часть 2. - С. 139-143. (в соавторстве с Леоновым К. А., Непомнящим В.В. и др.).

2. Медико-соцнальное обследование как необходимая информационная база для проведения диспансеризации населения // Основные направления совершенствования амбулаторно-поликлинической помощи населению: Материалы научно-практической конференции: 9-10 октября 1979 г. - Москва, 1979 г. - Часть 1. - С.103-106.

3. Опыт совершенствования организации приема больных в городской поликлинике // Научная организация труда в амбулаторно-поликлшшческнх учреждениях: Материалы Всесоюзного семинара. - г.Новополоцк Белорусской ССР, 1980 г. - С.24-25.

4. К вопросу о повышении качества амбулаторно-поликлинической работы // Повышение эффективности работы лечебно-профилактических учреждений и совершенствование организации социалистического соревнования медицинских работников: Тезисы Всесоюзной конференции: г.Москва, 21-23 сентября 1983 г. -М., 1983. - С. 113-114.

5. Опыт совершенствования информационного обеспечения в городской поликлинике Н Управление большим городом: Тезисы докладов 2-й Всесоюзной конференции: 17-19 мая 1983 г. - М., 1983. - С.42-44. (в соавторстве с А.П.Ельковым).

6. Применение систем управления с базой данных в городских поликлиниках для диспансеризации // Применение математических методов обработки медико-биологических данных на ЭВМ в медицинской технике: Всесоюзная конференция: 27-28 ноября 1984 г. - М., 1994 г. - С.20-22. (в соавторстве с АМ.Петровскнм, В.К.Ольшанским).

7. Отношение участковых врачей и населения к проведению мероприятий по профилактике ишемической болезни сердца // Кардиология. - 1984 г. - №11. - С.63-64. (в соавторстве с Л.В.Чазовой, В.М.Ивановым и др.).

8. Об одном подходе к диспансеризации населения на уровне городской поликлиники // Теория, методология и практика системных исследований: Всесоюзная конференция: г.Москва, январь 1985 г. - М, 1985. - С.31-34. (в соавторстве с А.М.Петровским, В.К.Ольшанским).

9. Опыт разработки и внедрения автоматизированной системы обработки медико-статистических данных // Автоматизация управления здравоохранения в комплексе АСУ "Город". -М, 1989. - С.15-17. (в соавторстве с Е.В.Лебедевой).

10. Пути обеспечения абдоминальными ультразвуковыми исследованиями в практическом здравоохранении // Возможности современной лучевой диагностики в медицине: Материалы 1-ой Московской городской конференции. - М, 1989,- С.30-32.

11. Бригадный и коллективный подряд в работе рентгеновского отделения // Лучевая диагностика и лучевое лечение в медицине: Тезисы докладов 2-ой Московской городской научно-практической конференции. - М., 1991 г. - С.13-18. (в соавторстве с Л.Г.Акимопой, АИ.Либеровым).

12. Пути совершенствования работы учреждения первичной медико-санитарной помощи на основе развития семейного принципа медицинской помощи// Сов.здравоохр. - 1992. - № 1. -С.46-51. (в соавторстве с О.В.Гришшой, Д.И.Кича).

13. Лечебно-диагностические возможности дневного стационара в улучшении квалифицированной медицинской помощи больным пульмонологического профиля на поликлиническом этапе//Терапевтический архив. - 1992. -№ 1. -С.68-69.

14. Способ экспресс-диагностики. Патент № 1811373 от 22 декабря 1992 г. (в соавторстве с Р.З.Поздняковой, АИ.Лнберовой и др.).

15. Роль отделения функциональной диагностики межрайонного диагностического центра в совершенствовании диагностического процесса при заболеваниях сердечно-сосудистой системы на поликлиническом этапе // Терапевтический архив. - 1992 г. - № 1. - С.42-44. (в соавторстве с Б.Я.Бартом, А.Н.Сванидое и др.).

16. Лечебно-диагностические возможности дневного стационара в улучшении квалифицированной медицинской помощи пульмонологическим больным на поликлиническом этапе // Терапевтический архив. - 1992. - №1. - С.68-69. (в соавторстве с Н.А.Стадченко, Б.Я.Бартом и др.).

17. Роль отделения функциональной диагностики межрайонного диагностического центра в совершенствовании диагностического процесса при заболеваниях сердечно-сосудистой системы на поликлиническом этапе // Вестник диагностики и новых медицинских технологий. -1993. - № 1. - С. 11-12. (в соавторстве с Б.Я.Бартом, Н.А.Стадченко, А.Н,Сванидзе и др.).

18. Ранняя компьютерная скрининг-диагностика онкопатологии // Опыт деятельности диагностических центров: Материалы VI научно-практической конференции членов Диагностической медицинской ассоциации: 21-23 сентября 1993 г., г.Анапа. - Анапа., 1993. -С.32-33. (в соавторстве с В.М.Успенским, А.И.Громовым и др.).

19. Роль и место диагностического цешра в системе практического здравоохранения по улучшению медицинской помощи населению на догоспитальном этапе // Вестник диагностики и новых медицинских достижений. - 1993. - №2. - С.3-5. (в соавторстве с Б.Я.Бартом, Л.Г.Акимовой н др.).

20. Роль диагностического центра в повышении квалификации врачей первичного звена здравоохранения // Терапевтический архив. - 1993. - № 1. - С.73-75. (в соавторстве с Б.Я.Бартом, Л.Г.Акнмовон).

21. Tramadol for pain relief in outpatients - a multi - centre study // International association for the study of pain. - The word congress on pain: August 22-27, 1993. - P.316 (в соавторстве с A.Bunatian, N.Grelova, N.Osipova).

22. Врач общей практики - ведущий специалист системы первичной медицинской помощи // Эколого-фнзиологические проблемы адаптации: Материалы VII Всероссийского симпозиума: 20-28 апреля 1994 г., г.Москва. - М., 1994. - С.20-22. (в соавторстве с ДИ.Кича).

23. Роль диагносгнческого центра в улучшении медицинской помощи населению // Терапевтический архив. - 1994. - № 1. -С.57-60. (в соавторстве с Б.Я.Бартом, Л.Г.Акимовой).

24. Опыт развития и внедрения семейной терапии // Бюл. НИИ социальной гигиены и организации здравоохранения им.Н.А.Семашко. - 1994. - Выпуск 3. - С.105-113. (в соавторстве с КичаД.И).

25. Диагностический центр как важнейшее подразделение в системе практического здравоохранения по улучшению медицинской помощи населению и повышению квалификации врачей на догоспитальном этапе//Проблемы социальной гигиены и истории медицины. - 1995. -№ 1. - С.36-38. (в соавторстве с Б.Я.Бартом и др).

26. Значение хемилюминисцентного метода в диагностике пищевой аллергии // V Российский съезд специалистов по лабораторной диагностике: г.Москва 24-25 мая 1995 г. - М., 1995. - С.34-35.

27. Иммунологические методы в лабораторной диагностике // Тезисы V съезда специалистов по лабораторной диагностике: 24-26 мая 1995 г., г.Москва. - М., 1995. - С.228-230. (в соавторстве с Е.Е.Потемкиной и др.).

28. Возможности своевременного и правильного распознавания важнейших сердечнососудистых заболеваний на поликлиническом этапе в условиях диагностического центра II Современная диагностика в практике здравоохранения: Материалы 13 конференции. - Самара, 1995. - С.72-73. (в соавторстве с Б.Я.Бартом, Л.Г.Акимовой).

29. Иммуноферментативный анализ иммунообусловленнон патологии U Иммунодиагностика и иммунотерапия: Труды 1-ой международной конференции: 22-24 ноября 1995 г. - Витебск., 1995. - С.136-137.

30. Проблемы улучшения клшшко-лабораторной диагностики И Биохимический аналитнк. - 1995. - № 4. - С.25-28.

31. Ультразвуковая допплерография почечных артерий, ее диагностическая и щ • ,<тическая значимость для выявления реноваскулярной гипертонии // Клиинко-инструментальная диагностика в хирургии: Материалы IV симпозиума. - М., 1996. - С.88-91. (в соавторстве с Л.Г.Акимовой, Б.Я.Бартом и др.).

32. Допплерометрия б изучении состояния гемодинамики плода // Новые методы ультразвуковой диагностики в практике работы диагностических центров: Материалы научно-практической конференции: 14-15 марта 1996 г., г.Москва. - М., 1996. - С. 10. (в соавторстве с Т.Н.Колесниковой и др.).

33. Новые технологии в лабораторной диагностике нарушений гемостаза // Клиническая лабораторная диагностика - состояние и перспективы: Материалы научно-практической конференции: С.-Петербург, 4-7 июня 1996 г. - С.-Петербург, 1996. - С.155-156.

34. Диагностика диффузных заболеваний соединительной ткани и использование тест-систем И International Journal irmiunorehabilitation. - 1996. - № 2. - С.150.

35. Опыт создания информационной системы диагностического клинического центра // Информатизация здравоохранения России / Всероссийский сборник научных трудов - М., 1996. -С.65-71. (в соавторстве с И. А.Колбом).

36. Дневной стационар поликлиники - эффективная форма оказания медицинской помощи населению // Терапевтический архив. - 1997. - №1. - С.9-12. (в соавторстве с Б.Я.Бартом, Л.Г.Акимовой и др.).

37. Клиническая лабораторная иммунология: медицинские, технические и аналитические аспекты Н Клиническая лабораторная диагностика. - 1997. - № 5. - С. 15. (в соавторстве с Е.Е.Потемкиной и др.).

38. Некоторые вопросы, связанные с внедрением системы ОМС // Медицинская информатика накануне 21 века: Тезисы доклада Всероссийской конференции. - С.Петербург, 1997. - С.27-29.

39. Информационная система медицинского диагностического центра // Медицинская информатика накануне 21 века: Тезисы доклада Всероссийской конференции. -С.-Петербург, 1997. - С.95-99. (в соавторстве с А.Г.Гладышевым и А.О.Царьковым).

40. Система диагностических центров регионов и глобальная компьютерная сеть INTERNET // Медицинская информатика накануне 21 века: С.-Петербург, 27-29 мая 1997-С.-Петербург, 1997,- С.25-27. (в соавторстве с М.Я.Натензоном, В.И.Тарнопольским).