Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Система мониторинга эффективности амбулаторно-поликлинической помощи больным хронической обструктивной болезнью легких

На правах рукописи

Алтухова Юлия Валериевна

СИСТЕМА МОНИТОРИНГА ЭФФЕКТИВНОСТИ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

з от гвіз

005534182

Воронеж — 2013

005534182

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздрава России)

Научный руководитель

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Бурлачук Виктор Тимофеевич

доктор медицинских наук, профессор Дмитренко Людмила Борисовна,

бюджетное учреждение здравоохранения Воронежской области «Воронежская городская поликлиника № 8», главный врач

Ведущая организация:

доктор медицинских наук

Лавлинская Людмила Ивановна

ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздрава России, заведующая кафедрой общественного здоровья и здравоохранения

государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Московский

государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится 25 октября 2013 года в 1400 часов на заседании диссертационного совета Д 208.009.04 при ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздрава России по адресу: 394036, г. Воронеж, Студенческая, 10

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздрава России по адресу: 394036, г. Воронеж, Студенческая, 10

Автореферат разослан 2013 г.

•у

Ученый секретарь E.B. Енькова

диссертационного совета >

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В последние десятилетия хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), являясь одним из наиболее распространенных хронических легочных заболеваний, представляет важнейшую медико-социальную проблему, отличается широкой распространенностью, тенденцией к росту количества тяжелых форм заболевания, числа выхода на инвалидность и уровня смертности (Чучалин А.Г., 2007; Сергеева Е.В. и соавт., 2009; Loddenkemper R. et al., 2003; Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease, 2011).

Несмотря на интенсивное развитие инновационных медицинских технологий при ХОБЛ сохраняются недостаточная эффективность медикаментозной терапии, высокая стоимость лечения, неудовлетворительное качество жизни (КЖ) пациентов (Вермель А.Е., 2007; Синопальников А.И., Воробьев А.В., 2007; Downs С.А., Appel S.J., 2007).

Наличие вышеуказанных неблагоприятных тенденций объясняется плохим контактом больного с медицинским персоналом, низким уровнем знаний о своем заболевании, неумением пользоваться полученной информацией на практике (Сергеева Е.В. и соавт., 2009; Robinson Т., 2010).

Эксперты GOLD (2011) констатируют, что, несмотря на неустанные попытки улучшить качество медицинской помощи больным ХОБЛ, предпринятые за последние десять лет, большинство больных так и не ощутили на себе прогресса в области фармакотерапии этого заболевания, а многие по-прежнему лишены оптимальной медицинской помощи.

Задачей будущих лет является работа с врачами и учреждениями первичной медицинской помощи, а также руководителями здравоохранения в различных странах, направленная на создание, внедрение и оценку программ помощи больным ХОБЛ, соответствующих местным потребностям (Хелимская И.В. и соавт., 2011).

Однако, оптимальное решение проблемы качества оказания медицинской помощи возможно только посредством совершенствования организации и управления здравоохранением на основе системного подхода с использованием управленческих алгоритмов.

В связи с вышизложенным актуальным представляется создание регистров больных ХОБЛ, которые позволят оптимизировать управление лечебно-диагностическим процессом при данном заболевании, повысить не только клиническую эффективность терапии этого заболевания, но и снизить финансовое бремя ХОБЛ на здравоохранение и общество в целом.

Цель диссертационной работы: повышение эффективности амбулаторно-поликлинической помощи больным ХОБЛ с использованием компьютерного регистра.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

1) исследовать основные факторы, влияющие на эффективность терапии ХОБЛ и построить прогностические модели, позволяющие оптимизировать управление лечебно-диагностическим процессом у больных ХОБЛ на амбулаторно-поликлиническом уровне;

2) разработать и оценить эффективность системы мониторинга ХОБЛ в общей врачебной практике (семейной медицине);

3) проанализировать особенности управления лечебно-диагностическим процессом у больных ХОБЛ в системе первичной медико-санитарной помощи;

4) разработать научно обоснованные рекомендации для повышения эффективности управления лечебно-диагностическим процессом при ХОБЛ в системе первичной медико-санитарной помощи.

Научная новизна исследования заключается в том, что автором впервые получены следующие результаты:

разработана, апробирована и внедрена система мониторинга и составлен регистр больных ХОБЛ;

проведен анализ эффективности амбулаторно-поликлинической помощи больным ХОБЛ с использованием компьютерного регистра в зависимости от степени тяжести и проводимой терапии в течение 1 года наблюдения;

с использованием системного подхода выявлены основные факторы, определяющие эффективность первичной медико-санитарной помощи, оказываемой больным ХОБЛ врачами общей практики (семейными врачами);

разработаны научно обоснованные рекомендации для повышения эффективности терапии в общей врачебной практике (семейной медицине).

Практическая значимость

Показаны основные направления совершенствования лечебного процесса у больных ХОБЛ на амбулаторно-поликлиническом уровне с использованием компьютерной программы «Мониторинг пациентов с хронической обструктивной болезнью легких».

Продемонстрирована эффективность управления лечебно-диагностическим процессом в общей врачебной практике (семейной медицине) на основе сбора и анализа данных по диагностике, лечению и лекарственному обеспечению больных ХОБЛ.

Внедрение компьютерной программы «Мониторинг пациентов с хронической обструктивной болезнью легких» позволяет на уровне первичной медико-санитарной помощи дифференцированно корректировать терапию в зависимости от частоты обострений ХОБЛ.

Основные ноложения, выносимые на защиту

1. Использование компьютерной программы «Мониторинг пациентов с хронической обструктивной болезнью легких» в работе врачей общей

практики (семейных врачей) позволяет повысить эффективность первичной медико-санитарной помощи и КЖ пациентов.

2. Основными факторами, влияющим на частоту обострений ХОБЛ и качество жизни, является сезонная вакцинация против гриппа, использование пролонгированных М-холинолитиков и антиоксидантов для базисной терапии, обучение пациентов в рамках образовательной программы «пульмошколы», использование регулярных физических тренировок.

3. Организация сезонной вакцинации в диспансерной группе больных ХОБЛ способствует достоверному снижению частоты обострений, использования антибактериальных препаратов для купирования инфекционных обострений, снижению частоты экстренных и плановых госпитализаций, вызовов скорой медицинской помощи и амбулаторных визитов пациентов к врачу общей практики (семейному врачу).

Методы исследования

Для решения поставленных задач в работе использовались статистический, информационно-аналитический методы, моделирование. Обработка собранных материалов исследования проводилась на персональном компьютере IBM PC с использованием пакета прикладных программ Microsoft Office и специализированной статистической программы Statgraphics Plus 5.1.

Достоверность и обоснованность результатов исследования

обеспечена представительностью выборки, обширностью первичного материала, тщательностью его качественного и количественного анализа, системностью исследовательских процедур, применением современных методов статистической обработки информации.

Внедрение. Компьютерная программа «Мониторинг пациентов с хронической обструктивной болезнью легких» внедрена в работу бюджетного учреждения здравоохранения Воронежской области «Воронежская городская поликлиника № 1», методические рекомендации по ведению больных ХОБЛ внедрены и используются в научно-педагогическом процессе кафедр поликлинической терапии и общей врачебной практики лечебного факультета, общей врачебной практики (семейной медицины) института дополнительного профессионального образования ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздрава России.

Апробация работы. Материалы диссертации докладывались и обсуждались на межкафедрапьном совещании кафедр общей врачебной практики (семейной медицины) ИДПО и кафедры поликлинической терапии и общей врачебной практики лечебного факультета ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздрава России (2011-2012), научно-практической конфренции «Наука - социально-значимые проекты» (Воронеж, 2012), XXII Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2012), VII

Национального конгресса терапевтов (Москва, 2012), III Международном конгрессе «Здравоохранение Российской Федерации, стран СНГ и Европы (Москва (2012), V Съезде врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока (Благовещенск, 2013), Международной научно-практической конференции «Здоровье и медицина для всех возрастов» (Курск, 2013).

Личный вклад автора состоит в участии на всех этапах процесса исследования: им изучены и систематизированы материалы по оценке проблемной ситуации с управлением лечебно-диагностическим процессом при ХОБЛ (аналитический обзор литературы), разработан дизайн исследования, составлена программа, методологические подходы к ее осуществлению, апробирована и внедрена компьютерная программа «Мониторинг пациентов с хронической обструктивной болезнью легких», проведена аналитическая и статистическая обработка полученных результатов, подготовлены публикации и материалы для практического внедрения.

Публикации. Основные результаты диссертации опубликованы в 10 печатных работах, в том числе 3 публикации в изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы из 175 наименований (80 - отечественных и 95 - зарубежных), приложения, изложена на 128 страницах, содержит 23 таблицы и 47 рисунков.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность проблемы оптимизации оказания первичной медико-санитарной помощи больным ХОБЛ в общей врачебной практике (семейной медицине), сформулированы цели и задачи исследования, их научная новизна, практическая значимость полученных результатов, приведены сведения об апробации и внедрении результатов работы.

В первой главе приведены современные данные о состоянии здоровья населения в контексте социально-экономических преобразований, показано состояние организации и перспективы развития пульмонологической помощи населению, проанализированы социальный и экономический ущерб от ХОБЛ, показаны современные организационные возможности профилактики обострений ХОБЛ.

Во второй главе представлена программа, методы и этапы исследования (рис. 1).

Рис. 1. Программа, методы и этапы исследования

В исследование было включено 102 пациента, находившихся на диспансерном наблюдении у врачей общей практики (семейных врачей) бюджетного учреждения здравоохранения Воронежской области «Воронежская городская поликлиника № 1» за период с 1 сентября 2011 г. по 31 декабря 2012 г.

Программа, методы и этапы исследования представлены на рис. 1.

На первом этапе была проведены:

- аналитический обзор литературы по изучаемой проблеме, нормативно-правовой базы, регламентирующей оказание первичной медико-санитарной помощи больным ХОБЛ;

- разработка и апробация компьютерной программы «Мониторинг пациентов с хронической обструктивной болезнью легких»: свидетельство о гос. регистрации программы для ЭВМ № 2012614120; зарегистрировано в Реестре программ для ЭВМ 04.05.2012), предназначенной для автоматизации управления руководителями лечебно-профилактических учреждений деятельностью врача общей практики (семейного врача) (ВОП (СВ)), врача-терапевта, врача-пульмонолога на основе сбора и анализа данных по диагностике, лечению и лекарственному обеспечению больных ХОБЛ.

На втором этапе осуществлялось создание базы данных (БД) - регистра больных компьютерной программы «Мониторинг пациентов с хронической обструктивной болезнью легких» путем внесения данных из амбулаторных карт пациентов, разработка и апробация алгоритмов тактики ВОП (СВ) при оказании помощи больным ХОБЛ, обучение врачей первичного звена диагностике и терапии согласно критериям GOLD (2011).

С 2011 г. по 2012 г. врачами общей практики (семейными врачами) бюджетного учреждения здравоохранения Воронежской области «Воронежская городская поликлиника № 1» совместно с сотрудниками кафедры общей врачебной практики (семейной медицины) ИДПО ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации было проведено формирование базы данных компьютерной программы «Мониторинг пациентов с хронической обструктивной болезнью легких».

На третьем этапе изучалась эффективность наблюдения и ведения пациентов с ХОБЛ на уровне амбулаторно-поликлиническом уровне с использованием регистра больных компьютерной программы «Мониторинг пациентов с хронической обструктивной болезнью легких».

На четвертом этапе для решения проблемы повышения эффективности терапии ХОБЛ в общей врачебной практике (семейной медицине) были проведены следующие мероприятия и поэтапно оценена их эффективность.

1. Проведение обучения ВОП (СВ) в рамках краткосрочного ТУ «Актуальные вопросы диагностики и терапии хронических обструктивных заболеваний легких в общей врачебной практике (семейной медицине)».

2. Коррекция терапии ВОП (СВ) в соответствии с международными рекомендациями GOLD (2011).

3. Обучение больных ХОБЛ в рамках образовательной программы городской пульмошколы с формированием индивидуальных рекомендаций.

4. Проведение сезонной вакцинации против гриппа и оценка ее эффективности.

Обработка собранных материалов исследования проводилась на персональном компьютере IBM PC с использованием пакета прикладных программ Microsoft Office и специализированной статистической программы Statgraphics Plus 5.1.

В третьей главе представлены результаты анализа эффективности лечебно-профилактических мероприятий у больных ХОБЛ в общей врачебной практике (семейной медицине). Среднее значение частоты обострений у больных ХОБЛ I составило 1,76±0,19 в год, ХОБЛ II -2,90±0,22 в год, ХОБЛ III - 3,30±0,25 в год (F=14,09, р=0,0000). Больные ХОБЛ I стадии вызывали СМП достоверно реже, чем пациенты со II и III стадией ХОБЛ, средняя частота вызовов СМП составила 0,72±0,22, 4,34±0,26 и 4,55±0,28 соответственно (F=10,48; р=0,0000). Помимо этого, достоверные различия выявлены между пациентами с I (1,74±0,30 раза в год), II (4,34±0,34 раза в год) и III стадией заболевания (6,37±0,37 раза в год) по частоте амбулаторных визитов к ВОП (СВ) (F=47,67; р=0,0000).

Таблица 1

Характеристика больных ХОБЛ в зависимости от меднко-

экономических показателей, M±m____

Показатели Легкая (I стадия) Средней тяжести (II стадия) Тяжелая (III стадия) F- OTIIOI1IC1I ие Р

Частота обострений ХОБЛ в год 1,76±0,19 2,90±0,22 3,30±0,25 14,09 0,0000

Вызовы СМП 0,72±0,22 4,34±0,26 4,55±0,28 78,82 0,0000

Количество амбулаторных визитов к ВОП (СВ) в год 1,74±0,30 4,34±0,34 6,37±0,37 47,67 0,0000

Частота госпитализаций больных ХОБЛ в год 0,95±0,19 2,40±0,22 2,89±0,25 26,94 0,0000

Частота ОРВИ в год 2,55±0,16 3,68±0,19 4,00±0,20 18,85 0,0000

Количество курсов антибактериаль ной терапии в год 1,58±0,14 2,38±0,16 2,81±0,18 15,79 0,0000

Средняя частота госпитализаций была достоверно выше у больных с тяжелым (III стадия ХОБЛ) - 2,89±0,25 и среднетяжелым течением заболевания (II стадия ХОБЛ) - 2,40±0,22, чем у лиц с легкой (I стадия ХОБЛ) - 0,95±0,19 в год (Р=26,94; р=0,0000). У пациентов, страдающих ХОБЛ II и III стадии, частота ОРВИ была достоверно выше, чем у больных ХОБЛ I стадии, этот показатель составил 2,55±0,16, 3,68±0,19 и 4,00±0,20 раза в год соответственно (Р=18,85; р=0,0000). Частота курсов антибактериальной терапии, документально подтвержденная записями в амбулаторных картах пациентов, составила 1,58±0,14 2,38±0,16 и 2,81±0,18 раза в год соответственно (Р=15,79; р=0,0000).

Таким образом, с использованием однофакторного дисперсионного анализа выявлены основные зависимости между частотой обострений ХОБЛ, частотой ОРВИ, госпитализаций, вызовов СМП, амбулаторных визитов к ВОП (СВ), количеством курсов антибактериальной терапии и стадией заболевания в общей врачебной практике (семейной медицине).

Корреляционный анализ социально-демографических, медико-экономических показателей и частоты обострений у больных ХОБЛ, наблюдающихся у ВОП (СВ), позволил выявить следующие закономерности.

Достоверные корреляционные связи были выявлены: между частотой обострений ХОБЛ и полом (г=0,3621, р—0,0006); между частотой обострений и возрастом больных ХОБЛ (г=0,3971, р=0,0001); количеством вызовов СМП и возрастом больных ХОБЛ (г=0,5211, р=0,0000); возрастом и количеством амбулаторных визитов пациентов к ВОП (СВ) (г=0,4661, р=0,0000); возрастом и частотой ОРВИ (г=0,3225, р=0,0012); возрастом и количеством госпитализаций, связанных с обострением ХОБЛ в год (г=0,4882, р=0,0000); образованием и количеством госпитализаций (г=0,3111, р=0,0006); возрастом и количество курсов антибактериальной терапии в год (г=0,3228, р=0,0010); семейным положением и количеством госпитализаций (г=0,5007, р=0,0000); полом больных ХОБЛ и сезонной вакцинацией против гриппа (г=-0,4998, р=0,0054); возрастом больных ХОБЛ и сезонной вакцинацией против гриппа (г=-0,6222, р=0,0000).

Достоверная обратная корреляционная зависимость выявлена: между регулярным приемом бронхолитиков и частотой обострений ХОБЛ (г=-0,4312, р=0,0000), вызовов СМП (=-0,5423, р=0,0000), количеством амбулаторных визитов к ВОП (СВ) (г=-0,3812, р=0,0000), количеством госпитализаций больных ХОБЛ (г=-0,3112, р=0,0006);

между регулярным приемом антиоксидантов и муколитиков и частотой обострений ХОБЛ (г=-0,3123, р=0,0012), вызовов СМП (=-0,3099, р=0,0188), количеством амбулаторных визитов к ВОП (СВ) (г=-0,0008, р=0,0001), количеством госпитализаций больных ХОБЛ (г=-0,4100, р=0,0000), количеством курсов антибактериальной терапии в год (г=-0,4997, р=0,0006),

между соблюдением правил техники ингаляции и частотой обострений ХОБЛ (г=-0,3997, р=0,0000), частотой вызовов СМП (=-0,5187,

р=0,0000), количеством амбулаторных визитов к ВОП (СВ) (г=-0,6326, р=0,0000),

между использованием для терапии обострений ХОБЛ небулайзерной терапии и вызовов СМП (=-0,7987, р=0,0000),

между обучением по программе пульмонологической школы и

частотой обострений ХОБЛ (г=-0,3432, р=0,0004), частотой вызовов СМП (=-0,4299, р=0,0000), количеством госпитализаций больных ХОБЛ (г=-0,4991, р=0,0000), частотой ОРВИ (г=-0,3886, р=0,0000), количеством курсов антибактериальной терапии в год (г=-0,3981, р=0,0000),

между вакцинацией против гриппа и частотой обострений ХОБЛ (г=-0,5539, р=0,0000), вызовов СМП (=-0,4745, р=0,0000), количеством госпитализаций больных ХОБЛ (г=-0,5112, р=0,0000), частотой ОРВИ (г=-0,3882, р=0,0000), количеством курсов антибактериальной терапии в год (г=-0,4881, р=0,0000),

между физическими тренировками и вызовов СМП (=-0,4775, р=0,0000), количеством госпитализаций больных ХОБЛ (г=-0,5991, р=0,0000), частотой ОРВИ (г=-0,5009, р=0,0000), количеством курсов антибактериальной терапии в год (г=-0,4278, р=0,0000),

между отказом от курения и частотой обострений ХОБЛ (г=-0,4267, р=0,0000), вызовов СМП (=-0,4387, р=0,0000), количеством амбулаторных визитов к ВОП (СВ) (=-0,3098, р=0,0001), количеством госпитализаций больных ХОБЛ (г=-0,5542, р=0,0000), частотой ОРВИ (г=-0,6621, р=0,0000),количеством курсов антибактериальной терапии в год (г=-0,7211, р=0,0000),

между наличием сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы и частотой обострений ХОБЛ (г=0,7008, р=0,0000), вызовов СМП (=0,5772, р=0,0000), количеством амбулаторных визитов к ВОП (СВ) (=0,5982, р=0,0001), количеством госпитализаций больных ХОБЛ (г=-0,4542, р=0,0000).

Таким образом, использование корреляционного анализа позволило выявить основные статистически значимые связи между социально-демографическими и медико-экономическими показателями терапии ХОБЛ в общей врачебной практике (семейной медицине).

Таблица 2

Анализ дисперсий регрессионной модели частоты обострений ХОБЛ

Источник Сумма квадратов Ст.св. Средний квадрат Б- отношение Уровень значимости

Модель 87,3581 4 21,8395 16,56 0,0000

Остатки 127,897 97 1,31852

Итого (коррект.) 215,255 101

Для определения основных подходов к снижению частоты обострений ХОБЛ с помощью пошаговой множественной регрессии построены прогностические модели, позволяющие мониторировать клиническое

течение заболевания с использованием компьютерной программы «Мониторинг пациентов с ХОБЛ».

Частота обострений ХОБЛ = 3,52526 + 0,266355 * Кол-во курсов антибактериальной терапии - 0,465 * Вакцинация - 0,440272 * Курение -1,1638 * обучение в Пульмошколе.

Частота госпитализаций больных ХОБЛ = 1,025 + 0,418726 * Возраст + 0,269698 * Кол-во курсов антибактериальной терапии + 2,76024 * небулайзерная терапия обострений + 1,66839 * прием антиоксидантов и муколитиков - 0,0357227 * обучение в Пульмошколе.

Таблица 3

Анализ дисперсий регрессионной модели частоты госпитализаций

больных ХОБЛ _

Источник Сумма квадратов Ст.св. Средний квадрат F- отношение Уровень значимости

Модель 83,5531 5 16,7106 12,96 0,0000

Остатки 123,819 96 1,28979

Итого (коррект.) 207,373 101

В табл. 2 представлены характеристики прогностической модели частоты обострений ХОБЛ, в табл. 3 - частоты госпитализаций.

Использование многофакторного регрессионного анализа позволило построить модели, позволяющие прогнозировать частоту обострений ХОБЛ и госпитализаций пациентов в общей врачебной практике (семейной медицине) в зависимости от социально-демографических факторов и медико-экономических показателей.

В четвертой главе представлены результаты анализа влияния обучения и коррекции терапии в соответствии с рекомендациями GOLD (2011) и сезонной вакцинации против гриппа на частоту обострений ХОБЛ.

После проведения обучения ВОП (СВ) в рамках краткосрочного ТУ «Актуальные вопросы диагностики и терапии хронических обструктивных заболеваний легких в общей врачебной практике (семейной медицине)» ими была пересмотрена терапия в соответствии с критериями GOLD (2011) и проведены индивидуальные занятия по программе «Пульмошколы» у пациентов со среднетяжелым (II стадия) и тяжелым течением заболевания (III стадия).

Обучение больных ХОБЛ и коррекция терапии ХОБЛ ВОП (СВ) в соответствии с критериями GOLD (2011) предусматривала назначение бронхолитической терапии больным ХОБЛ, назначение муколитика и антиоксиданта N-ацетилцистеина, отработку навыков ингаляции аэрозольных и порошковых форм доставки лекарственных средств,

мотивации к отказу от курения и коррекции терапии патологии сердечнососудистой системы.

Оценку эффективности вакцинации проводили через 12 мес. после обучающих и корригирующих мероприятий у лиц с частыми ОРВИ, являющимися основной причиной обострения ХОБЛ.

3.5

3.2 :--:

2,9 :-=L-:

2.6 :-1

2.3 :-=Г-'

2 |--■

1,7

О 1

Рис. 2. Средние значения частоты обострений ХОБЛ и их 95%-доверительные интервалы до и после обучения и коррекции терапии ХОБЛ в соответствии с рекомендациями GOLD (2011)

Анализ частоты обострений ХОБЛ после обучения больных и ВОП (СВ), коррекции терапии в соответствии с критериями GOLD (2011) показал достоверное снижение частоты обострений с 3,11±0,19 до 2,06±0,21 (F=14,32, р=0,0002). Данная закономерность не зависела от степени тяжести ХОБЛ, статистически значимая динамика была выявлена у больных как со среднетяжелым течением заболевания (снижение частоты обострений с 2,93±0,27 до 2,06±0,25 раза в год, F= 5,59, р=0,0212), так и тяжелой ХОБЛ (снижение частоты обострений с 3,33±0,24 до 0,25±0,22 раза в год, F=30,57, р=0,0000).

Таблица 4

Динамика основных медико-экономических показателей у больных ХОБЛ до и после коррекции терапии в соответствии с рекомендациями

GOLD (2011) (M±m)

Показатели До После F Р

Вызовы СМП 4,44±0,24 3,01±0,19 21,44 0,0000

Кол-во амбулаторных визитов к ВОП (СВ) 5,27±0,34 3,57±0,23 17,43 0,0001

Кол-во госпитализаций больных ХОБЛ 2,62±0,21 1,52±0,11 26,20 0,0000

Частота ОРВИ в год 3,83±0,14 2,40±0,21 31,74 0,0000

Количество курсов антибактериальной терапии в год 2,58±0,12 1,66±0,11 29,36 0,0000

Оценка динамики количества вызовов СМП, амбулаторных визитов к ВОП (СВ), количества госпитализаций, связанных с обострением ХОБЛ и количества курсов антибактериальной терапии в течение года, после обучения и коррекции терапии ХОБЛ в соответствии с рекомендациями GOLD (2011). Сводные данные однофакторного дисперсионного анализа представлены в табл. 4.

Эффективность образовательной программы для врачей первичного звена и пациентов состоит в том, что наряду со снижением частоты обострений ХОБЛ у больных, наблюдавшихся у ВОП (СВ), произошло достоверное снижение количества вызовов СМП с 4,44±0,21 до 3,01±0,11 в год (F=21,44, р=0,0000), амбулаторных визитов к ВОП (СВ) с 5,27±0,14 до 3,57±0,11 в год (F= 17,43, р=0,0001), госпитализаций с 2,62±0,21 до 1,52±0,11 раза в год (F=26,20, р=0,0000), частоты ОРВИ с 3,83±0,14 до 2,40±0,21 в год (F=31,74, р=0,0000), г количества курсов антибактериальной терапии с 2,58±0,14 до 1,66±0,12 в год (F=29,36, р=0,0000).

Таким образом, полученные данные о влиянии обучения ВОП (СВ) и пациентов на основные медико-экономические показатели необходимо использовать при разработке научно-обоснованных рекомендаций по оптимизации управления лечебной диагностическим процессом у пациентов с ХОБЛ в общей врачебной практике (семейной медицине).

Анализ эффективности сезонной вакцинации против гриппа субъединичной вакциной проводили в 2 группах больных ХОБЛ (п=59), не имевших противопоказаний, давших согласие и оформив его письменно.

В исследование включено 59 больных с диагнозом ХОБЛ II-III стадии (46 мужчин и 13 женщин) в возрасте от 46 до 72 лет, средний возраст 59,66±0,74 года. В зависимости от варианта медикаментозной терапии пациенты были распределены на 2 группы.

1 группа: 38 больным с ХОБЛ II-III стадии в возрасте от 46 до 72 лет, средний возраст 59,37±1,07 года, проводили вакцинацию против гриппа на фоне традиционной терапии основного заболевания. Использовали противогриппозную вакцину Инфлювак (Solvay Pharma) по общепринятой схеме.

2 группу составили 21 больной ХОБЛ II-III стадии в возрасте от 54 до 65 лет, средний возраст 60,19±0,79 года, получавших традиционную терапию ХОБЛ и отказавшихся от вакцинации.

Таблица 5

Динамика частоты обострений ХОБЛ в первой и второй группах

сравнения до и через 12 мес. наблюдения (М±т)

Обострения ХОБЛ ДО вакцинации через 12 мес. наблюдения F Р

Первая группа 3,30±0,23 1,42±0,17 43,41 0,0000

Вторая группа 2,80±0,32 3,23±0,38 0,75 0,3921

Как показал дисперсионный анализ, оценка динамики частоты обострений ХОБЛ в первой группе была достоверной - указанный

показатель снизился с 3,30±0,23 до 1,42±0,17 раза в год (Р= 43,41, р=0,0000) (табл. 5). У пациентов, отказавшихся гот вакцинации (вторая группа), статистически значимых изменений частоты обострений ХОБЛ выявлено не было (Р= 0,75, р=0,3921). До вакцинации Инфлюваком средняя частота вызовов СМП больными ХОБЛ составила 4,55±0,14 раза в год, после 12 мес. наблюдения - 2,57±0,07 раза в год, во второй группе 4,23±0,31 и 3,80±0,34 раза в год соответственно (Р=0,89, р=0,3522).

В первой группе до вакцинации Инфлюваком средняя частота амбулаторных визитов к ВОП (СВ) составила 5,15±0,40 раза в год, после 12 мес. наблюдения - 1,89±0,11 в год (Р=25,12, р=0,0000). Различия до вакцинации и через 12 мес. после статистически значимы (Р=25,12, р=0,0000). Во второй группе достоверных различий по частоте амбулаторных визитов в течение 12 мес. наблюдения не выявлено (Р= 0,75, р=0,3930).

Оценивая динамику частоты госпитализаций, связанных с обострением ХОБЛ, необходимо отметить достоверное снижение этого показателя у пациентов первой группы с 2,58±0,20до 0,99±0,13 (Р=43,13, р=0,0000) и отсутствие значимой динамики — во второй группе больных ХОБЛ (2,71+0,26 и 2,47±0,21 раза в год соответственно (Р=0,50, р=0,4832), что отражено в табл. 6.

Таблица 6

Динамика частоты госпитализаций, связанных с обострением ХОБЛ в первой и второй группах сравнения до и через 12 мес. наблюдения

(М±т)

Экстренные госпитализации по поводу обострений БА ДО вакцинации через 12 мес. наблюдения Р Р

Первая группа 2,58±0,20 0,99±0,13 43,13 0,0000

Вторая группа 2,71+0,26 2,47±0,21 0,50 0,4832

Достоверно снизилась частота ОРВИ в первой группе пациентов с 3,92±0,18 раза в год до 1,57±0,17 раза в год (Р=85,67, р=0,0000), во второй группе данный показатель незначительно повысился с 3,67±0,20 до 3,90±0,30 раза в год (Р=0,44, р=0,5123). Статистически значимо снизилось количество курсов антибактериальной терапии обострений ХОБЛ в первой группе пациентов с 2,68+0,16 раза в год до 1,66+0,15 раза в год (Р=22,87, р=0,0000), во второй группе данный показатель незначительно повысился с 3,67+0,16 до 3,90+0,24 раза в год (Р=0,99, р=0,3266).

Таким образом, исследование влияния вакцинации на управление лечебно-диагностическим процессом у больных ХОБЛ в общей врачебной практике (семейной медицине) показало высокую фармакоэкономическую эффективность и безопасность применения вакцины Инфлювак, заключающуюся в достоверном снижении частоты обострений, госпитализаций, вызовов СМП, частоты ОРВИ и куров антибактериальной

терапии, связанных с обострением ХОБЛ, амбулаторных визитов пациентов к врачу общей практики (семейному врачу).

В пятой главе проводится подробный анализ собственных данных, обсуждение полученных результатов, представлена система мероприятий по оптимизации оказания первичной медико-санитарной помощи больным ХОБЛ:

1. Обучение ВОП (СВ) в рамках цикла тематического усовершенствования «Актуальные вопросы диагностики и терапии хронических обструктивных заболеваний легких в общей врачебной практике (семейной медицине)».

2. Внедрение в деятельность ВОП (СВ) компьютерной программы «Мониторинг пациентов с ХОБЛ».

4. Коррекция терапии ВОП (СВ) в соответствии с международными рекомендациями GOLD (2011).

5. Включение вакцинопрофилактики гриппа в план диспансерного ведения больного ХОБЛ среднетяжелого и тяжелого течения.

ВЫВОДЫ

1. Применение корреляционного и однофакторного дисперсионного анализа позволило выявить основные зависимости между частотой обострений ХОБЛ, медико-экономическими показателями и особенностями управления лечебно-диагностическим процессом при ХОБЛ в общей врачебной практике (семейной медицине).

2. Выявлены основные факторы, влияющие на частоту обострений ХОБЛ, к которым отнесены регулярность приема бронхолитиков, прием антиоксидантов и муколитиков, правильная техника ингаляции, обучение в пульмошколе, сезонная вакцинация против гриппа, отказ от курения и наличие сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы.

3. Разработана и внедрена в деятельность врачей общей практики (семейных врачей) система мониторинга ХОБЛ, позволяющая прогнозировать частоту обострений и госпитализаций пациентов, вызовов скорой медицинской помощи и амбулаторных визитов к врачу общей практике (семейному врачу).

4. Разработаны научно обоснованные рекомендации для повышения эффективности управления лечебно-диагностическим процессом при ХОБЛ в системе первичной медико-санитарной помощи, включающие обучение врачей первичного звена здравоохранения, использование системы мониторинга пациентов ХОБЛ, проведение сезонной вакцинации против гриппа.

5. Внедрение компьютерной программы «Мониторинг пациентов с ХОБЛ» позволяет оптимизировать лечебно-диагностический процесс у больных ХОБЛ, оценивать эффективность терапии и проводить своевременную коррекцию лечения ХОБЛ в общей врачебной практике (семейной медицине).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендуется внедрение в систему здравоохранения субъектов федерации компьютерной программы «Мониторинг пациентов с хронической обструктивной болезнью легких» для оценки эффективности лечебно-диагностического процесса, определения оптимальной потребности в лекарственных средствах и планирования расходов здравоохранения на лечение больных ХОБЛ в общей врачебной практике (семейной медицине).

2. Для повышения эффективности терапии врачами общей практики (семейными врачами) ХОБЛ целесообразно проведение двухнедельных циклов тематического усовершенствования специалистов «Актуальные вопросы диагностики и терапии хронических обструктивных заболеваний легких в общей врачебной практике (семейной медицине)».

3. Материалы исследования могут быть использованы для совершенствования качества медицинской помощи в учреждениях здравоохранения при формировании региональных программ для пациентов, страдающих ХОБЛ.

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Клиническая эффективность вакцинации больных хронической обструктивной болезнью легких в общей врачебной практике (семейной медицине) / Ю.В. Алтухова, Л.В. Трибунцева, A.B. Будневский, В.Н. Яковлев, А.М. Земсков // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. — 2012. — Т. 11, № 2. — С. 522-525.

2. Пульмонологический регистр в оценке эффективности терапии больных хронической обструктивной болезнью легких в общей врачебной практике (семейной медицине) / В.Т. Бурлачук, Л.В. Трибунцева, Ю.В. Алтухова, A.B. Будневский // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья: научно-практический журнал. — Воронеж: ВГМА им. H.H. Бурденко, 2011.-№46.-С. 36-41.

3. Особенности терапии ХОБЛ легкого и среднетяжелого течения / Ю.В. Алтухова, В.Т. Бурлачук, A.B. Будневский, Л.В. Трибунцева, А.Н. Попова // Сборник трудов XXII Национального конгресса по болезням органов дыхания / Под ред. акад. А.Г. Чучалина. - М., 2012. — С. 386.

4. Система мониторинга больных хронической обструктивной болезнью легких в оценке эффективности сезонной вакцинации против гриппа / В.Т. Бурлачук, A.B. Будневский, Ю.В. Алтухова, Л.В. Трибунцева // Материалы VII Национального конгресса терапевтов. - М.: ООО «Бионика Медиа», 2012. -С. 41-42.

5. Роль компьютерного регистра в оценке эффективности вакцинации больных хронической обструктивной болезнью легких / В.Т. Бурлачук, Ю.В. Алтухова, Л.В. Трибунцева, A.B. Будневский // Медицина и качество жизни. -2012. -№3,- С. 40-41.

6. Особенности терапии ХОБЛ легкого и среднетяжелого течения / Ю.В. Алтухова, В.Т. Бурлачук, A.B. Будневский, Л.В. Трибунцева, А.Н. Попова //

Сборник трудов XXII Национального конгресса по болезням органов дыхания / Под ред. акад. А.Г. Чучалина. - М., 2012. - С. 386.

7. Система мониторинга больных хронической обструктивной болезнью легких / A.B. Будневский, Л.В. Трибунцева, С.А. Кожевникова, Ю.В. Алтухова // Материалы V Съезда врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока под общ. ред. чл.-корр. РАМН В.П. Колосова. - Благовещенск, 2013. - С. 75-78.

8. Роль компьютерного регистра в оценке эффективности управления лечебно-диагностическим процессом у больных хронической обструктивной болезнью легких / Ю.В. Алтухова, В.Т. Бурлачук, Л.В. Трибунцева, A.B. Будневский // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. — 2013. — Т. 12, № 3. — С. 618-621.

9. Система мониторинга больных хронической обструктивной болезнью легких / В.Т. Бурлачук, Ю.В. Алтухова, A.B. Будневский, Л.В. Трибунцева // Материалы международной научно-практической конференции «Здоровье и медицина для всех возрастов», 21-22 мая 2013 г. - Курск: КГМУ, 2013. -электронный ресурс. - С. 324-328.

10. Трибунцева Л.В. Системный подход к оценке эффективности терапии хронической обструктивной болезни легких в общей врачебной практике (семейной медицине) / Л.В. Трибунцева, Ю.В. Алтухова // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. — 2013. - Т. 12, № 3. - С. 838-841.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

GOLD - Chronic Obstructive Lung Disease

БОД - болезни органов дыхания

ВОЗ - всемирная организация здравоохранения

ВОП (СВ) - врач общей практики (семейный врач)

ДН - дыхательная недостаточность

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

СМП - скорая медицинская помощь