Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Лучевая диагностика диабетической стопы
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.01.13
Оглавление диссертации Алексеева, Елена Анатольевна :: 2011 :: Москва
СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ.
ВВЕДЕНИЕ.
ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ВОПРОСА СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙСТОПЫ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).
1.1. Эпидемиология синдрома диабетической стопы.
1.2. Лучевая диагностика синдрома диабетической стопы.
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
2.1. Общая характеристика больных.
2.2. Клинические методы исследования.
2.3. Лабораторные методы исследования.
2.4. Методы оценки невропатии.
2.5. Лучевые методы исследования.
2.5.1. Полипозиционная рентгенография стоп.
2.5.2, Магнитно-резонансная томография.
2.6. Методы исследования степени ишемии стопы и характеристика поражений сосудистого артериального русла.
2.7. Статистическая обработка результатов.
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕДЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ ПО ДИАГНОСТИКЕ ИЗМЕНЕНИЙ СТОПЫ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ
ДИАБЕТОМ.
3.1. Результаты обследования пациентов первой клинической группы (п=18).
3.2. Результаты обследования больных с поверхностной язвой стопы
3.3. Результаты обследования пациентов с глубокими язвами стопы третья клиническая группа, п = 41).
3.4. Результаты обследования больных с флегмонами стоп.
Введение диссертации по теме "Лучевая диагностика, лучевая терапия", Алексеева, Елена Анатольевна, автореферат
Актуальность исследования
Распространённость сахарного диабета (СД) в промышленно развитых странах составляет 5- 6 % и имеет тенденцию к дальнейшему росту (Дедов И.И., 2005). Данная патология влечет за собой раннюю инвалидизацию и высокую смертность, занимающую третье место после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний (Аметов A.C., 2011). С увеличением продолжительности жизни больных СД, вследствие создания эффективных средств и способов лечения, возрастает число поздних- осложнений заболевания, развитие которых представляет собой основную угрозу жизни больных. Наиболее тяжелым осложнением СД является синдром диабетической1 стопы (СДС). Среди всех осложнений СД поражения стоп встречаются у 25-80 %• больных, а у 15 % развиваются прогрессирующие язвенно-некротические формы, часто приводящие к ампутациям (Дедов И.И., Грекова Н.М., 2009).
Несмотря на успехи фармакологии (совершенствование инсулинов, появление более эффективных антибиотиков, сосудистых препаратов), количество больных, подвергающихся высоким ампутациям .нижних конечностей по поводу диабетических поражений, продолжает неуклонно увеличиваться. Ежегодно в России при СД проводится около 12000 «высоких» ампутаций нижних конечностей (Митиш В.А.,Ерошкин И.А., 2008).
По* данным (Дедов.И.И., 2005), каждые 5 из 6 ампутаций, не связанных с травмой, производятся больным СД. Ежегодные затраты в России на лечение СДС составляют ~ 1, 6 млрд. руб., при этом затраты на ампутации составляют ~ 403,2 млн. руб.
Количество больных, умерших в течение 3-х лет после "высокой ампутации", составляет 35 %, в течение 5 лет - 75 % (Грекова Н.М., 2009).
Кроме того, многие пациенты после ампутации утрачивают способность к активной жизни. Более чем в 70 % случаев у больных СДС ампутации нижних конечностей предшествует язва стопы (Дедов И.И., 2007).
В целом диабетические язвы стоп развиваются у 15 % больных в течение жизни и наблюдаются у 6-20 % госпитализированных больных (Митиш В.А., 2008). Международные эпидемиологические исследования свидетельствуют о частоте диабетических язв, составляющих 4-10% при ежегодной заболеваемости 2-3 % среди популяции»больных сахарным диабетом-(Грекова Н.М., 2009). При этом одним из факторов риска, развития »трофической язвы является наличие деструктивных процессов в области опила плюсневых костей после выполнения ампутаций стопы (Удовиченко О.В., 2010).
Оптимизация помощи больным предполагает комплексный, подход. При этом основное внимание необходимо уделять не только методам лечения, но и способам диагностики ранних, доклинических осложнений СДС.
Основным и наиболее доступным лучевым методом? исследования больных с СДС остается рентгенологический , но зачастую этот метод является малоинформативным (Брюханов A.B., Васильев А-.Ю:, 2006).
В последние десять лет, с широким внедрением метода магнитно-резонансной томографии (МРТ) в диагностический процесс лечебных учреждений, появилась возможность использования этого метода в диагностике осложнений СД - СДС (Рисман Б.В., Пашникова И.С, 2011).
Важную диагностическую ценность МРТ имеет при наличии изменений мягких тканей, в визуализации изменений стопы на доклинической, стадии осложнений. МРТ позволяет визуализировать такие изменения мягких тканей, как язвы, отек, скопление жидкости, целлюлит,, наличие гематом, абсцессов и флегмон; на доклинической^ стадии — внутрикостный отек, костные эрозии, кисты (Boulton A .J, 2005).
СДС характеризуется высокой степенью осложнений — гнойно-некротическим процессом и последующей инвалидизацией. В зарубежной и отечественной, литературе встречаются лишь отдельные публикации, посвященные вопросам совершенствования лучевой диагностики осложнений СДС (Рисман Б.В., 2011, Махмуд А.А.Д., 2009).
Все приведенные выше данные свидетельствуют о необходимости создания схемы лучевого обследования пациентов с СДС, позволяющей получить наиболее полную информацию о характере изменений, определить прогноз и исход заболевания.
Цель исследования - совершенствование лучевой диагностики повреждений стопы у больных с синдромом диабетической стопы.
Задачи исследования
1. Проанализировать основные этапы современного лучевого исследования синдрома диабетической стопы.
2. Уточнить диагностическую значимость рентгенологического метода и магнитно-резонансной томографии в диагностике синдрома диабетической стопы.
3. Уточнить и дополнить лучевую семиотику разных стадий синдрома диабетической стопы.
4. Усовершенствовать оптимальную схему лучевого обследования пациентов с синдромом диабетической стопы.
5. Показать значение комплексного подхода при синдроме диабетической стопы для лучевой диагностики, хирургии, эндокринологии и медико-социальной реабилитации.
Положения, выносимые на защиту
1. Комплексный подход в диагностике синдрома диабетической стопы позволяет выявить развития осложнения, до их доклинической манифестации.
2. МРТ в диагностике диабетической стопы высоко эффективна при визуализации патологических изменений как в костной, так и в мягких тканях.
3. MPT больных с СДС является основным методом диагностики в комплексном обследовании данной категории пациентов.
Научная новизна исследования
Работа является первым обобщающим исследованием, посвященным целенаправленному изучению СДС на основании комплексного использования методов лучевой диагностики.
Впервые на основе принципов доказательной медицины достоверно определены диагностические возможности магнитно-резонансной томографии при СДС,
Уточнена и дополнена магнитно-резонансная семиотика СДС.
Показана диагностическая значимость применения усовершенствованного алгоритма обследования, позволяющего повысить качество диагностики излечения больных с СДС.
Практическая значимость работы
Разработана технология магнитно-резонансной томографии в диагностике изменений мягких и костной тканей стопы при осложненном сахарном диабете второго типа. Усовершенствованы импульсные последовательности при исследовании этого контингента.
Уточнены диагностические возможности различных лучевых методов диагностики у пациентов с синдромом диабетической стопы.
Усовершенствована схема лучевого обследования пациентов с синдромом диабетической, стопы, которая воспроизводима в любом лечебно-профилактическом учреждении.
Связь работы с научными программами, планами, темами
Диссертационная работа выполнена в соответствии с научно-исследовательской программой кафедры лучевой диагностики ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития РФ по проблеме «Лучевая диагностика и лучевая терапия в клинической практике» (№ государственной регистрации 01200906301).
Внедрение результатов исследования
В настоящее время результаты работы используются в отделении лучевой диагностики МЛПУ «Городская БСМП № 2», в рентгеновском отделении ФГУ клиническая больница №1' ЮОМЦ ФМБА России , а также в учебном процессе кафедры лучевой диагностики ГБОУ ВПО МГМСУ, ГОУ ВПО Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им.И.И.Мечникова и ГОУ ВПО РостГМУ Минздравсоцразвития РФ.
Личное участие
Автором лично обследованы 119 больных сахарным диабетом с синдромом диабетической стопы. В процессе сбора материала использовались современные высокотехнологичные диагностические методы: цифровое рентгенологическое исследование и магнитно-резонансная томография.
Автором лично проводилось описание и анализ результатов всех* лучевых исследований. На основе принципов доказательной медицины достоверно определены диагностические возможности-различных методов лучевой диагностики синдрома диабетической стопы.
Апробация работы
Результаты научного исследования- доложены на Первом съезде лучевых диагностов Южного федерального округа (Ростов-на-Дону, 2009), на Международной научно-практической конференции (Ереван, 2009) и Невском радиологическом форуме (Санкт-Петербург, 2009).
Диссертация апробирована на совместном заседании кафедры лучевой-диагностики и хирургических болезней с курсом ангиологии ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития РФ 1 июня 2011 г. (протокол № 85).
Публикация результатов исследования
По результатам исследования опубликовано 10 работ, в том числе 3 в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 101 источник (68 отечественных и 33 за-рубежных).Диссертационная работа содержит 43 рисунка и 28 таблиц.
Заключение диссертационного исследования на тему "Лучевая диагностика диабетической стопы"
ВЫВОДЫ
1. MPT является наиболее значимым и эффективным методом диагностики диабетической стопы, которая позволяет визуализировать изменения мягких тканей и костей на доклинической стадии развития синдрома , а также, распространенность и локализацию гнойно-некротических изменений диабетической стопы.
2. МРТ позволила уточнить дополнительные семиотические признаки разных стадий развития СДС - подкожные кистозные образования« в мягких тканях , глубину язв кожных покровов , воспалительный отек^ мягких тканей (целлюлит) на уровне язвы или трещины кожи, флегмоны, абсцессы в мягких тканях. В костной ткани изменения представлены отеком костного мозга различного генеза," остеомиелит.
3. Стандартная рентгенография высоко эффективна в диагностике суб-хондральных эрозий , встречающихся на доклинической стадии развития СДС, а также, деструкции костей с наличием секвестров, визуализация которых бывает затруднена при МРТ за счет выраженного внутрикостного отека и перифокального отека мягких тканей.
4. Магнитно-резонансная томография является информативным методом исследования мягкотканых структур диабетической стопы , позволяя более детально оценить патологические изменения во всех клинических группах больных с СДС. В выявлении патологических изменений и установлении их локализации - отека, фасциита, флегмон , абсцессов по всем показателям эффективности превосходит стандартную рентгенографию (Se - 95,7 % ,Sp -50,0 %, Epsilon X - 92,0 %, PVP - 95,7 % , PVN - 50,0 %).
5. MPT позволяет эффективно диагностировать изменения в костях на ранних стадиях развития СДС и превосходит стандартную рентгенографию по показателям эффективности (Se - 93,8 % ,Sp - 50,4 % , Epsilon X - 88,9 %,
PVP - 93,7 % , PVN - 50,0 % ) незначительно уступая лишь при дигностике костной патологии при остеомиелитах с секвестрами у больных с гнойно-некротическими осложнениями и выраженным отеком тканей (Se — 82,6 %, Sp - 50,0 %, Epsilon X - 80,0 %, PVP - 95,0 %, PVN - 20,0 % ).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Рентгенографическое исследование стопы , является методом первого этапа обследования больных с СД. Она позволяет оценить структуру костей и выявить мелкие костные фрагменты у больных с диабетическим остеомиелитом.
2. Рентгенография стоп должна проводиться в прямой и боковой проекциях, с уменьшенным фокусным расстоянием.
3. Пациентам с доклинической стадией СДС следует проводить МРТ для выявления ранних изменений костей и мягких тканей , которые возможны у данной категории больных.
4. Пациентам с глубокими язвами , а также с гнойным осложнением СДС проведение МРТ обязательно для уточнения распространенности и локализации воспалительного отека мягких тканей, локализации флегмон и абсцессов, распространенности остеомиелита костей.
5. МРТ следует выполнять в трех стандартных проекциях — сагиттальной , корональной и трансверзальной , толщиной среза 3-5 мм, в Tl, Т2 последовательностях и режиме инверсия-восстановление с подавлением жира.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Алексеева, Елена Анатольевна
1. Аметов A.C. Сахарный диабет второго типа / A.C. Аметов, Е.В. Доскина, Е.А. Мащенко // Рос. мед. вестн. 2011. -Гл. 1,22.- С.З-15,35-40.
2. Аметов A.C. Перспективы развития диабетологии /A.C. Аметов //Тер. архив. 2005. - №10. - С. 5-9.
3. Антоненко И.В. Классификация диабетической ангионейропатии нижних конечностей. / И.В. Антоненко //Хирургия. 2001. - №2. - С. 26-30.
4. Анциферов М.Е. Алгоритмы диагностики, лечения и профилактики синдрома диабетической стопы. /М.Е. Анциферов, Г.Р. Галстян, А.Ю. Токмакова //Лечащий врач. 1998. - №2. - С.30-32.
5. Анциферов М.Б. Методы диагностики и лечения диабетической макроан-гиопатии./М.Б. Анциеферов, Д.Н. Староверова /Рус. мед. журн. РМЖ. — 2003. Т. 11, №27. - С. 1503-1506.
6. Астахов А.И. Лечение больных сахарным диабетом с некротическими поражениями стоп /А И. Астахов //Хирургия. 2001. - №12. - С.34-37.
7. Ахунбаев М.И. Диабетическая ангиопатия нижних конечностей диабетическая стопа /М.И. Ахунбаев, А.П. Калинин, Д.С. Рафибеков. — Бишкек, 1997. — С.25-78.
8. Бегма А.Н. Комплексное лечение язвенных дефектов у больных с синдромом диабетической стопы /А.Н. Бегма, И.В. Бегма, Д.И. Демин, Д.А. Поташев //Лечащий врач. 2002. - №12. - С. 62-63.
9. Беликов В.К. Хроническая внутрисосудистая свертываемость крови у больных диабетическими микроангиопатиями. /В .К. Беликов //Клиническая медицина. 1985. - Т.63, №4. - С.96-99.
10. Бенсман В.М. Предотвращение ампутаций конечностей у больных с осложнением «диабетической стопы» /В.М. Бенсман, П.А. Галенко-Ярошевский, С.К. Мехта // Хирургия. 1999. - №10. - С.49-52.
11. Бреговский В.Б. Поражение нижних конечностей при сахарном диабете /В.Б. Бреговский, A.A. Зайцев, А.Г.Залевская и др. — М.- СПб, 2004. -263с.
12. Брискин Б.С. Осложненный синдром диабетической стопы: патогенез, диагностика и лечение в пожилом и старческом возрасте /Б.С. Брискин, А.В: Прошин //Клиническая герантология. 2004. - Т. 10, №1. - С. 33.
13. Брюханов A.B. Магнитно-резонансная томография в остеологии / A.B. Брюханов, АЛО. Васильев. М., 2006. - С.20-44; 50-65. ;
14. Васильев А.Ю. Анализ; данных; лучевых методов исследования на основе принципов доказательной медицины./ А.Ю: Васильев, А.Ю: Малый, Н С. Серова . М., 2008. - С.9-15. .
15. Гурьева Диабетическая периферическая сенсомоторная нейропа-тия. Патогенез, клиника, диагностика: Метод, рекомендации /И.В. Гурьева, Е.Ю. Комелягина, И.В. Кузина. М., 2002. - С.2-22.
16. Гурьева И.В. Диабетичексая стопа. Возможно ли эффективное предотвращение? /И:В. Гурьева //Рус. мед. журн: РМЖ. 2001. - Т. 9, № 24. -С. 1122-1126.
17. Грекова //.МХирургия диабетической стопы/ Н.М. Грекова. -М.: Мед-практика, 2009. С.20-31.
18. Галстян Г.Р. Диабетическая невропатия и ее роль в развитии синдрома диабетической стопы: Автореф. дис. д-ра мед. наук /Г.Р. Галстян. М., 2006.-С.5-10, 15-21.
19. Дедов ИИ. Сахарный диабет: патогенез, классификация,, диагностика илечение: Пособие для врачей /И.И. Дедов М., 2003. - С.70-96.
20. Дедов И.И. Сахарный диабет — проблема XX века! /И.И. Дедов //Врач. —2000. -№1. С. 4-5.
21. Дедов И.И. Диабетическая стопа / И.И. Дедов, М.Б. Анциферов,
22. Г.Р. Галстян . Москва. - 2005.- С.11-13.
23. Дедов ИИ: Федеральная целевая программа «Сахарный диабет»
24. И.И. Дедов, М.В. Шестакова, М.А. Максимова. -М., 2002. С.80-81.
25. Дедов И.И.Синдром диабетической стопы: Пособие для врачей /И.И. Дедов, Г.Р.Галстян, О.В. Токмакова, О.В. Удовиченко. М., 2005. -С. 100112.
26. Дибиров МД.Улучшение качества больных с синдромом «диабетическаястопа» /М.Д. Дибиров, Д.Г. Киртадзе, С.А. Терещенко и др. //Вестник хирургии. 2006. - №5. - С. 89-93.
27. Ермолов A.C. Предупреждение высоких ампутаций нижней конечности у больных с диабетической стопой /A.C. Ермолов, Б.С. Брискин, H.A. Гвоздев и др. //Рос. мед. журн. 1998. - №5. - С. 21-25.
28. Ефимов A.C. Диабетические ангиопатии. /A.C. Ефимов. М.: Медицина,1989. С.40-66.
29. Жукова JI.A. Диагностика и лечение диабетической нейропатии: Метод, рекомендации /Л.А. Жукова. Курск: КГМУ, 2001. - С.29-44.
30. Земляной А.Б. Оруджева СЛ. Дистальная полинейропатия и синдром диабетической стопы /Ф. Идальго //Трудный пациент. 2008 — №4. - С.14-15.
31. Завадовская В.Д. Лучевая диагностика остеомиелита на фоне диабетической стопы/В.Д.Завадовская, А.П.Куражев, О.Ю. Килина //Мед. визуализация 2009. - №4. - С.43-54.
32. Калинин А.П. Диабетическая ангиопатия нижних конечностей /А.П. Калинин, М.И. Ахунбаев. Лекция. - М.: Моники, 1992! - 48 с.
33. Калинин А.П. Диабетическая стопа /А.П. Калинин, Д.С. Рафибеков, М.М.> Ахунбаев. Бишкек, 2000: - С.20-45.
34. Комелягина Е. Ю. Алгоритм выявления пациентов с риском развития синдрома диабетической стопы: Автореф. Дис. канд. мед. наук /Е.Ю. Комелягина. М.,1998. - С.9-21.
35. Комелягина Е.Ю. Факторы риска и профилактика синдрома диабетической стопы / Е.Ю. Комелягина //Рус. мед. журн: РМЖ. 2003. — Т. 11, №7.-С. 1514-1517.
36. Косинец А.Н. Комплексное лечение больных диабетической стопой /А.Н. Косинец, В.П. Булавкин, Г. Д. Лопоухов и др. //Вопросы клин, мед: Сборн. науч. тр. Витебск, 1997. - С. 132-134.
37. Котов C.B.Диабетическая нейропатия. /C.B. Котов, А.П. Калинин, И.Г. Рудакова. М.:Медицина, 2000. - С.30-51.
38. Королюк И.П. Рентгенанатомический атлас скелета- М.: Видар ,1996.-С.69-78.
39. JIucuw C.B. Диабетическая стопа /C.B. Лисин, А.Д. Прямиков,
40. B.В. Латонов //Российский медицинский журнал. — 2003. — №2. —1. C. 48-53.
41. Майкова-Строганова B.C., Рохлин Д.Г. Кости и суставы в рентгеновском изображении. Конечности. / B.C. Майкова-Строганова, Д.Г. Рохлин. -М., 1957. С.450-479.
42. Махмуд А.А.Д. Лучевая диагностика остеомиелита диабетической стопы: Автореф.дисс. .канд.мед.наук /А.А.Д.Махмуд.- Томск., 2009. С. 40-48.
43. Международное соглашение по диабетической стопе. М.: Изд-во «Берег», 2000. - С.90-96.
44. Митиш В.А. Гнойно-некротические поражения нейроишемической формы синдрома диабетической стопы /В.А.Митиш, И.А.Ерошкина, А.В.Ерошенко //Эндокринная хирургия. —2008. №1. - С.30-33.
45. Павлов Ю.И. Синдром диабетической стопы у больных пожилого и старческого- возраста: гнойно-некротические осложнения /Ю.И. Павлов //Вестник хирургии им. И.И: Грекова. 2004. - Т. 10, №2. - С.43-46.
46. Павлов Ю.И. Распространенность гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы и преимущества специализированной помощи /Ю.И. Павлов //Вестник хирургии им. И.И. Грекова. — 2005. — Т. 164, №5.-С. 19-22.
47. Перадзе Т.Я. Диагностика и лечение диабетической стопы /Т.Я. Перадзе, 3.3. Гогинашвили, Г.В. Цилосоян и др. //Анналы хирургии. 2000. - № 4.-С. 58-61.
48. Раны и раневая инфекция: Руководство для врачей. /Под ред. М.И. Кузина, Б.М. Костюченка. М: Медицина, 1990. - 91с.
49. Реброва О.Ю. Статистичекий анализ медицинских данных. Применение пакета прикладной программы Statistica. /О.Ю. Реброва. М.: Медиа сфера, 2003. - С.130-135.
50. Рисман Б.В. Современные методы лучевой диагностики диабетической ангиопатии и костно-деструктивных процессов у больных с синдромом диабетической стопы / Б.В. Рисман, И.С. Пашников, И.Г. Пчелин //Медицинская визуализация. М., 2011.-№ .- С.63-66.
51. Светухин A.M. Гнойно-некротические формы синдрома диабетической стопы. /A.M. Светухин, А.Б. Земляной //Consilium medicum. 2002. -№10.-С. 537-544.
52. Суслова О.Я. Рентгенодиагностика повреждений и заболеваний опорно-двигательного аппарата. /О.Я. Суслова. — Киев: Здоровья, 1989 — 230с.
53. Соколов Е.И. Сахарный диабет и атеросклероз /Е.И. Соколов. — М.: Наука, 1996. -С.396- 404.
54. Строков И.А. Клинические методы оценки тяжести диабетической нейропа-тии: Обзор /И.А. Строков, М.В. Новосадова, А.Н. Баринов //Неврологический журнал. 2000. - №5. - С. 14-19.
55. Токмакова А.Ю. Синдром диабетической стопы у больных сахарнымдиабетом II типа /А.Ю. Токмакова. //Ожирение. Метаболический синдром. М., 2000. - С. 86-91.
56. Токмакова, А.Ю. Современная концепция ведения больных с хроническими ранами и сахарным диабетом /А.Ю. Токмакова, Г.Ю. Страхова, Г.Р. Галстян//Сахарный диабет. 2005. - №1. - С. 25-29.
57. Удовиченко О.В. Диабетическая стопа. / О.В. Удовиченко, IT.M. Грекова. М: Практическая медицина, 2010. - С.20-44, 56-69:64: Ультразвуковая доплеровская диагностика .сосудистых заболеваний /Под ред. Ю.М. Никитина, А.И.Труханова. М.: Видар, 1998. - 231с.
58. Хирургические инфекции: Руководство /Под ред. И.А. Ерюхина, Б.Р. Гельфанд, С.А. Шляпникова. — СПб.: Питер, 2003. 864с.
59. Чур Н.Н. Этиология^ патогенез, классификация и хирургическое лечение синдрома диабетической стопы., /Н.Н. Чур, И.Н. Гришин, А.А. Козловский, Ю.И. Кокошко //Хирургия. 2003. - №4. - С. 42-46.
60. Шдтемор Ш:Ш. Путеводитель по? диагностическим; изображениям. / Ш.Ш. Шотемор. М ,2001 -С.370- 396.
61. Яремнії 5".//.Стандарты диагностики и обследования больных с синдромом диабетической стопы и-групп риска /Б.И. Яремин. Самара, 2006.-С. 30-39
62. Ahmadi М.Е. Neuroptliic artropathy of the foot with or without superimposed osteomyelitis.MR, imaging characteristics. / M.E. Ahmadi, W.B. Morrison, J:A. Carrino //Radiology. — 2006;.— Vol: 238: — P. 622-631.
63. American) Diabetes Association. Clinical practice: recommendation //Diabetes Care. 1996. - Vol. 19; SuppLl.- P. 23-25.
64. Akbar Bonokdarpour, William R.Reinus. Dignostic imaging, of musculoskeletal diseases /Springer, New York, London.,2010.-P.96-118.
65. Barbara N.Weissmam Imaging of arthritis and methabolic bone disease. -Saunders, Elsevier. 2010. - P.230-255.
66. Berendt T. Bone and Joint infection./ T. Berendt, I. Byren //Clin med 4:510-518,2004.-P.89-93.
67. Banks A.S. A clinical guide to Charcot foot / A.S. Banks //Medical and Surgical Management of the Diabetic Foot /ed. by S Kominsky. St. Louis: Mosby-Yearbook, 1994.-P. 125-145.
68. Barkai L. Cardiovascular autonomic dysfunction in diabetes mellitus /L. Barkai, L. Madacsy //Arch Dis. Child. 1995. - Vol. 73, № 6. -P. 515-518.
69. Boulton A.J. Diabetic foot ulcers: a framework for prevention and care /A.J. Boulton, P. Meneses, P. Ennis // WJ.Wound Repair Regen. 1999; - № 7. -P.7-16.
70. Boulton A.J. The Foot in Diabetes /A.J. Boulton, H. Connor, P.R. Cava-nagh. John Wiley & Sons, 2000, -P.365- 373.
71. Boulton A.J. Lowering the risk of neuropathy, foot ulcers and amputations /A.J. Boulton //Diabetic Med. 1998. - Vol. 15, Suppl 4. - P. 57-69.
72. Boulton A.J. The pathogonesis of diabetic foot problems: an overview /A.J.M. Boulton //Diabetic Medicine. 1996. - Vol. 13, Suppl 1. - P. 12-16.
73. Clide N.Helny. Fundamentals of skeletal radiology/ Elsevier, Saunders -2005.-P.39-56.
74. Boulton A.J. The global burden of diabetic foot disease /A.J. Boulton, L. Vi-leikyte, G. Ragnarson-Tennvall, J. Apelq'vist. //Lancet. 2005. - Vol. 366. -P.1719-1724.82. .Caputo G.M. Foot infections in patients with diabetes /G.M. Caputo, N. Joshi,
75. M.R. Weitekamp //Am. Fam. Physician. 1997. - Vol. 56.-P. 195-202.
76. Durham J.R. Impact of magnetic resonance imaging on the managemant of diabetic foot infection./ J.R. Durham, M.L. Lukens //Am. J. Surg. 1991. - Vol.162.-P.150-154.
77. Feldman E.L. The pathogenesis of diabetic neuropathy /E.L. Feldman, M.J. Stevens, D.A. Greene //J. Clin. Neuroscince. 1997. - № 4. - P. 365-370.
78. Felix S.Chew. Muskuloskeletal imaging a teaching files / Felix S.Chew, Catherine C/Roberts. // Lippincott Williams Wilkins 2010.-P.58-73.
79. Frykberg R.G. Epidemiology of the diabetic foot: ulcerations and amputations /R.G. Frykberg /Contemporary Endocrinology: Clinical Management of Diabetic Neuropathy /Ed. by A. Veves. Totowa, NJ: Humana Press, 1998. -P. 273.
80. Frykberg R.G. Management of the diabetic Charcot foot /R.G. Frykberg, E. Mendeszoon //Diabetes Metab Res Rev. 2000. - Vol. 16, Suppl 1. -P. S59-S65.
81. Glenn M. Garsia. Muskuloskeletal radiology /Thieme, New York, Stuttgart-2005.
82. Lamotte R.H. Sensory discrimination and neural correlation /R.H. Lamotte, V.B. Mountcastle //Neurophysiology. 1996. -Vol. 38. - P. 539-559.
83. Ledermann H.P. Differential diagnosis of pedal osteomyelitis and diabetic neuroarthropathy: MR imaging /H:P. Ledermann, W.B. Morrison //Semin. Musculoskelet Radiol. 2005. - № 9. - P. 272-283.
84. McNeely M.J. The independent contributions of diabetic neuropathy and vas-culopathy in> foot ulceration. How great are the risks? /M.J. McNeely, E.J. Boyko, J.H. Ahroni et al. //Diabetes Care. 1995. - Vol. 18. -P.216-219.
85. Morrison WB, Schweitzer ME, Batte WG .Osteomyelitis of the foot: relative importance of primery and secondary MR imaging signs.// Radiology 207:625-632.
86. Morrison' W.B. Osteomyelitis of the foot: relative importance of primary andsecondary MR imaging signs /W.B. Morrison, M.E. Schweitzer, W.G. Batte et al. //Radiology. 1998. - Vol. 207. - P.625-632.
87. Netten P.M. Skin microcirculation of the foot in diabetic neuropathy /P.M. Netten, H. Wollersheim, T. Thien, J.A. Lutterman //Thien, Clin Sei (Lond). 1996. - Vol. 91. - P.559-565.
88. Peter L.Munk. Teaching Atlas of Musculoskeletal imaging. / Peter L.Munk, Antony G. Ryan //New York :Thieme, 2007.-P.69-105.
89. Ramse S.D. Incidence, outcomes, and cost of foot ulcers in patients with di-abete.s / S.D. Ramse, K. Newton, D. Blough et al. // Diabetes Care. 1999. -Vol. 22.-P. 382-387
90. Savnik A. MRI of the plantar structures of the footbafter falanga forture. / A. Savnik, K. Amris, H. Rogind//Eur.radiol 10 : 1655-1659,2000.