Совершенствование методов санации очагов инфицированного некроза при остром деструктивном панкреатите

Якупбаева, Карлыгаш Хамзаева

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Совершенствование методов санации очагов инфицированного некроза при остром деструктивном панкреатите

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Якупбаева, Карлыгаш Хамзаева Москва 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Совершенствование методов санации очагов инфицированного некроза при остром деструктивном панкреатите

л 09-6 а 322

На правах рукописи

Якупбаева Карлыгаш Хамзаепна

Совершенствование методов санации

очагов инфицированного некроза при остром деструктивном панкреатите 14.00.27 - хирургия

автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва -2009 г.

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова

Научный руководитель доктор медицинских наук,

профессор Александр Николаевич Афанасьев

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Евгений Михайлович Лштицкий

доктор медицинских наук,

профессор Граф Сергеевич Рыбаков

Ведущая организация: Российский государственный

медицинский университет

Защита состоится « 23 » . II _ 2009 г. в часов на заседании Диссертационного Совета Д.208.040.03 при ГОУ ВПО Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова (119992, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова (117998, Москва, Нахимовский проспект, д. 49). ■

Автореферат разослан « &_2009 г.

Учёный секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук,

профессор Александр Михайлович Шулутко

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Заболеваемость острым панкреатитом из года в год неуклонно растет и, по мировым статистическим данным, варьирует от 200 до 800 пациентов на 1 млн. в год (С.{-Потоп, 1999). У 15-20% пациентов развитие острога панкреатита носит деструктивный, некротический характер. Именно эта категория больных с тяжелым острым панкреатитом представляет наибольшие проблемы в диагностическом, лечебном и экономическом аспектах (С.НЛопбоп, 1999, Э.И. Гальперин, Т.Г. Дюжева, 2003).

Инфицированный некроз является наиболее ранней по срокам возникновения клинико-морфологической формой панкреатогенной инфекции (Э.П.Деллинджер, 2003). Наибольшая летальность от 40 до 70% зарегистрирована после первой недели от начала заболевания, преимущественно за счет развития инфицированного панкреонекроза (Р.В.Вашетко, 2000; 8.Теппег, Р.Вапкэ, 1997).

Лишь в немногих клиниках на сегодняшний день летальность при деструктивных формах панкреатита менее 25% (С.Ф.Багненко 2005; Б.С.Брискин, 2005; А.И.Лобаков, 2005).

Проблема острого деструктивного панкреатита (ОДП) стала особенно актуальной на протяжении последних десятилетий, что обусловлено резко возросшей частотой и тяжестью заболевания (И.Г.Бурнышев, 2004; Г.С.Рыбаков, 2005; А.Сагпоуа1е, 2005; ,1.\Уетег, 2005). Относительно большое количество больных выживает после панкреатогенного шока, но при этом течение панкреонекроза осложняется гнойными процессами (А.М.Лищенко, 1994; Нестеренко Ю.А. с соавт., 1995; И.И.Затевахин с совт., 2000; Р.В.Серегин, 2004). Реабилитация выживших больных крайне сложна, высока частота инвалидизации (М.И.Филимонов, 2004; В.Иоог е1 а1., 2001).

Борьба с панкреатогенной инфекцией в настоящее время представляет большие трудности, что обусловлено широким распространением антибиотикорезистентных форм микроорганизмов, снижающих эффективность антибактериальных препаратов. Частое их использование без должного протокола способствовало появлению резистентных штаммов микроорганизмов из полимикробиого пула бактерий кишечного происхождения (Б.Р.Гельфанд, 2001; Липницкий Е.М. и др., 2003, С.В.Яковлев, 2004; J.J De Waele., 2004).

Совершенствование методов диагностики и патогенетического комплексного лечения острого панкреатита в последние годы позволило значительно улучшить результаты лечения отечной и легких форм острого деструктивного панкреатита, в то время как вопросы тактики лечения тяжелых, распространенных форм острого деструктивного панкреатита и его постнекротических осложнений по-прежнему остаются далекими от своего окончательного разрешения. Цели исследования

Улучшить результаты хирургического лечения больных острым деструктивным панкреатитом, осложненным инфицированным панкреонекрозом путем дифференцированного подхода к выбору лечебной тактики и совершенствания методов некрсеквестрэктомии и санации очагов инфицированного некроза с использованием комплексного пиобактериофага и гидропрессивных технологий. Задачи исследования

1. Исследовать динамику качественного состава микрофлоры у больных инфицированным панкреонекрозом.

2. Усовершенствовать миниинвазивные лечебные пособия, в частности эндоскопические санации в общем комплексе лечения больных инфицированным панкреонекрозом.

3. Определить клиническую эффективность применения комплексного жидкого пиобактериофага в сочетании с гидропрессивной санацией полости сальниковой сумки у больных инфицированным панкреонекрозом.

4. Оценить изменение иммунологических показателей у больных с тяжелым инфицированным панкреонекрозом при применении комплексного жидкого пиобактериофага в сочетании с гидропрессивной технологией.

5. Определить влияние методов санации сальниковой сумки на количественный состав микрофлоры при инфицированном панкреонекрозе.

Научная новизна

Установлена эффективность применения коммерческих бактериофагов - комплексного жидкого пиобактериофага в сочетании с использованием гндропрессианого устройства УВГС-1 в комплексном лечении больных инфицированным панкреонекрозом. Практическая значимость

Усовершенствованы методы санации очагов инфицированного ианкреонекроза, при применении коммерческих бактериофагов - жидкого комплексного пиобактериофага, синегнойного бактериофага в сочетании с гидропрессивным устройством, что позволяет быстрее очищать гнойную полость, удалять некротические ткани, снизить процент осложнений и летальности, длительность госпитализации пациентов. Основные положения, выносимые на защиту 1. При распространенных формах инфицированного панкреонекроза характер оперативных вмешательств заключается в выполнении лапаротомии, широкой мобилизации поперечно-ободочной кишки, поджелудочной железы. Основными этапами является некрэктомия, оментобурсостомия или лапаростомия, люмботомия с последующими

этапными (через 24-48 ч.) эндоскопическими санациями с использованием гидропрессивного устройства УВГС-1.

2. Микробный пейзаж при инфицированном панкреонекрозе представлен нозокомиальной и ахтохтонной флорой, характеризующейся высокой антибиотикоустойчивостыо.

3. Иммунный статус является маркером тяжести эндогенной интоксикации и имеет прогностическое значение

4. Высокоэффективным и безопасным методом борьбы с нозокомиальной инфекцией является использование коммерческих бактериофагов, в частности - раствора жидкого комплексного бактериофага, представляющего собой смесь стерильных фильтратов фаголизатов стафилококков, стрептококков, энтерококков, протея, клебсиелл, синегнойной и кишечной палочек,

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделения общей хирургии ГКБ № 23 им «Медсантруд» на базе кафедры общей хирургии ММА им И.М. Сеченова.

Апробация работы состоялась «30» июня 2009 года на заседании кафедры общей хирургии ММА им U.M. Сеченова.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 9 работ. Из них: 1 статья в центральном издании, 8 в материалах Всероссийских научных конференций. Основные положения диссертации доложены на III Международном хирургическом конгрессе «Научные исследования в реализации программы "Здоровье населения России"» (Москва, 21-24 февраля 2008 г.), на научной

конференции с международным участием «Успенские чтения» (Тверь, 2008 г.).

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста, иллюстрирована 11 таблицами, 23 рисунками и 2 клиническими наблюдениями. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, главы, посвященной результатам собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 238 источников (117 отечественных и 121 зарубежных).

Содержание работы

Материалы и методы исследования

Работа выполнена на базе отделений общей хирургии ГКБ № 23 им. «Медсантруд» кафедры общей хирургии ММА им. И.М. Сеченова.

В основу работы положен анализ результатов хирургического лечения 164 пациентов, оперированных по поводу инфицированного панкреонекроза за период с 2000 года по 2009 год в ГКБ № 23 им, «Медсантруд».

Для сравнительной оценки лечения больные разделены на 2 группы: 1-я группа включала 54 пациента, у которых оперативное вмешательство проводилось открытым способом и завершалось наложением оментобурсостомы с люмботомией, а в послеоперационном периоде этапные эндоскопические санации производились с использованием комплексного жидкого пиобактериофага и гидропрессивных технологий; 2-я группа включала 110 пациентов, у которых произведены открытые оперативные вмешательства на поджелудочной железе с использованием ультразвуковой кавитации и последующими этапными санациями, обычно используемыми антисептическими растворами. Средний возраст пациентов в 1-й группе составил 48,8 лет, во 2-й группе - 49,3 года. Степень тяжести APACHE III

при поступлении во 2-й группе соответствовала 81 баллам, в 1-й группе - 83 баллам.

Поскольку не всем больным было выполнено одинаковое число санаций, для объективной оценки мы отобрали тех пациентов, которым в динамике проводилось не менее 5 динамических санаций. Пациенты, оперированные по поводу инфицированного панкреонекроза поступали чаще в более поздние сроки от момента начала заболевания (свыше 60%). Всем пациентам проводились стандартные лабораторные обследования. Инструментальное обследование проводили в динамике развития заболевания, оно включало традиционную рентгенографию, ультразвуковое исследование (УЗИ) и компьютерную томографию (КТ) органов брюшной полости, магниторезонансную томографию (МРТ), а также диагностическую лапароскопию (ЛС), эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС).

Таким образом, пациенты обеих групп были сопоставимы по возрасту, сопутствующей патологии, степени тяжести инфицированного панкреонекроза, срокам поступления от момента начала заболевания.

В нашей работе для профилактики и лечения нозокомиальной инфекции использованы коммерческие бактериофаги производства ФГУП «Н110 «Микроген» МЗ РФ - пиобактериофаг комплексный жидкий, представляющий собой смесь стерильных фильтратов фаголизатов стафилококков, стрептококков, энтерококков, протея, клебсиелл, синегнойной и кишечной палочек, также бактериофаг псевдомонас аеругиноза.

Результаты собственных исследований

Выбор метода хирургического лечения острого деструктивного панкреатита зависил от клинического течения заболевания и характера поражения поджелудочной железы. Требование к хирургической санации при инфицированном панкреонекрозе может быть сформулировано как адекватная некрэктомия и полноценное дренирование, которое может быть

достигнуто у отдельных пациентов с помощью альтернативных (мапоинвазивных) методик, но в большинстве своем требующих «открытых» вмешательств и санаций в программируемом режиме.

В нашем исследовании во время первичной операции производили формирование оментобурсостомы. Основной целью выполнения данного этапа операции являлось максимально возможное отграничение очага воспаления в сальниковой сумке от свободной брюшной полости и создание условий для динамического контроля над течением изменений в ПЖ и парапанкреатической клетчатке в послеоперационном периоде.

Во время последующих программированных санаций в полость сальниковой сумки вводился стерильный жесткий эндоскоп с волоконным световодом, позволяющий осмотреть сальниковую сумку и окружающую парапанкретическую клетчатку.

Визуальными признаками нежизнеспособности участка ПЖ или парапанкреатической клетчатки являлось наличие тканей серого цвета в виде бесструктурной массы, из которой, выделялся гной. Захватывание и извлечение некротизированного участка инструментом происходило достаточно свободно.

Некрсеквестрэктомия осуществлялась большими биопсийными щипцами. Затем в полость оментобурсостомы вводили раствор комплексного жидкого пиобактериофага. Кроме того, пиобактериофаг применяли перорально в суточной дозе 20 мл.

Важным условием эффективного применения комплексного жидкого пиобактериофага для борьбы с имеющейся флорой являлось качественное механическое удаление мертвых некротизированных тканей. Во время этапных эндоскопических санаций при наличии трудноудалимых фиксированных секвестров использовалось гидропрессивное устройство УВГС-1, позволяющее обрабатывать сальниковую сумку микродисперсными потоками антисептического раствора. Истекающий под большим давлением

раствор эффективно удаляет более плотно фиксированные секвестры с поверхности поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки с помощью пульсирующей струи жидкости, в то же время минимально травмируя окружающие биологические ткани. Устройство состоит из трубчатого корпуса, внутри которого проходит гидропровод для подачи рабочего раствора. На дистальный конец гидропровода навинчивается насадка, которая состоит из часового камня с отверстием диаметром 0,15 мм (15 сотых) и формообразующего канала.

Стихание воспалительных процессов в сальниковой сумке, появление грануляций, прекращение процесса секвестрации поджелудочной железы, стойкое снижение или прекращение отделяемого по сквозному дренажу являлось показанием к прекращению этапных программируемых санаций. План проведения этапных эндоскопических санаций в послеоперационном периоде в каждом конкретном случае строился индивидуально. Общим и необходимым условием являлось регулярное, начиная с 3-5 суток после первой операции, с интервалом в 48-72 часа, выполнение этапных эндоскопических ревизий сальниковой сумки, некрэктомий ПЖ и парапанкреатической клетчатки до получения благоприятного клинического результата.

Для изучения микрофлоры, полученной при посевах во время этапных санаций, и оценки влияния на нее предлагаемых способов лечения, нами в динамике проводились бактериологические исследования в обеих группах сравнения. Изучение качественного состава микрофлоры при инфицированном панкреонекрозе не может быть решающим без изучения количественной характеристики. Посев, взятый при первой санации, показал 100% инфицированность больных, к 5-й же санации в 1-й группе отмечалось 13 (25,9%) инфицированных, во 2-й - 45 (40,0%).

Таблица 1

Динамика количества инфицированных больных

Санации 1-я группа 2-я группа

1-я 54 (100%) 110 (100%)

5-я (25,9%) 45 (40,0%)

В обеих группах у больных с инфицированным панкреонекрозом микрофлора была представлена Acinetobacter spp., Е. Coli, Klebsiella spp., P. aeruginosa. Staphylococcus spp. и Enterococcus spp. При этом в 1-й группе преобладали Acinetobacter spp., Klebsiella spp. и Enterococcus spp.; во 2-й же-1Z. Coli, Klebsiella spp. и Enterococcus spp. В одном случае в 1-й группе высевался Citrobacter freundi (IgKOE = 5).

В 1-й группе у 2S (51,9%) больных выявлены микробные ассоциации. Основными ассоциантами являлись Acinetobacter spp. с "Enterococcus spp. Во 2-й группе основными ассоциантами были Е. Coli, Klebsiella spp. и Enterococcus.

Рисунок 1 Динамика частоты встречаемости ассоциаций

Рассмотрим далее динамику микробиологической картины детальнее.

Степень обсемененности Acinetobacter spp. на первых трех санациях в обеих группах существенно не отличалась. К пятой санации степень обсемененности Acinetobacter spp. сохранялась на довольно высоком уровне 5,3 КОЕ/мл во 2-й группе, в 1-й лее группе - снизилась до 1,9 КОЕ/мл. При этом различие в динамике между третьей и пятой санациями достигло статистически значимого уровня р<0,001. Частота встречаемости Acinetobacter spp. за время обследования была выше в 1-й группе.

Степень обсемененности Е. coli на первой санации во 2-й группе была статистически достоверно выше, нежели чем в 1-й группе (б,0и 5,0 КОЕ/мл, соответственно) В 1-й группе к пятой санации Е. coli не высевалась, во 2-й же группе имела лишь слабую тенденцию к снижению.

Степень обсемененности Klebsiella spp. в обеих группах на первой санации достоверно не отличалась (5,0 и 4,7 КОЕ/мл, соответственно). В 1-й группе титр микроорганизмов снижался с 5,0 до 2,8 КОЕ/мл. Во 2-й группе поднимался до 5,0 КОЕ/мл на третьей, оставаясь таковым до пятой.

По данным литературы и результатам анализа динамики нозокомиальной флоры в нашей клинике P. aeruginosa является наиболее антибиотико-резистентным и устойчивым к различным антисептикам микроорганизмом. Аналогичная тенденция прослеживалась при использовании обычных антисептических растворов во время этапных санаций во 2-й группе, в которой не отмечалось заметного снижения степени обсемененности, она от первой к пятой санации держалась в пределах 5,55,0 КОЕ/мл. Количество инфицированных P. aeruginosa больных во 2-й группе от первой к третьей санации возросло от 5,5% до 9,1%, к пятой санации стало вновь 5,5%. В то же время в 1-й группе, где использовался комплексный жидкий пиобактериофаг, в том числе и синегнойный, отмечалось стабильное уменьшение количества инфицированных больных от первой санации с 11,1% до 3,7% .

Число выделенных штаммов Staphylococcus spp. в обеих группах сравнения на первой санации значительно не отличалось и составляло соответственно 14,8% и 12,7% от общего числа пациентов. К пятой санации в 1-й группе Staphylococcus spp. определялся у 3,7%, во 2-й - у 5,4% пациентов). Такая же тенденция прослеживалась в отношении степени обсемененности штаммом Staphylococcus spp. от первой до третьей санации. Примечательно, что во 2-й группе к пятой санации степень обсемененности Staphylococcus spp. возросла от 3,2 КОЕ/мл во время первой санации до 6,0 КОЕ/мл к пятой санации, что свидетельствует о возможном реинфицировании штаммами Staphylococcus spp. В 1-й группе степень обсемененности к пятой санации не превышала 1,2 КОЕ/мл.

В наших исследованиях число выделенных штаммов Enterococcus spp. во 2-й группе не имело значительной тенденции к снижению от первой к пятой санации и составляло соответственно 12,7% и 10,9%. В 1-й же группе прослеживалось устойчивое снижение числа выделяемых штаммов Enterococcus spp. - с 33,3% на первой санации, 14,5% на 11,8% к пятой санации. Степень обсемененности Enterococcus spp. во 2-й группе также особенно не варьировала и даже имела некоторую тенденцию к повышению к каждой последующей санации с 4,7 КОЕ/мл на первой санации до и 5,0 КОЕ/мл к пятой санации. Степень обсемененности Enterococcus spp. в 1-й группе имела стабильную тенденцию к снижению: с 4,5 КОЕ/мл на первой санации до 3,2 КОЕ/мл на пятой санации, что подтверждает эффективность использования фаговых препаратов для снижения вирулентности штаммов Enterococcus spp.

Надо отметить, что в течение многих лет микроорганизмы этой группы рассматривались как клинически малозначимые, однако в настоящее время пересмотрена оценка патогенетической роли Enterococcus spp., чему способствовало обнаружение у данных штаммов факторов вирулентности.

Важную роль в возникновении гнойно-септических осложнений и генерализации инфекции играет развитие иммунодефицитного состояния.

Таблица 2

Динамика титра микрофлоры за время 5 этапных санаций

(lgKOE/мл)

Санации Группы 1-я (lgKOE/мл) 3-я (lgKOE/мл) 5-я (lgKOE/мл)

P 1-я Рд с 1-й по 3-ю Рд с 3-й по 5-ю

1-я 5,0±0,1 5,0±0,1 1,9±0,3

Acinetobacter spp. 2-я 5,3±0,5 >0,05 0,133 5,0±0,1 <0,001" 5,3±0,5

F.. coli 1-я 5,0±0,! <0,001* 0,093 4,1±0 0

2-я 6,0±0,3 5,4±0,1 <0,001" 4,1±0,1

Klebsieila spp 1-я 5,0±0,1 >0,05 0,016s 4,5±0,7 2,8±0

2-я 4,7±0,6 5,0±01 <0,001" 5,0±01

P. aeruginosa 1-я 5,5±0,1 >0,05 0,393 4,7±01 4,0±0,6

2-я 5,5±0,7 5,3±0,б >0,05 5,0±01

Staphylococcus spp 1-я 3,0±0,1 >0,05 0,123 2,6±0,3 1,2±0

2-я 3,2±0,2 2,3±0,3 <0,001" 6,0±0,4

Enterococcus spp. 1-я 4,5±0,6 >0,05 0,06 4,3±0,7 3,2±0,7

2-я 4,7±0,3 5,2±0,1 >0,05 5,0±0,3

* статистически достоверны различия между группами

статистически достоверны различия в динамике за период между санациями

Таблица 3.

Динамика микробной флоры, у больных оперированных по поводу

инфицированного панкреонекроза за время 5 этапных санаций, п (%)

Санации группы 1-я 3-я 5-я

il (%) P 1-я Рд с 1-й по 3-ю N (%) Рд с 3-й по 5-ю п (%)

Acinetobacter spp. 1-я 2-я . 23 (40,7%) 20 (18,2%) <0,05* >0,05 18 (33,3%) >0,05 10 (18,5%)

14 (12,7%) 10 (9,1%)

1-.. coli 1-й 12 (22,2%) >0,05 <0,05* 2 (3,7%) >0,05 0 (0,0%)

2-я 24 (21,8%) 20 (18,2%) 12 (10,9%)

Klebsiella spp 1-я 19 (33,3%) >0,05 >0,05 12 (22,2%) >0,05 2 (3,7%)

2-я 1-я 32 (29, Г/о) 25 (21,8%) 12 (10,9%)

6 (11,1%) >0,05 >0,05 4 (7,4%) 10 (9,1%) >0,05 2 (3,7%)

2-я 6 (5,5%) 6 (5,5%)

Staphylococcus spp 1-я 8 (14,8%) >0,05 >0,05 4 (7,4%) >0,05 2 (3,7%)

2-я 14 (12,7%) 8 (7,3%) 6 (5,4%)

Entcrococcus spp. 1-я 18 (33,3%) >0,05 <0,05" 8 (14,8%) >0,05 6 (11,1%)

2-я 14 (12,7%) 12 (10,9%) 12 (10,9%)

* статистически достоверны различия между группами

" статистически достоверны различия в динамике за период между санациями

Нами был проведен анализ иммунологических параметров у 28 больных с инфицированным панкреонекрозом: благоприятный исход - 18 пациентов, летальный исход - 10 человек. В дооперационном периоде определялось количество лейкоцитов, лимфоцитов, общих Т-лимфоцитов, Т-хелперов (CD4); Т-супрессоров (CD8), вычислялся иммунорегуляторный индекс (ИРИ), представленный как отношение Т-хелперов (CD4) к Т-супрессорам (CD8). Иммунодефицитное состояние отмечено в 70% случаев.

Результаты нашего исследования показали, что инфицированный панкреонекроз в обеих группах протекает на фоне лейкоцитоза и выраженной лимфопении Установлено, что содержание общих Т-лимфоцитов в периферической крови больных было ниже нормы в 1,5-2 раза и колебалось от 25 до 50%. В то же время хелперно-супрессорный индекс (ИРИ), у умерших был ниже за счет снижения уровня Т-хелперов (р<0,05).

■ Живы

Лейк j ШУмерли

Рисунок 2 Иммунологические показатели у выживших и умерших больных инфицированным панкреонекрозом (% от средненормального значения)

Сравнительный анализ иммунологических параметров в зависимости от исхода заболевания выявил достоверные различия (р<0,05) между группами с благоприятным и летальным исходом. Следует отметить, что при содержании Т-лимфоцитов ниже 35% летальность достигала 64%,

Поиск маркеров вероятности развития инфицированного панкреонекроза до настоящего времени остается актуальной проблемой. Анализ результатов нашего исследования показал, что, возможно, таковым может служить снижение ниже нормы относительного содержания Т-лимфоцитов и перераспределение субпопуляций лимфоцитов.

На основании вышеизложенного можно сделать вывод о необходимости раннего проведения иммуномодулирующей терапии, а использование препаратов бактериофагов для лечения инфекционных заболеваний стимулирует факторы специфического и неспецифического иммунитета.

Летальность в 1-й группе составила 14,8% (8 человек), во 2-й группе -20% (22 человек). Основными причинами летального исхода во 2-й группе были гнойно-септические осложнения: сепсис, перитонит; в 1-й группе -полиорганная недостаточность, аррозивные кровотечения.

У больных 1-й группы отмечалась тенденция к меньшему числу возникновения гнойно-септических послеоперационных осложнений по сравнению с пациентами 2-й группы. Заметных различий по возникновению послеоперационной пневмонии и плеврита не обнаружилось

При анализе срока госпитализации выживших больных выявлена меньшая длительность лечения у больных 1-й группы (34,8±9,8) по сравнению со 2-й группой (40^9±13,1). Больные 1-й группы нуждались также в меньшем количестве этапных санаций (5,9±0,8 в 1-й- группе и 7,3±1,2 во 2-й группе). Различия достигли статистически достоверного уровня (р<0,02) Итак, использование гидропрессивного устройства УВГС-1-в с комплексным жидким пиобактериофагом позволяет уменьшить число гнойно-септических

послеоперационных осложнений и приводит к снижению количества необходимых этапных санаций, и как следствие, уменьшается длительность госпитализации.

Таким образом, можно говорить о целесообразности применения бактериофагов для профилактики реинфицирования брюшной полости нозокомиальными штаммами бактерий.

ВЫВОДЫ

1. У больных инфицированным панкреонекрозом микрофлора представлена Acinetobacter spp. (25%), Enterococcus spp (24%)., Klebsiella spp.(20%), E. Coli (13%), P. aeruginosa (9%), Staphylococcus spp.(9%). Отмечается раннее (на 4-5 сутки) присоединение нозокомиальных штаммов бактерий в послеоперационном периоде.

2. Эффективность комплексного лечения инфицированного панкреонекроза повышается при включении открытых хирургических методов дренирования сальниковой сумки и забрюшинного пространства, а в послеоперационном периоде проведение программируемых этапных эндоскопических санаций с использованием гидропрессивного устройства УВГС 1.

3. Использование комплексного жидкого пиобактериофага в сочетании с применением гидропрессивного устройства УВГС-1 существенно повышает качество программируемых санаций, уменьшает число послеоперационных гнойно-септических осложнений с 13,6% до 5,6%, сократить число этапных санаций с 7,3±1,2 до 5,9±0,8 и сократить длительность пребывания больных в стационаре с 40,9±13,1 до 34,8 к/дней.

4. Для иммунного статуса больных с инфицированным панкреонекрозом характерна общая Т-лимфопения, уменьшение числа Т-лимфоцитов с хелперной функцией, снижение

иммунорегуляторного индекса. При содержании Т-лимфоцитов ниже 35% летальность достигала 64%.

5. Использование комплексного жидкого пиобактериофага в сочетании с применением гидропрессивного устройства УВГС-1 позволило существенно повысить качество программируемых санации, уменьшить содержание микроорганизмов и снизить их уровень ниже критического 105 КОЕ/мл.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных с инфицированным панкреонекрозом и постнекротическими гнойными осложнениями наиболее рациональным методом хирургического лечения является лапаротомия, оментобурсостомия, люмботомия, мекрсеквестрэктомия с последующим проведением этапных эндоскопических санаций.

2. Для эффективной механической очистки и некрсеквестрэктомии при обработке очагов инфицированного некроза во время этапных санаций рекомендуем устройство УВГС-1, через которое подается в распыляющем режиме антисептический растовор.

3. Учитывая раннее присоединение нозокомиальной флоры, устойчивой к большинству антибиотиков показано энтеральное (20 мл) и местное (20 мл) применение комплексного жидкого пиобактериофага в дозе 40 мл в сутки.

4. Необходимо проводить постоянный мониторинг микробиологического пейзажа стационара и, по мере возможности, изыскивать действующий бактериофаг из уже зарегистрированных.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. В.К.Гостищев, А.Н.Афанасьев, А.В.Кириллин, К.Х.Якупбаева. Динамика микробной флоры при хирургическом лечении панкреонекроза // Анналы хирургической гепатологии. №3. Том 12. - Москва, 2007. - С.175-176.

2. А.Н. Афанасьев, А.В.Кириллин, К.Х.Якупбаева. Влияние различных способов санации на динамику микробной флоры при хирургическом лечениии панкреонекроза //Материалы третьего международного хирургического конгресса «Научные исследования в реализации программы» «Здоровье населения России. - Москва, 2008. - С.33-34.

3. А.Н.Афанасьев, А.В.Кириллин, К.Х.Якупбаева, О.Х.Пулатов. Использование минининвазивной технологии в диагностике и комплексном лечении острого деструктивного панкреатита// Материалы третьего международного хирургического конгресса «Научные исследования в реализации программы» «Здоровье населения России. - Москва, 2008. - С. 132-133.

4. А.Н.Афанасьев, А.В.Кириллин, К.Х.Якупбаева. Использование эндоскопических вмешательств на различных этапах лечения панкреонекроза/// XII Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии. Сборник тезисов. - Москва, 2008. - С.31-32.

5. А.Н.Афанасьев, А.В.Кириллин, К.Х.Якупбаева. Современные принципы лечения острых деструктивных панкреатитов //Материалы V Всероссийской научной конференциии общих хирургов объединеннной с пленумом проблемных комиссий РАМН «Неотложная хиругия» и «Инфекция в хирургии» межведомственного научного совета по хирургии. - Москва, 2008.-С.100-101.

6. А.Н.Афанасьев, А.В.Кириллин, О.Х. Пулатов, К.Х.Якупбаева. Патогенетическое обоснование комплекса лечебных мероприятий по коррекции эндотоксикоза и нарушений функций иммунной системы при остром панкреатите// Хирург/ Научно-практический журнал №2. - Москва, 2008. - С. 11-18.

7. А.Н.Афанасьев, А.В.Кириллин, А.Б. Шалыгин, К.Х.Якупбаева Лечебно-диагностическая тактика при осложненных формах острого панкреатита//' Социальные аспекты хирургической помощи населению в современной России/ Успенские чтения выпуск 5. - Тверь, 2008. - С. 113.

8. А.Н.Афанасьев, А.В.Кириллин, К.Х.Якупбаева, А.Б.Шалыгин, А.Г.Ханин. Цитологическая характеристика экссудата из сальниковой сумки и забрюшинного пространства при различных формах панкреонекроза // Клиническая медицина том 16. - Великий Новгород-Алматы, 2008. - С. 186-189.

9. А.Н.Афанасьев, А.В.Кириллин, К.Х.Якупбаева, А.Б.Шалыгин, О.Е.Селиванова, А.Ю.Емельянов. Лечение инфицированного панкреонекроза с использованием раствора жидкого комплексного пиобактериофага // Актуальные вопросы хирургии. - Орел, 2008. - С. 12-13.

Подписано » псчатФормат 60x90 1/16 Объем /. *> ЦА "^Р*3* 100 эо-

ЗаказЛа

Отпечатано в ООО КПСФ «Спсцетройсервис-92» Отдел оперативкой полиграфии 101000. Москва. Мясницкая, 35. стр.2

09-2 1625

2008153849

Оглавление диссертации Якупбаева, Карлыгаш Хамзаева :: 2009 :: Москва

ОГЛАВЛЕНИЕ.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. Обзор литературы.

1.1. Оценка тяжести и прогнозирование течения панкреонекроза.

1.2. Микрофлора при инфицированном панкреонекрозе.

1.3. Хирургическое лечение острого деструктивного панкреатита.

1.3.1. Роль миниинвазивных методов хирургического лечения и диагностики при инфицированном панкреонекрозе.

1.3.2. Выбор метода хирургического лечения.

1.3.3. Современные способы санации при гнойных процессах в брюшной полости.

1.4. Консервативная терапия острого деструктивного панкреатита.

1.4.1. Антибактериальная терапия.

1.4.2. Селективная деконтаминация желудочно-кишечного тракта при панкреонекрозе.

1.5 Роль бактериофагов в хирургии.

ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования.

ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований.

3.1. Общая характеристика больных.

3.2. Выбор метода хирургического лечения при инфицированном панкреонекрозе.

3.3. Влияние метода санации на состав и свойство микрофлоры.

3.4. Иммунологическое обследование больных с инфицированным панкреонекрозом.

3.5. Сравнительная оценка клинических результатов.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Якупбаева, Карлыгаш Хамзаева, автореферат

Актуальность темы

Заболеваемость острым панкреатитом из года в год неуклонно растет и, по мировым статистическим данным, варьирует от 200 до 800 пациентов на 1 млн. в год (C.HJonson, 1999). По данным Russo с соавт. (2004), в США ежегодно госпитализируется около 21000 пациентов с острым панкреатитом. По данным В.С.Савельева с соавт. (2000), в Российской Федерации острый панкреатит является причиной 5-10% госпитализаций в хирургические стационары. У 15-20% пациентов развитие острого панкреатита носит деструктивный, некротический характер. Именно эта категория больных с тяжелым острым панкреатитом представляет наибольшие проблемы в диагностическом, лечебном и экономическом аспектах (C.HJonson, 1999, Э.И. Гальперин, Т.Г. Дюжева, 2003)

Инфицированный некроз (ИН) является наиболее ранней по срокам возникновения клинико-морфологической формой панкреатогенной инфекции (Э.П.Деллинджер, 2003). Наибольшая летальность от 40 до 70% зарегистрирована после первой недели от начала заболевания, преимущественно за счет развития инфицированного панкреонекроза (Р.В.Вашетко, 2000; S.Tenner, P.Banks, 1997).

При остром деструктивном панкреатите развиваются жизнеугрожающие осложнения: флегмона забрюшинного пространства, абсцессы сальниковой сумки, аррозивное кровотечение, полиорганная недостаточность, сепсис и др. Летальность при этих осложнениях достигает 60-80% (В.С.Савельев с соавт., 1999; Е.М.Кон, 2001; М.И Прудков., 2005; Rermer I.G., 1985; H.G.Beger et al., 1986; В.J.Ammori, 1998; D.W.Rattner et al., 1999; C.J.McKay, 2003; Isaji S., 2006). Лишь в немногих клиниках на сегодняшний день летальность при деструктивных формах панкреатита менее 25% (С.Ф.Багненко 2005; Б.С.Брискин, 2005; А.И.Лобаков, 2005).

Проблема острого деструктивного панкреатита (ОДП) стала особенно актуальной на протяжении последних десятилетий, что обусловлено резко возросшей частотой и тяжестью заболевания (И.Г.Бурнышев, 2004; Г.С.Рыбаков, 2005; A.Camovale, 2005; J.Werner, j 2005): s Основными причинами неблагоприятных исходов панкреонекроза (ПН) являются несвоевременное: выявление тяжелых (распространенных и инфицйрованных) форм заболевания и.«отсутствие единого подхода., к объективной оценке тяжести состояния больного (Д.А Александров., 2004; В.С.Савельев, 2005). Очевидные на сегодняшний день успехи интенсивной терапии и улучшение результатов лечения больных панкреонекрозом в фазу панкреатогенного шока и гемодинамических нарушений «привели» к той ситуации, что по сравнению с предыдущим десятилетием хирурги чаще стали встречаться с разнообразными по характеру и объему постнекротическими гнойно-дегенеративными осложнениями панкреонекроза. Другими словами, относительно большое количество больных выживает после панкреатогенного шока, но при этом течение панкреонекроза осложняется гнойными процессами (А.М.Лищенко, 1994; Нестеренко Ю.А. с соавт., 1995; И.И.Затевахин с совт., 2000; Р.В.Серегин, 2004). Реабилитация выживших больных крайне сложна, высока частота инвалидизации (М.И.Филимонов, 2004; B.Gloor et al., 2001). >■. Расходы на лечение хирургических инфекций в настоящее время занимают первое место; среди затрат на лечение других заболеваний в больницах общего профиля России. Это обусловлено, прежде всего, тяжестью течения инфекционного процесса. Вместе с тем, многообразие клинических и топографо-анатомических форм заболевания, различный' уровень оснащенности и ! лечебного потенциала; учреждений создают ситуацию, при которой интерпретация полученных данных вариабельна и • неоднозначна.! По этим причинам в настоящее время существует несколько различных; классификаций острого панкреатита, ; множество программ консервативного и хирургического лечения, объективно оценивать сравнительную эффективность которых затруднительно (С.А.Шалимов с соавт., 1990; Ю.А. Нестеренко с соавт. 1994; А.Л.Костюченко, В.И.Филин, 2000; А.В.Пугаев с соавт., 2000; E.L.Bradley, 1992; D.W.Rattner et al., 1999; C.H. Jonson et al., 1999 ).

Борьба с панкреатогенной инфекцией в настоящее время представляет большие трудности, что обусловлено широким распространением антибиотикорезистентных форм микроорганизмов, снижающих эффективность антибактериальных препаратов. Частое их использование без должного протокола способствовало появлению резистентных штаммов микроорганизмов из полимикробного пула бактерий кишечного происхождения (Б.Р.Гельфанд, 2001; С.В.Яковлев, 2004; J.J De Waele., 2004).

Цель исследования

Задачи исследования л

1. Исследовать динамику качественного состава микрофлоры у £>с>льных инфицированным панкреонекрозом.

2. Усовершенствовать' миниинвазивные лечебные пособия, в частности эндоскопические санации в общем комплексе лечения больных инфицированным панкреонекрозом.

3. Определить клиническую эффективность применения комплексного жидкого пиобактериофага в сочетании с гидропрессивной са.цацией полости сальниковой сумки у больных инфициро^анным панкреонекрозом.

4. Оценить изменение иммунологических показателей у 6оле»цЬ1х с тяжелым инфицированным панкреонекрозом при применении комплексного жидкого пиобактериофага в сочетании с гидропрессивной технологией. \

5. Определить влияние методов санации сальниковой сум^и на количественный состав микрофлоры при инфицированном панкреонекрозе.

Научная новизна <

Установлена эффективность применения коммерческих бактериофагов - комплексного жидкого пиобактериофага в сочетании с использованием гидропрессивного устройства УВГС-1 в комплексном лечении больных инфицированным панкреонекрозом.

Практическая значимость

Усовершенствованы методы санации очагов инфицированного панкреонекроза, при применении коммерческих бактериофагов - Жидкого комплексного пиобактериофага, синегнойного бактериофага в сочетании с гидропрессивным устройством, что позволяет быстрее очищать гнойную полость, удалять некротические ткани, снизить процент осложнений и летальности, длительность госпитализации пациентов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. При распространенных формах инфицированного панкреонекроза характер оперативных вмешательств заключается в выполнении лапаротомии, широкой мобилизации поперечно-ободочной кишки, поджелудочной железы. Основными этапами является некрэктомия, оментобурсостомия ' или1 лапаростомия, люмботомия с последующими этапными (через 24-48 ч.) эндоскопическими санациями с использованием гидропрессивного устройства УВГС-1.

2. Микробный , пейзаж при инфицированном панкреонекрозе представлен нозокомиальной и ахтохтонной флорой, характеризующейся высокой антибиотикоустойчивостью.

3. Иммунный статус является маркером тяжести эндогенной интоксикации и имеет прогностическое значение

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделений общей хирургии ГКБ № 23 им «Медсантруд» на базе кафедры общей хирургии ММА им И.М. Сеченова.

Апробация работы состоялась «30» июня 2009 года на заседании кафедры общей хирургии ММА им И.М. Сеченова.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 9 работ. Из них: 1 статья в центральном издании, 8 в материалах Всероссийских научных конференций. Основные положения диссертации доложены на III Международном хирургическом конгрессе' «Научные исследования в реализации программы "Здоровье населения России"» (Москва, 21-24 февраля 2008 г.), на научной конференции с международным участием «Успенские чтения» (Тверь, 2008 г.).

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста, иллюстрирована 11 таблицами, 23 рисунками и 2 клиническими наблюдениями. Работа 'состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования^ главы, посвященной результатам собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 238 источников (117 отечественных и 121 зарубежных).

Заключение диссертационного исследования на тему "Совершенствование методов санации очагов инфицированного некроза при остром деструктивном панкреатите"

ВЫВОДЫ

1. У больных инфицированным панкреонекрозом микрофлора представлена Acinetobacter spp. (25%), Enterococcus spp (24%)., Klebsiella spp. (20%), E. Coli (13%), P. aeruginosa (9%), Staphylococcus spp. (9%). Отмечается раннее (на 4-5 сутки) присоединение нозокомиальных штаммов бактерий в послеоперационном периоде.

3. Использование комплексного жидкого пиобактериофага в сочетании с применением гидропрессивного устройства УВГС-1 существенно повышает качество программируемых санаций, уменьшает число послеоперационных гнойно-септических осложнений с 13,6% до 5,6%, позволяет сократить число этапных санаций с 7,3±1,2 до 5,9±0,8 и сократить длительность пребывания больных в стационаре с 40,9± 13,1 до 34,8 к/дней.

4. Для иммунного статуса больных с инфицированным панкреонекрозом характерна общая Т-лимфопения, уменьшение числа Т-лимфоцитов с хелперной функцией, , снижение иммунорегуляторного индекса. При содержании Т-лимфоцитов ниже 35% летальность достигала 64%.

• , л. . ■ 106

5. Использование комплексного жидкого пиобактериофага в сочетании . с применением гидропрессивного устройства УВГС-1 позволило существенно' повысить качество программируемых; санации, уменьшить содержание'микроорганизмов и снизить их уровень ниже критического 105 КОЕ/мл. . - ;

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных с инфицированным панкреонекрозом и постнекротическими гнойными осложнениями наиболее рациональным - методом хирургического лечения является лапаротомия, оментобурсостомия, люмботомия, некрсеквестрэктомия с последующим проведением этапных эндоскопических санаций.

2. Для эффектйвной' механической очистки и некрсеквестрэктомии при обработке очагов инфицированного некроза во время этапных санаций рекомендуем устройство УВГС-1, через которое подается в распыляющем режиме антисептический растовор.

3. Учитывая , раннее присоединение нозокомиальной флоры, устойчивой к большинству антибиотиков показано энтеральное (20 мл) и местное (20 мл) применение комплексного жидкого пиобактериофага. в дозе 40 мл в сутки.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Якупбаева, Карлыгаш Хамзаева

1. Абакумов М.М., Булава Г.В. Повреждения груди, живота и иммунная система. М., 2006^

2. Александров Д.А. Пути оптимизации хирургического лечения больных различными формами панкреонекроза / Д.А. Александров: Автореф. дис. д-ра мед. наук. Саратов, 2004. - 43 с.

3. Алешина P.M. Синдром вторичной иммунной недостаточности: клинико-лабораторная характеристика // Клиническая иммунология. Аллергология. Инфектология. — 2007. №7

4. Асланов Б.И. Пути использования синегнойных бактериофагов в лечебной и противоэпидемической практике / Б.И. Асланов, З.Х. Яфаев, Л.П. Зуева // ЖМЭИ. 2003. - № 5. - С. 72-76.

5. Бегер Г.Г. Антибиотикотерапия тяжелой формы острого панкреатита

6. Г.Г. Бегер, Р. Айзенман // Анналы хирургической гепатологии. 2002. -Т.7.-№2.-С. 78-84.j I

7. Белый И.С., Десятерик В.И., Вахтангшвили B.C. Деструктивный панкреатит // Киев: Здоровье. 1986. -с. 125.

8. Бескосный А. А. Критерии прогноза тяжелого течения острого панкреатита / А.А. Бескосный, С.А. Касумьян // Анналы хирургической гепатологии. 2003. - Т.8. - №2. - С. 24-32.

9. Бояринов Г.А., Гордецов А.С., Бояринова JI.B. Растворимость озона в физиологическом растворе. // Материалы III Всерос. научно-практической конференции: «Озон и методы эфферентной терапии в медицине». Н. Новгород, 1998. - С. 6-9.

10. Брехов Е.Н., Северцев А.Н., Чегин А.Н., Кулешов И.Ю. Динамическая оментопанреатостомия в лечении острого деструктивного панкреатита. -Хирургия. 19,91.-№2.-С. 127-133.

11. Брискин Б.С. Хирургическое лечение панкреонекроза / Б.С. Брискин, О.Х. Халидов, Д.З. Яровая // Материалы Первого конгр. Московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь». М.: ГЕОС, 2005. - С. 88.

12. Брюсов П.Г. Комплексное лечение различных форм острого панкреатита / П.Г. Брюсов, А.И. Заикин, Н.А. Ефименко // Материалы Первого Московского междунар.съезда хирургов. М., 1995. - С. 165166

13. Бурневич С.З., Гельфланд Б.Р., Орлов Б.Б., Цыденжапов Е.Ц. Деструктивный панкреатит: современное состояние проблемы // Вестник хирургии. 2000. - Т. 159. - № 2. - С. 116-123.

14. Бурнышев И.Г. Хирургическое лечение повреждений поджелудочной железы / И.Г. Бурнышев: Дис. канд. мед. наук. Пермь, 2004. - 208 с.

15. Вашетко Р.В. Острый панкреатит и травмы поджелудочной железы: Руководство для врачей / Р.В. Вашетко, А.Д. Толстой, А.А. Курыгин и др. СПб.: Питер, 2000. - 309 с.й ' У/ЙV'- ■•:•• . 'i : '■■■ ;Й:Й 109

16. Велигоцкий A.H;'Тактика антибактериального лечения острогодеструктивного панкреатита / A.M. Велигоцкий // Анналы : У;!хирургической гепатологии. 2003. - Т.8. - №2. - С. 274-275. 1 : ; У У. У V

17. Ганшин В.А., Соловьев В.А. Ретроперинеостомия в хирургии панкреонекроза // Хирургия. 1996. — № 6. - С. 66-68. : ! " ;20: Гальперин Э.И. Диагностика и хирургическое лечение панкреонекроза

18. Москва, 2001.-СЙ108. ' .л 1 ■ ' .Й-с йi''-й . У . ЙЙЙЙ й

19. Гельфаид Б.Р. Антибиотикопрофилактика и терапия при . , , . панкреонекрозе / Б.Р. Гельфанд, С.З. Бурневич, Е.Ц. Цыдёнжапов, А.Н. ,; Брюхов // Антибиот. и антимикроб, терапия. 1999. №2. - С. 36-39. ;

20. Гельфанд Б.Р. Оценка эффективности различных режимов • ;

21. Гельфанд Б.Р. Эффективность пефлоксацина в комплексном лечении больных с панкреонекрозом /Б.Р. Гельфанд, С.З. Бурневич, Е.Б. Гельфанд и др.// Антибиот. и химиотер. 2001. - Т.46. - №5. - С. 24-27.

22. Глухов А.А., Абакумов В.И. Региональная гидропрессивно-сорбционная терапия в комплексе лечения больных с гнойными ранами. — Вестник экспериментальной и клинической хирургии. 2008. - Т1. - №1.

23. Глушко В.А. Диагностика, принципы лечения острого деструктивного панкреатита и постнекротических осложнений. — Автореферат дисс. док. мед. наук. М., 2002 г.

24. Глушко В.А. Диагностика, принципы лечения острого деструктивного панкреатита и постнекротических осложнений. — Дисс. док. мед. наук. -М., 2001 г.

25. Гольдфарб Д. М. Бактериофагия. М., 1961 г.

26. Гостищев В.К., Сажин В.П., Авдоненко A.JI. Перитонит. -М.: Медицина, 2002 г.

27. Гостищев В.К., Сажин В.П., Глушко В.А. Хирургическое лечение острого деструктивного панкреатита // Метод, рекомендации МЗ СССР. -М., 1990,- 14 с.

28. Гостищев В.К., Федоровский Н.М., Глушко В.А. Деструктивный панкреатит: основные принципы комплексной терапии // Матер, шестой (LXIX) сессии общего собрания Российской Академии мед.наук. М., 11-14 февраля 1997 г.

29. Давыдов М.И., Дмитриева Н.В. Нозокомиальные инфекции у онкологических больных // Сопроводительная терапия в онкологии. -2006 г.-№ 1.-С. 2-7.

30. Данилов М.В. Хирургическое лечение гнойного панкреатита

31. M.B. Данилов, В.П. Глабай, Р.Я. Темирсултанов, В.И. Макарова // Материалы IX Всероссийского съезда хирургов. Волгоград, 2000. -С28.

32. Данилов М.В., Глабай В.П., Буриев И.М. и др. Современные проблемы хирургии панкреатита // Анналы хирургической гепатологии. МАЙК Наука. 1996.-Т. 1.-С. 67-71.

33. Данилов М.В., Федоров В.Д. Хирургия поджелудочной железы. М., 1995 г.

34. Деллинджер Э.П. Инфекционные осложнения панкреатита

35. Э.П. Деллинджер // Клин, микроб, и антимик. химиотер. 2003. - Т. 5. - №2. - С. 108-118.

36. Ермолов А.С. Профилактика и лечение гнойно-септических осложнений панкреонекроза / А.С. Ермолов, П.А. Иванов, А.В. Гришин и др.

37. Материалы Междунар. хирургического конгр. «Новые технологии в хирургии». Ростов н/Д., 2005. — С. 65.

38. Запорожченко Б.С, Шишлов В.И., Бородаев И.Е. Коррекция иммуномодулирующей системы интерфероном при миниинвазивных методах лечения острого деструктивного панкреатита // Украшський Журнал Xipyprii, 2008. № 2. - С 44-48.

39. Затевахин И.И., Цициашвили М.Ш., Будурова М.Д. Диагностика и лечение панкреонекроза: решенные и нерешенные вопросы // Сб. «Девятый Всероссийский съезд хирургов». Волгоград, 2000. - С. 49.

40. Затевахин И.И., Цициашвили М.Ш., Будурова М.Д. Оценка органных и внеорганных поражений при остром деструктивном панкреатите и ее влияние на летальность. Анналы хирургии, 2002. - № 1. - С. 35-42.

41. Затевахин И.И., Цициашвили М.Ш., Будурова М.Д., Алтунин А.И. Панкреонекроз (диагностика, прогнозирование и лечение). — М., 2007.

42. Иванов П.А., Гришин А.В. Щербюк А.И. Выбор рациональной тактикилечения острого панкреатита // Хирургия. 1998. - № 9. - С. 50-53.

43. Каменева М. Антибиотик или бактериофаг. Инфекционные болезни, 2004.' ' •

44. Карабак В.И. Микробиологический мониторинг за возбудителями нозокомиальных инфекций (на примере отделений реанимации и интенсивной терапии) / В.И. Карабак // Антибиот. и химиотер. 2000. -Т. 45.-№3.-С. 20-23.

45. Козлов В. А., Стародубов В.И. Абдоминизация поджелудочной железы, бурсооментоскопия и локальная гипотермия в лечении острого панкреатита// Свердловск: Уральск. Университет, 1988. 155 с.

46. Кон Е.М. Острый панкреатит с полиоранной дисфункцией: оптимизация подходов к диагностике и комплексному лечению / Е.М. Кон: Дис. д-ра мед. наук. Пермь, 2001. - 291 с.

47. Корабельников А.И Озон в лечении разлитого гнойного перитонита / А.И. Корабельников, С.В. Аксенова. Н. Новгорд: Изд-во Новгрод. гос. ун-та, 1997.-С. 108.

48. Костюченко A.JL, Филин В.И. Неотложная панкреатология. Справочник для врачей, издание 2-е, исправленное и дополненное. — СПб.: Издательство "Деан", 2000. 480.

49. Кривиский А. С. Проблемы бактериофагии, в сборнике: Актуальные вопросы вирусологии. М., 1960.

50. Кубышкин В.А. Панкреонекроз: диагностика и лечение // Автореферат дисс. док. мед.,наук. М., 1986.

51. Кубышкин В.А., Совцов B.JI. Новая классификация острого панкреатита // Материалы съезда «IX Всероссийский съезд хирургов». -Волгоград, 20-22'сентября 2000г. С. 66.

52. Кузин Н.М., Шкроб О.С., Лотов А.Н. Малоинвазивная хирургия осложнений деструктивного панкреатита // Анналы хирургической.-V- ;-V' у1':., у , ;'у :• yV>: ; " '',ИЗ >■•"; ;• .гепатологии. Тула;,'1996. - Т. 1. С. 149. У ; V." У < j ; ', ■< У'

53. Курбангалеев С.М. Гнойная инфекция в хиругии //,Библиотека : , практического врача. -М.: «Медицина», 1985. < У у. ; У,

54. Лищенко A.M. Гнойно-некротические осложнения деструктивного j ' . панкреатита // Автореферат дис. канд. мед. наук. М., 1994. : . i У

55. Лобаков А.И. Концепции хирургического лечения острого : : • : У л деструктивного панкреатита в стадии гнойно-некротических осложнений / А.Ц., Лобаков, A.M. Саввов, В.Б. Румянцев и др.

56. У ;; // МатериалыПервого конгр. московскиххирургов«Неотложпаяй У, / : специализированная хирургическая помощь». М.: ГЕОС, 2005. - С. 'У 101-102. ; Уу,';": ■'у-ЯЛЛ.У-ууу"^':' ' .• ;; УУ

57. Миронов В.И. Комплексное лечение инфицированного панкреонекроза ';

58. В.И. Миронов, П.В. Шелест, Л.П. Фролов // Материалы Междунар. У ; ' у • ; хирургического конгр. «11овые технологии в хирургии». Ростов н/Д., У у 2005. - С. 83. .-у у -у у у УУ'"у.; у'у ' У-' ■ У у \"у.у):-;х у ;.у',у'У у■■

59. Мирошин С.И. Санация брюшной полости при разлитом перитоните с у ■ .'У помощью озона / С.И. Мирошин, С.В. Семенов // Нижегор. Мед. журн. ' Уу1996. 2. С. 46-49. у-У '~;У УУУ.;^; ''У; 'i -у ', И/У^Л^

60. Мишин В.Ю. Чрескожное наружное дренирование ложных кист , ' ; поджелудочной железы иод контролем компьютерной томографии

61. Ю.А. Нестеренко, С.В. Михайлусов, В.В. Лаптев и др. // Материалы У--Г.

62. Первого конгр. московских хирургов «Неотложная и , , : ;.; У' специализированная хирургическая-помощь».,- М.: ГЕОС, 2005.- С;106.107. у,! ';У ;; У ууу

63. Нестеренко Ю.А., Лаптев В.В., Щаповальянц С.Г. Современные аспекты лечения деструктивного панкреатита // Клиническая хирургия. 1989.-№4.-С. 16-21.

64. Нестеренко Ю.А., Лаптев В.В., Иманалиев М.Р., Приказчиков А.В. Роль хирургических вмешательств в лечении панкреонекроза // Сб. научных трудов «Проблемы неотложной хирургии» к 90-летию со дня рождения акад. В.И. Стручкова. М., 1998. - Т. 6. - С. 52-53.

65. Нестеренко Ю.А., Лищенко А.Н., Михайлусов С.В. Гнойно-некротические осложнения острого панкреатита. М.: ВУНМЦ МЗРФ, 1998.-С.169.

66. Нестеренко Ю.А., Шаповальянц С.Г., Лаптев В.В. Панкреонекроз (клиника, диагностика, лечение). М., 1994.

67. Нестеренко Ю.А.,.Щаповальянц С.Г., Михайлусов С.В., Иманалиев М.Р. Эхотомография в диагностике и лечении острого панкреатита. М., 1995.

68. Оганесян М.А. Клинические основы применения низкочастотного ультразвука в профилактике послеоперационных нагноений, лечении , перитонита и гнойных ран // Дис. д-ра мед наук. Пермь, 1988. - С. 252.

69. Осипова Н.П. Биологические особенности микрофлоры при гнойных осложнениях острого панкреатита (в условиях комбинированной химиотерапии) / Н.П. Осипова // Дис. канд. биол. наук. Красноярск, 2004.- 124 с.

70. Панцырев Ю.М. Сидоренко В.И., Ноздрачев В.И., Федоров Е.Д. и др. Лапароскопическая панкреатоскопия и эндоскопические вмешательства на терминальном отделе холедоха при остром панкреатите

71. Международный симпозиум «Лапароскопическая хирургия». М., 1994.-С. 55-58.

72. Попов Д.В. Совершенствование методов конструирования фаговогопрепарата для лечения гнойно-воспалительной JIOP-патологии // Дисс. канд. мед. наук. Оболенск, 2003. - С. 130.

73. Прудков М.И. Некротизирующий панкреатит / М.И. Прудков, A.M. Шулутко, Ф.В. Галимзянов, С. А. Чернядьев. Екатеринбург: «ЭКС-Пресс», 2005. - 68 с.

74. Пугаев А.В., Волков B.C., Еригорина-Рябова Т.В. и соавт. Лечение гнойно- некротических поражений поджелудочной железы

75. Материалы съезда «IX Всероссийский съезд хирургов». Волгоград,з (20.22 сентября 2000. С. 98.

76. Раутенштейн Я, И. Бактериофагия. М., 1955.

77. Решетников Е.А., Башилов В.П., Агафонов Н.П. Хирургическое лечениеострого панкреатита,// Материалы съезда. «IX Всероссийский съезд. ■ >хирургов». Волгоград, 20-22 сентября 2000. - С. 101.

78. Рыбаков Г.С. Панкреатогенный сепсис / Г.С. Рыбаков, М.Д. Дибиров, Б.С. Брискин, О.Х. Халидов // Материалы Междунар. Хирургического конгресса «Новые технологии в хирургии». Ростов н/Д., 2005. - С. 90.

79. Савельев B.C. Оптимизация лечения панкреонекроза: роль активной хирургической тактики и рациональной антибактериальной терапии

80. B.C. Савельев, Б.Р. Гельфанд, М.И. Филимонов и др. // Анналы хирургии. 2000. - № 5. - С. 12-16.

81. Савельев B.C. Панкреонекроз и панкреатогенный сепсис. Состояние проблемы / B.C. Савельев, М.И. Филимонов, Б.Р. Гельфанд,

82. С.З. Бурневич // Анналы хирургии. 2003. - №1. - С. 12-20.

83. Савельев B.C. Роль антибактериальной профилактики и терапии при панкреонекрозе / B.C. Савельев, Б.Р. Гельфанд, С.З. Бурневич и др. // Антибиот. и химиотер. 2000. - Т. 45. - № 5. - С. 20-26.

84. Савельев B.C. Стандарты диагностики и лечения панкреонекроза / B.C. Савельев, М.И. Филимонов, Б.Р. Гельфанд, С.З. Бурневич

85. Материалы Первого конгр. московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь». М.: ГЕОС, 2005. — С. 112-113.

86. Савельев B.C., Гельфант Б.Р., Гологорский В.А., Филимонов М.И. Системная воспалительная реакция и сепсис при панкреонекрозе // Анестезиология и Реаниматология. 1999. - № 6. - С. 28-33.

87. Савельев B.C., Гельфанд Б.Р. Абдоминальная хирургическая инфекция: клиника, диагностика, антимикробная терапия: Практическое руководство. -М.: Литера, 2006. 126 с.

88. Савельев B.C., Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И., Бурневич С.З., Орлов Б.Б., Цыденжапов Е.Ц. Оптимизация лечения панкреонекроза: роль активной хирургической тактики и рациональной антибактериальной терапии // Анналы хирургии. 2000. - № 2. - С. 1217.

89. Савельев B.C., Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И., Бурневич С.З., Сергеева Н.А., Бражник Т.Б., Саганов В.П. Роль прокальцитонинового теста в диагностике и оценке тяжести инфицированных форм панкреонекроза // Анналы хирургии. 2001. - № 4. - С. 44-49.

90. Савельев B.C., Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З.,

91. Орлов Б.Б., Цыденжапов Е.Ц. Острый панкреатит как проблема1ургентной хирургии и интенсивной терапии // Интенсивная терапия в хирургии. 1999. - Т. 2. - № 9. - С. 367-373.

92. Савельев B.C., Филимонов М.И., Бурневич С.З., Соболев П.А. Хирургическое лечение распространенного панкреонекроза // Анналы хирургии. 1998. - № 1. - С. 34-39.

93. Светухин A.M., Звягин А.А., Слепнев С.Ю. Системы объективной оценки тяжести состояния больных. Часть I // Хирургия. — 2002. — № 9. — С. 61-57.

94. Серегин Р.В. Клинико-анатомическое обоснование выбора миниинвазивных доступов при хирургическом лечении больных панкреонекрозом с поражением забрюшинной жировой клетчатки // Автореферат дисс. канд. мед. наук. М., 2004.

95. Ситников В.А. Санационные лапаростомии и активная хирургическая детоксикация и иммунокоррекция в комплексном лечении осложнений панкреонекроза / В.А. Ситников, С.Н. Стяжкина, А.В. Кобелев и др.

96. Трудные и нестандартные ситуации в хирургии. Новые технологии в медицине: Сб. науч.- практич. статей. Ижевск, 2006. - С. 280-282.

97. Совцов СА. Панкреатогенный сепсис как одна из проблем госпитальной инфекции / С.А. Совцов // Материалы Первого конгр. московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь». — М.: ГЕОС, 2005. С. 114.

98. Станоевич У. Системная антибактериальная терапия больных с распространенным гнойным перитонитом и абдоминальным сепсисом. // Дисс. канд. мед. наук. М., 2007.

99. Стент Г. Молекулярная биология вирусов бактерий. Пер. с англ. - М., 1965.

100. Субботин А.В. Совершенствование хирургической тактики и антибактериальной терапии у больных острым деструктивным панкреатитом. // Автореферат дисс. канд.мед. наук. — Пермь, 2006.

101. Суханов В.Г. Применение видеолапароскопической гидропрессивной санации брюшной полости при остром перитоните. // Дисс. канд. мед. наук. Воронеж, 2008.

102. Толстой А. Д. Концепция «обрыва» панкреонекроза ключ к решению проблемы деструктивного панкреатита / А.Д. Толстой,

103. В.Б. Красногоров, В.Р. Гольцов, В.Г. Двойнов // Весник хирургии. — 2001.-Т. 160.-№6.-С. 26-30.

104. Толстой А.Д., Панов В.П., Захарова Е.В., Бекбауов С.А. Шок при остром панкреатите. Пособие для врачей. СПб., 2004. - 64 с.

105. Толстой А.Д., Панов В.П., Красногоров В.Б. Вашетко Р.В., Скородумов А.В. Парапанкреатит. Монография. СПб., 2003.

106. Тоскин К.Д., Беломар И.Д. Гнойно-некротический панкреатит и его хирургическое лечение // Вестник хирургии. 1976. - № 11. - С. 15-19.

107. Филимонов М.И. Оценка качества жизни больных перенесших панкреонекроз / М.И. Филимонов, С.З. Бурневич, Ю.Н. Игнатенко // Анналы хирургии. 2004. - №3. - С. 26-29.

108. Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З. Деструктивный панкреатит: комплексная диагностика и лечение //Новый мед. журнал. -1997.-№3.-С. 10-13.

109. Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З., Орлов Б.Б., Цыденжапов Е.Ц. Острый панкреатит. М., 2000.I

110. Филимонов М.Н., Бурневич С.З. Хирургическое лечение панкреонекроза: история и перспектива. Часть II «Закрытые» и «полуоткрытые» методы дренирующих операций при панкреонекрозе // Анналы хирургии. 1999. - № 5. - С. 37-42.

111. Филимонов М.Н., Бурневич С.З. Хирургическое лечение панкреонекроза: история и перспектива. Часть III «Открытые» методы дренирующих операций и малоинвазивные технологии при панкреонекрозе // Анналы хирургии. 1999. - № 6. — С. 18-21.

112. Хайруллин И.Н. Эффективность применения специфических бактериофагов в лечении и профилактике хирургических послеоперационных инфекций / И.Н. Хайруллин, O.K. Поздеев,

113. Р.Ш. Шаймарданов // Казанский медицинский журнал. 2002. - Т. 83. — №4.-С. 258-261.

114. Хирургические инфекции: руководство / Под ред. И.А. Ерохина, Б.Р. Гельфанда, С.А. Шляпникова. // Серия «спутник врача». СПб.: Питер, 2003. - 864 с.

115. Черноусов А.Ф., Тимошин А.Д., Мишин В.Ю. Пункционно-дренажные методы лечения в абдоминальной хирургии // Анналы хирургии. 1997'. - № 2. - С. 42-48.1 < > I

116. Шалимов С.А., Радзиховский А.П., Нечитайло М.Е. Острый панкреатит и его осложнения. — Киев; 1990.

117. Шкроб О.С, Лотов А. Н., Заводнов В.И. Метод выбора лечения деструктивного панкреатита и его осложнений // Хирургия. 19? 5.-С. 21-24.г

118. Шулутко A.M., Данилов А.П., Насиров Ф.Н. Опыт выполнения чрескожных малоинвазивных пособий в лечении деструктивногс панкреатита // Анналы хирургическойгепатологии. — Тула: 1996. -С. 188.

119. Яковлев С. В. Госпитальные инфекции, вызванные резистентньгг^ггч^г!-!грамотрицательньшй микроорганизмами: клиническое значение современные возможности терапии / С.В. Яковлев // Инфекции антимикроб, терапия. 2004. - Т. 6. - № 4. - С. 133-136.

120. Яковлев С. В. Программы микробиологической диагностики и антибактериальной терапии сепсиса //Consilium-medicum. — 200 — № 3. — С. 3-6.

121. Ярема И.В., Сильманович Н.Н. и соавт. Видеолапаропанкреати^ вмешательства при лечении панкреатита // Материалы съезда. <<1. JH1. X — Т. 3.веские

122. Всероссийский съезд хирургов». Волгоград, 20-22 сентября 2С 136.

123. АЫап С.J., Olen R.N., Dobrin Р.В. et al. Efficacy of intraperitoneal antibiotics in the treatment of severe fecal peritonitis // Am-J- Surg. Vol. 162, №5.-P. 453-456.

124. Adam U. The penetration of ciprofloxacin into human pancreatic atzr peripancreatic necroses in acute necrotizing pancreatitis /U. Adam, U.Werner et al.// Infection. 2001. - Vol.29. - N6. - P. 326-331.

125. Alberti C., Brun-Buisson Ch., Burchardi H et al. Epidemology of infection in ICU patients from international multicenter cohortzJLX 3 00. — C.1991.3LC5L- Herms,epsis andstudy// Intensive Care Med. 2002. - Vol. 28, № 2. - P. 108-121

126. Alisky J. Bacteriophages show promise as antimicrobal agents /J. Alisky, K. Iczkowski, A. Rapoport, N. Troitsky// J. Infect. 1998. - Vol.36. - N1. - P. 515.

127. Ammori В J. Haemorrhagic complications of pancreatitis: presentation, diagnosis and management /B.J. Ammori, M. Madan, D.J. Alexander// Ann. R. Coll. Surg. Engl. 1998. -Vol.80. - N5. -P. 316-325.

128. Ammori B.J. Role of the gut in the course of severe acute pancreatitis /B.J. Ammori// Pancreas. 2003. - Vol.26. - N2. - P. 122-129

129. Banks PA, Gerzof SG, Langevin RE, Silverman SG, Sica GT, Hughes MD: CT-guided aspiration of suspected pancreatic infection: bacteriology and clinical outcome. Int J Pancreatol 1995;18:265-270.

130. Barrow P.A. Bacteriophage therapy and prophylaxis: rediscovery and renewed assessment of potential /Р.А. Barrow, J.S. Soothill// Trends Microbiol.-1997. -Vol,5.- N7. -P. 268-271.

131. Bassi C. Antibiotic therapy for prophylaxis against infection of pancreatic necrosis in acute pancreatitis /С. Bassi, M. Larvin, E.Villatoro// Cochrane Database Syst. Rev. 2003. - N4. - CD 002941.

132. Bassi C. Behavior of antibiotics during human necrotizing pancreatitis / С Bassi, P. Pederzoli, S. Vesentini et al. //Antimicrob. Agents Chemother. -1994. Vol.38. - N4. - P. 830-836.

133. Bassi C. Controlled clinical trial of pefloxacin versus imipenem in severe acute pancreatitis /С. Bassi, M. Falconi, N. Sartori et al.// Gastroenterology. -1998,-Vol.115.-N6. -P. 1513-1517.

134. Beattie G.C. Outcome of necrosectomy in acute pancreatitis: the case for continued vigilance /G.C. Beattie, J. Mason, D. Swan et al.// Scand. J. Gastroenterol. 2002. - Vol.37. - N12. - P. 1449-1453.

135. Beger H. G, Isenmann R. Surgical manangement of necrotizing pancreatitisг

136. Surg. Clin. N. Amer., Vol., 79 No. 4 - P. 793 -800, 1999t

137. Beger HG, Bittner R, Block S, Buchler M: Bacterial contamination of pancreatic necrosis. A prospective clinical study. Gastroenterology 1986;91:433-438.

138. Billing A., Froflich D., Schilberg F.W. Prediction of outcome using the Mannheim peritonitis index in 2003 patients// Br. J. Surg. 1994. - 81(2). -P. 209-213.)

139. Bittner R, Block S, Buchler M, Beger HG: Pancreatic abscess and infected pancreatic necrosis. Different local septic complications in acute pancreatitis. Dig Dis Sci 1987;32:1082-1087

140. Blair P., Rowlands D.J., Lowry K., Webb H. Selective decontamination of the digestive tract: a stratified, randomised, prospective study in a mixt intensive care unit. Surgery ; 110(3): 303-9, 1991

141. Bradley E.L. Necrotizing pancreatitis Brit. S. Surg. 1999$ 86: 147-8

142. Bradley E.L.III. A clinicallly based classification system for acute pancreatitis. Summary of the international symposium on acute pancreatitis, Atlanta, Ga, September 11-13, 1992; 586-90.

143. Bradley E.L: A fifteen year experience with open drainage for infected pancreatic necrosis. Surg Gynecol Obstet 1993;177:215-222.

144. British Society of Gastroenterology: United Kingdom guidelines for the management of acute pancreatitis. Gut 1998;42(suppl 2):S1-S13.

145. Buchler M. Human pancreatic tissue concentration of bactericidal antibiotics * /М. Buchler, P. Malfertheiner, H. Friess et 2X.II Gastroenterology. 1992. -Vol. 103 .-N6.-P. 1902-1908.

146. Buchler M., Gloor B, Muller CA, Friess H, Seiler CA, Uhl W: Acute necrotizing pancreatitis: Treatment strategy according to the status of infection. Ann Surg 2000;232:619-626.

147. Buchler M., Malfertheiner P., Schadlich H., Nevalainen T.J., Friess H., Beger

148. H.G. Role of phospholipase A2 in human acute pancreatitis. Gastroenterology 1989; 97: 1521-1526.

149. Buchler M., Malfertheiner P., Schoetensack C., Uhl W., Beger H.G. Sensitivity of antiproteases, complement factors and C-reactive protein in detecting pancreatic necrosis: results of a prospective clinical study. Int J Pancreatol 1986; 1: 227-235.

150. Buzdy G.P., Mullen J.L., Matthews D.C. et al. Prognostic Nutritional Index in gastrointestinal surgery// Am.J.Surg. 1980. - Vo.l39.-P.160-167.

151. Byrne J.J. Regurgitation in experimental pancreatitis /J.J. Byrne, P.S. Reilly, F.M. Toutounghi//Ann. Surg. 1964. - Vol.159. -Nl. - P. 27-31.■ ' > S.U

152. Carnovale A. Mortality in acute pancreatitis: is it an early or late event? /А. Carnovale, P.G. Rabitti, G. Manes et 2X.II JOP. J. Pancreas (Online). -2005. Vol.6. - N5. - P. 438-444.

153. Cerra F.B., Maddaus M.A., Dunn D.L. et al. Selective gut decontamination reduced nosocomial infection and lenght of stay but not mortality or organ failure in surgical intensive care unit patients. Arch Surg ; 127(2): 163-9., 1992>

154. Chang KK. Lin XZ, Chen CY, Shin JS, Yang CC, Chen CY Bacteremia in acute pancreatitis of different etiologies - J. Formos. Med. Assos 1995 Dec 94:12 713-8

155. Cicalese L. Acute pancreatitis and bacterial translocation /L. Cicalese, A. Sahai, P. Sileri et al.//Dig.Dis.Sci.-2001 Vol.46. -N5. -P. 1127-1132.

156. Cislo M., Dyabrowski M., Weber-Dyabrowska В., Woyton A. Bacteriophage treatment of suppurative skin infections // Arch Imunol Ther Exp (warsz). -1987. Vol 35. - Issue 2. - p. 175-83

157. Clavien P-A., Burgan S., Moosa A.R. Serum enzymes and other laboratory tests in acute pancreatitis. Br J Surg 1989; 76: 1234-1243.

158. De Waele J.J. Emergence of antibiotic resistance in infected pancreaticгnecrosis /J.J. De Waele, D. Vogelaers, E. Hoste et al.// Arch. Surg. 2004. -Vol.139.-N12.-P. 1371-1375.

159. De Waele J.J. Fungal infections in patients with severe acute pancreatitis and the use of prophylactic'therapy /J.J. De Waele, D. Vogelaers, S. Blot, F. Colardyn// Clin. Infect. Dis. 2003. - Vol.37. - N2. - P. 208-213.

160. Delcenserie R. Pancreatic concentrations of cefepime /R. Delcenserie, M.P. Dellion-Lozinguez, T. Yzet ey al.// J. Antimicrob. Chemother. 2001. -Vol.47.-N5.-P. 711-713.

161. Dervenis C.D., Johnson C.D., Bassi C. Diagnosis, objective assessment of severity and management of acute pancreatitis. Santorini Consensus Conference. Inter J Pancreatology 1999; 25(3): 195-210.

162. Dervenis С Bacterial translocation and its prevention in acute pancreatitis 1С Dervenis, D. Smailis, E. Hatzitheoklitos// J. Hepatobiliary Pancreat. Surg.-2003.-Vol.10.-N6.-P. 415-418.

163. Dervens C. Bassi Evidence-based assessment of severity and manage ment of acute pancreatitis. Brit. J Surg. 2000, p.257.

164. Elcbute E., Stoner H. The grading of sepsis // Br. J.Surg. 1983. - Vol. 70. -P. 29-31.;

165. Fan S-T., Lai E.C.S., Мок F.P.T., Lo C-M., Zheng S-S., Wong J.J. Prediction of the severity of acute pancreatitis. Am J Surg 1993; 166: 262-269.

166. Farkas G, Marton J, Mandi Y, et all. Surgical strategy and complex treatment of infected.pancreatic necrosis. - 37th World. Cong. Surg. - 1997 Aug 4.

167. Farkas G, Marton J, Mandi Y, et all. Surgical strategy and complextreatment of infected pancreatic necrosis. 37th World. Cong. Surg. - 19971 i „1. Aug 4.

168. Felderbauer P. Pathophysiology and treatment of acute pancreatitis: new therapeutic targets a ray of hope? /Р. Felderbauer, C. Muller, K. Bulut etal.// Basic Clin. Pharmocol. Toxicol. 2005. - Vol.97. - N6. - P. 342-350.

169. Finch T. A prospective study to determine the efficacy of antibiotics in acute pancreatitis /Т. Finch, J.L. Sawyers, S. Schenker// Ann. Surg. 1976. -Vol.183.-N6.-P. 667-671.

170. Gerzof SG, Banks PA, Robbins AH, et al: Early diagnosis of pancreatic infection by computed tomography-guided aspiration. Gastroenterology 1987;93:1315-1320.

171. Gianotti L., Munda R., Gennari R. et al. Effect of different regimens of gut decontamination on bacterial translocation and mortality in experimental acute pancreatitis. Eur J Surg ; 161(2): 85-92, 1995

172. Gloor B, Muller CA, Worni M, Martignoni ME, Uhl W, Buchler MW: Late mortality in patients with severe acute pancreatitis. Br J Surg 2001;88:975-979.

173. Gloor B. Cefepime tissue penetration in experimental acute pancreatitis /В. Gloor, M. Worni, O. Strobel et 2X.II Pancreas. 2003. - Vol.26. - N2 . - P. 117-121.

174. Gregg JA, Maher L, DeGirolami PC, et al: Secretion of beta-lactam antibiotics in pure human pancreatic juice. Am J Surg 150:333, 1985.

175. Gudgeon A.M., Heath D.I., Hurley P., Jehanli A., Patel G., Wilson C., Shenkin A., Austen B.M., Imrie C.W., Hermon-Taylor J. Trypsinogen activation peptides assay in the early prediction of severity of acute pancreatitis. Lancet 1990; 335: 4-8.i s

176. Guzman V.G., Guerrero T.S., Liuck M.C. et al. Effectiveness of collagengentamicin implant for treatment of "dirty" abdominal wounds // World Journal of surgery. -1999. Vol. 23. - P. 126-128.

177. Harvey K.B., Moldaver L.L., Bistrian R.R. et al. Biological measures for the formulation of a Hospital Prognostic Index// Am. J. Clin. Nutr. 1981. -Vol. 34.- P.2013-2022.

178. Hiatt JR, Fink AS, King W, Pitt HA: Percutaneous aspiration of peripancreatic fluid collections: A safe method to detect infection. Surgery 1987;101:523-530. .

179. Ho H.S. The role of antibiotic prophylaxis in severe acute pancreatits /H.S. Ho, C.F. Frey//Ar9h. Surg. 1997. -Vol.132. - N5. -P. 487-493.

180. Isaji S. JPN Guidelines for the management of acute pancreatitis: surgical management /S. Isaji,-T. Takada, Y. Kawarada et al.// J. Hepatobiliary Pancreat. Surg. -2006.-Vol. 13. -Nl. -P. 48-55.

181. Isaji S. Role of bacterial infection in diet-induced acute pancreatitis in mice /S. Isaji, M. Suzuki, C.F. Frey et al.// Int. J. Pancreatol. 1992. - Vol.l 1 - N1 -P. 49-57.

182. Knaus W., Douglas, P.; Wagner D. et al. The APACHE III Prognostic System: Risk Prediction of Hospital Mortality for Critically III Hospitalized Adults// Chest. 1991,-Vol. 100. P. 1619-1636.

183. Knaus W., Zimmerman J., Wagner D. et al. APACHE — acute physiology and chronic health evaluation: A physiologically based classificationsystem// Crit. Care Med. 1981. - Vol. 9/ - P.951.

184. Knaus W., Drapper E., Wagner D., et al. APACHII: A severity of disease classification system// Crit. Care Med. 1985. - Vol. 13 - P. 818

185. Lange J.F. The protective effect of a reduction in intestinal flora on mortality of acute haemorrhagic pancreatitis in the rat /J.F. Lange, J. van Gool, G.N. Tytgat// Hepatogastroenterology. 1987. - Vol.34. - N1. - P. 28-30.

186. Lankisch P.G. The role of antibiotic prophylaxis in the treatment of acute *иpancreatitis /P.G. Lankisch, M.M. Lerch// J. Clin. Gastroenterol. 2006. — Vol.40.-N2.-P. 149-155.

187. Laws H.L., Kent R.B. Acute pancreatitis: management of complicating infection. Am. J. Surgery. -2000 Feb, 66(2): 145-52.

188. Le Gall J.P., Loirat P., Alperovich A. et al. A simplified acute physiology. score for ICU patients// Crit. Care Med. 1984. - Vol. 12. - P. 975

189. Luiten E.J. Prognostic importance of gram-negative intestinal colonizations^ preceding pancreatic infection in severe acute pancreatitis. Results of a controlled clinical trial of selective decontamination /E.J. Luiten, W.C.

190. H.P. Endtz, H.A. ^ruining// Intensive Care Med. 1998. - Vol.24. - N5 „ —UEr». 438-445.

191. Luiten E.J., Hop W.C.J., Lange J.F. et al. Controlled clinical trial of seler<^rtiVe decontamination for the treatment of severe acute pancreatitis. Ann Sur^, —222: 57-65., 1995

192. Madry S. Infected retroperitoneal fat necrosis associated with acute pancreatitis IS. Madry, D. Fromm// J. Am. Coll. Surg. 1994. - Vol. 17S 157 N3 - P. 277-282.. '.JK1!

193. Makela A., Kuusi T. Serum phospholipase A2, amylase, lipase and urinsixy amylase activities in relation to the severity of acute pancreatitis. Eur J JS.~iorg 1997; 163:915-922.-и

194. Manes G. Prophylaxis with meropenem of septic complications in acutetpancreatitis: a randomized, controlled trial versus imipenem /G. Manes, 3r*.G Rabbiti, A. Menchise et al.// Pancreas.-2003.- Vol.27.- N4.- P. 79-83.i л

195. Marotta F., Geng T.C., Wu C.C., Barbi G. Bacterial translocation in the course of acute pancreatitis: beneficial role of nonabsorbable antibiotics and lactinol enemas.- Digestion ; 57(6): 446-52., 1996

196. McKay C.J. Natural history of organ failure in acute pancreatitis /C.J. McKay, A. Buter// Pancreatology. 2003. - Vol.3. - N2. - P. 111-114.

197. McNaught C.E. Gastric colonization, intestinal permeability and septic morbidity in acute pancreatitis /С.Е. McNaught, N.P. Woodkock, CD. Mitchell et al. // Pancreatology. 2002. - Vol.2. - N5. - P. 463-468.

198. Montravers P. Should patients with acute pancreatitis be given antibiotic prophylaxis /Р. Montravers// Gastroenterol. Clin. Biol. 2001. - Vol.25. - 1 Suppl.-P. 1S92-1S106.

199. Moody FG, Haley-Russell D, Muncy DM: Intestinal transit and bacterial translocation in obstructive pancreatitis. Dig Dis Sci 40:1798, 1995

200. Pancreatic Diseases. Jonson C.H., Imrie C.W. Springer. - 1999; 1-253.

201. Pezzilli R., Billi P., Miglioli M., Gullo L. Serum amylase and lipase concentrations and lipase/amylase ratio in assessment of etiology and severity of acute pancreatitis. Dig Dis Sci 1993; 38: 1265-1269.

202. Pezzilli R., Billi P., Migliori M., Gullo L. Clinical value of pancreatitisa.

203. Pichlayr R., Weimann A., Klempnauer J. Continuous irrigatin or staged lavage in peritonitis ? // Chirurg. 1992. - Vol. 63, № 3. - P. 162-168.

204. Qamruddin A.O. Preventing pancreatic infection in acute pancreatitis /А.О. Qamruddin, P.R. Chadwick// J. Hosp. Infect. 2000. - Vol.44. - N4. -P. 245253.

205. Raettig H., Bakteriophagie. 1917-1956, T1 1-2

206. Rangel-Fausto M.S., Wenzel R.P. The epidemiology and natural history of bacterial Sepsis// In.: Sepsis and multiorgan failure. Ed 1997. P. 27 -34.;

207. Ranson J.H. Etiologic and prognostic factors in human acute pancreatitis: a review. Am J Gastroenterol 1982; 77: 633-638.

208. Rattner D.W., Legermate D.A., Lee M.J., Mueller P.R. et al. Early surgical debridement of symptomatic pancreatic necrosis is benefical irrespective of infection.//Am J Surg 1999; 163(1): p. 105-109.

209. Raty S. Difference in microbes contaminating pancreatic necrosis in biliary and alcoholic pancreatitis /S. Raty, J. Sand, I. Nordback// Int. J. Pancreatol. -1998.-Vol.24.-N3.-P. 187-191.

210. Rau В., Uhl W., Buchler M.W., Beger HJ. Surgical treatment of infected necrosis. // World J Surg 1997; 21: 155-61

211. Reilly M., Silver G.M., Greenhalgh D.G. et al. Treatment of intra-abdominal infection with granulocyte colony-stimulating factor. // J-Trauma. 1992. -Vol. 33, №5.-P. 679-682

212. Renzulli P. Severe acute pancreatitis: case oriented discussion of interdisciplinary management /Р. Renzulli, S.M. Jakob, M. Tauber et al.// Pancreatology. - 2005. - Vol.5. - N2-3. - P. 145-156.

213. Rermer I.G. Death due to acute pancreatitis: a retrospective analysis of 405 autopsy cases /I.G. Rentier, W.T. Savage 3rd, J.W. Pantoja, V.J. Renner// Dig. Dis. Sci.- 1985. -Vol.30. -N10. -P. 1005-1018

214. Runkel N.S. Mechanisms of sepsis in acute pancratitis in opossums /N.S.

215. Runkel, L.F. Rodriguez,*F.G. Moody// Am. J.Surg. 1995. - Vol.169. -N2.-P. 227-232.

216. Runkel N.S., Rodriguez L.F., Moody F.G. et al. The role of the gut in the development of sepsis in acute pancreatitis. J Surg Res ; 51(1): 18-23, 1991.

217. Saglamkaya U. Penetration of meropenem and cefepime into pancreatic tissue during the course of experimental acute pancreatitis /U. Saglamkaya, M.R. Mas, M. Yasar et- al.// Pancreas. 2002. - Vol.24. - N3. - P. 264-268

218. Sarr MG, Nagorney DM, Mucha PJ, Farnell MB, Johnson CD: Acute necrotizing pancreatitis: Management by planned, staged pancreatic necrosectomy/debridement and delayed primary wound closure over drains. Br J Surg 1991;78:576-581.

219. Schmid S.W. The role of infection in acute pancreatitis /S.W. Schmid, W. Uhl, H. Friess et al.// Gut. 1999. -Vol.45. - N2. -P. 311-316.

220. Shasha S.M. Bacteriophages as antibacterial agents /S.M. Shasha, N. Sharon, M. Inbar// Harefuah. 2004. - Vol.143. - N2. - P. 121-125.

221. Shera G. Phage treatment of severe burns // Br. Meds. 1970. - Vol. 1 (695) -p. 568-569. , „

222. Slopck S. Weber- Pyabrowska B, Pyabrowski M, Kucharewicz-Krukowska A. Results of bacteriophage treatment of suppurative bacterial infections in the years 1981-1986 // Arch Immunol Ther Exp (warsz) 1987. - Vol.35/ -Issue 5.-p. 569-583.

223. Soothill J.S. Treatment of experimental infections of mice wich bacteriophages // Med. Mich. 1992. - Vol. 37. - p. 258-261.

224. Tang E, Stain SC, Tang G, Froes E, Berne TV Timing of laparoscopic surgery in gallstone pancreatitis - Arch. Surg. 1995 May 130:5- p 496-499.

225. Tarpila E. Bacterial translocation during acute pancreatitis in rats IE. Tarpila, P.O. Nystrom, L. Franzen, I. Ihse// Eur. J.Surg. 1993. - Vol.159. - N2. - P. 109-113.J

226. Tenner S., Banks P. Acute pancreatitis: nonsurgical management. // World J Surg 1997; 21: 143-8.I

227. Toouli J. Guidelines for the management of acute pancreatitis /J. Toouli, M. Brooke-Smith, С Bassi et 2X.II J. Gastroenterol. Hepatol. 2002. - 17 Suppl.-S 15-39.

228. Tsiotos G.G. Management of fluid collections and necrosis in acute pancreatitis /G.G. Tsiotos, M.G. Sarr// Curr. Gastroenterol. Rep. 1999. - 11 Vol.l.-N2.-P. 139-144.

229. Uhl W. Infections complication pancreatitis: diagnosing, treating, preventing/W. Uhl, R. Isenmann, M.W. Buchler// New Horiz. 1998. -Vol.6. - 2 Suppl. - P. S72-S79.

230. Uhl W., Buchler M., Malfertheiner P., Martini M., Beger H.G. PMN-elastase ,iin comparison with CRP, antiproteases and LDH as indicators of necrosis in, human acute pancreatitis. Pancreas 1991; 6: 253-259. '

231. United Kindom guidelines for the management of acute pancreatitis // Gut 1998; 42(suppl. 2): 1-13.И

232. Uomo G., Spada O.A., Manes G., Feola В., Misso S., Cavallera A., Rabittii i

233. P.G. Neopterin in acute pancreatitis. Scand J Gastroenterol 1996; 31: 10321036.

234. Vander Waaii D., Manson W.L., Arends J.P., Vries-Hospers H.G. Clinical. use of selective decontamination: concept. Intensive Care Med ; 16(suppl 3): 212-5.,1990i < , 230. Vincent J.L. The prevalence of nosocomial infection in intensive care units in

235. Europe. Results of the European Prevalence of Infection in Intensive Caret

236. EPIC) Study /J.L. Vincent, В J. Bihari, P.M. Suter et al.// JAMA. 1995. -Vol.274. - N8. - P. 639-644.

237. Wayand W. et al. The treatment of acute necrotizing pancreatitis usinga mediastinoscope pastoperatively and antiseptic rinses // Jhosp. Inbect. 1985 mar., 6 suppl. A: 93-95.

238. Webster M.W. Postinduction bacteremia in experimental acute pancreatitis /M.W. Webster, A.W.' Pasculle, R.L. Myerowitz et al.// Am. J. Surg. 1979. -Vol.138.-N3.-P. 418-420.

239. Werner J. Management of acute pancreatitis: from surgery to interventional intensive care /J. Werner, S. Feuerbach, W. Uhl, M.W. Buchler// Gut. -2005. -Vol.54. -N3. P. 426-436.

240. Widdison A. L, KaranjiaND, Reber HA: Antimicrobial treatment of pancreatic infection in cats. Br J Surg 81:886, 1994.

241. Widdison A. L. Pathogenesis of pancreatic infection /A.L. Widdison// Ann. R.Coll. Surg. Engl. 1996. -Vol.78. - N4. -P. 350-353.

242. Widdison A.L. Routes .of spread of pathogens into the pancreas in a feline model of acute pancreatitis /A.L. Widdison, N.D. Karanjia, H.A. Reber// Gut.-1994.-Vol.35.-P. 1306-1310.

243. Wilson P.G. Acute pancreatitis as a model of sepsis /P.G. Wilson, M. Manji, J.P. Neoptolemos // J. Antimicrob. Chemother. 1998. - Vol.41. - Suppl. A. -P. 51-63.

244. Wisplinghoff H, .Bischoff T, Tallent S. Nosocomial bloodstream infections in US hospitals: analysis of24179 cases from a prospective nationwide surveillance study. Clin Infect Dis 2004; 39: 309-17.