Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Комплексное лечение распространенных гнойно-некротических осложнений острого деструктивного панкреатита

На правах рукописи

ОГАНЕСЯН АРМАН ВЛАДИМИРОВИЧ

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАСПРОСТРАНЕННЫХ ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ОСТРОГО ДЕСТРУКТИВНОГО ПАНКРЕАТИТА

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 7 МАЙ 2012

Ставрополь - 2012

005043530

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель: медицинских наук, профессор

Байчоров Энвер Хусейнович

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Батурин Владимир Александрович

Официальные оппоненты: Суздальцев Игорь Владимирович

доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Ставропольской государственной медицинской академии» Минздравсоцразвития России заведующий кафедрой факультетской хирургии

Мизиев Исмаил Алимович

доктор медицинских наук, профессор, ФГБОУ ВПО «Кабардино-Балкарского университета им. Х.М. Бербекова», заведующий кафедрой факультетской хирургии и эндоскопии лечебного факультета

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Ростовский государственный

медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится 30 мая 2012 г. в Ю00 часов на заседании диссертационного совета Д.208.098.01 при ГБОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 355017, г. Ставрополь, ул. Мира, 310.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ставропольской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан «ЯЬ » 2012 года

Ученый секретарь диссертационного совета

Калмыкова Ангелина Станиславовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В настоящее время больные с острым панкреатитом по данным различных авторов составляют 5-10% от общего числа пациентов хирургического профиля (В.К. Гостищев и соавт., 2003). Благодаря разработке и внедрению эффективных методов диагностики, лечения и профилактики острого панкреатита в последние годы результаты его лечения несколько улучшились. Общая летальность в настоящее время колеблется в пределах 6—21 %, достигая 50—85 % при его деструктивных формах и 98—100 %— при «молниеносном» течении заболевания (А.А. Шалимов и др., 2000; B.C. Савельев и др., 2002; В.К. Гостищев, В.А. Глушко, 2003). В 97% случаев летальность обусловлена осложненными формами болезни. У 40-70% больных с панкреонекрозом происходит инфицирование очагов деструкции. Именно эта категория больных представляет наиболее проблемную в диагностическом и лечебном аспекте группу больных.

Без ясного представления хирургом характера патологического процесса в поджелудочной железе и вариантов дальнейшего его развития выработка правильной хирургической и консервативной тактики лечения и прогнозирование возможных осложнений крайне затруднительны.

Антибактериальная терапия занимает особое место в лечении больных с панкреонекрозом. За последние 35 лет открыты большое количество антибиотиков с различными спектрами действия, однако в клинике применяется ограниченное число препаратов, удовлетворяющих требованиям практической медицины. Концентрация антибиотиков в тканях и жидкостях организма, как и их антимикробная активность, относится к основным параметрам, определяющим эффективность антибиотикотерапии. Всасывание антибиотиков зависит от ряда факторов, причем некоторые из этих факторов обусловлены свойствами самого препарата (скорость высвобождения активного начала из лекарственной формы, растворимость препарата в воде и липидах и др.) и определяются рядом параметров (объем и рН желудочного сока, скорость перистальтики, поверхность зоны всасывания и др.), эти показатели следует учитывать при выборе антибиотика и способа его применения.

В данной работе изучена концентрация антибиотиков в парапанкреа-тическом экссудате и сыворотке крови у больных с распространенными инфицированными формами острого деструктивного панкреатита на фоне программированных санаций сальниковой сумки и брюшной полости с оценкой эффективности лечения в сравнении с неотложными релапаротомиями «по требованию».

Цель исследования - повысить эффективность антибактериальной терапии у больных с распространенными гнойно-некротическими осложнениями острого деструктивного панкреатита в условиях программированных санаций сальниковой сумки и брюшной полости с проведением сравнительной оценки с тактикой релапаротомии «по требованию».

Задачи исследования:

1. Изучить характер поражения поджелудочной железы у больных с

распространенными гнойно-некротическими осложнениями острого деструктивного панкреатита.

2. Выявить особенности течения гнойно-некротических осложнений острого деструктивного панкреатита на фоне программированных санаций сальниковой сумки и брюшной полости в сравнении с тактикой релапарото-мии «по требованию» с оценкой результатов лечения.

3. Изучить микробный пейзаж и чувствительность к антибактериальным препаратам микробов, высеянных из гнойно-некротических очагов при инфицированном панкреонекрозе.

4. Определить в динамике концентрацию антибиотиков в сыворотке крови и парапанкреатическом экссудате у больных с гнойными осложнениями острого деструктивного панкреатита при программированных санациях сальниковой сумки и брюшной полости.

5. Обосновать целесообразность применения антибактериальных препаратов при гнойно-деструктивных осложнениях острого панкреатита с учетом особенностей их фармакокинетики, возникающих в условиях программированных санаций сальниковой сумки и брюшной полости.

Научная новизна исследования. Изучен характер поражения поджелудочной железы у больных с распространенными гнойно-некротическими осложнениями острого деструктивного панкреатита в Ставропольском крае с 2005 по 2011г. Изучены особенности течения гнойно-некротических осложнений острого деструктивного панкреатита на фоне программированных санаций сальниковой сумки и брюшной полости в сравнении с тактикой рела-паротомии «по требованиию». Впервые в Северо-Кавказском регионе изучен состав микроорганизмов, участвующих в развитии острого деструктивного панкреатита, а также определена чувствительность микробов, высеянных из гнойно-некротических очагов в условиях этапных программированных санаций сальниковой сумки и брюшной полости. Проанализированы причины недостаточной эффективности стандартной антибактериальной терапии в регионе при лечении больных с распространенными осложнениями острого деструктивного панкреатита, в том числе обусловленных особенностями фармакокинетики антибактериальных средств.

Соответственно, у больных с распространенными гнойно-некротическими осложнениями острого деструктивного панкреатита впервые показана необходимость учета особенностей фармакокинетики антибактериальных препаратов при проведении программированных санаций сальниковой сумки и брюшной полости.

Практическая значимость. Результаты проведенного исследования имеют важное значение для хирургии и практического здравоохранения в целом.

Изученные особенности клинического течения острого деструктивного панкреатита у больных с распространенными гнойно-некротическими осложнениями в условиях программированных санаций сальниковой сумки и брюшной полости дают возможность адекватно оценивать и более эффектив-

но контролировать гнойно-воспалительный процесс в сложных топографо-анатомических областях живота и своевременно корригировать лечебно-диагностическую тактику. Показана необходимость проведения интенсивной антибактериальной терапии с учетом выявленных особенностей фармакоки-нетики противомикробных препаратов в условиях программированных санаций сальниковой сумки и брюшной полости у больных с распространенными гнойно-некротическими осложнениями острого деструктивного панкреатита, что позволило обосновать необходимость пересмотра дозировок и кратности введения антибактериальных препаратов для достижения постоянной терапевтической концентрации в сыворотке крови. При неоднократных программированных санациях брюшной полости и сальниковой сумки у больных с острым деструктивным панкреатитом не удается в условиях стандартной ан-тибиотикотерапии достичь минимально подавляющей концентрации антибактериальных препаратов в парапанкреатическом экссудате, вместе с тем, обеспечивая эффективный контроль и адекватную санацию гнойно-некротических очагов в брюшной полости.

Личный вклад автора в исследование

Автором лично составлен подробный обзор литературы, охватывающий актуальные вопросы диагностики и лечения больных с распространенными инфицированными формами острого деструктивного панкреатита, представлены современные взгляды на вопросы лечебной тактики. Диссертантом лично проведены сбор и анализ архивного материала клиники, он активно участвовал в 2005-2011гг. в проспективном изучении методов диагностики и хирургического лечения больных госпитализированных в клинику. Автором лично проведены анализ полученных результатов и их статистическая обработка, сделаны выводы и выработаны практические рекомендации, логично вытекающие из полученных результатов и полностью соответствующие содержанию работы.

Внедрение результатов исследования. Врачам-хирургам практического здравоохранения предложен принципиально новый подход к лечению распространенных гнойно-некротических осложнений острого деструктивного панкреатита, включающий современные хирургические технологии с учетом фармакокинетики антибактериальных препаратов используемых в условиях программированных санаций сальниковой сумки и брюшной полости, позволяющий существенно повысить контроль за гнойно-воспалительным процессом в брюшной полости и улучшить результаты лечения больных с столь тяжелой патологией. Разработанная тактика этапного хирургического лечения распространенных гнойно-некротических осложнений острого деструктивного панкреатита в сочетании с целенаправленной антибактериальной терапией внедрена в практику работы отделения гнойной хирургии ГБУЗ «Ставропольский краевой клинический центр специализированных видов медицинских помощи», хирургических отделений МБУЗ «2-я Городская больница». Полученные данные используются на лекциях и практических занятиях с врачами-интернами, клиническими ординаторами и курсантами

кафедр хирургии и эндохирургии с курсом сосудистой хирургии и ангиологии, студентами кафедры госпитальной хирургии Ставропольской государственной медицинской академии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Изучена в динамике микробная флора и чувствительность микробов, высеянных из гнойно-некротических очагов при остром деструктивном панкреатите в условиях программированных санаций сальниковой сумки и брюшной полости.

2. Исследования фармакокинетики, используемых при распространенных гнойных осложнениях острого деструктивного панкреатита антибактериальных препаратов, в условиях программированных санаций брюшной полости и забрюшинного пространства свидетельствуют об их недостаточной концентрации в сыворотке крови и парапанкреатическом экссудате, что требует изменения технологии антибиотикотерапии для достижения адекватной антибактериальной терапии.

3. Применение комплексного подхода с использованием программированных санаций сальниковой сумки и брюшной полости позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений и летальность у больных с наиболее тяжелыми формами панкреонекроза.

Публикации и апробация работы. Материалы диссертационного исследования опубликованы в 25 печатных работах, в том числе 4 статьи опубликованы в журналах, рекомендуемых ВАК Минобрнауки РФ.

Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на XV-XIX итоговых научных конференциях молодых ученых Ставропольской государственной медицинской академии (Ставрополь, 2007-2011); научно-практической конференции, посвященной 90-летию кафедры общей хирургии РостГМУ «Актуальные вопросы хирургии» (Ростов-на-Дону, 2006); V Всероссийской научной конференции общих хирургов «Неотложная хирургия» и «Инфекция в хирургии» (Ростов-на-Дону, 2008); XVI международном конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» (Екатеринбург, 2009); втором съезде хирургов Южного федерального округа с международным участием (Пятигорск, 2009); Всероссийском форуме «Пироговская хирургическая неделя» (Санкт-Петербург, 2010); на научно-практической конференции анестезиологов и хирургов Северо-Кавказского федерального округа с международным участием «Новое в анестезиологии-реаниматологии и хирургии» (Беслан-Владикавказ, 2011); конференции хирургов Юга России «Актуальные вопросы диагностики и лечения распространенного перитонита и перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки» (Ростов-на-Дону, 2011); XI съезде хирургов России «Актуальные проблемы медицины» (Волгоград, 2011); на научно-практической конференции «15 ежегодная неделя медицины Ставрополья» (Ставрополь, 2011).

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литера-

туры включает 207 источника из них 137 отечественных и 70 иностранных. Работа изложена на 141 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 30 таблицами, 15 рисунками. Диссертационное исследование выполнено на кафедре хирургии и эндохирургии с курсом сосудистой хирургии и ангиологии Ставропольской государственной медицинской академии в соответствие с планом научных исследовании академии в рамках отраслевой научно-исследовательской программы № 31 «Хирургия». Номер государственной регистрации 01201167796.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Клинические данные основаны на материале, полученном при обследовании 114 больных с распространенными инфицированными формами панкреонекроза в возрасте от 19 до 66 лет, находившихся на стационарном лечении в отделении гнойной хирургии краевой клинической больницы г. Ставрополя за период 2005 - 2011 гг. Обследование каждого больного включало анализ истории болезни, оценку клинического обследования, гематологических, биохимических показателей. Для определения прогностической летальности использовалась шкала SAPS (проф. J.R.Le Gall et.al., 1984). Рентгенологические исследования пациентам проводились на ренген-телевизионных установках TUR - 800-3 (ГДР) и Di-agnost 56 фирмы «Philips» (Германия). Магнитно-резонансная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства выполнялась на аппарате Gyroscan T5-NT фирмы «Philips» (Германия). Ультразвуковые исследования (УЗИ) проведены с использованием сонолайнеров SAL 77А «То-шиба» (Япония), SSD 500 «Алока» (Япония) и RT -50 «Дженерал электрик» (США). Эндоскопические методы: использовали фиброгастроколоноскопы «Олимпус» (Япония), определение концентрации антибактериальных препаратов выполнялось на аппаратах Милихром 4 и Орлант. Определение концентрации антибиотиков в сыворотке крови и парапанкреатическом экссудате у больных с гнойно-некротическими осложнениями острого деструктивного панкреатита проводилось в микробиологической лаборатории Ставропольской государственной медицинской академии. Методика определения концентрации антибиотиков проводилась методом высокоэффективной жидкостной хроматографии (ВЭЖХ).

Данный метод основан на применении унифицированного метода, позволяющего в одной и той же хроматографической системе (колонка с обращенной фазой, градиентное элюирование, УФ-детектирование) проводить анализ сотен соединений. Идентификация пиков на хроматограмме исследуемого образца осуществляется путем сравнения их времени удерживания и спектральных характеристик в области УФ-спектра с параметрами, заранее полученными для стандартных веществ на откалиброванном приборе. Совокупность таких «справочных» параметров представляет собой «базу данных», а хроматограф, позволяющий осуществлять анализ с применением базы данных, можно назвать «ВЭЖХ-аналшатором». Техническими особенно-

стями созданного в России автоматического ВЭЖХ-анализатора «Милихром 4» является его простота в, высокая надежность, короткое время всего анализа, десятикратно меньший по сравнению со стандартными хроматографами расход элюента и сорбента для колонок, низкая стоимость, возможность любого серийного прибора работать в режиме измерения (автокалибровка). Статистический анализ данных производился с помощью пакета компьютерной программы статистического анализа «BIOSTAT» (1998) и модуля Excel пакета Office ХР с использованием специальных руководств по медицинской и биологической статистике. Обобщенная информация относительно количественных признаков приведена в виде средней и ее стандартной ошибки, либо стандартного отклонения (или двух стандартных отклонений), о чем указано в соответствующем разделе. Обобщенная информация о качественных признаках приведена в виде процентов. С целью множественного сравнения полученных средних величин использовали однофакторный дисперсионный анализ и дисперсионный анализ повторных измерений. Множественные попарные сравнения производились с помощью критерия Ньюмена-Кейлса при 5% уровне значимости различий. Сравнение распределений качественных признаков проводилось с использованием критерия Z оценки разности долей, точного критерия Фишера для четырехпольной таблицы при общем числе наблюдения менее 100, критерия %2 для многопольной таблицы, либо при общем числе наблюдений выше 100.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В контрольной группе мужчины преобладали над женщинами 43 (68,3%) и 20 (31,7%) соответственно, в основной группе также мужчины преобладали над женщинами и составили 35 (68,6%) и 16 (31,4%) соответственно. Большинство больных были в трудоспособном возрасте, а именно в контрольной группе 55 (87,3%) больных и в основной - 43 (84,3%). При этом средний возраст основной группы составил 42±4,2 лет, контрольной группы - 45,7±4,6 лет. Эти данные говорят о социальной значимости проблемы (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных с распространенными гнойными осложнениями

острого деструктивного панкреатита по возрасту и полу.

Исследуемые группы Возраст

До 25 лет 26-45 лет 46-65 лет старше 65 лет Всего

м ж м ж м ж м ж

Контрольная группа 3 (4,8%) - 23 (36,5%) 8 (12,7%) 14 (22,2%) 10 (15,9%) 3 (4,8%) 2 (3,1%) 63 (100%)

Основная группа 2 (3,9%) - 14 (27,5%) 8 (15,7%) 15 (29,4%) 6 (11,8%) 4 (7,8%) 2 (3,9%) 51 (100%)

Основными причинами, вызвавшими развитие острого деструктивного панкреатита, явились заболевания внепеченочных желчных протоков и алиментарный фактор.

По формам гнойных осложнений острого деструктивного панкреатита больные контрольной и основной групп распределились следующим образом: абсцессы поджелудочной железы и сальниковой сумки - 39% и 42%, забрюшинные флегмоны составили - 45% и 35,4%, распространенный гнойный перитонит диагностирован у 16% и 22,6% больных соответственно.

В структуре послеоперационного панкреатита преобладали операции на желчных путях по поводу желчнокаменной болезни и холедохолитиаза, выполнявшиеся как обычными методами, так и с применением эндоскопических методик. Увеличение количества больных с послеоперационным панкреатитом в основной группе по сравнению с контрольной, связано напрямую с увеличением числа выполняемых оперативных вмешательств на поджелудочной железе за последние годы. Бурное развитие миниинвазивных методик привело к росту панкреонекроза после выполнения эндоскопических вмешательств на БДС и билиопанкреатическом тракте, таких как: РХПГ и ЭПСТ (табл.2).

Таблица 2

Нозологическая структура послеоперационного панкреатита_

Основные заболевания Количество больных

Контрольная группа Основная группа

абс. % абс. %

Заболевания желчевыводящих путей 2 40 1 11

Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки 1 20 - -

Кисты поджелудочной железы 2 40 4 44,5

Эндоскопические вмешательства на внепеченочных желчных протоках (РХПГ, ПСТ) - - 4 44,5

ВСЕГО: 5 100 9 100

Степень тяжести состояния больных с инфицированным панкрео-некрозом оценивалась по шкале SAPS (Simplified Acute Physiological Score) (J.R. Le Gall et all. 1984). Большая часть больных поступала в тяжелом и крайне тяжелом состоянии, после лечения в районных и городских больницах края. Больные с количеством баллов по шкале SAPS от 15 до 18 составили 39,2 % в основной группе и 28,6 % - в контрольной группе. Более 19 баллов по шкале SAPS наблюдалось у 54,9% в основной и 23,8% больных - в контрольной группе. Пациенты с числом баллов И-14 баллов составляли 5,9% в основной группе и 47,6 % в контрольной группе. Обращает на себя внимание отсутствие пациентов с количеством баллов менее 10 (табл.3).

Таблица 3

Оценка тяжести состояния больных по шкале SAPS_

Тяжесть состояния по шкале SAPS Контрольная группа Основная группа

абс. % абс. %

Менее 10 баллов (прогностическая летальность 10-19%) - - - -

11-14 баллов (прогностическая летальность 20-30%) 30 47,6 3 5,9

15-18 баллов (прогностическая летальность до 31-49%) 18 28,6 20 39,2

Более 19 баллов (прогностическая летальность от 50 до 100%) 15 23,8 28 54,9

Всего 63 100 51 100

При этом развитие гнойно-некротических изменений в поджелудочной железе и окружающей её клетчатке сопровождалось возникновением целого ряда грозных осложнений, таких, как аррозивные кровотечения - 9,0%, панкреатические свищи — 13,0%, пневмония с содружественным плевритом в 32,0% наблюдении и сепсиса практически в 100% случаев. Развитие поздних постнекротических септических осложнений сопровождалось развитием системной воспалительной реакции организма, обусловленной одной из форм хирургической инфекции.

Следует отметить, что традиционные методы лечения данной патологии малоэффективны. В основной группе выполнено 242 этапных плановых санаций сальниковой сумки. Среднее число плановых санаций в основной группе составило — 3,8. Вынужденные экстренные санации сальниковой сумки («по требованию») в контрольной группе составили 2,1 на 1 пациента, всего выполнено 137 экстренных санаций сальниковой сумки.

При анализе анатомической локализаций гнойно-некротического процесса отмечены поражения различных отделов поджелудочной железы. Локализация процесса в области головки диагностирована у 21,6% пациентов основной группы и у 15,9% - контрольной, поражение тела - у 5,9% и 3,2% больных, и в 7,8% и 20,6% случаев соответственно процесс локализовался в области хвоста поджелудочной железы. Тотальное и субтотальное поражение поджелудочной железы диагностировано в 64,7% наблюдений в основной группе и 60,3% больных контрольной группы, (рис.1).

І

35% 30% 25% 20% 15%

5% 0%

□контрольная группа □ основная группа

Рис. 1. Специфические осложнения, встречавшиеся у больных с гнойными некротическими осложнениями острого деструктивного панкреатита

Тяжесть состояния больных объективно характеризовалось также наличием или отсутствием ПОН. В основной группе ПОН наблюдалась у 28 (55,0%), в контрольной - у 18 (28,5%) больных (табл. 4).

Таблица 4

Проявления органной недостаточности у пациентов с инфицированными

формами панкреонекроза при поступлении

Вид органной недостаточности Контрольная группа Основная группа

абс. % абс. %

Дыхательная 8 12,7 8 15,7

Сердечно-сосудистая 5 8,0 2 3.9

Почечная 1 1.6 2 3,9

Печеночная 1 1,6 1 2,0

ПОН 18 28,5 28 55,0

Всего: 33 52,4 41 80,5

Примечание: относительные величины рассчитаны относительно всей численности групп. 51(100%) пациентов в основной и 63 (100%) в контрольной.

Число санаций брюшной полости у больных с острым деструктивным панкреатитом на фоне распространенного гнойного перитонита, распределились следующим образом. В контрольной группе 2(20%) и в основной группе 6(50%) больным было проведено от 1 до 7 санаций брюшной полости; 4(40%) и 3(25%) пациентам выполнено от 8 до 11 санаций. 2(20%) и 1(8,3%) больным выполнено 12 санаций брюшной полости. По одному больному прихо-1 дилось на максимальное число санаций - 14 и 16.

Анализирован количественный и качественный состав патогенных і 11

кровотечения панкреатические плеврит

микроорганизмов и антибиотикочувствительность микрофлоры у 51 больного с распространенными гнойными осложнениями острого деструктивного панкреатита за период 2008-2011 гг. Подавляющее большинство пациентов, поступали в клинику после нескольких релапаротомий из центральных районных больниц. Проведено обследование 51 больного с ОДП у которых выявлены были 115 идентифицированных микроорганизмов. Согласно анализу результатов бактериологического исследования аспиратов ткани ПЖ при панкреонекрозе установлено преобладание грамотрицательной микрофлоры. Среди грамотрицательных бактерий чаще выявляли Pseudomonas spp. (24,3%), Escherichia coli (20,9%) и Klebsiella spp. (11,3%), среди грамположи-тельной аэробной микрофлоры - Staphylococcus aureus (11,3%). Однако эффективность антибактериальной терапии определяется, в первую очередь, чувствительностью значимого микроорганизма к антибактериальным средствам. Данные о чувствительности антибактериальных препаратов к выделенным штаммам микробов представлены в табл. 5.

Таблица 5

Чувствительность выделенных микроорганизмов к

Проведен анализ совокупной эффективности антибиотиков по отношению ко всем выделенным микроорганизмам, проводился анализ чувствительности всех выявленных микроорганизмов у 51 больного к определенному антибактериальному препарату. Было установлено, что наибольшая чувствительность у микроорганизмов была к цефоперазон/сульбактаму и составляла 94%. К цефоперазону и имипенему было чувствительно - 92% выделенных микроорганизмов, к меропенему - 88%, цефотаксиму/цефтриаксону -68%, ципрофлоксацину - 62%, к тазоцину - 64%, к амикацину - 58,3%. Для определения эффективности антибактериальной терапии проведен анализ концентрации цефотаксима и метрогила в сыворотке крови и экссудате сальниковой сумки при лечении инфекций, вызванных Е. coli и P. Aeruginosa у 28 больных спустя 1, 2, 3 и 4 часа после очередной инфузии препарата. Выявлено, что у больных с деструктивным панкреатитом в сыворотке крови после его очередного введения сохраняются концентрации препарата не превышающие минимальную подавляющую концентрацию (МПК для цефотаксима 40-60 мкг/мл для Е. coli и P. aeruginosa), а в экссудате сальниковой сумки наблюдается средняя концентрация цефотаксима соответствующая нижнему порогу МПК, которой недостаточно для элиминации проблемных возбудителей. (рис 2).

концентрация цефотаксима в сыворотке крови

40 30 20 10 0

¿и, и _24

-е—h

12 3 4 часа часа часа часа

концентрация цефотаксима в экссудате сальниковой сумки

60 50 40 30 20 10 0

51.04 52,2 5?.Л

-6-Ь

44,2

1 час

2 часа

3

часа

4

часа

Рис. 2. Концентрация цефотаксима в сыворотке крови и экссудате сальниковой сумки

Выявлено, что у больных с острым деструктивным панкреатитом в сыворотке крови и в экссудате сальниковой сумки на 3 сутки от момента назначения препаратов через 1, 2, 3 и 4 часа после введения метронидазола внутривенно 3 раза в день сохраняются концентрации препарата не превышающие минимальную подавляющую концентрацию (МПК для метронидазола 0,125-6,25мкг/мл) (рис 3).

концентрация метронидазода в сыворотке крови

3,5 3 2,5 2 1,5 1

0,5 0

-2,52

1 час 2 часа 3 часа 4 часа

концентрация метронидазода в экссудате сальниковой сумки

"2-8-

-ЗТ5

-+-

3,2

1 час 2 часа 3 часа 4 часа

Рис. 3. Концентрация метронидазода в сыворотке крови и экссудате сальниковой сумки

При лечении острого деструктивного панкреатита в условиях центральных районных и городских больниц применялись цефалоспорины 1 и 2 поколения и представитель цефалоспоринов 3 поколения - цефотаксим, мет-ронидазол. Выявлено, что лечение этими препаратами является недостаточно эффективным, т.к. чувствительность микроорганизмов к данным препаратам не превышает 70% и их концентрация в экссудате близка к значениям МПК.

Первостепенным условием повышения эффективности проводимой терапии является адекватный контроль гнойно-некротического очага. Метод программированных санаций позволяет осуществлять постоянный мониторинг изменений в брюшной полости, забрюшинном пространстве и сальниковой сумке. В контрольной группе проводились релапаротомии «по требованию», т.е. когда появлялись признаки прогрессирующего гнойно-некротического процесса, неадекватного дренирования гнеойных очагов, клинические и рентгенологические изменения. При этом, к сожалению, релапаротомии «по требованию» оказываются запоздалыми. Благоприятное течение послеоперационного периода с быстрым восстановлением жизненно важных функций организма, на 6-8-е сутки, наблюдалось у 34 (66,7%) пациентов, которым в процессе этапных и программированных санаций сальниковой сумки и брюшной полости, удалось изолировать и купировать гнойно-воспалительный процесс в сальниковой сумке, брюшной полости, а также в забрюшинном пространстве. Тяжелое течение послеоперационного периода с медленным восстановлением нарушений системы гомеостаза и различными осложнениями, мы наблюдали у 17 (33,3%) больных. У этих пациентов, не удалось в ранние сроки устранить гнойно-воспалительный процесс в сальниковой сумке, вследствие, как правило, длительной секвестрации поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки. В группе 44 выздоровевших паци-

ентов было по 2,2 осложнения на одного больного. При неотложных релапа-ротомиях отмечалась в сальниковой сумке большое количество гноя, фибрина, брюшина была тусклой, отмечался выраженный висцерит. Неудовлетворенность результатами лечения данной категории больных заставила нас изменить хирургическую тактику принципиально, применить активный хирургический метод лечения данной категории больных, что сказалось положительно на последующих результатах лечения. Структура летальности представлена в табл. 6.

Таблица 6

Структура причин летальности больных с распространенными гнойными

осложнениями острого деструктивного панкреатита.

Причина летальности Контрольная группа Основная группа

Общее число больных Число умерших Летальность в % Общее число больных Число умерших Летальность в %

Сепсис 63 2 3,2 51 - 0

Прогрессирующий перитонит 16 6 9,5 28 5 9,7

Забрюшинные флегмоны 10 1 1,6 31 1 2

Панкреатоген-ные абсцессы 8 1 1,6 23 - 0

Пневмонии, плевриты 4 2 3,2 18 - 0

Аррозивные кровотечения 8 3 4,7 5 1 2

ВСЕГО: 63 15 23,8 51 7 13,7

Подводя итоги анализа летальности при распространенных гнойных осложнениях острого деструктивного панкреатита, следует отметить, что основными причинами летальных исходов при хирургическом лечении с использованием плановых санаций сальниковой сумки и парапанкреатической клетчатки с интервалами 2-4 дня через оментопанкреатобурсостому в сочетании с программированными санациями брюшной полости с интервалом 2448 часов являлись полиорганная недостаточность и прогрессирующий перитонит. Благодаря проводимым плановым санациям удалось снизить количество летальных исходов связанных с возникновением аррозивных кровотечений, что является одним из достоверных признаков подтверждающей правомочность выбранной нами методики выполнения программированных санаций сальниковой сумки и брюшной полости.

выводы

1.При распространенных гнойно-некротических осложнениях острого деструктивного панкреатита в 64,7% случаев отмечается тотальное и субтотальное поражение поджелудочной железы, в 21,6% наблюдений -крупноочаговое поражение головки железы.

2.Этапные некрсеквестрэктомии поджелудочной железы, парапанкреатической клетчатки и программированные санации брюшной полости и забрюшинного пространства у больных с распространенными гнойно-некротическими осложнениями острого деструктивного панкреатита позволили купировать гнойно-некротический процесс в среднем на 25-30 сутки у 89,3% больных в сравнении с 51,2% пациентов, у которых использовалась тактика релапаротомии «по требованию» с снижением летальности с 23,8% до 13,7%.

3.Анализ результатов бактериологического исследования аспиратов ткани поджелудочной железы при распространенных гнойных осложнениях острого деструктивного панкреатита показал преобладание грамотрицательной микрофлоры. Среди грамотрицательных бактерий чаще выявляли Pseudomonas spp. (24,3%), Escherichia coli (20,9%) и Klebsiella spp. (11,3%), среди грамположительной аэробной микрофлоры - Staphylococcus aureus (11,3%).

4.У больных с распространенными инфицированными формами острого деструктивного панкреатита в сыворотке крови на 3 сутки от момента назначения препаратов через 1, 2, 3 и 4 часа после очередного внутривенного введения цефотаксима, метронидазола, сохраняются концентрации препаратов, не превышающие значения минимальных подавляющих концентраций, а в экссудате сальниковой сумки наблюдается средняя концентрация цефотаксима и метронидазола, мало превышающие значения минимальных подавляющих концентраций.

5.Исследования фармакокинетики антибактериальных препаратов, используемых при распространенных гнойных осложнениях острого деструктивного панкреатита в условиях программированных санаций брюшной полости и забрюшинного пространства, свидетельствуют об их недостаточной концентрации в сыворотке крови и парапанкреатическом экссудате, что требует применения препаратов с наибольшей противомикробной эффективностью и проникновения в ткани, в частности, цефоперазона и сульперазона.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Сложность и высокая стоимость лечения больных с гнойными осложнениями острого деструктивного панкреатита требуют их концентрации в специализированных отделениях крупных многопрофильных лечебных учреждений, имеющих мощную лечебно-диагностическую базу и опыт лечения данной патологии.

2. Возникновение распространенных гнойных осложнений острого

панкреатита сопровождается выраженной гнойно-воспалительной инфильтрацией тканей, рубцово-спаечным процессом в брюшной полости и забрю-шинном пространстве, что снижает возможности применения миниинвазив-ных технологий и только активные открытые хирургические методы дренирования и санации позволяют визуально контролировать течение гнойно-некротического процесса, своевременно ликвидировать возникающие осложнения в брюшной полости и забрюшинном пространстве.

3. При использовании тактики программированных санации брюшной полости и сальниковой сумки при распространенных гнойно-некротических осложнениях острого деструктивного панкреатита рутинное использование антибиотиков не позволяют превысить минимально подавляющей концентрации антибактериальных препаратов в сыворотке крови и парапанкреати-ческом экссудате, вместе с тем, обеспечивая эффективный контроль и адекватную санацию гнойно-некротических очагов в брюшной полости.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Этапность оказания хирургической помощи при остром деструктивном панкреатите / Э.Х. Байчоров, Р.З. Макушкин, P.P. Байрамуков, A.B. Оганесян//Вестник экспериментальной и клинической хирургии -2010 -Т 3, №4. - С. 323-326.

2. Микробный пейзаж и чувствительность микрофлоры к антибактериальным препаратам у больных с распространенными гнойно-некротическими осложнениями острого деструктивного панкреатита / Э.Х. Байчоров, Р.З. Макушкин, В.А. Батурин, P.P. Байрамуков, A.B. Оганесян, С.С. Семенов // Медицинский вестник Северного Кавказа. - 2011. - №4 (24) -С. 50-52.

3. Комплексный подход в хирургическом лечении больных с острым панкреатитом в сельскохозяйственном регионе / Р.З. Макушкин, P.P. Байрамуков, К.А. Муравьев, A.B. Оганесян, Э.Б. Петижев, А.Э. Долаев / Известия Кабардино-Балкарского государственного университета. - 2011. - Т. 1 №4 -С. 51-57.

4. Клинические и морфологические особенности течения распространенного гнойного перитонита при длительных программированных санациях брюшной полости / Р.З. Макушкин, P.P. Байрамуков, Б.Б. Хациев, К.А. Муравьев, A.B. Оганесян, Э.Б. Петижев // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. -2012. - №1. - том V. -С. 51-54.

5. Опыт хирургического лечения гнойно-некротического панкреатита / P.P. Байрамуков, А.Р. Гулиев, Г.А. Денисенко, A.B. Оганесян // Сборник научно практических работ, посвященный 90 летию кафедры хирургии РостГму. - Ростов-на-Дону, 2006. - С. 321.

6. Функционально-метаболическая активность нейтрофильных лейкоцитов у больных с деструктивным панкреатитом на фоне программированных санаций брюшной полости / Э.Х. Байчоров, Р.Х-М Боташев, А.Е. Войт-ковский, М.Б. Узденов, A.B. Оганесян // Сборник научно практических работ,

посвященный 90 летию кафедры хирургии РостГму. - Ростов-на-Дону, 2006. -С. 324.

7. Дренирование гнойно-некротических очагов при остром деструктивном панкреатите / Р.З. Макушкин, P.P. Байрамуков, А.Р. Гулиев, М.Ш. Политов, A.B. Оганесян // Материалы Выездного пленума Проблемных комиссий «Неотложная хирургия» и «Инфекция в хирургии» Межведомственного научного совета по хирургии РАМН и Российской научно-практической конференции. - Ставрополь, 2006. - С. 109.

8. Ретроспективный анализ методов оперативного лечения кист поджелудочной железы / М.Б. Узденов, А.О. Немчинов, A.B. Оганесян, O.A. Григорьева // Материалы XV итоговой научной конференции молодых ученых и студентов. - Ставрополь, 2007. - С. 523.

9. Хирургическая тактика в комплексном лечении распространенных гнойных осложнений острого деструктивного панкреатита / Р.З. Макушкин, P.P. Байрамуков, А.П. Батищев, A.B. Оганесян // Материалы V Всероссийской научной конференции общих хирургов объединенной с пленумом проблемных комиссий РАМН «Неотложная хирургия» и «Инфекция в хирургии» межведомственного научного совета по хирургии. - Ростов-на-Дону, 2008. -С. 123.

10. Многоэтапное хирургическое лечение инфицированного панкрео-некроза / Э.Х. Байчоров, А.З. Вафин, P.P. Байрамуков, C.B. Новиков, A.B. Оганесян // XVI международный конгресс хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии». - Екатеринбург, 2009. -С. 60.

11. Хирургическое лечение больных с распространенным гнойно-некротическим осложнением острого деструктивного панкреатита / Э.Х. Байчоров, P.P. Байрамуков, Э.Б. Петижев, A.B. Оганесян // Второй съезд хирургов Южного федерального округа. - Пятигорск, 2009. - С. 124.

12. Новая хирургическая тактика лечения инфицированного панкрео-некроза в ЛПУ Ставропольского края / Э.Х. Байчоров, А.З. Вафин, P.P. Байрамуков, C.B. Новиков, A.B. Оганесян Н Второй съезд хирургов южного федерального округа. — Пятигорск, 2009. - С. 133.

13. Комплексное хирургическое лечение распространенного гнойно-некротического перитонита и его осложнений / Э.Х. Байчоров, P.P. Байрамуков, A.B. Оганесян, Э.Б. Петижев // Материалы Межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 10-летнему юбилею клинической больницы №2 г. Нальчика,- Нальчик, 2010. - С. 25.

14. Опыт хирургического лечения больных с патологией поджелудочной железы / Э.Х. Байчоров, Б.Б. Хациев, A.B. Оганесян, A.B. Дубров // Материалы Межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 10-летнему юбилею клинической больницы №2 г. Нальчика.- Нальчик, 2010. - С. 21.

15. Лечение распространенных гнойных осложнений острого панкреатита. / Э.Х. Байчоров, P.P. Байрамуков, A.B. Оганесян, Э.Б. Петижев // Мате-

риалы Межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 10-летнему юбилею клинической больницы №2 г. Нальчика,- Нальчик, 2010. -С. 20.

16. Определение концентрации антибиотиков в сыворотке крови и в экссудате брюшной полости при лечении распространенных гнойных осложнений острого деструктивного панкреатита / A.B. Оганесян, Э.Б. Петижев // Материалы XVIII итоговой научной конференции молодых ученых и студентов - Ставрополь, 2010. - С. 588.

17. Распространенные гнойно-некротические осложнения острого деструктивного панкреатита / Э.Х. Байчоров, P.P. Байрамуков, A.B. Оганесян, С.С. Семенов // Материалы всеросиийского форума «Пироговская хирургическая неделя» - С-Петербург, 2010. - С. 313.

18. Хирургическая тактика при распространенных гнойных осложнениях острого деструктивного панкреатита / Э.Х. Байчоров, Р.З. Макушкин, P.P. Байрамуков, A.B. Оганесян // Материалы научно-практической конференции анестезиологов и хирургов Северо-Кавказского Федерального округа с международным участием «Новое в анестезиологии-реаниматологии и хирургии». - Беслан-Владикавказ, 2011. - С. 21-22.

19. Возможности комплексного хирургического лечения распространенного гнойного перитонита и его осложнений / Э.Х. Байчоров, P.P. Байрамуков, A.B. Оганесян, Э.Б. Петижев, М.А. Бойко // Сборник статей конференции Юга России, посвященной 95-летию кафедры общей хирургии РостГМУ и 70-летию заслуженного деятеля науки РФ, профессора Чернова

B. Н. - Ростов-на-Дону, 2011. - С. 23.

20. Определение концентрации антибиотиков в сыворотке крови и в экссудате брюшной полости при лечении распространенных гнойных осложнений острого деструктивного панкреатита / Э.Х. Байчоров, P.P. Байрамуков, A.B. Оганесян // Сборник статей конференции Юга России, посвященной 95-летию кафедры общей хирургии РостГМУ и 70-летию заслуженного деятеля науки РФ, профессора Чернова В. Н. - Ростов-на-Дону, 2011. - С. 24.

21. Этапное хирургическое лечение острого панкреатита и его осложнений в Ставропольском крае / Э.Х. Байчоров, А.З. Вафин, P.P. Байрамуков,

C.B. Новиков, A.B. Оганесян // Сборник статей конференции Юга России, посвященной 95-летию кафедры общей хирургии РостГМУ и 70-летию заслуженного деятеля науки РФ, профессора Чернова В. Н. - Ростов-на-Дону, 2011.-С. 26.

22. Принципы антибактериальной терапии при лечении острого деструктивного панкреатита / A.B. Оганесян, Э.Б. Петижев // Материалы XIX итоговой научной конференции молодых ученных и студентов - Ставрополь, 2011.-С.519.

23. Определение концентрации антибиотиков в сыворотке крови и в экссудате брюшной полости при лечении распространенных гнойных осложнений острого деструктивного панкреатита / Э.Х. Байчоров, P.P. Байрамуков, A.B. Оганесян // Научно-практическая конференция «15-я Ежегодная Неделя

медицины Ставрополья». - Ставрополь, 2011. - С. 30-31.

24. Хирургическая тактика при распространенных гнойных осложнений острого деструктивного панкреатита / Э.Х. Байчоров, P.P. Байрамуков, A.B. Оганесян // Научно-практическая конференция «15-я Ежегодная Неделя медицины Ставрополья». - Ставрополь, 2011. — С. 31-33.

25. Хирургическая тактика при лечении распространенных гнойных осложнений острого деструктивного панкреатита / Э.Х. Байчоров, P.P. Байрамуков, Г.А. Денисенко, A.B. Оганесян, С.С. Семенов // Материалы XI съезда хирургов Российской Федерации - Волгоград, 2011. - С. 499.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ПЖ - поджелудочная железа

ОДП — острый деструктивный панкреатит

ОПН - острая почечная недостаточность

ПОД - полиорганная дисфункция

РГП- распространенный гнойный перитонит

МПК - минимальная подавляющая концентрация

ВЭЖХ - высокоэффектифная жидкостная хроматография

ОГАНЕСЯН АРМАН ВЛАДИМИРОВИЧ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Сдано в набор 24.04.12. Подписано в печать 24.04.12. Формат 60x84 '/16 Бумага типогр. № 2. Печать офсетная. Гарнитура офсетная. Усл. печ. 1,0. Уч.-изд. л. 1,2. Заказ 2042. Тираж 100 экз.

ГНУ СНИЖК цех оперативной полиграфии 355017, г. Ставрополь, пер. Зоотехнический, 15.