Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Научное обоснование концепции и организационно-технологического обеспечения развития системы диагностической службы крупного города

^ л

На правах рукописи

ПЛАВУНОВ Николай Филиппович

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ КОНЦЕПЦИИ И ОРГАНИЗАЦИОННО-ТЕХНОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ РАЗВИТИЯ СИСТЕМЫ ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ КРУПНОГО ГОРОДА

14.00.33 - Социальная гигиена и организация здравоохранения

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1997 г.

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.Л.Семашко Российской академии медицинских наук

Научный руководитель:

кандидат медицинских наук Н.П.Соболева

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.З.Кучеренко доктор медицинских наук, профессор Ю.В.Варшавский

Ведущее учреждение:

Российский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится

часов на заседании Диссертационного совета Д.074.07.01 при научно-исследовательском институте социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А.Семашко Российской академии медицинских наук /103064, Москва, ул. Воронцово поле, 12.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ СГ,Э и УЗ им. Н.А.Семашко РАМН / г.Москва, ул. Воронцово поле, 12.

Автореферат разослан (ОЛ^^сс^^Л997 года.

Ученый секретарь Диссертационного совета,

кандидат медицинских наук С.С.Рытвинский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Происходящая в настоящее время коренная перестройка отрасли на основе внедрения медицинского страхования привела к необходимости переосмысления роли и места многих существующих структур и функциональных связей, в том числе изменения объёмов и профиля деятельности учреждений здравоохранения. Определяющим механизмом в данном случае служит изменение потоков больных и связанных с ними финансовых средств.

В числе существующих проблем в здравоохранении в настоящее время одной из важных является образовавшаяся диспропорция между современным диагностическим потенциалом и реальными возможностями его использования в лечебно-профилактических учреждениях. Усложнение диагностических исследований привело к удорожанию медицинской помощи за счет высокой стоимости диагностической аппаратуры. В результате не все лечебные учреждения имеют возможность её использования. В первую очередь это касается амбулаторно-поликлинических учреждений.

Отставание в технологическом потенциале предопределило в стране крайне низкий уровень централизации рентген-радиологических и инструментальных исследований, низкий удельный вес современных методов и технологий; резкое превалирование количества лабораторных исследований над инструментальными и др. (Макаровский В.В..Титов В.И.,1989; Варшавский Ю.В.,1995 и др.). Низкая результативность диагностической помощи на поликлиническом уровне привела к порочной практике переноса значительной части своих задач на работу стационара.

Повышение качества диагностики в большей степени идет по пути расширения перечня методов, в то время как, проблема рационального использования оборудования не решается. Оснащенность учреждений здравоохранения диагностической аппаратурой не регламентирована.

Имеющееся дит ностическое оборудование не отвечает современным требованиям, т.к. оно на 70-80% выработало нормативные сроки и подлежи I обновлению. Сложившаясд практика бессистемного приобретения ЛПУ дорогостоящего диагностического оборудования привела к его рассредоточению и снижению эффективности использования.

Являясь одной из наиболее фондоемких служб здравоохранения и характеризующаяся наличием целого ряда самостоятельных видов деятельности, диагностическая служба остается разобщенной. Разобщенность касается как отдельных служб (лабораторной, функциональной, лучевой, УЗИ диагностики и др.), так и входящих в её состав учреждений и подразделений (централизованных лабораторий, диагностических кабинетов, консультативно-диагностических центров и др.).

Учитывая негативные тенденции в демографических процессах и неблагоприятный прогноз развития демографической ситуации в Москве, более выраженный чем в среднем по стране, обеспечение высокого уровня диагностики является актуальным направлением в решении проблемы повышения качества медицинской помощи населению города.

Все вышесказанное явилось основанием для проведения настоящего исследования.

Цель и задачи исследования

Целью исследования явилось научное обоснование совершенствования организационных мероприятий и технологий диагностики а также концепции системы консультативно-диагностической службы г.Москвы.

В соответствии с целью в ходе исследования решались следующие задачи:

- оценить тенденции в состоянии диагностической службы по данным литературы;

- изучить состояние здоровья населения г.Москвы;

- на основе изучения фактического объёма и экспертной оценки проведенных диагностических исследований определить показатели не-

обходимого объёма исследовании по основным видам диагностики для поликлиник;

- обобщить I этап реформирования диагностической службы;

- разработать механизм повышения качества диагностической службы;

- дать научное обоснование концепции консультативно-диагностической службы как системы.

Научная новизна исследования

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:

- определен необходимый объём диагностических исследований на амбулаторно-поликлиническом уровне по всем видам диагностики в зависимости от заболеваемости населения г.Москвы;

- разработаны "Стандарты технологии диагностического процесса" для амбулаторно-поликлнннческого уровня по основным заболеваниям терапевтического профиля и по отдельным специальностям;

- разработаны "Стандарты диагностики для окружных и городских консультативно-диагностических центров", включающих помимо рекомендуемого объёма исследований перечень диагностической аппаратуры для каждого уровня;

- впервые дано научное обоснование концепции диагностической службы г. Москвы как системы;

- в условиях эксперимента осуществлены основные положения концепции системы консультативно-диагностической службы.

Практическая значимость

Практическая значимость работы состоит в том, что на основании полученных результатов разработаны и внедрены научно обоснованные предложения по совершенствованию диагностической службы г. Москвы. Разработанные "Стандарты технологии диагностического процесса для амбулаторно-поликлинического уровня" и "Стандарты диагностики для окружных и городских диагностических центров" приняты к внедрению в

лечебные учреждения города в целях повышения качества диагностики. Нп\чмо обоснованная концепция диагностической службы как системы, можем бы и. использована другими крупными городами страны.

Аиробация работы

По теме диссертации опубликовано 4 работы. Основные положения исследования докладывались на конференции "Московское здравоохранение: состояние, задачи, проблемы". Коллегиях Комитета здравоохранения г. Москвы (1996,1997 гг.), а также при подготовке документов в Комитете здравоохранения г. Москвы по реформированию диагностической службы города. Материалы диссертации обсуждены на межотдельческой научной конференции НИИ СГ,Э и УЗ им. Н.А.Семашко РАМН (1997 г.).

Основные положения, выносимые на защиту

- оценка потенциала диагностической службы;

- пути совершенствования и повышения эффективности диагностической помощи населению;

- научное обоснование концепции системы диагностической службы г.Москвы и возможность её реализации.

Обьём и структура работы

Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и предложений, раздела документов, подтверждающих внедрение в практику здравоохранения, списка литературы и приложений. Основной текст составляет_страниц. Работа иллюстрирована 16 таблицами, 6 графиками, 9 схемами и 2 рисунками. Список литературы включает 67 источников, из них 14 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность проведённого исследования, изложены цель и задачи, показаны новизна и практическая значимость работы, сформированы основные положения, выносимые на защиту.

В I главе на основании анализа отечественных и зарубежных литературных данных показаны основные направления в развитии различных диагностических служб, проблемы их деятельности и диагностики в целом.

Анализ литературных данных, характеризующих современное состояние диагностической службы показал, что централизация и автоматизация являются наиболее целесообразным путем повышения интенсификации и медико-экономической эффективности их работы. Кроме того, централизация необходима как организационное средство преодоления отставания здравоохранения в плане обеспечения новой диагностической техникой, а также наиболее реальной возможностью для быстрой перестройки деятельности диагностических служб, т.к. это способствует повышению производительности труда и увеличению номенклатуры выполняемых методов.

Во II главе представлена методика и организация исследования.

Разработка научных принципов перспективного направления в совершенствовании консультативно-диагностической службы во многом определяется показателями заболеваемости населения и происходящими структурными преобразованиями в здравоохранении. С этой целью были проанализированы медико-демографические показатели населения г. Москвы в динамике за ряд лет в сравнении с показателями Российской Федерации на основании статистических отчетов учреждений г. Москвы и официальных материалов Госкомстата РФ.

Вопросы современной организации деятельности диагностических служб изучались на основании источников отечественной и зарубежной литературы и официальных материалов. Обобщение опыта их работы

было проведено с позиции определения перспективных направлений для coRcpinciiciBOBaiiiiH дпш ностической службы г. Москвы.

11 «ученне деятельности диагностических служб проводилось в поликлинических учреждениях 8 административных округов г. Москвы. В исследование было включено 150 поликлиник. Для получения данных была разработана "Карта по изучению состояния деятельности диагностических служб в лечебно-профлактических учреждениях г.Москвы", включающая 5 приложений: по изучению лабораторной, эндоскопической, ультразвуковой, функциональной и лучевой диагностики. "Карта" включает в себя вопросы, характеризующие деятельность диагностических служб.

Для решения поставленных задач применялся комплекс методов социально-гигиенических исследований, выкопировка данных из документации, а также статистический, экспертный и аналитический методы. Единицей наблюдения является диагностическая служба. Весь собранный материал (16129 статистических единиц) обработан с применением вычислительной техники. Исследование проводилось в 3 этапа.

Для решения вопроса о достаточности объёма проводимых исследований использованы расчетный метод в соответствии с "Московскими городскими стандартами амбулаторно-поликлинической помощи для взрослого населения" и метод экспертной врачебной оценки с учетом заболеваемости населения г.Москвы.

Исследование проводилось совместно с НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им Н.А.Семашко, в соответствии с постановлениями и приказами Департамента здравоохранения г. Москвы по совершенствованию диагностических служб города в рамках городских программ обеспечения медицинской помощью населения г. Москвы, утвержденных постановлениями Правительства Москвы № 742 от 15.09.1992 г. и № 1152 от 14.12.1993 г. "О мерах по охране здоровья населения г. Москвы на 1994-1995 гг.".

В III главе представлена комплексная характеристика медико-демографических показателей населения г.Москвы.

В Москве отмечается глубоко отрицательный естественный прирост населения. В следствии низкой рождаемости (8,0) и высокой смертности (16,9) естественный прирост с отметки 1,7 стал отрицательным и достиг уровня -8,9 на 1000 населения.

Последствием явилось не имевшее аналогов в истории города нарастание естественной убыли населения, составившее в 1993 г. 86912, в 1995 г. 77409 человек (в 1990 г.- 20490).Продолжительность жизни у мужчин сократилась с 65 лет в 1990 г. до 59,2 в 1994 г., у женщин - с 74,2 до 72,1 лет соответственно.

В структуре заболеваемости наибольшая доля приходится на болезни органов дыхания и кровообращения - 28730 и 24117, соответственно, на 100000 населения. Отмечается интенсивный рост заболеваний органов пищеварения (11457).

Смертность на 100000 населения от болезней органов кровообращения увеличилась с 746 в 1990 г. до 948 в 1995 г., от травм и отравлений -с 98 до 229, от болезней органов пищеварения - с 38 до 60, органов дыхания - с 40 до 57, от инфекционных и паразитарных болезней - с 10 до 21 соответственно. Смертность в классе новообразований занимает второе место, но при заметном снижении с 271 в 1990 г. до 253 в 1995 г.

Показатели временной утраты трудоспособности снизились как в количестве случаев (с 97,7 в 1990 г. до 76,6 в 1993 г.),так и в днях (с 261,7 в 1990 г. до 126,8 в 1993 г.) В то же время отмечается выраженное увеличение продолжительности случая (с 12,9 до 14,6 дней), что свидетельствует об утяжелении заболеваний.

Первичный выход на инвалидность с 1990 г. по 1992 г. вырос на 70,2%. В дальнейшем этот показатель несколько снизился и стабилизировался, но по прежнему остается значительно выше, чем в 1990 г. (179,2 в 1994 г.).

Следует отметить, что в заболеваемости произошла качественная реструктуризация патологии, заключающаяся в смещении акцентов в

сторону утяжеления, хронизацнн и комплексности патологии. Указанные тенденции в состоянии здоровья не нашли адекватного отражения в деятельности диагностических служб, в первую очередь, на догоспитальном этапе.

IV глава посвящена научому обоснованию концепции системы консультативно-диагностической службы г.Москвы.

В первом разделе излагаются позиции, позволяющие рассматривать консультативно-диагностическую службу как самостоятельную систему здравоохранения. При отсутствии самостоятельности диагностическая служба не имеет научной методологии, технологии и организации.

Определены основные причины, сдерживающие развитие диагностической службы, среди которых основными являются:

- отсутствие современной концепции развития диагностической службы;

- неадекватное структурирование диагностических служб в ЛПУ;

- отставание нормативной базы отдельных диагностических служб от имеющихся диагностических возможностей и потребностей практики;

- отсутствие в службе головной организационно-методической структуры, осуществляющей анализ, прогнозирование развития, экспертизу качества и др.

Пути реализации видятся в разработке концепции системы диагностической службы как современного производителя медицинской диагностической информации на основе комплексирования её различных видов диагностических исследований.

Второй раздел главы посвящён обоснованию консультативно-диагностической службы как системы. Она может рассматриваться как одна из искусственно созданных систем социального порядка. Как системе, ей присущи органы управления, иерархия построения и т.д. Формы и методы деятельности в комплексе составляют службу системы здравоохранения.

Включая в себя значительное количество подразделений, она рассматривается как комплекс структурно-функциональной специализации её частей и выступает как единое целое. При наличии структуры, организации и функций диагностическая служба выступает как система.

При ограничении финансовых возможностей, реорганизация службы должна и может быть осуществлена за счет более полного использования существующих учреждений и подразделений при целенаправленном организационном, кадровом и материальном обеспечении и позволяет осуществить в г.Москве уровневую диагностику.

В модели управления службой предусматривается гибкий механизм, позволяющий координировать мероприятия через главных специалистов диагностических служб.

Схема 1

Первый этап реорганизации консультативно - диагностической службы

Концепция предусматривает этапность её реализации:

- 1 лап - реформирование службы, происходящее за счет реорганизации сё деятельности (Схема I);

- II >тан - совершенствование организационно-технологического обеспечения (Схема 2);

Схема 2

Второй этап реорганизации консультативно-диагностической службы

- III этап - формирование консультативно-диагностической службы как самостоятельной системы.

В работе представлено содержание каждого этапа и обоснование приципов реформирования консультативно-диагностической службы, которые должны совпадать с общими принципами реформирования всей системы здравоохранения и являться частью последней.

В V главе представлены материалы по изучению деятельности диагностической службы.

В ходе проведенного иследования было изучено, насколько широко внедрены диагностические методы на амбулаторно-поликлиническом уровне. Из 15 рекомендуемых функционально-диагностических исследований сердечно-сосудистой системы во всех поликлиниках проводится ЭКГ в 12-ти стандартных отведениях и в 32,4% - ЭКГ в дополнительных отведениях и с нагрузкой, третье место по частоте занимает реовазогра-фия (29,1%), ЭХО-КГ используют 14,2% поликлиник, холтеровское мони-торирование - 8,8%, велоэргометрию - 8,1% поликлиник. ФКГ и ультразвуковую допплерогафию сосудов конечностей проводят 4,4% поликлиник, а другие виды исследований - менее 1%.

Из 4-х методов исследования функций внешнего дыхания наибольшее применение нашли электронная пневмотахометрия с регуляцией петли "поток-объём" и электронная спирометрия - 8,8% и 6,1%, соответственно.

Из 6-ти функциональных исследований нервной системы ЭХО-ЭГ, Рео-ЭГ и ЭЭГ используют 16,2%, 14,9% и 12,2% поликлиник, соответственно.

Высокая информативность ультразвуковой диагностики и широкая возможность её использования на догоспитальном этапе делают её преимущественным методом обследования в выявлении абдоминальной патологии и в акушерской практике. В поликлиниках г. Москвы внедряются 14 методов УЗИ исследований, из них наиболее широкое распространение получили исследования органов пищеварения, мочеполовой

смсчсмы и предстательной железы, которые внедрены в 78,6%, 70,9% н 46,8"" поликлиник, соответственно. Исследование щитовидной железы проводи 1ся в 27,3% поликлиник.

Возрастающая роль эндоскопических исследований связана не только с возможностями прямого осмотра органов, но и с её возможностями лечебных функций и комплексирования с рентгенологическими исследованиями.

На амбулаторно-поликлиническом уровне удовлетворение потребности в данном виде исследований недостаточно. Из 13 эндоскопических методов, внедряемых в поликлиниках, гастодуоденоскопия проводится в 43% поликлиник, в 34% - с цитоморфологическим исследованием, второе место приходится на ректороманоскопию и третье - на цистоскопию (24,7%>), соответственно. Колоноскопия внедрена в 10,7% поликлиник, лечебная гастродуоденоскопия, эндоскопическая полипэктомия - в 14,6% и 8,7% поликлиник, соответственно. Другие эндоскопические исследования используются в единичных поликлиниках.

Рентгенологическими исследованиями обеспечены все поликлиники.

Лабораторные исследования на уровне первичного звена представлены только общеклиническими исследованиями.

Следует отметить, что наиболее информативные исследования внедрены во всех округах.

Анализ показателей объёма инструментальных исследований показал, что более половины выполняемых исследований приходится на функционально-диагностические - 59,3%, ультразвуковые и рентгенологические исследования составили 19,3% и 17,6%, а эндоскопические -3,8%, соответственно.

В ходе исследования были определены показатели объёма для всех видов диагностических исследований, как расчетным путём в соответствии с объёмами, рекомендуемыми "Стандартами", так и методом экспертной оценки. Необходимость увеличения объёмов исследований была выявлена по всем видам диагностики (Таблица 1).

Таблица 1

Показатели объёма инструментальных исследований на 10000 населения

Виды исследований Фактически Расчет по "Стандартам" Экспертная оценка

1. Функциональная диагностика 2175,5 6780,8 7089,4

2. Ультразвуковые 709,3 1342,3 1525,9

3. Эндоскопические 140,6 1014,3 964,1

4. Рентгенологические 647,4 3509,0 2560,0

Всего 3669,8 12646,6 12139,4

В структуре проводимых функционально-диагностических исследований основной объём приходится на ЭКГ в 12-ти стандартных отведениях, (1815,9 на 10000 населения), на реовазографию, ЭКГ с дополнительными отведениями и функциональными пробами, ЭХО-КГ и ЭХО-КГ (двумерная + допплер) приходиться 88,9, 72,6, 48,7 и 16,5 исследований, соответственно. Другие функциональные исследования сердечнососудистой системы на превышают 2,0 исследований на 10000 населения.

Из исследований нервной системы больший объём приходится на Рео-ЭГ - 36,6 на 10000 населения. ЭЭГ, ЭХО-ЭГ и допплерография сосудов головного мозга составляют 28,6, 28,4 и 13,8, соответственно.

Объем функциональных методов исследования функций внешнего дыхания наиболее низок: электроннная спирометрия и электронная пневмотахометрия с регуляцией петли "поток-объём" составили 6,5 и 6,1 исследований на 10000 населения.

Сравнение фактически проведенного объёма иследований с показателями экспертной оценки, показало необходимость их увеличения по всем методам диагностики: для ЭКГ - 1,7 раза, реовазографии - 1,3, по другим методам - в 10 раз и более.

Увеличение объёма исследований требуется и при ультразвуковых методах: гепатобилиарной системы - с 309,1 до 530,2 - расчетным мето-

дом и 579,0 - экспертная оценка, мочеполовой системы с 217,9 до 256,6 (314.6), предстательной железы - с 10,1 до 45,1 (59,1), соответственно, других УЧИ исследований - более, чем в 4 раза.

Расчет по стандартам и экспертная оценка оценка также изменили объём эндоскопических исследований в сторону увеличения. Из них: гастродуоденоскопий со 103,1 до 701,0 (562,8) на 10000 населения, ректо-романоскопий - с 17,4 до 101,9 (123,7), цистоскопий - с 2,5 до 30,0 (40,8) и колоноскопий - с 5,2 до 111,4 (63,0), соответственно.

Увеличение объёма рентгенологических исследований должно быть за счет увеличения исследований позвоночника и суставов - в 2,5 раза, желудка - в 3,5 раза, холецистографий в 9,2 раза и толстой кишки в 14,5 раза.

VI глава посвящена анализу реализации I этапа реформирования консультативно-диагностичекой службы г. Москвы.

Совершенствование консультативно-диагностической службы в г.Москве проводится в общих рамках реформирования здравоохранения города. В поисках стратегических и тактических мероприятий по совершенствованию диагностики разработана "Концепция реформирования консультативно-диагностической службы" с учетом анализа показателей здоровья и состояния диагностических служб.

Основные положения концепции предусматривают необходимость регламентации внедрения новых технологий, переоснащения диагностических служб, повышение квалификации специалистов.

В организационном плане консультативно-диагностнческая служба представляется как единая территориальная система, состоящая из 3-х уровней:

I уровень - территориальный, представленный территориальными поликлиниками;

II уровень - окружной, включает окружные консультативно-диагностические центры;

III уровень - городской, включает общегородские многофункциональные центры.

Для каждого уровня определен уровень ЛПУ, а также задачи и перечень диагностических исследований. Многофункциональные КДЦ обеспечивают эффективную диагностику заболеваний в полном объёме на догоспитальном уровне.

Концепция реформирования диагностической службы г.Москвы не является только теоретической разработкой, но и внедряется на практике. Реорганизация каждой диагностической службы проводится на основании Концепции реформирования.

Концепции служб лучевой и лабораторной диагностики определили основные направления реорганизации, которые касаются перераспределения и концентрации штатов и средств в рамках 3-уровневой концепции, иерархическое разделение обследований. Службой лучевой диагностики предусматривается совмещение на одном рабочем месте различных методов исследований, а также диагностических и лечебных процедур и др.

Таким образом, организационно-методические и медико-технические аспекты реорганизации консультативно-диагностической службы в г.Москве предусматривают не разрушающее, а созидающее направление путем рациональной адаптации существующего её сетевого и кадрово-ресурсного потенциала к работе в условиях современной идеологии и экономики.

В целях повышения качества диагностики под концепцию реформирования службы, нами разработаны "Стандарты оснащения" для II и III уровней с учетом оптимального использования на каждом уровне. Также разработаны "Стандарты технологий диагностического процесса" по основным терапевтическим заболеваниям и отдельным специальностям.

Для оценки полноты диагностических исследований при постановке диагноза разработан количественный метод экспертной оценки степени соответствия проведенных диагностических исследований стандарту.

В основе метода лежит информативность используемого диагностическо-I о исследования для постановки диагноза.

Таким образом, на основании проведенного исследования выявлено, чю за последние годы в связи с особенностями и трудностями социально-экономических пребразований в г.Москве, как и во всей стране, повысился уровень заболеваемости и все больше нарастает процесс хро-низации заболеваний. Ряд обстоятельств, связанных с угрозой потери работы, ложным представлением о платности медицинской помощи привели к снижению своевременных обращений за медицинской помощью. Наблюдается общий процесс сокращения госпитализаций. Наряду с ростом общих показателей смертности выявляются особенности её структуры, в частности, значительно меньше, чем в других странах, отмечается число причин смерти, выявление которых связано с применением современных диагностических технологий. Не снижаются сроки пребывания больного на койке, что является отражением поздней постановки диагноза вследствие недостаточного обследования на догоспитальном этапе. Вместе с тем, нашими исследованиями выявлено, что город располагает достаточными материальными и кадровыми ресурсами в диагностике, что позволяет усилить последнюю на амбулаторном-поликлиническом уровне.

В этих условиях для реализации предложенной в работе Концепции развития диагностической службы были определены объемы потребности по всем видам диагностики. Рассчет проводился в двух направлениях: в первом случае в основу были положены территориальные стандарты медицинской помощи, в другом - разработанная система экспертных оценок с учетом тяжести заболеваний. Следует отметить, что заключения экспертов глубже отражали потребность в современных диаг-ностическиих методах. В результате изменилась структура диагностических методов и вырос общий объём обследований. Однако, диагностическая служба г.Москвы в настоящее время обладает потенциалом, позволяющим выполнить рассчитанную потребность в диагностических исследованиях.

В целом, рекомендуемая интенсификация клинико-диагностического обследования, её специфичность и этапность на амбу-латорно-поликлиническом уровне является важным условием оптимизации взаимодействия между стационаром и поликлиникой, результатом которой является своевременность и точность диагностики на догоспитальном этапе.

Предложенная Концепция предопределяет оптимальное размещение ресурсов диагностической службы по её уровням и профилям и отражает общую тенденцию централизации службы, её доступность для всех групп населения. В настоящее время осуществлена реализация I этапа Концепции.

ВЫВОДЫ

1. Повышение качества медицинской помощи населению связано с увеличением объёмов диагностических исследований, проводимых на догоспитальном этапе. Существующие возможности диагностической службы г.Москвы не позволяют обеспечить необходимого объёма исследований без реформирования службы и укрепления её материально-технической базы.

2. Анализ состояния здоровья населения г.Москвы свидетельствует о высоком росте заболеваемости, инвалидности и смертности населения. Результатом отрицательного прироста населения (-8,9) вследствие снижения рождаемости с 13,8 (1985г.) до 8,0 (1995г.) и увеличения смертности с 12,1 до 16,9 явилась убыль населения г.Москвы на 77409 человек в 1995г. В структуре заболеваемости наибольшая доля приходится на болезни органов дыхания - 28730 и кровообращения - 24117 (на 100000 населения). Третье место занимают болезни органов пищеварения - 11457. В заболеваемости произошла качественная реструктуризация патологии, заключающаяся в смещении акцентов в сторону утяжеления, хронизации и комплексности патологии.

3. Рсчультаты исследования выявили несоответствие возможностям потпк ппшк при существующей патологии внедрите диагностических исследований по всем видам диагностики.

4. Анализ показателей объема инструментальных исследований выявил, чго более 1/2 миллиона приходится на функционально-дшн ностические - 59,3%, ультразвуковые и рентгенологические составили 19,3"/.) и 17,6%, соответственно, эндоскопические - 3,8%.

5. В структуре проводимых функционально-диагностических исследований основной объём приходится на ЭКГ в 12-ти стандартных отведениях - 1815,9 на 10000 населения. Объём реовазографий, ЭКГ с дополнительными отведениями и функциональными пробами, ЭХО-КГ и ЭХО-КГ (двумерная+допплер) составили 88,9; 72,6; 48,7; и 16,5, соответственно.

Из исследований нервной системы выполнено РЕО-ЭГ, ЭЭГ, ЭХО-КГ и допплерографий сосудов головного мозга - 28,6; 28,4 и 13,8, соответственно.

Объём исследований функций внешнего дыхания наиболее низкий: электронная пневмотахометрия с регуляцией петли "поток-объём" и спирометрия составили 6,5 и 6,1 исследований на 10000 населения.

Результаты экспертной оценки выявили необходимость увеличения функционально-диагностических методов: ЭКГ в 1,7 раза, реовазографий в 1,3, а по другим видам исследований в 10 раз и более.

6. Увеличение объёма необходимо при УЗИ - исследованиях: гепа-тобилиарной системы с 309,1 до 530,2 расчетным методом (до 579,0 по данным экспертной оценки), мочеполовой системы с 217,9 до 256,6 (314,6), предстательной железы с 10,1 до 45,1 (59,1), соответственно, для других исследований - более, чем в 4 раза.

7. В объёме эндоскопических исследований необходимо увеличение гастродуоденоскопий со 103,1 до 701,0 (562,8) на 10000 населения, ректо-романоскопий - с 17,4 до 101,9(123,7), цистоскопий - с 2,5 до 30,0 (40,8) и колоноскопий с 5,2 до 111,4 (63,0).

8. Объём рентгенологических исследований следует увеличить за счет: позвоночника и суставов в 2,5 раза, желудка в 3,5 раза, холецисто-графий в 9,2 раза и толстой кишки в 14,5 раза.

9. Реформирование диагностической службы при ограничении финансовых возможностей осуществляется за счет полного использования существующих учреждений и подразделений и в общих рамках реформирования здравоохранения г.Москвы.

10. В качестве стратегического направления совершенствования консультативно-диагностической службы предложена "Концепция развития системы консультативно-диагностической службы". Последняя рассматривается с позиций самостоятельной системы в общей системе здравоохранения.

В основе развития консультативно-диагностической службы лежат этапность, умеренная централизация и управление.

11. Реализация I этапа реформирования диагностической службы предусматривает совершенствование консультативно-диагностической службы г.Москвы в направлении регламентации новых технологий, переоснащения диагностических служб, повышения квалификации специалистов. В организационном плане принята 3-х уровневая система: поликлиника — окружной диагностический центр — городской консультативно-диагностический центр с перераспределением штатов и иерархическим распределением обследований.

12. Консультативно-диагностический центр является частью единой системы диагностической службы догоспитального этапа, выполняющий функцию госпитального уровня.

ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Для осуществления перспективного развития консультативно-диагностической службы одной из приоритетных задач является внедре-

нис Концепции системы консультативно-диагностической службы в практическое здравоохранение.

2. В целях повышения качества диагностики необходимо совершенствование технологического обеспечения за счет:

- модернизации оснащения с учетом уровневой диагностики;

- внедрения новых диагностических технологий компьютеризации диаг ностического процесса;

- конгломерации исследований на одном рабочем месте (для КДЦ);

- внедрения "Стандартов оснащения" по уровням исследования и "Стандартов технологий диагностического процесса" для поликлинического уровня.

3. Для совершенствования организационного обеспечения необходимо:

- координация деятельности диагностических служб;

- контроль качества диагностики;

- подготовка кадров;

- совершенствование форм отчетности.

СВЕДЕНИЯ О ВНЕДРЕНИИ

Материалы исследования используются в практической деятельности здравоохранения г.Москвы.

ОСНОВНЫЕ РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Амбулаторно-поликлиническое обслуживание // Сб.: Правительство-город-люди. Департамент по делам печати и информации правительства Москвы,- 1995,-№14/48/. с.27-29

2. Первый опыт оценки особенностей состояния здоровья населения по административным округам // С.: Правительство-город-люди. Департамент по делам печати и информации правительства Москвы.1995. - №14/48/. с. 35-53

3. Экспертиза качества в условиях ОМС // Бюллетень: НИИ им. Н.А.Семашко РАМН. -М.,1996 - Вып.З. - с. 100-113

4. Пути совершенствования материально-технологических ресурсов больничных учреждений в современных условиях.// Бюллетень: НИИ им. НА Смешало РАМН. - М., 1996 - вып. 4. - с. 78-82 (в соавтор.)

5. Концепция реформирования консультативно-диагностической службы // Экономика здравоохранения. -1997.-№5. - с. 15-19 (в соавтор.)

6. Оценка состояния здоровья населения г.Москвы на примере медико-демографических показателей // Проблемы социальной гигиены и история медицины. -1997. -№5, с. 3-8 (в соавтор.)

7. Основные направления в совершенствовании консультативно-диагностической службы в г.Москве // Экономика здравоохранения. -1997. -№6, с. 20-22

8. Современное состояние, проблемы и перспективы развития лабораторной службы г.Москвы // Лабораторное дело. -1997. -№6, с. 3-6

9. Перспективы развития консультативно-диагностической службы г. Москвы//Московский мед. журнал. - 1997. - № 9, с. 10-12

10. К вопросу об объемах инструментальных диагностических исследо-ваний//Экономика здравоохранения. - 1997. - № 8, с. 8-12

Подписано к печати: &J* l"?^/1?-.

TMP*. -А*^

З^аэ И

^ c«?oov с НИН им.Н. А.Семашю РАМН

1270-М. r.Mooe«, /1.Воронцово гс?, 12