Автореферат и диссертация по медицине (14.03.01) на тему:Анатомические предпосылки затруднённого прорезывания нижних третьих моляров

005009663

ВАСИЛЬЧЕНКО Георгий Александрович

АНАТОМИЧЕСКИЕ ПРЕДПОСЫЛКИ ЗАТРУДНЁННОГО ПРОРЕЗЫВАНИЯ НИЖНИХ ТРЕТЬИХ МОЛЯРОВ (краниологическое и клиническое исследование)

14.03.01 - анатомия человека 14.01.14 - стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

С ?. Н В 2012

Санкт-Петербург - 2012

005009663

Работа выполнена в ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени

С.М.Кирова» МО РФ

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Гайворонский Иван Васильевич

доктор медицинских наук, профессор Иорданишвили Андрей

Константинович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Кочиш Александр Юрьевич доктор медицинских наук, профессор Мороз Борис Терентьевич

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита диссертации состоится 13 февраля 2012 г. в 11 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.02 при ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул.Академика Лебедева, Д.6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» МО РФ.

Автореферат разослан А \ января 2012года.

"Ученый секретарь

доктор медицинских наук, профессор

Чирский Вадим Семёнович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

В хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии до настоящего времени актуальными остаются вопросы этиологии, патогенеза и лечения затрудненного прорезывания третьих, моляров. Как известно, прорезыванием третьих моляров заканчивается период формирования постоянного прикуса (Б.К.Костур, 1972). Однако этот период чаще других сопровождается различными морфологическими и функциональными расстройствами дистальной группы зубов, которые в литературе объединяются понятием - затрудненное прорезывание зубов мудрости. Среди заболеваний челюстно-лицевой области болезни третьих моляров или зубов мудрости, занимают ведущие позиции (А.Р.Андреищев, 2005). Затруднённое прорезывание третьих моляров вызывает ряд осложнений, с которыми врачи-стоматологи встречаются в своей повседневной практике. Учитывая, что зубы мудрости прорезываются в возрасте от 18 до 24 лет (Ю.А.Ахмедханов, 2005), их затрудненное прорезывание является актуальной проблемой для военной стоматологии (А.К.Иорданишвили, 2011).

Несмотря на многочисленные работы, посвященные изучению затруднённого прорезывания третьих моляров (А.Т.Руденко, 1971; Е.А.Магид, 1963; А.Р.Андреищев, 2005), до сих пор нет единого мнения о причинах этого нарушения развития зубов.

В настоящее время большинство специалистов ретенцию третьих моляров связывают с недостатком места в челюсти (Н.А.Удальцова, 2008). Такую точку зрения подтверждают результаты ранее проведенных анатомических исследований, авторы которых в этиологии затрудненного прорезывания зубов мудрости большое значение придают филогенетическим факторам. По мнению многих специалистов, недостаток места в ретромолярной области нижней челюсти обусловлен редукцией нижней челюсти в процессе филогенеза, а также ее недоразвитием в процессе онтогенеза (П.ПЛьвов, 1939; А.Т.Руденко; 1952, Т.Г. Робустова, 1996). Однако, следует отметить, что ранее выполненные анатомические исследования проводились на разнородных краниологических коллекциях, небольшом по количеству анатомическом материале, часто без использования адекватных методов статистической обработки полученных данных, поэтому требуют уточнения.

Для лечения затрудненного прорезывания зубов мудрости предложены достаточно эффективные консервативные и хирургические методы (А.И.Бычков, 1996, М.М. Соловьев, 2003). Однако в современной литературе до сих пор не обсуждались вопросы затрудненного прорезывания третьих моляров в медико-социальном аспекте. В частности, предметно не изучались причины обращаемости пациентов с заболеваниями зубов мудрости в амбулаторные и стационарные лечебно-профилактические учреждения, не

проводился анализ временной нетрудоспособности, не анализировалась частота возникающих осложнений.

Знание этих вопросов необходимо не только для рациональной организации лечебно-профилактических мероприятий у пациентов с затрудненным прорезыванием третьих моляров, но также для грамотного проведения мероприятий внутриведомственного контроля за качеством оказания медицинской помощи, а также экспертизы временной нетрудоспособности, что в современных условиях является актуальной медицинской и социальной проблемой практического здравоохранения.

Цель работы: изучить морфометрические характеристики нижней челюсти с интактными и ретинированными третьими молярами, выявить анатомические предпосылки возникновения затрудненного прорезывания зубов мудрости на нижней челюсти и провести медико-статистический анализ их заболеваемости.

Основные задачи исследования:

1. Разработать алгоритм морфометрии параметров нижней челюсти взрослого человека с наличием прорезавшихся и ретинированных нижних зубов мудрости.

2. Провести сравнительную морфометрическую оценку параметров нижней челюсти с прорезавшимися и ретинированными зубами мудрости у взрослых мужчин и женщин при различных формах лицевого черепа.

3. Определить анатомические предпосылки возникновения ретенции нижних зубов мудрости.

4. Изучить частоту и причины обращаемости пациентов в амбулаторные стоматологические учреждения, отделения челюстно-лицевой хирургии и стоматологии многопрофильных больниц по поводу затрудненного прорезывания третьих моляров челюстей и возникающих при этом осложнениях.

5. Изучить частоту и структуру осложнений операции удаления третьего моляра нижней челюсти, выполненной в условиях амбулаторных стоматологических лечебно-профилактических учреждений и профильных отделений стационаров.

6. Установить сроки временной нетрудоспособности и стационарного лечения пациентов при заболеваниях, обусловленных нарушением прорезывания третьих моляров нижней челюсти.

Научная новизна.

Проведена сравнительная оценка морфометрических параметров нижней челюсти с наличием прорезавшихся и ретинированных третьих моляров. Уточнены анатомические причины возникновения дистопии и ретенции третьих моляров нижней челюсти.

Проведён сравнительный анализ морфометрических характеристик нижней челюсти с ретенцией третьих моляров у взрослых мужчин и женщин при различных формах лицевого черепа.

Изучена частота и причины обращаемости пациентов в амбулаторные стоматологические учреждения, отделения челюстно-лицевой хирургии и стоматологии многопрофильных больниц по поводу затрудненного прорезывания третьих моляров и возникающих при этом осложнений. Изучена частота и структура осложнений операции удаления третьего моляра, выполненной в условиях амбулаторных и стационарных лечебно-профилактических учреждений, а также установлены сроки временной нетрудоспособности и стационарного лечения пациентов при различных стоматологических заболеваниях, обусловленных нарушением прорезывания третьих моляров нижней челюсти.

Практическая значимость работы.

На основании результатов анатомического исследования определены причины возникновения дистопии и ретенции третьих моляров на нижней челюсти. На основании результатов клинического исследования предложена усовершенствованная конструкция стоматологического элеватора (патент РФ на полезную модель № 78660 от 10.12.2008г.). Изучены факторы, влияющие на утрату трудоспособности при заболеваниях третьих моляров, дан анализ её продолжительности при различных осложнениях затрудненного прорезывания зубов мудрости. Эти сведения играют важную роль в повседневной работе врачей-стоматологов, в том числе при проведении внутриведомственного контроля качества медицинской помощи, а также экспертизе временной нетрудоспособности.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Морфометрические характеристики нижней челюсти при наличии прорезавшихся и ретинированных третьих моляров различаются.

2. Затрудненное прорезывание третьих моляров на нижней челюсти чаще встречается у мужчин и лиц с узкой формой лицевого черепа (лептопрозопов).

3. Специализированная медицинская помощь при осложнениях прорезывания третьих моляров осуществляется реже в отделениях хирургической стоматологии амбулаторно-поликлинических учреждений и чаще в отделениях челюстно-лицевой хирургии и стоматологии многопрофильных больниц.

4. Осложнениями хирургического лечения третьих моляров являются альвеолит, луночковое кровотечение, разрывы слизистой оболочки альвеолярного отростка челюсти, а также травматический неврит.

5. Продолжительность стационарного лечения и сроки временной нетрудоспособности пациентов при затрудненном прорезывании третьих моляров определяются характером и тяжестью возникших осложнений.

Апробация работы и внедрение результатов.

Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции, посвященной 290-летию 35 Военно-морского ордена Ленина госпиталя им. Н.А.Семашко (Кронштадт, 2007), Всероссийской научной конференции «Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии» (Санкт-Петербург, 2007), Международной научной конференции, «Современная медицинская техника и новейшие технологии в здравоохранении», посвященной 15-летию Российской Академии медико-технических наук (Москва, 2008), 11-ой Международной конференции «Экология и развитие общества» (Санкт-Петербург, 2008), Всеармейской научно-практической конференции «Инновационная деятельность в Вооруженных силах Российской Федерации» (Санкт-Петербург 2009, 2010,2011), Всероссийской юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии», посвященной 80-летию кафедры челюстно-лицевой хирургии и стоматологии Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова (Санкт-Петербург, 2009), на проходивших в Военно-медицинской академии имени С.М.Кирова итоговых научных конференциях военно-научного общества курсантов и слушателей академии (Санкт-Петербург, 2008) и слушателей 1 факультета и клинических ординаторов (Санкт-Петербург, 2008, 2010, 2011), 8-ой и 9-ой Всероссийских научно-практических конференциях «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург 2009, 2011), Научной конференции с международным участием, посвященной 200-летию со дня рождения Н.И.Пирогова «Наследие Пирогова: прошлое, настоящее, будущее» (Санкт-Петербург, 2010), в материалах 5-го международного конгресса «Современная курортология: проблемы, решения, перспективы» (Санкт-Петербург, 2011), ХУ-ой и XV 1-ой Международных конференциях челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии» (Санкт-Петербург, 2010,2011), 2-ом Сибирском конгрессе по экологии с международным участием « Медицина, фармация, экология» (Иркутск-Байкал, 2010).

Результаты исследования внедрены в учебный процесс на кафедре нормальной анатомии, кафедре челюстно-лицевой хирургии и стоматологии Военно-медицинской академии имени С.М.Кирова, СПбГУЗ «Стоматологическая поликлиника № 16», СПбГУЗ «Врачебно-физкультурный диспансер Красногвардейского района», а также стоматологических клиниках Санкт-Петербурга: ООО Лечебно-диагностический стоматологический центр «Альфа-Дент», ООО «Астра-2», ООО «ВВПСтом».

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 23 научных работы, в том числе 3 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ. Получен 1 патент РФ на полезную модель и 4 рационализаторских предложения.

Личный вклад автора.

Автор диссертации непосредственно принимал участие в выполнении краниологических и клинических исследований, оценке рентгенограмм, произвел формирование базы данных и статистическую обработку полученных результатов, проанализировал полученные в исследовании научные результаты, сформулировал выводы и практические рекомендации, подготовил и опубликовал автореферат диссертации.

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 174 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Текст иллюстрирован 24 таблицами, 19 диаграммами и 30 рисунками. Список литературы содержит 186 источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Объектом анатомического исследования явились паспортизированные черепа с нижними челюстями в возрасте от 20 до 35 лет из современной краниологической коллекции фундаментального музея кафедры нормальной анатомии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова. Черепа принадлежали жителям средней полосы России, имели ортогнатический прикус, были лишены разрушений и деформаций и представляли собой однородный объект исследования.

Всего было исследовано 250 черепов (154 мужских и 96 женских). Краниологическая часть нашего исследования состояла из 2-х серий (табл. 1): оценка формы и морфометрических характеристик лицевого черепа и интактной нижней челюсти взрослых людей в возрасте 20-35 лет; оценка формы и морфометрических характеристик лицевого черепа и нижней челюсти с наличием ретинированных третьих моляров взрослых людей в возрасте 20-35 лет.

В первой серии краниологической части исследования на 120 черепах с нижними челюстями изучали основные морфометрические характеристики интактной нижней челюсти, необходимые для создания комплексного представления об особенностях ее строения, а также оценивали взаимосвязь этих признаков с основными морфометрическими параметрами лицевого черепа (табл.3). Причем измерения проводились как: между стандартными

краниометрическими точками (Алексеев В.П., Дебец Г.Ф., 1964), так и между нестандартными точками (рис. 1,2,3).

Во второй серии изучали те же морфометрические характеристики нижней челюсти, что и в первой, однако, в данном случае объектом исследования послужили черепа с нижними челюстями с наличием ретинированных третьих моляров.

Рис. 1. Схема измерения ретромолярного расстояния (Р.4) на нижней челюсти (по А.Т.Руденко, 1952)

/Щ

К к 1 Л)

\ \ ¡1 ■ V-' ■'./ «¡Гд*\ /

Рис. 2. Схема измерения протяженности зоны роста тела нижней челюсти в области её угла (С.1)

% % щ

- ' V; -

Ш ' '

, *

Рис. 3. Схема измерений толщины (С.2) и высоты нижней челюсти на уровне ретромолярного пространства (С.З)

Таблица 1.

Структура краниологической части исследования

№ серии Характеристика серии Кол-во черепов Кол-во признаков

1 Оценка формы и морфометрических характеристик лицевого черепа и нижней челюсти взрослых людей в возрасте 20-35 лет с интактным прикусом 120 17

2 Оценка формы и морфометрических характеристик лицевого черепа и нижней челюсти с наличием ретинированных третьих моляров взрослых людей в возрасте 20-35 лет 130 15

Дополнительно в каждой серии была произведена систематизация анатомического материала по полу и значению верхнелицевого указателя.

По форме лицевого черепа все исследуемые черепа подразделялись на эурипрозопов (значения верхнелицевого указателя менее 50), мезопрозопов (значения верхнелицевого указателя 51-54,9) и лептопрозопов (значения верхнелицевого указателя 55 и более), где верхнелицевой

указатель — это отношение верхней высоты лица (М.48) к скуловому диаметру (М.45)

При определении лицевого указателя (М.48/М.45) в 1-ой серии доля лептопрозопов составила 45,2%, мезопрозопов - 38,4%, эурипрозопов -16,4%. Во 2-ой серии доля лептопрозопов увеличилась до 50,2%, мезопрозопов снизилась до 35,7%, а эурипрозопов до 14,1 % (табл. 2).

Таблица 2.

Частота встречаемости лепто-, мезо- и эурипрозопов в обеих исследуемых сериях, в %

Форма лицевого черепа Частота встречаемости, %

1-я серия 2-я серия

лептопрозопы 45,2 50,2

мезопрозопы 38,4 35,7

эурипрозопы 16,4 14,1

Выбор возрастной категории исследуемых черепов 20-35 лет был обусловлен тем, что, согласно данным А.Т. Руденко (1971) именно в возрасте 25 лет происходит относительная стабилизация роста скелета в целом.

Рис. 4. Нижняя челюсть взрослого человека: а) с прорезавшимися третьими молярами; б) с ретенцией и дистопией третьих моляров Фотографии с анатомических препаратов.

В первой серии также изучали параметры зубных ячеек третьего нижнего моляра для получения представления о мезио-дистальном и вестибуло-оральном размерах данного зуба.

Содержание использованного в работе краниометрического бланка приведено в таблице 3.

Таблица 3.

Краниометрический бланк

№ п/п Сокращенное обозначение изучаемого размера Изучаемые размеры

1. Размеры лицевого черепа

1 М.45 Скуловой диаметр

2 М.48 Верхняя высота лица

Верхнелицевойуказатель

2. Размеры нижней челюсти

3 М.79 Угол ветви челюсти

4 М.65 Мыщелковая ширина

5 М.65 (1) Венечная ширина

6 М.66 Угловая ширина

7 М.68 Проекционная длина от углов

8 М.70 Высота ветви

9 М.71 (а) Наименьшая ширина ветви

10 М. 71 (1) Ширина вырезки

11 М.69 Высота симфиза

12 Р.4 Ретромолярное расстояние

13 С.1 Протяженность зоны роста тела нижней челюсти в области её угла

14 С.2 Толщина нижней челюсти на уровне середины ретромолярного пространства

15 С.З Высота тела нижней челюсти на уровне середины ретромолярного пространства

3. Размеры для изучения параметров зубных ячеек третьего нижнего моляра

16 Мезио-дистальный размер ячейки

17 Вестибуло-оральный размер ячейки

Примечание:

М - измерения между стандартными краниометрическими точками по Мартину; Р - измерения между нестандартными точками по А.Т.Руденко; С - измерения между нестандартными краниометрическими точками, выполненные в данном исследовании.

При измерении черепов использовались: универсальный мандибулометр конструкции А.Т. Руденко (1952), угломер С.Н. Бармашова (1986), скользящий циркуль и модифицированный штангенциркуль, отличающийся удлиненными и утонченными рабочими поверхностями щечек (Самедов Т.И., 1988).

В ходе первого этапа клинической части исследования были изучены показатели работы трёх отделений хирургической стоматологии

стоматологических поликлиник № 16 Санкт-Петербурга и гарнизонной стоматологической поликлиники г. Петропавловска-Камчатского, а также трех отделений челюстно-лицевой хирургии и стоматологии, а именно Военно-медицинской академии (г.Санкт-Петербург), Военно-морского клинического госпиталя тихоокеанского флота (г.Владивосток) и военного госпиталя №20 (г. Петропавловск-Камчатский) за три года - с 2006 по 2009гг. Фактический материал получали при изучении амбулаторных стоматологических карт и историй болезни. Всего в ходе этой части клинического исследования было проанализировано 51176 амбулаторных стоматологических карт и 7904 истории болезни стационарных больных с различными заболеваниями органов и тканей челюстно-лицевой области, а также прилагаемые к ним рентгеновские снимки.

При анализе первичной медицинской документации внимание уделяли изучению причин обращений пациентов в стоматологические поликлиники в связи с заболеваниями третьих моляров челюстей, анализировали выполненные лечебно-профилактические мероприятия, в том числе хирургические вмешательства и их осложнения, а также изучали причины госпитализации пациентов в связи с затрудненным прорезыванием зубов мудрости. Определяли сроки стационарного лечения пациентов и продолжительность их временной нетрудоспособности.

В ходе выполнения второй части клинического исследования было выполнено удаление третьих моляров на нижней челюсти 162 мужчинам в возрасте от 18 до 39 лет, которые были разделены на 2 группы: контрольную, 80 пациентам которой операция удаления зуба мудрости выполнялась с помощью традиционного стоматологического инструментария (зубоврачебные щипцы и элеваторы) и основную группу, 82 пациентам которой удаление зубов проводилось с использованием усовершенствованной конструкции стоматологического элеватора. Перед выполнением хирургического вмешательства всех пациентов обследовали по общепринятой методике (Прохватилов Г.И., 2008).

В контрольной группе послеоперационное ведение экстракционной раны в полости рта осуществляли по общепринятой методике (Иорданишвили А.К., 2000). У пациентов основной группы после удаления третьего моляра в лунку зуба вводили стоматологический штифт «Траумацел», который по аннотационным характеристикам обладает хорошими гемостатическими и антимикробными свойствами (Иорданишвили А.К., 2000). Пациентов обеих групп наблюдали в течение месяца после операции и анализировали возникшие в ближайшие сроки осложнения.

Методика рентгенологических исследований нижней челюсти использовалась для выявления наличия ретенции третьих моляров и уточнения их расположения.

Полученный в результате анатомических и клинических исследований цифровой материал обработан на персональной ЭВМ. Использовали специализированный пакет для статистического анализа -«Statistica for Windows v. 6.0». Вычисляли среднюю арифметическую величину (М), величину ошибки среднего арифметического (т), значимость различий между группами определяли с помощью t-критерия Стьюдента. Различия между сравниваемыми группами считались достоверными при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Сводные данные о морфометрических характеристиках лицевого черепа и нижней челюсти в различных исследуемых группах, разделённых по половому признаку и форме лицевого черепа, представлены в таблице 4 .

Нижняя челюсть с признаками ретенции зубов мудрости у мужчин и женщин имеет статистически достоверно меньшие линейные размеры по сравнению с челюстью со всеми прорезавшимися постоянными зубами (р<0,05). Наибольшие различия отмечены по таким показателям как величина ретромолярного расстояния (Р.4), протяженность зоны роста тела нижней челюсти в области её угла (С.1), толщина нижней челюсти на уровне середины ретромолярного пространства (С.2), а также по показателю высоты тела нижней челюсти на уровне середины ретромолярного пространства (С.З). Несколько меньшие различия были отмечены в отношении следующих изученных линейных размеров нижней челюсти: мыщелковая ширина (М.65), венечная ширина (М.65.1), угловая ширина (М.66), проекционная длина от углов (М.68), высота ветви (М.70), наименьшая ширина ветви (М.71а), высота симфиза (М.69). Эти краниометрические особенности нижней челюсти с признаками ретенции зубов мудрости, очевидно, и создают в клинике стоматологии анатомические предпосылки к развитию затрудненного прорезывания нижних третьих моляров.

В результате проведенного исследования установлено, что между серией черепов с интактной нижней челюстью и серией черепов с наличием ретинированных третьих моляров статистически достоверные различия имеются только по признакам, характеризующим непосредственно ретромолярное пространство: ретромолярное расстояние (Р.4), протяженность зоны роста тела нижней челюсти в области её угла (С.1), толщина нижней челюсти на уровне середины ретромолярного пространства (С.2), высота тела нижней челюсти на уровне середины ретромолярного пространства (С.З).

Сравнительный анализ в группах лепто-, мезо- и эурипрозопов позволил выявить статистические различия по ряду следующих признаков. В группе лептопрозопов верхняя высота лица (М.48), угол ветви челюсти

(М.79), протяженность зоны роста тела нижней челюсти в области её угла (С.1) статистически более выражен по сравнению с группами мезо- и эурипрозопов. Параметры М.45 - скуловой диаметр и М.68 - проекционная длина от углов достоверно более выражены в группе эурипрозопов.

Таблица 4.

Сравнительная характеристика основных морфометрических показателей нижней челюсти в различных исследуемых группах

черепов

Исследуемый параметр серия Статистические показатели Х±шх в различных исследуемых группах (в мм)

общая выборка мужская группа женская группа лепто-прозопы мезо-прозопы эури-прозопы

Угол ветви челюсти М. 79* 1 124,3±1,1 122,9±1,3 126,7±1,9 125,7±1,2 125,0±1,8 120,1 ±2,5

2 123,9±0,9 122,4±1,3 126,5±1,8 123,2±1,1 122,0±1,4 118,1±1,2

Проекционная цли-на от углов М.68* 1 75,1 ±0,8 78,5±0,9 73,1±1,5 74,9±1,6 75,3±0,9 80,3±1,4

2 73,9±1,2 76,6±1,2 71,3±1,8 74,0±1,7 75Д±1,7 77,0±2,5

Ретромолярное расстояние Р4*>** 1 30,9±0,9 32,3±1,4 29,5±1,0 32,3±1,2 29,9±1,5 29,0±1,0

2 26,8±1,2 27,4±1,8 26,3±1,7 26,2±1,3 24,8±1,3 23,1±1,1

Протяженность зоны роста тела нижней челюсти в области её угла С.1*'** 1 23,2±0,8 24,1±1,4 22,3±0,8 25,1 ±0,9 22,0±1,2 20,0±2,1

2 20,5±0,6 20,7±0,6 20,4±1,0 20,4±0,9 18,9±0,8 17,6±1,1

Толщина нижней челюсти на уровне середины ретромоляр-ного пространства С .2** 1 15,5±0,4 16,1±0,6 14,9±0,6 15,2±0,6 15,4±0,7 17,0±1,0

2 14,8±0,4 15,2±0,6 13,9±0,6 14,7±0,7 14,9±0,6 16,0±1,2

Высота тела нижней челюсти на уровне середины Ретро-молярного пространства С.З** 1 41,2±0,7 42,3±0,8 40,1±0,9 41,5±0,7 41,4±0,9 38,5±5,5

2 38,6±1,0 39,5±1,3 37,7±1,5 38,6±1,7 38,1±1,2 36,3±2,0

Примечание: *- статистически значимые различия по грушам (р<0,05); **-статистически значимые различия по сериям (р<0,05); 1 - серия черепов с интактной нижней челюстью; 2 - серия черепов с наличием ретинированных третьих моляров на нижней челюсти.

При изучении параметров зубных ячеек третьих моляров нижних челюстей с прорезавшимися зубами мудрости установлено, что в группе мужских черепов эти размеры достоверно больше, чем в группе женских черепов (р<0,001). Средний мезио-дистальный размер ячейки нижнего третьего моляра у мужчин составляет 10,0±0,05мм, у женщин - 9,6±0,04мм, а средний вестибуло-оральный размер соответственно 9,5±0,4мм и 8,9±0,4мм (табл. 5).

Таблица 5.

Статистические показатели основных параметров зубных ячеек нижних третьих моляров у мужчин и женщин

Исследуемый параметр Пол Статистические показатели Х±гпх (в мм)

Х±шх п У,%

Мезио-дистальный размер ячейки Муж. 10,0±0,5 1,4 14,0

Жен. 9,6±0,4 1,3 13,5

Вестибуло-оральный размер ячейки Муж. 9,5±0,4 1,3 13,7

Жен. 8,9±0,4 1,2 13,5

По результатам исследования установлено, что ретромолярное расстояние (Р.4) в группе черепов с наличием ретинированных нижних третьих моляров составляет у мужчин 27,4±1,8 мм, у женщин 26,3±1,7 мм. Данный размер был разложен на две составляющие - расстояние от дистального края коронки второго моляра до переднего края ветви нижней челюсти (истинный размер, необходимый для полноценного прорезывания нижнего третьего моляра) и расстояние от переднего края ветви до отверстия нижней челюсти. Такой подход позволяет понять анатомические предпосылки затрудненного прорезывания нижних зубов мудрости. В связи с тем, что расстояние от переднего края ветви до отверстия нижней челюсти не зависит от наличия или отсутствия зубов мудрости, как у мужчин, так и у женщин и составляет в среднем 18,0±0,4 мм, ретенцию третьих моляров обусловливает уменьшение расстояния от дистального края коронки второго моляра до переднего края ветви нижней челюсти.

Так, в группе черепов с наличием ретинированных нижних третьих моляров расстояние от дистального края коронки второго моляра до переднего края ветви нижней челюсти (истинный размер, необходимый для полноценного прорезывания нижнего третьего моляра) составляет в среднем 9,4±0,5мм у мужчин и 8,3±0,4мм у женщин. При этом средние значения мезио-дистального размера ячеек нижних третьих моляров на нижних челюстях с прорезавшимися зубами мудрости составляют 10,0±0,5мм у мужчин и 9,6±0,4мм у женщин. Таким образом, для

полноценного прорезывания зубов мудрости в нижнем зубном ряду при наличии их ретенции просто не остается места.

Причем установлено, что если значение расстояния от дистального края коронки второго моляра до переднего края ветви нижней челюсти менее 9,6 мм в группе женских черепов встречалось в 31,3% случаев, то в группе мужских черепов значение данного расстояния менее 10,0 мм встречалось уже в 60,5%, то есть в два раза чаще. Это обстоятельство может объяснить тот факт, что у мужчин ретенция нижнего зуба мудрости встречается чаще, чем у женщин. В проведенном исследовании в серии черепов с наличием ретинированных третьих моляров доля мужских черепов составила 58,9%, доля женских черепов 41,1%.

В результате анализа полученных данных установлено, что значения всех изученных параметров нижней челюсти в серии черепов с наличием ретинированных нижних третьих моляров меньше, чем в серии черепов с интактной нижней челюстью. Этот факт подтверждает исследование А.Т. Руденко (1952). Нами установлено статистически достоверное уменьшение параметров нижней челюсти, которые характеризуют непосредственно ретромолярное пространство, а именно следующие размеры: ретромолярное расстояние (Р.4), протяженность зоны роста тела нижней челюсти в области её угла (С.1), толщина нижней челюсти на уровне середины ретромолярного пространства (С.2), высота тела нижней челюсти на уровне середины ретромолярного пространства (С.З).

Установлено, что при ретенции нижних третьих моляров показатели протяженности зоны роста нижней челюсти в области её угла статистически достоверно ниже, чем в серии с прорезавшимися молярами при всех формах лицевого черепа (см. таблицу 4). Сравнительная характеристика данного размера у лепто-, мезо- и эурипрозопов свидетельствует о его преобладании у лиц с узкой формой лицевого черепа (лептопрозопов). По нашим данным частота ретенции в этой группе самая большая.

В ходе клинического исследования было установлено, что в отделения хирургической стоматологии поликлиник из общего числа посещений за три года по поводу заболеваний, обусловленных зубами мудрости, было 3913 посещений, что составило 4,7% случаев. При этом в плановом порядке для удаления зубов мудрости пациентами было сделано 812 (20,8%) посещений, а по неотложным показаниям- 3101, что составило 79,2%. Следует отметить, что среди пациентов поликлиник с указанной патологией мужчин было в два раза больше, чем женщин. Причем, это были пациенты преимущественно юношеского, I и II периодов зрелого возраста, как среди мужчин, так и среди женщин. Плановые операции (удаления третьего моляра) проводились по ортодонтическим показаниям (79,0% случаев), а также по поводу хронического периодонтита (15,5%), фолликулярной кисты (4,6%) и в связи с имеющимися у пациентов неврологическими нарушениями (0,8% случаев).

Операции удаления третьего моляра по неотложным показаниям в поликлиниках проводились, как правило, в связи с обострением хронического периодонтита (48,4%), перикоронита (41,1%), острого гнойного периостита (7,0%), а также нагноившейся кисты (1,7%), острого ограниченного остеомиелита челюсти (1,3%), а также пародонтита (0,4% случаев) или абсцесса слизисто-надкостничного «капюшона» (0,1%).

Среди осложнений операций удаления третьего моляра, выполненных в поликлинических условиях, были отмечены чаще альвеолиты (40,0% случаев), луночковые кровотечения (27,0% случаев), разрывы слизистой оболочки (20,0% случаев) и травматический неврит (13,0% случаев).

Среди находившихся на стационарном лечении по поводу затрудненного прорезывания зубов мудрости, было в два раза больше мужчин, чем женщин. Это были пациенты преимущественно юношеского, I и II периодов зрелого возраста, как среди мужчин, так и среди женщин. Для проведения плановых операций в стационар поступило 41,2% пациентов. Наиболее часто выполнялись операции удаления третьих моляров по ортодонтическим показаниям (ретенция, дистопия) - в 64,6% случаев, а также по поводу фолликулярной кисты (17,5% случаев) и хронического периодонтита (14,6% случаев), реже - в связи с наличием у пациентов каких-либо неврологических нарушений (3,3% случаев).

Причиной поступления пациентов в стационар по неотложным показаниям явились в 58,8% случаев следующие заболевания: перикоронит (65,0% случаев), острый гнойный периостит челюстей (11,9%), хронический периодонтит в стадии обострения (8,9%), а также нагноившаяся киста (2,9%), острый ограниченный одонтогенный остеомиелит, чаще нижней челюсти (2,6%), острый остеомиелит, осложненный абсцессом челюстно-язычного желобка (4,0%), околочелюстными абсцессами и флегмонами (3,0%), или полифлегмонами (1,7% случаев). В ряде случаев причиной госпитализации пациентов послужили осложнения операции удаления зуба мудрости, проводимой в амбулаторных условиях. Среди таких причин были: незавершенное удаление зуба (59,0% случаев), тяжело протекающее воспаление лунки удаленного зуба - альвеолит(12,5%), внедрение зуба или его фрагмента в окружающие мягкие ткани (10,2%) или верхнечелюстную пазуху (3,4%), луночковые кровотечения (8%), переломы нижней челюсти (4,5%), а также вывихи второго моляра нижней челюсти (2,3% случаев).

В ходе исследования установили, что средние сроки общей продолжительности временной нетрудоспособности пациентов при возникновении осложнений после удалении ретинированного зуба мудрости варьировали (от 1,6±0,7 суток при разрывах слизистой оболочки полости рта до 23,4±3,2 суток при переломах нижней челюсти).

При плановых операциях по удалению ретинированного (дистопированного) третьего моляра сроки стационарного лечения

составляют от 1 до 2 суток, при средних сроках общей продолжительности временной нетрудоспособности 1,3±0,5 суток. При фолликулярных кистах сроки стационарного лечения увеличиваются от 5 до 10 суток, при средних сроках общей продолжительности временной нетрудоспособности 7,6±1,9 суток. Наибольшие сроки стационарного лечения были в случаях развития острых одонтогенных остеомиелитов челюстей осложненных абсцессами и флегмонами челюстно-лицевой области. В таких случаях сроки стационарного лечения увеличивались от 19 до 24 суток, при средних сроках общей продолжительности временной нетрудоспособности 22,6±1,1 суток.

Анализ непосредственных результатов операции удаления третьего моляра нижней челюсти показал, что в контрольной группе больных, при использовании традиционно применяемых стоматологических инструментов (щипцы, прямой элеватор), перелом корней зуба произошел у 32 (40,0%) человек, в то время как использование предложенной нами конструкции элеватора позволило снизить это интраоперационное осложнение в основной группе пациентов до 17,0%, так как перелом корней третьего моляра нижней челюсти во время операции в этой группе случился только у 14 человек.

В контрольной группе пациентов в послеоперационном периоде проблема гемостаза после операции удаления зуба возникла у 24 (30,0%) человек, в то время как использование у пациентов основной группы стоматологических штифтов «Траумацел» позволило снизить возникновение послеоперационного луночкового кровотечения до 8,5%. Это осложнение после удаления третьего моляра нижней челюсти у пациентов данной группы встречалось лишь у 7 человек.

Следует отметить, что использование стоматологических штифтов «Траумацел» оказало положительное влияние и на снижение количества воспалительных осложнений. Если в контрольной группе пациентов после операции удаления зуба в лечении альвеолита нуждалось 14 (17,5%) человек, то использование у пациентов основной группы стоматологических штифтов «Траумацел» позволило снизить возникновение альвеолита в послеоперационном периоде до 10,9% (9 человек).

При возникновении альвеолита средние сроки общей продолжительности временной нетрудоспособности больных составили в контрольной группе 2,8±0,5 дня, в основной группе пациентов - 1,4±0,4 дня, а среднее число необходимых посещений в контрольной группе было 2,2±0,3, в то время как у пациентов основной группы этот же показатель составил 1,3±0,4 посещения.

Полученные клинические данные позволяют рекомендовать предложенную конструкцию стоматологического элеватора, а также стоматологические штифты «Траумацел» при операции удаления третьих

моляров нижней челюсти для профилактики возникновения луночкового кровотечения и альвеолита.

ВЫВОДЫ

1. Основными анатомическими предпосылками затрудненного прорезывания нижних третьих моляров являются - недостаток места для данных зубов в альвеолярном отростке нижней челюсти, уменьшение протяженности зоны роста нижней челюсти в области её угла, диспропорции между необходимыми размерами ячейки нижнего третьего моляра и реальными размерами его местоположения в альвеолярном отростке нижней челюсти.

2. Затрудненное прорезывание нижних третьих моляров у мужчин встречается чаще, чем у женщин. Это обусловлено, в первую очередь, большими мезио-дистальными размерами ячеек нижних зубов мудрости у мужчин и несоответствием данному параметру значения расстояния от дистального края коронки второго моляра до переднего края ветви нижней челюсти.

3. Затрудненное прорезывание нижних третьих моляров встречается чаще у лептопрозопов, чем у мезо- и эурипрозопов, что обусловлено меньшими показателями ретромолярного пространства у лептопрозопов (ретромолярное расстояние, толщина и высота тела нижней челюсти на уровне середины ретромолярного пространства). Указанные показатели при данной форме лицевого черепа уменьшены на 2-3 мм.

4. По результатам проведенного исследования в амбулаторные лечебно-профилактические учреждения по поводу хирургического лечения третьих моляров челюстей обращается 4,7% пациентов, из них 68,2% мужчин и 31,8% женщин. При этом для плановых операций - 20,8% пациентов, по неотложным показаниям - 79,2% пациентов. В 91,2% случаев причиной обращений являются нижние зубы мудрости, в 8,8% - зубы мудрости на верхней челюсти. В поликлинических условиях осложнения операции удаления третьего моляра встречаются в 2,2 % случаев, из них наиболее часто отмечены альвеолиты (40,0%), луночковые кровотечения (27,1%), разрывы слизистой оболочки (20,0%), травматический неврит (12,9%).

5. Средние сроки временной нетрудоспособности пациентов при удалении третьего моляра в амбулаторных условиях варьируют в зависимости от вида патологического процесса - от 1,6±0,7 суток при разрывах слизистой оболочки полости рта, до 23,4±3,2 суток при переломах нижней челюсти. В структуре многопрофильных больниц число пациентов с патологией третьих моляров челюстей составляет 6,5 %, из них — 65,4% мужчины, 34,6% - женщины. При этом 41,2% пациентов обращались за

плановой хирургической помощью, 58,8% - за неотложной хирургической помощью, в том числе в 17,0% - в связи с осложнениями, развившимися после амбулаторного лечения.

6. В условиях стационара средние сроки общей продолжительности временной нетрудоспособности после удаления ретинированного (дистопированного) третьего моляра составляют 1,3±0,5 суток, при фолликулярных кистах они увеличиваются до 7,6±1,9 суток, достигая наибольших значений (22,6±1,1 суток) в случаях развития у пациентов острого одонтогенного остеомиелита челюсти, осложненного абсцессом или флегмоной челюстно-лицевой области.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При стоматологическом обследовании взрослых людей следует обращать внимание на преобладание частоты встречаемости ретенции третьих моляров у мужчин и лиц с узкой формой лицевого черепа (лептопрозопов).

2. Для атравматичного удаления третьего моляра на нижней челюсти рекомендуется использовать предложенную конструкцию стоматологического элеватора, которая оптимально соответствует углу наклона корня зуба мудрости и позволяет производить ретракцию нижнего третьего моляра без значительного растяжения мягких тканей угла рта.

3. После удаления третьего моляра нижней челюсти для профилактики луночкового кровотечения и инфекционно-воспалительных осложнений альвеолу целесообразно заполнить стоматологическим штифтом «Траумацел».

4. При проведении экспертизы временной нетрудоспособности пациентов, оценке качества оказания им медицинской помощи в рамках внутриведомственного её контроля, а также при разработке клинико-экономических стандартов оказания стоматологической помсщи рекомендуется пользоваться установленными сроками временной нетрудоспособности, сроками амбулаторного и стационарного лечения пациентов при хирургических стоматологических заболеваниях, являющихся осложнениями затрудненного прорезывания нижних зубов мудрости.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Морфометрические характеристики нижней части лицевого черепа у взрослого человека при интактном ортогнатическом прикусе / А.К. Иорданишвили, И.В. Гайворонский, М.Г. Гайворонская, A.C. Щаникова, Г.А. Васильченко // Вестник Санкт-Петербургского университета.- Серия 11. Медицина. - 2010.- Выпуск 2,- С. 208-212.

2. Медицинские, социальные и экономические аспекты затрудненного прорезывания зубов «мудрости» / А.К. Иорданишвили, Г.А. Васильченко, A.M. Сагалатый, О.Ю. Ильина // Институт стоматологии,-20И.-№1 (50).- С.28-29.

3. Анатомические причины затрудненного прорезывания нижних зубов мудрости / И.В. Гайворонский, А.К. Иорданишвили, Г.А.Васильченко, М.Г. Гайворонская , А.А.Пономарев // Биомедицинский журнал Медлайн.ру. - 2011,- Т.12, СТ.104,- С.1278-1297.

4. Иорданишвили А.К. Экспертиза и ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при затруднённом прорезывании зубов мудрости и осложнениях: учебное пособие / А.К.Иорданишвили, Г.А.Васильченко,- СПб.: Нордмедиздат, 2011.- 14с.

5. Ретенция зубов мудрости нижней челюсти / И.В.Гайворонский, А.К.Иорданишвили, Г.А.Васильченко, М.Г. Гайворонская, А.А.Пономарев. -СПб.: Нордмедиздат, 2011.- 142с.

6. Способ использования морфометрического индекса анатомического образования в клинической практике / Г.А.Васильченко, И.В .Гайворонский, И.Б.Долгова, А.К.Иорданишвили, Л.Н.Солдатова, А.С.Щаникова // Инновационная деятельность в ВС РФ. - СПб.: ВАС, 2009.-С.131-132.

7. К оценке эффективности местной инъекционной анестезии / А.К. Иорданишвили, C.B. Солдатов, A.M. Сагалатый, Г.А. Васильченко // XV Международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии». - СПб., 2010. - С. 90.

8. Стоматологические заболевания у россиян / А.К. Иорданишвили, М.В. Игнатов, Л.Н. Солдатова, Д.Н. Бобунов, C.B. Солдатов, A.M. Сагалатый, Г.А. Васильченко, A.C. Щаникова, М.Е. Горбатенков, О.Ю. Ильина // Медицина, фармация, экология / Труды 2-ого Сибирского конгресса по экологии с международным участием. - Иркутск - Байкал, 2010.-С. 112-117.

9. Устройство для морфометрии / И.В.Гайворонский, А.К.Иорданишвили, А.С.Щаникова, Г.А.Васильченко, О.Ю.Ильина // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике. Вып. 41.-СПб.: BMA,2010,- С.28.

10. Методика хирургического лечения при ретенции третьих моляров нижней челюсти / Г.А. Васильченко, И.В. Гайворонский, О.Ю.Ильина, А.К. Иорданишвили // Инновационная деятельность в Вооруженных силах Российской Федерации: Труды всеармейской научно-практической конференции. 25-26 ноября 2010 г.- СПб.: ВАС, 2010.- С.145-146.

11. Анатомические предпосылки возникновения дистопии и ретенции зубов / И.В .Гайворонский, Г.А.Васильченко, А.К.Иорданишвили, О.Ю.Ильина // Материалы научно-практической конференции с международным участием посвященной 200-летию со дня рождения Н.И.Пирогова «Наследие Пирогова: прошлое, настоящее, будущее». СПб., 2010,- С. 279-280.

12. Судебно-медицинские аспекты при анализе медицинской карты стоматологического больного / А.К.Иорданишвили, И.А.Толмачев, Д.Н.Бобунов, А.М.Сагалатый, М.Е.Горбатенков, Р.В.Миронов, Г.А.Васильченко // XV Международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии».- СПб.,2010,-С. 92-93.

13. Способ удаления третьих моляров / Г.А. Васильченко, И.В. Гайворонский, О.Ю.Ильина, А.К.Иорданишвили, А.М. Сагалатый // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике. -Вып.42.- СПб.: BMA, 2011.- С.32.

14. Васильченко Г.А. Осложнения при прорезывании зубов мудрости / Г.А.Васильченко// Материалы итоговой конференции военно-научного общества слушателей и ординаторов I факультета. - СПб.: ВМедА, 2011.-С.41-43.

15. Анатомические предпосылки затрудненного прорезывания зубов / И.В.Гайворонский, Г.А.Васильченко, А.А.Пономарев, А.К.Иорданишвили // Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии.-СПб.: BMA, 2011,- С.38-39.

16. Морфометрические особенности лицевого черепа при ретенции третьих моляров нижней челюсти / И.В.Гайворонский, Г.А.Васильченко, А.А.Пономарев, А.К.Иорданишвили // Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии.- СПб.: BMA, 2011.- С. 39.

17. Гайворонский И.В. Морфометрическая характеристика челюстей / И.В.Гайворонский, А.С.Щаникова, Г.А.Васильченко // Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии.- СПб.: BMA, 2011,-С. 137.

18. Эффективность физических методов лечения при осложнениях стоматологического лечения, зубного протезирования и дентальной имплантации / Л.А.Подберезкина, А.К.Иорданишвили, А.А.Сериков, Г.А.Васильченко, А.А.Поленс, Д.В.Балин, В.В.Самсонов, В.В.Зайцев //

Современная курортология: проблемы, решения, перспективы / Материалы V Международного Науч. Конгресса / Под ред. Г.Н.Пономаренко.- СПб., 2011.-С.159-160.

19. Операция удаления третьих моляров челюстей и её осложнения / А.М.Сагалатый, Г.А.Васильченко, А.К.Иорданишвили, О.И.Ильина // Материалы XVI Международной конференции челюсгао-лицевых хирургов «Новые технологии в стоматологии». - СПб., 2011. - С.158.

20. Влияние морфо-функционального состояния ВНЧС на эффективность комплексного лечения его патологии у людей старших возрастных групп / Л.Н.Солдатова, А.К.Иорданишвили, И.В.Гайворонский, Г.А.Васильченко, А.С.Щаникова // Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии.- СПб.: BMA, 2011.- С.116.

21. Временная нетрудоспособность пациентов в связи с патологией прорезывания зубов мудрости / Г.А.Васильченко, А.К.Иорданишвили, О.И.Ильина, А.М.Сагалатый // Материалы XVI Международной конференции челюстно-лицевых хирургов «Новые технологии в стоматологии». - СПб., 2011. - С.45.

22. Показания к операции удаления третьих моляров челюстей и анализ осложнений / А.К.Иорданишвили, Г.А.Васильченко, О.Ю.Ильина, А.М.Сагалатый П Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии.- СПб.: BMA, 2011.- С.64.

23. Способ профилактики осложнений при удалении третьих зубов мудрости / Г.А. Васильченко, И.Б.Долгова, Б.Л.Макеев, А.А.Пономарев // Инновационная деятельность в Вооруженных силах Российской Федерации: Труды всеармейской научно-практической конференции. -СПб.: ВАС, 2011.-С.65-67.

24. Гайворонский И.В. Элеватор для удаления третьих моляров / И.В.Гайворонский, А.К. Иорданишвили, Г.А. Васильченко - Патент РФ на полезную модель № 78669 от 10.12.2008 г.- Опубликовано: 10.12.2008г.-Бюл.№34.

Подписано в печать 10.01.2012 г. Формах 60x84/16 Объём 1,0 пл. _Тираж 100 экз._Заказ № 1

Типография BMA 194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6