Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Лечение переломов нижней челюсти в области мыщелковых отростков

На щм^х рукописи

КОНОНЕНКО Владимир Иванович

ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ В ОБЛАСТИ МЫЩЕЛКОВЫХ ОТРОСТКОВ

14.00.21 - стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

з о о::пс:е

Ставрополь 2008

003450652

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития РФ»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Новгородский Сергей Владимирович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Осипян Эльдар Мушегович

доктор медицинских наук, профессор Неделько Николай Андреевич

Ведущая организация:

Воронежская государственная медицинская академия

Защита состоится «

часов на заседа-

нии диссертационного совета Д 208.098:01 при ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития РФ» (355017, г. Ставрополь, ул. Мира, 310).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития РФ».

Автореферат разослан

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 208.098.01, доктор медицинских наук, профессор

А.С. Калмыкова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Наиболее сложными для диагностики, спорными в выборе метода лечения и многообразными в проявлении по-стгравматических последствий являются переломы мыщелкового отростка (МО) нижней челюсти (НЧ), составляющие от 25% до 41% случаев от всех видов переломов нижней челюсти (A.A. Левенец, 1989; A.B. Васильев, 2001). Между тем, увеличение количества травм МО НЧ, а также усиление тяжести возникающих повреждений требуют разработки оптимальной тактики лечения пациентов с данной патологией.

Для максимального восстановления анатомической формы поврежденного МО НЧ предложен целый ряд усовершенствованных хирургических методов лечения, принцип которых состоит в репозиции и фиксации отломков с помощью металлических пластинок, спиц, рамок и аппаратов различных конструкций (И.Н. Матрос-Таранец с соавт., 2000; В.А. Малышев с соавт., 2005). Адаптация и развитие новых технологий в лечении больных с переломами МО НЧ являются важными задачами челюстно-лицевой хирургии. Наиболее оптимальным с точки зрения восстановления анатомической формы НЧ и функциональной активности жевательных мышц лица является стабильно-функциональный остеосинтез минипластинами с винтами (И.Н. Матрос-Таранец с соавт., 2001). Однако, и при этом виде лечения существуют определенные ограничения в показаниях, обусловленные рядом причин - переломы со значительным дефектом костной ткани, переломы МО НЧ со значительным смещением и вывихом головки из сустава, возрастные особенности кости НЧ, сопутствующие заболевания и т.д. Таким образом, по-прежнему актуальным является выработка алгоритма по выявлению пациентов с переломами МО НЧ, угрожающих по развитию послеоперационных осложнений при выполнении остеосинтеза минипластинами. Кроме того, из существующих методов лечения переломов МО НЧ важно выбрать наилучший по анатомическим и функциональным результатам, срокам реабилитации и минимальным последствиям.

В настоящее время остаются нераскрытыми вопросы индивидуального подхода к выбору метода лечения больных с переломами МО НЧ в зависимости от характера перелома, сопутствующей патологии, техники доступа при выполнении оперативного вмешательства, выявления пациентов с факторами риска развития послеоперационных осложнений и их предупреждения. Данные обстоятельства заставляют двигаться в направлении совершенствования методов лечения переломов МО НЧ с целью повышения эффективности лечения данного контингента больных.

Цель исследования: разработка и совершенствование эффективной системы комплексного лечения больных с переломами мыщелкового отростка нижней челюсти.

Задачи исследования:

1. Дать оценку анатомическим и функциональным результатам лечения, срокам реабилитации, динамики болевого синдрома и качеству жизни, структуры и встречаемости осложнений в ранний и отдаленный послеоперационные периоды у больных с переломами МО НЧ при выполнении остеосинтеза титановыми минипластинами с шурупами, спицами, костным швом, конди-лэктомии, а также при консервативно-ортопедическом лечении.

2. Доказать преимущества остеосинтеза титановыми минипластинами с шурупами у больных с переломами МО НЧ.

3. Выявить влияние техники доступа, характера перелома и сопутствующих заболеваний на эффективность выполнения функционально-стабильного остеосинтеза у больных с переломами МО НЧ.

4. Оценить дополнительную эффективность назначения остео- и хондро-протектора алфлутопа при лечении больных с переломами МО НЧ наложением титановых минипластин.

5. Оценить дополнительную эффективность назначения миакальцика (кальцитонина) при лечении переломов МО НЧ наложением титановых минипластин у больных с факторами риска развития послеоперационных осложнений.

Научная новизна исследования. Новым в работе является проведение у больных с переломами МО НЧ сравнительной оценки результатов остеосинтеза минипластинами по отношению к другим методам остеосинтеза, а также к консервативно-ортопедическому лечению, что позволило доказать преимущество функционально-стабильного остеосинтеза перед другими методами лечения.

Впервые на основании статистического анализа была определена значимость техники доступа, характера перелома, сопутствующей патологии для эффективности функционально-стабильного остеосинтеза при переломах МО НЧ. Впервые обосновано применение остео- и хондропротектора алфлутопа при остеосинтезе минипластинами для предупреждения отдаленной патологии височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), улучшения функциональных результатов лечения, был доказан анальгетический эффект интра- и послеоперационного введения алфлутопа. В работе была доказана эффективность использования интраоперационной обработки места сопоставления костных отломков миакальциком, его интраназапьного введения в послеоперационный период у категории пациентов с неблагоприятным прогнозом по развитию послеоперационных осложнений.

Практическая значимость. Разработан алгоритм для выделения среди больных с переломами МО НЧ пациентов с неблагоприятным прогнозом развития осложнений после функционально-стабильного остеосинтеза. Выделение с помощью разработанного алгоритма больных с переломами МО НЧ в группу очень высокого риска развития осложнений позволяет определить категорию пациентов с относительными противопоказаниями для проведения остеосинтеза минипластинами. Разработаны пути оптимизации функционально-стабильного остеосинтеза минипластинами путем интра- и послеопе-

рационного курсового применения остео- и хондропротектора алфлутопа и миакальцика (кальцитонина). Совершенствование ведения больных с переломами МО НЧ позволяет снизить встречаемость осложнений после операции и улучшить анатомические и функциональные результаты лечения не только в ранний, но и в отдаленный период наблюдения.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. При лечении переломов МО НЧ с использованием остеосинтеза титановыми минипластинами с шурупами отмечается наиболее благоприятные анатомические и функциональные результаты, темпы и качество реабилитации, прогрессивное снижение интенсивности болевого синдрома, повышение качества жизни, наименьшая встречаемость послеоперационных осложнений.

2. Использование предушного оперативного доступа, двойной или множественный характер перелома, сопутствующие заболевания, способствующие развитию остеопороза, снижают эффективность остеосинтеза минипла-стинками с шурупами при переломах МОНЧ.

3. У больных с переломами МО НЧ использование интра- и послеоперационного введения алфлутопа, миакальцика обеспечивает дополнительный клинический эффект при проведении остеосинтеза минипластинами.

Внедрение результатов исследования. Результаты проведенного диссертационного исследования внедрены и используются в практике отделения челюстно-лицевой хирургии МЛПУЗ «Городская больница № 20». Материалы диссертации используются в лекциях и на семинарах по хирургической стоматологии с врачами-курсантами и врачами-интернами на кафедре стоматологии факультета повышения квалификации и последипломной переподготовки специалистов ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Публикации и апробация работы. Материалы диссертации изложены в 14 печатных работах, в том числе 1 работа в журнале, рекомендованном ВАК Минобразования РФ представлены на конференции «Стоматология на пороге третьего тысячелетия» (Москва, 2001), Всероссийской конференции стоматологов «Новые материалы и технологии в стоматологии (Ростов-на-Дону, 2001), Учредительном съезде Национальной Ассоциации работников стоматологического образования (АРСО), Российском научном форуме с международным участием «Стоматология нового тысячелетия» (Москва,

2002), конференции «Современные аспекты реабилитации больных с повреждениями и заболеваниями опорно-двигательного аппарата» (Кисловодск,

2003), Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в стоматологии» (Ростов-на-Дону, 2006), Всероссийской научной конференции «Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии», (Санкт-Петербург, 2007).

Апробация работы проведена на совместном заседании: кафедры стоматологии факультета повышения квалификации и последипломной переподготовки специалистов и кафедры хирургических болезней №3 ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет Федерального

агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Объем и структура диссертации. Диссертационное исследование изложено на 151 страницах компьютерного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 34 таблицами, 34 рисунками. Список литературы содержит 184 источников, в том числе 56 зарубежных авторов.

Диссертационное исследование выполнено на базе отделения челюст-но-лицевой хирургии МЛПУЗ «Городская больница № 20» в соответствии с планом научных исследований кафедры стоматологии факультета повышения квалификации и последипломной переподготовки специалистов ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Номер государственной регистрации 08051515303.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

В основу работы положены результаты комплексного клинического, инструментально-лабораторного исследования 297 больных с переломами МО НЧ. Больные в зависимости от организации лечения переломов МО НЧ были разделены на следующие группы:

основная группа: пациенты, у которых при оперативном лечении переломов МО НЧ был применен функционально-стабильный остеосинтез титановыми минипластинами с винтами (п=97);

группы сравнения: ¡-я группа сравнения - больные с переломами МО, получившими консервативное ортопедическое лечение (п=73);

2-я группа сравнения - больные с переломами МО НЧ, у которых для фиксации отломков был применен металлический проволочный шов (п=76);

3-я группа сравнения - больные с переломами МО НЧ, у которых был осуществлен спицевой остеосинтез (спицами Киршнера) (п=31);

4-я группа сравнения - пациенты с хирургическим вмешательством в объеме удаления или реплантации головки нижней челюсти (п=20).

Среди наблюдаемых больных с переломами МО НЧ было 275 мужчин (92,6%) и 22 женщины (7,4%). Возраст больных варьировал от 19 до 47 лет, в среднем составив 27,8±2,9 лет. Распределение больных по возрасту и полу в различных подгруппах больных отражено в табл. 1-2. Среди больных изучаемых групп преобладали пациенты мужского пола. Возраст больных с наибольшей встречаемостью варьировал в диапазоне 20-29 лет.

У больных выделенных клинических групп проводили сравнительный анализ течения госпитального и отдаленного этапов наблюдения. При этом анализировали анатомические и функциональные результаты лечения, динамику болевого синдрома, встречаемость осложнений, сроки функциональной реабилитации, стационарного лечения, длительность временной нетрудоспособности.

При поступлении в клинику общее состояние как удовлетворительное

расценено у 96 (32,3%) человек, средней тяжести - у 182 (61,3%), тяжелое - у 19 больных (6,3%).

Таблица 1

Распределение больных с переломами МО НЧ по полу

Группа больных Всего по группе Мужчины Женщины

Абс. % Абс. %

Основная группа (остеосинтез мини-пластинами) 97 81 83,5 16 16,5

1-я группа сравнения (ортопед, леч.) 73 72 98,6 1 1,4

2-я группа сравнения (костный шов) 76 74 97,4 2 2,6

3-я группа сравнения (спицевой остеосинтез) 31 29 93,5 2 6,5

4-я группа сравнения (кондилэктомия, репонация головки НЧ) 20 19 95,0 1 5,0

Всего (п=297) 297 275 92,6 22 7,4

Таблица 2

Распределение больных с переломами МО НЧ по возрасту_

Группа больных Всего по группе Возраст больных

Менее 20 лет 20-29 лет 30-39 лет 40 и более лет

Основная группа (остеосинтез минипластинами) 97 (100%) 1 (1,0%) 53 (54,6%) 29 (29,9%) 14 (14,4%)

1-я группа сравнения (ортопед, леч.) 73 (100%) 2 (2,7%) 34 (46,6%) 26 (35,6%) 11 (15,1%)

2-я группа сравнения (костный шов) 76 (100%) 1 (1,3%) 38 (50%) 33 (43,4%) 4 (5,3%)

3-я группа сравнения (спицевой остеосинтез) 31 (100%) - 18 (58,1%) 13 (41,9%) -

4-я группа сравнения (кондилэктомия, репонация головки НЧ) 20 (100%) 11 (55%) 8 (40%) 1 (5%)

Всего (п=297) 297 (100%) 4 (1,3%) 154 (51,8%) 109 (36,7%) 30 (10,1%)

Одиночные переломы МО наблюдались у 73 больных (24,6%), двойные - тело челюсти и МО - в 189 наблюдениях (68,7%). Для фиксации второго перелома применяли двучелюстное шинирование. Множественные переломы тела нижней челюсти и МО встречались в 35 случаях (12,7%) Переломы оснований МО встречались у 199 чел (67%), на уровне шеек - 70 человек (23,6%), внутрисуставные переломы - 28 человек (9,4%). При этом линейный перелом встречался у 262 больных (88,2%), а оскольчатый - у 35 пациентов (11,8%). Среди линейных косой перелом наблюдался в 151 случае (50,8%), а прямой - у 111 больных (37,4%).

У 65 больных (21,9%) наблюдались переломы МО НЧ без смещения, смещение отломков происходило у 232 пациентов (78,1%). В течение первых суток с момента получения травмы остеосинтез выполнялся у 113 пострадавших (38%), через трое суток количество больных увеличилось до 178 человек (59,9%). У остальных больных (22 человека из 200 оперированных пациентов) остеосинтез выполняли в более поздние сроки - после ликвидации посттравматического отека и рассасывания гематом, что обусловлено поздним обращением в клинику большей части пациентов. Средние сроки проведения остеосинтеза были следующими: 6,2±1,5 суток с момента получения травмы и 2,7±1,1 суток с момента госпитализации.

В течение первых суток с момента получения травмы остеосинтез выполнялся у 113 пострадавших (38%), через трое суток количество больных увеличилось до 178 человек (59,9%). У остальных больных (22 человека из 200 оперированных пациентов) остеосинтез выполняли в более поздние сроки - после ликвидации посттравматического отека и рассасывания гематом, что обусловлено поздним обращением в клинику большей части пациентов. Средние сроки проведения остеосинтеза были следующими: 6,2±1,5 суток с момента получения травмы и 2,7±1,1 суток с момента госпитализации.

У больных основной группы для остеосинтеза применялись различные виды титановых минипластин для черепно-челюстно-лицевого остеосинтеза (ЗАО "Конмет", Москва). Практически в половине случаев (53,6%) использовали прямые пластины. Чаще остальных форм для остеосинтеза использовались Т- и Х-образные минипластины. Остеосинтез титановыми минипласти-нами осуществляли поднижнечелюстным или предушным доступом.

Клиническое и рентгенологическое обследование больных проводили по традиционныму плану. При оценке интенсивности и особенностей болевого синдрома применяли визуально-аналоговую шкалу (ВАШ), а также шкалу боли, предложенную Р.Мелзаком (1981) (Melzack R., 1981). Для измерения порога боли в области лица и головы была использована тензоалго-метрия. При тензоалгометрии значение порога боли выражали в единицах силы давления (кг), отнесенной к единице площади (кв. см). Оценку качества жизни до и после оперативного лечения проводилась при помощи опросника University of Michigan head and neck quality of life (UM-HNQOL) - переведенного на русский язык и адаптированного к пациентам с дефектами тканей головы и шеи до и после хирургического лечения.

Дополнительно в работе были разработаны пути оптимизации функ-

ционально-стабильного остеосинтеза титановыми минипластинами у больных с высокими переломами МО НЧ, когда в период реабилитации важно восстановить функции ВНЧС. С этой целью 32 больным интраоперационно внутрь сустава и окружающую мускулатуру инъецировали 1 мл раствора ос-теопротектора Алфлутоп (Rompharm Со, США), а далее в ранний послеоперационный период через каждые 3 дня осуществляли внутримышечное введение 1 мл апфлутопа в жевательную мускулатуру. Курс лечения включал б инъекций. Важным аргументом в пользу применения апфлутопа, наряду с ос-теопротекторными, являлись его противовоспалительные и анальгезирующие свойства.

Другой способ повышения клинической эффективности оперативного лечения пациентов с переломами МО НЧ был разработан для женщин с признаками остеопороза либо с факторами риска его развития (пожилой возраст, анамнестические сведения об овариоэктомии, постменопаузе, патологии яичников, удаление щитовидной и паращитовидных желез, наличие эндокринных заболеваний, сопровождающихся гипофункций щитовидной железы), указания на частые переломы костей и патологию опорно-двигательного аппарата, курение, колиты в пожилом возрасте). Этот способ заключался в однократной обработке стерильным раствором миакальцика (кальцитонина) (Novartis Pharma AG, Швейцария) костного соединения после репозиции отломков в дозе 200 МЕ (2 мл). Далее больным в течение двух недель ежедневно осуществляли эндоназальное введение спрея миакальцика в однократной дозе 200 МЕ. Миакальцик обладает способностью регулировать обмен кальция в организме. Данная подгруппа больных включала 14 человек.

У больных с оптимизированной схемой комбинированного лечения изучали дополнительный клинический эффект усовершенствования ведения пациентов.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

У больных основной группы по сравнению со всеми группами сравнения наблюдались наилучшие анатомические и функциональные результаты лечения (табл.3-4). Так, при остеосинтезе титановыми минипластинами полное восстановление анатомической формы НЧ наблюдалось практически у всех больных (99%), к концу стационарного лечения состояние прикуса нормализовалось в 97,9% (табл.3). В конце госпитального периода наблюдения за больными основной группы рентгенологический контроль позволил установить, что консолидация отломков в основной группе происходила у всех пациентов. Оптимальность сопоставления отломков при пальпаторном и рентгенологическом контроле достигала 100%.

В отдаленный период наблюдения установлено, что консолидация отломков при остеосинтезе минипластинами произошла у всех больных. Рентгенологические исследования не выявили деформаций челюстей, а также различий костной структуры между зонами бывших переломов и соседними участками кости у больных основной группы.

Таблица 3

Анатомические результаты лечения у больных клинических групп с переломами МО НЧ в ранний послеоперационный период

Показатели Основная группа (п=97) Группы с равнения

1-я (п=73) 2-я (п=76) 3-я (п=31) 4-я (п=20)

Оптимальное сопоставление отломков при пальпации, абс./% 97 100,0% 66 90,4% 74 97,4% 30 96,8% 17 85,0%

Оптимальное сопоставление отломков при рентгенологическом контроле, абс./% 96 99,0% 62 84,9% 72 94,7% 28 90,3% 15 75,0%

Консолидация отломков (рентгенологический контроль), абс./% 97 100,0% 62 84,9% 73 96,1% 28 90,3% 16 80,0%

Полное восстановление анатомической формы НЧ, абс./% 96 99,0% 35 47,9% 70 92,1% 27 87,1% 8 40,0%

Значительное улучшение формы НЧ с частичным устранением смещения, абс./% 1 1,0% 38 52,1% 6 7,9% 4 12,9% 12 60,0%

Восстановление прикуса зубов (стабильная окклюзия), абс./% 95 97,9% 45 61,6% 70 92,1% 25 80,6% 9 45,0%

Нарушение центральной окклюзии, абс./% 2 2,1% 28 38,4% 7 9,2% 4 12,9% 11 55,0%

Анализируя функциональные результаты лечения было установлено, что у большинства пациентов основной группы при завершении стационарного лечения показатели максимального открывания рта и боковое смещение НЧ в сторону перелома приближались к нормальным (табл.4). Были установлены синхронные движения суставных головок НЧ.

При остеосинтезе титановыми минипластинами продолжительность спонтанных болевых ощущений в области челюсти и ВНЧС была короткой (2,1 ±0,2 и 4,2±0,5 суток, соответственно). Травматический отек и гематомы у больных основной группы исчезали в среднем на 5,3±0,3 и 9,1±0,2 суток, что было короче, чем в других группах сравнения.

Исчезновение отеков, гематом, спонтанных болей в области травмы у больных с переломами МО НЧ приводило в последующем к активной безболезненной мобилизации мышц лица и ВНЧС. У больных основной группы применение функционально-стабильного остеосинтеза привело к ранней активной безболезненной мобилизации мышц лица и ВНЧС, соответственно, на 3,5±0,1 и 5,4±0,3 сутки.

После проведенного остеосинтеза титановыми минипластинами снятие

межчелюстного вытяжения на время приема пищи осуществляли при условии отсутствия выраженного болевого синдрома и признаков воспалительного процесса в зоне перелома в среднем на 5,7±0,4 сутки с момента остеосин-теза, полное снятие межчелюстного вытяжения проводилось при условии функционально-стабильной фиксации отломков НЧ - на 9,1±0,5 сутки.

Таблица 4

Функциональные результаты лечення у больных клинических групп с _переломами МО НЧ в ранний послеоперационный период_

Показатели Основная группа (п=97) Группы сравнения

1-я (п=73) 2-я (п=76) 3-я (п=31) 4-я (п=20)

Продолжительность болевых ощущений в области челюстей, сутки 2,1 ±0,2 4,4±0,4 * 3,1±0,3 * 4,2±0,4 * 5,3±0,2 *

Продолжительность болей в области ВНЧС, сутки 4,2±0,5 7,3±0,2 * 6,5+0,4 * 6,7±0,3 * 8,1±0,6 *

Продолжительность отека в области травмы, сутки 5,3±0,3 6,2±0,2 * 6,3+0,1 * 8,4±0,4 * 10,7±0,7 *

Редукция гематом, сутки 9,1 ±0,2 10,2+0,6 12,1 ±0,5 * 14,5±0,4 * 14,8±0,8 *

Ранняя безболезненная мобилизация мышц лица,сутки 3,5+0,1 9,2+0,3 * 4,7+0,2 * 5,9+0,4 * 6,4±0,2 *

Ранняя безболезненная мобилизация ВНЧС, сутки 5,4±0,3 8,9±0,2 * 7,1±0,3 * 7,7±0,5 * 9,3+0,4 *

Снятие межчелюстного вытяжения на время приема пищи, сутки 5,7+0,4 16,2+0,8 * 9,1+0,4 * 8,3 ±0,6 * 10,4+0,7 *

Полное снятие межчелюстного вытяжения, сутки 9,1±0,5 21,3±1,2 * 11,5+0,7 13,4±0,9 * 16,2±0,6 *

Снятие шин, сутки 14,2±0,3 29,6+0,7 * 18,4+0,5 * 21,3+0,9 * 33,5±1,2 *

Величина максимального открывания рта, мм 37,3±1,4 19,4+1,1 * 32,7±1,7 * 28,2±1,5 * 25,1±1,3 *

Боковое смещение НЧ в сторону перелома, мм 2,1±0,2 6,3+0,3* 2,8±0,1 4,3±0,4 * 4,8±0,3 *

Синхронные движения суставных головок НЧ,абс./% 92 94,8% 48 65,7% 68 89,5% 25 80,6% 9 45%

* - достоверные различия между основной группой и группами сравнения при

р<0,05.

Снятие шин осуществляли при полном отсутствии подвижности фрагментов на 14,2+0,3 сутки с момента остеосинтеза. Функциональные результа-

ты лечения переломов МО НЧ были наиболее благоприятными при остео-синтезе титановыми минипластинами.

Показатели реабилитации больных клинических групп с переломами МО НЧ в ранний послеоперационный период представлены в табл.5.

Таблица 5

Показатели реабилитации больных клинических групп с переломами _МО НЧ в ранний послеоперационный период_

Основная Группы сравнения

Показатели группа 1-я 2-я 3-я 4-я

(п=97) (п=73) (п=76) (п=31) (п=20)

Возобновление

энтерального питания, 6,5±0,2 17,8+0,3 11,4+0,5 13,9+0,4 14,2+0,6

сутки * * * *

Возобновление

полноценной гигиены 6,0±0,1 16,8±0,5 9,7+0,4* 8,6±0,3* 10,3+0,5

полости рта, сутки * *

Длительность

Стационарного 17,9+0,9 22,3+0,8 20,8±1,0 21,6±1,1 24,7±1,4

лечения,сутки * * *

Временная

нетрудоспособность, 26,1+1,5 37,3±1,7 31,4±1,4 32,2±1,6 33,5+1,8

сутки * * * *

* - достоверные различия между основной группой и группами сравнения при р<0,05.

У больных основной группы период реабилитации был короче, а качество реабилитации выше по сравнению со всеми остальными клиническими группами. Замедление темпов реабилитации было выражено у больных с консервативно-ортопедическим лечением и в группе пациентов, где осуществляли кондилэктомию либо репонацию головки МО НЧ.

Ошибки, допущенные на догоспитальном этапе и в стационаре, сопутствующие заболевания, в значительной степени влияют на характер и частоту возникновения осложнений в послеоперационном периоде.

Нагноение послеоперационной раны и гематомы, частичное расхождение швов, вторичное смещение отломков, сопровождающееся нарушением прикуса, образование слюнного свища - вот основные осложнения, наблюдаемые у больных с переломами МО НЧ в ранний послеоперационный период. Встречаемость осложнений раннего послеоперационного периода у больных клинических групп отражена в табл.6.

Количество осложнений раннего послеоперационного периода была наименьшим в основной группе, что свидетельствовало о высокой клинической эффективности остеосинтеза титановыми минипластинами при переломах МО НЧ.

Наиболее частыми осложнениями в отдаленном послеоперационном

периоде были замедленная консолидация, возникновение ложного сустава, сращение отломков в порочном положении, что приводит к различным степеням нарушения прикуса, анкилозы и артриты ВНЧС.

Таблица 6

Количество осложнений раннего послеоперационного периода у больных _клинических групп_

Структура осложнений Основная группа (п=97) Группы сравнения

1-я (п=73) 2-я (п=76) 3-я (п=31) 4-я (п=20)

Нагноение послеоперационной раны мягких тканей 2 2,1 2 2,7 4 5,3 3 9,7 3 15,0

Нагноение гематомы 0,0 2 2,7 4 5,3 2 6,5 1 5,0

Нагноение костной раны 0,0 1 1,4 0,0 1 3,2 2 10,0

Травматический остеомиелит 0,0 0,0 0,0 1 3,2 0,0

Частичное расхождение швов 1 1,0 1 1,4 6 7,9 3 9,7 2 10,0

Вторичное смещение отломков 0,0 1 1,4 3 3,9 0,0 1 5,0

Слюнной свищ 1 1,0 0,0 2 2,6 3 9,7 1 5,0

Паротит 0,0 1 1,4 3 3,9 5 16,1 2 10,0

Актиномикоз 0,0 0,0 2 2,6 2 6,5 4 20,0

Временная контрактура НЧ 0,0 9 12,3 1 1,3 4 12,9 6 30,0

Невриты 0,0 6 8,2 5 6,6 5 16,1 4 20,0

Частичный парез мимической мускулатуры на стороне перелома 5 5,2 4 5,5 8 10,5 3 9,7 2 10,0

Локальные мышечные дисфункции 4 4,1 31 42,5 39 51,3 8 25,8 12 60,0

Контрактура жевательных мышц 0,0 17 23,3 3 3,9 2 6,5 5 25,0

У больных с переломами МО НЧ в отдаленный послеоперационный период замедленная консолидация отломков наблюдалась только в группах сравнения: в 1-й группе - в 8,2% случаев, во 2-й группе - в 5,3%, в 3-й группе - в 6,5% и в 4-й группе - в 15%. Образование ложного сустава было единич-

ным при остеосинтезе костным швом (1,3%) и при репонации головки МО НЧ (10%). Из общего числа больных, оперированных по поводу переломов МО НЧ, травматический остеомиелит развился у 1 больного после спицевого остеосинтеза и 1 больного после репонации головки МО НЧ. Коррозия стальной спицы произошла у 1 больного при спицевом остеосинтезе. В отдаленный послеоперационный период нарушение прикуса было установлено в 2,1% в основной группе, в 38,4% - в 1-й группе при консервативно-ортопедическом лечении, в 9,2% - во 2-й группе, в 12,9% - в 3-й группе и в 55% - в 4-й группе сравнения. Развитие невритов встречалось чаще других групп в 4-й группе сравнения - в 10%. Также в большем проценте наблюдений в 4-й группе встречались анкилозы ВНЧС. Наиболее частым осложнением позднего послеоперационного периода явился артрит ВНЧС. Высокая встречаемость артрита ВНЧС наблюдалась в 1-й (30,1%), 3-й (38,7%) и 4-й (40%) группах сравнения.

Итак, неблагоприятные последствия лечения переломов МО НЧ в отдаленный период реже других встречались в основной группе. В поздние сроки наблюдения за больными частыми были нарушения функционирования ВНЧС.

Основным критерием положительной динамики на ранних этапах лечения пациентов с переломами МО НЧ была оценка интенсивности болевого синдрома. Процентное изменение интенсивности болевого синдрома в области ВНЧС и самооценки боли по ВАШ у больных клинических групп после лечения по сравнению с исходными данными отражено на рис.1.

Рис. 1. Процентное изменение интенсивности болевого синдрома в области ВНЧС и самооценки боли по ВАШ у больных клинических групп после лечения по сравнению с исходными данными.

Интенсивность боли в области ВНЧС и в области травмы после операции прогрессивно снижалась, прежде всего, в основной группе. Так, при ос-

теосинтезе титановыми пластинами через 7 дней после операции интенсивность болевого синдрома в области ВНЧС снижалась с 2,5±0,1 до 1,5±0,09 баллов, а уровень самооценки боли по ВАШ с 7,4±0,7 до 3,1±0,2 баллов. Динамика болевого синдрома в группах сравнения также была благоприятной, хотя не столь выраженной, как в основной группе.

Динамика количества слов по оценочной, эффектной шкалам, шкале силы боли, общему количеству слов по шкале Р.Мелзака у больных клинических групп после лечения представлена на рис.2.

0,0 -10,0 -20,0 -30,0 -40,0 -50,0 I 1 1 1 -

-ьи,и

Оценоч.шк. Афф. шк. Шк. силы боли Общ.кол.слов

□ Осн.гр. -57,1 -58,9 -58,6 -59,0

■ 1-я гр. -21,2 -19,0 -11,5 -18,8

□ 2-я гр. -42,2 -39,1 -35,7 -39,5

■ 3-я гр. -39,3 -26,1 -16,7 -30,7

■ 4-я гр. -35,0 -25,7 -18,5 -28,3

Рис. 2. Процентное изменение количества слов по оценочной шкале, аффект-ной шкале, шкале силы боли, общему количеству слов по шкале Р.Мелзака у больных клинических групп после лечения по сравнению с исходными данными.

Наиболее значимое снижение количества слов, используемых для описания боли по всем шкалам опросника Р.Мелзака, наблюдалось при функционально-стабильном остеосинтезе титановыми минипластинами, затем в группе больных, где был использован остеосинтез костным швом. Замедленная редукция болевого синдрома наблюдалась в группе больных при консервативно-ортопедическом лечении.

Процентное изменение порога болевой чувствительности в области края нижней губы на стороне поражения и в проекции краниальных швов височной кости у больных клинических групп после лечения отражено на рис.3. Порог болевой чувствительности прирастал в большей мере в основной группе и при остеосинтезе костным швом, что свидетельствовало об уменьшении возбудимости болевых рецепторов, снижении количества и интенсивности влияния ноцицептивных факторов. При спицевом остеосинтезе

динамика возбудимости ноцицептивных структур была менее выраженной. 140,0

Рис. 3. Процентное изменение порога болевой чувствительности в области края нижней губы на стороне поражения и в проекции краниальных швов височной кости у больных клинических групп после лечения по сравнению с исходными данными.

У больных всех клинических групп после лечения происходило повышение качества жизни по всем шкалам опросника иМ-НЫСЮЬ (рис.4).

350,0т 300,0 250,0 200,0

%

150,0 100,0 50,0 0.0

Общ

Пит

кж

и Осн.: р □ 1-яТр.ср. ■ 2-я гр.ср. ^ 3-я гр.ср. И 4-я грГср. |

Рис. 4. Процентное изменение индексов качества жизни по шкалам опросника 1ЛУ1-1ШС)ОЬ у больных клинических групп после лечения по сравнению с исходными данными.

При этом, в большей мере качество жизни повысилось по шкалам Боль и Эмоции (рис. 4). Во всех группах сравнения качество жизни по всем шкалам было ниже, чем в основной группе. Однако, в большей степени качество жизни снижалось в 1-й группе сравнения, где было использовано консервативно-ортопедическое лечение.

Таким образом, при лечении переломов МО НЧ наиболее благоприятные анатомические и функциональные результаты, темпы и качество реабилитации, прогрессивное снижение интенсивности болевого синдрома и повышение качества жизни были достигнуты при использовании остеосинтеза титановыми минипластинами. Кроме того, количество и тяжесть послеоперационных осложнений были минимальны именно при остеосинтезе титановыми минипластинами. Данное обстоятельство позволило заключить, что функционально-стабильный остеосинтез титановыми минипластинами является наиболее эффективным способом лечения переломов МО НЧ.

Среди 97 больных при лечении переломов МО НЧ с использованием титановых минипластин с винтами у 66 пациентов (68%) использовали под-нижнечелюстной оперативный доступ, а 31 пациента (32%) - предушный. Анализ раннего послеоперационного периода показал, что при использовании поднижнечелюстного доступа в 9% наблюдений развились осложнения -острые воспалительные изменения в области хирургического вмешательства, слюнной свищ, частичный временный парез мускулатуры лица, локальные мышечные дисфункции. При использовании предушного доступа встречаемость осложнений была выше - 23% случаев.

Нами была разработана тактика для выбора операционного доступа при лечении переломов МО. Ранжирование фактора по значимости для выбора предушного или поднижнечелюстного доступов отражено в табл.7.

Индивидуально по каждому больному характерные для него признаки ранжировали согласно данным таблицы 7, определяли сумму всех баллов. Если сумма баллов ниже 5, то целесообразным являлось использование поднижнечелюстного доступа. Если сумма баллов была более 5, то предпочтительнее использование предушного оперативного доступа.

Например, при внутрисуставном переломе с вывихом головки и укорочением суставной высоты более 1 см, травматическом неврите вследствие сдавления нервных стволов сместившимися отломками, возрасте больного старше 60 лет, в первые трое суток после травмы сумма баллов - 14. Следовательно, в такой клинической ситуации при оперативном лечении необходимо использовать предушный доступ.

Предушный доступ у такого больного кроме возможности скрепления отломков минипластинами в высоком положении позволит осуществить также декомпрессию лицевого нерва. Напротив, при локализации перелома в области основания МО НЧ, укорочении суставной высоты до 0,5 см, возрасте 35 лет, в первые трое суток после травмы сумма баллов - 2, что предполагает использование поднижнечелюстного доступа.

Таблица 7

Таблица выбора операционного доступа при лечении переломов МО НЧ с использованием титановых минипластин

Факторы Ранжирование фактора

Локализация перелома:

-основание МО 0

-шейка МО 1

-внутрисуставной перелом 3

Суставная высота:

-укорочение до 0,5 см 1

-укорочение на 0,5-1 см 2

-укорочение более 1 см 3

Вывих головки МО НЧ:

-да 3

-нет 0

Реконструкция элементов ВНЧС (пластика сус-

тавного диска, капсулярно-связочных тканей

ВНЧС, эндопротезирование ВНЧС)

-необходима 3

-нет необходимости 0

Анкилоз ВНЧС:

-да 3

-нет 0

Травматический неврит вследствие сдавления

нервных стволов сместившимися отломками:

-да 3

-нет 1

Множественный, оскольчатый перелом

-да 3

-нет 1

Возраст больных:

-до 60 лет 0

-60 лет и старше 1

Время от нанесения травмы до операции:

-Первые трое суток 1

-Более трех суток 3

Сумма баллов: Поднижнечелюстной

-менее 5 баллов доступ

-5 и более баллов Предушный доступ

Среди больных с переломами МО НЧ, которым остеосинтез был осуществлен минипластинами, у 25 пациентов (25,8%) встречался одиночный перелом, у 62 человек (63,9%) двойной, а у 10 человек (10,3%) - множественный. Среди больных с одиночным переломом МО НЧ частота встречае-

мости осложнений - 4%, с двойным переломом - 8,1%, множественными переломами - 70%. Таким образом, наивысшей встречаемость осложнений наблюдалась при множественных переломах. Критерий х2=31,03 превышал критическую величину, что свидетельствовало о достоверной значимости характера перелома - одиночный или множественный - для развития осложнений в послеоперационном периоде. Относительный риск развития послеоперационных осложнений при лечении двойных и множественных переломов по сравнению с одиночным переломом МО НЧ составил 4,25. Повышение относительного риска развития осложнений при этом имело величину 3,25.

Нами была разработана мера по профилактике нарушений ВНЧС при переломах МО НЧ и проведении остеосинтеза минипластинами. Интраопе-рационное внутрисуставное введение алфлутопа с последующим околосуставным обкалыванием в послеоперационный период позволило благоприятно повлиять на динамику выздоровления пациентов с переломами МО НЧ после остеосинтеза минипластинами. Использование остео- и хондропротектора алфлутопа привело к улучшению функциональных результатов лечения (рис.5), снижению интенсивности боли, повышению сроков реабилитации, предупреждению отдаленной патологии ВНЧС.

20,0

15,0

10,0 5,0 % 0,0 -5,0 -10,0

-15,0

-20,0 -25,0

-30,0

Рис. 5. Процентное отличие функциональных результатов лечения переломов МО НЧ при дополнительном назначении алфлутопа.

Благоприятная динамика функциональных результатов лечения больных с переломами МО НЧ при курсовом применении алфлутопа укорачивала

13,4

га

<1* Р я

1 5

О ! 1Т ■ X :; |Ш | ! -! X :: с о 26,2 К £ 1Г ™ 1 ° ж '7 8 о : х 1 I» ш к г Я':: Временное снятие МЧВ . ш I |5 СО: » 3 § с 1 12,1 Боковое смещение НЧ —

С £1 X Й 0.1 Н 1 а. <

-19,6 -19,3 -19,0

временные показатели реабилитации пациентов. Кроме того, применение ал-флутопа сопровождалось анальгетическим действием и более эффективной редукцией болевого синдрома.

Наиболее сложный контингент при оперативном лечении переломов МО НЧ представлен женщинами старше 60 лет с признаками остеопороза, нарушением кальциевого обмена организма вследствие эндокринной патологии. Оптимизация оперативного лечения такой подгруппы больных с помощью миакальцика (кальцитонина), способствующего подавлению активности в кости остеокластов, позволила приблизить результаты остеосинтеза отломков МО НЧ минипластинами к общим по группе (рис.6).

20,0

15,0

10,0 5,0 0,0 -5,0 -10,0 -15,0 -20,0 -25,0

Рис.6. Процентное отличие функциональных результатов лечения переломов МО НЧ при назначении миакальцика по сравнению с основной группой и группой сравнения

При этом, по сравнению с группой сравнения у больных 2-й клинической группы интенсивность боли снижалась, сроки реабилитации укорачивались, а качество жизни повышалось, снижалась вероятность реализации послеоперационных осложнений.

Таким образом, остеосинтез отломков при переломах МО НЧ мини-пластинами с винтами является доказанным эффективным способом оперативного лечения больных. Разработанные показания и противопоказания к проведению остеосинтеза минипластинами, тактика выбора техники доступа, пути оптимизации направлены на совершенствование данного метода лечения, а потому имеют практическую значимость для здравоохранения.

-'2-я клиническая/основная гр «2-я клиническая/гр.сравнения

ВЫВОДЫ

1. У больных с переломами мыщелкового отростка нижней челюсти анатомические и функциональные результаты лечения, структура и частота осложнений, сроки реабилитации, редукция болевого синдрома и качество жизни непосредственно связаны с выбором метода оперативного лечения или использованием консервативно-ортопедической терапии.

2. При лечении переломов мыщелкового отростка нижней челюсти наиболее благоприятные анатомические и функциональные результаты, темпы и качество реабилитации, прогрессивное снижение интенсивности болевого синдрома и повышение качества жизни при наименьшей встречаемости послеоперационных осложнений достигается при остеосинтезе титановыми минипластинами с шурупами, что определяет его преимущественное использование.

3. При лечении переломов мыщелкового отростка нижней челюсти посредством остеосинтеза титановыми минипластинами использование пре-душного доступа, наличие сопутствующей патологии, увеличение числа изломов (двойной или множественный перелом) значимо снижают клиническую эффективность хирургического лечения ввиду возрастания риска развития осложнений и отдаленной патологии височно-нижнечелюстной сустав.

4. Интра- и послеоперационное внутри- и околосуставное введение ал-флутопа при осуществлении остеосинтеза отломков мыщелкового отростка нижней челюсти титановыми минипластинами способствует улучшению функциональных результатов лечения, снижению интенсивности боли, возрастанию сроков реабилитации, предупреждению отдаленной патологии ви-сочно-нижнечелюстного сустава.

5. Интраоперационная обработка места сопоставления костных отломков миокальциком (кальцитонином) во время остеосинтеза минипластинами, курсовое послеоперационное эндоназальное введение миакальцика (кальци-тонина) у категории больных с высоким риском развития послеоперационных осложнений приближает функциональные результатов лечения, интенсивность боли, сроки реабилитации, качество жизни к общим по группе, снижает вероятность реализации послеоперационных осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При определении показаний к использованию предушного оперативного доступа при остеосинтезе отломков МО НЧ титановыми минипластинами следует учитывать такие факторы, как локализация перелома, укорочение суставной высоты, вывих суставной головки, необходимость реконструкции

элементов ВНЧС, патология ВНЧС, возраст больных, наличие травматического неврита, длительности периода от травмы до операции.

2. Для повышения клинической эффективности оперативного лечения переломов МО НЧ следует во время операции осуществить внутрисуставное введение 1 мл алфлутопа с последующим околосуставным обкалыванием ВНЧС (6 инъекций через каждые 3 дня по 1мл алфлутопа в жевательную мускулатуру).

3. В группе больных с высоким риском развития послеоперационных осложнений (женщины старше 60 лет, остеопороз, нарушение кальциевого обмена) для повышения клинической эффективности оперативного лечения переломов МО НЧ следует интраоперационно обработать костное соединение после репозиции отломков миакальциком в дозе 200 МЕ с последующим ежедневным двухнедельным эндоназальным введением спрея миакапьцика в дозе 200 МЕ.

УСЛОВНЫЕ СОКРАЩЕНИЯ

-University of Michigan head and neck quality of life

- абсолютное значение

- аффектная шкала,

- визуально-аналоговая шкала

- височно-нижнечелюстной сустав

- государственно образовательное учреждение высшего профессионального образования

- качество жизни

- максимальное значение

- международная единица

- медицинское лечебно-профилактическое учреждение здравоохранения

- мыщелковый отросток

- межчелюстное вытяжение

- нижняя челюсть

- порог болевой чувствительности на стороне поражения и в проекции краниальных швов височной кости

ПБ губы - порог болевой чувствительности в области края

нижней губы Шк.силы боли - шакала силы боли, Эм. - эмоциональность

UM-HNQOL

Абс.

Афф.шк.

ВАШ

ВНЧС

ГОУ ВПО

КЖ

Макс.

МЕ

МЛПУЗ

МО

МЧВ

НЧ

ПБ височ.к.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Фан, Г.С. Встречаемость стоматоневрологических синдромов у больных с открытыми переломами нижней челюсти / Г.С. Фан,

B.И.Кононенко // Вестник РУДН. - 2007. - № 5-6. - С.595-597.

2. Проявление паранеопластических синдромов в челюстно-лицевой области / В.И. Кононенко, A.M. Стародубцев, С.А. Королинский, С.А. Стародубцев // Актуальные вопросы стоматологии: Сб. науч. тр. -Ростов-на-Дону, 2001. - С. 100.

3. Роль и способ устранения «клапана» при лечении альвеолитов / В.И. Кононенко, Н.М. Гаджиев, A.M. Стародубцев, С.А. Королинский, A.B. Титяев // Актуальные вопросы стоматологии: Сб. науч. тр. - Ростов-на-Дону, 2001. - С.23.

4. Реабилитация больных с переломами нижней челюсти по материалам отделения челюстно-лицевой хирургии ГБ 20 г.Ростова-на-Дону /Н.В. Новосядлая, C.B. Новгородский, В.И. Кононенко, Т.В. Вахрушева,

A.B. Титяев // Актуальные вопросы амбулаторной хирургической стоматологии: Сб. науч. тр. - М.-Краснодар, 2002. -С.77-79.

5. Связь видового состава микрофлоры гнойных ран с тяжестью течения заболевания и глубиной иммунных расстройств у больных с одонто-генными флегмонами лица и шеи / В.И. Кононенко, С.А. Королинский, P.A. Беловолова, C.B. Новгородский, С.Ю. Максюков // Стоматология нового тысячелетия: Учредительный съезд Национальной Ассоциации работников стоматологического образования (АРСО). Российский научный форум с международным участием. - М., 2002. -

C. 70-71.

6. Огнестрельные травмы челюстно-лицеой области в мирное время /

B.И. Кононенко, Л.П. Вербицкая, В.В. Точилкина, A.M. Стародубцев // Современные аспекты реабилитации больных с повреждениями и заболеваниями опорно-двигательного аппарата: Материалы конф. -Кисловодстк, 2003. - С.85-87.

7. Анализ ошибок в работе амбулаторных хирургов-стоматологов / В.И. Кононенко, Л.П. Вербицкая, C.B. Новгородский, Г.С. Фан, Н.М. Гаджиев, Э.И. Лакунина // Новые технологии в стоматологии: Сб. материалов науч.-практ. конференции. - Ростов-на-Дону, 2004. -С.74-75.

8. Профилактика гнойно-воспалительных осложнений переломов нижней челюсти в условиях челюстно-лицевого стационара / В.Е. Новгородский, Г.С. Фан, В.И.Кононенко, В.А. Проходная // Актуальные проблемы инфекционной и неинфекционной патологии. - Ростов-на-Дону, 2005. -С.129-131.

9. Кононенко, В.И. Преимущества остеосинтеза переломов суставного отростка нижней челюсти / В.И. Кононенко, Д.Е. Дежа, Е.В. Нейков-ская // 60-я Итоговая науч. конф. молодых ученых. - Ростов-на-Дону, 2006.-С.111.

10.Оптимизация реперативных процессов при открытых переломах нижней челюсти / C.B. Новгородский, Н.В. Новосядлая, В.И. Коно-ненко, Г.С. Фан, В.А. Проходная // Актуальные вопросы медицины: Сб. науч. тр., поев. 95-летию работы НУЗ Дорожной клинической больницы. - Ростов-на-Дону, 2006. - С. 133-134.

11. Опыт использования сетчатых титановых конструкций для устранения дефектов челюстей / В.И. Кононенко, Л.П. Вербицкая, Д.Е. Дежа, C.B. Новгородский, Н.В. Новосядлая // Новые технологии в стоматологии: Сб. материалов Всерос.науч.-практ. конф.. - Ростов-на-Дону, 2006. - С.59-60.

12.Результаты лечения переломов мыщелкового отростка нижней челюсти / C.B. Новгородский, Н.В. Новосядлая, В.И. Кононенко, Г.С. Фан // Новые технологии в стоматологии: Сб. материалов Всерос.науч.-практ. конф. - Ростов-на-Дону, 2006. - С.59-60.

13.Опыт лечения переломов мыщелкового отростка нижней челюсти по материалам ГБ №20 г.Ростова-на-Дону / C.B. Новгородский, Н.В. Новосядлая, В.И. Кононенко, П.В. Мороз, Г.С. Фан // Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии: Матер. Всерос. научн. конф. - СПб., 2007. - С.47.

14.Фан, Г.С. Встречаемость стоматоневрологических синдромов у больных с открытыми переломами нижней челюсти / Г.С. Фан, В.И. Кононенко // Здоровье и образование - XXI век. Современные концепции болезней цивилизации: VIII междунар. конгресс: Сб. тез. - 2007.

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16. Объем 1,0 уч.-изд.-л. Заказ № 935. Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 247-34-88

Актуальность работы

Наиболее сложными для диагностики, спорными в выборе метода лечения и многообразными в проявлении посттравматических последствий являются переломы мыщелкового отростка (МО) нижней челюсти (НЧ), составляющие от 25% до 41% случаев от всех видов переломов нижней челюсти [63, t

17]. Между тем, увеличение количества травм МО НЧ, а также усиление тяжести возникающих повреждений требуют разработки оптимальной тактики лечения пациентов с данной патологией.

Для максимального восстановления анатомической формы поврежденного МО НЧ предложен целый ряд усовершенствованных хирургических методов лечения, принцип которых состоит в репозиции и фиксации отломков с помощью металлических пластинок, спиц, рамок и аппаратов различных конструкций [85, 71]. Адаптация и развитие новых технологий в лечении больных с переломами МО НЧ являются важными задачами челюстно-лицевой хирургии. Наиболее оптимальным с точки зрения восстановления анатомической формы НЧ и функциональной активности жевательных мышц лица является стабильно-функциональный остеосинтез минипластинами с винтами [122]. Однако, и при этом виде лечения существуют определенные ограничения в показаниях, обусловленные рядом причин - переломы со значительным дефектом костной ткани, переломы МО НЧ со значительным смещением и вывихом головки из сустава, возрастные особенности кости НЧ, сопутствующие заболевания и т.д. Таким образом, по-прежнему актуальным является выработка алгоритма по выявлению пациентов с переломами МО НЧ, угрожающих по развитию послеоперационных осложнений при выполнении остеосинтеза мини-пластинами. Кроме того, из существующих методов лечения переломов МО НЧ важно выбрать наилучший по анатомическим и функциональным результатам, срокам реабилитации и минимальным последствиям.

В настоящее время остаются нераскрытыми вопросы индивидуального подхода к выбору метода лечения больных с переломами МО НЧ в зависимости от характера перелома, сопутствующей патологии, техники доступа при выполнении оперативного вмешательства, выявления пациентов с факторами риска развития послеоперационных осложнений и их предупреждения. Данные обстоятельства заставляют двигаться в направлении совершенствования методов лечения переломов МО НЧ с целью повышения эффективности лече ния данного контингента больных.

Цель работы

Разработка и совершенствование эффективной системы комплексного лечения больных с переломами мыщелкового отростка нижней челюсти.

Задачи исследования

1. Дать оценку анатомическим и функциональным результатам лечения, срокам реабилитации, динамики болевого синдрома и качеству жизни, структуры и встречаемости осложнений в ранний и отдаленный послеоперационные периоды у больных с переломами МО НЧ при выполнении остеосинтеза титановыми минипластинами с шурупами, спицами, костным швом, кондилэкто-мии, а также при консервативно-ортопедическом лечении.

2. Доказать преимущества остеосинтеза титановыми минипластинами с шурупами у больных с переломами МО НЧ.

3. Выявить влияние техники доступа, характера перелома и сопутствующих заболеваний на эффективность выполнения функционально-стабильного остеосинтеза у больных с переломами МО НЧ.

4. Оценить дополнительную эффективность назначения остео- и хондро-протектора алфлутопа при лечении больных с переломами МО НЧ наложением титановых минипластин.

5. Оценить дополнительную эффективность назначения миакальцика (кальцитонина) при лечении переломов МО НЧ наложением титановых мини-пластин у больных с факторами риска развития послеоперационных осложнений.

Научная новизна исследования.

Новым в работе является проведение у больных с переломами МО НЧ сравнительной оценки результатов остеосинтеза мини пластинами по отношению к другим методам остеосинтеза, а также к консервативно-ортопедическому лечению, что позволило доказать преимущество функционально-стабильного остеосинтеза перед другими методами лечения.

Впервые на основании статистического анализа была определена значимость техники доступа, характера перелома, сопутствующей патологии для эффективности функционально-стабильного остеосинтеза при переломах МО НЧ. Впервые обосновано применение остео- и хондропротектора алфлутопа при остеосинтезе минипластинами для предупреждения отдаленной патологии височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), улучшения функциональных результатов лечения, был доказан анальгетический эффект интра- и послеоперационного введения алфлутопа. В работе была доказана эффективность использования интраоперационной обработки места сопоставления костных отломков миакальциком, его интраназального введения в послеоперационный период у категории пациентов с неблагоприятным прогнозом по развитию послеоперационных осложнений.

Практическая значимость работы

В работе был разработан алгоритм для выделения среди больных с переломами МО НЧ пациентов с неблагоприятным прогнозом развития осложнений после функционально-стабильного остеосинтеза. Выделение с помощью разработанного алгоритма больных с переломами МО НЧ в группу очень высокого риска развития осложнений позволяет выделить категорию пациентов с относительными противопоказаниями для проведения остеосинтеза минипластинами. В диссертации разработана тактика для выбора операционного доступа при лечении переломов МО НЧ индивидуально для каждого больного. В работе были разработаны пути оптимизации функционально-стабильного остеосинтеза минипластинами путем интра- и послеоперационного курсового применения остео- и хондропротектора алфлутопа и миакальцика (кальцито-нина). Совершенствование ведения больных с переломами МО НЧ позволяет снизить встречаемость осложнений после операции и улучшить анатомические и функциональные результаты лечения не только в ранний, но и в отдаленный период наблюдения.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. При лечении переломов МО НЧ наиболее благоприятные анатомические и функциональные результаты, темпы и качество реабилитации, прогрессивное снижение интенсивности болевого синдрома и повышение качества жизни при наименьшей встречаемости послеоперационных осложнений достигается при использовании остеосинтеза титановыми минипластинами с шурупами.

2. Использование предушного оперативного доступа, двойной или множественный характер перелома, сопутствующие заболевания, способствующие развитию остеопороза, снижают эффективность остеосинтеза минипластинами с шурупами при переломах МО НЧ.

3. У больных с переломами МО НЧ использование интра- и послеоперационного введения алфлутопа, миакальцика обеспечивает дополнительный клинический эффект при проведении остеосинтеза минипластинами.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты проведенного диссертационного исследования внедрены и используются в практике отделения челюстно-лицевой хирургии МЛПУЗ «Городская больница № 20». Материалы диссертации используются в лекциях и на семинарах по хирургической стоматологии с врачами-курсантами и врачами-интернами на кафедре стоматологии факультета повышения квалификации и последипломной переподготовки специалистов ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании кафедры стоматологии ФПК и Ш 1С РостГМУ, представлены на конференции «Стоматология на пороге третьего тысячелетия» (Москва, 2001), Всероссийской конференции стоматологов «Новые материалы и технологии в стоматологии (Ростов-на-Дону, 2001), Учредительном съезде Национальной Ассоциации работников стоматологического образования (АРСО), Российском научном форуме с международным участием «Стоматология нового тысячелетия» (Москва, 2002), конференции «Современные аспекты реабилитации больных с повреждениями и заболеваниями опорно-двигательного аппарата» (Кисловодск, 2003), Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в стоматологии» (Ростов-на-Дону, 2006), Всероссийской научной конференции «Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии», (Санкт-Петербург, 2007).

Публикации

По результатам диссертации опубликовано 14, в том числе 1 работа в журнале, рекомендованном ВАК Минобразования РФ. научных работ в отечественной печати.

ВЫВОДЫ

1. У больных с переломами МО НЧ анатомические и функциональные результаты лечения, структура и частота осложнений, сроки реабилитации, редукция болевого синдрома и качество жизни непосредственно связаны с выбором метода оперативного лечения или использованием консервативно-ортопедической терапии.

2. При лечении переломов МО НЧ наиболее благоприятные анатомические и функциональные результаты, темпы и качество реабилитации, прогрессивное снижение интенсивности болевого синдрома и повышение качества жизни при наименьшей встречаемости послеоперационных осложнений достигается при остеосинтезе титановыми минипластинами с шурупами, что определяет его преимущественное использование.

3. При лечении переломов МО НЧ посредством остеосинтеза титановыми минипластинами использование предушного доступа, наличие сопутствующей патологии, увеличение числа изломов (двойной или множественный перелом) значимо снижают клиническую эффективность хирургического лечения ввиду возрастания риска развития осложнений и отдаленной патологии ВНЧС.

4. Интра- и послеоперационное внутри- и околосуставное введение алфлутопа при осуществлении остеосинтеза отломков МО НЧ титановыми минипластинами способствует улучшению функциональных результатов лечения, снижению интенсивности боли, возрастанию сроков реабилитации, предупреждению отдаленной патологии ВНЧС.

5. Интраоперационная обработка места сопоставления костных отломков миокальциком (кальцитонином) во время остеосинтеза минипластинами, курсовое послеоперационное эндоназальное введение миакальцика (кальцитони-на) у категории больных с высоким риском развития послеоперационных осложнений приближает функциональные результатов лечения, интенсивность боли, сроки реабилитации, качество жизни к общим по группе, снижает вероятность реализации послеоперационных осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При определении показаний к использованию предушного оперативного доступа при остеосинтезе отломков МО НЧ титановыми минипластинами следует учитывать такие факторы, как локализация перелома, укорочение суставной высоты, вывих суставной головки, необходимость реконструкции элементов ВНЧС, патология ВНЧС, возраст больных, наличие травматического неврита, длительности периода от травмы до операции.

2. Для повышения клинической эффективности оперативного лечения переломов МО НЧ следует во время операции осуществить внутрисуставное введение 1 мл алфлутопа с последующим околосуставным обкалыванием ВНЧС (6 инъекций через каждые 3 дня по 1мл алфлутопа в жевательную мускулатуру)

3. В группе больных с высоким риском развития послеоперационных осложнений (женщины старше 60 лет, остеопороз, нарушение кальциевого обмена) для повышения клинической эффективности оперативного лечения переломов МО НЧ следует интраоперационно обработать костное соединение после репозиции отломков миакальциком в дозе 200 ME с последующим ежедневным двухнедельным эндоназальным введением спрея миакальцика в дозе 200 ME.