Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Совершенствование обеспечения и организации оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи взрослому городскому населению

На правах рукописи

ДЬЯЧКОВА Анна Сергеевна

Совершенствование обеспечения

и организации оказания первичной специализированной

медико-санитарной помощи взрослому городскому населению

14.02.03 - Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005557810

1 5 ЯНВ /015

Москва -2014

005557810

Работа выполнена в ФГБНУ «Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья имени Н.А. Семашко»

Научный руководитель: Щепин Владимир Олегович

Заслуженный деятель науки РФ,

член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор,

заведующий отделом стратегического

анализа в здравоохранении

ФГБНУ «Национальный НИИ общественного

здоровья имени Н.А. Семашко»

Официальные оппоненты: Сырцова Людмила Ефимовна

доктор медицинских наук, профессор,

Заслуженный работник Высшей школы,

заведующая кафедрой общественного здравоохранения

и профилактической медицины института

профессионального образования

ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова»

Минздрава России

Калининская Алефтина Александровна

доктор медицинских наук, профессор, заведующая отделением организации лечебно-профилактической помощи ФГБУ «Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения» Минздрава России

Ведущая организация: Федеральное государственное автономное

образовательное учреждение высшего образования «Российский университет дружбы народов» (РУДН)

Защита состоится «29» января 2015 года в 11 часов на заседании Диссертационного совета Д.001.047.01 при ФГБНУ «Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья имени Н.А. Семашко» по адресу: 105064, г. Москва, ул. Воронцово поле, д. 12/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБНУ «Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья имени Н.А. Семашко» по адресу: 105064, г. Москва, ул. Воронцово поле, д. 12/1 и на сайте http://www.nriph.ru.

Автореферат разослан « /У» 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета доктор медицинских наук

Т.И. Расторгуева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Первичная медико-санитарная помощь (ПМСП) является первым уровнем контакта населения с системой здравоохранения, она максимально приближает медицинскую помощь к месту жительства и работы граждан и оказывается в амбулаторных условиях (Калининская A.A., 2007; Кучеренко В.З., 2008; Щепин О.П., 2011; Богатова И.В, 2014). Приоритет развития этого вида медицинской помощи в нашей стране обозначился в советский период, когда на международной конференции в Алма-Ате (1978 г.) была принята декларация по ПМСП, в которой подчеркивалось, что основой мер по охране и укреплению здоровья граждан является оказание населению доступной и качественной ПМСП (Щепин О.П., 1999; Стародубов В.И., 2007; Лисицын Ю.П., 2010; Щепин В.О., 2011 и др.).

Обеспечение доступности качественной медицинской помощи каждому гражданину Российской Федерации (РФ) стало целью приоритетного национального проекта «Здоровье» (2006 г.) и Государственной Программы РФ «Развитие здравоохранения» (2012 г.). Неоднократно подчеркивалось, что наиболее эффективные (с точки зрения социальных потребностей и издержек) организационные методы более полно реализуются на уровне ПМСП (Вялков А.И., 2001; Стародубов В.И., 2007; Сырцова, Л.Е., 2007; Доютова М.В., 2012; Линденбратен А.Л., 2013 и др.).

Особое значение на современном этапе приобретает оказание в рамках ПМСП первичной специализированной медико-санитарной помощи (ПСМСП) (этот термин впервые был определен в ФЗ №323, до принятия этого закона такая помощь обозначалась как «специализированная амбулаторная медицинская помощь»), как наиболее востребованной населением (НайговзинаН.Б., 2006; Щепин В.О., 2011).

Научный анализ и оценка организации работы сети поликлиник, оказывающих ПСМСП, объемов их деятельности имеет важное научно-практическое значение для обеспечения граждан равнодоступной медицинской помощью и повышения эффективности использования ресурсов в здравоохранении. За последние годы выполнен целый ряд работ, посвященных проблеме реформирования амбулаторно-поликлинической (в т.ч. первичной специализированной) помощи (Ханкоев И.М, 2000; Милосердое В.П., 2005; Доютова М.В., 2012; Миргородская О.В., 2012; Введенская

Е.С., 2013), в том числе работы по г. Москве (Шавхалов Р.Н., 2010; Гриднев О.В., 2013; Ефименко С.А., 2013), однако многие вопросы обеспечения и организации этого вида помощи оставались недостаточно изученными, что и определило цель исследования.

Цель исследования - научный анализ обеспечения и организации оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи взрослому городскому населению для разработки основных направлений ее совершенствования (на примере Южного административного округа г. Москвы).

Задачи исследования:

1. Изучить основные этапы становления системы и опыт оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи населению по данным научных публикаций отечественных и зарубежных авторов, проанализировать российскую нормативно-правовую базу;

2. Разработать программу исследования, определить его этапы и применяемые методы исследования;

3. Проанализировать обеспеченность населения и городских поликлиник кадрами врачей-специалистов в динамике за 2008-2012 гг., соответствие штатных должностей врачей-специалистов в базовом амбулаторном объединении нормативным документам;

4. Проанализировать востребованность населением первичной специализированной медико-санитарной помощи по данным посещаемости врачей-специалистов, объем диагностических исследований в поликлиниках, динамику заболеваемости населения;

5. Проанализировать и оценить трехуровневую модель оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи в г. Москве с целью совершенствования организации оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи населению.

Научная новизна исследования заключается в том, что: -проведен анализ обеспеченности, востребованности и доступности различных видов (по профилям) ПСМСП для населения, обслуживающегося в базовом объединении, выявлено, что обеспеченность населения врачами в разные годы (с 2008 по 2012 гг.) по различным специалистам не соответствовала нормативам Приказа МЗ

СССР №999 (в 2012 г. была ниже норматива по терапевтам на 0,3%, стоматологам на 45%, врачам КЛД на 11% и физиотерапевтам на 5%) и ТПГГ (в 2012 г. ниже по кардиологам на 21%, хирургам на 17%, стоматологам на 23%, оториноларингологам на 6%), однако наблюдались положительные тенденции по ее гармонизации с нормативной базой. Укомплектованность штатных должностей врачей дефицитных специальностей в 2012 г. в среднем составляла 72,2±15%. ПМСП, оказываемая в городских поликлиниках, остается специализированной (61,2% посещений к врачам-специалистам), самыми востребованными являются кардиологи, хирурги и неврологи. Наименее доступными специалистами (с наибольшим временем ожидания приема к ним) являются оториноларингологи (6,3 дня ожидания), а самыми доступными хирурги, урологи (по 0,6 дня) и терапевты (1,2);

-проанализирована и оценена трехуровневая система оказания ПСМСП населению. Анализ показал, что число госпитализаций снизилось по всем профилям, по которым росло число направлений на 2-ой и 3-ий уровни диагностики и лечения в амбулаторном объединении (кардиология, офтальмология, хирургия, гастроэнтерология). В то же время число направлений с 1-го на 2-ой уровень незначительно (0,3%) по отношению к числу посещений на 1-ом уровне. Анализ обращений граждан по вопросам оказания медицинской помощи в ЮАО в период реорганизации поликлиник показал, что отмечался рост числа обращений по вопросам организации работы поликлиник (в т.ч. записи на прием к врачам);

-установлено, что положительными результатами внедрения трехуровневой системы стало: повышение некоторых аспектов доступности ПСМСП, оснащение поликлиник современным диагностическим оборудованием, снижение сроков ожидания сложных диагностических исследований, внедрение новых информационных технологий, в то же время остается нерешенным ряд проблем: снижение транспортной доступности специалистов, высокие сроки ожидания приема у некоторых врачей, низкое число направлений с 1-го на 2-ой уровень и др.

Научно-практическая значимость исследования

Работа выполнялась в ФГБНУ «Национальный НИИ общественного здоровья имени H.A. Семашко» в рамках плановой НИР «Научный анализ организации, состояния, проблем и направлений развития специализированной медицинской

помощи населению Российской Федерации». Результаты проведенного исследования будут способствовать рациональному планированию развития ПСМСП в поликлиниках с целью повышения ее доступности и эффективности. Результаты научного анализа трехуровневой системы оказания ПСМСП в г. Москве на этапе ее становления могут служить информационной поддержкой для принятия адекватных управленческих решений по разработке соответствующих организационных технологий и своевременной корректировке в ходе их реализации.

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность ГБУЗ «Городская поликлиника №210 Департамента здравоохранения г. Москвы».

Личный вклад автора. Автором самостоятельно разработана программа и определены основные этапы исследования, изучены и проанализированы источники литературы и нормативно-правовые документы по вопросам обеспечения и организации ПСМСП, организован и проведен сбор первичной информации, ее статистическая обработка и анализ, разработаны предложения по совершенствованию обеспечения и организации ПСМСП взрослому городскому населению.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности

Научные положения диссертации соответствуют паспорту специальности 14.02.03 - «общественное здоровье и здравоохранение». Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования специальности, конкретно пунктам 2 и 3.

Апробация работы и публикации

Результаты исследования доложены и обсуждены на: Международном симпозиуме «Традиции и новаторство в истории отечественной медицины» (Москва, ноябрь 2012 г.); Международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» (Москва, апрель 2014 г.); расширенной конференции отдела стратегического анализа в здравоохранении ФГБНУ «Национальный НИИ общественного здоровья имени H.A. Семашко» (Москва, июль 2014); межотдельческой конференции ФГБНУ «Национальный НИИ общественного здоровья имени H.A. Семашко» (Москва, ноябрь 2014 г.).

По результатам исследования опубликовано 12 печатных работ, в том числе 6 в изданиях, включенных в утвержденный ВАК «Перечень периодических изданий».

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Обеспеченность населения врачами-специалистами в разные годы (с 2008 по 2012 гг.) не соответствовала нормативам Приказа МЗ СССР №999 от 11.10.1982 г., ТПГГ, в 2012 г. - нормативам Порядков оказания медицинской помощи населению, однако наблюдались положительные тенденции по ее повышению, гармонизации с нормативами, что тем не менее требует дальнейшего приведения штатного расписания в соответствие с нормативной базой.

2. Востребованность врачей-специалистов (по данным посещаемости) в амбулаторном объединении различна, это необходимо учитывать при формировании штатных расписаний врачей. Объем диагностических исследований, проводимых пациентам, имеет тенденцию к росту, что говорит об увеличении доступности бесплатной диагностической помощи для населения в амбулаторном объединении.

3. Новая организационная модель оказания ПСМСП в Москве (трехуровневая система) находится на этапе становления, не пройдя предварительной апробации, в связи с чем необходимо постоянно мониторировать результаты ее внедрения. Первый анализ динамики направлений пациентов по уровням оказания медицинской помощи показал, что эта модель способствовала снижению числа плановых госпитализаций по всем профилям, которые определили рост числа направлений с 1-го на 2-ой и со 2-го на 3-ий уровни. При изучении временной доступности врачей-специалистов в поликлиниках объединения выявлено различное, иногда достаточно продолжительное, время ожидания приема у врачей 6 специальностей.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 193 страницах основного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, предложений, списка литературы, включающего 221 отечественных и 30 зарубежных источников, и 21 приложения. Работа проиллюстрирована 32 таблицами и 41 рисунком.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность, определены цель и задачи исследования, показана научная новизна и практическая значимость работы, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен обзор научной литературы, включающий в себя анализ основных исторических этапов развития и современных подходов к оказанию ПСМСП в России и за рубежом, а также приведены основополагающие российские нормативно-правовые акты по предоставлению населению этого вида помощи.

Во второй главе представлена характеристика базы исследования, понятийный аппарат, программа и основные этапы исследования (Рисунок 1). В ходе исследования использовался комплекс методов: изучения и обобщения опыта, информационно-аналитический, статистический, ретроспективный сравнительный анализ, количественный и структурный анализ, системный подход.

Рисунок 1. Программа исследования

Исследование проводилось в 2012-2014 гг. по учетно-отчетным данным городских поликлиник ГП №59, ГП №198, ГП №213 и ГП №210 за 2008-2012 гг. и данным о временной доступности врачей, направлениях по уровням и плановых госпитализациях за 2013 г., данным об обращениях граждан за 2011-2013 гг.

С 2012 г. (согласно Приказу Департамента здравоохранения г. Москвы (ДЗМ) от 20.01.2012 г. №38 «О мерах по дальнейшему совершенствованию организации оказания амбулаторно-поликлинической помощи взрослому населению города Москвы») вышеназванные поликлиники функционируют как единое амбулаторно-поликлиническое объединение ГБУЗ «ГП №210 ДЗМ» Южного административного округа (ЮАО) г. Москвы.

Амбулаторно-поликлиническое объединение (амбулаторное объединение, АО) - это комплекс медицинских организаций, который включает в себя амбулаторный центр (ГП №210, 2-ой уровень оказания ПСМСП) и 3 его филиала (ГП №59, ГП №198 и ГП №213, 1-ый уровень оказания ПСМСП) и создан для оказания первичной медико-санитарной и паллиативной помощи прикрепленному населению в амбулаторных условиях. На конец 2012 г. к объединению на медицинское обслуживание было прикреплено 152900 человек взрослого населения.

Объект исследования - первичная специализированная медико-санитарная помощь населению. Предмет исследования - деятельность амбулаторно-поликлинического объединения по оказанию первичной специализированной медико-санитарной помощи.

Материалами исследования явились: отчетные статистические формы -форма № 12 «Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения» и форма № 30 «Сведения об учреждении здравоохранения», данные о времени ожидания приема у врачей из Единой медицинской информационно-аналитической системы (ЕМИАС) и «Отчеты о работе с письмами, заявлениями, жалобами населения в ГКУ ДЗ ЮАО» (за 2011-2013 гг.), а также «Сборник показателей деятельности лечебно-профилактических учреждений Департамента здравоохранения Москвы по административным округам» и «Сборник показателей деятельности лечебно-профилактических учреждений ЮАО (взрослое население)».

Единицами наблюдения явились научная публикация, нормативно-правовой акт, городская поликлиника, амбулаторный центр, штатная единица врачебного персонала, врач-специалист, пациент, зарегистрированный случай заболевания, посещение, диагностическое исследование, случай плановой госпитализации,

направление к врачу-специалисту 2-го и 3-го уровней, время ожидания приема у врача-специалиста по самозаписи, письменное обращение пациента.

Исследование проводилось в четыре этапа:

На первом этапе (2012 г.) были проанализированы доступные отечественные и зарубежные научные публикации и нормативно-правовые документы по вопросам развития и становления амбулаторной, в т.ч. специализированной, медицинской помощи и организации ее оказания, изучен сложившийся опыт, выявлены наименее решенные вопросы, сформулирована цель, задачи и разработана программа исследования.

На втором этапе (2012-2013 гг.) была определена база исследования и проводился сбор необходимой статистической информации.

На третьем этапе (2013-2014 гг.) была проведена обработка и анализ полученной информации. За пятилетний период проведен анализ показателей функционирования амбулаторного объединения (АО): структура и обеспеченность врачебными кадрами в разрезе различных специальностей (и соответствие числа должностей расчетным нормативам), их посещаемость населением, набор диагностических исследований, проводимых пациентам, а также первичная и общая заболеваемость по обращаемости, дана оценка трехуровневой модели оказания ПСМСП (число плановых госпитализаций и направлений с 1-го на 2-ой и со 2-го на 3-ий уровни, данные о временной доступности ПСМСП, о письменных обращениях граждан по вопросам оказания им медицинской помощи).

При проведении исследования основное внимание было уделено детальному рассмотрению объемов, структуры и организации оказываемой ПСМСП, взаимодействию между амбулаторным центром и его филиалами, маршрутизации больных, а также доступности ПСМСП для населения.

Статистическая обработка материалов (с помощью программы Microsoft Excel и статистического пакета STATISTICA 7.0) проводилась по методам параметрической статистики (расчет средних величин, их ошибок, критериев достоверности, корреляций и др.). Показатели базового АО сравнивались с аналогичными по ЮАО г. Москвы.

На четвертом этапе (2014 г.) были обобщены результаты исследования, сформулированы выводы и предложения, проведено оформление работы.

В третьей главе представлены данные анализа обеспеченности населения и поликлиник кадровыми врачебными ресурсами, состава обслуживаемого населения.

В базовом амбулаторном объединении (АО) суммарная доля врачей 19 основных специальностей (врачей амбулаторного приема и вспомогательной диагностической службы) составляла от min 86,5% в 2011 г. до шах 88,1% в 2009 г.

За пять лет в АО наметились положительные тенденции снижения коэффициентов совместительства врачей до оптимального уровня (в среднем с 1,50 до 1,16) и роста числа врачей, работающих в объединении (на 23 врача, со 177 до 200 врачей). Все это привело к повышению обеспеченности населения физическими лицами врачей этих специальностей на 5,31% (с 12,42 до 13,08 врачей на 10 тыс. населения), которая, однако, остается ниже среднеокружной на четверть (составляет 74,87% от среднеокружной обеспеченности).

Реорганизация первичного звена здравоохранения г. Москвы привела к концентрации специалистов в амбулаторном центре (АЦ), что обеспечило работу их в 2 смены начиная с 2012 г., такое перераспределение врачей помогло обеспечить полноценную загруженность врачебных ставок, позволило закупить современное диагностическое оборудование в АЦ, а также обеспечило лучшую доступность для населения ПСМСП.

За пятилетний период обеспеченность населения врачами в объединении снизилась по 7 из 19 основных специальностей: терапевт на 12,08% (с 3,72 до 3,27 на 10 тыс. населения), инфекционист на 6,8% (с 0,21 до 0,20), физиотерапевт на 6,8% (с 0,28 до 0,26), уролог на 6,8% (с 0,21 до 0,20), стоматолог-терапевт на 6,8% (с 1,33 до 1,24), офтальмолог на 25,44% (с 0,35 до 0,26) и оториноларинголог на 25,44% (с 0,35 до 0,26 на 10 тыс. населения).

Возросла обеспеченность по врачам 11 из 19 специальностей: акушер-гинеколог на 12,82% (с 1,33 до 1,50 на 10 тыс. женского населения), кардиолог на 24,26% (с 0,21 до 0,26 на 10 тыс. населения), эндокринолог на 24,26% (с 0,42 до 0,52), врач функциональной диагностики (ФД) на 88,66% (с 0,14 до 0,33), хирург на 67,76% (с 0,35 до 0,59), колопроктолог на 24,26% (с 0,21 до 0,26), стоматолог-хирург на 16,5%

(с 0,28 до 0,33), невролог на 49,12% (с 0,35 до 0,52), врач клинической лабораторной диагностики (КЛД) в 2,4 раза (с 0,14 до 0,33), врач ультразвуковой диагностики (УЗД) на 4,85% (с 0,56 до 0,59), рентгенолог на 8,73% (с 0,42 до 0,46).

Не изменилась обеспеченность населения гастроэнтерологами (0,07 на 10 тыс. населения).

Результаты сравнительного анализа фактической и расчетной (по нормативам) обеспеченности населения врачами показали, что в 2012 г. наметилась тенденция к гармонизации числа как занятых должностей врачей объединения с расчетной численностью по объему работы, так и штатных должностей с нормативами Приказа Министерства здравоохранения СССР №999 от 11.10.1982 г. (в ред. от 16.10.2001) и расчетными нормативами обеспеченности врачами, необходимыми для выполнения Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (ТПГТ).

Обращает на себя внимание, что в объединении имелись врачебные должности, число которых было меньше необходимого расчетного числа по объему работы (в 2008 г. - эндокринологи и урологи, в 2009 г. — урологи, в 2011 г. — кардиологи, а в 2012 г. - кардиологи и урологи), что создает условия для работы таких врачей с перегрузкой, вследствие чего необходимое время на посещение у них было ниже норматива, что косвенно говорит о сниженном качестве медицинской помощи, оказываемой такими специалистами.

За период 2008-2012 гг. в АО количество фактических штатных должностей врачей, число которых было ниже расчетной обеспеченности по Приказам Министерства здравоохранения СССР (№999, №950, №1495), сократилось в 2 раза (с 8 до 4), однако в их числе остаются терапевты, врачи КЛД, стоматологи и физиотерапевты (Таблица 1).

Фактическая обеспеченность населения штатными должностями врачей АО на протяжении исследуемого периода была стабильно ниже расчетной для выполнения ТПГТ по 5 должностям. В 2012 г. в числе этих должностей остаются: кардиолог, хирург, стоматолог и оториноларинголог. Более низкая фактическая обеспеченность населения, прикрепленного к объединению, штатными должностями врачей в

сравнении с расчетной по ТПГТ свидетельствует о том, что такие специалисты оказывали медицинскую помощь населению в недостаточном объеме.

Таблица 1

Сравнение фактического штатного расписания АО с расчетными нормативами числа должностей по Приказу МЗ СССР №999 от 11.10.1982 г. (ред. от 16.10.2001 г.), Порядкам оказания медицинской помощи и ТПГТ в 2012 г. (абс.)

Должность Приказ МЗ СССР №999 от 11.10.1982 г. Порядки оказания медицинской помощи ТПГГ Фактическое число штатных должностей

Терапевт участковый 97,25 90 66,75 97

Кардиолог 4,5 7,75 6 4,75

Хирург 11 15,25 13,25 11

Уролог 3 7,75 3 5,25

Оториноларинголог 7,75 13 8,5 8

Невролог 7,75 7,75 10,5 10,75

Офтальмолог 9,25 15,25 7,5 9,75

Эндокринолог 3 7,75 2,25 12,75

Акушер-гинеколог 25,5 28 17,75 29,25

Стоматолог-терапевт - 76,5 - 29,25

Стоматолог-хирург - 23 - 6

Врачи-стоматологи (суммарно) 64,16 76,5 45,5 35,25

Колопроктолог Суммарно колопроктолог +гастроэнтер-олог+врач УЗД=Э8,25 1,5 - 5

Гастроэнтеролог 2,25 0,75

Инфекционист 3 - 0,25 4,25

Врач КПД 9,25 - 8,25

Рентгенолог 9,25 - 15,75

Физиотерапевт 4,75 - 4,5

Врач ФД 2,25 - 13

Для планирования числа штатных должностей врачей АО на 2013 г. число фактических штатных должностей 2012 г. сравнивалось с расчетными показателями по Порядкам оказания медицинской помощи (по профилям). В соответствии с Порядками, в 2012 г. число фактических штатных должностей врачей в базовом объединении было ниже расчетного по должностям: кардиолог, хирург, уролог, стоматологи, оториноларинголог, офтальмолог, гастроэнтеролог; по остальным должностям их число в объединении было выше расчетного.

Ситуация осложняется еще и тем, что даже при недостаточном количестве фактических штатных должностей врачей многие из них недоукомплектованы. В

2012г. укомплектованность штатных должностей по врачам всех 7 специальностей, число должностей которых было ниже расчетного, была менее 100% и находилась в диапазоне от min 43,8% у оториноларингологов до шах 88,9% у физиотерапевтов, а в среднем составляла 72,2±15% при коэффициенте совместительства от min 0,81 у кардиологов до тах 1,52 у врачей-терапевтов (в среднем -1,1±0,2).

В структуре населения, прикрепленного к амбулаторному объединению ГП №210 и к поликлиникам ЮАО, доли населения трудоспособного и старше трудоспособного возраста мало отличаются, поэтому базовое объединение является типичным для ЮАО. Обращает на себя внимание высокая доля населения старше трудоспособного возраста, прикрепленного к АО (в среднем за 5 лет 25,85%) и опережающие темпы роста его численности (за 5 лет на 12,5%). А поскольку потребность в медицинской помощи у такого населения выше, чем у трудоспособного (Максимова Т.М., 2012; Кравченко H.A., 2013; Щепин В.О., 2014), то необходимо учитывать это при планировании обеспечения и организации оказания ПСМСП.

В четвертой главе приводятся результаты анализа посещаемости населением врачей, объема диагностических исследований, проводимых пациентам в объединении и данных о заболеваемости прикрепленного населения.

За 5 лет число посещений в АО к врачам основных 14 специальностей, ведущих амбулаторный прием (включая терапевтов) в расчете на 1 взрослого жителя незначительно снизилось на 3,76% (с 5,83 до 5,61 посещений на 1 взрослого жителя), в ЮАО число посещений возросло на 6,5% (с 6,2 до 6,6 на 1 взрослого жителя).

Число посещений пациентов не по поводу заболеваний, включая профилактические (в среднем 16,1±5,3% от общего числа посещений) в АО за 5 лет имело тенденцию к снижению на 19% (с 109296 до 88682 посещений), в то время как число посещений по причине заболеваний (83,9±5,3% от общего числа посещений) за этот период возросло на 6,61% (с 721812 до 769538 посещений).

Число посещений (на 1 взрослого жителя) в АО интенсивными темпами росло по специальностям: кардиология, хирургия, неврология, менее интенсивно по офтальмологии, что говорит о широкой их востребованности (Таблица 2). Число посещений по специальностям акушерство и гинекология, эндокринология, урология, инфекционные болезни, оториноларингология и терапия снизилось, что

может свидетельствовать не столько о невостребованности этих специалистов в поликлиниках, сколько о низкой доступности таких врачей. Это подтверждает и тот факт, что динамика посещаемости населением врачей связана с обеспеченность населения врачами (по всем специалистам, к которым росло число посещений на 1 жителя (кроме офтальмологов) обеспеченность росла, а по врачам, число посещений к которым снижалось, за 5 лет обеспеченность также снизилась (кроме акущеров-гинекологов и эндокринологов)).

Таблица 2

Динамика числа посещений в расчете на 1 жителя в базовом АО

Специальности 2008 2009 2010 2011 2012

Акушер-гинеколог 1,01 0,94 1,01 0,89 0,60

Терапевт 2,34 3,13 3,37 2,22 2,18

Гастроэнтеролог 0,03 0,02 0,03 0,02 0,03

Эндокринолог 0,36 0,35 0,35 0,30 0,27

Хирург 0,33 0,41 0,44 0,40 0,44

Колопроктолог 0,14 0,14 0,16 0,15 0,14

Уролог 0,17 0,12 0,10 0,08 0,14

Офтальмолог 0,28 0,29 0,30 0,25 0,29

Оториноларинголог 0,26 0,23 0,22 0,21 0,24

Невролог 0,31 0,31 0,38 0,31 0,39

Инфекционист 0,15 0,13 0,19 0,15 0,14

Кардиолог 0,10 0,07 0,07 0,13 0,14

Анализ структуры врачебных посещений свидетельствует, что ПМСП,

оказываемая взрослому населению в городских поликлиниках, продолжает оставаться преимущественно специализированной (61,19% посещений к врачам-специалистам основных специальностей и только 38,81% к терапевтам).

Анализ объема диагностических исследований показал, что в АО наблюдалась динамика роста всех видов исследований, параллельно с этим происходил рост числа единиц современного оборудования для выполнения таких исследований. Наиболее интенсивными темпами росло число эндоскопических исследований в расчете на 1 жителя - в 2 раза (с 0,086 до 0,175 исследований на 1 жителя), ультразвуковых исследований (УЗИ) на 89% (с 0,500 до 0,945), менее интенсивно росло число рентгенологических - на 35,37% (с 0,205 до 0,278) и функционально-диагностических (ФД) исследований на 14,99% (с 1,168 до 1,343), самый незначительный рост отмечался по лабораторным исследованиям - на 10,29% (с 8,500 до 9,375). В 2012 г. наибольшим в расчете на 1 жителя было число лабораторных исследований (9,38), что

однако связано с особенностями регистрации каждого лабораторного показателя как отдельного исследования, большим было число ФД исследований (1,34) и УЗИ (0,95), меньше было рентгенологических (0,28) и эндоскопических исследований (0,175).

Анализ первичной заболеваемости взрослого населения, прикрепленного к АО, выявил тенденцию ее снижения на 9,4%, с 446,79%о в 2008 г. до 404,61%о в 2012 г. (в ЮАО уровень 2012 г. - 422,8%о). Первичная заболеваемость в АО за изучаемый период возросла по 8 основным классам (по МКБ-10) из 17, а снизилась по 9 классам.

Общая заболеваемость возросла на 5,8%, с 1007,55%о до 1066,29%о (в ЮАО уровень 2012 г. - 1300,3%о). Общая заболеваемость в объединении за 5 лет возросла по 13 классам из 17, а снизилась только по 4 классам. Рост общей заболеваемости отмечался по всем тем классам, по которым выросла и первичная, а кроме того по классам, по которым первичная заболеваемость снизилась (болезни нервной системы, системы кровообращения, органов пищеварения, костно-мышечной системы и мочеполовой системы). Рост общей заболеваемости на фоне снижения первичной свидетельствует о снижении выявляемое™ и хронизации патологии у пациентов.

В пятой главе приводится анализ и оценка работы трехуровневой модели оказания ПСМСП в г. Москве. Представлено описание «старой» и «новой» схем маршрутизации пациентов (Рисунок 2), изучение структуры и динамики числа направлений пациентов между тремя уровнями, динамики числа плановых госпитализаций, временной доступности ПСМСП для населения, а также анализ письменных обращений граждан по вопросам оказания им медицинской помощи.

Начиная с 2011 г. в московском здравоохранении происходят существенные перемены в организации оказания населению ПСМСП. Работа по реформированию и модернизации отрасли осуществлялась в рамках реализации 4 основных программ: приоритетного национального проекта «Здоровье», Территориальной III1', Программы модернизации московского здравоохранения в 2011-2012 гг. и Государственной программы г. Москвы на среднесрочный период (2012-2016 гг.) «Развитие здравоохранения города Москвы (Столичное здравоохранение)».

В рамках этих Программ деятельность Департамента здравоохранения г. Москвы (ДЗМ) была сфокусирована на устранении структурной и управленческой

несбалансированности, улучшении материально-технической базы медицинских организаций, внедрении информационных технологий и решении кадровых вопросов.

Основной целью реорганизации стало повышение доступности для населения ПСМСП путем концентрации врачей-специалистов, а, следовательно, и оказания основного объема ПСМСП в амбулаторном центре, за которым функционально закрепляется оказание этого вида помощи для населения, прикрепленного как к самому амбулаторному центру, так и к его филиалам (Рисунок 3).

Этот новый организационный принцип регламентируют Приказ ДЗМ от 20.01.2012 г. №38 «О мерах по дальнейшему совершенствованию организации оказания амбулаторно-поликлинической помощи взрослому населению города Москвы» и Приказ ДЗМ от 10.09.2012 г. №983 «Об утверждении методических рекомендаций по организации оказания взрослому населению г. Москвы первичной медико-санитарной помощи».

Рисунок 2. Общая схема маршрутизации пациента в базовом АО

УРОВЕНЬ

УРОВЕНЬ

Рисунок 3. Организация оказания ПСМСП населению в АО по трехуровневой системе

С внедрением трехуровневой системы в АО была сделана попытка разработать первые единые схемы маршрутизации потоков пациентов, дифференцирующиеся в зависимости от цели обращения, которые должны позволить врачам оперативно регулировать потоки пациентов на уровне амбулаторных объединений.

Результаты изучения временной доступности ПСМСП показали, что в АО время ожидания приема к оториноларингологу наибольшее (6,3 дня), что связано с низкой обеспеченностью прикрепленного населения этими специалистами (0,19 на 10 тыс. населения, что в 2,2 раза ниже среднеокружной обеспеченности), также относительно большое время ожидания приема наблюдалось у акушеров-гинекологов (3,2 дня), которые являются одними из самых посещаемых специалистов (14,7% посещений) после терапевтов. Самыми доступными специалистами в объединении являются хирург (0,6 дня ожидания, при 12-ти часовом рабочем дне в поликлинике это максимум 7,2 ч ожидания)), уролог (0,6 дня) и терапевт (1,2 дня), при том, что терапевт (45,5% посещений) и хирург (6,9%

посещений) являются одними из самых посещаемых специалистов в объединении, это связано с хорошей обеспеченностью населения такими врачами в 2013 г.

При анализе динамики числа плановых госпитализаций в новой трехуровневой модели оказания ПСМСП выявлено, что в 2013 г. (за 4 квартала) число госпитализаций по профилям эндокринология, кардиология, хирургия, офтальмология, гастроэнтерология снижалось по мере увеличения числа направлений на 2-ой и 3-ий уровни оказания медицинской помощи. Лечебно-диагностическая деятельность врачей на этих уровнях (в амбулаторном центре и в консультативно-диагностических отделениях (КДО) стационаров) помогла снизить число затратных и ресурсоемких госпитализаций в круглосуточный стационар.

При этом стоит отметить, что на 1.176.922 посещения врачей поликлиник-филиалов (1 уровень) в 2013 г. приходилось только 3371 направление пациентов на 2 уровень в амбулаторный центр (АЦ) (в среднем 0,3% от числа пришедших на 1-ый уровень направляются далее на 2-ой). Максимальная доля направлений на 2-ой уровень из числа пациентов, пришедших на 1-ый уровень, отмечалось по профилям: пульмонология (7,0%), кардиология (1,46%) и колопроктология (1,32%), что объясняется отсутствием на 1-ом уровне пульмонологов и колопроктологов. Минимальная доля таких направлений отмечалась по профилям: хирургия (0,23%), стоматология (0,05%) и акушерство и гинекология (0,02%), так как акушер-гинеколог на 2-ом уровне появился только со второго квартала 2013 г.

За 2013 г. со 2-го на 3-ий уровень оказания ПСМСП было сделано 708 направлений (21% от числа пришедших на 2-ой уровень направляются далее на 3-ий). Более 30% из числа направленных с первого на второй уровень (из поликлиник - филиалов в АЦ) направляются далее на третий уровень (в КДО, консультативно-диагностические центры) по профилям: стоматология (32,26%, 15 направлений на 3-ий уровень из 47 с 1-го на 2-ой), акушерство и гинекология (42,06%, 13 направлений из 27), гастроэнтерология (35,53%, 19 из 54) и пульмонология (43,48%, 50 из 118), что говорит о недостаточности возможностей для решения вопроса о диагностике и лечении таких пациентов на 2-м уровне. От 20 до 30% пациентов направляются на третий уровень по специальностям: урология (20,31%, 17 из 88), эндокринология (26,96%, 103 из 500), кардиология (23,94%, 152 из

619), хирургия (20,57%, 35 из 180), колопроктология (24,56%, 46 из 184), аллергология-иммунология (24,23%, 13 из 52) и ревматология (21,31%, 13 из 65). Меньше всего (от 10 до 20%) пациентов направляется на 3-й уровень по профилям: инфекционные болезни (10,65%, 14 из 107), неврология (15,81%, 146 из 876), оториноларингология (17,56%, 29 из 171) и офтальмология (12,78%, 43 из 283), т.е. врачи этих специальностей на своем уровне максимально обследуют и лечат пациентов.

Проведенный анализ письменных обращений граждан по вопросам оказания им медицинской помощи показал, что с 2011 по 2013 гг. (в период реорганизации поликлиник) отмечался рост числа обращений по вопросам медицинского обеспечения населения, организации работы медицинских организаций (в т.ч. записи на прием к врачам), несоблюдения медицинским персоналом этики и деонтологии и обеспечения изделиями медицинского назначения, несколько сократилось число обращений по вопросам лекарственного обеспечения и экспертизы нетрудоспособности.

Обращения граждан по вопросам организации работы АЦ для взрослого населения ЮАО (10,63%) в 2013 г. вышли на четвертое место после вопросов оказания медицинской помощи взрослому населению (24,97%), вопросов льготного лекарственного обеспечения (16,47%) и оказания медицинской помощи детям и матерям (11,89%), однако многие из этих обращений после комиссионного разбора были признаны необоснованными, что тем не менее требует улучшения работы с населением по обсуждению вопросов, касающихся реорганизации поликлиник.

Любая организационная модель оказания медицинской помощи имеет свои сильные стороны и недостатки, отследить которые по отношению к трехуровневой системе организации ПСМСП в г. Москве является крайне важным моментом. На этапе становления новой системы (2012 г.) к числу сильных ее сторон относятся: повышение некоторых аспектов доступности ПСМСП, оснащение поликлиник современным диагностическим оборудованием, снижение сроков ожидания сложных диагностических исследований, внедрение новых информационных технологий, создание «сквозных» отделений в АО, единое методическое руководство АЦ и филиалами, открытие новых отделений.

К числу недостатков (или нерешенных задач) относятся: снижение транспортной доступности специалистов, высокие сроки ожидания приема у

некоторых врачей, возрастающая нагрузка на врача по нелечебной деятельности с внедрением информатизации, низкое число направлений из поликлиник-филиалов в АЦ (0,3% в 2013 г.). В условиях внедрения трехуровневой системы оказания ПСМСП населению ЮАО г. Москвы отмечался рост числа обращений населения по вопросам записи на прием к врачам-специалистам и работы АЦ.

В заключении обобщаются основные результаты исследования.

Результаты данного исследования могут быть использованы для разработки управленческих решений при реализации трехуровневой системы оказания ПСМСП населению г. Москвы.

ВЫВОДЫ

1. Анализ отечественных источников литературы показал, что в дореволюционный и в советский периоды в России развитие амбулаторной специализированной медицинской помощи прошло большой путь от организации первых городских амбулаторий со специализированными приемами до многоуровневой системы построения службы первичного звена, и во все периоды развития здравоохранения страны происходил поиск оптимальных путей организации оказания этого вида медицинской помощи населению в поликлиниках.

2. В амбулаторно-поликлиническом объединении ГП №210 за период 20082012 гг. наметилась положительная тенденция к повышению обеспеченности населения физическими лицами врачей основных 19 специальностей на 5,3% (с 12,42 до 13,08 врачей на 10 тыс. населения). Сравнение обеспеченности населения, прикрепленного к поликлиникам-филиалам, врачами-специалистами до и после реорганизации показало, что обеспеченность врачами-специалистами в филиалах снижалась, однако она росла в амбулаторном центре, который концентрировал в себе специалистов и оказание ПСМСП населению.

3. К 2012 г. в объединении наметилась общая тенденция к гармонизации числа как занятых должностей врачей объединения с расчетной численностью врачей по объему работы, так и фактических штатных должностей врачей с

расчетным их числом по Приказу №999 от 11.10.1982 г. (ред. от 16.10.2001 г.) и ТПГГ. Однако в объединении имелись должности, число которых было меньше расчетного числа по объему работы (в 2008 г. - эндокринологи и урологи, в 2009 г. - урологи, в 2011 г. - кардиологи, а в 2012 г. - кардиологи и урологи), что создает условия для работы таких врачей с перегрузкой, вследствие чего время на посещение у них было ниже норматива, что косвенно говорит о сниженном качестве медицинской помощи, оказываемой такими специалистами.

4. Число посещений к врачам основных 14 специальностей, ведущих амбулаторный прием (включая терапевтов) за период с 2008 по 2012 гг. имело незначительную тенденцию к снижению, но, тем не менее, оставалось на уровне 56 посещений на 1 жителя в год. Наибольшим в 2012 г. в объединении было число посещений на 1 жителя у терапевтов (2,18), акушеров-гинекологов (0,60), хирургов (0,44), неврологов (0,39), офтальмологов (0,29), эндокринологов (0,27), оториноларингологов (0,24), меньше у колопроктологов, урологов, инфекционистов, кардиологов (по 0,14 посещений на 1 жителя) и гастроэнтерологов (0,03). Первичная медико-санитарная помощь, оказываемая в городских поликлиниках взрослому населению, продолжает оставаться преимущественно специализированной (61,19% посещений приходится на врачей-специалистов основных специальностей и только 38,81% - на терапевтов).

5. За пятилетний период в амбулаторном объединении наблюдалась динамика роста всех видов диагностических исследований, что необходимо учитывать при планировании закупок диагностического оборудования и обеспечения населения врачами вспомогательно-диагностической службы. В 2012 г. наибольшим в расчете на 1 жителя было число лабораторных исследований (9,38), функционально-диагностических исследований (1,34) и УЗИ (0,95), меньше было рентгенологических (0,28) и эндоскопических исследований (0,175 на 1 жителя).

6. В целом первичная заболеваемость по обращаемости населения, прикрепленного к амбулаторному объединению, имела тенденцию к снижению на 9,4% (с 446,79%о до 404,61%о), при этом отмечается ее рост по классам болезни эндокринной системы, новообразования, болезни крови. Общая заболеваемость населения, напротив, имела тенденцию к росту на 5,8% (с 1007,55%о до 1066,29%о).

Рост общей заболеваемости в объединении отмечался по всем тем классам, по которым выросла и первичная заболеваемость, а кроме того по классам болезни нервной системы, болезни системы кровообращения, болезни органов пищеварения, болезни костно-мышечной системы и болезни мочеполовой системы. Рост общей заболеваемости на фоне снижения первичной свидетельствует о снижении выявляемое™ и хронизации патологии у пациентов.

7. В амбулаторном объединении в условиях самозаписи наибольшим было среднее время ожидания приема к оториноларингологу (6,3 дня), что связано с низкой обеспеченностью прикрепленного населения этими специалистами (0,19 на 10 тыс. населения, что в 2,2 раза ниже среднеокружной обеспеченности), и к акушеру-гинекологу (3,2 дня). Самыми доступными специалистами в амбулаторном объединении являются хирург (0,6 дня ожидания, т.е. максимум 7,2 часа ожидания), уролог (0,6 дня) и терапевт (1,2 дня), это связано с хорошей обеспеченностью объединения такими врачами в 2013 г.

8. На 1.176.922 посещений врачей поликлиник-филиалов (1 уровень) в 2013 г. приходилось только 3371 направление пациентов на 2 уровень в амбулаторный центр (0,3% от числа пришедших на 1-ый уровень направляются далее на 2-ой). За этот период со 2-го на 3-ий уровень было сделано 708 направлений (21% от числа пришедших на 2-ой уровень направляются далее на 3-ий). Максимальная доля направлений на 2-ой уровень отмечалась по профилям: пульмонология, кардиология и колопроктология.

9. С внедрением трехуровневой системы организации ПСМСП число госпитализаций по большинству профилей, по которым росло число направлений с 1-го на 2-ой и со 2-го на 3-ий уровень, снизилось, что свидетельствует о росте диагностических возможностей подразделений амбулаторного центра.

10. Анализ письменных обращений граждан, проживающих в ЮАО г. Москвы, по вопросам оказания им медицинской помощи показал, что с 2011 по 2013 гг. отмечался рост числа обращений по вопросам организации работы поликлиник, записи на прием к врачам и работы диагностического оборудования. Данный анализ позволил внести определенные коррективы в организацию работы поликлиник в условиях трехуровневой системы.

ПРЕДЛОЖЕНИЯ 1. Для органов управления здравоохранением:

- необходимо проводить постоянный мониторинг трехуровневой системы организации ПСМСП в г. Москве и корректировку ее с учетом динамики фактических показателей здоровья населения, уровней доступности медицинской помощи, динамики числа госпитализаций и движения потоков пациентов по уровням;

- разработать штатные нормативы для амбулаторных центров с учетом наличия в них консультативных приемов у врачей, выполняющих задачи второго уровня, а также с учетом возрастной структуры прикрепленного населения;

- обеспечить условия работы врачей-специалистов поликлиник на основе эффективного контракта, внедрение контрактной подготовки врачей;

- необходимо развивать автоматизированные формы сбора, хранения и передачи информации за счет внедрения электронной амбулаторный карты, расширения возможностей ЕМИАС по направлению пациентов по каналу «врач-врач»;

- обеспечить стимулирование профилактической работы в поликлиниках путем внедрения адекватного финансирования;

- необходимо проводить мониторинг маршрутизации пациентов по уровням в трехуровневой системе, оснащение амбулаторных центров диагностическим оборудованием с целью снижения числа направлений в стационары и преимущественного оказания медицинской помощи в поликлиническом звене;

- обеспечить создание в стационарах консультативно-диагностических отделений для оказания населению ПСМСП на третьем уровне;

- необходимо разработать форму официальной статистической отчетности по направлениям пациентов на каждом из уровней трехуровневой системы (число, профиль, причина направления).

2. Для лечебно-профилактических медицинских организаций:

- рекомендовать руководителям амбулаторно-поликлинических объединений проводить постоянный мониторинг показателей доступности медицинской помощи и направления потоков пациентов по уровням для пошаговой корректировки новой организационной технологии применительно к конкретным поликлиникам;

при выявлении динамики роста численности населения старше трудоспособного возраста необходимо создание в амбулаторно-поликлинических объединениях геронтологических отделений для оказания медико-социальной помощи пожилому населению;

- создать условия для повышения обеспеченности населения врачами-специалистами (в соответствии с расчетными штатными нормативами) с целью повышения доступности ПСМСП;

- необходимо пересмотреть штатные расписания на предмет соответствия Приказу МЗ СССР №999 от 11.10.1982 г. (ред. от 16.10.2001 г.), а также Порядкам оказания медицинской помощи, нормативам посещений, необходимым для выполнения ТПГГ и привести штатное расписание в соответствие с этими нормативами;

- обеспечить улучшение материально-технического оснащения поликлиник с учетом возрастающего объема диагностических исследований, проводимых пациентам.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Дьячкова, A.C. Оказание амбулаторной помощи населению Москвы в конце XIX-начале XX вв. / В.О. Щепин, A.C. Дьячкова II Бюллетень Национального НИИ общественного здоровья РАМН. Материалы международного симпозиума «Традиции и новаторство в истории отечественной медицины», ноябрь 2012 г. - М., 2012. - Выпуск тематический. -С. 215-217.

2. Дьячкова, A.C. Особенности организации первичной специализированной медицинской помощи в мегаполисе / A.C. Дьячкова II Материалы международной научно-практической конференции «Организация лечебно-профилактической помощи населению и вызовы глобализации», 24 октября 2012 г. - М., 2012. - С. 208-211.

3. Дьячкова, A.C. Современные подходы к развитию первичной специализированной медико-санитарной помощи / В.О. Щепин, A.C. Дьячкова II Бюллетень Национального НИИ общественного здоровья РАМН. Материалы международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья», 9-10 апреля 2013 г. - М., 2013. - Выпуск 1. - С. 379-382.

4. Дьячкова, A.C. К вопросу об оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи за рубежом / В.О. Щепин, A.C. Дьячкова II Бюллетень Национального НИИ общественного здоровья РАМН. Материалы международной

научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья», 9-10 апреля 2013 г. - М., 2013. - Выпуск 2. - С. 296-300.

5. Дьячкова, A.C. Развитие первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях России / A.C. Дьячкова // Бюллетень Национального НИИ общественного здоровья РАМН. Материалы международного симпозиума «Актуальные вопросы истории медицины и здравоохранения», 8 ноября 2013 г. - М., 2013. - С. 62-64.

6. Дьячкова, A.C. Внедрение системы ЕМИАС: информатизация московского здравоохранения / A.B. Белостоцкий, В.Г. Винокуров, A.M. Алленов, A.C. Дьячкова, Г.С. Аникин, С.Н. Стрелкова, В.В. Кадышев // Академический журнал Западной Сибири. Материалы VII научно-практической конференции с международным участием «Инновационные технологии в медицине», 4-6 ноября 2013 г. - Гоа (Индия), 2013. - Том 9. - №5 (48). - С. 61-62.

7. Дьячкова, A.C. Сроки ожидания амбулаторно-поликпинической помощи как показатель ее доступности / В.О. Щепин, A.C. Дьячкова // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2014. - № 4. - С. 23-27.

8. Дьячкова, A.C. Анализ доступности амбулаторно-поликпинической медицинской помощи в городе Москве / В.О. Щепин, A.B. Белостоцкий, В.Г. Винокуров, A.M. Алленов, A.C. Дьячкова // Бюллетень Национального НИИ общественного здоровья РАМН. Материалы международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья», 8-9 апреля 2014 г. - М., 2014. - Выпуск 1. - С. 310-313.

9. Дьячкова, A.C. Вопросы штатной обеспеченности амбулаторных объединений в Москве / В.О. Щепин, A.C. Дьячкова II Бюллетень Национального НИИ общественного здоровья РАМН. Материалы международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в. охране общественного здоровья», 8-9 апреля 2014 г. - М., 2014. - Выпуск 1. - С. 313-317.

10. Дьячкова, A.C. История становления и развития первичной специализированной медико-санитарной помощи в России и за рубежом / A.C. Дьячкова II История науки и техники. - 2014. - №6. - С. 54-63.

11. Дьячкова, A.C. Трехуровневая система оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи в Москве как стационарзамещающая технология / A.C. Дьячкова II Вестник Российского университета дружбы народов. Серия Медицина. - 2014. - №3. - С. 88-92.

12. Дьячкова, A.C. Анализ изменения кадровой обеспеченности врачами лечебного учреждения после реорганизации в первичном звене здравоохранения г. Москвы I A.C. Дьячкова, A.M. Алленов, В.Г. Винокуров II Сборник тезисов Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы модернизации системы первичной медицинской помощи и повышения эффективности управления медицинскими организациями», 7-8 октября 2014 г. - Москва, 2014. - С. 60-62.

Подписано в печать 09.12.2014 г. Заказ № 1621 Тираж 100 шт. Отпечатано в типографии «АллА-принт» г. Москва, Лубянскийпр-д., д.21, стр.5 www.allaprint.ru