Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Системный подход к улучшению качества оказания медицинской помощи больным хронической обструктивной болезнью легких на амбулаторном этапе

На правах рукописи

Назаркина Ирина Михайловна

СИСТЕМНЫЙ ПОДХОД К УЛУЧШЕНИЮ КАЧЕСТВА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ НА АМБУЛАТОРНОМ ЭТАПЕ

14.00.43 - Пульмонология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Самара - 2004

Работа выполнена на кафедре факультетской терапии Самарского государственного медицинского университета

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Осипов Юрий Александрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Кочетков Сергей Георгиевич доктор медицинских наук Кузьмин Александр Захарович

Ведущая организация:

Научно-исследовательский институт пульмонологии Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Москва)

Защита состоится Р В 2004 года в » часов на

заседании Диссертационного Совета Д 208.085.03 при Самарском государственном медицинском университете (443079, г. Самара, пр. К. Маркса 165 «б»).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Самарского государственного медицинского университета (ул. Арцыбушевская, 171).

Автореферат разослан 2004 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Кельцев В. А.

'J №

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является серьезной проблемой для здравоохранения из-за широкой распространенности, прогрессирующего течения, сокращения продолжительности жизни (Чучалин А.Г., 1999, 2001; Ноников В.Е., 2001; Шмелев Е.И., 2002; Волкова Л.И., с соавт., 2003; Anderson H.R. с соавт., 1994; Ball Р., 1995; Watelet J.B. с соавт., 2002). Летальность от ХОБЛ занимает 4 место среди всех причин смертности в общей популяции. Согласно прогнозу Всемирного Банка и Всемирной Организации Здравоохранения, по наносимому экономическому ущербу ХОБЛ с 12 места в 1996 году к 2020 году переместится на 5 место, опередив все другие заболевания респираторной системы (Шмелев Е. И., 2003).

В течение второй половины прошедшего и начале текущего столетия в понимании, диагностике и лечении ХОБЛ были достигнуты существенные успехи, а также накоплены новые знания, имеющие непосредственное практическое значение (Кочетков С. Г. с соавт., 1995; Крюков Н. Н., 1997; Сухов В. М. с соавт., 1998; Кокосов А. Н., 1999, 1002; Синопальников А. И., 1998, 2001; Жестков А. В., 2000; Федосеев Г. Б., 2000; Овчарен-ко С. И.,2001; Авдеев С. Н. с соавт., 2002; Косарев В. В., 2003).

Вместе с тем, остается множество нерешенных вопросов, касающихся расшифровки патогенеза хронической обструк-тивной болезни легких, принципов её диагностики и лечения. Немаловажное значение имеет и разработка единой стратегии по отношению к данной проблеме.

Концепцией развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации, одобренной постановлением Правительства РФ от 05.11.97 г. №1387, одним из основных направлений его совершенствования определено внедрение малозатратных технологий и развитие стационарзамещающих форм организации оказания медицинской помощи населению.

Р<К ! " 1 \,П ЬН АЯ i > ' кл

., г

Поликлиника - одна из основных организационных структур практического здравоохранения нашей страны. Её роль в повышении доступности и качества медицинской помощи населению трудно переоценить (Стадченко H.A. с со-авт., 1992; МелянченкоН.Б., 1993; Барт Б.Я. с соавт., 1997; Сапрыкина А.Г. с соавт, 1997; Макаров А. И. с соавт., 1998; Павлов В. В., с соавт, 2000; Чертухина О.Б с соавт., 2003; Трегубов Ю. Г. с соавт., 2000; Савинов В,А. с соавт., 2002). Накопившийся в ряде регионов страны (Санкт-Петербург, Самара, Кемерово) опыт организации первичной медико-санитарной помощи населению по принципу врача общей практики показал её достаточную эффективность.

В области пульмонологии основной задачей реформирования здравоохранения является повышение качества оказания медицинской помощи населению, снижение частоты обострений и тяжести хронических бронхолёгочных заболеваний, финансовых затрат на их лечение.

Настоящее исследование призвано способствовать более тесному сотрудничеству клиницистов, организаторов здравоохранения, пациентов в повышении качества диагностики и оптимизации лечения хронической обструктивной болезни легких.

Цель исследования.

Повысить качество оказания медицинской помощи больным хронической обструктивной болезнью легких путем внедрения медицинских технологий, основанных на принципах медицины доказательств, принятия управленческих решений и развития ресурсосберегающих технологий в амбулаторно-поликлинических условиях.

Задачи исследования:

1. Провести комплексное клинико-лабораторное, иммунологическое, бактериологическое и функциональное обследование лиц с хронической обструктивной болезнью легких.

2. Изучить изменения основных звеньев патогенеза при длительном применении препаратов базисной терапии.

3. Доказать клиническую эффективность ведения больных ХОБЛ с использованием рекомендаций Глобальной инициативы и Федеральной программы по хронической обструктивной болезни легких, построенных на принципах медицины доказательств, основываясь на мониторировании клинических показателей, данных лабораторных, функциональных и иммунологических исследований, изучения качества жизни больных.

4. Оценить медико-экономическую эффективность системного подхода в организации оказания медицинской помощи больным ХОБЛ на амбулаторном этапе в условиях создания института врача общей практики с внедрением ресурсосберегающих технологий и современных методов реабилитации.

Научная новизна результатов.

• Впервые обосновывается клиническая, экономическая и социальная эффективность амбулаторного ведения больных ХОБЛ.

• Дана оценка характера воспалительного процесса в слизистой оболочке бронхиального дерева, его роли в клинических проявлениях заболевания.

• Принципиально новой является предложенная система комплексного и этапного лечения хронической обструктивной болезни лёгких в амбулаторно - поликлинических условиях.

• Обоснована целесообразность создания института врача общей практики на базе многопрофильной поликлиники.

• Впервые обобщен опыт внедрения на амбулаторном этапе ресурсосберегающих технологий, улучшающих качество оказания помощи больным ХОБЛ.

Практическая значимость работы.

Анализ клинических, лабораторных, бактериологических, иммунологических и функциональных показателей при ХОБЛ дает возможность получить дополнительную информацию об особенностях патологического процесса и эффективности лечебных мероприятий.

Обобщение опыта работы городской муниципальной поликлиники позволяет предложить практическому здравоохранению пути повышения качества оказания меди-цинской помощи больным ХОБЛ на амбулаторном этапе.

Внедрение формулярной системы, стандартов диагностики и лечения ХОБЛ, тщательный фармако-экономический анализ способствует повышению достоверности диагностики, оптимизации лечения и значительной экономии денежных средств.

Использование предлагаемых принципов обследования и лечения хронической обструктивной болезни лёгких позволяет контролировать течение заболевания на амбулаторном этапе, что находит прямое отражение в снижении числа обострений, уменьшении госпитализаций и частоты вызовов скорой медицинской помощи.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Хроническая обструктивная болезнь лёгких сопровождается изменениями ряда функциональных, биохимических, иммунологических, бактериологических параметров, характеризующих воспаление, способствующее развитию основных морфологических проявлений, для уменьшения прогрес-сирования которых необходимо применение базисной бронхо-литической терапии.

2. Подавляющее большинство пациентов с хронической обструктивной болезнью лёгких могут и должны лечиться в амбулаторных условиях.

3. Переход к новой стратегии амбулаторного лечения больных ХОБЛ на основе Федеральной программы и международного документа «GOLD» даёт значительный клинический, экономический, а также социальный эффект, позволяя повысить качество жизни больных.

4. Системный подход и постоянный фармако-экономический анализ эффективности амбулаторного ведения пациентов с хронической обсгруктивной болезнью лёгких способст-

вует повышению качества оказания медицинской помощи и перераспределению финансовых ресурсов.

Апробация работы.

Первичная апробация работы проведена на совместном заседании кафедр Самарского государственного медицинского университета: факультетской и госпитальной терапии, фтизиатрии и пульмонологии, общей и клинической микробиологии, иммунологии и аллергологии, в ММУ ГП № 15 г. Самары.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на конференции врачей общей практики ММУ ГП № 15 г. Самары, рабочем совещании Министерства здравоохранения Самарской области, конференции пульмонологов г. Самары, заседании пульмонологической секции научного терапевтического общества Самарской области; научно-практической конфе-ренции Самарского военно-медицинского института (2003, 2004).

Результаты исследования представлены в материалах XI Национального конгресса «Человек и лекарство», XIV Национального пульмонологического конгресса; использованы в разработке практического руководства для врачей Самарской области «Формулярная система».

Внедрение в практику.

Принципы оказания медицинской помощи больным ХОБЛ в условиях многопрофильной поликлиники используются на практике в работе городских поликлиник № 13, 15, 6, МСЧ № 9, 18 г. Самары, Красноярской Центральной районной больницы Самарской области.

Материалы наблюдений включены в программу преподавания на кафедрах факультетской терапии Самарского государственного медицинского университета, общей и военной эпидемиологии Самарского военно-медицинского института.

Публикация результатов исследования.

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, перечень которых приводится в конце автореферата.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 175 страницах машинописного текста и состоит из следующих разделов: введение, обзор литературы (2 главы), собственные наблюдения (4 главы), обсуждение результатов исследования, выводы, практические рекомендации и указатель литературы. Работа иллюстрирована 36 таблицами, 5 рисунками 1 схемой и 2 приложениями. Библиография включает 357 источников, из них 187 отечественных и 170 зарубежных авторов.

ОБЪЕКТ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу диссертации положены результаты ретроспективного анализа амбулаторных карт в 1999 году и собственных наблюдений с 2000 по 2003 год за 160 пациентами ММУ ГП № 15 с верифицированным диагнозом хронической обструктивной болезнью легких. Среди них 126 человек (82,6%) - лица трудоспособного возраста, 112 мужчин, что составляет 70% и 48 женщин (30%). Средний возраст пациен-тов -54,6 года, длительность заболевания 12,5 лет. Ретроспективный анализ проводился на основании единой электронной информационной базы данных всех услуг, оказы-ваемых больным ХОБЛ.

Контрольную группу (38 человек) составили больные хронической обструктивной болезнью легких, не получающие базисную терапию, а также здоровые добровольцы с их информированного согласия на проведение исследования.

Отбор пациентов для исследования проводился методом случайной выборки, отвечающей требованиям репрезентативности по отношению к изучаемой совокупности.

С целью раннего выявления пациентов с факторами риска развития хронической обструктивной болезни легких и больных с минимальными признаками заболевания исполь-зовалась технология скрининга, который проводился методом анкетирования на основе электронной версии анкеты.

Постановка диагноза и определение степени тяжести базировались на критериях, изложенных в Федеральной программе по хронической обструктивной болезни легких (Чучалин А.Г. с соавт., 1998; Айсанов З.Р. с соавт., 2001; Шмелев Е.И., 2003), и Глобальной инициативе (Schpider Н. с савт.,1990; Anto J.M. с соавт., 2000; Lazarus S.C. с соавт., 2001).

Динамику клинических симптомов оценивали во время приема, классифицируя их по шкале от 1 до 4, согласно рекомендациям (Medical Research Council Dyspnea Scale).

Контроль за бронхиальной проходимостью проводили на установке «Master Lab» («Eger»). Определяли основные показатели: жизненную емкость лёгких (ЖЕЛ), пиковую скорость выдоха (ПСВ), объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ]), максимальную скорость выдоха на уровне 25-75% жизненной емкости лёгких (МОС 25-75%). Кроме того, больные самостоятельно ежедневно проводили пикфлоуметрию с использованием индивидуальных пикфлоу-метров. Важным диагностическим критерием обструкции дыхательных путей являлось уменьшение объема форсиро-ванного выдоха за первую секунду (OOBi), жизненной ёмкости лёгких и их соотношения (индекс Тиффно). Тяжесть течения ХОБЛ оценивалась по снижению ОФВ) и индекса Тиффно по отношению к должным величинам.

Метод бактериологического и цитологического исследования содержимого бронхов включал в себя изучение мокроты и жидкости бронхоальвеолярного лаважа (ЖБАЛ) у 42 больных с хронической обструктивной болезнью лёгких. При изучении цитоза и цитограммы учитывали содержание нейтрофилов, альвеолярных макрофагов, лимфоцитов, эозинофилов и тучных клеток.

Иммунологические методы исследования включали определение субпопуляционного состава лимфоцитов периферической крови с помощью моноклональных антител серии ЛТ

(Институт иммунологии МЗ РФ). Вычисляли процент общей популяции Т-лимфоцитов (СДЗ+ клетки),Т-хелперов (СД4+ клетки), Т-супрессоров (СВ8+ клетки), В-лимфоцитов (СД72+ клетки) по методике В.Г. Пинчука и соавт. (1990). Содержание иммуноглобулинов классов А, М, О в сыворотке крови оценивали методом простой радиальной иммунодиффузии по Мап-сЫш (1965).

Концентрацию общего ^ Е в сыворотке крови пациентов измеряли с помощью диагностических наборов ДИА плюс (Швейцария) и НПФ Хема-Медика (Россия).

Уровни провоспалительных цитокинов (ФНОа, ИФНу, ИЛ-1Р, ИЛ-8) определяли с помощью твердофазного иммуно-ферментного анализа и диагностических наборов ООО «Протеиновый контур» (Санкт-Петербург, Россия).

Исследование фагоцитарной функции нейтрофилов проводили с латексом (производство Института биологического приборостроения, Москва, Россия) по способу А.Н. Маянского с соавт. (1983).

Активность комплемента определяли методом титрования по 50% гемолизу эритроцитов барана в условных единицах (СН50). Циркулирующие иммунные комплексы определяли при осаждении их полиэтиленгликолем-60001 (Г. Фримель, 1987).

Уровень перекисного окисления липидов (ПОЛ) оценивали по величине малонового диальдегида (МДА) в плазме крови. Содержание МДА определяли с 2-тиобарбитуровой кислотой в фосфорнокислой среде, анализируя количество образовавшегося триметинового комплекса спектрофотометрически при длине волны 532 нм (Андреева Л.И. с соавт., 1988).

Для характеристики состояния антиоксидантной защиты (АОЗ) использовались ферменты каталаза и супероксид-дисмутаза (СОД). Для определения активности каталазы применялась методика, предложенная М.А. Королюк с соавт.

(1988), основанная на способности перекиси водорода образовывать с солями молибдена стойкий окрашенный комплекс. Активность СОД измеряли, используя ферменто-зависимое ин-гибирование адреналин-адренохромового прев-ращения.

Качество жизни пациентов изучалось с использованием русской версии опросника SF-36 (The MOS Short-Form Health Surven (Сенкевич Н.Ю. с соавт., 1997, 1998, 1999, 2000; Ware J.c соавт., 1992)) с учетом рекомендаций экспертов ВОЗ для проведения популяционных исследований. Опросник включает 9 шкал: определение физической активности (ФА), физической роли (ФР) в ограничении активности, физической боли (Б), общего здоровья (03), жизнеспособности (ЖС), социальной активности (CA), роль эмоциональных проблем (РЭ), психическое здоровье (ПЗ) и сравнение самочувствия (СС).

Для проведения сравнительного текущего и ретроспективного экономического анализа определялась стоимость хронической обструктивной болезни легких. Фактические прямые расходы на госпитализацию, вызовы скорой медицинской помощи рассчитывались по медико-экономическим стандартам Министерства здравоохранения Самарской области. Цены на услуги и медикаменты приведены к единым на момент 31.12.2003 г. При создании формуляра лекарственных средств, а также определении расходов на приобретение медикаментов учитывался общий их объем и структура при фактической ситуации.

Статистическую обработку данных проводили на компьютере 'Pentium ММХ 166 MHZ' с использованием прикладной программы 'Statgraphics'. Достоверность полученных результатов определена по Т-критерию Стьюдента для параметрических данных и точному критерию Фишера для непараметрических данных:

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Систематическое проведение скрининговых исследований на прикрепленном участке обслуживания ММУ ГП № 15 г. Самары привело к увеличению количества больных с верифицированным диагнозом хронической обструктивной болезни легких с 236 в 1999 году до 436 в 2003 году. Сформирована группа пациентов в количестве 506 человек, имеющих факторы риска развития данного заболевания.

На основании анкетирования респондентов анализируемой группы выявлены основные факторы риска развития ХОБЛ: курение у 92,6%; профессиональные вредности (работа в запыленном помещении, вдыхание паров масел, лака и красок, щелочей и кислот) - у 17,6 %; поллютанты (загрязнение окружающей среды и воздуха помещений от использования биологического топлива при приготовлении пищи и отоплении помещений) у -32,0%; хроническая инфекция верхних дыхательных путей у 19,5%; низкое социально-экономическое положение у 14,3%. По результатам анализа им были даны советы и трудовые рекомендации, направленные на уменьшение воздействия триггеров.

По результатам обследования в 1999 году установлена степень тяжести заболевания. Легкое течение выявлено у 14 больных, среднетяжелое течение у 113, тяжелое у 33 пациен-тов.

Больные с нулевой стадией не включались в программу исследования, так как применение препаратов базисной терапии им не показано. Исключены из исследования больные с крайне тяжелым течением ХОБЛ в связи с тем, что наличие серьезных осложнений заболевания (хронической дыхательной недостаточности, субкомпенсированного или декомпенси-рованного легочного сердца, эмфиземы и пневмосклероза) затрудняет оценку клинического эффекта применяемой терапии.

Ретроспективный анализ проводимого в 1999 году лечения показал, что только 9 больных из 160, регулярно получали препараты базисной терапии, в основном, теофиллины замедленного высвобождения. На этом фоне среди пациентов анализируемой группы зафиксировано 194 эпизода обострения, 166 случаев вызовов скорой медицинской помощи, 48 госпитализаций.

Новая лечебная технология вводит понятие «базисной терапии». Начиная с 2000 года, всем больным назначались препараты базисной терапии, в качестве которых использовались бронхолитики различных фармакологических групп, способных не только купировать клинические симптомы, но и влиять на основные звенья патогенеза: М-холинолитики, (32-агонисты, их комбинации, метилксантины. При неэффективности бронхо-литиков и частых обострениях - ингаляционные или системные глюкокортикостероиды.

Подбор базисной терапии осуществлялся на основании:

• ступенчатого подхода в зависимости от степени тяжести

ХОБЛ,

• индивидуальных особенностей течения заболевания,

• наличия сопутствующей патологии.

Продолжительность базисной терапии - не менее 6 месяцев

с момента верификации диагноза. При достижении клинического эффекта (уменьшение или полное отсутствие одышки, кашля и продукции мокроты, нормализация показателей ФВД), использовали препарат только эпизодически.

Как видно из таблицы 1, в 2003 году в 6 раз увеличилась доля больных регулярно принимающих [32-агонисты, 13,75% пациентов в качестве монотерапии использовали М-холинолитики. Доля комбинированной терапии возросла с 0,625% в 1999 году до 76,25% в 2003 году. Число пациентов, которым требовался постоянный прием эуфиллина, увеличилось незначительно - с 3 в 1999 году до 4 в 2003 году, что свидетельствует о достижении клинического контроля с применением ингаляционных бронхолитических препаратов

Таблица 1.

Сравнительные данные использования препаратов базисной _терапии за период с 2000 по 2003 год_

1999 2001 ^ 2003

Препарат Абс. число % Абс. число % Абс. число %

Р2- агонисты: 1 0,625 4 2,5 6 1А75

М- холинолитики 3 1,875 15 9,375 22 13,75

Комбинированная 1 0,625 60 37,5 122 76,25

терапия

Метилксантины 4 2,5 7 4,375 10 6,25

(всего)

Из них пролонги- 1 0,625 3 1,875 6 3,75

рован-ного дейст-

вия

короткого дейст- 3 1,875 4 2,5 4 2,5

вия

Среди больных анализируемой группы в 1999 году 4 пациента регулярно принимали ингаляционные глюко-кортикостероиды, к 2003 году их количество возросло до 6 человек, что иллюстрирует эффективность выбранной терапевтической тактики.

На фоне применения новой медицинской технологии среди пациентов анализируемой группы уменьшилось количество обострений со 194 в 1999 году до 61 в 2003 году.

Анализ обострений у пациентов в 1999 году показал, что в 136 случаях были выявлены признаки присоединения бактериальной инфекции (появление гнойной мокроты, присоединение симптомов интоксикации). Однако антибак-териальные средства назначались в 186 случаях обострения, то есть в 27% - необоснованно.

В 2003 году, на фоне применения базисной терапии, только у 18 больных зафиксированы признаки присоединения бактериальной инфекции, что потребовало назначения антибактериальных препаратов.

С 2000 года изменен подход к ведению больного ХОБЛ в период обострения. Акцент сделан на усиление базисной бронхолитической терапии с использованием в качестве средств доставки небулайзера. Это позволяет избежать развития тяжелых обострений и проводить специали-зированное лечение в условиях дневного стационара или стационара на дому.

Полученные данные об изменении клинических симптомов и показателей функции внешнего дыхания на фоне применения небулайзеротерапии доказывают возможность достижения контроля состояния при обострении уже на 1 -2 сутки лечения.

С целью купирования обострения, связанного с бактериальной инфекцией в 1999 году в 39,24% случаях применялись антибиотики класса аминогликозидов, в 27,9% - цефалоспори-ны, в 13,97% - сульфаниламиды. В 2003 году в 38,8% использовались защищенные пенициллины, в 22,2% - современные макролиды, что соответствует данным литературы, опубликованным А. И. Синопальниковым, С. Н. Авдеевым, С. М. Стра-чунским в 2000 году.

Оценку эффективности применения базисной терапии проводили на основании динамики клинических симптомов, показателей ФВД, иммунологического статуса, концентрации нейтрофилов в мокроте, воспалительных маркеров содержания провоспалительных цитокинов в плазме крови, а также изучая качество жизни больных.

Анализ изменения основных клинических симптомов (одышки, кашля, продукции мокроты) проводили, классифицируя их по бальной шкале от 1 до 4 (Medical Research Council Dyspnea Scale).

Полученные результаты свидетельствуют о том, что максимальное снижение выраженности клинических симп-томов произошло за первый год применения базисной терапии, а сохранение этой тенденции при продолжении терапии является

иллюстрацией эффективности выбранной терапевтической тактики.

При исследовании функции внешнего дыхания выявлено достоверное повышение объемно-скоростных показателей и их соотношения в динамике на фоне применения базисной терапии, что наглядно показывает уменьшение доли необратимой обструкции, подтверждая клиническую эффек-тивность проводимого лечения.

Нами проведен сравнительный анализ изменения содержания нейтрофилов в мокроте больных хронической обструк-тивной болезнью легких в различные периоды течения заболевания. Выявлено достоверное снижение их концент-рации у больных получающих базисную терапию, с 65,2 до 25,8% по сравнению с контрольной группой в период ремиссии. При обострении в контрольной группе зарегистрировано повышение концентрации нейтрофилов до 78-80%, тогда как среди больных анализируемой группы повышение достигло лишь 43 %.

Подобное изменение содержания нейтрофилов в мокроте можно объяснить влиянием базисной терапии на основное звено патогенеза хронической обструктивной болезни легких - нейтрофильное воспаление. Степень снижения их концентрации может являться критерием эффективности выбранной терапевтической тактики и прогноза дальней-шего развития заболевания.

Бактериоскопическое исследование мокроты у 72 пациентов показало, что преобладающими возбудителями в период обострения ХОБЛ были пневмококк (73,0%) и негемолитический стрептококк (72,8%). Несколько реже встречалась гемофильная палочка (53,9 %) и (3-гемолитический стрептококк по количеству видов бактерий (выделяемых повторно в концентрации не менее 5x104 в 1 мл мокроты) у пациентов с ХОБЛ.

При сравнении полученных результатов в 1999 и в 2003 году выявлено уменьшение количества микробных тел и микробных ассоциаций в 1 мл мокроты в группе больных, регулярно принимающих препараты базисной терапии. По мнению А. Н. Ко-косова и С. И. Овчаренко (2001, 2002) это косвенно свидетельствует о регенерации реснитчатого эпителия, нормализации пассажа мокроты по бронхиальному дереву.

Состояние иммунологической реактивности у обследованных больных характеризовалось наличием вторичного иммунодефицита в 19,5% случаев. Селективный иммуно-дефицит определён у 23,6% больных ХОБЛ.

Наиболее частыми формами иммунологической недостаточности при ХОБЛ явились комбинированный Т-клеточный иммунодефицит и дефекты фагоцитоза.

В содержании общего числа лимфоцитов крови во время обострения болезни существенной разницы не зарегистрировано, хотя уровень лейкоцитов был достоверно выше аналогичного показателя здоровых лиц (р<0,05).

Состояние гуморального иммунитета обычно отражает уровень В-лимфоцитов и количество вырабатываемых ими иммуноглобулинов крови. В наших наблюдениях общее число В-лимфоцитов крови имело тенденцию к снижению (р>0,05), оно понизилось но сравнению с нормой на 14,7%. По-видимому, отмеченный факт является отражением сниженной компенсаторной возможности организма для борьбы с хронической очаговой инфекцией.

При анализе уровня иммуноглобулинов крови обращает на себя внимание сниженное содержание как ^А и (р<0,05), так и при ХОБЛ в целом по группе.

Угнетение фагоцитарной активности лейкоцитов сочеталось со снижением завершенности фагоцитоза. Это полностью согласуется с мнением исследователей (Черняев А.Л. с соавт., 2000; Хаитов Р.М.,2000; Осипов Ю.А., 2002) о главенствующем

месте нарушений фагоцитоза наравне с дефектами Т-системы иммунитета в патогенезе хронической обструктивной болезни легких.

Доказано, что клинические признаки ХОБЛ имеют прямую связь с характером иммунологических нарушений. У лиц с отделением гнойной мокроты отмечалось более выраженное угнетение иммунитета, чем при катаральном воспалении. В частности, при наличии гнойной мокроты обнаруживалось большее снижение содержания Т-хелперов и в периферической крови. Применение общепринятой терапии ХОБЛ у 30,6% обследованных лиц не приводило к восстановлению нарушенных иммунологических параметров.

При повторном исследовании состояния иммунитета у больных анализируемой группы выявлено нивелирование Т- клеточного иммунодефицита у 70 % пациентов.

Таким образом, наличие вторичного иммунодефицита, анализ факторов гуморальной и неспецифической защиты организма характеризуют тяжесть заболевания, что может явиться дополнительным критерием для постановки диагноза, прогноза течения хронической обструктивной болезни легких и эффективности назначенной терапии.

Увеличение концентрации фактора некроза опухоли в 1,5-2 раза у больных ХОБЛ, по-видимому, является ответом на стимуляцию грамотрицательными бактериями, активным веществом которых является липополисахарид-компонент клеточной стенки бактерий. Потенцируя иммунные реакции макрофагов, ФНО-а ингибирует их рост и дифференцировку, что является важным для прогноза заболевания (Бочкарев Е.Г. с соавт., 2000; Калинина Е.П. с соавт., 2003).

Таким образом, нами установлена различная способность иммунокомпетентных клеток к выработке провоспалительных цитокинов ФНО-а, ИФН-у, ИЛ-10 и ИЛ-8 у здоровых лиц и у больных ХОБЛ. У пациентов с хронической обструктивной бо-

лезныо легких разной степени тяжести имеет место различная реактивность имуннокомпетентных клеток на примере синтеза цитокинов: фактора некроза опухоли-а, интерферона- у, интер-лейкипа-1 Р и шперлейкина ИЛ-8. Выявленные цитокиновые нарушения у больных ХОБЛ свидетельствуют о существенном цитокиновом дисбалансе.

Наряду с медикаментозной терапией в лечении ХОБЛ, широко применялись и методы реабилитации: спелеотерапия, ЛФК, длительная и курсовая кислородотерапия, способствующие уменьшению выраженности воспалительного процесса.

Совокупность проведенных мероприятий позволила повысить качество оказания медицинской помощи, о чем свидетельствует изменение индикаторов её эффективности: количество обострений, в том числе и связанных с бактериальной инфекцией, госпитализаций и вызовов скорой помощи (рисунок 1), показателей смертности, первичного выхода на инвалидность, качества жизни пациентов, прямые финансовые затраты на ведение одного больного.

I 200

100

150

50

0

1999 год 2000 год 2001 год 2002 год 2003 год

госпитализации —■—вызовы скорой помоиц !

Рисунок 1. Динамика количества госпитализаций и вызовов скорой помощи.

Снижение числа госпитализаций с 48 в 1999 году до 6 в 2003 году можно объяснить уменьшением количества обострений, требующих круглосуточного наблюдения и использовании дневного стационара и стационара на дому. За 5 лет (с 1999 по 2003 год) в дневном стационаре пролечено 135 больных ХОБЛ. Экономический эффект выражается в сумме 385 425 рублей.

Количество вызовов скорой медицинской помощи снизилось в 4,6 раз, что так же является показателем эффективности проводимых терапевтических мероприятий. В связи с этим, финансовые затраты на госпитализацию и вызовы скорой помощи уменьшились в сумме с 253 640 рублей в 1999 году до 39330 рублей в 2003 году как показано на рисунке 2.

Рисунок 2. Динамика финансовых затрат на госпитализацию и вызовы скорой помощи за период с 1999 по 2003 год.

По нашим данным, снижение затрат на госпитализацию и вызовы скорой помощи находятся в обратной зависимости от финансовых средств, расходуемых на приобретение препаратов базисной терапии.

Так, в 1999 году на приобретение медикаментов базисной терапии было израсходовано 26 625 рублей, тогда как на госпитализацию и вызовы скорой помощи - 253640 рублей. В

2003 г оду затраты на медикаменты базисной терапии возросли в 14,9 раз, что объясняется увеличением количества пациентов, принимающих базисную терапию, а затраты на госпитализацию и вызовы скорой медицинской помощи снизились до 39330 рублей в год.

Наличие персонифицированной базы данных всех лекарственных средств, получаемых больными хронической обструк-тивной болезнью легких, позволило рассчитать стоимость и структуру медикаментозной терапии на амбулаторном этапе.

Снижение затрат на антибактериальные препараты (таблица 2) со 163 312 рублей в 1999 году до 3033,2 рублей в 2003 году, явилось результатом уменьшения количества обострений, связанных с бактериальной инфекцией. Такая же тенденция отмечена и при приобретении средств симптоматической терапии. В тоже время в 2003 году 98,7% всех финансовых ресурсов, затрачивалось на приобретение препаратов базисной терапии.

Таблица 2.

Изменение структуры препаратов, применяемых для лечения __ХОБЛ за 1999 - 2003 год _

Виды терапии 1999 год 20( )3 год

% Сумма расходов в рублях % Сумма расходов в рублях

Базисная 13,67 26625 98,7 398993

Антибактериальная 83,90 163312 0,75 3033,2

Симптоматическая 2,43 4692 0,55 1892

Итого 100 194629 100 403918,2

Экономическим индикатором эффективности медицинской помощи явилось изучение стоимости ХОБЛ, в частности расчет прямых затрат, сформированных из затрат на медикаментозное обеспечение, госпитализацию и вызовы скорой медицинской помощи.

В результате применения новых технологий произошло перераспределение финансовых затрат с этапа госпитализации и вызовов скорой помощи на амбулаторный этап, что позволяет расширить спектр оказываемых услуг, улучшить лечебно -диагностическую базу, проводить полноценную реабилитацию больных.

Несмотря на значительное увеличение затрат на медикаментозное лечение, стоимость ведения одного больного в год остается на прежнем уровне с незначительной тенденцией к снижению с 2801 рубля в 1999 году до 2750 рублей в 2003 году (Таблица 3). Однако, снижение количества обострений, госпитализаций, вызовов скорой медицинской помощи, отсутствие случаев смерти в анализируемой группе свидетельствуют о повышении качества оказания медицинской помощи больным хронической обструктивной болезнь легких на амбулаторном этапе.

Таблица 3.

Динамика структуры прямых затрат на ведение больных ХОБЛ при изменении терапевтического подхода

Затраты 1999 год 20 03 год

Сумма расходов (руб.) % Сумма расходов (руб.) %

Госпитализация 170640 38,06 21330 4,84

Вызовы скорой помощи 83000 18,51 18000 4,08

Медикаментозная терапия 194629 43,43 403918,2 91,08

Всего 448269 100 440248,2 100

Убедительно подтверждают преимущество выбранной терапевтической тактики исследования качества жизни больных. В условиях городской муниципальной поликлиники нами про-

ведена оценка качества жизни у 170 респондентов, из которых 118 человек страдали ХОБЛ и 52 были здоровыми добровольцами. Появление одышки и ощущение нехватки воздуха сопровождалось депрессией у 86,6% больных. Чувство тревоги усиливалось у лиц с высоким интеллектом (62,3%) и хорошей информированностью их о возможных последствиях прогрес-сирования ХОБЛ. С другой стороны, молодой возраст и вредные привычки, наоборот, притупляли ощущение опасности.

Страх и забота о состоянии своего организма довольно распространенное явление при хронической обструктивной болезни легких (78,5% обследованных). Вместе с тем, несмотря на столь выраженную эмоциональную реакцию, желание следовать наставлениям врача со стороны пациентов с ХОБЛ оставляет желать лучшего. У тех лиц, у которых опасность осталась неосознанной, дальнейшее сотрудничество с врачом оказывалось на довольно низком уровне (17,9% наблюдаемых).

Самым тяжелым следствием ХОБЛ следует считать невозможность больными осуществлять социальные связи в соответствии с их возрастом и социально-экономическим положением.

Результаты исследования подтвердили способность современной стратегии комплексной терапии значительно улучшать качество жизни пациентов, страдающих ХОБЛ за счет повышения их жизнеспособности, улучшения общего здоровья, состояния психо-эмоциональной сферы, уменьшения депрессии и роли эмоциональных проблем.

Обобщая изложенные фактические данные, необходимо ещё раз подчеркнуть, что хроническая обструктивная болезнь легких продолжает оставаться серьезной проблемой для здравоохранения, приводящей к выраженным социальным и экономическим потерям. Однако они могут быть уменьшены в результате использования современных принципов диагностики, лечения и реабилитации заболевания, постоянного проведения фармако-экономического анализа.

ВЫВОДЫ

1. Преобладающими факторами риска, способствующими развитию ХОБЛ можно считать: привычку к курению (92,3%), наличие частых респираторных заболеваний (86,5%), контакт с профессиональными вредностями (17,6%) и полютантами (32%), низкий социально-экономический статус (14,3%). Основной, характерной чертой течения хронической обструк-тивной болезни легких у обследованных пациентов явилось: длительное развитие без ярких клинических признаков, неуклонное прогрессирование необратимой бронхиальной обструкции.

2. Применение базисной терапии приводит к снижению активности нейтрофилов, перекисного окисления липидов, бактериального обсеменения бронхов, повышению антиокси-дантной защиты, нивелированию иммунологических нарушений у 70% больных, что является показателем уменьшения прогрессирования заболевания.

3. Степень изменения показателей функции внешнего дыхания, биохимических, иммунологических параметров и результаты бактериологических исследований мокроты на фоне длительного применения препаратов базисной терапии служат критерием прогноза и оценки эффективности выбранной терапевтической тактики.

4. Системный подход к ведению больных хронической об-структивной болезнью легких на амбулаторном этапе позволил сократить количество обострений в 3,1 раза, госпитализаций в 8 раз, вызовов скорой помощи в 4,6 раз, что привело к перераспределению финансовых расходов, делая экономические затраты в системе здравоохранения рентабельными.

5. Организация оказания медицинской помощи по принципу врача общей практики создает условия для развития медицинских, реабилитационных и ресурсосберегающих технологий, являясь наиболее жизнеспособной и перспек-тивной.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Определяющим ориентиром для индивидуальной работы с больными ХОБЛ являются: ранняя диагностика, уменьшение воздействия факторов риска, в том числе и отказ от курения, применение базисной терапии, образовательные программы, реабилитационные мероприятия.

2. С целью достижения медико-экономической эффективности ведения пациентов с хронической обструктивной болезнью легких на амбулаторном этапе необходимо использовать формулярную систему, все разделы которой основаны на принципах доказательной медицины.

3. Комплексный метод лечения больных ХОБЛ (медикаментозная терапия, спелеотерапия, длительная кислоро-дотерапия, применение небулайзера) является патогенетически обоснованным и должен стать неотъемлемой частью рациональной терапии.

4. Предложенный нами опыт внедрения ресурсосберегающих технологий, изучения качества жизни дает возможность значительно повысить эффективность лечения хронической обструктивной болезни легких.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Системный подход к управлению качеством оказания медицинской помощи больным бронхиальной астмой на амбулаторном этапе // Материалы научно-практической конференции, посвященные 55-летию Городской поликлиники № 15 г. Самара, 2003, -С. 27-36 (соавт. Л. С. Федосеева, Н. И. Кантемирова).

2. Экономические аспекты ведения больных бронхиальной астмой //Материалы научно-практической конференции, посвященные 55-летию Городской поликлиники № 15 г. Самара, 2003, -С. 39-45 (соавт. В. И. Бровченко, Ю. А. Осипов).

3. Влияние тактики лечения больных бронхиальной астмой на амбулаторном этапе на качество жизни // Материалы науч-

но-практической конференции, посвященные 55-летию Городской поликлиники № 15 г. Самара, 2003, -С. 182-186 (соавт. с Ю. А. Осиповым, Л. С. Федосеевой)

4. Опыт создания и эксплуатации информационной системы ММУ Городской поликлиники № 15 Промышленного района // Материалы научно-практической конференции, посвященные 5 5-летаю городской поликлиники № 15 г. Самара, 2003, С. 255-272 (с соавт., Е. В. Кузьмук, В.Н.Казак).

5. Клинико-организационное руководство по оказанию медицинской помощи больным бронхиальной астмой на амбулаторном этапе // Учебно-методическое пособие, под ред. Г. П. Котельникова 2004, Самара, -190 с.

6. Влияние новых подходов к медикаментозной терапии на качество жизни больных хронической обструктивной болезнью легких. // Материалы XI Российского Национального конгресса «Человек и лекарство», 2004. Москва. -С. 265.

7. Опыт применения новых подходов к ведению больных хронической обструктивной болезнью легких на амбулаторном этапе. // Материалы XI Российского Национального конгресса «Человек и лекарство» 2004. Москва. -С. 376.

8. Анализ эффективности применения новых медицинских технологий в лечении больных хронической обструктивной болезнью легких. // Материалы ежегодной научно-практической конференции Самарского Военно-медицинского института, 2003, -С. 246-247.

9. Системный подход к управлению качеством оказания медицинской помощи больным хронической обструктивной болезнью легких. // Здравоохранение № 6 , Москва, 2004, -С. 23-26.

10. Медико-экономические аспекты ведения больных хронической обструктивной болезнью легких на амбулаторном этапе. // Врач № 4, Москва, 2004, -С. 12-18.

11. Изменение свертывающей системы крови у больных с хроническими заболеваниями легких. // Материалы ежегодной

научно-практической конференции Самарского Военно-медицинского института, 2000, -С. 114-115.

12. Формуляр лекарственных средств для лечения больных на амбулаторном этапе // Руководство для врачей общей практики, 2004, Самара, -286 с.

ПРИНЯТЫЕ СОКРАЩЕНИЯ

АОЗ - антиоксидантная защита БА - бронхиальная астма ВОП - врач общей практики ГП - городская поликлиника ЖЕЛ - жизненная ёмкость легких ИЛ-1Р - интерлейкин-1 р ИЛ-8 - интерлейкин-8 ИФНу - интерферон-у

ЛПУ лечебно-профилактическое учреждение МДА - малоновый диальдегид ММУ - муниципальное медицинское учреждение МСВ 25 - 75% - максимальная скорость выдоха на уровне

крупных - мелких бронхов ОФВ1 - объем форсированного выдоха за первую секунду ОФВ1/ЖЕЛ- индекс Тиффно ПОЛ - перекисное окисление липидов ПСВ - пиковая скорость выдоха СОД - супероксиддисмутаза

ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких

ФНОа - фактор некроза опухоли а

ФНОу - фактор некроза опухоли у

ХНБ - хронический необструктивный бронхит

ХОБ - хронический обструктивный бронхит

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

ХНЗЛ - хронические неспецифические заболевания легких

РНБ Русский фонд

2006-4 3743

Подписано в печать 12 05 04 , формат 60x84 1/16 Оперативная печать Объем 1,4 п л Тираж 100 экз Заказ № 28 Отпечатано в ООО «РПЦ Ника» г Самара, Костромской пер, 10