Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Совершенствование методов лечения больных с ретенцией нижних третьих моляров

На правах рукописи

Болонкин Олег Николаевич

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С РЕТЕНЦИЕЙ НИЖНИХ ТРЕТЬИХ МОЛЯРОВ

14.01.14 - Стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 4 ОКТ 2013

Самара 2013

005535897

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой челюстно-лицевой хирургии

и стоматологии ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава России Байриков Иван Михайлович

Официальные оппоненты:

Трунин Дмитрий Александрович, доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, директор стоматологического института СамГМУ, главный стоматолог Приволжского федерального округа, кафедра стоматологии Института последипломного образования, профессор

Лепилин Александр Викторович, доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра хирургической стоматологии и челюсгно-лицевой хирургии, заведующий кафедрой

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Со

Защита состоится ноября 2013 г. в часов на заседании диссертационного совета Д 208.085.02 при ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (443079, г. Самара, пр. К. Маркса, 165 Б).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171)

Автореферат разослан <<^> 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

М.И. Садыков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Ретенция нижних третьих моляров является распространенной патологией и составляет 13,8-16,2% стоматологических заболеваний (Хорошилкина Ф.Я., 1999; Андрешцев А.Р., 2007; Стадницкая Н.П., 2009; Иорданишвшш А.К., 2011; Graber Т.М., 2001; Bonetti GA., 2008; Gbotolorun O.M., 2008). Данная патология нередко сопровождается различивши воспалительными осложнениями. До настоящего времени остается высоким процент нагноения костной раны после удаления нижних третьих моляров, который составляет 14-35% (Бычков А. И., 1993; Foose D.H. et. al., 1997; Knapp E., 2001; Bjork А., 2003).

Ряд авторов отмечает значительную бактериальную обсемененность зубочелюстного сегмента, соответствующего нижнему третьему моляру, что дшаует необходимость использования дополнительных средств санации послеоперационной раны (Бычков А. И., 1993; Olive R. J., 2002).

Значительные сложности возникают при горизонтальном положении нижних третьих моляров. Поэтому хирургическое вмешательство по их удалению необходимо проводить в условиях операционной в амбулаторной практике или в стационаре. При этом требуется тщательное обследование и планирование оперативного вмешательства с использованием современных методов рентгенодиагностики (Bello S.A, 2011; Katakam S.K. et al., 2012; DamodarN.D., 2013).

При лечении больных с нарушением прорезывания нижних третьих моляров используются различные консервативные и хирургические методы (Hashemi Н.М., 2012; Koyuncu В.О., 2012). Однако, несмотря на их разнообразие, не решен ряд вопросов, связанных с данной патологией. Требуют дальнейшей разработки малотравматичные и эффективные хирургические методы при неправильном расположении нижних третьих моляров, а также методы профилактики и лечения воспалительных осложнений.

.. До настоящего времени не решены вопросы выбора оптимальных костнопластических материалов для восполнения дефекта костной ткани, недостаточно изучены процессы репаративного остеогенеза в послеоперационном периоде.

Цель исследования

Повысить эффективность лечения больных с ретенцией нижних третьих моляров путем совершенствования хирургических и консервативных методов.

Задачи исследования

1. Разработать способ хирургического лечения больных с ретенцией нижних третьих моляров с одномоментной костной пластикой и его планирование.

2. Исследовать напряженно-деформированное состояние нижней челюсти в области послеоперационного дефекта.

3. Изучить особенности микробной флоры полости рта больных с ретенцией нижних третьих моляров.

4. На основании микробиологических исследования разработать методику профилактики и лечения воспалительных осложнений у больных с ретенцией нижних третьих моляров.

5. Проследить заживление костной раны в послеоперационном периоде после различных вариантов хирургического лечения.

6. В сравнительном аспекте изучить исходы лечения больных с ретенцией нижних третьих моляров.

Научная новизна

Впервые проведен анализ математического исследования напряженно-деформированного состояния нижней челюсти с односторонним дефектом в области удаленного третьего моляра методом конечных элементов. Выявлено уменьшение прочности костной ткани нижней челюсти: компактной кости в 3,3 ±0,3 раза, в губчатой-в 2,5 ±0,2 раза.

Научно обоснована лечебная тактика по использованию костной пластики при удалении нижних третьих моляров. Для нормализации репаративных процессов и скорейшего заживления образовавшегося дефекта нижней челюсти необходимо использовать смесь аутокости и богатой тромбоцитами плазмы (БоТП) (рационализаторское предложение № 265 от 11 сентября 2013)-

Изучены особенности микробной флоры полости рта у больных с ретенцией нижних третьих моляров, что позволило обосновать метод озонирования костной раны для профилактики воспалительных осложнений (рационализаторское предложение № 266 от 11 сентября 2013).

Использование метода компьютерной денситометрии позволило изучить регенерацию костной ткани. У пациентов, которым удаление нижних третьих моляров производили по традиционному методу (группа контроля), средняя плотность костной ткани через 4 месяца после операции составила 163 ± 44 БД по шкале Хаунсфилда, через 6 месяцев — 359 ± 37 ЕД, через 8 месяцев — 511 ± 28 ЕД. У больных, оперированных с использованием смеси аллокосга и БоТП (группа П), средняя плотность костной ткани через 4 месяца после операции составила 333 ± 47 ЕД по шкале Хаунсфилда, через 6 месяцев — 501 ± 39 ЕД, через 8 месяцев — 699 ± 35 ЕД. У больных, оперированных по предложенному нами способу (группа Ш) средняя плотность костной ткани через 4 месяца после операции составила 393 ± 47 ЕД по шкале Хаунсфилда, через 6 месяцев -561 ± 36 ЕД, через 8 месяцев - 773 ± 51ЕД.

Как видно из приведенного исследования, полученные данные расширили представление о регенерации кости после удаления ретенированных нижних третьих моляров и позволили научно обосновать тактику лечения и реабилитации таких больных. В основных группах происходило более быстрое увеличение плотности костной ткани. Достигнуты более высокие анатомические и функциональные результаты лечения больных по предлагаемой автором методике по сравнению с традиционными.

Практическая значимость работы

Предложен эффективный способ профилактики воспалительных осложнений методом озонотерапии, позволяющий сократить сроки послеоперационной реабилитации и количество осложнений.

Впервые разработан и внедрен в клиническую практику новый костнопластический способ хирургического лечения больных с ретенцией нижних третьих моляров при их горизонтальном положении, который снижает травматичность операции, уменьшает сроки заживления лунки зуба, позволяет оптимизировать процессы репаративного остеогенеза.

Показана целесообразность применения метода компьютерной томографии и специальной программы расшифровки томограмм «CDI Assistant» для диагностики, плщшрования операции и контроля процессов остеогенеза в послеоперационном периоде.

Основные положения выносимые па защиту:

1. Костнопластические методы хирургического лечения больных с ретенцией нижних третьих моляров.

2. Математическое моделирование с помощью метода конечных элементов изменения напряженно-деформированного состояния нижней челюсти после удаления нижних третьих моляров.

3. Обоснование клинической эффективности метода озонотерапии в профилактике и лечении воспалительных осложнений у больных с ретенцией нижних третьих моляров.

4. Результаты лечения больных с ретенцией нижних третьих моляров в сравнительном аспекте.

Внедрение результатов в практику

Материалы исследования используются в учебном процессе кафедры челюстно-лицевой хирургии и стоматологии ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава России. Результаты диссертационного исследования внедрены в лечебную

практику кафедры челюстно-лицевой хирургии и стоматологии ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава России, дорожную стоматологическую поликлинику ОАО НУЗ «РЖД», ГБУЗ СО «ССП №3».

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на республиканской конференции, посвященной 90-летию со дня рождения профессора Л. А. Кольцовой (Казань, 2012), на семинаре «Актуальные вопросы хирургической стоматологии» (Самара, 2012), в сборнике научных трудов, посвященном 45-летшо стоматологического образования в СамГМУ «Актуальные вопросы стоматологии» (Самара, 2011).

Апробация диссертации состоялась на совместном заседании кафедр терапевтической стоматологии, челюстно-лицевой хирургии и стоматологии, ортопедической стоматологии, стоматологии детского возраста, кафедры стоматологии института последипломного образования ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава России 26 июня 2013 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, из них 3 - в изданиях, рекомендуемых ВАК Минобрнауки РФ. Получено 2 рационализаторских предложения.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 142 страницах компьютерного текста. Состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 19 таблицами и 47 рисунками. Библиографический список содержит 123 отечественных и 116 иностранных авторов.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена в условиях отделения челюстно-лицевой хирургии клиник СамГМУ (заведующий кафедрой - доктор медицинских наук, профессор Байриков И.М.) и в ГБУЗ ССП №2 промышленного района г. Самары (главный врач — доктор медицинских наук, профессор Буланов С.И.), на кафедре общей и клинической микробиологии, аллергологии и иммунологии СамГМУ (зав. кафедрой - доктор медицинских наук, профессор Жестков A.B.).

Исследование напряженно-деформированного состояния нижней челюсти проведены на базе Самарского Государственного Аэрокосмического Университета (руководитель - кандидат технических наук Ревякин A.B.).

Клинический материал

За период с 2010 по 2013 год на базе отделения челюстно-лицевой хирургии клиник СамГМУ и ГБУЗ ССП №2 промышленного района г. Самары проведено обследование и хирургическое лечение 134 больных в возрасте от 19 до 68 лет с ретенцией нижних третьих моляров.

В зависимости от тактики ведения костной раны после удаления ретенированного третьего моляра нижней челюсти больные были разделены на 3 группы (табл. 1).

В первую (контрольную) группу вошли 65 больных (48,5%), у которых послеоперационный костный дефект заполняли кровяным сгустком. Во вторую группу вошли 46 человек (34,3%), у которых в качестве остеопластического материала использовали смесь лиофилизированной аллокости (марка «Лиопласт») и богатой тромбоцитами плазмы (БоТП) в соотношении 1:1. В третью группу вошли 23 пациента (17,2%), оперативное вмешательство которым производили по методике автора, с последующим заполнением костного дефекта аутокостью с БоТП в соотношении 1:1.

В качестве костно-пластического материала нами использовалась лиофилизированная аллокость марки «Лиопласт®», изготавливаемая в отделении консервации тканей научно-исследовательского центра СамГМУ.

Таблица 1

Распределение больных в зависимости от способа пластики костной раны после

удаления зуба

Группы Методы хирургических вмешательств Всего прооперировано больных

I Группа контроля (кровяной сгусток) 65

II Удаление с использованием аллокости и БоТП 46

III Удаление с использованием аутокости и БоТП 23

Метод математического исследования напряженно-деформированного состояния модели нижней челюсти

Проведено математическое исследование напряженно-деформированного состояния нижней челюсти в области ретенированного нижнего третьего моляра и нижней челюсти с односторонним дефектом в области удаленного третьего моляра в положении центральной окклюзии, методом конечных элементов. Для анализа деформаций, возникающих в костных структурах нижней челюсти под воздействием внешней нагрузки, использованы картины перемещений ее составляющих по направлениям трех взаимно перпендикулярных осей X, У, Ъ. Математические исследования проводили для обоснования использования костной пластики после удаления нижних третьих моляров.

Микробиологические методы исследования

Нами проведено микробиологическое исследование материала 32 больных, взятого у пациентов до использования лечения и после применения местной озонотерапии. Местно, в момент первичной хирургической обработки и при дальнейших перевязках обработку раневой поверхности осуществляли

на аппарате генератора озона OzonyMed методом обдувания. Чувствительность определялась к 10 антибактериальным препаратам, наиболее часто применяющимся в практике челюстно-лицевой хирургии.

Забор материала выполняли стерильными стандартизированными ватными тампонами. Тампоны с материалом помещали в транспортировочные пробирки, предназначенные для бактерий-аэробов и бактерий-анаэробов. Пробирки с материалом доставляли в лабораторию в изотермических условиях. Время транспортировки не превышало одного часа.

Для объективной оценки бактерицидного действия местной озонотерапии мы определяли микробную обсемененность раны (до лечения, на первые сутки, на вторые сутки и на третьи сутки после использования озонотерапии.

Рентгенологические методы исследования

При рентгенологическом исследовании в качестве основных методик использовали ортопантомографию, компьютерную томографию нижней челюсти. Ортопантомограммы снимали на ортопантомографах Кранекс D2 (фирма «Соредекс», Финляндия) и «Планмека 2002 ЕС пролайн» (Финляндия) при условиях: 60-75 кВ, 7 тА, выдержка 10 сек. Компьютерную томографию проводили у больных с горизонтальным и близким к нему расположением нижних третьих моляров на аппарате «3-DX Accuitoma» (фирма Monta, Япония). Последующую обработку изображений производили с помощью специальной программы «CDI Assistante. Для изучения регенерации костной ткани использовали метод компьютерной денситометрии. Сроки наблюдения: 4, 6, 8 месяцев после операции.

Статистическая обработка результатов исследования

При оценке эффективности хирургических вмешательств использовали статистические программы Review Manager, а в них - четырехпольные таблицы, которые позволяли вычислять взвешенные (относительно размера включенного в анализ исследования) величины относительных показателей и их доверительные

интервалы. Статистическая значимость различий для проверки гипотезы о связи двух качественных признаков, в группах обследуемых, рассчитывалась непараметрическими методами критерия %2 -квадрата с поправкой Йетса или точного критерия Фишера (если в клетках таблицы сопряженности 2x2 числа меньше 5).

При представлении результатов оценки вмешательств рассчитывали показатели, рекомендованные редакторами журналов Evidence-Based Medicine, АСР Journal Club, принятые в доказательной медицине (Котельников Г.П., Шпигель А.С., 2000). За неблагоприятный исход, свидетельствующий о недостаточной эффективности лечения, принимали клинические случаи, сопровождающиеся воспалительными осложнениями, незавершенным остеогенезом, невритом нижнеальвеолярного нерва.

Составляли таблицу сопряженности, в которой приводили возможные неблагоприятные исходы, свидетельствующие о недостаточной эффективности лечебного воздействия (табл. 2).

Таблица 2

Таблица сопряженности

Группы Изучаемый эффект (исход), случаи недостаточной эффективности

Есть Нет Всего

Изучаемая (I) А В А + В

Контрольная (II) С D C + D

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты экспериментальных и лабораторных исследований

С целью исследования прочностных характеристик нижней челюсти мы произвели сравнительный анализ НДС нижней челюсти в области

ретенированного нижнего третьего моляра и нижней челюсти с односторонним дефектом в области удаленного третьего моляра в положении центральной окклюзии, методом конечных элементов.

Результаты сравнительного анализа показали, что отсутствие части костной ткани тела НЧ и соответствующее понижение ее прочностных свойств в области 48-го зуба является причиной увеличения трансверсальных перемещений ее ветвей относительно друг друга на 23%, увеличения сагиттальных перемещений на 64% и роста вертикальных перемещений на 78% по сравнению с интактной НЧ. При этом существенно выросла степень изгибных деформаций и деформаций кручения, тела НЧ со стороны дефекта по сравнению с аналогичным видом деформаций тела интактной НЧ. Это, в свою очередь, привело к росту максимальных напряжений, действующих в компактной кости в области 48-зуба в 3,3 ± 0,3 раза, а в губчатой кости в 2,5 ± 0,2 раза. Вместе с тем, в самой ямке дефекта наблюдаются явно выраженные изгибные деформации тела НЧ по толщине компактной кости, где максимальная величина действующих напряжений растяжения достигает 7,3 кг/мм2, что в 2,3 раза превышает предел прочности компактной кости на растяжение (ор= 3,2 кг/мм2), и предопределяет высокую вероятность разрушения костной ткани в этой части.

Таким образом, проведенные математические исследования обосновывают использование костной пластики после удаления нижних третьих моляров с целью нормализации репаративных процессов и скорейшего заживления образовавшегося дефекта нижней челюсти.

При лечении больных с ретенцией нижних третьих моляров по показаниям использовались консервативные и хирургические методы. Для лечения и профилактики воспалительных осложнений у данных больных применялась озонотерапия. Для ее обоснования и определения клинической эффективности проведены микробиологические исследования.

Результаты микробиологических исследований количественного и видового состава микрофлоры больных с нарушением прорезывания нижних третьих

моляров показали, что на долю облигатно-анаэробных видов приходилось 74,2% всех выделенных штаммов, а на долю факультативно- анаэробных и аэробных - 25,8%. При первичном обследовании больных с ретенцией нижних третьих моляров выявлено, что в микробном пейзаже преобладают микробные ассоциации (рис. 1).

Для объективной оценки бактерицидного действия местной озонотерапии мы определяли микробную обсемененность раны. До лечения микробная обсемененность составляла 107 микробных тел в 1 мл отделяемого у больных с данной патологией. На 1-е сутки после начала лечения микробная обсемененность составила 106 микробных тел. На 2-ые сутки «микробное число» снизилось до 105 микробных тел. Действие озонотерапии отчётливо проявлялось к 3-им суткам терапии - количество микроорганизмов в 1 мл отделяемого составило 10* микробных тел. У больных, которым озоногерапия не проводилась, микробная обсемененность незначительно снизилась и составила 10* микробных тел (рис.2).

Рис. 1. Микробные ассоциации у больных с ретенцией нижних третьих моляров в процентном соотношении

Для выявления оптимальных параметров аппарата ОгопуМе<1 мы проводили посевы на питательные среды с последующей обработкой материала при различных режимах и сделали заключение на основании снижения количества и состава микрофлоры.

> Сочетание на трех микроорганизмов | Сочетание издвух микроорганизме»

■ Дрожжеподобиые грибы

* Дрожжеподобиые грибы

Сочетание издаух микроорганизмов Сочетание и*трех микроорганизме»

До лечения 1-ые сутки 2-ые сутки 3-11 сутки

Рис. 2. Микробная обссмененность раны

• Озоиотерапня ■ Ьеэоэокотерлпни

Чувствительность часто встречающихся возбудителей инфекции полости рта к традиционно применяемым антибиотикам умеренная. На фоне озонотерании культуры стафилококков, стрептококков, бацилл и неотрицательной флоры становятся более чувствительными к антибиотикам различных групп.

Результаты клинических исследований

Для профилактики воспалительных осложнений в послеоперационном периоде нами предложен способ озонотерании (рационализаторское предложение № 266 от 11 сентября 2013).

Способ озонотерапии заключается в следующем - устанавливали мощность аппарата генератора озона ОгопуМеё на отметку 4 (концентрация озона 50 мг/мл), вводили зонд аппарата в лунку удаленного третьего моляра на половину глубины обрабатываемой полости и закрывали область вмешательства пленкой диплен-дента, после чего зонд активировали. Выдержав 1 минуту, зонд выводили из лунки, создавая герметичность области вмешательства при помощи ТОЙ же пленки диплен-дента. Тем самым изолировали область вмешательства от полости рта, снижая вероятность повторного инфицирования микроорганизмами.

Нами предложен костнопластический способ удаления ретенированных в горизонтальном положении нижних третьих моляров (рационализаторское предложение № 265 от 11 сентября 2013). По предложенной методике оперировано 23 пациента.

Под проводниковой и инфильтрационной анестезией Sol. Ultracaini 4%, скальпелем производили разрез в ретромолярной области от основания крыловидно-челюстной складки по альвеолярному гребню к второму нижнему моляру, продолжали его внутрибороздковым разрезом до середины коронки второго моляра. Проводили вертикальный послабляющий разрез по направлению к переходной складке под углом 40-50°. Далее мобилизовали полный слизисто-надкостничный лоскут. Обнажали альвеолярный отросток в зоне нахождения третьего моляра. С наружной поверхности челюсти в проекции ретенированного зуба выпиливали костный блок. При формировании блока режущий инструмент держали под углом 45 градусов. При этом образовывались раневые воспринимающие поверхности на челюсти. Зуб фрагментировали и удаляли по частям. С помощью трепанов и скребков забирали дополнительно аутокость с ветви челюсти. Далее аутокость смешивали с плазмой, обогащенной тромбоцитами, в соотношении 1:1 и заполняли костную полость. Затем аутоблок фиксировали с помощью титанового винта. Рану ушивали наглухо и накладывали пленку диплен-дента на область швов.

Динамика репаративной регенерации костных дефектов оценивалась по данным компьютерной денситометрии, которые показали различную плотность костной ткани в зоне экстракции зуба у пациентов группы контроля и 2 основных групп. Определено, что восстановление костной ткани наиболее интенсивно протекало у больных основных групп. У пациентов, которым удаление нижних третьих моляров производили по традиционному методу (группа контроля), средняя плотность костной ткани через 4 месяца после операции составила 163 ±44 ЕД по шкале Хаунсфилда, через 6 месяцев - 359 ± 37 ЕД, через 8 месяцев - 511 ± 28 ЕД. У больных, оперированных с использованием смеси аллокости и БоТП (группа II), средняя плотность костной ткани через 4 месяца

после операции составила 333 ± 47 ЕД по шкале Хаунсфилда, через 6 месяцев -501 ± 39 ЕД, через 8 месяцев - 699 ± 35ЕД. У больных, оперированных но предложенному- нами способу (группа III) средняя плотность костной ткани через 4 месяца после операции составила 393 ± 47 ЕД по шкале Хаунсфилда, через 6 месяцев - 561 ±36 ЕД, через 8 месяцев - 773 ± 51 ЕД. Как видно из данного исследования, в основных группах происходило более быстрое увеличение плотности костной ткани (рис. 3).

Рис. 3. График изменения плотности костной ткани во всех группах

Преимущество предложенных методов лечения больных с ретенцией нижних третьих моляров подтверждено с использованием доказательной медицины. Как видно из приведенных в таблице 3 результатов исследования у больных оперированных с использованием смеси аллокости и БоТП (группа II) по сравнению с пациентами у которых проводилось традиционное лечение (группа I), неблагоприятные исходы (воспалительные осложнения, незавершенный остеогенез, послеоперационный неврит нижнеальвеолярного нерва) наблюдаются реже: 9% и 19% соответственно. Снижение абсолютного риска равно 10% при доверительном интервале 4-22%. Это означает, что число

больных, которых необходимо лечить (ЧБНЛ) с использованием предлагаемых нами вмешательств равно 10 (ДИ 5-24). Снижение относительного риска - 53% при ДИ 22-119%. Значения более 50% всегда соответствуют клинически значимому эффекту, от 25 до 50% - очень часто соответствуют клинически значимому эффекту, приводится вместе с 95 % ДИ. Отношение шансов 0,42 при ДИ 0,13-1,4, то есть риск возникновения неблагоприятных исходов почти в 2 раза меньше.

Результаты оценки эффективности лечения с использованием аутоблока (группа III) по сравнению с пациентами, у которых проводилось общепринятое лечение, также характеризует меньшую частоту неблагоприятных исходов соответственно 4% и 18%. Снижение абсолютного риска 14% при доверительном интервале 4-25%. Число больных, которых необходимо лечить (ЧБНЛ) равно 7 (ДИ 4-24). Снижение относительного риска - 76% при ДИ 22-139%, что также соответствует клинически значимому эффекту. Отношение шансов 0,21 при ДИ 0,02-1,6, то есть риск возникновения неблагоприятных исходов почти в 5 раз меньше.

Таблица 3

Ключевые показатели эффектов вмешательств у пациентов, оперированных с использованием смеси аллокости и БоТП (группа П), оперированных с использованием аутоблока (группа П1), по сравнению с пациентами, оперированными общепринятыми методами (группа I)

Показатели

Группы ЧИЛ% чик СОР% САР % ЧБНЛ ОШ

сравнения % 95% ДИ 95% ДИ 95% 95% %2 Р

ДИ ДИ

1иП 9 19 53 10 10 0,42

группы 22-119 4-22 5-24 0,13-1,4 1,37 Р = 0,2

I и III 4 18 76 14 7 0,21 1,84 р=0,17

группы 22-139 4-25 4-24 0,02-1,6

Осложнения в послеоперационном периоде выявлены у 12 больных (18,5%), оперированных традиционным методом (группа I), у 4 пациентов (8,7%), оперированных с использованием смеси аллокости и БоТП (груша II) и у 1 пациента (4,3%), оперированного по разработанному нами способу (группа Ш) (табл.4).

Анализ клинических данных послеоперационного периода у пациентов П и Ш групп, показывает, что у 93,5% больных наблюдался благоприятный послеоперационный исход. В группе I осложнения возникли у 18,5% больных, в 2,1 раза чаще, чем у пациентов, оперированных с использованием смеси аллокости и БоТП (группа II) и в 4,3 раза чаще, чем у пациентов, оперированных по предложенному нами способу (группа ИГ).

Таблица 4

Частота осложнений в группе контроля (кровяной сгусток) и основных группах исследования

Характер осложнений Способ пластики костной раны

Контроль (п=65) Смесь аллокости и БоТП (п=46) Пластика с использованием аутоблока(п=23)

Воспалительные осложнения 7 (10,8%) 3 (6,5%) 1 (4,3%)

Незавершенный остеогенез (по данным рентгенографии) в сроки 6-12 месяцев после операции 3 (4,6%) 1 (2,2%)

Послеоперационный неврит нижнеальвеолярного нерва 2 (3,1%) - -

Итого 12(18,5%) 4 (8,7%) 1 (4,3%)

Таким образом, сравнительный анализ выявил явное преимущество предлагаемых методик оперативного лечения больных с ретенцией нижних третьих моляров перед традиционным. Данные рентгенологического исследования, клинические наблюдения показали, что использование смеси аллокости и БоТП, а также проведение операции по предложенному нами способу, вызывает более активное течение репаративных процессов в костной ткани.

Местная озонотерапия позволяет достичь выраженного бактерицидного эффекта, снизить количество воспалительных осложнений. Улучшение непосредственных и отдаленных результатов лечения обусловлено повышением эффективности противовоспалительного лечения, уменьшением операционной травмы, оптимизацией сроков регенерации костной ткани, восстановлением анатомии данной области.

ВЫВОДЫ

1. Разработан и внедрен в клиническую практику способ хирургического лечения больных с ретенцией нижних третьих моляров с одномоментной костной пластикой, позволяющий оптимизировать репаративные процессы и сократить сроки реабилитации больных.

2. Исследование напряженно-деформированного состояния в области удаленного нижнего третьего моляра методом конечных элементов, показало уменьшение прочностных свойств нижней челюсти: компактной кости в 3,3 раза, в губчатой - в 2,5 раза, а также увеличение трансверсальных перемещений ее ветвей относительно друг друга на 23%, увеличения сагиттальных перемещений на 64% и росту вертикальных перемещений на 78% по сравнению с интактной НЧ.

3. Изучены особенности микробной флоры полости рта у больных с ретенцией нижних третьих моляров. Выявлено преобладание анаэробных форм микроорганизмов у 74,2% больных с ретенцией нижних третьих моляров. В анаэробных условиях сочетания из двух разных микроорганизмов выявлены

у 62,5%, из трех микроорганизмов - у 9,4% пациентов. В аэробных условиях сочетания из двух разных микроорганизмов выявлепы у 37,5%, из трех микроорганизмов - у 34,4% больных. Дрожжеподобные грибы Candida albicans в паразитической фазе выделены у 31,2% пациентов.

.4. Предложена методика озонотерапии путем обработки костной раны на аппарате OzonyMed: оптимальная мощность - 4, время экспозиции -1 минута.

5. На основании данных компьютерной денситометрйи определены особенности репаративных процессов в области послеоперационного дефекта после различных методов хирургического лечения.

6. Сравнительный анализ показал преимущество предложенных методов лечения по сравнению с традиционными методами у больных с ретенцией нижних третьих моляров: более динамичное восстановление плотности костной ткани, уменьшение количества осложнений в 4,3 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При горизонтальном расположении ретенированных нижних третьих моляров целесообразно применять разработанную автором методику с использованием аутокости и БоТП в соотношении 1:1. В остальных случаях ретенции необходимо заполнять послеоперационный дефект смесью лиофшшзированной аллокости и БоТП в соотношении 1:1.

2. С целью профилактики и лечения воспалительных осложнений необходимо использовать методику озонотерапии на аппарате OzonyMed методом обдувания.

3. При планировании : оперативного вмешательства необходимо использовать программу «CDI Assistant». Для контроля репаративного остеогенеза в послеоперационном периоде нужно проводить компьютерную томографию нижней челюсти.

ПЕРЕЧЕНЬ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Математическое исследование напряженно-деформированного состояния нижней челюсти с односторонним дефектом в области удаленного третьего моляра при односторонней боковой нагрузке - Аспирантский вестник. - 2012. -№ 5-6. — С.208-214.

2. Лечение больных с нарушением прорезывания нижних третьих моляров // Уральский медицинский журнал. - Екатеринбург, 2012. - С.72-74.'

3. Сравнительный анализ лечения больных с затрудненным прорезыванием нижних третьих моляров // научно-практический журнал Врач-аспирант. -Воронеж, 2012. - С.723-726.

4. Лечение больных с нарушением прорезывания нижних третьих моляров // Актуальные вопросы стоматологии. Сб. научных трудов, посвященный 55-летию Самарской областной клинической стоматологической поликлинники. - Самара, 2010. - С.77-79 (соавт. Болонкин И.В.).

5. Использование озонотерапии при хирургическом лечении больных с нарушением прорезывания нижних третьих моляров // Актуальные вопросы стоматологии. Сб. научных трудов, посвященный 90-летию со дня рождения профессора Л.А. Кольцовой - Казань, 2012. - С.18-21 (соавт. Болонкин И.В., Монаков В.А.).

6. Способ хирургического лечения больных с ретенцией нижних третьих моляров при их глубоком залегании. - Рационализаторское предложение № 265 от 11 сентября 2013 (Соавтор: А.Е. Щербовских).

7. Способ озонотерапии при лечении больных с ретенцией нижних третьих моляров. - Рационализаторское предложение № 266 от 11 сентября 2013 (Соавтор: А.Е. Щербовских).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

НДС - напряженно-деформированное состояние

НЧ - нижняя челюсть

БоТП - богатая тромбоцитами плазма

ЧИЛ - частота исходов в группе лечения

ЧИК - частота исходов в контрольной группе

СОР - снижение относительного риска

САР - (снижение абсолютного риска)

ДИ - диапазон колебаний истинных значений в популяции

ЧБНЛ - число больных необходимо лечить

ОШ - отношение шансов

Подписано в печать 11.10.2013 г. Формат бумаги 60x84/16. Объем 1,5 усл. печ. л. Бумага офсетная. Печать оперативная. Тираж 150 экз. Заказ № 730.

Отпечатано в

Типографии Клиник ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава РФ

443079, г. Самара, пр. К. Маркса, 165 Б