Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Совершенствование организации амбулаторной медицинской помощи пациентам с хронической обструктивной болезнью легких (на примере г. Красноярска)

На правах рукописи

Добрецова Елена Александровна

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ АМБУЛАТОРНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ (НА ПРИМЕРЕ Г. КРАСНОЯРСКА)

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 8 НОЯ 2013

Красноярск - 2013

005540596

Работа выполнена на кафедре общественного здоровья и здравоохранения с курсом социальной работы в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В. Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, доцент Шульмин Андрей Владимирович

Официальные оппоненты:

Макаров Владимир Федорович - доктор медицинских наук, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научно-исследовательский институт комплексных проблем гигиены и профессиональных заболеваний» Сибирского отделения РАМН, г. Новокузнецк, ведущий научный сотрудник - руководитель лаборатории медико-социальных проблем

Гайдаров Гайдар Мамедович - доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Иркутский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра общественного здоровья и здравоохранения (с курсом истории медицины), заведующий кафедрой

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «20» декабря 2013 года в 10:00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.037.03 при ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России по адресу: 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России

Автореферат разослан « » 13 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) остается одной из важнейших проблем здравоохранения. ХОБЛ вызывает огромные потери общества в связи с заболеваемостью, сокращением продолжительности жизни, ограничением и утратой трудоспособности и высокой смертностью, а также значительным социальным и экономическим бременем, как для отдельного индивидуума, так и для общества в целом. Хотя в последние годы ХОБЛ привлекает все большее внимание со стороны медицинского сообщества, это заболевание остается относительно неизвестным для широких слоев населения, а также официальных представителей органов здравоохранения и правительственных структур (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management and prévention of chronic obstructive pulmonary disease). Высокая распространенность преимущественно тяжелых форм, прогрессирующее течение, инвалидизация, низкий уровень диагностики ХОБЛ определяют высокую социальную значимость данного заболевания, колоссальный уровень прямых и непрямых затрат и экономические последствия для общества (Краснова Ю. И., 2006; Овсянников Н. В., 2008).

По прогнозам, распространенность ХОБЛ и ущерб от нее в ближайшие десятилетия будут увеличиваться (Емельянов А. В., 2005; Верткин А. Л., 2006; Гаврилов А. В., 2007; Кароли Н. А., 2006; Кострова И. В., 2006; Чучалин А. Г., 2009; Демин А. К., 2012; López A. D., 2006). В России официально число пациентов с диагнозом ХОБЛ составляет около одного миллиона человек, однако по данным различных эпидемиологических исследований количество больных может достигать от 11 до 16 миллионов (Бабанов С. А., 2012), По мнению А. Г. Чучалина, складывается проблемная ситуация: по меньшей мере 10 млн. пациентов с подозрением на ХОБЛ не диагностировано (Чучалин А. Г., 2009).

Имеющиеся данные официальной медицинской статистики не отражают истинных масштабов распространенности ХОБЛ (Ustamujic А., 2010).

Значительное число случаев этого заболевания не диагностируется на ранних этапах (Овчаренко С. И., 2009) в связи с медленным развитием обструктивных нарушений и отсутствием характерных симптомов у пациентов (Ustamujic А., 2010), а также из-за диагностических и лечебных ошибок участковых терапевтов (Краснова Ю. И., 2006).

Кроме того, позднее обращение пациентов с ХОБЛ за медицинской помощью часто требуют не только назначения терапии, но и госпитализации больных (Овчаренко С. И., 2006; О' Donnell D. Е., 2006). Частое развитие обострений у больных ХОБЛ приводит к более быстрому прогрессированию заболевания, снижению качества жизни и сопряжены с существенными экономическими расходами на лечение (Авдеев С. Н., 2008; Donaldson G. С., 2006; Wedzicha J. А., 2007).

Вышеизложенное демонстрирует необходимость разработки мероприятий по совершенствованию организации медицинского обслуживания пациентов с диагнозом ХОБЛ.

Цель исследования. Научное обоснование комплекса мероприятий по совершенствованию организации амбулаторной медицинской помощи пациентам с ХОБЛ (на примере г. Красноярска).

Задачи исследования:

1) изучить распространенность ХОБЛ среди городских жителей;

2) определить медико-демографические потери и экономический ущерб от ХОБЛ;

3) оценить существующую систему оказания медицинской помощи пациентам с ХОБЛ;

4) разработать и оценить комплекс мероприятий по совершенствованию организации амбулаторной медицинской помощи пациентам с ХОБЛ.

Научная новизна. Впервые проведенное исследование истинной заболеваемости ХОБЛ среди жителей г. Красноярска выявило ее двукратное превышение относительно официальных данных. С использованием интегрального показателя смертности DALY при оценке медико-демографических потерь среди жителей г. Красноярска от преждевременной смертности по причине ХОБЛ получено, что данный показатель среди мужчин втрое больше, чем у женщин. На основе расчета популяционного атрибутивного риска, определены экономические затраты системы здравоохранения по данной патологии, ассоциированные с курением. С применением метода экспертных оценок научно обоснован комплекс мероприятий по совершенствованию организации амбулаторной медицинской помощи пациентам с диагнозом ХОБЛ.

Теоретическая и практическая значимость исследования. Теоретическая значимость проведенного исследования заключается в том, что дана количественная и качественная оценка организации медицинского обслуживания пациентов с диагнозом ХОБЛ. Определены проблемные места в существующей системе организации медицинской помощи пациентам с диагнозом ХОБЛ, а также имеющиеся возможности для ее улучшения. Проанализирована существующая система организации медицинской помощи пациентам с диагнозом ХОБЛ и разработан комплекс мероприятий по ее улучшению. Практическая значимость подтверждается тем, что методические рекомендации «Организация медицинского обслуживания пациентов с диагнозом ХОБЛ в г. Красноярске» внедрены в лечебные учреждения г. Красноярска. Результаты проведенного исследования используются в учебном процессе на кафедре общественного здоровья и здравоохранения с курсом социальной работы ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России, на кафедре общественного здоровья и здравоохранения ГБОУ ВПО НГМУ Минздрава России.

Основные положения, выносимые на защиту:

1) результаты углубленной оценки заболеваемости ХОБЛ свидетельствуют о наличии существенного превышения уровня фактической заболеваемости над зарегистрированными показателями;

2) хроническая обструктивная болезнь легких является причиной значительных медико-демографических и экономических потерь;

3) существует резерв снижения уровня медико-демографических и экономических потерь от ХОБЛ при проведении функциональных изменений существующей системы, что позволит улучшить организацию медицинской помощи пациентам с диагнозом ХОБЛ.

Апробация результатов исследования. Основные положения диссертации доложены на: Международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» (Москва, 2012); Международном форуме «Инновации в общественном здоровье и здравоохранении: экономика, менеджмент, право» (Новосибирск, 2012); Всероссийской научно-практической конференции «Общественное здоровье и здравоохранение XXI века: проблемы, пути решения, подготовка кадров» (Москва, 2012); Всероссийской научно-практической конференции «Неинфекционные заболевания и здоровье населения России» (Москва, 2013); научно-практической конференции с международным участием «Организационные, правовые и экономические проблемы здравоохранения Российской Федерации и пути их решения» (Новосибирск, 2013).

Публикации по теме диссертации. По теме диссертации опубликовано 22 научные работы, в том числе 8 в научных журналах и изданиях, которые включены в перечень российских рецензируемых научных журналов и изданий для опубликования основных научных результатов диссертации, 1 учебное пособие, получившее гриф УМО МЗ РФ, 1 методические рекомендации, 2 свидетельства Роспатента об

официальной регистрации компьютерных программ для ЭВМ: «Заболеваемость» (номер гос. регистрации 2012616754), «Смертность» (номер гос. регистрации 2012616755).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 147 страницах машинописного текста включая приложения (129 страницах без приложений), состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который включает 181 источник (отечественных авторов - 114, иностранных - 67), приложений. Текст иллюстрирован 7 таблицами, 19 рисунками, 1 схемой.

Личный вклад автора: проведен патентно-информационный поиск, разработаны авторская анкета, карта экспертной оценки, сформированы и проанализированы базы данных. Автор принимал непосредственное участие в проведения анкетирования, статистической обработке данных. Подготовлены публикации, доклады по результатам исследования, в том числе на международных конференциях. Осуществлено внедрение результатов исследования.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность исследования, определены цель и задачи, научная новизна и практическая значимость работы, представлены основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе дается подробный анализ отечественной и зарубежной литературы, рассматриваются факторы риска развития ХОБЛ, ущерб от ХОБЛ, существующая система организации медицинской помощи пациентам с диагнозом ХОБЛ.

Во второй главе представлено содержание основных организационных этапов исследования, план и программа исследования. Объекты исследования, единицы наблюдений, источники информации и методы исследования представлены в таблице 1.

Таблица 1 - Программа исследования

Цель исследования Научное обоснование комплекса мероприятий по совершенствованию организации амбулаторной медицинской помощи пациентам с ХОБЛ (на примере г. Красноярска)

Задачи Изучить распространенность ХОБЛ среди городских жителей; Определить медико-демографические потери и экономический ущерб от ХОБЛ; Оценить существующую систему оказания медицинской помощи пациентам с ХОБЛ; Разработать и оценить комплекс мероприятий по совершенствованию организации амбулаторной медицинской помощи пациентам с ХОБЛ.

Объект исследования Распространенность ХОБЛ Медико-демографические и экономические последствия ХОБЛ Система организации медицинской помощи пациентам с ХОБЛ Система организации амбулаторной медицинской помощи пациентам с ХОБЛ

Единица наблюдения Житель г.Красноярска, число впервые зарегистиро ванных случаев заболеваний ХОБЛ в г. Красноярске Случай смерти от ХОБЛ (среди населения старше 18 лет) Дни госпитализации и число посещений поликлиники пациентами с ХОБЛ Пациент с диагнозом ХОБЛ Эксперт (врач-пульмонолог) Мероприятие по совершенствованию организации амбулаторной медицинской помощи пациентам с ХОБЛ

Источники информации Форма государственной статистической отчетности №12; стандартизирован ный опросник ВОЗ, реестр пролеченных пациентов ККФОМС Данные Территориального органа государственной статистики о смертности и численности населения по г. Красноярску, формы стат. отчетности №12, №14, генеральное тарифное соглашение Авторская анкета «Оценка качества оказания медицинской помощи пациентам с ХОБЛ»; «Карта экспертной оценки», нормативно-правовые акты Результаты проведенного анкетирования, данные экспертных оценок

Методы исследования Аналитический, статистический Метод DALY, статистически й Социологический, статистический, экспертных оценок, аналитический Аналитический, статистический, экспертных оценок

Основная гипотеза исследования: система организации амбулаторной медицинской помощи пациентам с ХОБЛ в г. Красноярске имеет резервы для совершенствования.

Освещены методы изучения распространенности и исследования истинной заболеваемости ХОБЛ.

Описан интегральный показатель смертности DALY (A. Pruss-Ustiin, С. Mathers, С. Corvalan [et al.], 2003), используемый для оценки медико-демографических потерь населения от ХОБЛ. Представлена формула оценки экономического ущерба от ХОБЛ (произведение абсолютных потерь DALY и величины ВРП на душу населения региона).

Отражен метод расчета затрат системы здравоохранения на потребляемые ресурсы медицинской помощи пациентами с диагнозом ХОБЛ путем умножения числа койко-дней и количества посещений на соответствующую стоимость, определяемую согласно Генеральному тарифному соглашению, действующему на территории Красноярского края.

Представлена методика определения относительного и популяционного атрибутивного рисков развития ХОБЛ при курении, и оценки доли затрат системы здравоохранения, непосредственно обусловленных курением.

Для выявления проблемных мест оказания медицинской помощи по мнению пациентов с ХОБЛ была разработана авторская анкета. Фактический объем выборки (406 респондентов) превышал рассчетное значение для уровня репрезентативности с допущением 5-процентной ошибки, для совокупности более 100 000 человек (400 единиц).

Для углубленной оценки существующей системы оказания медицинской помощи пациентам с ХОБЛ и возможностей ее улучшения исследовалось мнение специалистов в этой области с помощью

разработанной «Карты экспертной оценки». В качестве экспертов определены врачи-пульмонологи в количестве 32 человек.

Описательная статистика представлена абсолютными значениями, процентными долями и стандартной ошибкой доли.

Для обработки результатов опроса экспертов был применен метод экспертных оценок (Шиган E.H., 1986), при этом определялась степень согласованности мнения экспертов с помощью коэффициента конкордации (W). Статистическая значимость устанавливалась по критерию X1-

Набранные данные были сформированы в базу данных и обработаны при помощи лицензионной программы IBM SPSS Statistics 19.0.

В третьей главе приведены результаты изучения заболеваемости ХОБЛ населения г. Красноярска по данным официальной статистики. Были проанализированы формы № 12 «Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживаемого лечебного учреждения», в г. Красноярске за период с 2002 г. по 2011 г.

На основе дополнительно выявленных случаев заболеваний, произведен расчет истинной заболеваемости. Общая заболеваемость ХОБЛ в г.Красноярске составляет 11,1 на 1 000 населения. С учетом дополнительно выявленных пациентов с диагнозом ХОБЛ, который не был установлен ранее, можем оценить истинную заболеваемость ХОБЛ среди жителей. Она составляет 21,7 на 1 000 жителей г.Красноярска. Таким образом, истинная заболеваемость ХОБЛ превышает официальные данные практически в 2 раза.

Произведена оценка медико-демографических потерь населения г. Красноярска от смертности, обусловленной ХОБЛ, с использованием показателя DALY.

На рисунке 1 приведена динамика потерь DALY, обусловленных смертностью от ХОБЛ, среди мужчин и женщин за десятилетний период.

Женщины

RJ = Мужчины

R! =

Полиномиал (Женщины) Полиномиал (Мужчины)

Рисунок 1 - Динамика потерь DALY, обусловленных смертностью от ХОБЛ, г. Красноярск, 2002-2011 гг. (на 100 000 населения соотв. возраста)

Обращает на себя внимание нелинейный характер трендов увеличения смертности от ХОБЛ, как среди мужчин, так и среди женщин, связанный с чередованием снижения и увеличения уровней показателя в отдельные годы периода исследования. В связи с этим наилучший уровень аппроксимации для объяснения динамики заболеваемости достигается при помощи полиноминальных уравнений третьей степени. При этом изменение заболеваемости среди мужчин объясняется на 63,0%, а среди женщин - на 18,5%.

Для оценки экономического ущерба от ХОБЛ за 2011 г. необходимо оценить абсолютные потери DALY, которые составили 483 единицы DALY (268 единиц DALY среди мужчин и 215 единиц DALY среди женщин), из них на работоспособное население приходится 96 единиц DALY (среди мужчин 54 единиц DALY и 42 единиц DALY среди женщин). Принимая во внимание, что единица DALY соответствует одному потерянному году здоровой жизни можно приблизительно оценить потери ВРП от утраченных лет здоровой жизни по причине смертности от ХОБЛ. В силу

возраст-

Сумма по полю YLL наЮОО

2002 200В 2004 200S 2006 2007 2008 2009 2010 2011

I 1

этого потенциальные медико-демографически потери населения могут быть выражены в соответствующих экономических потерях бюджета региона. Экономический ущерб, связанный со смертностью от ХОБЛ в 2011 г. составил 40 млн. 273 тыс. рублей.

Произведена оценка затрат на оказание медицинской помощи пациентам с ХОБЛ. Расходование ресурсов системы здравоохранения г.Красноярска в 2011г., связанных с ХОБЛ, выглядит следующим образом: 101 960 койко-дней, количество госпитализаций — 7 277, амбулаторных посещений - 18442. При этом, затраты на оказание медицинской помощи пациентам с ХОБЛ составили 132 млн. руб., из них на госпитализации - 127 млн. руб.; на амбулаторные посещения -5 млн. руб.

В связи с тем, что значительная доля заболеваемости ХОБЛ связана с курением, была произведена оценка расходования ресурсов системы здравоохранения, связанных с ХОБЛ и ассоциированных с курением. Была проанализирована доля заболеваемости, обусловленная курением, а также количество госпитализаций и амбулаторных обращений, ассоциированных с курением при ХОБЛ. Для этого количество лиц с зарегистрированными заболеваниями, количество госпитализаций и койко-дней госпитализаций, амбулаторных обращений умножали на популяционный атрибутивный риск курения. Расчеты показали, что в г. Красноярске курением обусловлены 75,9 % случаев ХОБЛ.

Абсолютные значения общего количества пациентов с зарегистрированными заболеваниями ХОБЛ в г. Красноярске, ассоциированные с курением, составили 6 823 случаев, впервые возникших - 241 случай. Таким образом, с курением ассоциирована значительная заболеваемость ХОБЛ.

Расходование ресурсов системы здравоохранения, связанное с ХОБЛ, ассоциированной с курением, выглядит следующим образом:

77 391 койко-дней, 5 524 количество госпитализаций по поводу ХОБЛ, 13 998 амбулаторных посещений. На госпитализации, ассоциированные с курением, было затрачено 96 445 147 руб., на амбулаторные посещения-3 427 306 руб. Суммарные затраты системы здравоохранения в 2011г., ассоциированные с курением, превысили 99 млн. руб. В случае планового снижения распространенности потребления табака с 46,0 % до 37,8 % (к 2020 году), согласно Распоряжению Правительства РФ от 24.12.2012 №2511-р «Об утверждении государственной программы РФ «Развитие здравоохранения», позволит сэкономить 22 млн. рублей.

Четвертая глава посвящена анализу результатов оценки существующей системы оказания медицинской помощи пациентами с диагнозом ХОБЛ, выявлению ее проблемных мест, исследованию мнений врачей-экспертов по выявленным проблемам. Приведены рекомендации по оптимизации организации медицинской помощи пациентам с диагнозом ХОБЛ, а также оценка возможного результата от их внедрения.

В результате проведенного анкетирования пациентов с установленным диагнозом ХОБЛ были выявлены проблемные места в организации медицинского обслуживания данной категории населения: поздняя обращаемость (более чем через год после появления симптомов в лечебное учреждение обращаются 29,0 ± 2,3 % пациентов); несвоевременность постановки диагноза (35,2 ± 2,4 % пациентам диагноз ХОБЛ был поставлен более чем через год после обращения в медицинское учреждение с характерными жалобами); недостаточные объем и эффективность проведения профилактической работы участковых врачей-терапевтов с пациентами в плане отказа от курения (из общего количества обследованных пациентов с диагнозом ХОБЛ 33,5 ± 2,9 % пациентов не получали информации о важности отказа от курения). При расчете индекса пачко-лет, было получено, что у 96,6 ±1,1% курильщиков он был более 10.

Для разработки эффективных мер по улучшению существующей организации медицинской помощи пациентам с диагнозом ХОБЛ было проведено анкетирование врачей-экспертов.

Проблему поздней обращаемости пациентов в лечебное учреждение за медицинской помощью с симптомами, характерными для ХОБЛ, врачи-пульмонологи предлагают решить за счет информирования населения о симптомах и факторах риска через интернет, радио, телевидение (59,4 ± 8,7 %), разработку брошюр, методических рекомендаций для пациентов (40,6 ± 8,7 %), активное выявления пациентов с ХОБЛ на местах при проведении спирометрии выездными бригадами (31,3 ±8,2%), проведение семинаров, открытия школ-ХОБЛ (37,5 ± 8,6 %).

Для решения проблемы своевременности постановки диагноза ХОБЛ эксперты считают необходимым: оснащение всех поликлиник города спирометрами (78,1 ± 7,3 %); повышение информированности врачей-терапевтов по проблеме ХОБЛ при проведении образовательных программ, использовании методических рекомендаций, организации круглых столов, конференций (75,0 ± 7,7 %); включение в программу медицинских осмотров обязательной спирометрии для населения с факторами риска легочных заболеваний (59,4 ± 8,7 %).

Проблему недостаточной эффективности профилактической работы участковых врачей-терапевтов 100 % экспертов считают возможным решить за счет открытия кабинетов лечения табачной зависимости во всех лечебных учреждениях г. Красноярска, а также более тесного сотрудничества поликлиник с центрами профилактики. Проведение обучающих циклов для участковых врачей-терапевтов по вопросам профилактики ХОБЛ важным считают 87,5 ± 5,9 % врачей-экспертов.

Результаты экспертной оценки были проанализированы и учтены при принятии мер по устранению проблемных мест в существующей

системе оказания медицинской помощи пациентам с диагнозом ХОБЛ (схема 1).

На основе опроса врачей-экспертов была проведена оценка возможного результата от предлагаемых рекомендаций. Преобладающее число экспертов (56,2 ± 8,7 %) придерживались мнения о том, что предлагаемые нами мероприятия по решению проблемы своевременности обращения в лечебные учреждения, позволят снизить позднюю обращаемость на 15 %. Уменьшение данного показателя на 20 % прогнозируют 9,4 ± 3,1 % экспертов, а 34,4 ± 8,4 % врачей-пульмонологов считали возможным улучшить показатель поздней обращаемости на 10%. Применение метода экспертных оценок позволило определить, что по данному вопросу мнение экспертов согласовано в средней степени: V/ = 0,42; X 1 = 30,24; р < 0,001.

В то же время, данные мероприятия позволят увеличить процент пациентов, обратившихся сразу после появления симптомов в лечебное учреждение на 10 % - это утверждают 56,2 ± 8,7 % экспертов, на 15 % -25,0 ±7,6%, на 5% - 18,8 ±6,9% экспертов. Мнение экспертов по данному вопросу согласовано в средней степени: XV = 0,31; X2 = 22,32; р< 0,001.

Проблему несвоевременности постановки диагноза пациентам на 20 % снизить с помощью предлагаемых мероприятий считают возможным 50,0 ±8,8% экспертов, на 15% - 25,0 ±7,6% экспертов, на 25% -18,7 ± 5,8 % экспертов и 6,3 ±2,1 % опрошенных экспертов прогнозируют снижение на 10 %. Однако, мнение экспертов по данному вопросу несогласовано: V/ = 0,03; X 1 = 3,25; р > 0,05.

Схема 1- Комплекс мероприятий по совершенствованию системы оказания амбулаторной медицинской

помощи пациентам с диагнозом ХОБЛ

С

Проблемные места I организации медпомощи

Поздняя обращаемость (29,0 ± %)

Несвоевременность постановки днаши за ХОБЛ

(35Д ± 2,4 %)

Недостаточные объем н

эффективно сть проф.работы по борьбе с курением

(33,5 ±2,9%)

X

Комплекс мероприятий

Оценка возможного результата от предлагаемых мероприятий

Информирование населения через СМ11 (59,4 ± 8,7 %) врлчсй-экспгртов

Рат ря «тгк-а метпдич. рекомснлящШ (-(0,6 ± 8,7 %) врачей-экспертов

Открыт« шки.1Ы-Х01х'1, семинары лм наднентов (37,5 ± 8,6 %) врачсй-экспсртов

Нроне.нжне ошромсгрим ммецньпш бршжамп (Э1«Э ± 8,2 враче Л-экспертов

Оснащмше полнклюшк спирометрами (78,1 ± 73 %) враче<1-гкгпсртов

Оораювательные программы дтя врачей-терапевтов (75,0 ± 7,7 %) врачей-экспертов

Нк.т*очеш<е спирометрию н мед-осмотрм (59,4 ± 8,7 Ч) врачей-экспертов

Открыл 1« кабинетов лечения табачной зависимости, гесное сом рул игкчгтно с Центрами ншфофаиклши ПК) */• нрачейокгнергои

Обучающие шос.1Ы лм участ. врачей-тералевтио по профилактике ХОЬ.1 (87,5 ± 5,9 %) врачей-эксиертон

О

Прогнозируемое увеличение обращаемости на 15 °/ф

УУ=0,-42

Прогнозируемое увеличение диагнозов, поставленных в поликлинике на 15 %

(\У=0,92)

Увелнчсннс отказа от курения пациентов с диагнозом ХОБЛ на 35 % 0У=1,0)

Более половины экспертов (56,3 ± 8,7 %) считают возможным уменьшить процент диагнозов, поставленных в стационаре на 20 %, 21,8 ± 7,3 % - на 25 %, 15,6 ± 6,4 % - на 15% и 6,3 ± 3,1 % на 10 %. Мнение экспертов по данному вопросу согласовано слабо: \У=0,1; X2 =9,72; р<0,05.

В то же время, 68,8 ± 8,1 % экспертов утверждают, что с помощью проводимых мероприятий возможно увеличить процент диагнозов, поставленных в поликлинике на 15%. Установлена высокая степень согласованности мнения экспертов по данному вопросу: \¥ = 0,92; Ж 2 = 66,24; р< 0,001.

Проблему недостаточной эффективности мероприятий по отказу от курения пациентов с диагнозом ХОБЛ в ситуации, когда почти половина больных (46,4 ± 3,2 %) ответили, что никто из специалистов не повлиял на отказ от курения, большинство экспертов (75,0 ± 7,2 %) считают возможным снизить на 35 %, 22,0 ± 7,3 % - на 30% и 3,0 ± 0,9 % - на 25 %. По данному вопросу установлена высокая степень согласованности мнения экспертов: 1,0; X2 = 72,0; р < 0,001.

Таким образом, на основе данных опроса больных ХОБЛ и экспертной оценки врачей-пульмонологов было определено наличие резервов совершенствования системы организации амбулаторной медицинской помощи пациентам с диагнозом ХОБЛ и разработан комплекс мероприятий по устранению проблемных мест в существующей системе оказания амбулаторной медицинской помощи пациентам с диагнозом ХОБЛ. Прогнозируемый результат от предлагаемого комплекса мероприятий определен на основе согласованного мнения экспертов.

выводы

1. Данные о заболеваемости по обращаемости пациентов с диагнозом ХОБЛ не соответствуют фактическому уровню заболеваемости ХОБЛ населения г. Красноярска, оказываясь заниженными. Истинная заболеваемость ХОБЛ в г. Красноярске вдвое превышает официальные данные и составляет 21,7 человек на 1 ООО жителей.

2. Медико-демографические потери от ХОБЛ за период с 2002 г. по 2011г. из-за смертности населения г.Красноярска составили 5 804 единиц DALY. Выявлено существенное преобладание потерь среди мужского населения - 70 % (4 063 DALY) по сравнению с женским - 30 % (1 741 DALY).

Установлен значительный экономический ущерб, связанный со смертностью от ХОБЛ (в 2011 году - 40 млн. 273 тыс. рублей), а также существенные затраты на оказание медицинской помощи пациентам с ХОБЛ (в 2011 г. - 132 млн. руб., из них на госпитализации - 127 млн. руб.; на амбулаторные посещения - 5 млн. руб.).

3. Определено наличие резервов совершенствования системы организации амбулаторной медицинской помощи пациентам с диагнозом ХОБЛ. Для пациентов с диагнозом ХОБЛ характерна поздняя обращаемость за медицинской помощью (29,0 ± 2,3 % пациентов); несвоевременная постановка диагноза (35,2 ± 2,4 % пациентам); в 40,9 ± 2,4 % случаев диагноз был поставлен в стационаре; недостаточный объем и эффективность профилактической работы участковых врачей-терапевтов в плане отказа пациентов от курения (рекомендации по отказу от курения не были даны в 33,6 ± 2,9 % случаев, врач-терапевт повлиял на отказ от курения в 16,7 ± 2,4 %, пульмонолог в 36,1 ±3,1 %).

4. Предложенный на основе эксперной оценки комплекс мероприятий по совершенствованию организации амбулатной медицинской помощи пациентам с диагнозом ХОБЛ включает в себя следующие приоритетные

направления: открытие кабинетов лечения и профилактики табачной зависимости, тесное сотрудничество с центрами медицинской профилактики (считают необходимым 100% врачей-экспертов); проведение обучающих циклов и образовательных программ для участковых врачей-терапевтов по вопросам профилактики ХОБЛ (87,5 ± 5,9% врачей-экспертов); оснащение поликлиник спирометрами (78,1 ± 7,3% врачей-экспертов).

5. Прогнозируемый результат от предлагаемого комплекса мероприятий, исходя из мнения экспертов, выражается в снижении поздней обращаемости на 15% (\У = 0,42); увеличении процента пациентов, обратившихся сразу после появления симптомов в лечебное учреждение на 10% (\У = 0,31); увеличении процента диагнозов, поставленных в поликлинике на 15% (\У = 0,92); увеличении отказа от курения пациентов с диагнозом ХОБЛ на 35 % (\¥ = 1,0).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ С целью улучшения организации медицинского обслуживания пациентов с диагнозом ХОБЛ в г. Красноярске рекомендовано:

1) руководителям органов управления здравоохранения предлагается внедрить в лечебные учреждения г. Красноярска методические рекомендации «Совершенствование организации медицинской помощи пациентам с хронической обструктивной болезнью легких в г. Красноярске».

При проведении мероприятий по совершенствованию организации медицинской помощи пациентам с диагнозом ХОБЛ в г. Красноярске рекомендуется использование разработанного нами комплекса мероприятий по устранению проблемных мест в существующей системе организации медицинской помощи, направленный на улучшение организации медицинской помощи данной категории пациентов;

2) высшим медицинским учебным заведениям предлагается внедрить в учебный процесс при подготовке врачей в клинической интернатуре и ординатуре и в системе дополнительного профессионального образования по специальности «общественное здоровье и здравоохранение» результаты проведенного исследования.

Организовывать и проводить обучающие семинары, лекции для участковых врачей-терапевтов, используя результаты проведенного исследования.

Результаты исследования могут найти применение в деятельности органов здравоохранения других крупных городов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Организация медицинской помощи больным с хронической обструктивной болезнью легких / А. В. Шульмин, И. В. Демко, Е. А. Добрецова, Е. Н. Шарайкина // Сиб. мед. обозрение. - 2012. - №2. -С. 83-87.

2. Основные проблемы организации медицинской помощи больным с хронической обструктивной болезнью легких / Е. А. Добрецова, А. В. Шульмин, А. О. Сабанова, Е. А. Приходько // Соврем, исслед. соц. проблем. - 2011. - № 1. - С. 225-227.

3. Медико-демографические потери населения Красноярского края от хронической обструктивной болезни легких [Электронный ресурс] / Е. А. Добрецова, А. В. Шульмин, В. В. Козлов, И. Л. Аршукова // Медицина и образование в Сибири (электронный журнал). - 2012. - №3. -Режим доступа: http://www.ngmu.ru/cozo/mos/article/text_full.р11р?1(1=730.

4. Оценка медико-демографических потерь вследствие хронической обструктивной болезни легких / Е. А. Добрецова, В. В. Козлов,

A. В. Шульмин, И. Л. Аршукова // Бюл. нац. НИИ общественного здоровья. - 2012. - Вып. 4. - С. 46-48.

5. Сравнительная характеристика потерь от ХОБЛ среди мужского и женского населения в г. Красноярске / Е. А. Добрецова, А. В. Шульмин,

B. В. Козлов, И. Л. Аршукова // Общественное здоровье и здравоохранение XXI века: проблемы, пути решения, подготовка кадров : сб. тез. Всерос. науч.- практ. конф. - М., 2012. - С. 172-175.

6. Экспертная оценка документооборота врачебных терапевтических участков / А. В. Шульмин, О. В. Воронюк, Е. А. Добрецова, И. Л. Аршукова // Общественное здоровье и здравоохранение XXI века: проблемы, пути решения, подготовка кадров : сб. Всерос. науч.-практ. конф. - М., 2012. - С.529-531.

7. Возрастные аспекты табакокурения среди мужского и женского населения г. Красноярска [Электронный ресурс] / Е. А. Добрецова,

A. В. Шульмин, В. В. Козлов, И. Л. Аршукова // Медицина и образование в Сибири (электронный журнал). - 2012. - № 5. - Режим доступа : http://www.ngmu. ги/сого/то5/а111с1еЛех1_1и11.рЬр?{с1=819.

8. Курение и потери от временной нетрудоспособности на предприятии / Е. А. Добрецова, А. В. Шульмин, И. Л. Аршукова,

B. В. Козлов // Сборник материалов международного форума «Инновации в общественном здоровье и здравоохранении: экономика, менеджмент, право». - Новосибирск : Сибмедиздат НГМУ, 2012. - С. 244-245.

9. Опыт создания бездымных медицинских учреждений в Красноярском крае / Л. И. Кононова, О. Ю. Кутумова, Е. В. Терских,

A. В. Шульмин, М. М. Петрова, Ю. А. Дыхно, И. В. Демко, А. И. Аристов,

B. В. Бас, Е. А. Добрецова // Профилакт. медицина. - 2013. - № 4. - С. 4551.

10. Оценка затрат системы здравоохранения красноярского края, связанных с табакоассоциированными заболеваниями, с использованием

методики расчета относительного и популяционного атрибутивного рисков / А. В. Шульмин, О. Ю. Кутумова, В. В. Козлов, И. JI. Аршукова, Е. А. Добрецова // Профилакт. медицина. - 2013. -№ 2, Вып. 2. Материалы Всерос. науч.-практ. конф. «Неинфекционные заболевания и здоровье населения России».—С. 152-153.

11. Оценка потерь бюджета Красноярского края из-за недопоступления налогов от причин, связанных с курением / А. В. Шульмин, О. Ю. Кутумова, В. В. Козлов, Е. А. Добрецова, И. Л. Аршукова // Профилакт. медицина. - 2013. - № 2, Вып. 2. Материалы Всерос. науч.-практ. конф. «Неинфекционные заболевания и здоровье населения России».—С.153.

12. Оценка потерянных лет здоровой жизни для экономики Красноярского края от заболеваний, ассоциированных с курением по методике DALY / В. В. Козлов, А. В. Шульмин, О. Ю. Кутумова, Е. А. Добрецова, И. Л. Аршукова // Профилакт. медицина. - 2013. - № 2, Вып. 2. Материалы Всерос. науч.-практ. конф. «Неинфекционные заболевания и здоровье населения России». -С. 61.

13. Добрецова, Е. А. Изучение затрат на оказание медицинской помощи пациентам с хронической обструкгивной болезнью легких, ассоциированной с курением [Электронный ресурс] / Е. А. Добрецова // Медицина и образование в Сибири (электронный журнал). -2013. -№ 2. -Режим доступа: http://www.ngmu.ru/cozo/mos/article/text_full.php?id=961.

14. Хроническая обструктивная болезнь легких: затраты системы здравоохранения г. Красноярска, обусловленные курением / А. В. Шульмин, Е. А. Добрецова, И. Л. Аршукова, В. В. Козлов // Организационные, правовые и экономические проблемы здравоохранения Российской Федерации и пути их решения : материалы науч.-практ. конф. с междунар. участием. - Новосибирск, 2013. - С. 208-210.

15. Оценка организации процесса медицинского обслуживания пациентов с хронической обструктивной болезнью легких в г. Красноярске / Е. А. Добрецова, А. В. Шульмин, И. Л. Аршукова, В. В. Козлов // Организационные, правовые и экономические проблемы здравоохранения Российской Федерации и пути их решения : материалы науч.-практ. конф. с междунар. участием. - Новосибирск, 2013. - С. 61-63.

16. Использование методики DALY для оценки экономических потерь, обусловленных смертностью населения красноярского края от заболеваний, ассоциированных с курением / В. В. Козлов, А. В. Шульмин, Е. А. Добрецова, И. Л. Аршукова // Организационные, правовые и экономические проблемы здравоохранения Российской Федерации и пути их решения : материалы науч.-практ. конф. с междунар. участием. -Новосибирск, 2013. - С.75-77.

17. Оценка затрат системы здравоохранения Красноярского края, обусловленные заболеваниями, ассоциированные с табакокурением / А. В. Шульмин, В. В. Козлов, О. Ю. Кутумова, Е. А. Добрецова, И. Л. Аршукова//Снб. мед. обозрение.-2013. -№4. -С. 74-77.

18. Estimates of Krasnoyarsk region budget losses due to the tax shortfalls from businesses related with a temporary disability of smoking employees and the reduction in labor intensity due to the smoking breaks [Электронный ресурс] / I. P. Artuchov, A. V. Shulmin, E. A. Dobretsova, I. L. Arshukova, V. V. Kozlov, O. Yu. Kutumova // Современные исследования социальных проблем (электронный научный журнал). - 2013. - № 7. -Режим доступа : http://journal-s.org/index.php/sisp/article/view/7201322.

19. Статистика смертности : программа для ЭВМ [Электронный ресурс] / С. Н. Фридман, И. П. Артюхов, А. В. Шульмин, Е. А. Добрецова [и др.]; Красноярский гос. мед. ун-т. - Красноярск, 2012. - № гос. per. программы для ЭВМ №212616755.

20. Статистика заболеваемости : программа для ЭВМ [Электронный ресурс] / С. Н. Фридман, И. П. Артюхов, А. В. Шульмин, Е. А. Добрецова [и др.]; Красноярский гос. мед. ун-т. - Красноярск, 2012. - № гос. per. программы для ЭВМ №212616754.

21. Доказательная медицина: учебное пособие/ И.П. Артюхов, А. В. Шульмин, В. В. Козлов, И. JI. Аршукова, Е. А. Добрецова. -Красноярск, КрасГМУ, 2012. - 249 с.

22. Совершенствование организации медицинской помощи пациентам с хронической обструктивной болезнью легких в г. Красноярске: метод, рекомендации / Е. А. Добрецова, А. В. Шульмин, И. В. Демко, И. Л. Аршукова. - Красноярск: тип. КрасГМУ, 2013 .- 29 с. -Режим доступа: http: // krasgrnu.ru / svs / files / colibris / 35070 1383884593 3344.pdf

ПЕРЕЧЕНЬ ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких, ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения, ВРП - валовой региональный продукт

Подписано в печать 16.11.2013. Печать ризограф Бумага офс. 80 гр/м2. Формат 84x1081/32 Усл. печ. л. 2,79. Тираж 100 экз. Заказ № 1248 Отпечатано в типографии «Печатный двор» 660049, г. Красноярск, ул. Марковского, 19 Тел.: 266-12-90