Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Использование биокомпозиционных материалов для профилактики послеоперационных осложнений при удалении нижних третьих моляров с учетом показателей местного иммунитета полости рта (клиническое исследова

На правах рукописи

УДК: 616.716.4: 616.314.7-089.87-06-74

ИГНАТЬЕВА ЕЛЕНА ВАЛЕНТИНОВНА

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ БИОКОМПОЗИЦИОННЫХ МАТЕРИАЛОВ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ УДАЛЕНИИ НИЖНИХ ТРЕТЬИХ МОЛЯРОВ С УЧЕТОМ ПОКАЗАТЕЛЕЙ МЕСТНОГО ИММУНИТЕТА ПОЛОСТИ РТА

14.00.21. - «Стоматология»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА-2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства Здравоохранения Российской Федерациии.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Виталий Сергеевич Агапов Научный консультант:

доктор медицинских наук, старший научный сотрудник Зоя Ивановна Савченко

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Алексей Фёдорович Бизяев доктор медицинских наук, профессор Валерий Иосифович Гунько

Ведущая организация:

Центральный научно-исследовательский институт стоматологии Министерства Здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится £ /У часов на

заседании диссертационного Совета Д.208.041.03 при ГОУ ВПО «МГМСУ» МЗ РФ по адресу: 127006, Москва, ул. Долгоруковская, д. 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу: 127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а.

Автореферат разослан _

_200_^год.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Н.В. Шарагин

Актуальность исследования

По данным литературы ретенция третьих нижних моляров встречается у 54,6% людей (СЮ. Иванов и др., 2000). Оперативное вмешательство при данной патологии является одним из сложных в амбулаторной хирургической стоматологической практике. Клинические наблюдения свидетельствуют об увеличении числа осложнений воспалительного характера после оперативных вмешательств на челюстях. Наибольшее число осложнений в амбулаторной практике хирургической стоматологии связано с удалением нижних третьих моляров и составляет 43,7% (Ю.М. Румянцев, 1977). К наиболее распространенным можно отнести осложнения воспалительного характера (альвеолит, периостит, остеомиелит и более серьезные - абсцессы и флегмоны прилегающих областей и пространств). Оперативное вмешательство при удалении нижних третьих моляров -длительное, проводится в амбулаторных условиях, связано с травмой кости и мягких тканей, что вызывает снижение местного иммунитета полости рта. Для сокращения числа воспалительных осложнений после удаления зубов в условиях стационара предложено много схем иммунопрофилактики, однако они громоздки и не могут использоваться в амбулаторных условиях. Эффективность функционирования иммунной системы во многом предопределяет возникновение осложнений и характер течения процесса (Т.Г. Робустова и др., 1990). Изучение общего иммунитета требует забора крови и сложной аппаратуры, а состояние местного иммунитета, играющего важную роль в противоинфекционной защите полости рта на уровне слизистых оболочек у больных стоматологического профиля, изучено недостаточно, в связи с чем изучение местного иммунитета при сложном удалении нижних третьих моляров и разработка показаний к иммунокоррекции является актуальным и дает возможность разработать методы профилактики послеоперационных осложнений.

Цель исследования

Обосновать прогнозирование осложнений после удаления нижних третьих моляров с учетом показателей местного иммунитета полости рта и рекомендовать методы их профилактики.

Задачи исследования

1. Определить щадящую методику оперативного вмешательства при удалении нижних третьих моляров.

2. Выявить прогностические иммунологические критерии неблагоприятного течения послеоперационного периода.

3. Изучить изменения показателей местной иммунологической реактивности при сложном у"яттр™и »^жч1™ третьих моляров.

4. Изучить изменения показателей местной иммунологической реактивности при сложном удалении нижних третьих моляров и применении биокомпозиционного материала «0стим-100».

5. Изучить изменения показателей местной иммунологической реактивности при сложном удалении нижних третьих моляров и применении биокомпозиционного материала «Остеоматрикс».

6. Сравнить послеоперационное течение у пациентов с заполнением костной полости биокомпозиционными материалами «0стим-100» и «Остеоматрикс» и ведением раны под кровяным сгустком.

7. На основании клинических и иммунологических данных изучить эффективность применения иммуномодулятора «Галавит» с целью профилактики послеоперационных осложнений при удалении нижних третьих моляров.

Научная новизна

Впервые проведено изучение показателей местного иммунитета с целью профилактики послеоперационных осложнений при удалении нижних третьих моляров. Выявлены изменения в показателях местного иммунитета при использовании биокомпозиционных материалов.

В результате сравнительной оценки показателей местного иммунитета и его изменений при использовании биокомпозиционных материалов разработаны рекомендации по применению биокомпозиционных материалов для заполнения костной полости после сложного удаления третьего моляра нижней челюсти.

На основании клинических и иммунологических показателей даны рекомендации по использованию иммуномодулятора «Галавит» для профилактики послеоперационных осложнений.

Практическая значимость

Изучение показателей местного иммунитета полости рта позволило разработать и усовершенствовать комплекс мероприятий по профилактике послеоперационных осложнений при удалении нижних третьих моляров.

Результаты изучения местного иммунитета помогают прогнозировать послеоперационные осложнения и при возникновении таковых сократить сроки реабилитации пациентов с данной патологией.

Методы профилактики послеоперационных осложнений при удалении нижних третьих моляров с использованием биокомпозиционных материалов внедрены в клиническую практику взрослого хирургического поликлинического отделения СК МГМСУ.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Определение шалящей методики оперативного вмешательства при удалении нижних третьих моляров с разделением зуба на фрагменты и наименьшей травмой нижнечелюстной кости на основании анализа

клинических данных, рентгенограмм и показателей местного иммунитета полости рта.

2. Изучение изменения показателей местной иммунологической реактивности, снижения уровня 8-]£;Л и увеличения уровня при сложном удалении нижних третьих моляров и при применении биокомпозиционных материалов «0стам-100» и «Остеоматрикс».

3. Коррекция местного иммунитета препаратом «Галавит» с целью профилактики послеоперационных осложнений при удалении нижних третьих моляров.

Апробация работы

Работа обсуждена на совместном заседании кафедр госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ФПКС МГМСУ, детской хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ и лаборатории иммунологии при ГКБ №50.

Доклады

По материалам диссертации представлены 1 устный и 2 стендовых доклада:

1. Доклад на тему «Использование отечественных биокомпозиционных материалов «0стим-100» и «Остеоматрикс» для профилактики послеоперационных осложнений при удалении нижних третьих моляров», XXV Итоговая научная конференция молодых ученых МГМСУ, Москва, 2003г.;

2. Стендовый доклад на тему «Использование препаратов «Остим-100» и «Остеоматрикс» при удалении нижних третьих моляров», XXV Итоговая научная конференция молодых ученых МГМСУ, Москва, 2003г.;

3. Стендовый доклад на тему «Использование биокомпозиционных материалов «Остим-100» и «Остеоматрикс» при удалении нижних третьих моляров», XXVI Итоговая научная конференция молодых ученых МГМСУ, Москва, 2004г.

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 147 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа проиллюстрирована 37 рисунками и 9 таблицами. Библиография включает 113 работ (95 отечественных и 18 зарубежных авторов).

Работа выполнялась на кафедре госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ, иммунологические исследования проводились в лаборатории иммунологии при ГКБ №50,

рентгенологическое обследование больных проводилось в рентгенологическом отделении стоматологического комплекса МГМСУ.

Приносим искреннюю благодарность руководителям клиник, кафедр и отделений, сотрудникам кафедр, оказавшим помощь при выполнении нашей работы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Для решения поставленных задач в поликлиническом отделении Стоматологического комплекса отобраны 51 больной в возрасте от 15 до 30 лет с диагнозом ретенция нижних третьих моляров, которым по ортодонтическим показаниям (в связи с отсутствием места в челюсти, скученностью фронтальных зубов и т.д.) проведена операция удаления ретинированных 38 и 48 зубов.

Все пациенты обследованы на кафедре ортодонтии и детского протезирования МГМСУ до операции, где в целях подготовки пациента к лечению несъемной ортодонтической аппаратурой, проводился анализ рентгенограмм, определялись углы наклона каждого моляра к плоскостям соответствующей половины нижней челюсти, величина межапроксимального давления, изучались диагностические модели челюстей.

Все пациенты были разделены на 4 группы. Методика оперативного вмешательства зависела от положения нижних третьих моляров.

1-ая группа - контрольная (12 человек). Лунки после удаления ретинированных 38 и 48 зубов заживали под кровяным сгустком.

2-ая группа - (14 человек). Лунки после удаления ретинированных 38 и 48 зубов заполнялись препаратом «Остам-100».

3-я группа - (14 человек). Лунки после удаления ретинированных 38 и 48 зубов заполнялись препаратом «Остеоматрикс».

4-ая группа - (11 человек). Лунки после удаления ретинированных 38 и 48 зубов заживали под кровяным сгустком. В данную группу вошли пациенты с исходно сниженными показателями местного иммунитета. В целях профилактики послеоперационных осложнений пациенты 4-ой группы в послеоперационном периоде получали препарат «Галавит».

В исследования местного иммунитета полости рта включали:

1. Оценку клеточных факторов защиты (в смывах из полости рта):

- определение числа поздних нейтрофилов, составляющие основной

пул нейтрофилов периферической крови;

- исследование фагоцитарной активности поздних нейтрофилов;

- определение числа ранних нейтрофилов;

- исследование фагоцитарной активности ранних нейтрофилов.

2. Оценку секреторных факторов защиты:

- исследование уровней 1£;А, ^О и в смешанной слюне.

Забор ротовой жидкости и смывов из полости рта и их исследования проводили до операции, на 3-й и 7-е сутки после операции при отсутствии кровянистых выделений из послеоперационной раны.

Время доставки клинических материалов не превышало 40 минут.

Иммунологические исследования включали в себя следующие методики.

Определение иммуноглобулинов (^) основных классов в ротовой жидкости

Забирали 3-5 мл ротовой жидкости в чистую пластиковую пробирку с крышкой.

Количественное определение иммуноглобулина в ротовой жидкости проводили общепринятым методом радиальной иммунодиффузии по Манчини (в. Мапат & а1., 1965).

Метод основан на свойстве антител и антигенов образовывать в зоне эквивалентных количественных соотношений нерастворимый иммунный комплекс в избытке антигенов.

Концентрацию ^ и секреторного 1£;А в ротовой жидкости определяли с использованием моноспецифических антисывороток против ^М, и для этого ротовую жидкость центрифугировали при 3000 g, супернатант хранили до реакции при низкой температуре.

Спонтанноерозеткообразование и фагоцитоз нейтрофилов в смывах из полости рта

Спонтанное комплементарное розеткообразование и фагоцитоз нейтрофилов в смывах из полости рта.

Смыв из полости рта забирали через 10-15 минут после тщательного полоскания рта водой для удаления загрязнений. Для взятия смыва рот полоскали 5 мл физиологического раствора в течение 3 минут; промывную жидкость собирали в пластиковую пробирку с крышкой, куда доливали физиологический раствор до объема 10 мл. Пробирку с клетками смыва центрифугировали при 200 g 5 минут, надосадочную жидкость сливали и к осадку приливали раствор Хенкса в таком количестве, чтобы концентрация клеток составляло 2*10б кл/мл. Полученную суспензию клеток использовали для постановки реакций. Жизнеспособность клеток полученных из ротовой полости определяли по окрашиванию их трипановым синим.

Выявление ЭБ-рецепторов нейтрофилов проводилось с помощью реакции спонтанного розеткообразования (И.В. Петрова с соавт., 1984). Розеткой называлась клетка прикрепившая от 3 и более эритроцитов. Реакция ставилась в объемах 0,1 мл осадка и 0,1 мл 0.5% раствора отмытых эритроцитов барана с инкубацией при температуре +37°С 10 минут, затем при +4°С 2 часа. Смесь фиксировали 0,5 мл 3% раствора глютар-альдегида, отмывали, делали мазки, фиксировали и окрашивали по Романовскому-Гимза.

Выявление ЕАС-рецепторов нейтрофилов проводилось в реакции комплементарного розеткообразования. Методика ЕАС-розеткообразования: к 2 каплям отмытых эритроцитов барана добавляют 2 мл физиологического

раствора для получения 5% взвеси эритроцитов барана. Гемолитическая сыворотка разводится 1:200 и к 2 мл этой сыворотки добавляют 2 мл 5% взвеси эритроцитов барана. Помещают в термостат на 30 минут при температуре +37°С для образования ЕА. Посадка комплемента на эритроциты с антителами (ЕАС). 0,2 мл сыворотки мыши (активность комплемента сыворотки 1 ЕД) разводят в 10 раз средой 199. 2 мл разведенного комплемента соединяют с 2 мл ЕА для получения ЕАС, помещают в термостат на 30 минут. Центрифугируют, отмывают в среде 199 для получения осадка ЕАС.

Постановка реакции: 0,1 взвеси нейтрофилов соединяют с 0,1 взвеси ЕАС, центрифугируют 5 минут, добавляют глютар-альдегид в конечной концентрации 0,06% на 20 минут. Отмывают дистиллированной водой, из осадка делают мазок, фиксируют в метаноле и окрашивают метил-грюн-пиронином.

Фагоцитарная функция нейтрофилов изучалась с тест-культуры стафилококка по методу И.Я. Серебриского с соавт., (1950).

К 0,1 мл осадка прибавляли 0,1 мл взвеси стафилококка, содержащей 2 млрд. бактериальных тел в 1 мл физиологического раствора. Смесь инкубировали при +37°С 30 минут, делали мазки, фиксировали и окрашивали по Романовскому-Гимза. В мазках подсчитывали процент фагоцитировавших нейтрофилов - фагоцитарный индекс (ФИ), и подсчитывали количество фагоцитированных микробов на 1 нейтрофил из 100 сосчитанных клеток -фагоцитарное число (ФЧ).

Для постановки иммунологических реакций в лунки круглодонных планшетов однократного применения (с объемом лунок 0,2 мл) заливали по 0,05 мл полученных суспензий. Затем в одни лунки приливали 0,05 мл 0,05% суспензии эритроцитов барана, в другие - 0,05 мл 0,05% суспензии эритроцитов мыши, в третьи - 0,05 мл 0,05% суспензии клеток пекарских дрожжей, убитых нагреванием. Центрифугировали при 200 g 5 минут, инкубировали при +4°С 30 минут. Затем в лунки осторожно приливали по 0,025 мл фиксатора (1 % глутарового альдегида, 7% формальдегида, остальное - фосфатный буфер рН 7,2). Через 10 минут надосадочную жидкость встряхивали, к осадку приливали 0,05 мл краски (метилового зеленого - пиронина), содержащей 10 - 15% этанола или метанола, после чего прикладывали прозрачную гибкую пленку, покрытую слоем желатина (подобную рентгеновской, но не содержащую солей серебра), плотно прижимали ее крышкой при помощи зажимов. Клетки ресуспендировали постукиванием планшеты и осаждали из лунок на пленку центрифугированием планшеты вверх дном лунок при 200 g в течение 5 минут. Затем пленку с «мазками» осторожно вынимали, высушивали в токе теплого воздуха, промывали водопроводной водой и вновь высушивали. Наконец, пленку со стороны мазков покрывали канадским или пихтовым бальзамом и прикладывали к предметному стеклу, получая препараты, готовые к микроскопированию (на 1 стекле до 24 препаратов). Просчитывали количество розеткообразующих клеток и фагоцитирующих нейтрофилов. За

розеткообразующую клетку считали лимфоцит или нейтрофил, присоединивший не менее 3 эритроцитов. За розеткообразующую эпителиальную клетку считали такую, которая присоединила не менее 10 эритроцитов или дрожжевых клеток.

Для постановки нагрузочных тестов к клеткам после внесения их в лунки планшет приливали 0,05 мл раствора Хенкса или какого-либо препарата: теофиллина (0,01 мл), левамизола (10 - 10 г/л) или других иммуномодулирующих препаратов; актинолизата, стафилококкового анатоксина или других антигенов. Инкубировали в течение определенного времени (например, для теофиллина - 1 час, для других препаратов - 0,5 часа), после чего ставили реакции розеткообразования и фагоцитоза так, как описано выше.

Жизнеспособность клеток, полученных из ротовой полости, определяли по окрашиванию их трипановым синим.

В полученных препаратах подсчитывали количество розеткообразующих клеток на 50 нейтрофилов. Вычисляли процент розеткообразующих клеток.

Результаты иммунологических исследований 2-ой и 3-й групп сравнивали с результатами пациентов контрольной группы и между собой.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты хирургического лечения во многом определялись исходным состоянием местного иммунитета у больных.

Методика оперативного вмешательства зависела от положения нижних третьих моляров в челюсти. Целью оперативного вмешательства является удаление зуба с наименьшей травмой челюстной кости. Для решения этой задачи мы использовали бормашину для распиливания зуба, и лишь при определенном положении третьего нижнего моляра фрезой удаляли нависающие участки челюстной кости.

Техника операции. Под проводниковым (мандибулярным) и инфильтрационным обезболиванием на фоне премедикации (раствор «Реланиума» 10 мг и раствор Атропина сульфата 0,1% - 0,5 мл внутрь) проводили вертикальный разрез в ретромолярной области, открывая коронку нижнего третьего моляра, и горизонтальный разрез до переходной складки, по краю дистального сосочка второго моляра. Отслаивали от кости слизисто-надкостничный лоскут, так чтобы зуб и окружающая его костная ткань были хорошо видны. Для предотвращения послеоперационных осложнений и уменьшения травмы, с помощью бормашины, фиссурным и шаровидным борами распиливали коронковую часть зуба мудрости, а при необходимости, фрезой удаляли участок кости нижней челюсти с вестибулярной или дистальной сторон, но по принципу максимального сохранения костной ткани. Щипцами, прямым или угловым элеватором вывихивали зуб.

Кюретажной ложкой из раны удаляли костные опилки, осколки зуба и костной ткани.

Затем:

- для контрольной группы пациентов операция завершалась формированием кровяного сгустка и ушиванием вертикального разреза наглухо кетгутовыми швами, в горизонтальный разрез к переходной складке, по нижнему краю в вводили Т-образной формы дренаж вдоль тела челюсти, субмассетериально;

- для пациентов 2-ой группы операция завершалась заполнением лунки биокомпозиционным материалом «Остам-100» до краев костной полости, ушиванием вертикального разреза наглухо кетгутовыми швами, введением в горизонтальный разрез к переходной складке в области второго моляра Т-образного дренажа;

- для пациентов 3-й группы операция завершалась заполнением лунки биокомпозиционным материалом «Остеоматрикс» до краев костной полости, ушиванием вертикального разреза наглухо кетгутовыми швами и введением в горизонтальный разрез к переходной складке в области второго моляра Т-образного дренажа;

- для пациентов 4-й группы операция завершалась также как для пациентов 1-й группы и назначали препарат «Галавит» по 0,1 г внутримышечно 1 раз в день в течение 3 дней.

Противовоспалительная терапия, включала антибактериальный препарат «Цифран» 0,5 мг (по 1 таб. 2 раза в день), противогрибковый препарат «Нистатин» 500 000 ЕД (по 1 таб. 2 раза в день), антигистаминный препарат «Супрастин» 0,25 мг (по 1 таб. 2 раза в день), обезболивающее, холод по 15 минут через каждые 1,5 часа только в день вмешательства.

Для оценки послеоперационного периода применяли четырехбальную рабочую шкалу выраженности послеоперационных осложнений. Баллы 1 и 2 соответствовали оценкам «отлично» и «хорошо», 3 балла -«удовлетворительно», 4 балла - «неудовлетворительно».

1 балл Отек мягких тканей незначительный, только по переходной складке на уровне удаленного зуба, открывание рта свободное, температура тела не выше 37,0°С, болевой синдром не выражен

2 балла Отек мягких тканей одной области, по переходной складке, открывание рта свободное, температура тела до 37,2°С, болевой синдром не выражен

3 балла Незначительный отек мягких тканей двух соседних областей, открывание рта слегка ограниченно и болезненно, температура тела до 37,5°С, болевой синдром

4 балла Выраженный отек мягких тканей двух соседних областей, открывание рта ограниченно и болезненно, температура тела до 38,0°С, болевой синдром

При сравнении исходных показателей местного иммунитета во всех группах на 3-й и 7-й дни, показатели местной резистентности были разделены на 3 вида:

I тип иммунного реагирования - адекватная реакция иммунной системы на стрессорные и антигенные воздействия со стимуляцией секреторных и истощением клеточных факторов местной защиты, что соответствовало оценке послеоперационного течения «хорошо» и «отлично».

II тип иммунного реагирования - дискоординация в функционировании клеточных и секреторных механизмов местной защиты, что соответствовало оценке «удовлетворительно».

III тип иммунного реагирования - угнетение секреторных и истощение клеточных факторов местной защиты, что соответствовало оценке «неудовлетворительно».

Результаты хирургического лечения во многом определялись исходным состоянием местного иммунитета у больных. Хорошие и отличные результаты (1 и 2 балла) наблюдались у больных с исходными нормальными показателями местной иммунограммы ( 1 тип иммунного реагирования), а удовлетворительные и неудовлетворительные (3 и 4 балла) у больных со сниженными показателями местной защиты ( 2 и 3 тип иммунного реагирования).

У больных с исходно нормальными показателями местной иммунограммы и с хорошим и отличным результатами лечения, 25% (3 из 12) контрольной 1-ой группы больных, определялся I тип иммунного реагирования, т.е. адекватная реакция на 3 сутки после операции со стимуляцией клеточных и секреторных механизмов защиты (рис. 1,2).

Больные с исходно сниженными показателями местной иммунограммы, 75% (9 из 12) контрольной 1-ой группы больных, имели удовлетворительные или неудовлетворительные результаты хирургического лечения и у них на 3 сутки после операции определяется II или III тип иммунного реагирования, т.е. дискоординация или «срыв» в работе секреторных и клеточных механизмов местной защиты (рис. 1,2).

Анализ иммунограмм больных с осложненным и неосложненным течением заболевания позволяет выявить прогностические иммунологические критерии, указывающие на опасность развития осложнений.

Прогностическими иммунологическими критериями неблагоприятного течения послеоперационного периода являются:

- со стороны секреторных механизмов - снижение уровней S-IgA в сочетании с увеличением концентрации IgG;

- со стороны клеточных механизмов - снижение фагоцитарного потенциала нейтрофилов и изменение субпопуляционного состава нейтрофилов в сторону снижения не только числа поздних нейтрофилов (ENPO), но и

количества молодых предшественников нейтрофилов (ДРОН) с их высокофункциональной способностью.

Полученные результаты позволили констатировать, что исходные показатели местной иммунограммы полости рта не отличались от нормальных величин у 25% больных и были снижены у 75% больных как в контрольной 1-ой группе, так и у пациентов 2-ой и 3-ей групп с применением биокомпозиционных материалов.

Хорошие и отличные результаты хирургического лечения отмечались у 16,7% (2 из 12) больных с I типом иммунного реагирования в контрольной 1-ой группе, у 28,6% (4 из 14) больных 2-ой группы с использованием биокомпозиционного материала «0стим-100» и у 42,8% (6 из 14) больных 3-ей группы с использованием биокомпозиционного материала «Остеоматрикс». Напротив, неудовлетворительные результаты хирургического лечения (III тип иммунного реагирования) наблюдались у 25 % (3 из 12) больных контрольной 1-сй группы, у 14,3% (2 из 14) больных 2-ой группы с использованием биокомпозиционного материала «0стим-100» и только у 7,2% (1 из 14) больных 3-ей группы с использованием биокомпозиционного материала «Остеоматрикс» (рис.3).

У 9 пациентов (из 12) контрольной 1-ой группы, исходные показатели местного иммунитета были снижены, что в послеоперационном периоде может привести к осложнениям. В целях профилактики послеоперационных осложнений и иммунокоррекции нами использовался новый синтетический препарат «Галавит».

«Галавит» назначался сразу после операции внутримышечно, один раз в сутки, в течение 3 дней.

Исследования влияния «Галавита» на состояние местного иммунитета в полости рта проводилось у 11 больных со сниженными показателями местного иммунитета до операции.

На фоне «Галавита» у 45,5% (5 из 11) больных 4-ой группы наблюдался 1 тип иммунного реагирования, что соответствовло отличным и хорошим (1,2 балла) результатам послеоперационного течения. У 54,5% (6 из 11) больных 4-ой группы отмечался 2 тип иммунного реагирования -удовлетворительно (3 балла). Неудовлетворительные результаты (4 балла) и 3 тип иммунного реагирования у пациентов данной группы выявлен не был.

Таким образом, анализ местных иммунограмм в полости рта показал, что среди больных контрольной 1-ой группы, не получавших «Галавит» (12 человек), пациенты со сниженными показателями местной иммунограммы составили 75% (9 из 12); из них II тип иммунного реагирования отмечен у 66,6% (6 из 9) больных контрольной 1-ой группы с удовлетворительными результатами хирургического лечения, а у 33,4% (3 из 9) больных контрольной 1-ой группы наблюдался Ш тип иммунного реагирования и неудовлетворительные результаты лечения. Хорошие и отличные результаты хирургического лечения и I тип иммунного реагирования в контрольной 1-ой группе больных отсутствовали (рис. 4).

Как видно из приведенных диаграмм у пациентов 4 группы, получавших в комплексном лечении «Галавит», по сравнению с пациентами контрольной (1 группы), после операции происходит нормализация и даже повышение, по сравнению с нормой, показателей местного иммунитета (рис. 5).

Рис. 3. Распределение больных по типам иммунного реагирования на 3 сутки после операция во 2-ой и 3-ей группах с использованием биокомпозиционных материалов «0стим-100» и «Остеоматрикс» и в контрольной 1-ой группе (1-1 тип иммунного реагирования, 2 - П тип иммунного реагирования, 3 - Ш тип иммунного реагирования).

Рис 4 Распределение больных по типам иммунного реагирования после операций в контрольной 1-ой группе и 4-ой группе с применением иммуномодулятора «Галавит» (1 -I тип иммунного реагирования, 2 - П тип иммунного реагирования, 3 - Ш иммунного реагирования)

4гр. на фоне Галавита

90

70 60 504030 2010-

—

81дА |дв ФИ ФЧ ДРОН ЕМРО |д(3/ФИ з1дА/

1дб

■ норма ■до операции □ после операции

Рис. 5. Местные иммунограммы полости рта у больных с исходно сниженными показателями до операции в контрольной 1-ой группе больных не получавших иммуномодулятор «Галавит» и в 4-ой группе с применением иммуномодулятора «Галавит».

Рентгенологическое обследование больных проводилось в рентгенологическом отделении Стоматологического комплекса МГМСУ. Ортопантомограммы выполнялись в контрольной группе больных через 3 месяца, во 2-й и 3-й группах больных - через 1 месяц и через 3, в 4-й группе больных - через 3 месяца.

По проведенным контрольным рентгенограммам больных всех четырех групп отмечено:

- у больных контрольной 1-ой группы через 3 месяца после операции восстановления костной ткани не происходит;

- у больных 2-ой группы через 3 месяца после операции наблюдается восстановление костной ткани на 2/3 лунки;

- у больных 3-ей группы через 3 месяца после операции наблюдается полное восстановление костной ткани;

- у больных 4-ой группы через 3 месяца после операции определяется молодая костная ткань.

Таким образом, результаты хирургического лечения во многом определялись исходным состоянием местного иммунитета у больных, травматичностью оперативного вмешательства, применением биокомпозиционных материалов и иммуномодулятора «Галавит» в различных сочетаниях.

Хорошие и отличные результаты наблюдались у больных с нормальными показателями местной защиты, а удовлетворительные и неудовлетворительные у больных со сниженными показателями местной защиты. Однако в некоторых случаях удавалось заметно корректировать показатели местного иммунитета, а именно у больных 3-ей и 4-ой групп, т. е. с применением биокомпозиционного материала «Остеоматрикс» и иммуномодулятора «Галавит».

Влияние биокомпозипцонного материала «Остеоматрикс» на регенерацию костной ткани в лунке удаленных третьих моляров, доказано результатами рентгенологического исследования. Так уже к третьему месяцу после оперативного вмешательства прослеживается полноценная костная ткань в области послеоперационного дефекта. В то время, как при применении материала «Остим-100» к третьему месяцу после удаления отмечается неполноценная костная ткань.

«Остим-100» не обладал иммуностимулирующим эффектом, но и не оказывал иммунодепрессивного воздействия. В отношении материала «Остеоматрикс» определялись более высокие показатели местного иммунитета на 3 и 7 сутки после операции, чем у больных, у которых применяли материал «Остим-100» и в контрольной группе. «Остеоматрикс» -биокомпозиционный материал на основе костного аллоколлагена, костного гидроксиапатита, насыщенный костными сульфатированными гликозаминогликанами (ГАГ). Входящие в состав «Остеоматрикса» костные сульфатированные гликозаминогликаны (ГАГ) способствуют минерализации и быстрому формированию матрикса новой костной ткани, оказывают противовоспалительный и противоотечный эффект. Кроме того, ГАГ способны блокировать антигенные детерминанты, препятствуя развитию иммунных и аутоиммунных процессов. Все это позволяет расценивать «Остеоматрикс» как стимулирующий местный иммунитет биокомпозиционный материал.

При обследовании было установлено, что всем пациентам показано удаление ретинированных третьих моляров с обеих сторон. У 11 пациентов исходные иммунологические показатели местного иммунитета были снижены, что могло при повторном хирургическом вмешательстве привести к тяжелым послеоперационным осложнениям. Всем больным этой группы со стандартной противовоспалительной терапией был назначен препарат «Галавит», в течение трех дней по 0,1 г внутримышечно.

Новый синтетический препарат «Галавит» является производным фталгидрозида, регулирует в первую очередь функциональную активность фагоцитов (макрофагов, моноцитов, нейтрофилов), обладает также антиоксидантными свойствами, противовоспалительным эффектом, стимулирует регенерационные процессы в тканях, регулирует репарацию тканей, уменьшая образование рубцов при заживлении.

Следовательно, можно сделать выводы, что биокомлозиционный материал «0стим-100» не оказывает иммунодепрессивного воздействия на местную иммунную реактивность больных и благоприятно влияет на регенерацию костной ткани. Биокомпозиционный материал «Остеоматрикс», содержащий сульфатированные гликозаминогликаны, способствует повышению местной иммунной реактивности больных и стимулирует регенерацию костной ткани. Иммуномодулятор «Галавит» способствует повышению показателей местного иммунитета и показан в комплексном лечении больных со сниженными показателями местного иммунитета полости рта.

ВЫВОДЫ

1. Риск послеоперационных осложнений при удалении ретинированных нижних третьих моляров уменьшается, если производить разделение зуба на фрагменты с наименьшей травмой нижнечелюстной кости.

2. Снижение уровня в ротовой жидкости в сочетании с увеличением концентрации является неблагоприятным прогностическим критерием послеоперационного периода при удалении ретинированных нижних третьих моляров.

3. Остеопластический материал «0стим-100» при заполнении костной полости после удаления нижних третьих моляров благоприятно влияет на регенерацию костной ткани, и не оказывает иммунодепрессивного воздействия на местную иммунную реактивность полости рта у больных.

4. Биокомпозиционный материал «Остеоматрикс», содержащий сульфатированные гликозаминогликаны, при заполнении костной полости после удаления нижних третьих моляров стимулирует регенерацию тканей, и способствует повышению местной иммунной реактивности полости рта у больных.

5. Применение биокомпозиционного материала «Остеоматрикс» для заполнения костной полости после удаления нижних третьих моляров, по клиническим и иммунологическим показателям, способствует наиболее благоприятному течению послеоперационного периода у больных.

6. Применение иммуномодулятора «Галавит» при удалении нижних третьих моляров у больных с исходно сниженными показателями местного иммунитета способствует повышению местной иммунной реактивности полости рта и профилактике осложненного течения послеоперационного периода.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Хирургическое вмешательство при удалении ретинированных нижних третьих моляров рекомендуется осуществлять с разделением зуба на фрагменты с помощью бормашины, и с наименьшей травмой костной ткани.

2. Применение биокомпозиционных материалов «Остим-100» и «Остеоматрикс» при заполнении костной полости после удаления нижних третьих моляров рекомендуется для профилактики послеоперационных осложнений за счет благоприятного влияния на регенерацию костной ткани.

3. Биокомпозиционный материал «Остеоматрикс» оказывает противовоспалительный и противоотечный эффект в послеоперационном периоде и рекомендуется для заполнения костной полости после удаления нижних третьих моляров.

4. С целью профилактики послеоперационных осложнений и нормализации сниженных показателей местного иммунитета у больных рекомендуется применение иммуномодулятора «Галавит» по 0,1 г внутримышечно в течение трех дней.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Игнатьева Е.В. Использование отечественных биокомпозиционных материалов «Остим-100» и «Остеоматрикс» для профилактики послеоперационных осложнений при удалении нижних третьих моляров // Сборник трудов XXV Итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ.-М., 2003.-С. 71.

2. Ленина С А, Агапов B.C., Игнатьева Е.В., Шишкова Н.В., Белозеров М.Н. Сравнительная характеристика использования отечественных биокомпозиционных материалов для заполнения костных дефектов челюстей в амбулаторной практике // Актуальные вопросы стоматологии: Всерос. науч.-практ. конф., посвящ. 120-летию со дня рождения А.И. Евдокимова / МГМСУ. - М., 2003. - С. 10.

3. Игнатьева Е.В., Агапов B.C., Аснина С.А. Использование отечественных биокомпозиционных материалов для профилактики осложнений при удалении третьих моляров на нижней челюсти с учетом показателей местного иммунитета полости рта // Новые технологии в стоматологии. Профилактика стоматологических заболеваний: Материалы стоматологич. форума. - Уфа, 2003. - С. 122 -123.

4. Игнатьева Е.В., Агапов B.C., Аснина СА, Савченко З.И. Использование отечественных биокомпозиционных материалов при удалении нижних третьих моляров с учетом показателей местного иммунитета полости рта // Здоровье и образование в XXI веке: Науч. тр. 4-й Междунар. науч.-практ. конф., 23-25 мая 2003 г. - М., 2003. - С. 269 - 270.

5. Аснина СА, Агапов B.C., Савченко З.И., Игнатьева Е.В. Использование биокомпозиционного материала «Остеоматрикс» для профилактики осложнений при удалении ретинированных третьих моляров // Институт стоматологии. - 2004. - № 1. - С. 46 - 48.

6. Игнатьева Е.В., Агапов B.C., Аснина СА Профилактика осложнений после удаления третьих моляров на нижней челюсти // IX Междунар. конф. челюстно-лицевых хирургов и стоматологов: Материалы конф., 25-27 мая 2004г. - С.-Пб., 2004. - С. 80.

Заказ №342. Объем 1 пл. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». Г. Москва, ул. Палша-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

»22387

РЫБ Русский фонд

2005-4 23866

V

Актуальность проблемы

По данным литературы ретенция третьих нижних моляров встречается у 54,6% людей (С.Ю. Иванов и др., 2000). Оперативное вмешательство при данной патологии является одним из сложных в амбулаторной хирургической стоматологической практике. Клинические наблюдения свидетельствуют об увеличении числа осложнений воспалительного характера после оперативных вмешательств на челюстях. Наибольшее число осложнений в амбулаторной практике хирургической стоматологии связано с удалением нижних третьих моляров и составляет 43,7% (Ю.М. Румянцев, 1977). К наиболее распространенным можно отнести осложнения воспалительного характера (альвеолит, периостит, остеомиелит и более серьезные - абсцессы и флегмоны прилегающих областей и пространств). Оперативное вмешательство при удалении нижних третьих моляров - длительно, проводится в амбулаторных условиях, связано с травмой кости и мягких тканей, что вызывает снижение местного иммунитета полости рта. Для сокращения числа воспалительных осложнений после удаления зубов в условиях стационара предложено много схем иммунопрофилактики, однако они громоздки и не могут использоваться в амбулаторных условиях. Эффективность функционирования иммунной системы во многом предопределяет возникновение осложнений и характер течения процесса (Т.Г. Робустова и др., 1990). Изучение общего иммунитета требует забора крови и сложной аппаратуры, а состояние местного иммунитета, играющего важную роль в противоинфекционной защите полости рта на уровне слизистых оболочек у больных стоматологического профиля, изучено недостаточно, в связи с чем изучение местного иммунитета при сложном удалении нижних третьих моляров и разработка показаний к иммунокоррекции является актуальным и дает возможность разработать методы профилактики послеоперационных осложнений.

Цель исследования

Обосновать прогнозирование осложнений после удаления нижних третьих моляров с учетом показателей местного иммунитета полости рта и рекомендовать методы их профилактики.

Задачи исследования

1. Определить щадящую методику оперативного вмешательства при удалении нижних третьих моляров.

2. Выявить прогностические иммунологические критерии неблагоприятного течения послеоперационного периода.

3. Изучить изменения показателей местной иммунологической реактивности при сложном удалении нижних третьих моляров.

4. Изучить изменения показателей местной иммунологической реактивности при сложном удалении нижних третьих моляров и применении биокомпозиционного материала «Остим-ЮО».

5. Изучить изменения показателей местной иммунологической реактивности при сложном удалении нижних третьих моляров и применении биокомпозиционного материала «Остеоматрикс».

6. Сравнить послеоперационное течение у пациентов с заполнением костной полости биокомпозиционными материалами «Остим-ЮО» и «Остеоматрикс» и ведением раны под кровяным сгустком.

7. На основании клинических и иммунологических данных изучить эффективность применения иммуномодулятора «Галавит» с целью профилактики послеоперационных осложнений при удалении нижних третьих моляров.

Научная новизна

Впервые проведено изучение показателей -местного иммунитета с целью профилактики послеоперационных осложнений при удалении нижних третьих моляров. Выявлены изменения в показателях местного иммунитета при использовании биокомпозиционных материалов.

В результате сравнительной оценки показателей местного иммунитета и его изменений при использовании биокомпозиционных материалов разработаны рекомендации по применению биокомпозиционных материалов для заполнения костной полости после сложного удаления третьего моляра нижней челюсти.

На основании клинических и иммунологических показателей даны рекомендации по использованию иммуномодулятора «Галавит» для профилактики послеоперационных осложнений.

Практическая значимость

Изучение показателей местного иммунитета полости рта позволило разработать и усовершенствовать комплекс мероприятий по профилактике послеоперационных осложнений при удалении нижних третьих моляров.

Результаты изучения местного иммунитета помогают прогнозировать послеоперационные осложнения и при возникновении таковых сократить сроки реабилитации пациентов с данной патологией.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Определение щадящей методики оперативного вмешательства при удалении нижних третьих моляров с разделением зуба на фрагменты и наименьшей травмой нижнечелюстной кости на основании анализа клинических данных, рентгенограмм и показателей местного иммунитета полости рта.

2. Изучение изменения показателей местной иммунологической реактивности, снижения уровня Б-^А и увеличения уровня при сложном удалении нижних третьих моляров и при применении биокомпозиционных материалов «Остим-ЮО» и «Остеоматрикс».

3. Коррекция местного иммунитета препаратом «Галавит» с целью профилактики послеоперационных осложнений при удалении нижних третьих моляров.

Апробация работы

Работа обсуждена на совместном заседании кафедр госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ФПКС МГМСУ, детской хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ и лаборатории иммунологии при ГКБ №50.

По материалам диссертации представлены 1 устный и 2 стендовых доклада:

1. Доклад на тему «Использование отечественных биокомпозиционных материалов «Остим-ЮО» и «Остеоматрикс» для профилактики послеоперационных осложнений при удалении нижних третьих моляров», XXV Итоговая научная конференция молодых ученых МГМСУ, Москва, 2003г.;

2. Стендовый доклад на тему «Использование препаратов «Остим-ЮО» и «Остеоматрикс» при удалении нижних третьих моляров», XXV Итоговая научная конференция молодых ученых МГМСУ, Москва, 2003г.;

3. Стендовый доклад на тему «Использование биокомпозиционных материалов «Остим-ЮО» и «Остеоматрикс» при удалении нижних третьих моляров», XXVI Итоговая научная конференция молодых ученых МГМСУ, Москва, 2004г.

Опубликовано 6 научных работ:

1. Игнатьева Е.В. Использование отечественных биокомпозиционных материалов «Остим-ЮО» и «Остеоматрикс» для профилактики послеоперационных осложнений при удалении нижних третьих моляров // Сборник трудов XXV Итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ. - М., 2003. - С. 71.

2. Ленина С.А., Агапов B.C., Игнатьева Е.В., Шишкова Н.В., Белозеров М.Н. Сравнительная характеристика использования отечественных биокомпозиционных материалов для заполнения костных дефектов челюстей в амбулаторной практике // Актуальные вопросы стоматологии: Всерос. науч.-практ. конф., посвящ. 120-летию со дня рождения А.И. Евдокимова / МГМСУ. - М., 2003. - С. 10.

3. Игнатьева Е.В., Агапов B.C., Аснина С.А. Использование отечественных биокомпозиционных материалов для профилактики осложнений при удалении третьих моляров на нижней челюсти с учетом показателей местного иммунитета полости рта // Новые технологии в стоматологии. Профилактика стоматологических заболеваний: Материалы стоматологич. форума. - Уфа, 2003. - С. 122-123.

4. Игнатьева Е.В., Агапов B.C., Аснина С.А., Савченко З.И. Использование отечественных биокомпозиционных материалов при удалении нижних третьих моляров с учетом показателей местного иммунитета полости рта // Здоровье и образование в XXI веке: Науч. тр. 4-й Междунар. науч.-практ. конф., 23-25 мая 2003 г. - М., 2003. - С. 269 -270.

5. Аснина С.А., Агапов B.C., Савченко З.И., Игнатьева Е.В. Использование биокомпозиционного материала «Остеоматрикс» для профилактики осложнений при удалении ретинированных третьих моляров // Институт стоматологии. - 2004. - № 1.-С. 46-48.

6. Игнатьева Е.В., Агапов B.C., Аснина С.А. Профилактика осложнений после удаления третьих моляров на нижней челюсти // IX Междунар. конф. челюстно-лицевых хирургов и стоматологов: Материалы конф., 25-27 мая 2004г. - С.-Пб., 2004. - С. 80.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 147 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа проиллюстрирована 37 рисунками и 9 таблицами. Библиография включает 113 работ (95 отечественных и 18 зарубежных авторов).

выводы

1. Риск послеоперационных осложнений при удалении ретинированных нижних третьих моляров уменьшается, если производить разделение зуба на фрагменты с наименьшей травмой нижнечелюстной кости.

2. Снижение уровня 8-1§А в ротовой жидкости в сочетании с увеличением концентрации 1§0 является неблагоприятным прогностическим критерием послеоперационного периода при удалении ретинированных нижних третьих моляров.

3. Остеопластический материал «Остим-ЮО» при заполнении костной полости после удаления нижних третьих моляров благоприятно влияет на регенерацию костной ткани, и не оказывает иммунодепрессивного воздействия на местную иммунную реактивность полости рта у больных.

4. Биокомпозиционный материал «Остеоматрикс», содержащий сульфатированные гликозаминогликаны, при заполнении костной полости после удаления нижних третьих моляров стимулирует регенерацию тканей, и способствует повышению местной иммунной реактивности полости рта у больных.

5. Применение биокомпозиционного материала «Остеоматрикс» для заполнения костной полости после удаления нижних третьих моляров, по клиническим и иммунологическим показателям, способствует наиболее благоприятному течению послеоперационного периода у больных.

6. Применение иммуномодулятора «Галавит» при удалении нижних третьих моляров у больных с исходно сниженными показателями местного иммунитета способствует повышению местной иммунной реактивности полости рта и профилактике осложненного течения послеоперационного периода.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Хирургическое вмешательство при удалении ретинированных нижних третьих моляров рекомендуется осуществлять с разделением зуба на фрагменты с помощью бормашины, и с наименьшей травмой костной ткани.

2. Применение биокомпозиционных материалов «Остим-ЮО» и «Остеоматрикс» при заполнении костной полости после удаления нижних третьих моляров рекомендуется для профилактики послеоперационных осложнений за счет благоприятного влияния на регенерацию костной ткани.

3. Биокомпозиционный материал «Остеоматрикс» оказывает противовоспалительный и противоотечный эффект в послеоперационном периоде и рекомендуется для заполнения костной полости после удаления нижних третьих моляров.

4. С целью профилактики послеоперационных осложнений и нормализации сниженных показателей местного иммунитета у больных рекомендуется применение иммуномодулятора «Галавит» по 0,1 г внутримышечно в течение трех дней.