Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С РАЗЛИЧНЫМИ ФОРМАМИ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

На правах рукописи

4000«-'-

Сидельников Алексей Юрьевич

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С РАЗЛИЧНЫМИ ФОРМАМИ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ

Специальность 14.01.17 — хирургия

2 7 0КТ 2011

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Краснодар —2011

4858348

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ГБОУ ВПО КубГМУ Минздравсоцразвития России).

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор Гуменюк Сергей Евгеньевич

Официальные оппоненты:

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук профессор Чернов Виктор Николаевич;

доктор медицинских наук профессор Беисмаи Владимир Михайлович.

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита состоится « » ^ослу^^- 2011 г. в

¿о

на засе-

дании диссертационного совета Д208.038.01 при ГБОУ ВПО КубГМУ Минздравсоцразвития России (350063, Краснодар, ул. Седина, 4, тел. (861)262-73-75).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО КубГМУ Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан « ^ » 0£4Л< ^сИ^ 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета профессор

Ю.Р.Шейх-Заде

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Высокая медико-социальная значимость сахарного диабета (СД) обусловлена постоянно растущей распространенностью заболевания (Дедов И. И., Балаболкин М. И., 2005; Догадин С. А., Крижановская Е. В., Виноградова С. В., 2004). По данным Международной федерации диабета (IFD) общая численность больных сахарным диабетом на планете, составлявшая в 1996 году 120 млн. человек, к 2025 году возрастет до 380 млн. человек (Международное соглашение по диабетической стопе, 1999,2000, 2003; Кудря-кова С. В., Сунцов Ю. И., Нечаева И. С. и соавт., 2001; Шишкина Н. С., Сунцов Ю. И., Болотская Л. Л. и соавт., 2005). Частота критической ишемии нижних конечностей при СД выше в 5 раз. В России по поводу диабетических ангиопатий выполняется более 35 тысяч ампутаций в год. Ампутации на уровне бедра выполняются в 11 раз чаще при СД и у более молодого контингента больных, чем у остальных пациентов (Покровский А. В. и соавт., 2002). Высокий риск ампутаций нижних конечностей при диабете превращает проблему диабетической стопы из чисто медицинской в большую социальную и экономическую, что связано с огромными затратами на лечение и медико-социальную реабилитацию этой большой группы пациентов. Своевременная диагностика синдрома диабетической стопы (СДС), правильное определение его клинической формы и начало адекватной терапии в максимально ранние сроки позволяют снизить риск ампутации конечности более чем вдвое (Токмакова А. Ю., Анциферов М. Б., 1996). С 1992 года в клинической практике при различных заболеваниях широко используется метод непрямого электрохимического окисления крови (НЭХО) (Лопухин Ю. М., 1983; Мартынов А.К.,1985; Петросян Э. А., 1991; Арчаков А. И., 1992; Гостищев В. К., Федоровский Н. М.,1994; Бенс-манВ. М., 1995; Тарасенко С. В., Пашкин К.П., 2000). В настоящее время не определена единая тактика реваскуляризации и комплексного лечения больных с синдромом диабетической стопы (СДС). В связи с этим, предметом нашего исследования стала разработка адекватной комплексной терапии больных с СДС при различных вариантах восстановления тканевой перфузии нижних конечностей.

Учитывая вышеизложенное, целью работы явилось повышение эффективности диагностики и комплексного лечения больных с различными формами СДС. Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Разработать комплексную программу диагностики и лечения СДС с включением непрямого электрохимического окисления крови (НЭХО).

2. Изучить влияние предложенных методов лечения у больных с различными формами СДС на систему гемостаза.

3. Изучить влияние предложенных методов лечения у больных с различными формами СДС на кислотно-основное состояние (КОС).

4. Изучить влияние предложенных методов лечения у больных с различными формами СДС на оксигенацию тканей нижних конечностей с помощью непрерывного мониторинга.

5. Изучить влияние непрямого электрохимического окисления крови на структуру сыворотки крови при СДС.

6. Оценить эффективность сочетанного применения НЭХО крови и реваскуляризирующих операций в комплексном лечении больных с различными формами СДС.

Новизна результатов исследования

1. Изучены в режиме реального времени результаты непрерывного мониторинга кислотно-основного состояния (КОС), гемокоа-гуляции, транскутанного определения напряжения кислорода в тканях при различных формах СДС под влиянием применения натрия гипохлорита.

2. Изучена структура сыворотки крови у больных СДС в качестве метода диагностики и оценки эффективности применения непрямого электрохимического окисления (НЭХО).

3. Изучена возможность сочетанного использования НЭХО крови у больных с СДС на фоне реваскуляризирующих операций.

Теоретическая значимость исследования. Полученные факты углубляют представления о способах применения НЭХО крови, о раз-

витии побочного воздействия гипохлорита натрия (НГХ) на систему гемостаза, а также свидетельствуют о возможности использования кристаллографии как эффективного метода оценки состояния метаболических процессов и кратности проведения НЭХО крови у больных с различными формами СДС, что может служить базой для дальнейших исследований в области диагностики и лечения СДС.

Практическая значимость исследования заключается в установлении критериев сравнительной оценки эффективности использования различных методов лечения больных с синдромом диабетической стопы. Разработанный автором алгоритм лечения приводит к уменьшению количества послеоперационных осложнений и улучшению отдаленных результатов лечения. Наряду с этим результаты исследования представляют значительный методический интерес, так как для их получения использованы новые приемы исследования, впервые апробированные в настоящей работе (непрерывный мониторинг показателей КОС, гемостаза, неинвазивного транскутанного напряжения кислорода в тканях, кристаллография структуры сыворотки крови при применении НЭХО у больных СДС).

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 155 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав с описанием методики и результатов исследования, заключения, выводов, библиографии (157 источника на русском и 52 на иностранных языках) и приложений. Работа иллюстрирована 19 таблицами, 69 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

С учетом целей и задач исследования проведено клинико-лабора-торное обследование и лечение по предложенной методике 137 больных сахарным диабетом с различными формами синдрома диабетической стопы (СДС), проходивших лечение на базе отделения хирургии сосудов и хирургии №1 НУЗ ОКБ на ст. Краснодар «ОАО РЖД», являющейся клинической базой кафедры хирургии педиатрического и стоматологического факультетов КубГМУ.

Исследование выполнялось в несколько этапов: первый экспериментальный и второй — клинический (рис. 1). Экспериментальный

этап заключался в исследовании влияния гипохлорита натрия на систему гемостаза in vitro. Вторым этапом были проведены клинические исследования — изучение предложенных методов диагностики и лечения больных с СДС. Исходя из характера лечебного воздействия, все больные разделены на 2 группы (рис. 1). В первую группу (основная, п=107) вошли пациенты с ишемической (74 пациента), невропатической (20 человек) и смешанной (13 человек) формами СДС на фоне сахарного диабета I и II типа, у которых применялись предложенные методы лечения (им выполнялось как оперативное, так и консервативное лечение, по предложенной методике проводилось НЭХО крови с непрерывным мониторингом свертывающей системы крови, КОС, транску-танного напряжения кислорода в тканях конечностей и исследование структурных феноменов сыворотки крови). Во вторую (контрольную п=30) группу объединены пациенты с ишемической, нейропатической и смешанной формами СДС на фоне сахарного диабета I и II типа, которым выполнялось как оперативное, так и консервативное лечение традиционными методами согласно стандартам оказания помощи больным сахарным диабетом с синдромом диабетической стопы. Возраст больных в группах исследования составил от 22 до 82 лет. Среди них было 68 мужчин (63,6 %), женщин — 39 (36,4 %).

С учетом поставленных задач нами, помимо общеклинических данных, использовались следующие методы: элекгрокоагулография в режиме непрерывного мониторинга позволяет определять более 15 параметров системы гемостаза; исследование кислотно-основного состояния (КОС) проводили анализатором КОР ЭЦ-60 (рН, рС02, р02, BE, SAT крови); неинвазивный транскутанный мониторинг напряжения кислорода в тканях с помощью транскутанного монитора «ТСМ-2» фирмы «Radiometer» (Дания). Нами проведена качественная и количественная оценка морфометрических показателей изменений структуры сыворотки крови у больных СДС. Выполнялась серия фотоснимков ПЗС камерой, установленной на микроскопе «Axiolab» фирмы «ZEISS». Для анализа использовалась программа «Кагуо Service» фирмы «Грумант» (компьютерный комплекс обработки и анализа изображений хромосомного набора человека). Комплекс лечения больных основной группы состоял в трехкратном внутривенном капельном введении в центральные или крупные периферические вены в объеме

не более 1/10 ОЦК 400,0 мл 0,03 % раствора гипохлорита натрия со скоростью 20-40 капель в минуту один раз в день с интервалом 48 часов в сочетании с ревасуляризирующими сосудистыми операциями (профундопластика различными способами).

Рис. 1. Основные этапы работы (дизайн исследования)

Для статистической обработки полученных данных в зависимости от поставленной задачи использовался стандартный метод вариационной статистики. При изучении корреляционного анализа мы использовали программу BioStat для IBM PC (Гланц С., 1999).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Анализ проведенных нами исследований и результатов лечения больных с СДС показал, что среди оперированных больных (47/30,8 %), преобладают пациенты с ишемической формой СДС, у которых имелись окклюзионно-стенотические поражения магистральных артерий нижних конечностей (33/70,2 %) (таблица 1).

Таблица 1

Характер оперативных вмешательств у оперированных

пациентов с различными формами СДС

Форма СДС Способ операции Абс. %

Аутоартериальная, аутовенозная профундопластика (по Weibel или Martin). Поясничная симпатэктомия И 23,4

Ишемическая форма Тромбэндартерэктомия из бедренно-подколен-ного сегмента 2 4,3

Бедренно-подколенное протезирование 1 2,1

Вскрытие, дренирование флегмон стопы, не-крэктомии, экзартикуляции и ампутации 19 40,4

Нейропати- ческая форма Вскрытие, дренирование флегмон стопы, не-крэктомии, экзартикуляции и ампутации 9 19,2

Смешанная форма Вскрытие, дренирование флегмон стопы, не-крэктомии, экзартикуляции и ампутации 5 10,6

Всего 47 100

Наиболее часто встречались пациенты с ишемической формой СДС на фоне атеросклеротического поражения бедренно-подколенно-го артериального сегмента (14/29,8 %), которым выполнялись реконструктивные сосудистые операции: аутоартериальная, аутовенозная профундопластика, тромбэндартерэктомия из бедренно-подколенно-

го артериального сегмента, бедренно-подколенное протезирование. В доступной нам литературе не обнаружены сведения о состоянии свертывающей системы крови при непосредственном воздействии электролизного гипохлорита натрия на кровь больных различными формами СДС in vitro. Через 45-60 минут от начала воздействия электролизного гипохлорита натрия на венозную кровь больных СДС in vitro наступает смешанная гипокоагуляция (через 40 минут после смешивания наступает свертывание, а затем через 2 минуты — фиб-ринолиз, т. е. после смешивания крови и гипохлорита натрия в соотношении 0,9 : 0,1 он действует сначала как прямой антикоагулянт, а затем повышается (усиливается) фибринолиз. Полученные экспериментальные данные указали нам на перспективность применения НГХ для коррекции реологических свойств крови у больных СДС, что позволило продолжить исследования в клинике. Однако, непрерывный мониторинг показателей свертывающей системы крови продемонстрировал нам другие результаты. В интервале 39,4±0,92 минут внутривенного введения гипохлорита натрия у больных СДС возникает эффект гиперкоагуляции, проявляющийся в увеличении коагулирующей активности с 5,5±0,3 до 7,83±0,24 (на 30,8 %) (рис. 2) и степени коагуляции с 76,4±1,27 % до 84,68±0,89 % (на 8,6 %) (рис. 3), которая дает реальную угрозу развития тромботических осложнений. В последующем эти показатели нормализуются и более того, через 3 суток после введения гипохлорита натрия наблюдается уменьшение степени коагуляции, коагуляционной активности крови и коэффициента коагуляции по сравнению с исходными показателями. Это явление не описано в доступной литературе, так как динамическое изучение этих показателей в процессе введения препарата до нашего исследования не производилось. Полученный результат заставил нас пересмотреть программу лечебных мероприятий с использованием гипохлорита натрия. В качестве нивелирования гиперкоагуляционного эффекта, выявленного в первые минуты внутривенного введения гипохлорита натрия, предлагается за 4 часа до применения НЭХО использовать фраксипарин 0,3 п/к, однократно.

исходное 20мин 40мин 120 мин 24 часа 72 часа Время после начала введения

Рис. 2. Динамика коагуляционной активности (КА) при применении НЭХО крови у больных с СДС

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10

76,4

72,43

73,7

73,14

59,6

исходное

20мин 40мин 120 мин 24 часа 72 часа Время после начала введения

Рис. 3. Динамика степени коагуляции (СК %) при применении НЭХО крови

Помимо оценки системы гемостаза мы проводили непрерывный мониторинг кислотно-основного состояния. У всех больных при исходном исследовании наблюдались выраженный метаболический ацидоз и гипоксия. После первой инфузии гипохлорита натрия выявлена нормализация показателей: рН крови (7,357±0,02), уменьшалось напряжение СО, (43,55±0,21 мм рт.ст.), увеличивалось напряжение 02 (71,7±0,21 мм рт.ст.), 8ВЕ равнялся -1,98±0,049 ммоль/л, насыщение кислородом крови достигало 95,99±1,21 %. Через 24 часа после введе-

ния гипохлорита натрия сохраняется тенденция к увеличению показателей насыщения крови кислородом (SAT — 97,47±0,22 %). После второй инфузии НГХ выявлено повышение SAT до 98,3 % (рис. 4). Установлено, что исходно у пациентов с СДС имеет место сдвиг показателя рН в сторону ацидоза (рНисх 7,344). При непрерывном мониторинге показателей КОС мы выяснили, что в течение 20 минут инфузии гипохлорита натрия рН сместился до 7,329±0,001, а к 40 минуте рН крови пациентов составил 7,352±0,003 и к концу инфузии рН — 7,374±0,005 — что указывает на компенсацию явлений ацидоза.

Проведенные нами исследования показателей кислотно-основного состояния больных с СДС выявили, что при применении гипохлорита натрия 0,03 % в объеме 400,0 мл практически полная нормализация показателей КОС наступала к концу 2-й инфузии (SAT — 98,3±0,26 %) (рис. 4).

sat (%) 120 100 80 60 40 20 о

Рис. 4. Динамика показателей насыщения крови кислородом (SAT) у больных СДС при проведении НЭХО крови

Исходные показатели транскутанного напряжения кислорода в тканях ТсрО, соответствуют III стадии хронической артериальной недостаточности (степени ишемии) нижних конечностей при

89,31

97,47

93,49

98,3

исходное 1 введение 24 часа 2 введение Время введения

24 часа

СДС (25-30 мм рт.ст.). В течение первой инфузии гипохлорита натрия показатель Тср02 повысился в среднем на 10 мм рт.ст. (с 30,0±1,5 до 40,0±1,6 мм рт.ст.) и сохранялся на этом уровне в течение суток. Через 24 часа в течение 2-й и 3-й инфузий Тср0о повышался менее интенсивно (на 7-5 мм рт.ст.), достигнув после 3-й инфузии 45,0±1,2 мм рт.ст. Величины микроциркуляции после проведения НЭХО крови при всех формах СДС имеют высокую степень отличия от исходного уровня (Р<0,05). Изменения показателей Тср02 при третьем введении гипохлорита натрия статистически не значимы (Р>0,05) (таблица 2).

Таблица 2

Динамика показателей Тср02 у больных СДС при НЭХО крови

Введение гипохлорита натрия Тср02 мм рт.ст. (М±ш)

Исходные показатели Окончание НЭХО Прирост Тср02

(мм рт.ст.) (мм рт.ст.) (мм рт.ст.) (%)

1 введение 30,0±1,5 40,0±1,6* 10,0 30,3 %

2 введение 35,0±1,2 42,0±1,5* 7,0 20,0 %

3 введение 43,0±1,2 45,0±1,2** 2,0 21,5 %

Примечания: * Р<0,001; ** Р>0,05

Следует учитывать, что на представленном графике исходный уровень Тср02 (30±1,5 мм рт.ст.) является усредненным значением. Среди всех трех типов больных с СДС, показатели Тср02 у больных с ишеми-ческой формой учитывались уже после проведения реваскуляризиру-ющих операций. Исходный уровень Тср02 у этой категории пациентов составил 19±0,72 мм рт.ст., что свидетельствует о декомпенсированной степени ишемии и фактически является одним из основных показаний для выполнения у этих больных реваскуляризирующих операций. Необходимо подчеркнуть, что при сухих ограниченных некротических

поражениях хирургическое лечение на стопе мы проводили только после устранения ишемии, при показателях насыщения тканей кислородом, превышающих 30 мм рт.ст. Вопрос о сосудистой реконструктивной операции решали после определения возможности ее выполнения на фоне отсутствия адекватного результата от проведенной терапии. По показаниям производили различные варианты шунтирующих операций.

До операции После операции

Рис. 5. Характеристика Тср02 у больных с ишемической формой

СДС при проведении реконструктивных сосудистых операций

Тактика хирургического лечения смешанной формы «диабетической стопы» зависит от преобладания либо ишемии конечности, либо ее гнойно-некротического поражения. Недостаточное насыщение кислородом тканей стопы требует проведения различных вариантов коррекции артериального кровотока. Мы считаем обязательным компонентом хирургического лечения ранние реконструктивные сосудистые операции. После восстановления магистрального кровотока в конечности, выполнялось вскрытие и дренирование гнойных затеков на стопе. Некрэктомии должны быть направлены на придание стопе функционально выгодной формы, для чего мы выполняли при необходимости дополнительные резекции костей и использовали различные методы кожной пластики.

Для достоверного контроля за восстановлением метаболических структур при НЭХО крови (восстановление обменных процессов) был использован комплексный кристаллоскопический способ исследования

в) г)

Рис. 6. Кристаллоскопическая структура сыворотки крови больного СДС, сахарный диабет 2 типа: а) исходная картина; б) через 24 часа после первого НЭХО; в) через 48 часов после первого НЭХО; г) через 48 часов после второго НЭХО (ув. 10x20)

При сосудистых осложнениях (синдром диабетической стопы, хроническая артериальная недостаточность) помимо этих изменений увеличивается количество лентовидных и спиралеобразно-измененных

сыворотки крови. Каждый вид метаболических расстройств характеризуется появлением специфических кристаллов. Сведений об исследованиях кристаллоскопической структуры сыворотки крови у больных СДС при применении методики НЭХО в доступной нам отечественной и зарубежной литературе нет. При сахарном диабете II типа и СДС кристаллоско-пически в сыворотке крови определяется диспротеинемия (увеличение у-фракций, снижение р, а,-, и а2-фракций), дислипидемия (увеличение триглицеридов и холестерина), и гипериммуноглобулинемия (А, М, в) (рис. 6(а)).

мукополисахаридов (рис. 6(а)). Исследование структурных феноменов сыворотки крови проводилось до и после каждого введения гипохлорита натрия, а также через 24 (рис. 6(6)) и 48 часов (рис. 6(в)).

По нашим данным, при использовании метода НЭХО, у больных СДС происходит инактивация большого количества недоокисленных продуктов обмена и мукополисахаридов и, как следствие этого, нормализация структуры сыворотки крови и улучшение реологических свойств крови (рис. 6(г)).

При определении кратности проведения сеансов НЭХО крови нами впервые установлено, что оптимально достаточным и достоверным является исследование пейзажа метаболитов нарушенного углеводного, белкового и других видов обмена веществ методом классической кристаллоскопии сыворотки крови. Появление нормальной структуры сыворотки крови расценивается как критерий прекращения сеансов НЭХО крови. Из нашего опыта у больных с синдромом диабетической стопы бывает достаточно 2-3 сеансов НЭХО крови (рис. 7).

90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

82% □ Исходные до НЭХО Ш Через 48 часов после 2-го НЭХО

35%

30% 23%

12% - ' ;

5% 3% 10%

г _ I

1 2 3 4 5 6

Рис. 7. Топометрическая характеристика СФСК в процессе выполнения НЭХО крови у больных СДС.

Условные обозначения: 1 — нормальная дихотомическая структура сыворотки крови; 3 — спиралевидные агрегаты мукополисахаридов; 2 — веретенообразные агрегаты мукополисахаридов;

4 — петлеобразные завершенные фибриллы гликопротеидов;

5 — реликты у-фракций, 6 — планшеты гипохлорита натрия.

Основным итогом проведенных исследований предстает разработанная комплексная программа совершенствования диагностики изменений показателей системы гемостаза, транскутанного напряжения кислорода в тканях, структурных феноменов сыворотки крови и лечения больных СДС: прямая реваскуляризация в сочетании с использованием методики непрямого электрохимического окисления крови.

ВЫВОДЫ

1. Разработанная программа диагностики и лечения СДС с применением НЭХО крови в виде внутривенных инфузий гипохлорита натрия 0,03 % в объеме 400,0 мл трехкратно с интервалом в 48 часов со скоростью введения 40 капель в минуту с предварительным введением за 4 часа до НЭХО 0,3 фраксипарина подкожно, однократно, позволяет улучшить результаты лечения больных с данной патологией.

2. Установлено, что в интервале 39,4±0,92 минут внутривенного введения гипохлорита натрия у больных СДС возникает эффект гиперкоагуляции, проявляющийся в увеличении коагулирующей активности с 5,5±0,3 до 7,83±0,24 (на 30,8 %) и степени коагуляции с 76,4± 1,27 % до 84,68±0,89 % (на 8,6 %).

3. Предложенный метод НЭХО крови у больных СДС приводит к устойчивой нормализации кислотно-основного состояния к третьим суткам с момента начала терапии, что находится в прямой корреляционной взаимосвязи с повышением уровня сатурации у больных в процессе лечения (после первого введения происходит улучшение показателей SAT (с 89,31±0,42 % до 95,99±1,21 %); через 24 часа после введения гипохлорита натрия сохраняется тенденция к увеличению показателей насыщения крови кислородом (SAT— 97,47±0,22 %); практически полная нормализация показателей кислотно-основного равновесия наступала к концу 2-й инфузии (SAT — 98,3±0,26 %)).

4. При проведении предложенного комплекса лечения, независимо от формы СДС, отмечено: после однократного НЭХО крови прирост Тср02 составил 10 мм рт.ст. (30,3 %) (с 30,0±1,5 до 40,0±1,6 мм рт.ст.) и сохранялся на этом уровне в течение суток; через 24 часа при двукратном НЭХО прирост Тср02 менее интенсивен (на 5-7 мм рт.ст. (20 %)), достигнув после 3-й инфузии 45,0±1,2 мм рт.ст.; через 48 часов после

трехкратного НЭХО Тср02 остается на прежних значениях. Эти показатели сопровождаются клиническим улучшением трофики тканей нижних конечностей.

5. Применение НЭХО крови приводит к существенным изменениям морфометрических показателей кристаллоскопического пейзажа сыворотки крови у больных с СДС, что может быть использовано в качестве диагностики СДС и оценки эффективности проводимого лечения.

6. Выполнение реваскуляризирующих реконструктивных операций в сочетании с поясничной симпатэктомией и сеансами НЭХО крови у пациентов с ишемической и смешанной формами СДС на фоне атеросклеротического поражения магистральных артерий позволяет восстановить как магистральный, так и коллатеральный кровоток и приводит к стойкому повышению ТсрО, в конечности у этих пациентов на 28,6 % ( с 35±1,2 мм рт.ст. до 45±1,5 мм рт.ст.).

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. *Гуменюк, С. Е. О современном подходе к лечению диабетических ангио-патий нижних конечностей / С. Е. Гуменюк, А. Ю. Сидельников, А. Г. Пи-чугин // Кубанский научный медицинский вестник. — 1999. — №4-5. — С. 49-50.

2. Сидельников, А. Ю. Динамика показателей кислотно-основного состояния у больных сахарным диабетом с хирургической патологией при применении непрямого электрохимического окисления / А. Ю. Сидельников, С. Е. Гуменюк, // Тезисы 28 научной конференции студентов и молодых ученых вузов юга России, — Краснодар, 2001. — С. 110-111.

3. Сидельников, А. Ю. Современная интерпретация элекгрокоагулографии в экспресс-диагностике нарушений гемостаза у хирургических больных / А. Ю. Сидельников, С. Е. Гуменюк // Тезисы 28 научной конференции студентов и молодых ученых вузов юга России, — Краснодар, 2001. — С. 111-112.

4. Гуменюк, С.Е. Современная интерпретация элекгрокоагулографии в экспресс-диагностике нарушений гемостаза у хирургических больных на фоне сахарного диабета / С. Е. Гуменюк, А. Ю. Сидельников // Сборник материалов Всероссийской научно-практической конференции к 35-летию педиатрического факультета Кубанской государственной медицинской академии, Краснодар, 2004. — С. 248-250.

5. Гуменюк, С. Е. Динамика показателей кислотно-основного состояния и системы гемостаза у больных с различными формами синдрома диабетической стопы при применении непрямого электрохимического окисления

крови / С. Е. Гуменюк, А. Ю. Сидельников // Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения, — Екатеринбург, 2004. — С. 45-46.

6. Галенко-Ярошевский, В. П. Влияние мексидола на выживаемость кожи в условиях редуцированногоо кровообращения на фоне сочетанного воздействия экспериментального сахарного диабета и экзогенной гиперхолестеринемии /

B. П. Галенко-Ярошевский, Е. Н. Багметова, И. А. Фильчукова, В. Л. Попков, А. Ю. Сидельников // Наука Кубани. — 2005.—№3. — С. 191-196.

7. Гуменюк, С. Е. Динамика показателей кислотно-щелочного состояния и системы гемостаза у больных сахарным диабетом с хирургической патологией при применении непрямого электрохимического окисления крови / С. Е. Гуменюк, А. Ю. Сидельников, Н. Н. Максименко // Материалы И-го съезда врачей ЖД транспорта. — М., 2008. - С. 25.

8. Гуменюк, С. Е. Применение непрямого электрохимического окисления крови у больных с синдромом диабетической стопы / С. Е. Гуменюк, А. Ю. Сидельников // Тезисы докладов всеукраинской научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Современные аспекты медицины и фармации 2010». Т. 28. Ч. 3 / Запорожский государственный медицинский университет.— Запорожье, 2010. — С. 31.

9. Гуменюк, С. Е. Система гемостаза у больных с синдромом диабетической стопы при применении непрямого электрохимического окисления крови /

C. Е. Гуменюк, А. Ю. Сидельников // Тезисы докладов Всероссийской конференции хирургов и XVII съезд хирургов Дагестана, посвященные 90-летию члена-корреспондента АМН СССР, заслуженного деятеля науки Российской Федерации и Дагестана Рашида Пашаевича Аскерханова. — Махачкала, 2010. —С. 48.

10. Гуменюк, С. Е. Динамика показателей кислотно-основного состояния и системы гемостаза у больных сахарным диабетом с хирургической патологией при применении непрямого электрохимического окисления крови / С. Е. Гуменюк, А. Ю. Сидельников // Актуальные вопросы хирургии (выпуск восьмой): сборник научно-практических работ. — Челябинск, 2010. — С. 154-157,252.

11. Туменюк, С. Е. Непрерывный мониторинг кислотно-основного состояния и системы гемостаза у больных с синдромом диабетической стопы / С. Е. Гуменюк, А. Ю. Сидельников // Кубанский научный медицинский вестник, Краснодар, — 2010. — №9 (123). — С. 72-75.

12. Гуменюк, С. Е. Контроль коррекции метаболических расстройств у больных синдромом диабетической стопы методом исследования структурных феноменов сыворотки крови / С. Е. Гуменюк, А. Ю. Сидельников // Материалы юбилейной X Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении». — Санкт-Петербург, 2011,—С. 53.

Примечание. * — статьи в журнале, включенном ВАК в перечень ведущих рецензируемых журналов.

Подписано в печать 05.07.2011 г. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная 80 г/м2. Офсетная печать. Объем 1,25 печ. л. Усл. печ. л. 1,29. Заказ № 11153. Тираж 100 экз.

Издательство «ЭДВИ», РОССИЯ, 350012, г. Краснодар, ул. Лукьяненко, 95/3, тел./факс: (861) 222-01-02, 222-75-55,220-12-56. E-mail: info@edvi.ru

результатов исследования

Полученные результаты следует использовать в хирургических отделениях, отделениях сосудистой хирургии, эндокринологических и терапевтических отделениях лечебных учреждений для диагностики и лечения синдрома диабетической стопы, в научных исследованиях клинической картины и принципов диагностики и лечения синдрома диабетической стопы, а также при обучении студентов (элективные курсы) и слушателей факультетов постдипломной подготовки медвузов по специальностям: хирургия, сердечно-сосудистая хирургия, ангиология, эндокринология и внутренние болезни.

Пациентам с ишемической формой СДС на фоне атеросклеротического поражения бедренно-подколенного артериального сегмента выполняются реконструктивные сосудистые операции: аутоартериальная, аутовенозная профундопластика, тромбэндартерэктомия из бедренно-подколенного артериального сегмента, бедренно-подколенное протезирование. В большинстве случаев с целью реваскуляризирующей операции у пациентов с ишемической формой СДС использовалась методика профундопластика.

Сочетанное применение реваскуляризирующих реконструктивных операций с целью восстановления магистрального кровотока в конечностях и непрямого электрохимического окисления крови (НЭХО) позволяет добиться удовлетворительных результатов и сократить сроки лечения больных, особенно это касается больных с ишемической формой СДС.

Кристаллоскопическая оценка структурных феноменов сыворотки крови (появление конфокальных доменов (1-2 в поле зрения), увеличение числа средних сферолитов, средних и крупных сферодендритов, коралловидных кристаллов и скелетных дендритов) позволяет выявить у больных сахарным диабетом диспротеинемию (увеличение у - фракций, снижение Р, а1 -, и а2 - фракций), дислипидемию (увеличение триглицеридов и холестерина) и гипериммуноглобулинемию (А, М, О) При сосудистых осложнениях (синдром диабетической стопы, хроническая артериальная недостаточность) помимо этих изменений увеличивается количество лентовидных и спиралеобразно-измененных мукополисахаридов.

Представленный способ может быть использован для экспресс-контроля за эффективностью интенсивной терапии хирургических больных с синдромом диабетической стопы.

Структурная гиперкоагуляция, возникающая в результате снижения тромбодинамических свойств сгустка в сочетании с повышением антикоагулянтного и фибринолитического потенциалов крови на ЭлКГ проявляется увеличением Ао, Аю, Уф. Время наступления фибринолиза Тф укорачивается. Данная динамика, с нашей точки зрения, может быть обусловлена снижением тромбопластической активности крови, дефицитом некоторых факторов свертывания, повышением антитромбиновой активности крови. На ЭлКГ это проявляется удлинением Ть Т2, Т3, уменьшением скорости формирования сгустка. Нормальная кинетика образования фибринового сгустка может сочетаться с изменением структурных, тромбодинамических свойств сгустка и фибринолитического потенциала. Повышенная плотность сгустка на фоне угнетения активности фибринолиза может быть расценена как проявление структурной гиперкоагуляции. На ЭлКГ структурная гиперкоагуляция отражается в уменьшении Ао, А ю, Уф, удлинении Тф. Для распространенного тромбообразования характерна картина смешанной гиперкоагуляции крови: ускорение свертывания, замедление фибринолиза, увеличение количества фибриногена. Для внезапной тромбоэмболии характерно ускорение свертывания крови с выраженной активацией фибринолиза, при нормальном или незначительно повышенном количестве фибриногена крови.

Представленный способ может быть использован для экспресс-контроля за эффективностью интенсивной терапии хирургических больных с нарушением системы гемостаза.

Не ос^Дс!оставьте учззжФ.м^е Срцьяэа' ) зо а- т. г ть ища ><з я> , 1 ц.м"<'од0,) 8 к 3 - ' г , а*цщчс;<1< }г0 г"а * г-ьныв ДС001 4* умТ 2 <■ м\-< и ул МСО-О г> ЧУ ЧЬ

Глав, ушрждт станции РлОАО «РЖД» /С.м. Жук о

АКТ об использовании предложения кристаллографии сыворотки крови структурной

АВТОР ПРЕДЛОЖЕНИЯ: Гу.енкж С.Е., Гладкий Е.Ю., Сидельннков А Ю

ПРЕДЛОЖЕНИЕ ИСПОЛЬЗУЕТСЯ: в отделении ХИрургии №| е октября

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРЕЛЛПЖРИИЯ. ¡у структурно феноменов оыворт™„ (^ГеГГГЧеСКаЯ 0ЦеНКа (1-2 в поле зрения), увеличение числя гпрли конфокальных доменов

ЧУнных сфероденЦов "Торал о ™нГ " денлритов) позволяет выявив у б1нГТГ® СКеЛГЫХ дисротеинем™ (увеличение т - фракций, дислипидемию (увеличение ^ливдрвдТв И *„„ "ФраКЦИИ)' гипериммуноглобулинемию (А М О) пТ холестерина) и синдром диабетической стопм Р сосудистых осложнениях

-Ж> ЭТИХ ИзГе^Г^еГ™ спиралеобрюяо-измененных мутпол^сахаридов ™*Д„ых и

-нтро &1ТЬ " «пресссси^^^^^^ «Рвт» хирургических больных

Зав. кафедрой хирургии педиатрического и стоматологического факультетов КШУ

Зав. хирургическим отделением №1

С:'Е. Гуменюк

Е.Ю. Гладкий