Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Совершенствование организации и технологий реабилитации детей-инвалидов

На правах рукописи

ОСМОЛОВСКИЙ Сергей Васильевич

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ И ТЕХНОЛОГИЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ-ИНВАЛИДОВ

14.00.09 - педиатрия 14.00.33—общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Владивосток 2008

003459150

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Владивостокский государственный медицинский университет Росздрава»

доктор медицинских наук, профессор Лучанинова Валентина Николаевна

доктор медицинских наук Бурмистрова Татьяна Ивановна

доктор медицинских наук, профессор Мирошниченко Валентина Авраамовна

заведующая кафедрой поликлинической педиатрии ГОУ ВПО «ВГМУ Росздрава»

кандидат медицинских наук, доцент, заслуженный врач РФ Кривелевич Евсей Бенцианович директор Приморского краевого информационно-аналитического центра Департамента здравоохранения Приморского края

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Амурская государственная медицинская академия Росздрава» , г. Благовещенск.

Защита состоится «_»_2008 г. в_часов

на заседании диссертационного Совета К 208.007.01 при ГОУ ВПО «Владивостокский государственный медицинский университет Росздрава» по адресу: 690002, г. Владивосток, пр. Острякова, 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Владивостокского государственного медицинского университета

Автореферат разослан «_»_2008 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета

кандидат медицинских наук, доцент Шестакова Н.В.

Научный руководитель:

Научный консультант:

Официальные оппоненты:

Актуальность исследования. Дети являются потенциалом для оптимального воспроизводства населения и состояния его здоровья в будущем (Астахова JI.B., 2002; Баранов A.A. с соавт., 2003). Известно, что заболеваемость детей рассматривается как интегрированный показатель, определяющий общий уровень качества жизни и организации медицинской помощи (Вельтищев Ю.Е., 2000). Произошедшие в последнее десятилетие снижение уровня жизни, уменьшение доступности медицинской помощи заметно сказались, в первую очередь, на наименее защищенной части населения - матерях и детях, что проявилось в низких показателях рождаемости, стабилизации на высоком уровне показателей детской смертности, ухудшении качественных показателей здоровья детей, росте инвалидности (Стародубов В.И., с соавт., 2005). Сохраняющаяся тенденция роста детской заболеваемости и инвалидности может создать серьёзные социальные, экономические и психологические проблемы, как для самих инвалидов, так и для общества в целом, приводя к снижению трудового потенциала (Балева JI.C. с соавт., 1998; Баранов A.A. с соавт., 2003; Камаев И.А. с соавт., 2004). В Приморском крае, как и в целом по России, среди заболеваний, обусловливающих детскую инвалидность, лидирующие места занимают болезни нервной системы (26%), психические расстройства (15,9%), врожденные аномалии развития (15,6%). При этом главной причиной инвалидизации детей на протяжении многих лет остается детский церебральный паралич (ДЦП) (Семенова К.А.,1999; Зелинская Д.И., 2001; Шамансуров Ш.Ш., 2007). Лишь часть детей-инвалидов имеет возможность посещать учреждения, в которых в полном объеме им оказывается комплексная медико-социальная и психолого-педагогическая помощь. Это связано не только с недостаточным количеством учреждений такого типа ; в стране, но и отсутствием подготовленных специалистов, низкой материальной оснащенностью учреждений и почти полным отсутствием научно-методической основы организации реабилитационного процесса (Приходько О.Г., 2001, Шипицына Л.М. с соавт., 2001). Не разработаны комплексные программы реабилитации детей-инвалидов с детским церебральным параличом в зависимости от их возраста, формы и степени тяжести заболевания^

Стандарт медицинской помощи больным ДЦП (приказ МЗ и СР РФ «Об утверждении стандартов медицинской помощи больным детским церебральным параличом» № 288 от 29.11.04 г.) отражает только медицинские методы обследования и лечения. Без использования социальных и психолого-педагогических технологий, главной целью которых является социальная адаптация и интеграция детей-инвалидов в современное общество, стандарт не в полной мере соответствует современным подходам и требованиям, предъявляемым к реабилитации инвалидов. Не определена система оценки функционального состояния ребенка-инвалида, его реабилитационного потенциала и эффективности реабилитационных мероприятий.

Таким образом, в системе помощи детям-инвалидам с ДЦП имеется целый ряд нерешенных научных и практических проблем, что и явилось основанием для проведения настоящей работы.

Цель работы. Разработать комплексную программу медико-социальной и психолого-педагогической реабилитации детей - инвалидов на основании изучения состояния их здоровья, уровня функциональной зависимости и динамики реабилитационных процессов.

Задачи исследования. 1. Изучить динамику показателей детской инвалиди-зирующей заболеваемости и инвалидности в Приморском крае с определением причин их увеличения и прогноза изменений на ближайшее десятилетие.

2. Описать социальный портрет семей, воспитывающих детей-инвалидов с детским церебральным параличом.

3. Дать клиническую характеристику детей с ДЦП в зависимости от возраста, формы болезни, уровня их функциональной зависимости.

4.Оце.нить эффективность современных методов реабилитации детей-инвалидов с целью разработки алгоритма их обследования и лечения, оптимальной комплексной реабилитационной программы.

5. Разработать модель регионального реабилитационного центра для детей-инвалидов психоневрологического профиля, детей с перинатальным поражением центральной нервной системы и угрозой развития ДЦП.

6. Научно обосновать методы контроля качества мероприятий по реа-

билитации детей с использованием разработанной системы определения уровня их функциональной зависимости и эффективности лечения. Научная новизна. Впервые проведено комплексное социально-гигиеническое и клиническое исследование детской инвалидизирующей заболеваемости в Приморском крае с прогнозированием ее динамики на ближайшее десятилетие.

Выявлено, что у абсолютного большинства детей-инвалидов с ДЦП, физическое развитие ниже среднего уровня, дисгармоничное, а их соматическая заболеваемость по наиболее часто встречающимся нозологическим формам превышает уровень общей детской заболеваемости.

Впервые произведен математический расчет показателей динамики функциональной зависимости детей-инвалидов по основным формам нарушений детского организма (двигательная и речевая сферы, психическое и психологическое состояние).

Доказано, что эффективность разработанных технологий реабилитации по интегративному показателю коррекции системных нарушений достоверно высока (в 2,9 раза выше, чем без использования технологий). Практическая значимость работы. Установлено, что общая заболеваемость детей ДЦП увеличилась с 38,2%о в 1999 году до 81,8%о в 2006 г., при этом темп прироста заболеваемости составил 7,7% в год. Определены территории риска по формированию детской инвалидности по ДЦП (Дальнере-ченский, Лазовский, Ханкайский и Черниговский районы).

Разработан и внедрен алгоритм обследования и лечения детей-инвалидов с детским церебральным параличом, объединивший медицинские и психолого-педагогические методы.

Разработана и внедрена комплексная программа реабилитации и восстановительного лечения детей-инвалидов с ДЦП и детей группы риска по развитию данного заболевания в зависимости от их возраста.

Разработанная модель регионального центра апробирована и практически реализована в ГУЗ «Краевой центр восстановительной медицины и реабилитации».

Разработана и внедрена система оценки уровня функциональной зависимости ребенка-инвалида с ДЦП, позволяющая осуществлять действенный контроль качества проводимых лечебно-восстановительных и реабилитационных мероприятий. Мониторинг динамики в состоянии больного ребенка дает возможность своевременно и обоснованно откорректировать процесс восстановительного лечения. Основные положения, выносимые на защиту.

1. Уровень инвалидности детей с ДЦП на территории Приморского края высок и имеет выраженную тенденцию к росту.

2. Восстановительное лечение и реабилитация детей с ДЦП в условиях специализированного реабилитационного центра с использованием разработанной научно-обоснованной программы эффективно по показателям коррекции системных нарушений и снижения степени тяжести инвалидности.

3. Применение системы оценки качества реабилитационных мероприятий дает возможность контролировать динамику функционального состояния детей и корректировать процесс восстановительного лечения.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на VIII международном Украинско-Баварском симпозиуме «Медико-социальная реабилитация детей с ограниченными возможностями здоровья» (Трускавец, 2007); научно-практической конференции, посвященной 85-летию санитарно-эпидемиологической службы России «Актуальные проблемы гигиены, эпидемиологии и санитарно-эпидемиологического надзора в Приморском крае» (Владивосток, 2007); VIII Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины» (Владивосток, 2007); научно-практической конференции к 50-летию первого детского санатория в крае «ГУЗ Детский санаторий «Амурский» (Хабаровск, 2007); научном конгрессе «Бехтерев-основоположник нейронаук: творческое наследие, история и современность» (Казань, 2007); Дальневосточном конгрессе «Человек и лекарство» с международным участием (Вла-

дивосток, 2007, 2008); VI Региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы иммунопатологии и аллергии» (Владивосток, 2008); П-й Дальневосточной научно-практической конференции «Культура семьи и деторождения» (Владивосток, 2008); Всероссийской научной конференции «Теоретические основы эпидемиологии. Современные эпидемиологические и профилактические аспекты инфекционных и массовых неинфекционных заболеваний» (Санкт-Петербург, 2008); XII Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2008), межкафедральной клинической конференции с участием кафедр педиатрии № 2, общественного здоровья и организации здравоохранения ВГМУ (Владивосток, 2008); проблемной комиссии ВГМУ «Материнство и детство» (Владивосток, 2008).

Внедрение результатов исследования в практику. Основные положения диссертации нашли отражение в 16 публикациях (из них 3 статьи в изданиях, рекомендованных ВАК), методических рекомендациях - 1, рацпредложении - 1, актах внедрения - 7 и используются при обучении студентов, интернов, ординаторов и врачей ГОУ ВПО «ВГМУ Росздрава». Структура и объем диссертации. Текстовая часть диссертация изложена на 237 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературных источников, включающего 258 источников, из них 217 работы отечественных и 41 работа зарубежных авторов. Текст иллюстрирован 57 таблицами и 30 рисунками. Работа выполнена в рамках комплексной НИР Владивостокского государственного медицинского университета и Департамента здравоохранения Приморского края «Региональные факторы и состояние здоровья детского населения Приморского края», № госрегистрации 207.977.01, индивидуальный номер 207.1075.00. Исследования имеют заключение междисциплинарного этического комитета ГОУ ВПО «ВГМУ Росздрава» от 9.09.2008 г.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ. Материалы, методы исследования и реабилитации. Работа представляет собой многоплановое комплексное исследование, в котором использованы клинические, эпидемиологические, социально-гигиенические, экспертные, статистические методы.

Под наблюдением находились 913 детей-инвалидов с детским церебральным параличом (ДЦП) в возрасте от 6 мес. до 18 лет, состоявшие на диспансерном учёте в Государственном учреждении здравоохранения «Краевой центр восстановительной медицины и реабилитации» (сплошная выборка). Мальчиков было 512 (56%), девочек - 401(44%). Все дети с установленным диагнозом и оформленной инвалидностью. Из них основную группу составили 547 (59,9%) человек, контрольную - 366 (40,1%). Главным критерием формирования основной группы явилось прохождение детьми на базе Центра 2-4 курсов в течение календарного года 3-х недельного комплексного лечения. Дети контрольной группы лечились не регулярно, без использования программного обеспечения. Каждая группа была разделена на четыре возрастные подгруппы: 1-ая - 6м.-2г.11м., 2-ая - Зг.-6л.11м., 3-я - 7л. -12л. 11м., 4-ая - 13л,-17л. 11м. Деление детей на указанные возрастные группы определялось использованием соответствующих возрасту различных видов, методов и методик реабилитации, при едином (строго индивидуальном) подходе к восстановительному лечению детей-инвалидов. Группу риска составили 256 детей в возрасте от 2 мес. до 3-х лет с перинатальной энцефалопатией и угрозой развития ДЦП. Объем проведенных исследований представлен в таблице 1.

Медико-демографический и медико-статистический анализ тенденций и причин детской заболеваемости и инвалидности проводились с использованием данных Департамента здравоохранения Приморского края, Приморского краевого медицинского информационно-аналитического центра, Федерального государственного учреждения «Главное бюро медико-социальной экспертизы по Приморскому краю».

Таблица 1

Объем проведенных исследований.

№ п/п Этапы исследования Источники информации Объёмы, периоды

1 Определение региональных особенностей и закономерностей причин динамики заболеваемости и инвалидности детей и подростков в возрасте до 18 лет. Статистические данные по материалам годовых отчетов медицинских учреждений (учетная форма № 12, 19 МЗ РФ). 23 формы статистической отчётности за 1997-2006 г.г., 16 отчётных форм 2000 -2006г.г., создание компьютерной, базы детей инвалидов Приморского края с ДЦП

2 Эпидемиологическое исследование распространенности детской заболеваемости болезнями неврологического профиля в Приморском крае. Статистические отчётные формы № 12. 18 форм статистической отчётности за 1999-2006 г.г.

3 Социологическое анкетирование родителей, воспитывающих детей-инвалидов. Анкеты - опросники. Анализ 630 анкет-опросников за 2000 -2006 гг.

4 Исследование соматического здоровья и функциональной зависимости детей-инвалидов с ДЦП. Медицинские карты ребенка (ф-112/у, 026/у). Истории болезни (ф-003\у). Процедурные карты. Анализ 913 медицинских карт ребенка, историй болезни больных дневного стационара.

5 Исследование уровня развития детей с перинатальной энцефалопатией и угрозой развития ДЦП. Медицинские карты ребенка (ф-026/у). Истории болезни (ф-003\у). Процедурные карты. Таблицы оценки состояния сфер жизнедеятельности. Анализ 256 амбулаторных карт, историй болезни больных дневного стационара.

6 Изучение эффективности реабилитации детей-инвалидов с детским церебральным параличом. Отчётные формы: 003/у, 112/у, 029/у. Анализ 913 медицинских карт ребенка, историй болезни. Анализ журналов учета процедур, годовых отчетов ГУЗ «КЦВМиР» за 20002006 гг.

Источником информации о материальном обеспечении семей послужили учётно-отчётные формы Департамента социальной защиты населения Приморского края.

Для анализа многолетней динамики медико-демографических показателей использовали эпидемиологические методы. Посредством расчета и оценки темпа среднегодового прироста, проводили количественную оценку тенденции изменений многолетней динамики инвалидизирующей заболеваемости детей и подростков болезнями нервной системы, в том числе ДЦП. При значении темпа среднегодового прироста (снижения), равного ±1,0%, многолетнюю динамику считали стабильной, от ±1,1% до ±5,0% - умеренной, более ±5 ,0% - выраженной [В.Д. Беляков, Р.Х. Яфаев, 1989].

С целью изучения особенностей образа жизни семей детей-инвалидов с ДЦП, получения сведений о наличии медико-биологических, санитарно-гигиенических, экономических и других факторов, которые могли оказать влияние на состояние здоровья и уровень функциональных возможностей детей, проводилось анкетирование. Всего проинтервьюировано 630 семей (необходимый и достаточный объем наблюдений, В.К. Кузнецов, 1978).

Оценка соматического состояния здоровья детей основной и контрольной групп проводилась при непосредственном объективном исследовании в процессе лечения и при ретроспективном изучении медицинской документации (Ф-112/у, Ф-026/у, Ф-003/у). Физическое развитие и его гармоничность оценивались по антропометрическим показателям с использованием центильных таблиц. Оценка полового развития детей производилась по Тап-пег I. (1966 г.), а распределение по группам здоровья - по критериям С.М. Громбах (1981г.) и в соответствии с приказом МЗ РФ «О комплексной оценке состояния здоровья детей» № 621 от 30.12.2003 г.

Оценка функциональной зависимости осуществлялась с учетом имевшихся у детей стойких ограничений жизнедеятельности по четырём основным группам системных нарушений (двигательная и речевая сферы, психическое и психологическое состояние). Таблицы по всем видам нарушений выполнены по единой схеме с оценочной шкалой от 0 до 1. По проведенным

разделам обследования вычислялись интегративные показатели уровня функциональных возможностей ребенка до начала проведения реабилитационных мероприятий (Ки) и уровня достигнутого в ходе реабилитации (Кр)

по формуле: КИ{Р) = дгх„ х ЮО ; где Ки - коэффициент (оценка)

исходного состояния; Кр-коэффициент (оценка) состояния ребенка после проведения реабилитационных мероприятий; М- количество детей; п- количество параметров наблюдений; Вьналичие параметра наблюдения (да - 1, нет - 0); ¡- номер параметра наблюдения; Ьу- оценочный балл; у номер оценочного бала; 0=1, Ъ1=0; j=2, Ь2=0,25; Ь3=0,5; ]=4, Ь4=0,75; j=5, Ь5=1).

Вычисление значений Ки и Кр проводилось раздельно в основных и контрольных возрастных группах детей, отражая в процентном отношении средний уровень имевшихся, или достигнутых в результате реабилитации возможностей ребенка. Показатели разности данных значений (Кр-Ки) наглядно отражают динамику, произошедшую в результате реабилитационных мероприятий, образуя значение КЭ (коэффициент эффективности работы с данной группой детей (ребенком)) по тому, или иному виду нарушений. Частное от деления суммарного значения КЭ на количество обследуемых возрастных групп или исследуемых сфер жизнедеятельности детей представляет собой интегративный показатель эффективности реабилитации в определенном виде нарушений обследуемого контингента детей или общий показатель эффективности реабилитационных мероприятий соответственно. Предлагаемая система расчетов консультирована и прошла апробацию на кафедре биологической физики, математики и информатики ГОУ ВПО «ВГМУ Росздра-ва» (зав. каф., д.м.н., профессор Колдаев В.М.), оформлена как рационализаторское предложение.

В комплексе реабилитационных мероприятий использовались физические, физиотерапевтические, медикаментозные методы восстановительного лечения, в том числе посредством компьютерных комплексов с биологической обратной связью. Психолого-педагогическая реабилитация осуществ-

лялась методами психологической и речевой коррекции, посредством сенсорной терапии, талассотерапии, иппотерапии, зоотерапии, Монтессори-терапии, музыкотерапии.

Назначение реабилитационных курсов проводилось в соответствии с программой комплексной медико-социальной и психолого-педагогической реабилитации детей с ДЦП в зависимости от их возраста, формы заболевания и степени функциональной зависимости. Определяющим условием реабилитационного процесса являлось активное использование всего ресурсного обеспечения Центра, кратность курсового лечения и непрерывность реабилитации при непосредственном участии членов семьи ребенка-инвалида. Контроль за состоянием детей осуществлялся в соответствии с разработанным нами алгоритмом оказания помощи детям-инвалидам с ДЦП (на основе приказа МЗ РФ №288, 2004 г.). Период исследования составил три года.

Статистическая обработка результатов исследований проведена с использованием методов параметрического и непараметрического анализа. При осуществлении сравнительного анализа измеренных показателей применяли t-критерий Стьюдента (для параметрических методов), критерий Вилкоксона (для непараметрических методов). Для оценки степени взаимосвязи признаков выполнен корреляционный анализ по Спирмену (рассчитывали коэффициент корреляции R). Все расчеты выполнены с помощью пакета прикладных программ Statistica 6.0 в операционной системе Windows ХР. Результаты исследования и их обсуждение. Ретроспективный анализ медико-демографических процессов показал, что в период с 2000 по 2006 гг. в Приморском крае цмели место неблагоприятные тенденции. Произошло снижение численности населения на 7%. Удельный вес детей сократился с 23,2% в 2000 г. до 19,4% в 2006 г. Незначительное увеличение уровня рождаемости в последние годы (2002 г.-10,3%о, 2006 г.-10,4%о) не оказало существенного влияния на процесс естественного воспроизводства.

В результате анализа показателей инвалидизирующей заболеваемости детей в крае выявлен ее рост (+36,6%о). В структуре причин детской инвалидности лидирующее место занимают болезни нервной системы (26 %),

причем почти половину (48,9 %) из них составляют дети, страдающие детским церебральным параличом. Было установлено, что ежегодный прирост первичной заболеваемости детей болезнями нервной системы составил 10,3%. Общая заболеваемость ДЦП детей увеличилась с 382,3%оо в 1999 году до 818,5%оо в 2006 г. Темп прироста общей заболеваемости ДЦП детей составил 7,7% в год. Определены территории риска по формированию ДЦП у детей (Дальнереченский, Лазовский, Ханкайский , Черниговский районы).

На основании построенных степенных трендов на ближайшее десятилетие с высокой точностью прогноза к 2016 году определен ожидаемый рост детской инвалидизирующей неврологической заболеваемости на 10%о (до 67%о, 11=0,85), рост ДЦП на 2%о (до 31 %о, 11=0,29) (рис.1).

Важным резервом решения проблемы, обусловленной сложившимися негативными медико-демографическими тенденциями в крае (низкий уровень рождаемости, рост показателей естественной убыли населения и инвалидизирующей заболеваемости детей, в том числе ДЦП), является укрепление здоровья детей, профилактика детской инвалидности, снижение степени тяжести функциональной зависимости (ФЗ) детей-инвалидов от окружающих.

^ С?- Су> Г^ -О^

^ С\° ГЧ- го Г\ сО Г\Ч Гч

^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ф ^ ^ ^ ф

Рис. 1

Известны исследования, в которых авторы указывают на роль акушерского анамнеза, течения беременности в формировании детского церебрального паралича (Л.М. Шипицына,2001; В.А. Качесов,2005). В нашем исследовании также выявлено, что у 43,7% матерей наблюдаемых детей-инвалидов диагностировались осложнения. В каждом втором случае они имели соче-танный характер (гестоз первой - 17,3% и второй - 3,6% половины беременности, острые заболевания во время беременности - 21,3%, сердечнососудистая патология - 2,1%, генитальная инфекция - 24,6%, вредные привычки - 23,8%). Осложнения в родах отмечались в 70,1 % случаев рождения детей с ДЦП. У 17,2% матерей были преждевременные роды с рождением недоношенного ребенка. Однако, в 2 % случаев родов детей с ДЦП отмечалось рождение крупного плода с весом более 4500 г. У 83% женщин в анамнезе имели место более двух абортов до рождения ребенка.

Выявлено, что 36,1 % семей, воспитывающих ребенка с ДЦП, являются не полными. 57 % матерей детей-инвалидов в возрасте 26-35 лет, из них неработающих - 28%. В 49,6% семей ребенок с ДЦП является единственным. Большинство исследуемых семей имеют отдельные квартиры, 67 % которых оснащены коммунальными удобствами. Только 76,2% детей имеют отдельные комнаты. Выявлен высокий уровень вредных привычек у родителей детей-инвалидов: курящие отцы составили 61,8%, матери - 39,2%, употребление алкогольных напитков отмечено в 65,3% семей. При этом наличие вредных привычек у матерей детей-инвалидов в неполных семьях отмечается в 1,3 раза чаще, чем в полных. Подобные исследования проводились М.А. Прониным в г. Москва. Данные сходны. Социально благополучными свои семьи считают 41,6% опрошенных родителей, отчасти благополучными -44,3%, неблагополучными - 14,1%. Качеством социальной помощи удовлетворены 10,3% семей, не полностью удовлетворены - 62,5%, не удовлетворены - 27,2%. Наиболее актуальными проблемами в семьях детей-инвалидов являются экономические и медицинские проблемы. На основании анализа материального положения семей с точки зрения опрошенных матерей, выявлено, что каждая четвертая семья (24,1%) весь семейный бюджет расходует

на питание, 32,5% семей экономят на приобретении питания и одежды, 8,3% - ограничивают финансовые расходы на отдых. 35,1% респондентов считают, что материально их семьи обеспечены. Грубость и насилие по отношению к ребенку выявлены в каждой четвертой семье. Таким образом, составлен социальный портрет семей, воспитывающих ребенка-инвалида.

По клиническим формам ДЦП согласно общепринятой в России классификации К.А Семёновой (1979), основную часть (77,4%), составили дети со спастическими формами заболевания, среди которых ведущее место занимает нижний спастический парапарез (72,2%), затем спастический гемипарез (24,9%) и наиболее тяжёлая форма ДЦП - спастический тетрапарез (2,9%). Детей с атонически-астатической формой ДЦП было 11,7%, с гиперкинетической - 10,9%. Во всех возрастных группах преобладали мальчики, составляя в целом 56,0 % по отношению к 44,0% девочек.

При анализе физического развития выявлено, что у 757 (82,9%) детей оно ниже среднего уровня, дисгармоничное. Очень низкое, резко дисгармоничное физическое развитие выявлено у 116 (12,7%) детей. Только 40 (4,4%) детей с ДЦП имели физическое развитие среднее гармоничное. Корреляционной зависимости уровня физического развития детей от формы ДЦП не выявлено. Выраженного отставания или опережения в половом развитии среди обследованных детей также не определено. Распределение детей по группам здоровья произошло следующим образом: 314 (34,4%) детей вошли в третью группу здоровья, 582 (63,7%) - в четвертую и 17 (1,9%) в пятую.

Анализ результатов исследования показал, что у детей с ДЦП заболеваемость выше практически по всем классам болезней. Ведущее место в структуре заболеваемости занимают болезни органов дыхания. Причем, заболеваемость детей-инвалидов с ДЦП достоверно выше, чем у краевых детей (1770,0 %о против 1220,7%о, р<0,01). Заболеваемость болезнями нервной системы в 2,7 раза выше краевого показателя (227,4%о против 83,6%о, р<0,01), болезнями органов зрения - в 1,8 раз (187,3 против 110,2, р<0,01), психическими расстройствами - в 2,2 раза (148,5%о против 67,1%о, р<0,01), костно-мышечной системы- в 1,38 раза (143,1 против 103,2, р<0,05).

В результате исследования функциональной зависимости детей с ДЦП, выявлено, что нарушения двигательных функций в той или иной степени отмечались у всех 913 (100%) детей. У 749 (81,7%) детей имело место задержка психического развития. Нарушения интеллекта отмечены у 315 (34,5%) пациентов, различные виды нарушений речи - у 656 (71,8%), проблемы связанные с самообслуживанием - у 667 (73,1%). Из общего числа детей с ДЦП 362 (39,7%) ребенка страдали нарушениями сенсорных функций, в том числе 225 (62,2%) - нарушениями зрительного восприятия, 91 (25,1%) -слухового и 65 (18,0%) детей - расстройствами тактильных ощущений.

С учетом того, что основной целью реабилитации детей - инвалидов является социальная интеграция их в общество, нами определялась суммарная степень ограничений функциональных навыков (зависимости). Дети были распределены по трем степеням выраженности функциональных расстройств: I степень (незначительная зависимость) - более 0,75 баллов (60 детей), II степень (умеренная зависимость) - от 0,5 до 0,75 (623 ребенка), III степень (выраженная зависимость) - до 0,5 баллов (230 детей).

Итак, неблагоприятный фон социальной среды, низкий уровень физического развития, высокая частота заболеваемости и тяжелой функциональной зависимости диктуют необходимость поиска новых организационных форм оказания помощи детям-инвалидам.

Реабилитация детей-инвалидов с ДЦП проводилась в краевом Центре восстановительной медицины и реабилитации, структурное построение которого нами предложено в качестве модели регионального реабилитационного учреждения. В состав Центра входят: лечебно-диагностический, психолого-психо-терапевтический, социальный, педагогический и организационно-методический блоки, дневной стационар и родительский дом.

Анализ показателей эффективности реабилитации детей дает возможность судить об их динамике (табл.2). Наибольшая эффективность достигнута в коррекции речевых нарушений основной группы детей (33,1%), что в 2,3 раза выше, чем в контрольной группе (14,5%).

Таблица 2

Интегративные показатели эффективности реабилитации детей с ДЦП в основной и контрольной группах

наблюдения по видам ограничений жизнедеятельности.

Вид функционального нарушения Возрастные группы Средний показатель КЭ

6 мес. - 2 г. 11 мес. (1-ая группа) Зг. - 6 лет 11 мес. (2-ая руппа ) 7лет-12 лет 11 м. (3-я группа) 1 Злет-17 лет 11 м. (4-ая группа)

Осн. гр. N=108 Контр, гр. N=24 Осн. гр. N=211 Контр, гр. N=52 Осн. гр. N=187 Контр, гр. N=123 Осн. гр. N=41 Контр, гр. N=167 Осн. гр. Контр, гр.

Двигательные нарушения 9,2+2,8 1,6+2,5* 11,8±2,2 2,6+2,2** 21,7+3,2 3,2+0,9*** 17,2+5,8 0,2+0,3*** 15,0

1,9

Психические нарушения 21,0+4,3 14,0+7,6** 12,8±2,4 8,3+1,7** 2,4+1,07 1,2+0,8* 3,2+2,7 0,4+0,4* 9,9

5,9

Психологические нарушения 29,7+4,7 7,3+1,9*** 36,3±3,0 11,5+2,1*** 28,7+3,6 7,2+1,7*** 18,0+ 5,6 5,2+2,0*** 28,2

7,8

Речевые нарушения 52,6+3,3 25,9+10** 37,8+3,2 15,4+1,3*** 27,4+3,6 9,8+1,2*** 14,6+2,1 7,1+1,7* 33,1

14,5

Итого 28,1 12,2 24,7 9,4 20,0 5,4 13,2 3,2 21,6 / 7,5

Условные обозначения: КЭ - коэффициент эффективности реабилитации, Р - достоверность различия показателей

между основной и контрольной группами (*-Р < 0,5; ** - Р < 0,1; ***-Р<0,01)

Двигательные нарушения

Психические нарушения

25 20 15 10 5 0

г~

* •

г

: ■ • 1 ■

1 2 3 4 С.п.

Возрастные группы

□ Основная группа

I Контроль ная

группа

1 2 3 4 Ср. п.

Возрастные группы

□ Основная группа

I Контроль ная

группа

Психологические нарушения

Речевые нарушения

1 2 3 4 Ср. п.

Возрастные группы

□ Основная группа

I Контроль ная

группа

□ Основная группа

I Контроль ная

группа

Возрастные группы

Рис. 2 Сравнительные показатели эффективности реабилитации детей с ДЦП основной и контрольной групп

по видам функциональных нарушений и по возрасту.

Интегративный показатель коррекции нарушений психологического развития выше в 3,6 раза (28,2% против 7,8%), двигательных нарушений - в 7,9 раз (15,0% против 1,9%), психических нарушений - в 1,7 раза (9,9% против 5,9%). При этом процесс восстановления нарушений в двигательной сфере достоверно наиболее эффективно протекает среди детей школьного возраста 7-12 лет (21,7%) и подростков (17,2%, р<0,01) (рис.2). Коррекции в сфере психологического развития достоверно лучше поддаются дети дошкольного возраста 3-6 лет (36,3%, р<0,01) и дети раннего возраста (1-ой группы) (29,7%, р<0,01). Значения показателей коррекции психических и речевых нарушений имеют достаточно плавный характер снижения по мере взросления детей. При этом результаты коррекции нарушений речи достоверно более выражены в первой возрастной группе (52,6%, р<0,01) и среди детей дошкольного возраста (37,8%, р<0,01). Коррекция психических нарушений достоверно достигнута у детей раннего возраста на 21%, детей дошкольного возраста на 12,8% при незначительной динамике в старших возрастных подгруппах: 2,4% и 3,2% соответственно (р<0,01).

По всем видам нарушений средний показатель эффективности реабилитации детей раннего возраста составил 28,1% против 12,2% в контрольной группе. Во второй возрастной подгруппе это соотношение следующее: 24,7% и 9,4%, в третьей - 20,0 и 5,4 процентов, в подростковой-13,2 и 3,2% (рис. 3).

Рис. 3. Динамика эффективности реабилитации в возрастных группах детей

Таким образом, наиболее эффективно поддаются коррекции речевые нарушения и нарушения психологического развития у детей с ДЦП. Коррекция психических нарушений наиболее сложна и имеет самый низкий коэффициент эффективности.

Анализ показателей распределения детей по степеням тяжести их функциональной зависимости (ФЗ) от окружающих до и после реабилитационных мероприятий свидетельствует о том, что 66 (28,7%) человек выбыло из группы детей с выраженной степенью ФЗ, в том числе в группу с умеренной степенью зависимости 14 (2,3%) детей, незначительной- 31(51,7%). Снята инвалидность у 21(2,28%) ребенка (в контрольной группе - 3(0,3%)).

Наиболее выраженная динамика отмечена у детей с ДЦП в форме спастического гемипареза: 9 человек переведены из группы детей с тяжелой степенью ФЗ во вторую группу и 17 в первую, инвалидность снята у 13 детей. У детей с ДЦП в форме нижнего спастического парапареза также выявлена значительная положительная динамика: в первую группу ФЗ переведено 13 детей, во вторую - 9, снята инвалидность у 5. Среди детей с гиперкинетической и атонически-астатической формами заболевания динамика умеренная: из группы детей с выраженной степенью ФЗ 6 и 9 человек соответственно переведены во вторую группу, инвалидность снята у двух и одного ребенка. Среди детей со спастическим тетрапарезом динамика низкая: только два ребенка раннего возраста и один дошкольного переведены из группы детей с выраженной ФЗ в группу с умеренной ФЗ. Интегративный показатель эффективности реабилитации детей всех возрастов, вошедших в основную группу, составил 21,6%, что в 2,9 раза больше, чем в контрольной (7,5%).

Динамика коэффициента функциональной зависимости в баллах также подтвердила эффективность реабилитационных мероприятий. В первой и второй возрастных группах он составил 0,73 против 0,58 в контрольных, у детей 7-12 лет - 0,74 против 0,6, у подростков 0,67 против 0,63.

Сравнительные характеристики уровня корреляции в различных возрастных группах детей с ДЦП до и после проведения реабилитационного процесса свидетельствуют о том, что в группе детей раннего возраста отмечается усиление корреляции двигательной активности с речью (11=0,75- 0,84) и незначительное ее снижение с психическим состоянием ребенка (11=0,86-0,78). Усиливается связь между психическим состоянием и уровнем психологического развития (11=0,56-0,87). Прямая умеренная связь без динамики сохраняется между двигательной активностью и уровнем психологического развития (11=0,56-0,59). Во второй группе детей наблюдается резкое усиление корреляции двигательной сферы с психическим состоянием (11=0,66-0,97) и ее ослабление с уровнем психологического развития (Я= 0,96-0,37).

Усиление связи между двигательной активностью и речью незначительно (11=0,80-0,84).Среди детей 7-12 лет корреляция двигательной активности с речью возрастает вдвое (11=0,45-0,80), ослабевает с психическим состоянием (11=0,64-0,58) и уровнем психологического развития детей (11=0,97-0,41). В 4-ой группе (13-17 лет) корреляция двигательной активности с речью сохраняется на высоком уровне, практически без динамики (11=0,80-0,78), усиливается с психическим состоянием (11=0,55-0,63) и ослабевает с уровнем психологического развития детей (11=0,52-0,29).

Таким образом, во всех возрастных группах выявлено усиление связи между двигательной активностью и речью (11= 0,78 - 0,84), что согласуется с мнением ряда авторов (Семенова К.А.,1999; Шипицына Л.М.,2001). Сильная связь отмечена между речью и психическим состоянием (Я= 0,79 - 0,87). Связь между двигательной сферой и уровнем психологического развития детей значительно снижается (Я= 0,97 - 0,29). Последний факт свидетельствует о том, что степень тяжести двигательного дефекта не является определяющим фактором в недоразвитии сенсорно-перцептивной деятельности. Дифференцированная в зависимости от возраста психолого-педагогическая реабилитация детей-инвалидов приводит к снижению зависимости психологического развития от двигательных нарушений, что во многом определяет успешность социальной адаптации ребенка-инвалида.

В результате анализа динамики состояния здоровья детей с перинатальным поражением ЦНС и угрозой развития ДЦП установлено, что у 100% (51) младенцев до 6-месячного возраста определено значительное улучшение, из них 21 ребенок (41,17%) снят с диспансерного учета по выздоровлению. Среди детей до 1 года (167 детей) улучшение отмечено в 86,8% случаев. С диспансерного учета снято 120 детей (71,8%). Инвалидность оформлена двум детям (1,19%). В возрастной группе 1-2 года (30 детей) положительная динамика отмечена у 21 ребенка (70%), трем детям (10%) оформлена инвалидность. Среди поздно обратившихся за помощью 10 детей в возрасте 2-3 лет, улучшение по основному заболеванию отмечено у 6, четырем детям установлен статус ребенка-инвалида. Полученные результаты свидетельствуют о высокой эффективности комплексной медико-психолого-педагогической реабилитации детей с перинатальным поражением ЦНС в плане профилактики инвалидности. Из исследуемой группы в 258 человек инвалидность оформлена 9 (3,49%) детям. Очевидна прямая зависимость результатов реабилитации от возраста ребенка, в котором начато проведение реабилитационных мероприятий.

Дополнительным подтверждением эффективности работы специализированного реабилитационного учреждения является и тот факт, что за время

проведения исследования лишь один ребёнок, из всех находившихся под нашим наблюдением, передан в учреждение интернатного типа. Из 840 (92 %) способных к обучению детей-инвалидов с ДЦП 557 (61%) детей учатся в общеобразовательных школах, 183 (20%) - в специализированных, 100 (11%) - на дому. Три ребенка, регулярно проходившие реабилитационные курсы, окончили школу с золотой медалью, 17 детей поступили в высшие и 12 в среднетехнические учебные заведения.

Таким образом, выполненные исследования показали, что предложенные нами структура реабилитационного центра, алгоритм обследования и лечения детей с ДЦП, программа их реабилитации по возрастным группам, система оценки эффективности реабилитационных мероприятий достаточно эффективны и могут быть использованы в практическом здравоохранении края и других регионов России. Реализованы цель и задачи исследования.

Полученная объективная информация может послужить основой для разработки региональной целевой Программы, базирующейся на принципах приоритета профилактической и медико-социальной направленности, что позволит обеспечить тесное взаимодействие и активное участие различных служб и ведомств в ее реализации.

ВЫВОДЫ:

1. На фоне устойчивого снижения численности детского населения (28,9% в 1990 г. и 19,4% в 2006 г. от всей популяции Приморского края) установлен достоверный рост инвалидизирующей заболеваемости детей (с 219,5%оо в 2000 г. до 256,1 %оо в 2006 г). Лидирующее место в группе ин-валидизирующих заболеваний занимают болезни нервной системы (26%) с ежегодным темпом прироста 10,3%, среди которых основной патологией является детский церебральный паралич - ДЦП (48,9 %). Темп прироста заболеваемости ДЦП детей в крае составляет 7,7 % в год. По степенному тренду с высокой точностью прогноза к 2016 году вычислен ожидаемый рост детской инвалидизирующей неврологической заболеваемости на 10%о (до 67%о, R=0,85), рост ДЦП составит в пределах 2%о (до 31%о, R=0,29).

2. Определён социальный портрет семей, имеющих ребенка-инвалида с ДЦП. 36,1% семей являются не полными с низким качеством жизни, в 49,6% ребенок-инвалид - единственный. 1/3 семей проживает в квартирах без коммунальных удобств. Квартиры, как и детские образовательные учреждения, посещаемые детьми-инвалидами, не оборудованы специальными приспособлениями. 28% матерей детей-инвалидов домохозяйки с низким образовательным уровнем (только 18% матерей имеют высшее профессиональное образование). Семьи с детьми-инвалидами отличаются низким уровнем материального обеспечения (64,9%), неблагоприятным психологическим кли-

матом и повышенной конфликтностью (58,4%), распространенностью вредных привычек (курящих отцов 61,8%, матерей - 39,2%, родителей употребляющих алкогольные напитки - 65,3%).

3. Выявлено, что 95,6% детей-инвалидов с ДЦП имеют ниже среднего уровня дисгармоничное физическое развитие. Состояние 34,4% детей соответствует третьей группе здоровья, 63,7% - четвертой, 1,9% пятой. Заболеваемость детей с ДЦП выше уровня общей заболеваемости детей, проживающих на территории Приморского края (3215,7 %о и 2473,6 %о соответственно). Двигательные нарушения отмечены у 100% детей, нарушения психического развития - у 81,7%, интеллектуальных функций - у 34,5%, речи - у 71,8%. Проблемы с самообслуживанием испытывают 73,1% детей.

4. Разработана формализованная система математического подсчета интегративного показателя коррекции (реабилитационного потенциала) четырех основных групп диагностируемых системных нарушений ребенка-инвалида (двигательная и речевая сферы, психическое и психологическое состояние).

5. Научно обоснованы и внедрены: модель регионального Центра восстановительной медицины и реабилитации, стандарт и алгоритм обследования и лечения детей-инвалидов с ДЦП. Эффективность разработанных технологий реабилитации по интегративному показателю коррекции системных нарушений достоверно высока (в 2,9 раза выше, чем без использования технологий).

6. Установлено, что наиболее эффективно поддаются коррекции речевые нарушения (33,1%), нарушения психологического состояния (28,2%) и двигательные (15%). Коррекция психических нарушений имеет самый низкий коэффициент эффективности (9,9%). Эффективность реабилитации по показателю снижения степени тяжести инвалидности наиболее выражена у детей с ДЦП в форме спастического гемипареза и нижнего спастического па-рапареза. Интегративный показатель эффективности реабилитации детей всех возрастов основной группы составил 21,6% (контрольной - 7,5%), при этом реабилитационный потенциал обратно пропорционален возрасту.

7. Положительная динамика корреляций показателей функциональной зависимости в процессе реабилитации (уменьшение связей с нарушениями психологического состояния) определяет высокий уровень социальной адаптации ребёнка - инвалида в результате использования комплексной медико-социальной и психолого-педагогической реабилитационной программы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В учреждениях здравоохранения территорий с выявленным высоким уровнем заболеваемости детским церебральным параличом необходимо проводить реабилитацию детей с перинатальным поражением центральной нервной системы и угрозой развития ДЦП, используя разработанный алгоритм оказания этапной медицинской помощи детям в системе регионального реабилитационного центра.

2. Участковым педиатрам рекомендуется тактика активного выявления и своевременного лечения соматических заболеваний у детей с ДЦП.

3. В целях повышения эффективности реабилитации детей-инвалидов с ДЦП необходимо использовать дифференцированный подход к назначению комплексной медико-социальной и психолого-педагогической реабилитации с учётом возраста, формы болезни и показателя реабилитационного потенциала индивидуума.

4. Использование разработанного алгоритма расчета эффективности реабилитации детей-инвалидов позволяет научно обосновать переустановку степени тяжести функциональных ограничений (зависимости) на любом этапе реабилитационного процесса и своевременно откорректировать индивидуальный план лечения.

5. Система оценки реабилитационного потенциала и эффективности комплексной реабилитации рекомендуется для практического использования в учреждениях различных ведомств и типов, занимающихся восстановительным лечением и реабилитацией детей.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ,

1.Осмоловский, C.B. Применение реабилитационной верховой езды в комплексной реабилитации детей-инвалидов / C.B. Осмоловский, Е.В. Марченко // Социальная педиатрия и реабилитология: сб. науч. трудов VIII международ. Украинско-Баварского симпозиума. - Киев, 2007. - С 284-285.

2. Осмоловский, C.B. Оценка психического состояния детей-инвалидов с детским церебральным параличом / C.B. Осмоловский, М.П. Алмазкина // Социальная педиатрия и реабилитология: сб. науч. трудов VIII международ. Украинско-Баварского симпозиума. - Киев, 2007. - С 283-284.

3. Колпаков, С.Л. Эпидемиологический анализ заболеваемости детским церебральным параличем в Приморском крае / С.Л. Колпаков, C.B. Осмоловский, В.К. Ковальчук // Актуальные проблемы гигиены, эпидемиологии и санитарно- эпидемиологического надзора в Приморском крае: материалы на-уч.-практ. конференции. - Владивосток, 2007. -С 183-187.

4. Осмоловский, C.B. Профилактика инвалидности детей с перинатальной патологией центральной нервной системы и угрозой развития детского церебрального паралича / C.B. Осмоловский // Актуальные проблемы экспе-

риментальной, профилактической и клинической медицины: тезисы докл. науч.-практ. конф. - Владивосток, 2007. - С. 146-147.

5. Осмоловский, C.B. Эффективность использования тренажера «Гроссо» в реабилитации детей - инвалидов / C.B. Осмоловский // Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины: материалы науч.-практ. конф. - Владивосток, 2007. - С. 146-147.

6. Осмоловский, C.B. Коррекция речевых нарушений у детей-инвалидов с детским церебральным параличом / C.B. Осмоловский, В.В. Поддубная, И.И.Михальченко // Актуальные проблемы педиатрии: сб. материалов Конгр. педиатров России. -М., 2008. - С. 248-249

7. Осмоловский, C.B. Роль семейного консультирования в комплексе реабилитационных мероприятий ребенка с детским церебральным параличом / C.B. Осмоловский, Л.Г. Мещанин, Л.В. Выборова // Актуальные проблемы педиатрии: сб. материалов Конгр. педиатр. России. - М., 2008. - С. 249-250.

8. Осмоловский, C.B. Реабилитация детей и подростков с ограниченными возможностями жизнедеятельности / C.B. Осмоловский // Проблемы развития медицинской реабилитации на Дальнем Востоке: материалы науч.-практ. конф. - Хабаровск, 2007. - С. 77-78.

9. Осмоловский, С.В.Оценка психического состояния детей-инвалидов с детским церебральным параличом / C.B. Осмоловский, М.П. Алмазкина // Проблемы развития медицинской реабилитации на Дальнем Востоке: материалы науч.-практ. конф. - Хабаровск, 2007. - С.78-80.

10. Осмоловский, C.B. Комплексная реабилитация детей и подростков с ограниченными возможностями жизнедеятельности / C.B. Осмоловский // Неврологический вестник - Казань: Медицина, 2007. - Т.39, вып.1.-С.203-204.

11. Осмоловский, C.B. Ранее развитие детей с ограниченными возможностями жизнедеятельности / C.B. Осмоловский, В.В. Поддубная, Л.К.Осмоловская // Культура семьи и деторождения: сб.материалов науч.-практ. конф. - Владивосток, 2008. - С.104-106.

12. Осмоловский, C.B. Сенсорная терапия как одно из основных направлений медико-педагогической коррекции детей раннего возраста / C.B. Осмоловский, Л.К. Осмоловская // Культура семьи и деторождения: сб. материалов науч.-практ. конф. - Владивосток, 2008. - С.117-118.

13. Осмоловский, C.B. Иппотерапия глазами того кто везет / C.B. Осмоловский, Е.В. Марченко, Л.К.Осмоловская // Культура семьи и деторождения: сб. материалов науч.-практ. конф. - Владивосток, 2008. - С. 109-111.

14. Осмоловский, C.B. Закономерности и особенности заболеваемости детским церебральным параличом в Приморском крае / C.B. Осмоловский, В.Н. Лучанинова, В.Н. Колпаков, Л.В. Выборова // Тихоокеанский мед. журнал. - Владивосток, 2008. -№ 4 - С. 57 - 59.

15. Осмоловский, C.B. Анализ заболеваемости детским церебральным параличом в Приморском крае / C.B. Осмоловский, В.Н. Лучанинова, С.Л. Колпаков // Вестн. Рос. военно-медицинской академии. - СПб.- 2008.-№2 (22).

- С.696-697.

16. Осмоловский, C.B. Определение эффективности комплексных реабилитационных мероприятий у детей - инвалидов с детским церебральным парали-

чом / C.B. Осмоловский, В.Н. Лучанинова, Л.К. Осмоловская, Л.Г. Карпова // Актуальные вопросы иммунопатологии и аллергии: сб.стат. науч.-практ. конф. - Владивосток, 2008. - С. 27 - 33.

ПЕРЕЧЕНЬ ВНЕДРЕНИЙ

¡.Реабилитационная программа для детей с детским церебральным параличом (ДЦП) «Иппотерапия» Методические рекомендации для врачей. - Владивосток, 2008. - 20 с.

2.Способ определения эффективности воздействия комплекса реабилитационных мероприятий на детей-инвалидов с детским церебральным параличом. Рационализаторское предложение № 2712 от 07 апреля 2008 г.

3.Программы по проведению занятий с детьми-инвалидами внедрены в работу отделений восстановительного лечения детских поликлиник № 2,7,12

г. Владивостока и МУЗ «Детская городская больница №3» г. Владивостока (7 актов внедрения).

ВГМУ - Владивостокский государственный медицинский университет ДЗПК - департамент здравоохранения Приморского края ДЦП - детский церебральный паралич

КИ, КР - коэффициент (оценка) состояния ребенка до и после проведения

реабилитационных мероприятий КЭ - коэффициент эффективности реабилитации ЛК - лечебный комбинезон МКБ - международная классификация болезней НСГ - нейросонография ПЭП - перинатальная энцефалопатия РВЕ - реабилитационная верховая езда РДА - ранний детский аутизм

РОЦН - резидуально-органическая церебральная недостаточность

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФЗ - функциональная зависимость

ЭЭГ - электроэнцефалография

ЭНМГ - электронейромиография

ОСМОЛОВСКИЙ СЕРГЕЙ ВАСИЛЬЕВИЧ

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ТЕХНОЛОГИЙ РЕАБИЛИТАЦИИ

ДЕТЕЙ-ИНВАЛИДОВ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Владивосток - 2008

Зак. № 105п. Формат 60x84 '/,6. Усл. п .л. 1,0. Тираж 100 экз. Подписано в печать 26.12.2008 г. Печать офсетная с оригинала заказчика.

Отпечатано в типографии ОАО «Дальприбор» 690105, г. Владивосток, ул. Бородинская, 46/50, тел. 32-70-49. E-mail: prcss-tlprferamblcr m

Актуальность вопроса. Дети являются потенциалом для оптимального воспроизводства населения и состояния его здоровья в будущем (Астахова Л.В., 2002; Баранов A.A. с соавт., 2003). Известно, что заболеваемость детей рассматривается как интегрированный показатель, определяющий общий уровень качества жизни и организации медицинской помощи (Вельтищев Ю.Е., 2000). Произошедшие в последнее десятилетие снижение уровня жизни, уменьшение доступности медицинской помощи заметно сказались, в первую очередь, на наименее защищенной части населения — матерях и детях, что проявилось в низких показателях рождаемости, стабилизации на высоком уровне показателей детской смертности, ухудшении качественных показателей здоровья детей, росте инвалидности (Стародубов В.И., с соавт., 2005). Сохраняющаяся тенденция роста детской заболеваемости и инвалидности может создать серьёзные социальные, экономические и психологические проблемы, как для самих инвалидов, так и для общества в целом, приводя к снижению трудового потенциала. (Балева JI.C. с соавт., 1998; Баранов A.A. с соавт., 2003; Камаев И.А. с соавт., 2004). В Приморском крае среди заболеваний, обусловливающих детскую инвалидность, лидирующие места занимают болезни нервной системы (26%), психические расстройства (15,9%), врожденные аномалии развития (15,6%). При этом, главной причиной инвалидизации детей, как и в целом по России, на протяжении многих лет является детский церебральный паралич (Семенова К.А.Д999; Зелинская Д.И., 2001; Шамансуров Ш.Ш., 2007). Лишь часть детей-инвалидов имеет возможность посещать учреждения, в которых в полном объеме оказывается комплексная медико-социальная и психолого-педагогическая помощь. Это связано не только с недостаточным количеством учреждений такого типа в стране, но и отсутствием подготовленных специалистов, слабой материальной оснащенностью учреждений, почти полным отсутствием научно-методической основы реабилитационного процесса (Приходько О.Г., 2001, Шипицына Л.М. с соавт., 2001). Не разработаны комплексные программы реабилитации; детей-инвалидов; с детским- церебральным параличом в зависимости от их возраста, формы и степени тяжести заболевания. Стандарт медицинской помощи больным; детским церебральным; параличом (утвержден приказом: Министерства здравоохранения? и социального развития РФ № 288 от 29.11.04 г/) отражает только*медицинские методы обследования и лечения. Без; использования? социальных и психолого-педагогических технологий, главной^ целью которых является» социальная адаптация и интеграция детей-инвалидов в современное общество; стандарт не в полной мере соответствует современным подходам и требованиям, предъявляемым к реабилитации инвалидов. Не: определена* система оценки функционального состояния ребенка-инвалида, его реабилитационного потенциала и эффективности реабилитационных мероприятий;

Таким; образом, в системе помощи детям-инвалидам с: детским: церебральным параличом имеется целый ряд нерешенных научных и практических проблем; что и явилось основанием для проведения настоящей работы. Цель исследования:

Разработать комплексную программу медико-социальной и психолого-педагогической реабилитации детей - инвалидов на основании изучения состояния их здоровья, уровня функциональной- зависимости и динамики реабилитационных процессов. Задачи -исследования:

1. Изучить динамику показателей детской инвалидизирующей заболеваемости и инвалидности в Приморском крае с определением причин их увеличения и прогноза изменений на ближайшее десятилетие.

2. Описать социальный) портрет семей; воспитывающих детей-инвалидов с детским церебральным параличом:

3. Дать клиническую < характеристику детей с; ДЦП в зависимости от возраста; формы, болезни, уровня их функциональной зависимости.

4. Оценить эффективность современных методов реабилитации детей-инвалидов с целью разработки алгоритма их обследования и лечения, оптимальной комплексной реабилитационной программы.

5. Разработать модель регионального реабилитационного центра для детей-инвалидов психоневрологического профиля, детей с перинатальным поражением центральной нервной системы и угрозой развития ДЦП.

6. Научно обосновать методы контроля качества мероприятий по реабилитации детей с использованием разработанной системы определения уровня их функциональной зависимости и эффективности лечения. Научная новизна:

Впервые проведено комплексное социально-гигиеническое и клиническое исследование детской инвалидизирующей заболеваемости в Приморском крае с прогнозированием ее динамики на ближайшее десятилетие.

Выявлено, что у абсолютного большинства детей-инвалидов с ДЦП; физическое развитие ниже среднего уровня, дисгармоничное, а их соматическая заболеваемость по наиболее часто встречающимся нозологическим формам превышает уровень общей детской заболеваемости.

Впервые произведен математический расчет показателей динамики функциональной зависимости детей-инвалидов по основным формам нарушений детского организма (двигательная и речевая сферы, психическое и психологическое состояние).

Доказано, что эффективность разработанных технологий реабилитации по интегративному показателю коррекции системных нарушений достоверно высока (в 2,9 раза выше, чем без использования технологий).

Практическая значимость: .

Установлено, что общая заболеваемость детей детским церебральным параличом^ увеличилась с 38,2%о в 1999 году до 81,8%о в 2006 г., при этом темп прироста заболеваемости составил 7,7% в год. Определены территории риска по формированию детской инвалидности по ДЦП (Дальнереченский, Лазовский, Ханкайский и Черниговский районы), в которых регистрируется максимальная её инцидентность.

Разработан и внедрен алгоритм обследования и лечения детей-инвалидов с детским церебральным параличом, объединивший медицинские и психолого-педагогические методы.

Разработана и внедрена комплексная программа реабилитации и восстановительного лечения детей-инвалидов с ДЦП и детей группы риска по развитию данного заболевания в зависимости от их возраста.

Разработанная модель регионального центра апробирована и практически реализована в ГУЗ «Краевой-центр восстановительной медицины и реабилитации».

Разработана и внедрена система оценки уровня функциональной зависимости ребенка-инвалида с ДЦП, позволяющая осуществлять действенный контроль качества проводимых лечебно-восстановительных и реабилитационных мероприятий. Мониторинг динамики в состоянии больного ребенка дает возможность своевременно и обоснованно откорректировать процесс восстановительного лечения. Положения, выносимые на защиту:

1. Уровень инвалидности детей с детским церебральным параличом на территории Приморского края высок и имеет выраженную тенденцию к росту.

2. Восстановительное лечение и реабилитация детей-инвалидов с ДЦП в условиях специализированного реабилитационного центра с использованием разработанной научно-обоснованной программы эффективно по показателям коррекции системных нарушений и снижения степени тяжести инвалидности.

3. Применение системы оценки качества реабилитационных мероприятий дает возможность контролировать динамику функционального состояния детей и корректировать процесс восстановительного лечения.

Апробация результатов исследования.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на VIII международном Украинско-Баварском симпозиуме «Медико-социальная реабилитация детей с ограниченными возможностями здоровья» (Трускавец,

2007); научно-практической конференции, посвященной 85-летию санитарно-эпидемиологической службы России «Актуальные проблемы гигиены, эпидемиологии и санитарно-эпидемиологического надзора в Приморском крае» (Владивосток, 2007); VIII Тихоокеанской научно-практической конференции, студентов и молодых ученых с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины» (Владивосток, 2007); научно-практической' конференции* к 50-летию первого детского, санатория в крае: ГУЗ «Детский санаторий «Амурский» (Хабаровск, 2007); научном конгрессе «Бехтерев-основоположник нейронаук: творческое наследие, история и современность» (Казань, 2007); Дальневосточном конгрессе «Человек и лекарство» с международным участием (Владивосток, 2007,

2008); VI Региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы иммунопатологии и аллергии» (Владивосток, 2008); II-й Дальневосточной научно-практической конференции «Культура семьи и деторождения» (Владивосток, 2008);. Всероссийской научной конференции «Теоретические основы эпидемиологии. Современные эпидемиологические и профилактические аспекты инфекционных и массовых неинфек-ционых заболеваний» (Санкт-Петербург, 2008); XII Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2008), межкафедральной-клинической конференции с участием кафедр педиатрии № 2, общественного здоровья и организации здравоохранения ВГМУ (Владивосток, 2008); проблемной* комиссии ВГМУ «Материнство и детство» (Владивосток, 2008).

Внедрение результатов в практику. В работе детских лечебно-профилактических и реабилитационных учреждений, детских домовинтернатов г. Владивостока и Приморского края используются методики восстановительного лечения и реабилитации детей-инвалидов с детским церебральными параличом; что подтверждено 7 актами, внедрения: Изданы методические рекомендации для врачей «Реабилитационная программа для детей с детским церебральным параличом «Иппотерапия» - Владивосток 2008.- 21 с. Основные положения диссертации нашли отражение в 16 публикациях, из них 3 статьи в изданиях, рекомендованных ВАК. Разработанный способ определения уровня функциональной-зависимости ребенка-инвалида и эффективности проведенных реабилитационных мероприятий оформлен как рационализаторское предложение (удостоверение № 2712, 2008 г.); Материалы исследования находят применение в-учебно-педагогическом процессе лечебного, педиатрического; медико-профилактического факультетов на этапах додипломной подготовки студентов и последипломной — интернов, ординаторов, аспирантов'и врачей ГОУ ВПО «ВГМУ Росздрава». Структура и объем диссертации.

Текстовая часть диссертации изложена на 237 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературных источников, включающего 258 источников, из них 217 работы отечественных и 41 работы зарубежных авторов. Текст иллюстрирован 57 таблицами и 30 рисунками.

ВЫВОДЫ:

1. На фоне устойчивого снижения численности детского населения (28,9% в 1990 г. и 19,4% в 2006 г. от всей популяции Приморского края) установлен достоверный рост инвалидизирующей заболеваемости детей (с 219,5%оо в 2000 г. до 256,1 %оо в 2006 г). Лидирующее место в группе ин-валидизирующих заболеваний занимают болезни нервной системы (26%) с ежегодным темпом прироста 10,3%, среди которых основной патологией является детский церебральный паралич — ДЦП (48,6 %). Темп прироста заболеваемости ДЦП детей в крае составляет 7,7 % в год. По степенному тренду с высокой точностью прогноза к 2016 году вычислен ожидаемый рост детской инвалидизирующей неврологической заболеваемости на 10%о (до 67%о, 11=0,85), рост ДЦП составит в пределах 2%о (до 31%о, 11=0,29).

2. Определён социальный портрет семей, имеющих ребенка-инвалида с ДЦП. 36,1% семей являются не полными с низким качеством жизни, в 49,6% ребенок - инвалид - единственный. 1/3 семей проживает в квартирах без коммунальных удобств. Квартиры, как и детские образовательные учреждения, посещаемые детьми-инвалидами, не оборудованы специальными приспособлениями. 28% матерей детей-инвалидов домохозяйки с низким образовательным уровнем (только 18% матерей имеют высшее профессиональное образование). Семьи с детьми-инвалидами отличаются низким уровнем материального обеспечения (64,9%) неблагоприятным психологическим климатом и повышенной конфликтностью (58,4%), распространенностью вредных привычек (курящих отцов 61,8%, матерей — 39,2%, родителей употребляющих алкогольные напитки — 65,3%).

3. Выявлено, что 95,6% детей-инвалидов с ДЦП имеют ниже среднего уровня дисгармоничное физическое развитие. Состояние 34,4% детей соответствует третьей группе здоровья, 63,7% — четвертой, 1,9% пятой. Заболеваемость детей с ДЦП в 1,3 раза выше уровня общей заболеваемости детей, проживающих на территории Приморского края (3215,7 %о и 2473,6 %о соответственно). Двигательные нарушения отмечены у 100% детей, нарушения психического развития - у 81,7%, интеллектуальных функций — у 34,5%, речи - у 71,8%. Проблемы с самообслуживанием испытывают 73,1% детей.

4. Разработана формализованная система математического подсчета интегративного показателя коррекции (реабилитационного потенциала) четырех основных групп диагностируемых системных нарушений ребенка-инвалида (двигательная и речевая сферы, психическое и психологическое состояние).

5. Научно обоснованы и внедрены: модель регионального Центра восстановительной медицины и реабилитации, стандарт и алгоритм обследования и лечения детей-инвалидов с ДЦП. Эффективность разработанных технологий реабилитации по интегративному показателю коррекции системных нарушений достоверно высока (в 2,9 раза выше, чем без использования технологий).

6. Установлено, что наиболее эффективно поддаются коррекции речевые нарушения (33,1%), нарушения психологического состояния (28,2%) и двигательные (15%). Коррекция психических нарушений имеет самый низкий коэффициент эффективности (9,9%). Эффективность реабилитации по показателю снижения степени тяжести инвалидности наиболее выражена у детей с ДЦП в форме спастического гемипареза и нижнего спастического парапареза. Интегративный показатель эффективности реабилитации детей всех возрастов основной группы составил 21,6% (контрольной — 7,5%), при этом реабилитационный потенциал обратно пропорционален возрасту.

7. Положительная динамика корреляций показателей функциональной зависимости в процессе реабилитации (уменьшение связей с нарушениями психологического состояния) определяет высокий уровень социальной адаптации ребёнка — инвалида в результате использования комплексной медико-социальной и психолого-педагогической реабилитационной программы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В учреждениях здравоохранения территорий с выявленным высоким уровнем заболеваемости детским церебральным параличом необходимо проводить реабилитацию детей с перинатальным поражением центральной нервной системы и угрозой развития ДЦП, используя разработанный алгоритм оказания этапной медицинской помощи детям в системе регионального реабилитационного центра.

2. Участковым педиатрам рекомендуется тактика активного выявления и своевременного лечения соматических заболеваний у детей-инвалидов с ДЦП.

3. В целях повышения эффективности реабилитации детей-инвалидов с ДЦП необходимо использовать дифференцированный подход к назначению комплексной медико-социальной и психолого-педагогической реабилитации с учётом возраста, формы болезни и показателя реабилитационного потенциала индивидуума.

4. Использование разработанного алгоритма расчета эффективности реабилитации детей-инвалидов позволяет научно обосновать переустановку степени тяжести и функциональных ограничений (зависимости) на любом этапе реабилитационного процесса и своевременно откорректировать индивидуальный план лечения.

5. Система оценки реабилитационного потенциала и эффективности комплексной реабилитации рекомендуется для практического использования в учреждениях различных ведомств и типов, занимающихся восстановительным лечением и реабилитацией детей.