Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Оптимизация диагностики и оперативного лечения переломов мыщелковых отростков нижней челюсти

На правах рукописи

УДК: 616.716.4-001.5-073-089.84

БУЦАН Сергей Борисович

Оптимизация диагностики и оперативного лечения переломов мыщелковых отростков нижней челюсти

14.00.21 - «Стоматология» 14.00.19 - «Лучевая диагностика, лучевая терапия»

/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2005 г.

Работа выполнена в ГОСУДАРСТВЕННОМ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОМ УЧРЕЖДЕНИИ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ РФ (ГОУ ВПО «МГМСУ» РОСЗДРАВА)

Научные руководители:

Академик РАЕН,

доктор медицинских наук, профессор

Кандидат медицинских наук, доцент

Официальные оппоненты:

Заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор

АГАПОВ ВИТАЛИЙ СЕРГЕЕВИЧ

БУЛАНОВА ТАТЬЯНА ВЛАДИМИРОВНА

ДЬЯКОВА СВЕТЛАНА ВЛАДИМИРОВНА

ШЕХТЕР АНАТОЛИЙ ИЛЬИЧ

Ведущая организация:

Центральный научно-исследовательский институт стоматологии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ

Защита состоите с/У(¿¿0 ил^ 2005 года в / р часов на заседании диссертационного совета (Д208.041.03) при ГОУВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» РОСЗДРАВА (127006, Москва, ул. Долгоруковская, 4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (125206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан ^ 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

Шарагин Николай Васильевич

eofis з

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. Вопросы диагностики и лечения больных с переломами мыщелковых отростков нижней челюсти являются одними из самых актуальных в современной челюстно-лицевой хирургии. Проблема обусловлена трудностями диагностики различных вариантов повреждений мыщелкового отростка, участвующего в образовании ВНЧС, и отсутствием единой позиции в показаниях к различным методам лечения этих больных. По-прежнему значительным остаётся число неудовлетворительных анатомических и функциональных результатов после проведённого консервативного и хирургического лечения (Konstantinovic V.S. 1992; A.B. Васильев 2001, И.Г. Трофимов 2003; Zide M.F., Kent J.N. 1983).

Общепринятыми инструментальными методами исследования при переломах мыщелкового отростка нижней челюсти являются рентгенография нижней челюсти в двух проекциях и ортопантомография (H.A. Рабухина 1991, 1999, 2000; И.Ю. Паутов 1996, Ю.И. Вернадский 1999; М.Б. Швырков 1999). В отечественной литературе имеются отдельные сообщения об успешном применении артротомо-графии ВНЧС и компьютерной томографии (KT) для диагностики данной патологии (И.А. Арсёнова 1997; М.Б. Швырков 1999; А.П. Дергилёв 2002; М.А. Дудин 1999). Однако традиционные методы лучевой диагностики, обеспечивая хорошую визуализацию костных структур, остаются малоинформативными при оценке мягкотканых элементов ВНЧС и параартикулярных тканей.

Метод магнитно-резонансной томографии (МРТ), широко применяемый в диагностической практике в различных медицинских специальностях, позволяет визуализировать как костные структуры, так и мягкие ткани, в том числе и хрящевые элементы суставов. МРТ позволяет получать первичные изображения в любой плоскости и изучать пространственные взаимоотношения различных мягкотканых образований ВНЧС (Stark D.D.1992; Г.Н. Драгун 1995; A.B. Брюханов 1998; АЛ. Вязьмин 1998; В.З. Вольфовский 1999; И.Р. Кузина 2001; В.В. Баданин 2000, 2002). В отечественной литературе имеются немногочисленные работы, по-свящённые применению МРТ для диагностики внутренних нарушений ВНЧС (А.П.Дергилёв 1996, А .Я. Вязьмин 1999; В.В. Баданин 2002). В единичных сообщениях о применении МРТ в диагностике переломов мыщелковых отростков нижней челюсти основное внимание уделено выявлению структурных изменений,

возникающих при травме непосредственшие аан|Ш>1Ш№(>£^.П.Дергилёв 1996,

I бИЬЛИОТЕКА I J С. Петербург 2 л J * 09 mJaeiJjjl

2000, 2002; И.А. Арсёнова 1997; М.Х. Ходжибеков 2002). В доступной литературе не встречено сообщений об изучении структурных изменений, происходящих в области линии перелома мьпцелкового отростка и окружающих его мягких тканях при так называемых низких переломах, в области основания отростка.

Существуют два основных вида лечения переломов мьпцелкового отростка нижней челюсти - консервативный и хирургический, которые применяются как изолированно, так и в различных комбинациях. Отечественные челюстно-лицевые хирурги придерживаются консервативного взгляда на проблему лечения переломов мьпцелкового отростка нижней челюсти. Лишь около четверти больным с переломами мьпцелкового отростка и смещением фрагментов проводится оперативное лечение (Р.К. Камалов 1988; В.А. Козлов 1989, 2000; А.В.Васильев 2001). Однако консервативные методы лечения далеко не всегда позволяют достичь правильной репозиции и консолидации фрагментов, а это, в свою очередь, ведёт к изменениям анатомической формы нижней челюсти, нарушению прикуса, что в дальнейшем, как правило, становится причиной возникновения посттравматических внутренних нарушений ВНЧС.

В исследованиях российских и зарубежных авторов, на протяжении последних трёх десятилетий интенсивно проводятся изучение и совершенствование хирургических методов лечения данной патологии (В.М. Зотов 1981; Zide M.F., Kent J.N. 1983; A.A. Жилонов 1985; О.Д. Гершуни 1986; Jeter Т. 1988; В.А. Козлов 1989; Raveh J. 1989; Takenoshita Y. 1989; Jallut Y. 1992; H.A. Ищенко 1996; Ф.Т. Темерханов 1998; СЛ. Чеботарёв 1999; Sugiura T. 2001; И.Г. Трофимов 2003).

Успехи хирургического лечения переломов мьпцелкового отростка во многом зависят от рационального оперативного доступа к зоне перелома. Традиционным оперативным доступом при проведении остеосинтеза мьпцелкового отростка нижней челюсти является поднижнечелюстной разрез, окаймляющий угол челюсти (Н.И. Иващенко 1996; H.A. Ищенко 1996; Н.И. Локтев 1996; Ф.Т. Темерханов 1998). При этом, в случае хирургического лечения высоких переломов мьпцелкового отростка в практике отечественных хирургов широкое распространение получил метод, предусматривающий для обеспечения хорошего обзора операционного поля из поднижнечелюстного доступа проведение вертикальной остеотомии ветви нижней челюсти от основания мьпцелкового отростка к углу челюсти. Далее извлекают из раны .фрагмент заднего края ветви нижней челюсти и головку

мыщелкового отростка, производят остеосинтез вне операционной раны с последующей реплантацией восстановленного фрагмента (А.А. Жилонов 1985; Н.И. Локтев 1996; Ф.Т. Темерханов 1998). При этом сообщения об оперативных доступах к линии перелома, позволяющих избежать травматичной вертикальной остеотомии ветви нижней челюсти при хирургическом лечении высоких переломов мыщелкового отростка, носят единичный характер (JI.H. Дрейден 1999, И.Г. Трофимов 2003).

Цель исследования. Повышение эффективности диагностики и оперативного лечения переломов мьпцелковых отростков нижней челюсти на основе применения МРТ и оптимизации различных хирургических доступов.

Задачи исследования:

1. Изучить с помощью МРТ височно-нижнечелюстного сустава структурные изменения, возникающие в ВНЧС и прилегающих к нему тканях при переломах мыщелковых отростков нижней челюсти на различных уровнях.

2. Уточнить и дополнить показания к оперативному лечению переломов мыщелковых отростков нижней челюсти.

3. Изучить целесообразность применения предушного хирургического доступа при оперативном лечении высоких переломов мыщелковых отростков нижней челюсти.

4. Изучить возможности МРТ в послеоперационном контроле больных с переломами мыщелковых отростков нижней челюсти при использовании в качестве фиксаторов костных отломков титановых минипластин на самонарезающихся винтах.

Научная новизна исследования.

Впервые с помощью МРТ изучены структурные изменения, возникающие при переломах мьпцелковых отростков нижней челюсти на различных уровнях, как в ВНЧС, так и в окружающих мыщелковый отросток мягких тканях.

На основании полученных данных уточнены показания к оперативному лечению переломов мыщелковых отростков нижней челюсти.

Изучена возможность послеоперационного MP-томографического контроля за состоянием ВНЧС у больных с переломами мыщелковых отростков, фиксированными титановыми минипластинами на самонарезающихся винтах. Установлена высокая эффективность МРТ в оценке точности репозиции костных фрагментов.

Выявлена прямая зависимость между сроками проведённого оперативного лечения и разрешением явлений гемартроза повреждённого ВНЧС.

Впервые у больных с переломами мьпцелковых отростков нижней челюсти с помощью МРТ проведено динамическое наблюдение за состоянием ВНЧС в отдалённые сроки после травмы.

Практическая значимость работы.

Аргументирована необходимость применения МРТ ВНЧС в диагностическом алгоритме переломов мьпцелковых отростков нижней челюсти. Выявление с помощью МРТ в ранние сроки после травмы интерпозиции мягких тканей между отломками при переломах в области основания и шейки со смещением малого фрагмента кнаружи от ветви челюсти, позволяет отказаться от бесперспективного консервативного метода лечения и расширить показания к оперативному лечению, проведя его в оптимальные сроки.

На основании данных МРТ ВНЧС установлено, что при низких переломах мыщелкового отростка нижней челюсти, сопровождавшихся смещением суставного диска, несмотря на полное восстановление костных структур, достигнутое в результате оперативного лечения, и правильное положение головки мыщелкового отростка в суставной ямке в 30,8% случаев сохраняется смещение суставного диска, что, как правило, является причиной возникновения посттравматических внутренних нарушений ВНЧС.

Основные положения выносимые на защиту.

1. МРТ является высокоинформативным неинвазивным методом диагностики переломов мьпцелковых отростков нижней челюсти, позволяющим наряду с повреждением костных структур выявить повреждения мягкотканых элементов ВНЧС (суставного диска, связочно-капсулярного аппарата), гемартроз, а также интерпозицию мягких тканей между отломками.

2. При хирургическом лечении высоких свежих переломов мыщелкового отростка нижней челюсти целесообразно применять предушный оперативный доступ. Это позволяет отказаться от травматичной вертикальной остеотомии ветви нижней челюсти, выполняемой в ходе операции при использовании поднижнечелю-стного доступа, и наряду с восстановлением костных структур произвести репозицию суставного диска с восстановлением связочно-капсулярного аппарата сустава.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: Всероссийской конференции «Профилактика основных стоматологических заболеваний» (Москва 2003); 16й International Congress of Head and Neck Radiology (Frankfurt, Germany 2003); IX, Х-й международных конференциях челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (Санкт-Петербург 2004, 2005); XVII Congress of European Association for Cranio-Maxillofacial Surgeiy (Tours, France 2004).

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практику 1-го отделения челюстно-лицевой хирургии ГКБ №36г. Москвы и в учебный процесс кафедры госпитальной хирургической стоматологии и челю-стно-лицевой хирургии ФПКС МГМСУ.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 12 научных работ.

Объём и структура диссертации.

Диссертация изложена на 173 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 268 источников (отечественных авторов - 125, зарубежных - 143). Диссертация иллюстрирована 68-ю рисунками, 5-ю таблицами.

Содержание работы Материал и методы исследования

Общая характеристика клинического материала. Работа основана на результатах обследования и оперативного лечения 146-ти больных с переломами мыщелковых отростков нижней челюсти со смещением фрагментов, находившихся на стационарном лечении в клинике госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ, а также в 1-ом отделении челюстно-лицевой хирургии ГКБ №36 г. Москвы в период с 2002-го по 2005-й год.

Возраст пациентов варьировал в пределах от 15-ти до 63-х лет. Среди больных мужчин было 127 (86,9%), женщин - 19 (13,1%). Двусторонние переломы нижней челюсти в области обоих мыщелковых отростков диагностированы у 9-ти (6,2%) пациентов. В 10-ти случаях (6,8%) определялся перелом нижней челюсти в облас-

ти обоих мьпцелковых отростков, одновременно с переломом какого-либо другого отдела нижней челюсти.

Все переломы в зависимости от уровня перелома мыщелкового отростка, были распределены на три группы согласно общепринятой в нашей стране классификации переломов нижней челюсти, предложенной в 1981 году Б.Д. Кабаковым и В.А. Малышевым: 1) переломы на уровне основания мыщелкового отростка; 2) переломы на уровне шейки мыщелкового отростка; 3) переломы на уровне головки мыщелкового отростка. Необходимо отметить, что речь идёт о распределении переломов, а не пострадавших, поскольку у 19-ти пациентов наблюдались переломы обоих мыщелковых отростков со смещением фрагментов. Исходя из того, что классификация переломов мыщелковых отростков, предложенная в 1981 году Б.Д. Кабаковым и В.А. Малышевым, не учитывает характер смещения фрагментов, нами предложена рабочая классификация переломов мыщелковых отростков с учетом, как уровня перелома мыщелкового отростка, так и характера наиболее типичного смещения фрагментов. Считаем характер смещения фрагментов важным критерием классификации, поскольку с его учётом определяются как показания к консервативному либо оперативному лечению, так и выбор той или иной методики в ходе оперативного лечения. Рабочая классификация и распределение переломов мыщелковых отростков согласно предложенной классификации представлены ниже.

Рабочая классификация переломов мыщелковых отростков I. Переломы на уровне основания мыщелкового отростка -101 перелом (61,2%)

1. Переломы без смещения

2. Со смещением фрагментов, но без вывиха головки из суставной ямки - 96 переломов

а) смещение малого фрагмента кнаружи от ветви челюсти (с захождением отломков)

- 88 переломов

б) смещение малого фрагмента кнутри от ветви челюсти (с захождением отломков)

- 8 переломов

3. С вывихом головки мыщелкового отростка из суставной ямки - 5 переломов

П. Переломы на уровне шейки мыщелкового отростка - 42 перелома (25,5%)

1. Переломы без смещения

2. Со смещением фрагментов, но без вывиха головки из суставной ямки

а) смещение малого фрагмента кнаружи от ветви челюсти (с захождением отломков)

- 22 перелома

б) смещение малого фрагмента кнутри от ветви челюсти (с захождением отломков)

- 2 перелома

в) нарушение оси мыщелкового отростка (без захождения отломков) - 5 переломов

3. С вывихом головки мыщелкового отростка из суставной ямки -13 переломов

Ш. Переломы на уровне головки мыщелкового отростка (высокие) - 22 перелома

1. Переломы без смещения

2. С незначительным смещением фрагментов без вывиха головки из суставной ямки

3. Со смещением фрагментов и вывихом головки из суставной ямки - 22 перелома

а) отрыв головки мыщелкового отростка - 12 переломов

б) оскольчатый перелом головки мыщелкового отростка - 10 переломов

Методы обследования больных с переломами мыщелковых отростков.

Объективное обследование больных проводили по классической схеме.

Всем пострадавшим проводили рентгенографию нижней челюсти в прямой проекции и ортопантомография.

Компьютерная томография (КТ) лицевого черепа проведена у 18-ти пострадавших. Исследования проводились на компьютерном томографе «TOMOSCAN AVPS» («PHILIPS»). Выполнялась шаговая томография с толщиной среза 1,5 мм, величиной смещения стола (шагом) 1 мм, с параметрами: 120 kV; 200 mA. Получали аксиальные сканы с последующей мультипланарной (MPR) и трёхмерной (3D) реконструкцией по алгоритму максимальной интенсивности проекций (МЕР).

MP-томографическое исследование.

В диагностическом алгоритме при переломах мыщелковых отростков нижней челюсти наряду с традиционными рентгенологическими методами исследования, компьютерной томографией, применяли МРТ ВНЧС.

MPT проводили в отделении рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томографии Главного клинического госпиталя МВД РФ на МР-томографе с индукцией магнитного поля 1,0 Тесла («PICKER»).

При исследовании использовали квадратурную катушку малого диаметра (10 см) для достижения оптимального пространственного разрешения с хорошим соотношением сигнал-шум. Центр катушки позиционировали на 1-2 см вентральнее наружного слухового прохода.

Поскольку первичное исследование проводили в ранние сроки после получения травмы, сканирование осуществляли при фиксированном назубными шинами прикусе. Исследовано 36 пациентов. Контрольное исследование проводилось на 10-14-й день после операции также в положении окклюзии в 23-х наблюдениях. У 10-ти больных проводилось динамическое MP-томографическое исследование в отдалённые сроки (0,5-2,5 года) после оперативного лечения. Исследовали оба сустава, даже в случаях одностороннего изолированного перелома мыщелкового отростка нижней челюсти. Всего выполнено 138 MP-томографических исследований ВНЧС.

Парасаггитальные сканы планировались по плоскости, перпендикулярной длинной оси головки мыщелкового отростка. Толщина среза составляла 2,5 мм. Зона исследования включала наружный слуховой проход, дно суставной ямки, восходящую ветвь нижней челюсти. Эта проекция предпочтительна для исследования костных структур сустава, внутрисуставного диска, биламинарной зоны, камер сустава, латеральной крыловидной мышцы. Для получения Т1 ВИ использовалась импульсная последовательность Spin Echo (SE). Для получения Т2 взвешенных изображений (Т2 ВИ) применялась импульсная последовательность Fast Spin Echo (FSE). T2 ВИ оптимальны для выявления внутрисуставной жидкости и отёка параартикулярных тканей.

Паракорональные срезы выполнялись параллельно длинной оси мьпцелковых отростков. Эти проекции предпочтительны для оценки контуров мыщелкового отростка, определения направления и степени смещения отломков, выявления интерпозиции мягких тканей между отломками, оценки целостности и бокового смешения внутрисуставного диска

При динамическом контроле в отдалённые сроки после оперативного лечения, наряду с исследованием в положении окклюзии, проводили сканирование с получением Т1 ВИ в кососаггитальной проекции с привычно открытым ртом. При этом оценивали подвижность диска и головки мыщелкового отростка. Для удержания в стабильном положении открытого рта применяли пластиковый эндоскопический загубник. Для оценки соотношения структур сустава (мыщелковый отросток-суставной диск) в процессе открывания рта, при послеоперационном контроле в отдалённые сроки, также выполняли 5-ти фазную кинематику ВНЧС от положения окклюзии до максимально открытого рта. Получали Т2* ВИ в кососа-гитгальной проекции.

С целью изучения MP-картины ВНЧС в норме, провели исследование суставов у 25-ти добровольцев в возрасте до 35-ти лет, имеющих полные зубные ряды не имевших в анамнезе травм, нарушений окклюзии и никогда не предъявлявших жалоб со стороны зубочелюстной системы.

Таким образом, основным методом исследования в настоящей работе являлась МРТ ВНЧС у больных с переломами мыщелковых отростков нижней челюсти. Результаты МРТ оценивались в комплексе с данными клинического и рентгенологических исследований, а данные первичного МРТ исследования были верифицированы интраоперационно.

Методы оперативного лечения переломов мыщелковых отростков.

Лечение 17-ти пациентов с односторонними изолированными переломами мыщелковых отростков на уровне основания (14 переломов) и шейки (3 перелома) со смещением малого фрагмента кнаружи от ветви нижней челюсти начинали консервативно с применением межчелюстного эластического вытяжения и межзубной прокладки. В последующем 16 пациентов были прооперированы в связи с изменениями, выявленными с помощью МРТ. Лишь в одном случае с помощью прокладки и вытяжения удалось добиться адекватной репозиции фрагментов, удовлетворительного положения суставной головки и суставного диска в суставной ямке, что подтверждено данными МРТ.

При хирургическом лечении повреждённого мыщелкового отростка применялись различные оперативные доступы к линии перелома.

Применялись следующие методы операций: 1) Остеосинтез мыщелкового отростка из зачелюстного и поднижнечелюстного доступов к линии перелома — 131 операция 2) Реплантация мыщелкового отростка из зачелюстного доступа - 6 операций 3) Метод, предусматривающий в ходе операции проведение из поднижнечелюстного доступа вертикальной остеотомии ветви нижней челюсти, остеосинтеза вне операционой раны и реплантации восстановленного фрагмента - 15 операций 4) Эндопротезирование ВНЧС из поднижнечелюстного доступа - 5 операций 5) Остеосинтез или реплантация мыщелкового отростка с применением предушного доступа к ВНЧС - 8 операций.

1-й и 2-й методы применяли при оперативном лечении переломов в области основания и шейки мыщелкового отростка; 3-й, 4-й и 5-й методы - при оперативном лечении высоких переломов - на уровне головки мыщелкового отростка, 3-й также при застарелых переломах на уровне шейки, сопровождавшихся вывихом головки мыщелкового отростка из суставной впадины.

Всего проведено оперативное лечение 146-ти пострадавших в сроки от 3-х до 39-ти суток с момента получения травмы, у которых прооперировано 165 переломов мыщелковых отростков.

В качестве устройств, фиксирующих костные отломки, нами использовались минипластины на самонарезающихся винтах, изготовленные из титана на ЗАО "КОНМЕТ" г. Москва (толщина минипластин 1,0 мм; диаметр винтов 2,0 мм, длина - 5,5; 7; 9 мм).

Методы статистической обработки материала

Статистическую обработку результатов выполняли с расчётом ошибки средней арифметической. Достоверность различий данных в выделенных группах больных определяли по ^критерию Стьюдента. Для оценки эффективности диагностических исследований вычисляли чувствительность (8е), специфичность (Бр), точность (Ас) и прогностичность положительного (РУР) и отрицательного (РУЛ) результатов.

Результаты применения MPT ВНЧС в диагностике переломов мыщелко-вых отростков нижней челюсти и их обсуждение

Анализ результатов применения МРТ в диагностике переломов мыщелковых отростков показал, что в 24-х случаях (68,6%) при переломах мыщелкового отростка на уровне основания и шейки со смещением фрагментов, имелась интерпозиция мягких тканей между отломками. При наличии интерпозиции мягких тканей между отломками невозможно достичь адекватной репозиции фрагментов и их консолидации.

Таким образом, выявление с помощью МРТ в ранние сроки после травмы интерпозиции мягких тканей между фрагментами, позволило отказаться от бесперспективного консервативного лечения у данной категории больных и своевременно, в оптимальные сроки провести оперативное лечение.

В 16-ти случаях после проведённого консервативного лечения с использованием межзубной прокладки и межчелюстного вытяжения определялось уменьшение захождения отломков и рентгенологически относительно удовлетворительная анатомическая форма нижней челюсти. Однако с помощью МРТ ВНЧС было выявлено смещение головки мыщелкового отростка и суставного диска относительно нормального их расположения в суставе. Это расценивалось как причина потенциальных внутренних нарушений ВНЧС, что послужило показанием для проведения оперативного лечения данных пациентов.

MP-томографическое исследование показало, что переломы мыщелкового отростка нижней челюсти со смещением фрагментов в 19-ти случаях сопровождались смещением суставного диска, в 16-ти случаях - повреждением связочно-капсулярного аппарата, в 4-х случаях - нарушением целостности суставного диска. Суставной диск, как правило, смещался кпереди и располагался между головкой нижней челюсти и суставным бугорком.

Смещение суставного диска, сопровождавшееся нарушением целостности свя-зочно-капсулярного аппарата сустава, наблюдали, как правило, при переломах с вывихом головки нижней челюсти из суставной ямки вне зависимости от уровня перелома мыщелкового отростка. Нарушение целостности суставного диска выявлено в 3-х случаях при переломах головки мыщелкового отростка и в 1-м случае - при переломе на уровне шейки

На MP-томограммах у 2-х пациентов с повреждением передней стенки наружного слухового прохода в проекции верхней камеры ВНЧС определялся пузырёк воздуха, попавший туда через травмированную переднюю стенку наружного слухового прохода, а также кровь в просвете самого наружного слухового прохода.

Наличие в зоне MP-томографического исследования титановых минипластин и винтов вызвало появление на томограммах артефактов, что, однако не помешало визуализации структур ВНЧС и параартикулярных тканей. Контрольными исследованиями было выявлено, что при переломах мыщелкового отростка на уровне основания и шейки со смещением фрагментов, сопровождавшихся подвывихом и смещением суставного диска (13 переломов), после операции остеосинтеза, несмотря на нормальное положение головки мьпцелкового отростка в суставной ямке, в 4-х случаях (30,8%) сохранялось смещение суставного диска.

Гемартроз ВНЧС различной степени выраженности на стороне повреждения при переломах мьпцелкового отростка, выявлен с помощью МРТ у всех пациентов. При этом обнаружено, что в случае выполнения остеосинтеза в ранние сроки (до 10 дней) после получения травмы, при проведении контрольной МРТ на 1214-й день после оперативного вмешательства наблюдалось полное разрешение явлений гемартроза.

Анализ полученных данных показал высокую диагностическую эффективность МРТ в исследовании переломов мьпцелковых отростков нижней челюсти. Так, точность метода составила 89,8%, специфичность - 87,6%, чувствительность -92,3%.

Таким образом, МРТ ВНЧС является высокоинформативным, неинвазивным методом диагностики переломов мьпцелковых отростков нижней челюсти. Метод позволяет диагностировать повреждение не только костных структур (мыщелкового отростка, суставной ямки, наружного слухового прохода), оценить степень и характер смещения фрагментов мыщелкового отростка, но и выявить наличие интерпозиции мягких тканей между отломками, гемартроз и оценить характер повреждения мягкотканых элементов ВНЧС.

На основании данных МРТ ВНЧС, имеющиеся на сегодняшний день показания к оперативному лечению переломов мьпцелковых отростков нижней челюсти, были дополнены следующими:

1. Наличие интерпозиции мягких тканей между фрагментами даже в случае одностороннего изолированного перелома мьпцелкового отростка нижней челюсти на уровне основания или шейки со смещением малого фрагмента кнаружи от ветви нижней челюсти.

2. Смещение головки мьпцелкового отростка и суставного диска относительно нормального их расположения в суставе, несмотря на рентгенологически относительно удовлетворительную форму нижней челюсти, достигнутую в результате межчелюстного вытяжения с межзубной прокладкой.

Таким образом, данные МРТ уточняют и расширяют показания к оперативному лечению больных с переломами мыщелковых отростков нижней челюсти, позволяя выработать наиболее оптимальную тактику лечения.

Результаты хирургического лечения больных с переломами мыщелковых отростков нижней челюсти и их обсуждение

Выполнено 96 операций остеосинтеза мыщелкового отростка (из зачелюст-ного хирургического доступа - 86, из поднижнечелюстного -10) при переломах на уровне основания, не сопровождавшихся вывихом головки из суставной ямки. Из 96-ти переломов на уровне основания со смещением без вывиха в 88-ми случаях наблюдалось смещение малого фрагмента кнаружи от ветви нижней челюсти, в 8-ми случаях - смещение малого фрагмента кнутри от ветви нижней челюсти.

Проведено также 5 операций остеосинтеза мыщелкового отростка из заче-люстного доступа при переломах на уровне основания, сопровождавшихся вывихом головки из суставной ямки.

При переломах на уровне шейки, не сопровождавшихся вывихом головки из суставной ямки, произведено 29 операций остеосинтеза мыщелкового отростка (из зачелюстного хирургического доступа - 23, из поднижнечелюстного - 6). Из 29-ти переломов на уровне шейки со смещением без вывиха в 22-х случаях наблюдали смещение малого фрагмента кнаружи от ветви, в 2-х случаях -смещение малого фрагмента кнутри от ветви, в 5-ти случаях имелось нарушение оси мыщелкового отростка.

Проведена также одна операция остеосинтеза при переломе на уровне шейки мыщелкового отростка с вывихом головки.

Применение зачелюстного доступа в отличие от поднижнечелюстного, позволяет избежать перевязки a. et v. facialis и полного отделения m. masseter от наружной поверхности ветви нижней челюсти. Это значительно уменьшает травматич-ность операции и, соответственно, отражается на сроках реабилитации пострадавших. В ходе осуществления доступа к линии перелома обязательна визуализация г. marginalis п. facialis, при необходимости её препарирование с целью отведения кверху вместе с массивом мягких тканей.

Важным моментом оперативного вмешательства при переломах на уровне основания и шейки мыщелкового отростка со смещением малого фрагмента кнутри от ветви нижней челюсти, а также при переломах шейки с нарушением оси мыщелкового отростка является трансформация этих видов смещения в смещение малого фрагмента кнаружи от ветви. Это необходимо для фиксации дистальной части минипластины к мыщелковому отростку. Манипуляцию следует выполнять максимально осторожно, во избежание повреждения прилежащих к мыщелковому отростку a. et. v. maxillaris, особенно, при переломах шейки мыщелкового отростка.

Фиксация фрагментов при переломах мыщелкового отростка на уровне основания, как правило, осуществлялась прямой минипластиной с 6-ю отверстиями для винтов. В 5-ти случаях при низких переломах в области основания мыщелкового отростка, когда линия перелома проходила ниже полулунной вырезки и имела наибольшую протяжённость, применяли дополнительную минипластину на 2-3 винтах. Необходимость в применении 2-ой минипластины возникла в связи с тем, что после удовлетворительной репозиции и фиксации фрагментов в области заднего края нижней челюсти, в передних отделах основания мыщелкового отростка, прилегающих к полулунной вырезке, сохранялся небольшой диастаз фрагментов.

В 6-ти случаях при переломах на уровне шейки мыщелкового отростка, сопровождавшихся вывихом головки из суставной ямки, проведена операция реплантации мыщелкового отростка из зачелюстного хирургического доступа. Данный метод применяли в ситуации, когда после осуществления доступа к

фрагментам обнаруживалось полное отделение мьпцелкового отростка от мягких тканей, произошедшее в момент травмы. Также метод реплантации применяли при проведении оперативного лечения в сроки более 6-ти суток со дня травмы, когда без отделения от мягких тканей произвести репозицию вывихнутого мы-щелкового отростка из-за тетанического сокращения латеральной крыловидной мышцы и развития спаечного процесса не представлялось возможным.

Применение титановых минипластин на винтах для фиксации фрагментов позволило обеспечить прочную жёсткую фиксацию отломков и приступить к ранней активизации движений нижней челюстью в послеоперационном периоде. После операции остеосинтеза мьпцелкового отростка межчелюстная фиксация удалялась на 6-7 сутки после вмешательства, а в 6-ти случаях вообще не применялась, так у этих пациентов не было достаточного количества зубов для наложения шин. После операции реплантации мьпцелкового отростка межчелюстную фиксацию удаляли на 16-20-й день после вмешательства.

При оперативном лечении застарелых переломов мыщелковых отростков на уровне шейки, сопровождавшихся вывихом головки из суставной впадины и смещением малого фрагмента в подвисочную ямку, проведено 6 операций методом, предусматривающим проведение в ходе вмешательства вертикальной остеотомии ветви нижней челюсти, остеосинтеза вне операционной раны с последующей реплантацией восстановленного участка нижней челюсти. Данный метод применялся также при хирургическом лечении высоких переломов мыщелковых отростков нижней челюсти - на уровне головки мьпцелкового отростка. Необходимость в проведении вертикальной остеотомии в ходе вмешательств по поводу застарелых переломов на уровне шейки мьпцелкового отростка возникла, поскольку вывихнутый и смещённый в подвисочную ямку малый фрагмент невозможно было визуализировать, а тем более выделить и произвести репозицию. Данный метод характеризуется значительной травматичностью. Во-первых, операция выполняется из поднижнечетостного хирургического доступа, при этом зачастую возникает необходимость в перевязке a. et v. facialis. Во-вторых, производится полное скелетирование ветви нижней челюсти, что значительно нарушает питание кости, а также приводит к выраженным послеоперационным рубцовьм изменениям в m. masseter и т pterygoideus medialis. Операция,

по сути, сочетает в себе остеосинтез и костную пластику. Кроме того, поднижне-челюстной доступ, из которого выполняется данное вмешательство, впрочем, как и зачелюстной, технически не позволяют произвести репозицию и фиксацию в правильном положении суставного диска, неизбежно смещающегося при переломах с вывихом головки нижней челюсти. Однако, применение в ходе операции вертикальной остеотомии ветви нижней челюсти от основания мыщелкового отростка к углу челюсти и извлечение из раны остеотомированного фрагмента, значительно улучшает обзор операционного поля и позволяет отыскать и выделить из под основания черепа вывихнутый малый фрагмент. Из достоинств метода также следует отметить возможность точно и надёжно зафиксировать фрагменты в правильном положении при остеосинтезе вне операционной раны. Это особенно ценно при оперативном лечении оскольчатых переломов, когда удаление одного или нескольких мелких костных фрагментов, значительно осложняет репозицию отломков в ране. Межчелюстную фиксация, как и при операции реплантации мыщелкового отростка, удаляли на 16-20-й день.

При оперативном лечении переломов в области головки мыщелкового отростка выполнено 9 операций остеосинтеза мыщелкового отростка методом, предусматривающим проведение в ходе вмешательства вертикальной остеотомии ветви нижней челюсти, остеосинтеза вне операционной раны с последующей реплантацией восстановленного участка нижней челюсти, аналогично методике, применявшейся для застарелых переломов в области шейки мыщелкового отростка с вывихом головки нижней челюсти из суставной впадины и смещением малого фрагмента в подвисочную ямку.

В 5-ти случаях при оперативном лечении оскольчатых переломов головки мыщелкового отростка с ёё вывихом, произведено эндопротезирование ВНЧС титановым имплантатом мыщелкового отростка отечественного производства. Необходимость в эндопротезировании возникла, так как после проведения вертикальной остеотомии и последующем выделении и извлечении из мягких тканей фрагментов головки, выяснялось, что они настолько малы, что восстановить головку не представлялось возможным. При контрольном МР-томографическом исследовании после эидопротезирования ВНЧС, артефакты ввиду массивности им-

плантата мьпцелкового отростка значительно искажали изображение, и оценить состояние сустава не удалось.

Проведено оперативное лечение 8-ми высоких переломов мьпцелкового отростка нижней челюсти на уровне головки путём остеосинтеза или реплантации мыщелкового отростка с применением предушного хирургического доступа к ВНЧС. При этом наши исследования показали, что предушный доступ целесообразно применять только при переломах на уровне головки мыщелкового отростка, так как при этом осуществление доступа производится в так называемом безопасном ушно-височном промежутке. В случае же хирургического лечения переломов на уровне основания и шейки мыщелкового отростка и применения предушного доступа к линии перелома, зона вмешательства будет выходить за пределы безопасного ушно-височного промежутка. При этом возникает необходимость в визуализации, препарировании и отведении височной и скуловой ветвей лицевого нерва, что сопряжено с большим риском их повреждения и развитием стойкого послеоперационного пареза иннервируемых ими мышц. Считаем это нецелесообразным, поскольку хирургическое лечение переломов на уровне основания и шейки мыщелкового отростка с успехом можно осуществить, применяя зачелюстной доступ. При выполнении этого доступа необходима визуализация и препарирование краевой ветви лицевого нерва, что технически несложно, а возможный послеоперационный парез нижней губы на стороне операции не доставит пациенту столько страданий как парез мышц, иннервируемых I и II ветвями лицевого нерва.

В 4-х случаях при оперативном лечении застарелых переломов головки мыщелкового отростка, из предушного доступа не удалось обнаружить и выделить из мягких тканей смещённую головку нижней челюсти. На наш взгляд, неудача была обусловлена значительным смещением вывихнутой головки мьпцелкового отростка, выраженным развитием фиброзных сращений, а также небольшим объёмом операционного поля и сравнительно небольшой зоной доступности предушного доступа. Это вынудило дополнительно произвести типичный поднижнечелюст-ной разрез, вертикальную остеотомию ветви нижней челюсти и после значительно расширившегося обзора операционного поля обнаружить вывихнутую головку мыщелкового отростка. На основании вышеизложенного мы пришли к выводу о

нецелесообразности применения предушного хирургического доступа при оперативном лечении застарелых высоких переломов мьпцелковых отростков нижней челюсти с выраженным смещением фрагментов и вывихом головки нижней челюсти.

В 137-ми наблюдениях при хирургическом лечении переломов мьпцелковых отростков нижней челюсти результат был удовлетворительный. В 28-ти случаях (16,9%) отмечены различные послеоперационные осложнения.

Результаты наших наблюдений показали, что при хирургическом лечении высоких переломов мьпцелковых отростков нижней челюсти метод остеосинтеза или реплантации с применением предушного оперативного доступа к ВНЧС, характеризуется меньшей хирургической агрессией в сравнении с методом предусматривающим вертикальную остеотомию ветви и остеосинтез вне раны с последующей реплантацией выполняемыми из поднижнечелюстного доступа. Послеоперационный рубец при применении предушного доступа практически незаметен, так как расположен в естественной предушной кожной складке. Однако для достижения оптимальных результатов при оперативном лечении высоких переломов мьпцелковых отростков нижней челюсти методом остеосинтеза или реплантации с применением предушного доступа к ВНЧС, необходимо придерживаться следующих показаний.

Во-первых, метод показан при оперативном лечении только высоких переломов мьпцелковых отростков - на уровне головки, так как в случае осуществления предушного доступа при переломах на уровне основания и шейки зона вмешательства выходит за пределы безопасного ушно-височного треугольника и имеется большая вероятность повреждения I и II ветвей лицевого нерва.

Во-вторых, метод применим при оперативном лечении только свежих переломов мьпцелковых отростков на уровне головки. При застарелых переломах со значительным смещением вследствие развития выраженных фиброзных спаек, из предушного доступа ввиду небольшого объёма операционного поля и небольшой зоны доступности, технически практически невозможно обнаружить и выделить смещённую под основание черепа головку мыщелкового отростка.

ВЫВОДЫ

1. Магнитно-резонансная томография является методом выбора в диагностике повреждений мягких тканей, сопутствующих переломам мыщелковых отростков нижней челюсти. Метод позволяет определить степень и характер смещения фрагментов мыщелкового отростка, а также выявить наличие интерпозиции мягких тканей между отломками, гемартроз и оценить характер повреждения мягкот-каных элементов ВНЧС. При этом чувствительность МРТ составляет - 92,3%, специфичность - 87,6%, точность - 89,8%.

2. Установлено, что при переломах мыщелковых отростков на уровне основания и шейки со смещением фрагментов в 68,6% случаев имеется интерпозиция мягких тканей между отломками, что является абсолютным показанием к оперативному лечению.

3. Наличие у пациентов металлических конструкций в виде двучелюстных на-зубных шин, изготовленных из стальной ортодонтической проволоки, а также титановых минипластин и винтов в зоне исследования, не является противопоказанием к проведению MP-томографического исследования.

4. Контрольными MP-томографическими исследованиями установлено, что после оперативного лечения переломов мыщелковых отростков на уровне основания и шейки, проведённого из зачелюстного доступа, несмотря на удовлетворительную репозицию костных фрагментов, в 30,8% случаев не происходит одновременной репозиции смещённого суставного диска, что становится одной из причин посправматических внутренних нарушений ВНЧС.

5. Применение предушного доступа к ВНЧС при хирургическом лечении высоких переломов мыщелковых отростков на уровне головки, характеризуется меньшей хирургической агрессией и высокой эстетичностью послеоперационного рубца в сравнении с методом, предусматривающим проведение в ходе вмешательства вертикальной остеотомии ветви нижней челюсти, остеосинтеза вне раны с последующей реплантацией, выполняемыми из поднижнечетостного доступа.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Комплексное инструментальное исследование больных с переломами мы-щелковых отростков нижней челюсти должно включать рентгенографию нижней челюсти в прямой проекции, ортопантомографию, МРТ ВНЧС и по показаниям КТ. МРТ позволяет диагностировать повреждение не только костных структур, оценив степень и характер смещения фрагментов мыщелкового отростка, но и выявить наличие интерпозиции мягких тканей между отломками, гемартроз и оценить характер повреждения мягкотканых элементов ВНЧС.

2. Оперативное лечение пострадавших с переломами мыщелковых отростков нижней челюсти при наличии показаний необходимо проводить как можно в более ранние сроки с момента травмы, поскольку данными МРТ установлено, что ранняя репозиция и фиксация фрагментов в правильном положении способствует быстрому разрешению гемартроза ВНЧС, который всегда имеется при переломе мыщелкового отростка нижней челюсти.

3. При оперативном лечении переломов на уровне основания и шейки мыщелкового отростка рекомендуем применять зачелюстной хирургический доступ к линии перелома, позволяющий с минимальной травматизацией тканей провести оперативное вмешательство.

4. В ходе осуществления зачелюстного доступа считаем необходимым визуализацию и препарирование г. marginalis п. facialis с последующим отведением её в верхние отделы операционной раны.

5. Для фиксации фрагментов оптимальным считаем применение титановых ми-нипластин на самонарезающихся винтах, позволяющих быстро и надёжно зафиксировать фрагменты в ходе вмешательства, а также провести послеоперационный контроль с помощью МРТ.

6. Оперативное лечение высоких свежих переломов на уровне головки мыщелкового отростка рекомендуем проводить с применением предушного доступа к ВНЧС и наряду с восстановлением костных структур, производить репозицию суставного диска с восстановлением связочно-капсулярного аппарата сустава.

Список работ опубликованных по теме диссертации

1. Буцан С.Б., Агапов B.C., Васильев А.Ю., Дробьппев А.Ю., Течиев С.К. Сравнительная оценка эффективности остеосинтеза мыщелкового отростка нижней челюсти. // Материалы 8-й международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. - СПб. - 2003. - С.41-42.

2. Буцан С.Б., Агапов B.C., Васильев А.Ю., Буланова Т.В., Арцыбушев В.И. Магнитно-резонансная томография в диагностике больных с переломами мыщелко-вых отростков нижней челюсти. // Научные труды 4-й международной научно-практической конференции «Здоровье и Образование в XXI веке». - М. - 2003. -С.115.

3. Bulanova T., Butsan S. MRI in diagnostic of temporomandibular joints pathology. // Abstracts from the 16th International Congress of Head and Neck Radiology. - Frankfurt, Germany - September 4th - 6th 2003. - P.38.

4. Буцан С.Б., Агапов B.C., Васильев А.Ю., Дробышев А.Ю., Буланова Т.В., Течиев С.К. Оптимизация диагностики и хирургического лечения больных с переломами мьпцелковых отростков нижней челюсти. // Сборник тезисов Всероссийской конференции «Профилактика основных стоматологических заболеваний». -М. - 2003. - С.25-27.

5. С.Б.Буцан, В.С.Агапов, А.Ю.Дробышев, А.Ю.Васильев, Т.В.Буланова. Диагностика и оперативное лечение больных с переломами мьпцелковых отростков нижней челюсти. // Материалы XII и ХП1 Всероссийских научно-практических конференций и Труды IX съезда Стоматологической Ассоциации России. - М. - 2004. -С.21-22.

6. Буцан С.Б., Агапов B.C., Васильев А.Ю., Дробышев А.Ю., Буланова Т.В. Современные подходы в диагностике и оперативном лечении больных с переломами мьпцелковых отростков нижней челюсти. // Материалы 9-й международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. - СПб. - 2004. - С.38.

7. Буланова Т.В., Васильев А.Ю., Буцан С.Б., Агапов B.C., Дробышев А.Ю. МР-томография ВНЧС в выборе тактики лечения у больных с переломами мьпцелковых отростков нижней челюсти. // Материалы Всероссийского научного форума «Достижения и перспективы современной лучевой диагностики». - М. - 2004. -С.33-35.

8. Агапов B.C., Буланова Т.В., Буцан С.Б., Васильев А.Ю. Роль магнитно-резонансной томографии в диагностике переломов мыщелковых отростков нижней челюсти. // Институт Стоматологии. - 2004. - №2. - С.30-33.

9. Agapov V.S., Butsan S.B., Bykova А.А., Afanasieva E.A., Alexachina I.P. Optimization of diagnostics and treatment of condyle fractures // Abstracts from the XVIIth Congress of EACMFS. - Tours, France - 14-18 September 2004. - P.96.

10. Буцан С.Б., Агапов B.C., Буланова T.B., Васильев А.Ю. Применение магнитно-резонансной томографии в диагностике травматических повреждений мыщелковых отростков нижней челюсти. // Материалы П Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии». -М. - 2005. - С.39-41.

11. С.Б. Буцан, B.C. Агапов, А.Ю. Дробышев, А.Ю. Васильев, Т.В. Буланова. Применение магнитно-резонансной томографии в диагностике переломов мыщелковых отростков нижней челюсти // Материалы 10-й международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. - СПб. - 2005. - С.27-28.

12. Буцан С.Б. Оптимизация диагностики переломов мыщелковых отростков нижней челюсти // Сборник трудов научной конференции «Актуальные вопросы клинической медицины». - М. - 2005. - С. 14-15.

Перечень принятых сокращений ВИ - взвешенное изображение

ВНЧС - височно-нижнечелюстной сустав

КТ - компьютерная томография

МО - мьпцелковый отросток

МРТ - магнитно-резонансная томография

НЧ - нижняя челюсть

РЫБ Русский фонд

2006-4 6052

Заказ № 344. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. В настоящее время в связи увеличением частоты и тяжести транспортной травмы и сохраняющимся бытовым травматизмом наблюдается постоянный рост количества больных с переломами нижней челюсти (НЧ). При этом переломы мыщелковых отростков (МО) нижней челюсти по данным различных авторов наблюдаются у 15-41% пострадавших. (В.М. Зотов 1980; Б.Д. Кабаков 1981; А.Е. Ким 1981; Bochlogyros P.N 1985; Р.К. Камалов 1988; Ellis Е., Dean J. 1993; В.А. Маргунская 1993; Greenberg A.M. 1993; B.C. Агапов 2001; И.Г. Трофимов 2003).

Вопросы диагностики и лечения больных с переломами мыщелковых отростков нижней челюсти являются одними из самых актуальных в современной че-люстно-лицевой хирургии. Актуальность данной проблемы обусловлена трудностями диагностики различных вариантов повреждений мыщелкового отростка, участвующего в образовании височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), и отсутствием единого мнения по показаниям к различным методам лечения этих больных. По-прежнему, значительным остаётся число неудовлетворительных анатомических и функциональных результатов после проведённого консервативного и хирургического лечения (Laskin D.M. 1969; А.А. Никитин 1981; Bailey B.J. 1987; В.А. Козлов 1989, 2000; Konstantinovic V.S. 1992; А.В. Васильев 2001, В.И. Гунько 2001; И.Г. Трофимов 2003; Zide M.F., Kent J.N. 1983).

Общепринятыми инструментальными методами исследования при переломах мыщелкового отростка нижней челюсти являются рентгенография нижней челюсти в двух проекциях и ортопантомография (Н.А. Рабухина 1991, 1999, 2000; И.Ю. Паутов 1996, Ю.И. Вернадский 1999; М.Б. Швырков 1999). В отечественной литературе имеются отдельные сообщения об успешном применении арт-ротомографии ВНЧС и компьютерной томографии (КТ) для диагностики данной патологии (И.А. Арсёнова 1997; М.Б. Швырков 1999; А.П. Дергилёв 2002; М.А. Дудин 1999). Однако традиционные методы лучевой диагностики, обеспечивая хорошую визуализацию костных структур, остаются малоинформативными при оценке мягкотканых элементов ВНЧС и параартикулярных тканей.

Метод магнитно-резонансной томографии (MP-томографии), широко применяемый в диагностической практике в различных медицинских специальностях, позволяет визуализировать как костные структуры, так и мягкие ткани, в том числе и хрящевые элементы суставов. MP-томография позволяет получать первичные изображения в любой плоскости и изучать пространственные взаимоотношения различных мягкотканых образований ВНЧС (Stark D.D.1992; Г.Н. Драгун 1995; А.В. Брюханов 1998; А.Я. Вязьмин 1998; В.З. Вольфовский 1999; И.Р. Кузина 2001; В.В. Баданин 2000, 2002;). В отечественной литературе имеются немногочисленные работы, посвященные применению МР-томографии для исследования ВНЧС с целью диагностики внутренних нарушений сустава (А.П.Дергилёв 1996, А.Я. Вязьмин 1999; В.В. Баданин 2002). В единичных сообщениях о применении MP-томографии в диагностике переломов мыщелко-вых отростков нижней челюсти основное внимание уделено выявлению структурных изменений, возникающих при травме непосредственно в самом ВНЧС (А.П.Дергилёв 1996, 2000, 2002; И.А. Арсёнова 1997; М.Х. Ходжибеков 2002 ). В доступной литературе не встречено сообщений об изучении структурных изменений, происходящих в области линии перелома мыщелкового отростка и окружающих его мягких тканях при так называемых низких переломах, в области основания мыщелкового отростка.

Существуют два основных вида лечения переломов мыщелкового отростка нижней челюсти - консервативный и хирургический, которые применяются как изолированно, так и в различных комбинациях. Отечественные челюстно-лицевые хирурги придерживаются консервативного взгляда на проблему лечения переломов мыщелкового отростка нижней челюсти. Лишь около четверти больным с переломами мыщелкового отростка и смещением фрагментов проводится оперативное лечение (Р.К. Камалов 1988; В.А. Козлов 1989, 2000; А.В.Васильев 2001). Однако консервативные методы лечения далеко не всегда позволяют достичь правильной репозиции и консолидации фрагментов, а это, в свою очередь, ведёт к изменениям анатомической формы нижней челюсти, нарушению прикуса, что в дальнейшем, как правило становится причиной возникновения посттравматических внутренних нарушений ВНЧС. Следует отметить, что нарушение функции ВНЧС, может развиться как в поврежденном, так и в неповреждённом суставе даже в случае одностороннего перелома мыщел-кового отростка нижней челюсти

В исследованиях российских и зарубежных авторов, на протяжении последних трёх десятилетий интенсивно проводятся изучение и совершенствование хирургических методов лечения данной патологии (В.М. Зотов 1981; А.А. Никитин 1981; Zide M.F., Kent J.N. 1983; А.А. Жилонов 1985; О.Д. Гершуни 1986; Jeter Т. 1988; Г.П. Рузин 1989; Raveh J. 1989; И.Д. Тазин 1989; Takenoshita Y. 1989; В.А. Петренко 1990; Jallut Y. 1992; Shnetler J.F. 1992; Н.И. Иващенко 1996; Н.А. Ищенко 1996; Н.И. Локтев 1996; Ф.Т. Темерханов 1998; С.Я. Чеботарёв 1999; B.C. Агапов 2001; Sugiura Т. 2001; И.Г. Трофимов 2003).

Успехи хирургического лечения переломов мыщелкового отростка во многом зависят от рационального оперативного доступа к зоне перелома. Традиционным оперативным доступом при проведении остеосинтеза мыщелкового отростка нижней челюсти является поднижнечелюстной разрез, окаймляющий угол челюсти (JI.A. Чернус 1978; В.М. Зотов 1980; А.А.Жилонов 1985; Н.И. Иващенко 1996; Н.А. Ищенко 1996; Н.И. Локтев 1996; Ф.Т. Темерханов 1998). При этом, в случае хирургического лечения высоких переломов мыщелкового отростка в практике отечественных хирургов широкое распространение получил метод, предусматривающий для обеспечения хорошего обзора операционного поля из поднижнечелюстного доступа проведение вертикальной остеотомии ветви нижней челюсти от основания мыщелкового отростка к углу челюсти. Далее извлекают из раны фрагмент заднего края ветви нижней челюсти и головку мыщелкового отростка, производят остеосинтез вне операционной раны с последующей реплантацией восстановленного фрагмента (А.А. Жилонов 1985; Н.И. Локтев 1996; Ф.Т. Темерханов 1998; B.C. Агапов 2001). При этом сообщения об оперативных доступах к линии перелома, позволяющих избежать травматичной вертикальной остеотомии ветви нижней челюсти при хирургическом лечении высоких переломов мыщелкового отростка, носят единичный характер (JT.H. Дрейден 1999, И.Г. Трофимов 2003).

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Повышение эффективности диагностики и оперативного лечения переломов мыщелковых отростков нижней челюсти на основе применения MP-томографии и оптимизации различных хирургических доступов.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить с помощью MP-томографии височно-нижнечелюстного сустава структурные изменения, возникающие в ВНЧС и прилегающих к нему тканях при переломах мыщелковых отростков нижней челюсти на различных уровнях.

2. Уточнить и дополнить показания к оперативному лечению переломов мыщелковых отростков нижней челюсти.

3. Изучить целесообразность применения предушного хирургического доступа при оперативном лечении высоких переломов мыщелковых отростков нижней челюсти.

4. Изучить возможности MP-томографии в послеоперационном контроле больных с переломами мыщелковых отростков нижней челюсти при использовании в качестве фиксаторов костных отломков титановых минипластин на самонарезающихся винтах.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые с помощью MP-томографии изучены структурные изменения возникающие при переломах мыщелковых отростков нижней челюсти на различных уровнях как в ВНЧС, так и в окружающих мы-щелковый отросток мягких тканях.

На основании полученных данных уточнены показания к оперативному лечению переломов мыщелковых отростков нижней челюсти.

Изучена возможность послеоперационного MP-томографического контроля за состоянием ВНЧС у больных с переломами мыщелковых отростков, фиксированными титановыми минипластинами на самонарезающихся винтах. Установлена высокая эффективность MP-томографии в оценке точности репозиции костных фрагментов. Выявлена прямая зависимость между сроками проведённого оперативного лечения и разрешением явлений гемартроза повреждённого ВНЧС.

Впервые у больных с переломами мыщелковых отростков нижней челюсти с помощью MP-томографии проведено динамическое наблюдение за состоянием ВНЧС в послеоперационном периоде и в отдалённые сроки. Проведена корреляция клинических проявлений и MP-данных в катамнезе.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. Аргументирована возможность MP-томографии в выявлении в ранние сроки после получения травмы интерпозиции мягких тканей между отломками при переломах в области основания и шейки с захождением фрагментов и смещением малого фрагмента кнаружи от ветви челюсти. Это позволяет отказаться от бесперспективного консервативного метода лечения и расширить показания к оперативному лечению, проведя его в оптимальные сроки.

На основании данных MP-томографии ВНЧС установлено, что при низких переломах мыщелкового отростка нижней челюсти, сопровождавшихся смещением суставного диска, несмотря на полное восстановление костных структур, достигнутое в результате оперативного лечения, и правильное положение головки мыщелкового отростка в суставной ямке в 30,8% случаев сохраняется смещение суставного диска, что, как правило, является причиной возникновения посттравматических внутренних нарушений ВНЧС.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. MP-томография является эффективным высокоинформативным неинва-зивным методом диагностики переломов мыщелковых отростков нижней челюсти, позволяющим наряду с повреждением костных структур, выявить повреждения мягкотканых элементов ВНЧС (суставного диска, связочно-капсулярного аппарата), смещение суставного диска, гемартроз, а также интерпозицию мягких тканей между отломками.

2. При хирургическом лечении высоких свежих переломов мыщелкового отростка нижней челюсти целесообразно применять предушный оперативный доступ. Это позволяет отказаться от травматичной вертикальной остеотомии ветви нижней челюсти, выполняемой в ходе операции при использовании под-нижнечелюстного доступа, и наряду с восстановлением костных структур произвести репозицию суставного диска с восстановлением связочно-капсулярного аппарата сустава.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: Всероссийской конференции «Профилактика основных стоматологических заболеваний» ( Москва 2003 ); 16th International Congress of Head and Neck Radiology ( Frankfurt, Germany 2003 ); IX, Х-й международных конференциях челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (Санкт-Петербург 2004, 2005); XVII Congress of European Association for Cranio-Maxillofacial Surgery (Tours, France 2004); II-ой Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» (Москва 2005).

Диссертация апробирована на совместном заседании сотрудников кафедр госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ФПКС МГМСУ, детской госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ, лучевой диагностики МГМСУ и сотрудников Главного клинического госпиталя МВД РФ (протокол №10 от 18.04.2005 г.).

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. Результаты исследования внедрены в практику 1-го отделения челюстно-лицевой хирургии ГКБ №36 г. Москвы и в учебный процесс кафедры госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ФПКС МГМСУ.

ПУБЛИКАЦИИ. По материалам диссертации опубликовано 12 научных работ.

1. Буцан С.Б., Агапов B.C., Васильев А.Ю., Дробышев А.Ю., Течиев С.К. Сравнительная оценка эффективности остеосинтеза мыщелкового отростка нижней челюсти. // Материалы 8-й международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. - СПб. - 2003. - С.41-42.

2. Буцан С.Б., Агапов B.C., Васильев А.Ю., Буланова Т.В., Арцыбушев В.И. Магнитно-резонансная томография в диагностике больных с переломами мы-щелковых отростков нижней челюсти. // Научные труды 4-й международной научно-практической конференции «Здоровье и Образование в XXI веке». - М. -2003.-С.115.

3. Bulanova Т., Butsan S. MRI in diagnostic of temporomandibular joints pathology. th Abstracts from the 16 International Congress of Head and Neck Radiology. -Frankfurt, Germany - September 4th - 6th 2003. - P.38

4. Буцан С.Б., Агапов B.C., Васильев А.Ю., Дробышев А.Ю., Буланова Т.В., Течиев С.К. Оптимизация диагностики и хирургического лечения больных с переломами мыщелковых отростков нижней челюсти. // Сборник тезисов Всероссийской конференции «Профилактика основных стоматологических заболеваний». - М. - 2003. - С.25-27.

5. С.Б.Буцан, В.С.Агапов, А.Ю.Дробышев, А.Ю.Васильев, Т.В.Буланова. Диагностика и оперативное лечение больных с переломами мыщелковых отростков нижней челюсти. // Материалы XII и XIII Всероссийских научно-практических конференций и Труды IX съезда Стоматологической Ассоциации России. — М. - 2004.-С.21-22.

6. Буцан С.Б., Агапов B.C., Васильев А.Ю., Дробышев А.Ю., Буланова Т.В. Современные подходы в диагностике и оперативном лечении больных с переломами мыщелковых отростков нижней челюсти. // Материалы 9-й международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. - СПб. - 2004. -С.38.

7. Буланова Т.В., Васильев А.Ю., Буцан С.Б., Агапов B.C., Дробышев А.Ю. MP-томография ВНЧС в выборе тактики лечения у больных с переломами мыщелковых отростков нижней челюсти. // Материалы Всероссийского научного форума «Достижения и перспективы современной лучевой диагностики». - М. -2004. - С.33-35.

8. Агапов B.C., Буланова Т.В., Буцан С.Б., Васильев А.Ю. Роль магнитно-резонансной томографии в диагностике переломов мыщелковых отростков нижней челюсти. // Институт Стоматологии. - 2004. - №2. - С.30-33.

9. Agapov V.S., Butsan S.B., Bykova А.А., Afanasieva E.A., Alexachina I.P. Optimization of diagnostics and treatment of condyle fractures // Abstracts from the XVIIth Congress of EACMFS. - Tours, France - 14-18 September 2004. - P.96.

10. Буцан С.Б., Агапов B.C., Буланова T.B., Васильев А.Ю. Применение магнитно-резонансной томографии в диагностике травматических повреждений мыщелковых отростков нижней челюсти. // Материалы II Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии». - М. - 2005. - С.39-41.

11. Буцан С.Б. Оптимизация диагностики переломов мыщелковых отростков нижней челюсти // Сборник трудов научной конференции «Актуальные вопросы клинической медицины». - М. - 2005. - С. 14-15.

12. С.Б. Буцан, B.C. Агапов, А.Ю. Дробышев, А.Ю. Васильев, Т.В. Буланова. Применение магнитно-резонансной томографии в диагностике переломов мыщелковых отростков нижней челюсти // Материалы 10-й международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. - СПб. - 2005. - С.27-28.

Диссертационная работа выполнена на кафедре госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ (зав. кафедрой - академик РАЕН, доктор медицинских наук, профессор Агапов B.C.) при консультативном участии заведующего кафедрой лучевой диагностики и лучевой терапии МГМСУ, члена-корреспондента РАМН, Заслуженного деятеля науки РФ, доктора медицинских наук, профессора А.Ю. Васильева.

Клиническая часть работы выполнена в клинике кафедры госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, а также в 1-м отделении 4JIX ГКБ №36 г. Москвы (зав. отделением - кандидат медицинских наук, доцент Арцыбушев В.И.). Компьютерная и магнитно-резонансная томография выполнены на базе Главного клинического госпиталя МВД РФ (начальник госпиталя - полковник внутренней службы, член-корр. РАМН, Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Васильев А.Ю.) в отделении рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томографии (начальник отделения - кандидат медицинских наук, доцент Буланова Т.В.).

ВЫВОДЫ

1. Магнитно-резонансная томография является методом выбора в диагностике повреждений мягких тканей, сопутствующих переломам мыщелковых отростков нижней челюсти. Метод позволяет определить степень и характер смещения фрагментов мыщелкового отростка, а также выявить наличие интерпозиции мягких тканей между отломками, гемартроз и оценить характер повреждения мягкотканых элементов ВНЧС. При этом чувствительность МР-томографии составляет - 92,3%, специфичность - 87,6%, точность - 89,8%.

2. Установлено, что при переломах мыщелковых отростков на уровне основания и шейки со смещением фрагментов в 68,6% случаев имеется интерпозиция мягких тканей между отломками, что является абсолютным показанием к оперативному лечению.

3. Наличие у пациентов металлических конструкций в виде двучелюстных назубных шин, изготовленных из стальной ортодонтической проволоки, а также титановых минипластин и винтов в зоне исследования, не является противопоказанием к проведению MP-томографического исследования.

4. Контрольными MP-томографическими исследованиями установлено, что после оперативного лечения переломов мыщелковых отростков на уровне основания и шейки, проведённого из зачелюстного доступа, несмотря на удовлетворительную репозицию костных фрагментов, в 30,8% случаев не происходит одновременной репозиции смещённого суставного диска, что становится одной из причин возникновения посттравматических внутренних нарушений ВНЧС.

5. Применение предушного доступа к ВНЧС при хирургическом лечении высоких переломов мыщелковых отростков на уровне головки, характеризуется меньшей хирургической агрессией и высокой эстетичностью послеоперационного рубца в сравнении с методом, предусматривающим проведение в ходе вмешательства вертикальной остеотомии ветви нижней челюсти, остеосинтеза вне раны с последующей реплантацией, выполняемыми из подннжнечелюстно-го доступа.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Комплексное инструментальное исследование больных с переломами мыщелковых отростков нижней челюсти должно включать рентгенографию нижней челюсти в прямой проекции, ортопантомографию, MP-томографию ВНЧС и по показаниям КТ. MP-томография позволяет диагностировать повреждение не только костных структур, оценив степень и характер смещения фрагментов мыщелкового отростка, но и выявить наличие интерпозиции мягких тканей между отломками, гемартроз и оценить характер повреждения мягкотканых элементов ВНЧС.

2. Оперативное лечение пострадавших с переломами мыщелковых отростков нижней челюсти при наличии показаний необходимо проводить как можно в более ранние сроки с момента травмы, поскольку данными MP-томографии установлено, что ранняя репозиция и фиксация фрагментов в правильном положении способствует быстрому разрешению гемартроза ВНЧС, который всегда имеется при переломе мыщелкового отростка нижней челюсти.

3. При оперативном лечении переломов на уровне основания и шейки мыщелкового отростка рекомендуем применять зачелюстной хирургический доступ к линии перелома, позволяющий с минимальной травматизацией тканей провести оперативное вмешательство.

4. В ходе осуществления зачелюстного доступа считаем необходимым визуализацию и препарирование г. marginalis п. facialis с последующим отведением её в верхние отделы операционной раны.

5. Для фиксации фрагментов оптимальным считаем применение титановых минипластин на самонарезающихся винтах, позволяющих быстро и надёжно зафиксировать фрагменты в ходе вмешательства, а также провести послеоперационный контроль с помощью МР-томографии.

6. Оперативное лечение высоких свежих переломов на уровне головки мыщелкового отростка рекомендуем проводить с применением предушного доступа к ВНЧС и наряду с восстановлением костных структур, производить репозицию суставного диска с восстановлением связочно-капсулярного аппарата сустава.