Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Особенности и аномалии развития третьих моляров (диагностика, клиника, лечение)

На правах рукописи

Стадницкая Наталия Павловна

Особенности и аномалии развития третьих моляров (диагностика, клиника, лечение)

14.00.21- Стоматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ии^4Б0741

М

Москва - 2009

003460741

Работа выполнена в ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Росмедтехнологий».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Рогинский Виталий Владиславович. Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Григорьянц Леон Андроникович, доктор медицинских наук, профессор Топольницкий Орест Зиновьевич.

Ведущая организация : ГОУ ВПО « Тверская государственная медицинская академия Росздрава».

Защита состоится 18 февраля 2009 г. в 10 часов на заседании Диссертационного совета (Д. 208.11.01) в ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ Росмедтехнологий» по адресу: 119992, Москва, ГСП-2, ул. Тимура Фрунзе д. 16 (конференц-зал).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Росмедтехнологий» (ул. Тимура Фрунзе, д. 16).

Автореферат разослан « 16» января 2009 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета ЦНИИС канд.мед.наук

Общая характеристика работы

Актуальность темы. В связи с большим количеством пациентов с осложнениями, обусловленными аномалиями формирования и прорезывания зубов мудрости, проблема остается насущной в современной стоматологии и челюстно-лицевой хирургии.

Несмотря на большое количество сообщений в литературе не найдено однозначных ответов на вопрос о выборе тактики лечения больных с данной патологией (А.И. Бычков, 1996; JI.A. Григорьянц, Е.Ю. Белова, 1998; В.В. Рогинский, А.И. Воложин, 1998).

Нет единого мнения о влиянии аномально расположенных третьих моляров на возникновение зубочелюстных аномалий или их рецидивов после завершения ортодонтического лечения (Б. Закриссон, 2003; Г.В. Степанов, 2002; Е. Bishara, J. Jakobsen, 1989; S.J. Chaconas, 1977).

Во многих странах мира уделяется большое внимание проблемам, связанным с частично или полностью ретенированными третьими молярами. Вопрос об их удалении признано считать не профилактическим мероприятием, а рассматривать как метод лечения. Удаление зачатков восьмых зубов для профилактики развития скученности зубов при ортодонтической патологии, следует считать весьма целесообразным. Наиболее подходящим для удаления считается возраст старше 10 лет (S.F. Worral, 1998; G. Keith, 1999; V. Pezza, 2003; S. Lida, S. Hassfeld, 2005).

Практика показывает, что имеющиеся разногласия и отсутствие единого мнения по некоторым вопросам диагностики и лечения затрудненного прорезывания зубов мудрости, недостаток знаний анатомо-топографических особенностей третьих моляров ухудшают качество стоматологической помощи и приводят к развитию серьезных осложнений, в первую очередь воспалительных процессов и рецидивов зубочелюстных аномалий.

В связи с этим изучение особенностей и аномалий развития и прорезывания третьих моляров является актуальным.

Цель исследования:

Оптимизация тактики лечебных мероприятий в зависимости от возраста пациента, особенностей и аномалий развития третьих моляров.

Задачи исследования:

1. Выявить особенности формирования зачатков третьих моляров на основе изучения рентгенологических данных.

2. Систематизировать осложнения, связанные с аномалиями развития и прорезывания третьих моляров.

3. Провести рентгенологический анализ типов положения ретенированных третьих моляров по анатомо-топографическим особенностям на основе изучения ортопантомограмм и компьютерных томограмм.

4. Разработать показания к удалению зачатков и самих третьих моляров у детей, подростков и взрослых и оптимизировать время вмешательства.

Новизна исследования

Впервые выявлены особенности и систематизированы аномалии зачатков третьих моляров на разных стадиях их развития. Установлено, что начало формирования третьих моляров может происходить в широком возрастном диапазоне - от 6 до 16 лет, при этом зачатки у одного и того же пациента могу находиться на разных стадиях развития. Выявлены аномалии формы, размеров и положения зачатков третьих моляров, развитие нескольких зачатков в одном фолликуле.

Впервые разработаны и систематизированы показания и сроки удаления зачатков третьих моляров в целях профилактики развития связанных с ними осложнений. Удаление зачатков и самих третьих моляров проводится в случае возникновения осложнений, обусловленных аномалиями их развития и прорезывания, а также в связи с необходимостью проведения ортодонтического лечения.

Впервые установлена частота возникновения осложнений, связанных с полностью ретенированными зубами мудрости в зависимости от типа положения третьих моляров.

Проведен сравнительный анализ частоты развития этих осложнений между «бессимптомными» третьими молярами и зубами, с проявлением клинической симптоматики. Установлено, что в 25% случаев от общего числа обследованных третьи моляры остаются ретенированными. Ретенция третьих моляров в 53% случаев сопровождается развитием осложнений, характерных для каждого типа положения.

Практическая значимость

Полученные в результате проведенной работы данные позволяют повысить уровень диагностики аномалий развития зачатков третьих моляров, уровень профилактики развития осложнений при затрудненном прорезывании этих зубов. Определен оптимальный возраст для проведения хирургического вмешательства, что позволяет сократить срок ортодонтического лечения и предотвратить рецидивы зубочелюстных аномалий.

Научные положения, выносимые на защиту:

1. Началом формирования зачатков третьих моляров следует считать

возраст от б до 16 лет. В 22,4% случаев зачатки третьих моляров у одного и того же пациента могут начать формироваться в разное время. Различия в стадии формирования отмечаются в первой половине формирования коронковой части зачатка. К моменту окончания формирования корней различия нивелируются.

2. Аномалии зачатков третьих моляров (положения, формы и размеров, макроскопической структуры) возникают в 18,7 % случаев и так же, как аномалии прорезывания осложняются воспалительными заболеваниями (0,3%), деструкцией окружающей костной ткани и твердых тканей вторых моляров

(0,9%), частичной или полной ретенцией вторых моляров (1,2%), развитием скученности зубов во фронтальных отделах челюстей (17%) или рецидивом её по окончании ортодонтического лечения (12%).

3. По данным рентгенологического исследования выделено четыре основных типа положения ретенированных третьих моляров: медиальный (47%), горизонтальный (29%),вертикальный (21%), дистальный (3%), которые обусловливают осложнения, характерные для каждого типа положения.

Апробация диссертации

Материалы диссертации доложены на научно-практических конференциях ФГУ «ЦНИИС и 4JIX Росмедтехнологий» (март 2004г., март 2007 г.) и на XIX Конгрессе Европейской ассоциации Cranio-Maxillofacial Surgery (Болонья, Италия, сентябрь 2008 г.).

Апробация проведена на совместном заседании сотрудников отдела детской стоматологии, рентгенологического отделения, отделения амбулаторной хирургической стоматологии, консультативного отделения и отделения ортодонтии ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ Росмедтехнологий».

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе в центральной печати - 2, в зарубежной - 1.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 198 страницах, состоит из введения, 4 глав, обсуждения полученных результатов и заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 165 источников, из которых отечественных -91, зарубежных - 74. Работа содержит 18 таблиц и иллюстрирована 92 рисунками.

Содержание работы

Материалы и методы исследования

За период с 1996 по 2006 гг. проведено клинико-рентгенологическое обследование 4194 пациентов в возрасте от 6 до 70 лет, обратившихся с целью санации полости рта, из них 1015 пациентам проведены операции удаления зачатков и самих третьих моляров по поводу различных осложнений и по ортодонтическим показаниям. Изучено 97 компьютерных рентгенограмм из архива ЦНИИС. В исследование включались пациенты, являющиеся жителями Москвы и Московской области.

Все больные были распределены на три возрастные группы. В первую и вторую группы вошли пациенты в возрасте от 6 до 21 года. Третью группу составили пациенты от 21 года до 70 лет. Пациенты двух первых групп были обследованы с целью выявления особенностей и аномалий развития зачатков третьих моляров (ТМ). Первая группа включала 2910 пациентов поровну мужчин и женщин (по 1455 человек). Пациенты разбиты на подгруппы с возрастным интервалом в один год (табл.1).

Таблица 1

Распределение пациентов первой возрастной группы по полу и возрасту

\ Возраст \(лет) 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Пол \

Мужчины 69 58 70 60 80 78 105 110 109 190 143 91 102 110 80

Женщины 69 58 70 60 80 78 105 110 109 190 143 91 102 110 80

Всего 138 116 140 120 160 156 210 220 218 380 286 182 204 220 160

пациентов по годам

Всего 2910

Такое детальное распределение больных по возрасту в данной группе позволило установить наиболее точные сроки закладки и формирования зачатков этих зубов. Кроме того, изучались особенности и аномалии зачатков третьих моляров и обусловленные ими осложнения.

Вторая группа состояла из 178 пациентов с ортодонтической патологией в возрастной категории от 6 до 21 года (мужского пола 38%, женского пола-62%).

Пациенты третьей группы в возрастной категории от 21 до 70 лет составили 1106 человек (мужчин 37%, женщин - 63%). Цель обследования данной группы пациентов заключалась в определении частоты встречаемости адентии и ретенции третьих моляров, классификации ретенированных зубов по анатомо-топографическому положению, распространенность каждого из них и связанные с ними осложнения. При наличии прорезавшихся третьих моляров изучалось их расположение в зубном ряду, состояние, наличие или отсутствие патологических изменений в окружающих тканях.

Операция удаления зачатков и самих третьих моляров по поводу различных осложнений и по ортодонтическим показаниям проводились под местной анестезией с использованием анестетиков Ultracaini 2%, Ultracaini-DS forte 2%, Ubistesini 4%, Septanesti 2%, Mepivastesini 3%.

Всем пациентам было проведено клиническое и рентгенологическое обследование. Клиническое обследование состояло из сбора анамнеза и осмотра, на основании которых заполнялись специально разработанные дифференциально-диагностические таблицы.

Основным методом рентгенологического обследования была ортопантомография (4567 снимков). По показаниям выполнялись телерентгенограмма черепа в боковой и прямой проекциях, внутриротовые переапикальные рентгенограммы, спиральная компьютерная томография.

Ортопантомограммы проводилась на ортопантомографах "Пролайн", "Проскан", "Планмека 2002 СС" фирм Планмека и Тома, "Кранекс" фирмы Соридекс, "Феникс" фирмы Радианта (Финляндия). Телерентгенограмма

выполнялась с помощью краниостата на ортопантомографе «Планмека 2002 СС (235 снимков).

Внутриротовые периапикальные рентгенограммы (97 снимков) проводились с помощью аппарата «Di Ge» фирмы General Electric (США), использовалась пленка фирмы «Kodak» (США).

Спиральная компьютерная рентгеновская томография (135 снимков) проводилась на компьютерном томографе HiSpeed DX/I фирмы General Electric (США).

Для осуществления контроля состояния пульпы вторых моляров (ВМ) 127 пациентам, которым проводилось удаление зачатков третьих моляров по ортодонтическим показаниям, до операции и через 6 месяцев применялась электроодонтодиагностика. Использовалась стандартная методика проведения электроодонтодиагностики с помощью аппарата ИВН-01 ПУЛЬПТЕСТ-ПРО фирмы ФТО "Каскад" (Россия).

При удалении кист, ассоциированных с третьими молярами, тканевой материал подвергался гистологическому исследованию. Материал фиксировался в 10% нейтральном формалине с последующей заливкой парафином. Срезы окрашивались гематоксилин-эозином. Всего проведено 36 исследований.

Для прогнозирования ретенции третьих моляров на нижней челюсти использовалась методика по О. J. Quirs (1997) с измерением трех основных параметров по ортопантомограммам: а - расстояние от дистальной поверхности второго моляра до линии, проведенной через переднюю поверхность ветви нижней челюсти, в -расстояние от дистальной поверхности нижних вторых моляров до точки Xi - геометрического центра нижней челюсти, L- угол наклона зачатка к апикальному базису., На верхней челюсти проводились измерения по В.Г. Безвестному (1982) - измерялся угол наклона вторых верхних моляров к основанию верхней челюсти по боковым телерентгенограммам черепа. По данным методикам проведено измерение 567 рентгенограмм.

Статистическая обработка данных проводилась с использованием программы «MS Excel».

Результаты собственных исследований и их обсуждение

По общепринятой классификации, основанной на анатомо-рентгенологических признаках, третьи моляры проходят в свом развитии 8 стадий. Первые четыре стадии относятся к развитию коронковой части зуба -от момента появления на рентгеновском снимке четкого очага разрежения костной ткани округлой формы, окруженного тонким ободком, до полной минерализации коронки. Четыре следующие стадии относятся к формированию корневой системы - от появления признаков минерализации в области бифуркации до полного формирования корней зуба.

По данным рентгеновского исследования установлено, что в I и II возрастных группах наиболее ранним возрастом начала развития зачатков третьих моляров для мальчиков явился возраст 6 лет и 8 мес., для девочек - 6 лет и 10 мес. В обоих случаях были обнаружены зачатки третьих нижних левых моляров. Самым старшим возрастом начала развития третьего моляра в этих возрастных группах для юношей явился возраст 13 лет и 9 мес, для девушек -15 лет и 3 мес. У юноши обнаружен зачаток 28 зуба, у девушки -зачаток 38 зуба. В возрастной группе 7-8 лет зачатки третьих моляров выявлены только у 55% обследованных. В этом возрасте все обнаруженные зачатки находились на первой стадии развития. Наибольшим процентом выявления зачатков третьих моляров характеризовалась возрастная группа 8-9 лет - 74,2%. Среди всех обследованных этой возрастной группы преобладали зачатки, находившиеся на первой стадии развития. В возрастной группе 9-10 лет на первой стадии развития находились от 38% зачатков у девочек до 40% у мальчиков. Определялось небольшое опережение в развитии зачатков среди девочек. Вторая стадия развития зачатков, характеризующаяся началом минерализации бугров, наиболее часто встречалась в возрастной группе 9-11 лет. В возрасте 13-15 лет завершается минерализации коронковой части зуба. В

возрастных подгруппах 7-13 лет отмечалось небольшое опережение в темпах развития зачатков третьих моляров среди лиц женского пола. Однако в возрасте 13-14 лет наступает выравнивание процесса формирования и развития зачатков ТМ, а после 16 лет развитие зачатков ТМ у лиц мужского пола начинает опережать развитие этих зубов у лиц женского пола. Начало формирования корней происходило между 15 и 17 годами. В возрастной подгруппе 16-17 лет зачатки на 5 и 6 стадиях развития распределялись примерно поровну, а между 17-18 годами прослеживалось такое же соотношение между количеством зачатков на 6 и 7 стадиях развития.

Что касается окончания формирования корней, полученные данные не совпадают с данными литературы о том, что оно возможно в возрасте 16 лет. Также не обнаружено ни одного зачатка третьего моляра, полностью завершившего свое развитие к 16 годам. Среди обследованных лиц в возрасте 20-21 года только в 81% случаев у мужчин и 79% у женщин были обнаружены сформированные третьи моляры. Самым ранним возрастом окончания формирования ТМ для лиц мужского пола явился возраст 17 лет и 9 мес, для лиц женского пола - 18 лет и 1 мес. Окончательное формирование корней третьих моляров происходило между 18 и 25 годами.

Отсутствие зачатков третьих моляров в возрасте 16 лет и старше расценивается как адентия, так как мы не обнаружили ни одного зачатка ТМ на первой стадии развития начиная с 16-летнего возраста. По данным литературы, известно, что адентия третьих моляров может быть установлена, начиная с 14 лет (Т.А. Точилина,1985). Анализируя полученные данные, было установлено, что адентия третьих моляров на верхней челюсти преобладает у мужчин, на нижней челюсти - у женщин.

В результате исследования были выявлены особенности формирования зачатков третьих моляров: значительный разброс в сроках начала формирования - от 6 до 16 лет; зачатки третьих моляров у одного и того же пациента могут начать формироваться в разное время и находиться на разных стадиях развития; различия выявляются в первой половине формирования

зачатка, при образовании коронковой части зуба, к моменту окончания формирования корней эти различия, как правило, нивелируются; третьи моляры и их зачатки имеют значительные различия в размерах и форме коронковой части, количестве и форме корней. Отсутствие зачатков ТМ после 16 лет можно расценивать как адентию. Сверхкомплектные зубы в области ТМ могут начать развитие до 18-летнего возраста.

Аномалии зачатков третьих моляров были выявлены в 18,7% случаев от общего числа обследованных: аномалии формы и размеров, развитие нескольких зачатков в одном фолликуле, аномалии положения зачатков. Вышеперечисленные аномалии зачатков могут стать причиной развития фолликулярных и кератокист.

Аномалии формы и размеров зачатков третьих моляров обнаружены в 0,6% случаев. Увеличение размеров зачатков ТМ, характерное для нижней челюсти, может явиться причиной возникновения болевого синдрома, развития скученности зубов на обеих челюстях, ретенции самих третьих моляров. Уменьшение размеров зачатков чаще встретилось на верхней челюсти и не сопровождалось патологическими изменениями окружающих тканей.

Развитие нескольких зачатков в одном фолликуле выявлено впервые и встретилось в 0,1%. Эта аномалия может привести к развитию фолликулярной кисты и ретенции третьих моляров.

Аномалия положения зачатков ТМ была обнаружена в 18% случаев от общего числа обследованных пациентов.

На нижней челюсти эта аномалия распространена чаще (рис.1). В 78 % зачатки нижних третьих моляров (НТМ) находились в медиально-щечном положении, что чаще всего являлось причиной развития частичной или полной ретенции вторых моляров. Вторые моляры в таком случае, испытывая механическое давление, получали медиальный или язычный наклон. Смещение зачатков третьих моляров в сторону ветви нижней челюсти было отмечено в 9% случаях, в 8% случаев обнаружено смещение зачатка к нижнему краю тела челюсти. Реже всего (5%) зачатки располагались в медиально-язычном

положении. В 82% случаев, независимо от положения, зачатки имели медиальный наклон.

Рис.1. Процентное распределение зачатков ТМ на нижней челюсти по положению.

Условные обозначения: 1 - медиально-щечное положение, 2 - смещение в область ветви нижней челюсти, 3 - смещение к нижнему краю челюсти, 4 -медиально-язычное положение.

На верхней челюсти аномально расположенные зачатки чаще всего имели медиально-щечное положение, располагаясь кпереди и выше вторых моляров -93% (рис.2), расположенные таким образом третьи моляры приводят к частичной или полной ретенции вторых моляров. Вторые моляры в этом случае приобрели щечный наклон и располагаются суправестибулярно. Нёбное положение зачатки ВТМ занимали в 4% случаев, смещение зачатков кзади и кверху, в область бугра верхней челюсти под дно верхнечелюстной пазухи встретилось в 3%. Аномалия положение зачатков третьих моляров может явиться причиной их ретенции, частичной или полной ретенции вторых моляров, изменения положения вторых моляров, деструкции твердых тканей вторых моляров, развития скученности зубов на обеих челюстях, возникновения болевого синдрома.

Процентное распределение зачатков ТМ на нижней челюсти по положению

9

78%

Процентное распределение зачатков ТМ на верхней челюсти по положению

2 3 4% 3%

1

93%

Рис.2 Процентное распределение зачатков ТМ на верхней челюсти по положению.

Условные обозначения: 1 - медиально-щечное положение, 2 - нёбное положение, 3 - положение в области бугра верхней челюсти.

Фолликулярные кисты в области третьих моляров обнаружены в 0,4% от всех обследованных. Большинство из них (75%) локализовалось на нижней челюсти. Кератокисты в области угла нижней челюсти и зачатков ТМ встретились в 0,17% от общего числа обследованных, в 0,04% они сочетались с расщелиной альвеолярного отростка и неба.

По данным проведенных исследований, аномалии зачатков третьих моляров с одинаковой частотой встречаются среди обоих полов.

Прорезывание третьих моляров имело ряд особенностей: широкий возрастной диапазон - от 16 до 30 лет, что обусловлено значительным разбросом в сроках начала их формирования от 6 до 16 лет. Второй особенностью явилось то, что среди всех поступивших на лечение пациентов у 75% наблюдалось затрудненное прорезывание ТМ. Третья особенность -наибольший процент ретенции среди всех групп зубов встречается у ТМ.

Затрудненное нрорезывание третьих моляров, сопровождавшееся различными осложнениями, составило 75% случаев от общего числа всех обследованных. Осложнениями затрудненного прорезывания ТМ явились воспалительные заболевания различной степени тяжести. Самым

распространенным из них был перикоронит (97,5%). На хронический рецидивирующий перикоронит пришлось 65% случаев (табл.2).

Таблица 2

Осложнения воспалительного характера, обусловленные затрудненным прорезыванием третьих моляров

Нозологические формы Перикоронит острый Перикоронит хронический рецидивирующий Периостит Остеомиелит Флегмона

Число наблюдений 246 (32,5%) 492 (65%) 14 (1,9%) 2 (0,2%) 4 (0,4%)

Затрудненное прорезывание ТМ встретилось на нижней челюсти чаще (75,2%), чем на верхней (24,8%).

Известно, что причинами затрудненного прорезывания могут явиться общие и местные факторы. К общим относятся нарушение обменных процессов, гормональные факторы, остеодиспластические процессы (авторы). К местным причинам возникновения затрудненного прорезывания третьих моляров относятся неправильное положение зачатка при его закладке, сверхкомплектные зубы и одонтомы в области третьих моляров. По данным клинического и рентгенологического обследований причиной затрудненного прорезывания третьих моляров в 77,5% случаев для нижней челюсти и в 57,5% - для верхней явился недостаток места в зубном ряду. В этих случаях прорезывание ТМ привело к развитию скученности зубов во фронтальных отделах челюстей или рецидиву скученности после проведенного ортодонтического лечения, частичной или полной ретенции вторых моляров или изменению их положения на обеих челюстях. Нижние вторые моляры, как правило, отклонялись в язычную сторону, верхние - в щечную. Затрудненное прорезывание аномально расположенных третьих моляров явилось причиной

деструкции твердых тканей вторых моляров. На нижней челюсти эта патология выявлена в 3% случаев, на верхней - в 1,4%.

В результате проведенного исследования установлено, что адентия третьих моляров встречается в 8% случаев от общего числа обследованных. Среди мужчин в 56% случаев встречается адентия верхних третьих моляров, нижние ТМ отсутствуют в 44% случаев. Среди женщин преобладает адентия нижних ТМ - 68% случаев, адентия верхних ТМ среди женщин - 32%.

Ретенция зубов мудрости выявлена у 25% обследованных. Анализ рентгеновских снимков, спиральных компьютерных томограмм из архива ЦНИИС и проведенных оперативных вмешательств по удалению ретенированных верхних и нижних третьих моляров позволили выделить 4 основных типа положений ретенированных ТМ: медиальный (47%), горизонтальный (29%), вертикальный (21%) и дистальный (3%). По данным исследования третьи моляры в 60 % случаев имели один тип положения ретенированных ТМ на обеих сторонах одной челюсти, но разный тип на разных челюстях, в 20% находились в разном положении на одной или обеих челюстях. В 20 % случаев ТМ имели один тип положения на обеих челюстях. В 53% случаев ретенция ТМ сопровождалась развитием различных осложнений, из них 27% случаев составили воспалительные процессы различной степени тяжести. Причиной развития скученности зубов во фронтальном отделе обеих челюстей ретенция ТМ стала в 19% случаев. Выявлены фолликулярные кисты (10,8%), кератокисты (1,7%) и парадентальные кисты (1,7%), ассоциированные с ретенированными третьими молярами.

Деструкция твердых тканей вторых моляров обнаружена в 12,7% случаев, изменение положения вторых моляров - в 11% случаев. Верхние вторые моляры приобретают наклон в щечную сторону, нижние - в язычную.

Патологическая резорбция костной ткани и образование костных карманов в области ретенированных третьих моляров выявлены в 11,1%. На нижней челюсти осложнения, связанные с ретенированными третьими молярами встречаются чаще, чем на верхней. В большинстве случаев (80%)

ретенированные зубы и связанные с ними осложнения были выявлены впервые после рентгенологического обследования, что подчеркивает необходимость обязательного его проведения всем пациентам при первом обращении в клинику.

Осложнения, обусловленные аномалиями формирования и прорезывания третьих моляров, приводят к возникновению сложной клинической ситуации. Это требует своевременных и обоснованных решений о выборе методов лечения. Анализ литературы и результатов проведенного исследования, а также собственный клинический опыт позволили разработать показания к удалению зачатков третьих моляров:

• аномалии зачатков, обусловившие возникновение осложнений,

• ортодонтические показания:

■ сужение зубоальвеолярных дуг или необходимость дистализации зубов в процессе ортодонтического лечения, в случае отсутствия места для прорезывания ТМ,

■ стабилизация результатов ортодонтического лечения, сокращение его сроков, профилактика развития и лечение рецидива зубочелюстных аномалий после проведенного ортодонтического лечения,

• подготовка к ортогнатической хирургии.

Зачатки с любой из выявленных аномалий подлежат удалению независимо от возраста. Нет необходимости дожидаться возникновения осложнений и откладывать удаление до определенной стадии развития зачатка.

Оптимальным для удаления зачатков третьих моляров по ортодонтическим показаниям является возраст 13-16 лет, когда заканчивается рост альвеолярного отростка в дистальных отделах. Решение об удалении принимается, учитывая индивидуальные сроки роста и формирования костей лицевого скелета.

Показаниями к удалению третьих моляров являются:

• затрудненное прорезывание в случае недостатка места или неправильного положения зуба и невозможности дальнейшего нормального функционирования,

• хронические рецидивирующие воспалительные процессы в случае частичной или полной ретенции,

• осложнения ретенции,

• ортодонтические показания,

• подготовка к ортогнатической хирургии.

Таким образом, проведенное исследование позволяет определить оптимальный возраст для проведения хирургического вмешательства по поводу удаления зачатков третьих моляров по вышеуказанным показаниям.

Выводы

1. По данным рентгенологического исследования установлено, что зачатки третьих моляров в своем развитии имеют ряд особенностей:

- значительный разброс в сроках начала формирования - от 6 до 16 лет и могут начать формироваться в разное время и находиться на разных стадиях развития, что встречается в 22,4% случаев, различия выявляются в первой половине формирования зачатка, при образовании коронковой части зуба;

- третьи моляры и их зачатки имеют значительные различия в размерах и форме коронковой части, количестве и форме корней.

2. Аномалии зачатков третьих моляров встречаются в 18,7% случаев, из которых аномалии формы и размеров зачатков составляют 0,6%, развитие нескольких зачатков в одном фолликуле - 0,1% и аномалии положения зачатков -18%.

3. По данным клинико-рентгенологического исследования, осложнениями, обусловленными аномалиями развития и прорезывания третьих моляров, являются:

- формирование кист (0,57% и 14,2% соответственно),

- воспалительные заболевания различной степени тяжести (0,3% и 77,5% соответственно),

- деструктивные изменения окружающей костной ткани и твердых тканей вторых моляров (0,9% и 4,4% соответственно),

- частичная или полная ретенция вторых моляров, изменение их положения (1,2% и 11,8%),

- при затрудненном прорезывании развитие скученности зубов во фронтальном отделе обеих челюстей (17%) и рецидив скученности после проведенного ортодонтического лечения (12%).

4. Ретенция третьих моляров встречается в 25% случаев и сопровождается осложнениями, характерными для каждого из четырех основных типов положения ретенированных ТМ (медиального, горизонтального, вертикального и дистального). Осложнения, обусловленные ретенцией третьих моляров, возникают в 53% случаев.

5. Показания к удалению третьих моляров и их зачатков основаны на особенностях и аномалиях их развития и прорезывания, сопровождающихся осложнениями, а также необходимостью ортодонтического лечения.

Практические рекомендации.

1. Зачатки третьих моляров с выявленными аномалиями развития подлежат удалению. Удаление проводится в любом возрасте, как только возможность развития осложнений становится очевидной.

2. Удаление зачатков по ортодонтическим показаниям следует проводить в возрасте 13-16 лет по достижении ими 5-6 стадий развития и окончания основного роста челюстей в дистальных отделах. Хирургическое вмешательство проводится только в случае недостатка места для прорезывания третьих моляров.

3. Удаление ретенированных третьих моляров в случае наличия осложнений проводится в любом возрасте. При возникновении острого

воспалительного процесса вмешательство следует проводить с учетом предстоящей сложности: неотложное либо отсроченное.

4. При первом обращении пациента в клинику рекомендуется проводить рентгенологическое обследование, а именно ортопантомографию, с целью выявления «бессимптомных» ретенированных третьих моляров. В случае наличия таковых и отсутствия изменений в окружающих тканях, рекомендуется динамическое наблюдение и проведение систематического клинического и рентгенологического контроля.

5. Показаниями к удалению зачатков третьих моляров являются:

• аномалии зачатков, обусловившие возникновение осложнений,

• ортодонтические показания:

■ сужение зубоальвеолярных дуг или необходимость дистализации зубов в процессе ортодонтического лечения, в случае отсутствия места для прорезывания ТМ,

■ стабилизация результатов ортодонтического лечения, сокращение его сроков, профилактика развития и лечение рецидива зубочелюстных аномалий после проведенного ортодонтического лечения,

• подготовка к ортогнатической хирургии.

6. Показаниями к удалению третьих моляров являются:

• затрудненное прорезывание в случае недостатка места или неправильного положения зуба и невозможности дальнейшего нормального функционирования,

• хронические рецидивирующие воспалительные процессы в случае частичной или полной ретенции,

• осложнения ретенции,

• ортодонтические показания,

• подготовка к ортогнатической хирургии.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

1.Аспекты проблемы третьего моляра// Московский центр челюстно-лицевой хирургии. 10 лет: Результаты, итоги, выводы. - М.: Детстомиздат, 2002,- С. 331-336 (В соавт. с M.JI. Стебельковой, Ю.З. Садиковым ).

2.Проблема третьего моляраУ/ ЦНИИстоматологии - 40 лет. - М., 2002.-С.120-122 (В соавт. с В.В.Рогинским, H.A. Рабухиной ).

3.Особенности формирования и развития зачатков третьих моляров// Стоматология детского возраста и профилактика.- 2003.-JN» 3-4.-С.83-86( В соавт. с В.В. Рогинским, МЛ. Стебельковой).

4.Некоторые аспекты проблемы третьего моляра// Стоматология детского возраста и профилактика.- 2003.-№ 1-2.-С.31-35 ( В соавт. с M.JI. Стебельковой, Д.Ф. Смирновым).

5.Профилактика и лечение аномалий развития и прорезывания третьих моляров. Эпидемиология, профилактика и лечение основных стоматологических заболеваний у детей// Материалы научно-практической конференции, посвященной 30-летию кафедры стоматологии детского возраста Тверской государственной медицинской академии и 85-летию ее основателя профессора Р.Д. Новоселова: Тезисы докл.- Тверь, 2004.-С.168-172 ( В соавт. с В.В. Рогинским, H.A. Рабухиной).

6.Показания к удалению зачатков и ретенированных третьих моляров// Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Стоматология сегодня и завтра».- М., 2005.- С.58-59.

7.Патологические изменения в зубочелюстной системе, обусловленные аномалиями третьего моляра. Методы лечения //Материалы IX ежегодного научного форума «Стоматология 2007».-М., 2007.- С.336-339 (В соавт. с В.В. Рогинским, H.A. Рабухиной, М.Л. Стебельковой).

8.Показания к удалению зачатков третьих моляров. «Технологии XXI века в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии»// Материалы научно-практической конференции стоматологов и челюстно-лицевых хирургов

Центрального федерального округа Российской Федерации с международным участием: Тезисы докл.- Тверь, 2008. -С.244-245 ( В соавт. с В.В.Рогинским).

9. Indications for third molar germs removal// J. Cranio-Maxillof. Surg.- 2008,-September.-P.193.

Заказ №44/01/09 Подписано в печать 14.01.2009 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1,25

.йЯ^Л ООО "Цифровичок", тел. (495) 797-75-76; (495) 649-83-30 )) www.cfr.ru; e-mail:info@cfr.ru

Актуальность темы

Проблема развития патологических состояний, обусловленных аномалиями формирования и прорезывания зубов мудрости, в связи с большим количеством пациентов, остается актуальной в современной стоматологии и челюстно-лицевой хирургии.

Значительное количество отечественных и зарубежных публикаций касается процессов формирования и прорезывания зубов мудрости, а так же осложнений, вызванных затрудненным прорезыванием или ретенцией третьих моляров.

По данным разных авторов, количество этих зубов, остающихся в ретенции, колеблется от 9,5 %( М. Hellman, 1936) и 16,2%(Е.А.Магид, 1970) до 35%( М.Е. Richardson, 1974) и даже 50% (R.M. Ricketts, 1976). Аномалии развития и прорезывания третьих моляров приводят к развитию таких осложнений, как образование патологических костных карманов, деструкции твердых тканей соседнего зуба, образование фолликулярных кист, невралгические боли, остеомиелит, флегмоны, сепсис и др. (А.И. Дардык, 1938; С.В. Henry, G.M. Morrant, 1936; Е.А. Магид, 1970; А.Т. Руденко, 1971; Т.Г. Робустова, 1990). Данные литературы свидетельствуют, что осложнения воспалительного характера различной степени тяжести, сопровождающие затрудненное прорезывание, ретенцию или дистопию зубов мудрости, могут возникать почти у 75% их обладателей (А.Т. Руденко, 1952).

Несмотря на большое количество сообщений, ни в отечественной ни в зарубежной литературе не найдено однозначных ответов на вопрос о выборе тактики лечения больных с данной патологией. Авторы порой высказывают диаметрально противоположные точки зрения по одному и тому же вопросу. При возникновении воспалительных процессов, причиной которых явилось затрудненное прорезывание третьего моляра, Г.Д. Житницкий (1965) , Г.Е. Драновский (1970) и А.И. Бычков (1994) рекомендуют удалять причинный зуб только после стихания острого воспаления. Противоположного мнения придерживаются И.Н. Васильков (1965) и А.Т. Руденко (1971), считая необходимым завершать вмешательство в остром периоде.

Нет единого мнения и о влиянии аномально расположенных третьих моляров на возникновение зубочелюстных аномалий или их рецидивов после завершения ортодонтического лечения. По мнению S. P. Atkinson (1950), избыточное давление, оказываемое третьими молярами на впереди стоящие зубы, приводит к чрезмерному прорезыванию вторых моляров. Это в ряде случаев может стать причиной возникновения открытого прикуса и травматической окклюзии вторых моляров. Муег (1992) отводит решающую роль влиянию роста этих зубов на развитие скученности зубов во фронтальном отделе, a Schwarze (1975) и Ades (1990), напротив, не считают этот фактор существенным.

Во многих странах мира проблемы, связанные с третьими молярами, привлекают к себе внимание специалистов. В 1998 году в Великобритании национальный конгресс обобщил опыт работы по этому вопросу в крупнейших клиниках страны за 10 лет. Особое внимание было уделено проблемам, связанным с частично или полностью ретенированными третьими молярами. Вопрос об их удалении признано считать не профилактическим мероприятием, а рассматривать как метод лечения. В США в 1999 году проводилась конференция, организованная National Institutes of Health. Основные вопросами, обсуждавшимися на ней: роль третьих моляров в росте и развитии зубочелюстной системы, показания к удалению и наиболее подходящий возраст для удаления зачатков этих зубов. Было признано, что для профилактики развития скученности зубов при ортодонтической патологии, следует считать удаление зачатков восьмых зубов весьма целесообразным, а наиболее подходящим для этого возраст - старше 10 лет, т.е. до периода полного формирования корней этих зубов. Отмечено, что послеоперационный период у пациентов раннего возраста протекает гораздо легче и с меньшими осложнениями. Показаниями для удаления ретенированных, полуретенированных и дистопированных зубов являются: наличие воспалительных процессов, невозможность использования их для дальнейшего протезирования, профилактика здорового состояния вторых моляров и тканей, окружающих третьи моляры. Удаление "бессимптомных" ретенированных зубов признано считать лечебным мероприятием, т.к. ретенция и дистопия являются, по сути, патологическими процессами и многими авторами расцениваются как "бомбы замедленного действия".

Keit Godfrey, Hon Dr Den (Сидней, Австралия 1999) рекомендовали в качестве практического руководства для врачей профилактическое удаления «бессимптомных» третьих моляров. Отмечено, что вопросам этих зубов должно быть уделено больше внимания, чем в настоящее время. Основными показаниями к их удалению, по мнеиию авторов, является профилактика поздней скученности зубов на нижней челюсти или усугубление уже имеющейся патологии.

Подобные вопросы обсуждались и на Международном стоматологическом конгрессе (FDI World Dental Congress) в Сиднее (Австралия) в 2003 году. Признано необходимым более тщательное изучение вопросов профилактики осложнений после удаления третьих моляров, их лечение. Внимание было акцентировано на т.н. «бессимптомных» зубах мудрости. Предложена тактика принятия взвешенных решений относительно этих зубов с обязательным систематическим контролем состояния окружающих их тканей.

Несмотря на большое количество публикаций посвященных данной проблеме, ряд вопросов не нашел окончательного решения. Так мы не нашли сведений о негативном влиянии третьих моляров, в случае их затрудненного прорезывания, на положение вторых моляров, с которыми мы сталкивались в практической работе. Нами не найдено сведений об особенностях формирования третьих моляров.

Практика показывает, что имеющиеся разногласия и отсутствие единого мнения по некоторым вопросам диагностики и лечения затрудненного прорезывания зубов мудрости, недостаток знаний анатомо-топографических особенностей третьих моляров ухудшают качество стоматологической помощи и приводят к развитию серьезных осложнений, в первую очередь воспалительных процессов и рецидивов зубочелюстных аномалий. Вышесказанное побудило нас провести настоящее исследование.

Цель исследования

Оптимизация тактики лечебных мероприятий в зависимости от возраста пациента, особенностей и аномалий развития третьих моляров.

Задачи исследования

1. Выявить особенности формирования зачатков третьих моляров на основе изучения рентгенологических данных.

2. Систематизировать осложнения, связанные с аномалиями развития и прорезывания третьих моляров.

3. Провести рентгенологический анализ типов положения ретенированных ТМ по анатомо-топографическим особенностям на основе изучения ортопантомограмм и компьютерных томограмм.

4. Разработать показания к удалению зачатков и самих третьих моляров у детей, подростков и взрослых и оптимизировать время вмешательств.

Новизна исследования

Впервые выявлены особенности и систематизированы аномалии зачатков третьих моляров на разных стадиях их развития. Установлено, что начало формирования третьих моляров может происходить в широком возрастном диапазоне - от 6 до 16 лет, при этом зачатки у одного и того же пациента могу находиться на разных стадиях развития. Выявлены аномалии формы, размеров и положения зачатков третьих моляров, развитие нескольких зачатков в одном фолликуле.

Впервые разработаны и систематизированы показания и сроки удаления зачатков третьих моляров в целях профилактики развития связанных с ними осложнений. Удаление зачатков и самих третьих моляров проводится в случае возникновения осложнений, обусловленных аномалиями их развития и прорезывания, а также в связи с необходимостью проведения ортодонтического лечения.

Впервые установлена частота возникновения осложнений, связанных с полностью ретенированными зубами мудрости в зависимости от типа положения третьих моляров.

Проведен сравнительный анализ частоты развития этих осложнений между «бессимптомными» третьими молярами и зубами, с проявлением клинической симптоматики. Установлено, что в 25% случаев от общего числа обследованных третьи моляры остаются ретенированными. Ретенция третьих моляров в 53% случаев сопровождается развитием осложнений, характерных для каждого типа положения

Практическая значимость

Полученные в результате проведенной работы данные позволяют повысить уровень диагностики аномалий развития зачатков третьих моляров, уровень профилактики развития осложнений при затрудненном прорезывании этих зубов. Определен оптимальный возраст для проведения хирургического вмешательства, что позволяет сократить срок ортодонтического лечения и предотвратить рецидивы зубочелюстных аномалий.

Научные положения, выносимые на защиту

1. Началом формирования зачатков третьих моляров следует считать возраст от 6 до 16 лет. В 22,4% случаев зачатки третьих моляров у одного и того же пациента могут начать формироваться в разное время. Различия в стадии формирования отмечаются в первой половине формирования коронковой части зачатка. К моменту окончания формирования корней различия нивелируются.

2. Аномалии зачатков третьих моляров (положения, формы и размеров, макроскопической структуры) возникают в 18,7 % случаев и так же, как аномалии прорезывания осложняются воспалительными заболеваниями (0,3%), деструкцией окружающей костной ткани и твердых тканей вторых моляров (0,9%), частичной или полной ретенцией вторых моляров (1,2%), развитием скученности зубов во фронтальных отделах челюстей (17%) или рецидивом её по окончании ортодонтического лечения (12%).

3. По данным рентгенологического исследования выделено четыре основных типа положения ретенированных третьих моляров: медиальный (47%), горизонтальный (29%),вертикальный (21%), дистальный (3%), которые обусловливают осложнения, характерные для каждого типа положения.

Диссертационная работа выполнена в ФГУ «Центральном научно-исследовательском институте стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Росмедтехнологий» в соответствии с планом научной работы по проблеме 19.03 «Вопросы хирургической стоматологии и обезболивания» и 19.06 «Стоматология детского возраста» в отделении детской хирургической стоматологии.

Выводы

1. По данным рентгенологического исследования установлено, что зачатки третьих моляров в своем развитии имеют ряд особенностей:

- значительный разброс в сроках начала формирования - от 6 до 16 лет и могут начать формироваться в разное время и находиться на разных стадиях развития, что встречается в 22,4% случаев, различия выявляются в первой половине формирования зачатка, при образовании коронковой части зуба;

- третьи моляры и их зачатки имеют значительные различия в размерах и форме коронковой части, количестве и форме корней.

2. Аномалии зачатков третьих моляров встречаются в 18,7% случаев, из которых аномалии формы и размеров зачатков составляют 0,6%, развитие нескольких зачатков в одном фолликуле - 0,1% и аномалии положения зачатков - 18%.

3. По данным клинико-рентгенологического исследования, осложнениями, обусловленными аномалиями развития и прорезывания третьих моляров, являются:

- формирование кист (0,57% и 14,2% соответственно),

- воспалительные заболевания различной степени тяжести (0,3% и 77,5% соответственно),

- деструктивные изменения окружающей костной ткани и твердых тканей вторых моляров (0,9% и 4,4% соответственно),

- частичная или полная ретенция вторых моляров, изменение их положения (1,2% и 11,8%),

- при затрудненном прорезывании развитие скученности зубов во фронтальном отделе обеих челюстей (17%) и рецидив скученности после проведенного ортодонтического лечения (12%).

4. Ретенция третьих моляров встречается в 25% случаев и сопровождается осложнениями, характерными для каждого из четырех основных типов положения ретенированных ТМ (медиального, горизонтального, вертикального и дистального). Осложнения, обусловленные ретенцией третьих моляров, возникают в 53% случаев.

5. Показания к удалению третьих моляров и их зачатков основаны на особенностях и аномалиях их развития и прорезывания, сопровождающихся I осложнениями, а также необходимостью ортодонтического лечения.

Практические рекомендации

1. Зачатки третьих моляров с выявленными аномалиями развития подлежат удалению. Удаление проводится в любом возрасте, как только возможность развития осложнений становится очевидной.

2. Удаление зачатков по ортодонтическим показаниям следует проводить в возрасте 13-16 лет по достижении ими 5-6 стадий развития и окончания основного роста челюстей в дистальных отделах. Хирургическое вмешательство проводится только в случае недостатка места для прорезывания третьих моляров.

3. Удаление ретенированных третьих моляров в случае наличия осложнений проводится в любом возрасте. При возникновении острого воспалительного процесса вмешательство следует проводить с учетом предстоящей сложности: неотложное либо отсроченное.

4. При первом обращении пациента в клинику рекомендуется проводить рентгенологическое обследование, а именно ортопаитомографию, с целью выявления «бессимптомных» ретенированных третьих моляров. В случае наличия таковых и отсутствия изменений в окружающих тканях, рекомендуется динамическое наблюдение и проведение систематического клинического и рентгенологического контроля.

5. Показаниями к удалению зачатков третьих моляров являются:

• аномалии зачатков, обусловившие возникновение осложнений,

• ортодонтические показания: сужение зубоальвеолярных дуг или необходимость дистализации зубов в процессе ортодонтического лечения, в случае отсутствия места для прорезывания ТМ, стабилизация результатов ортодонтического лечения, сокращение его сроков, профилактика развития и лечение рецидива зубочелюстных аномалий после проведенного ортодонтического лечения, подготовка к ортогнатической хирургии.

6. Показаниями к удалению третьих моляров являются: затрудненное прорезывание в случае недостатка места или неправильного положения зуба и невозможности дальнейшего нормального функционирования, хронические рецидивирующие воспалительные процессы в случае частичной или полной ретенции, осложнения ретенции, ортодонтические показания, подготовка к ортогнатической хирургии.