Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Совершенствование методов диагностики и хирургического лечения проникающих ранений живота

На правах рукописи

ХАМИДОВ Маъруф Гадоееич

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРОНИКАЮЩИХ РАНЕНИЙ

ЖИВОТА

14 00 27-\ирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 4 МАЙ 2007

Душанбе-2007

003059958

Работа выполнена на кафедре хирургических болезней №1 Таджикского государственного медицинского университета имени

Абуали ибни Сино.

Научный руководитель:

член-корреспондент АН РТ, доктор медицинских наук, профессор Курбат в Каримхон Муродович

Официальные оппоненты:

академик АН РТ,

доктор медицинских наук, профессор Усманов Негматулло Усманович

доктор медицинских наук Рахматуллоев Рахимджон Рахматуллоевич

Ведущая организация.

Московский медико-стоматологический университет Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Защита диссертации состоится '" $4 - 2007 года в f О

часов на заседании диссертационного совета Д737 005 01 при Таджикском государственном медицинском университете им Абуали ибни Сино по адресу 734003, г Душанбе, пр Рудаки, 139

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ТГМУ им Абуали ибни Сино (734003, г Душанбе, пр Рудаки, 139)

Автореферат разослан " " 2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Гаибов А.Д.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Проникающие ранения живота продолжают оставаться актуальной и сложной проблемой ургентной хирургии По данным ВОЗ, в мире ежегодно получают повреждения различной степени тяжести 7-8 млн человек (Метелев Е В с соавт 1997 , Боярынцев В В с соавт 2005) В структуре травматизма повреждения живота составляет 2-4% (Carey J Е 1995) По данным различных авторов, летальность среди больных с проникающими ранениями живота колеблется от 10 до 57,5%, (Козлов ИЗ с соавт, 1998, Алиев С А, 1991, Кошелев П.И с соавт 2005) Особую социальную значимость проблемы обуславливает то, что 68,4 - 80% пострадавших составляют лица трудоспособного возраста (Цыбуляк Г Н 1995, Земсков В С с соавт 1987, Thompson S et all 1989, Гешелин С А 2005, Гуманенко Б К с соавт 2005, Курбонов К М с соавт 2006)

Трудность диагностики во многом обусловлена тяжестью состояния пострадавших нарушенным сознанием, сопутствующим алкогольным опьянением, состояние наркотической зависимости, черепно-мозговыми травмами и другими повреждениями, которые затушевывают картину абдоминальной патологии и приводит к диагностическим ошибкам (Мариев А И и Ревской А К 1993, Бодуновский В А 1995) Практический опыт показывает, что общепринятые методы диагностики, как и традиционная тактика хирургического лечения больных с проникающими ранениями живота исчерпали свои возможности, о чем свидетельствует значительное количество диагностических ошибок, достигающих 25-47 % (Магдиев ТМ с соавт 1991, Ситников В Н 1995, Новиков С Ю 1995, Борисов А Е и соавт 1997, Феофилов Г Л и соавт 1997, Абдуллоев Е Г с соавтр 2000, Кошелев П И с соавт 2005) Летальность при эксплоративной лапаротомии долгие годы составляет 8-12% (В И Петров 1982, Феофилов Г Л 1982, О С Кочнев с соавт 1988, Dubis F et all 1990, Магдиев Т М с соавт 1991, Штарко В И 2000, Боярынцев В В с соавт 2005 )

В последние годы в литературных данных имеются сообщения о применении УЗИ и эндовидеохирургической технологии в диагностике и лечении больных с проникающими ранениями живота, позволяющие выполнять ряд диагностических и лечебных манипуляций (Пыков МИ 1994, Гаврилин А В с соавт 1995,

* и.

/

Евтихов Р М 1995, Журавлев Е А с соавт 1995, Чумаков А А с соавт 2000, Ефименко Н А 2002, Курбонов К М с соавт 2006 )

Однако анализ литературных данных показывает, что целенаправленных исследований, посвященных лечению больных с проникающими ранениями живота с применением эндовидеохирургических технологий недостаточно До настоящего времени не решен вопрос о том, какому из перечисленных методов следует отдать предпочтение при лечении больных с проникающими ранениями живота Не выработан рациональный алгоритм обследования и лечения больных с указанной патологией, нет четких критериев отбора больных для применения эндоскопических методов лечения Недостаточно изучены вопросы лечения больных с использованием современных эндовидеохирургических методов

Использование для диагностики внутреннего кровотечения показателей клинических и биохимических анализов крови себя не оправдало, так как их изменения не отражают в достаточной степени тяжесть кровопотери (Новиков С Ю с соавт 1995, Бирюков Ю В с соавт 1999) Возможности рентгенологических методов исследования в диагностике повреждений органов брюшной полости весьма ограничены (Цыбуляк Г Н , 1995, Ефименко Н А 2002)

Более эффективны в их диагностике рентгеноконтрастные эндоваскулярные методы исследования (Шалимов А А и соавт 1993, Борисов АЕ и соавт 1995) Однако высокая стоимость, необходимость наличия специального оборудования и подготовленность мед персонала делают их малодоступными в неотложной хирургии

В последние годы широкое применение в диагностике травм органов брюшной полости находит ультразвуковое исследование (Пыков М И 1994, Гаврилин А В с соавт 1995, Евтихов Р М. 1995 ) Недостатком метода являются ограниченные возможности топической и сложности дифференциальной диагностики при повреждении полых органов (Чумаков А А с соавт 2000, Ефименко Н А 2002)

В настоящее время наиболее информативным методом диагностики повреждений органов брюшной полости является лапароскопия, возможности которой резко расширились с внедрением эндовидеоаппаратуры (Абакумов М М с соавт 1991, УшПештнег N е1

all 1994, Волков В И с соавт 1995, Стрижилецкий В В и соавт 1996, Ефименко Н А 2002, Курбонов К М с соавт 2006)

Учитывая, что операция и входит в комплекс реанимационных мероприятий, больные с тяжелыми повреждениями органов брюшной полости плохо переносят дополнительную операционную травму Поэтому применение малотравматических видеолапароскопических вмешательств в лечении поврежденных органов брюшной полости, по мнению Berci G et all (1993), Вербицкого В Г с соавт (1996), Борисова АЕ с соавт (1998), Бояринцева В В с соавт (1999), Гешелина С А с соавт (2005) способствует снижению тяжести хирургической агрессии и послеоперационной летальности

Все вышеизложенное свидетельствует о необходимости поиска путей по улучшению диагностики и лечения больных с проникающими ранениями живота

Целью исследования является улучшение результатов диагностики и лечения больных с проникающими ранениями живота

Задачи исследования :

1 Изучить частоту и характер проникающих ранений живота

2 Оценить информативность традиционных методов исследования и современных технологий (УЗИ и видеолапароскопии) в диагностике проникающих ранений живота и на основании этого разработать алгоритм

3 Разработать тактику хирургического лечения проникающих ранений живота с учетом применения современных технологий

4 Изучить непосредственные результаты хирургической тактики

Научная новизна исследования

Доказаны диагностические преимущества видеолапароскопии по сравнению с другими специальными методами, применяемые у больных с проникающими ранениями живота Обоснованны показания и противопоказания к применению лапароскопии в зависимости от характера повреждений и тяжести состояния больного

Разработан алгоритм диагностики и лечения проникающих ранений живота с использованием неинвазивных и видеохирургических

технологий Доказана эффективность динамического УЗИ и видеолапароскопии при проникающих ранений живота

Разработанная технология лапароскопии с использованием эндовидеохирургии для диагностики и лечения повреждений органов брюшной полости позволила получать достоверную информацию о характере повреждения органов брюшной полости, избежать напрасных и уменьшить количество оправданных лапаротомий

Применение разработанной хирургической тактики уменьшало частоту развития ранних послеоперационых и отдаленных осложнений лапаротомий (ранней спаечной кишечной непроходимости, спаечной болезни, послеоперационных грыж и других осложнений) , тем самым сократилось время пребывания больных в стационаре

Практическая значимость работы.

Практическая значимость работы заключается в обосновании целесообразности применения разработанных неинвазивных и видеохирургических вмешательств для ранней диагностики и лечения проникающих ранений живота в зависимости от локализации и характера повреждений, обеспечивающих малую травматичность, асептичность и безопасность для пациента При проникающих ранениях живота показана возможность ранней диагностики с использованием динамического УЗИ и лапароскопии

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1 Видеолапароскопия и динамическое УЗИ являются высокоинформативными и эффективными методами диагностики повреждений органов брюшной полости, позволяющие установить вид, характер, локализацию повреждений и показания лечебной видеолапароскопии или лапаротомии

2 При проникающих ранениях живота возможно проведение эндоскопических и видеолапароскопических вмешательств, что значительно уменьшает инвазивность оперативных вмешательств и частоту послеоперационных осложнений

3 Разработанная тактика и алгоритм с применением эндо-видеохирургических технологий для диагностики и лечения больных с проникающими ранениями живота позволяет добиваться большей надежности и безопасности оперативного

вмешательства для пациента, сокращают время диагностического этапа и уменьшают операционную травму Апробация работы.

Результаты исследования и основные положения диссертации доложены и обсуждены на IV съезде хирургов Таджикистана (2005), первом конгрессе московских хирургов (2005), Республиканской научно-практической конференции "Современные технологии в медицине" (г Турсунзаде 2006), заседании ассоциации хирургов Республики Таджикистан (Душанбе, 2006) , международной конференции «Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени», (Санкт-Петербург, 2006 г ), заседание ассоциации хирургов Республики Таджикистан (Душанбе , 2006) , заседании экспертной проблемной комиссии по хирургическим дисциплинам (Душанбе, 2007)

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, получено 1 удостоверение на рационализаторское предложение

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования и разработки внедрены в практическую деятельность клиники хирургических болезней №1 Таджикского Государственного Медицинского Университета имени Абуали ибни Сино и клинику хирургии с курсом топографической анатомии Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров на базе Городской клинической больницы скорой медицинской помощи (г Душанбе) Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре хирургических болезней №1 ТГМУ имени Абуали ибни Сино

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендации Список литературы содержит 210 источников

Общая характеристика клинического материала и методов

исследования.

В основу диссертационной работы положено изучение клинического материала кафедры хирургических болезней №1 Таджикского государственного медицинского университета имени

Абуали ибни Сино на базе Городской Клинической Больницы Скорой медицинской помощи с 1994 по 2005 г За этот период на лечении находились 197 больных с проникающими ранениями живота Мужчин-138 (70,1%), женщин- 59 (29,9%), возраст варьировал от 19 до 67 лет (средний возраст-43 года)

Больные распределены на две группы В первую группу входило 113 больных (контрольная группа), которые получали стационарное лечение до внедрения в практику эндовидеохирургической технологии (в период с 1994 по 2002 г) Во вторую группу входило 84 больных (основная группа), получившие стационарное лечение после внедрения в практику эндовидеохирургической технологии (период с 2003 по 2005 г)

Таблица 1

Распределение больных по полу и возрасту

Группы больных

№ Пол и возраст Основная(п=84) Контрольная(п=113)

Абс % Абс %

1 Мужчины, всего 53 100 85 100

До 20 лет 8 15,1 11 12,9

Г- 21-40 лет 36 67,9 38 44,7

О св П. 41-60 лет 7 13,2 31 36,5

О ы Старше 60 лет 2 3,8 5 5,9

2 Женщины, всего 31 100 28 100

До 20 лет 4 12,9 5 17,8

21-40 лет 22 70,9 12 42,9

н о св О. 41-60 лет 5 16,2 10 35,7

со О ш Старше 60 лет - - 1 3,6

Как видно из таблицы 1, большинство больных как в основной, так и в контрольной группе составляют мужчины трудоспособного возраста

В основном, ранения причинялись в результате умышленного намерения В основной группе - 51 (60,7%) и в контрольной группе- 73

Таблица 2

Время госпитализации от момента получения травмы.

№ Сроки выполнения диагностическо й лапароскопии или лапаротомии Группы больных

Основная(п=84) Контрольная(п=113)

абс % абс %

1 До 1 часа 63 75 59 52,2

2 До 2 часов 11 13,1 22 19,5

3 До 6 часов 6 7,1 12 10,6

4 До 12 часов 2 2,4 9 8

5 Свыше 12 часов 2 2,4 11 9,7

Итого 84 100 113 100

Как видно из таблицы 2, основная часть -74 (88,1%) больных основной группы доставлены в сроки до 2 часов, когда в первые 2 часа доставлены 81 (71,7 %) больных контрольной группы, что связано с улучшением качества медицинского обслуживания на догоспитальном этапе,

Необходимо отметить, что одной из причин повреждений органов брюшной полости при проникающих ранениях живота, является суицидальная попытка, которая по нашим наблюдениям встречалась у 32 человек (16,2%)

В большинстве случаев, как в контрольной 87 (77%), так и в основной группе 65 (77,4%), больные доставлялись в состоянии

средней тяжести (77,3%), что позволяло проводить им дополнительные диагностические манипуляции

Критерием проведения дополнительных диагностических методов исследования являлось отсутствие клиники массивного внутрибрюшного кровотечения и перитонита, что наблюдали у большинства больных (в основной группе у 65 (74,4%)

Таблица 3

Характер повреждения.

Группы пациентов

Характер повреждения органов брюшной полости Основная п=84 Контрольная п=НЗ

п % п %

Нет повреждений внутренних органов 22 26,2 17 15

Повреждение большого сальника 15 17,8 18 15,9

Повр брыжейки тонкого или толстого кишечника 10 11,9 14 12,4

Повреждение сосудов брюшной полости - - 2,7

Повреждение круглой связки печени 3 3,6 о 2,7

Повреждение печени 9 10,7 18 15,9

Повреждение селезенки 2 2,4 2 1,8

Повреждение почек - - J 2,7

Повреждение диафрагмы 1 1,2 1 0,9

Повреждение желудка -> 3,6 2 1,8

Повреждение тонкого кишечника 10 11,9 6 5,3

Повреждение толстого кишечника 6 7,1 о .5 2,7

Повреждение мочевого пузыря 1 1,2 1 0,9

Повреждение серозной оболочки ЖКТ - - 8 7

Повреждение полых и паренхиматозных органов 2 2,4 14 12,3

Общее количество больных 84 100 113 100

Как видно из таблицы 3, при проникающих ранениях живота в большинстве случаев - 15 (17,8%) происходит повреждение большого сальника и петель тонкого кишечника - 10 (11,9%) Однако повреждение внутренних органов зависит от локализации раневого канала У 22 (26,2%) больных установлено, что повреждений внутренних органов нет, а в 10 (11,9%) случаях имелись незначительные повреждения брыжейки тонкого и толстого кишечников с незначительным кровотечением, что обосновывает применение видеолапароскопической технологии

Из 113 пострадавших контрольной группы с проникающими ранениями живота у 101 (89,3%) имелись колото-резанные раны У 9 (8%>) больных отмечались огнестрельные пулевые и у 3 (2,7%) осколочные ранения Из 84 больных в основной группе у 79 (94%) имелось колото-резанная рана и у 5 (6%) больных колотое ранение

Из 12 больных с огнестрельным ранением живота у 1 больного со сквозным ранением брюшной полости (живота) во время лапаротомии со стороны органов брюшной полости повреждений не обнаружено

Пострадавшим с ПРЖ проводилось комплексное обследование, включающие клинические, лабораторно-инструментальные и специальные методы исследования Первично-хирургическая обработка раны (ПХО) выполнялась пострадавшим с тщательной ревизией раневого канала При необходимости использовались дополнительные инструментальные методы исследования (рентгенологические, эндоскопические, ультразвуковые)

Ультразвуковое исследование проведено на аппарате Тошиба "Согеу^юп" в дооперационном и в послеоперационном периоде

Диагностическая видеолапароскопия являлась основным диагностическим методом исследования, она проводилась на аппарате "Ьа^оп"

Математическая обработка показателей проведенных исследований включал расчет средних величин (М), определение среднего квадратного отклонения (О), средней ошибки (Н) Вычисленные критерии достоверности Стьюдента (1) и определение доверительного интервала для значений исследуемых показателей (М ± м)

Результаты исследования и их обсуждение.

Все поступившие в клинику пострадавшие с проникающими ранениями живота обследовались клинически

По нашим наблюдениям, бесспорные признаки проникающего ранения живота наблюдались у 13 (15,5%) больных К данным признакам мы отнесли эвентерация петель тонкого кишечника, участка большого сальника, истечение из раны содержимого кишечника, мочи, желчи, крови или воздуха Наличие клинических проявлений перитонита и внутрибрюшного кровотечения также было характерным признаком бесспорного проникающего ранения живота Из 13 больных с бесспорными клиническими проявлениями проникающего ранения живота, у 8 (9,5%) имело место повреждение внутренних органов Наличие клинических проявлений перитонита и внутрибрюшного кровотечения также было характерным признаком бесспорного проникающего ранения живота

Таким образом, на основании только клинической картины можно сделать первичное заключение о проникающем характере ранения Это сделано у 32 (38,1%) больных Сюда входили пострадавшие с бесспорными признаками - 13 (15,5%), с клиникой геморрагического шока и клиникой перитонита - 19 (22,6%) больных

Лабораторные методы диагностики повреждений органов брюшной полости и кровотечения основаны на определении уровня гемоглобина, гематокрита, количества эритроцитов, ОЦК, ОЦП, ГО и нарастания лейкоцитоза

При падении ОЦК на 20 % наступает быстрое снижение гематокритного числа Однако, в большинстве случаев, подобного параллелизма в снижении гемоглобина, гематокритного числа и тяжести кровопотери в первые часы после ранения не наблюдается При анализе этих показателей не удалось установить корреляции между количеством эритроцитов, содержанием гемоглобина и гематокрита и степенью тяжести кровопотери Оценка содержания гемоглобина и эритроцитов должна производиться с учетом времени, прошедшего от начала кровотечения, и в первые часы эти показатели могут не отличаться от нормальных, так как оставшаяся в сосудистом русле кровь не успевает подвергнуться гемодилюции за счет гидролической реакции, эффект которой проявляется только через 3-4

часа Более объективным является исследование объема циркулирующей крови полиглюкиновым методом Однако оно требует значительного количества времени и специального оборудования Остальные лабораторные показатели практически не дают полезной информации о повреждении органов брюшной полости и кровотечения

Таким образом, результаты лабораторных исследований крови не позволяют достоверно судить о наличии и степени кровопотери, не могут являться критериями диагностики и оценки степени кровопотери в ближайшие часы (2-3 часа) после ранения Ориентация на эти цифры могут вести хирурга к диагностической ошибке и, в результате, к неоправданной отсрочке оперативного вмешательства

Рентгенологические методы исследования в настоящее время, в связи с появлением других более информативных методов, теряет свое значение в диагностике повреждения органов брюшной полости Задачей обзорной рентгенографии является определение свободного газа в брюшной полости и косвенных признаков наличия жидкости Однако при этом невозможно дифференцировать уровень повреждения желудочно-кишечного тракта При проведении рентгенологического исследования у 17 больных (20,3%) диагностировали наличие свободного газа в брюшной полости, и свободная жидкость у 5-х больных (6%)

УЗИ в последние годы получило широкое распространение в качестве метода диагностики у больных с проникающими ранениями благодаря своей простоте, доступности, неинвазивности, достаточно высокой информативности и мобильности оборудования Сокращая время обследования больных, обеспечивая возможность динамического наблюдения, метод позволяет обнаружить наличие свободной жидкости до 200 мл с точностью 94-95%, от 200 до 500 мл - 98-99%

В то же время и этот метод не лишен недостатков Он малоинформативен в диагностике ранений полых органов Выраженное вздутие кишечников или наличие эмфиземы мягких тканей экранирует практически всю картину со стороны брюшной полости и делает ультразвуковое исследование недостаточно эффективным

Критическое состояние пострадавшего позволяет в условиях реанимационного зала в приемном покое выполнить манипуляции в предельно короткие сроки Основной целью в раннем дооперационном периоде является установление наличия крови и патологического содержимого в полостях и пространствах брюшной полости В решении данной задачи значительную роль играет проведение УЗИ органов брюшной полости

Установление проникающего характера ранения во всех случаях является показанием к диагностической видеолапароскопии, когда по данным УЗИ в брюшной полости менее 500 мл жидкости

Подготовка больного к видеолапароскопии была кратко-временной, так как больные поступали в экстренном порядке, и включала в себя премедикацию, которая назначалась за 5 - 10 минут до исследования

ПХО раны производилась под местной анестезией, диагностическая видеолапароскопия - под местным обезболиванием и нейролептоанальгезией

Анестезиологические пособие при эндовидеохирургическом вмешательстве должно обеспечить арефлексию, устранение болей, хорошее расслабление мускулатуры, адекватную вентиляцию и газообмен В связи с этим, эндовидеохирургические манипуляции и лапаротомии выполнялись под общим эндотрахеальным наркозом Эндовидеохирургические технологии в лечении повреждений органов брюшной полости являются перспективным направлением в хирургии При этом используются известные методики и инструменты для перевязки и клипсирования сосудов, ушивания дефектов стенки желудочно-кишечного тракта, дефектов фасций и апоневроза, установления дренажей Современные эндовидеохирургические методики, позволяющие выполнять резекцию кишечника и формирование анастомозов, могут быть с таким же успехом использованы для ушивания ран стенки кишки, резекции кишечника, формирования межкишечных анастомозов при проникающих ранениях живота, как и во время плановых операций Однако существуют факторы, являющиеся противопоказанием к применению эндовидеохирургических методик при проникающих ранениях живота это массивные кровотечения, распространенный перитонит При наличии кровотечений или разлитого перитонита и тяжелого общего состояния, когда в брюшной полости более 1 литра жидкости

визуализация и эидовидеохирургическая манипуляция на органах брюшной полости не всегда возможны и выполнимы

При проникающих ранениях живота, когда имеются повреждения органов брюшной полости увеличение времени пребывания больных в операционной может привести к более длительному кровотечению и отсрочить выполнение других лечебных мероприятий, тем самым утяжеляя состояние больных

Эндовидеохирургические операции относятся к высокотехнологичным вмешательствам Использование разнообразных сложных инструментов и аппаратуры требует выработки нового стереотипа оперирования, новых навыков С другой стороны, хирург, овладевший этой технологией, должен в полной мере владеть и приемами традиционной хирургии, в любое время быть готовым к их применению Эндовидеохирургические вмешательства должны проводиться в специализированной операционной, где обеспечены все условия для безопасного и стерильного оперирования Для эндовидеохирургической диагностики нами использовался комплект эндовидеохирургического оборудования фирмы "¡^^ТОМ"

Суждение об информативности и эффективности методов диагностики может быть сформулировано лишь на основании всестороннего сравнительного анализа результатов При этом в полной мере должны быть учтены клинические, организационные и другие критерии, такие как

1 Точность постановки диагноза на основе клинико-лабораторных показателей

2 Информативность неинвазивных (Я-скопия, Я-графия, УЗИ) диагностических методов

3 Оценка объема предполагаемого оперативного вмешательства

4 Информативность диагностической лапароскопии и возможность перехода к эндовидеохирургической операции или к лапаротомии в зависимости от локализации, объема и характера повреждений органов брюшной полости

5 Сроки пребывания больного в стационаре

Показания к диагностической видеолапароскопии при проникающих ранениях живота варьируют Однако в своей работе мы

выделяли группу больных со стабильными гемодинамическими показателями, у которых имелись сомнительные признаки повреждения внутренних органов или присутствовали факторы, которые затрудняют проведение всестороннего клинического обследования (алкогольное опьянение, действие наркотических веществ и психические заболевания) У многих больных, несмотря на то, что имелись признаки проникающего ранения живота, гипотензия и тахикардия отсутствовали, а пальпация живота была безболезненной С другой стороны, пострадавшим с явными клиническими признаками массивного кровотечения и перитонита немедленно выполняли срединную лапаротомию для уточнения диагноза и устранения источника кровотечения или перитонита

Противопоказания к проведению диагностической лапароскопии разделяли на относительные и абсолютные К абсолютным противопоказаниям отнесли в основном такие состояния больных, при которых вообще сомнительна оправданность видеолапароскопического исследования, так как попытка его проведения может привести к серьезным осложнениям или удлинить диагностический этап при явной клиники катастрофы в брюшной полости Также абсолютным противопоказанием для проведения диагностической лапароскопии считали те состояние, при которых противопоказано выполнение напряженного пневмоперитонеума

Видеолапароскопическое вмешательство выполняли в условиях достаточного пневмоперитонеума (10-12 мм рт ст), приподнимающего диафрагму и ограничивающего ее подвижность, что не может не оказать негативное влияние на функциональное состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем Эндовидеохирургические исследования и вмешательства невозможны у больных с сердечно-сосудистой недостаточностью, выраженными нарушениями в проводящей системе сердца и больным с заболеваниями легких, особенно таких, как пневмония, обструктивное поражение трахеи и бронхов, когда высокое стояние диафрагмы за счет пневмоперитонеума усугубляет дыхательную недостаточность

Относительными противопоказаниями к проведению диагностической лапароскопии считали неоднократные операции по поводу спаечной болезни и поздние сроки беременности

Неоднократно перенесенные ранее операции могут сопровождаться распространенным и выраженным спаечным процессом, который затрудняет или делает невозможным обзор брюшной полости При поздних сроках беременности увеличенная матка усложняет введение троакаров и наложение пневмоперитонеума, ограничивает доступ к органам брюшной полости, к тому же напряженный пневмоперионеум оказывает отрицательное влияние на состояние женщины и кровообращение плода В связи с этим обстоятельством у подобной группы больных отдавали предпочтение другим способам диагностики

При изучении протоколов историй болезней 113 больных (контрольная группа), получивших стационарное лечение, т е подвергнувшихся диагностической лапаротомии выяснилось, что производилось только определение показателей красной крови

При анализе протоколов операций 113 больных, получивших лечение традиционным способом (контрольная группа), выяснилось, что у 79 больных (69,9%) средне-срединная лапаротомия являлась окончательным доступом 23 больным (20,4%) для достаточного осмотра (ревизии), остановки кровотечения и устранения повреждений внутренних органов средне-срединная рана расширена вверх, у 9 больных (7,9%), рана расширена вниз и в 2 случаях (1,8%) лапаротомный доступ был изменен Релапаротомии подверглись 5 больных, 2 из которых подвергались эксплоратовной лапаротомии, при этом, 1 из них после релапаротомии по поводу острой спаечной кишечной непроходимости от продолжающегося вялотекущего перитонита умер

Больным контрольной группы (113 больных) произведена либо диагностическая лапаротомия (17 (15%)), либо ушивание поврежденного участка 83 (73,4%), хотя на сегодняшний день для лечения значительной части этой категории больных можно было бы ограничится миниинвазивными методами

Из 84 больных (основная группа) получивших лечение по разработанной тактике из-за выраженности клинических проявлений массивного кровотечения и (или) перитонита 19 больных (22,6%) подверглись средне-срединной лапаротомии, при которой установлено повреждение желудка-1, повреждение тонкой кишки и ее брыжейки-7, повреждение толстого кишечника-2, повреждение

селезенки-2, повреждение печени-2, повреждение большого сальника и брыжейки тонкого кишечника-3, повреждение диафрагмы-1, повреждение круглой связки печени -1

Остальные 65 (77,4%) больных с сомнительными признаками повреждений органов брюшной полости и стабильными гемодинамическими показателями подвергались диагностический лапароскопии с использованием видео-аппаратуры 14 (16,6%) больным, которым при диагностической лапароскопии установлено повреждение полых и паренхиматозных органов в зависимости от локализации и характера повреждения произведена лапаротомия

В 4-х случаях, где установлено повреждение печени (2 случая) и желудка (2 случая) произведена верхнее-срединная лапаротомия В 5 случаях, когда имелись повреждения тонкого кишечника, произведена средне-срединная лапаротомия Нижнее-срединная лапаротомия произведена в 5 случаях, после установления повреждения сигмовидной кишки (2 ), слепой кишки (2 ) и мочевого пузыря (1 )

Результаты лапароскопии показали, что в 22 случаях (26,2%) установлено, что повреждений органов брюшной полости нет В 29 случаях (34,5%) диагностическая лапароскопия завершилась эндовидеохирургической операцией, где установлены поверхностное повреждение печени- 5, повреждение большого сальника-12, брыжейки тонкого кишечника -7, толстого кишечника -3, круглой связки печени- 2

Нами выполнена лапароскопия 65 (77,3%) больным с проникающими ранениями живота со стабильными гемодинамическими показателями У 14 (16,6%) больных установлены повреждения полых органов и в зависимости от локализации повреждения, им была произведена лапаротомия

У 4 (4,8%) больных, у которых установлено повреждение желудка (2) и печени (2) произведена верхнесрединная лапаротомия и ушивание ран желудка и печени (6%) больным, после диагностической лапароскопии, где установлены повреждения слепой кишки (2 случая), сигмовидной кишки (2) и мочевого пузыря (1) произведена нижнесрединная лапаротомия Все раны ушиты 5 (6%) больным с повреждением тонкого кишечника произведена среднесрединная лапаротомия и ушивание раны тонкого кишечника

Из 22 (26,2%) больных с проникающими ранениями живота, у которых не выявлены повреждения органов брюшной полости, у 9 в брюшной полости имелся гемоперитонеум от 50 до 300 мл Из них у 3 больных имелось кровотечение из передней брюшной стенки (париетальная брюшина) в количестве 50-100 мл Им произведена электрокоагуляция раны и аспирация крови из брюшной полости У 6 больных, у которых имелось скопление 200-300 мл крови, была произведена санация и дренирование брюшной полости

Таблица 4

Характер повреждений и эндовидеохирургические манипуляции.

Характер повреждения Виделапароскопич еское ассистирование Эндовидехирургичес-кие манипуляции

элекктро -коагуляция клиппирование Резекция большого сальника санирование и дренирование брюшной полости

Гемоперитонеум без повреждения органов брюшной полости (кровотечение из ран пер бр стенки) о J - 6

Повреждение печени 5 5

Повреждение большого сальника 7 3 10

Выпадение участка большого сальника 4 5 2

Повреждение брыжейки тонкого кишечника 4 3 7

Повреждение брыжейки толстого кишечника 2 1 3

Повреждение круглой связки печени 1 1

Как видно из таблицы 4, 29 больным (34,5%) диагностическая видеолапароскопия завершилась лечебной, т е после установления поверхностных повреждений печени (5 случаев), повреждения участка большого сальника (10), выпадения участка большого сальника и

повреждения брыжейки тонкого кишечника (7), повреждения брыжейки толстого кишечника (3 случая), повреждения круглой связки печени (2) произведена электрокоагуляция (18 случаев), клипсирование (9 случаев) и резекция участка большого сальника (2), после чего брюшная полость была санирована и дренирована силиконовой трубкой

В послеоперационном периоде всем больным после диагностической лапаротомии и эндовидеохирургической операции производили в первые и вторые сутки контрольное ультразвуковое исследование трех анатомических областей правого подпеченочного пространства, правой подвздошной ямки и полости малого таза, где наиболее часто скапливается свободная жидкость Также велось наблюдение за выделениями из дренажных трубок, установленных в брюшной полости

Для определения эффективности методов хирургического лечения и профилактики осложнений проникающий ранений живота с использованием разработанного лечебно-диагностического алгоритма провели анализ послеоперационных осложнений и летальности, сравнительно того периода, когда миниинвазивные и эндовидео-хирургические манипуляции не применялись в хирургической тактике данной категории пострадавших

Применение современных технологий позволило снизить количество послеоперационных осложнений до 2,4% (2 случая), в то время как в контрольной группе количество осложнений составляет 19,4% (22 случая).

Количество летальных исходов в основной группе составило 2(2,4%), а в контрольной группе достигла 6,3% (7 случаев)

К тому же среднее пребывание больных контрольной группы составило 13,2 койко-дней среднее пребывание больных основной группы в стационар составило 4,9 койко-дней

Выводы.

1 При проникающих ранениях живота до 90 % повреждений приходится на долю колото-резанных, которые в 27% сучаев не сопровождаются повреждением органов брюшной полости

2 Лапаротомия как единственная лечебно-диагностическая пособия у пострадавших с проникающими ранениями живота в 27% являются напрасными ,а в 44% усугубляет тяжесть состояние больных

3 Для диагностики характера, локализации и тяжести повреждения органов брюшной полости а также выбора метода лечения целесообразно применение УЗИ и видеолапароскопии

4 Применение разработанного лечебно-диагностического алгоритма с позиции миниинвазивных технологий в хирургической тактике при проникающих ранениях живота позволяет установить топический диагноз в 98-99% случаях и одномоментно производить эндовидеохирургические манипуляции у 60,7% пострадавших

5 Эндовидеохирургическая технология позволяет улучшить результаты лечения пострадавших с проникающими ранениями живота, способствует снижению количества осложнений, летальности и сроков пребывания больного в стационар Практические рекомендации.

1 Для диагностики повреждений органов брюшной полости при проникающих ранениях живота у больных со стабильными гемодинамическими показателями необходимо применение УЗИ и видеолапароскопии

2 Эндовидеохирургическое вмешательство целесообразно проводить в специализированных хирургических отделениях, с круглосуточно дежурившими высококвалифицированными врачами и оснащенной современным оборудованием

3 Применение диагностической и лечебной видеолапароскопии при проникающих ранениях живота значительно уменьшает травматичность и продолжительность операции, а в большинство случаев позволяет избегать или же определить показания клапаротомии

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1 Неоправданные лапаротомии при открытых ранениях живота //Журнал «Вестник Авиценны» -Душанбе-2005-№3-4-С-35-38 (соавт Курбонов К М , Исоев АО)

2 Эндовидеохирургия-альтернативный метод лечения проникающих ранений живота//Материалы 4-го съезда хирургов Таджикистана-Дущанбе-2005-С-334-336 (соавт Курбонов К М , Мухиддинов Н Д)

3 Возможности ранней диагностики и оптимизация хирургической тактики при открытых абдоминальных повреждениях //Журнал «Скорая медицинская помощь» -Москва-2-С-78-80 (соавт Курбонов К М , Мухиддинов Н Д )

4 Внедрение эндовидеохирургии при остром животе//Журнал «Здравоохранение Таджикистана» -Душанбе-2005-3-С-78-80 (соавт Курбонов К М ,КурбоновХ X, Гулахмадов Д)

5 Энтеральное зондовое питание после экстренных операций на органах брюшной полости//51-ой годичной научно-практической конференции с международным участием-Душанбе-2003-С-183-1859 (соавт Исматуллоев Н Р Наримова М. X )

6 Интраоперационная санация брюшной полости при перитонитах//Журнал «Здравоохранение Таджикистана» -2-С-167-169 (соавт Исматуллоев Н Р , Содиков Ф )

7 Диагностика и лечение послеоперационного перитонита //Журнал «Здравоохранение Таджикистана»-Душанбе-2003-С-169-171 (соавт Исматуллоев Н Р , Рустамов X К

8 Диагностика и хирургическая тактика при проникающих ранениях живота//Первый конгресс московских хирургов-Москва-2005-С-183-184(соавт Курбонов К М ,Мухиддинов Н Д)

9 Современные возможности и перспективы эндовидеохирургии в диагностике и лечении проникающих ранений живота //Журнал «Здравоохранение Таджикистана» -Душанбе-2005-№3-с 79-80 (соавт Курбонов К М ,Мухиддинов Н Д )

10 Неотложная эндовидеохирургия проникающих ранений печени мирного времени // «Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени» Ст-Петербург-2006- с 9596 (соавт Курбонов К М ,Мухиддинов Н Д )

11 Применение современных технологий в диагностике и выборе методов лечения при проникающих ранениях живота // «Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени» Ст-Петербург-2006- с 96-97 (соавт Курбонов К М ,Мухиддинов Н Д)

Рационализаторское предложение

1 Способ реви зии раневого канала печени, выданное ТГМУ

имени Абуали ибни Сино за №3105Р-407, 2005 год

ХУЛОСА

Хамидов M Г "Такмили усулх,ои ташхис ва табобати чаррох,ии беморон бо садамаи кушодаи шикам"

Дар рисола, ташхис ва тарзи табобати 197 беморон бо садамаи кушодаи шикам дода шудааст Истифодаи усули ултрасадо ва видеолапароскопи нисбатан хасосноктар буда мавкеъ ва хислати садамаро бех,тар муайян менамояд Дар асоси таткикотхои гузаронидашудаи илми алгоритми ташхисиву табобати тартиб дода шудааст Истифодабарии технологияи муосир имконият медихад, ки лапаротомияи беасос аз байн бурда шуда як кисми захмхо бо усули эндовидеочаррохи бартараф карда шаванд, ки ин ба кам шудани оризахои баъдичаррохи ва рузхои дар беморхонабуда оварда мерасонад

Сах-105, чадвал- 14, раем- 6, адаб-210

SUMMARY

Homidov.M.G " Perfection of methods of diagnostics and surgical treatment getting wound of a stomach.

In the dissertation it is stated that Conclusions ,at getting wounds of a stomach up to 90 % are observed колото-резанные wounds which in 27 % are not accompanied by damages of bodies of a belly cavity

Use лапаротомии as the unique medical-diagnostic grant at victims with getting wounds of a stomach in 27 %, are vain and in 44 % aggravate a condition of patients

For diagnostics of character of localization and weight of damages of bodies of a belly cavity and a choice of a method of treatment at getting wounds of a stomach expediently application of ultrasonic and a medical laparoscopy

Endohirurgishion the technology allows to improve results of treatment of victims with getting wounds of a stomach, promotes decrease in quantity of complications, exzetus and terms of time of invalidity of patients Pages-106, tables-19, pictures-10 bibhography-210

Разрешено в печать 21 04 2007 Бумага офсетная Гарнитура Times New Roman Формат 60\84 1/16 Печатано с оригинала заказчика

Заказ № 254 Per № 72 1 ираж 120 экз Отпечашно в типографии Издательства «Деваштич» 734000 г Душанбе пр Дружбы народов 47

Актуальность проблемы. Проникающие ранения живота продолжают оставаться актуальной и сложной проблемой ургентной хирургии. По данным ВОЗ, в мире ежегодно получают повреждения различной степени тяжести 7-8 mjiii. человек. (Горшков С.З. 1988; Цыбуляк Г.Н. 1995; Метелёв Е.В. с соавт 1997). В структуре травматизма повреждения живота составляет 2-4%. (Шапошников Ю.Г. с соавт, 1984; Козлов Н.З. с соавтр; Carey J.E. 1995). По данным различных авторов, летальность среди больных с проникающими ранениями живота колеблется от 10 до 57,5%, (Шапкин B.C. и Гриненко Ж.А., 1977; Земсков B.C. с соавт. 1987; Козлов И.З. с соавт., 1998; Алиев С.А., 1991). Особую социальную значимость проблемы обуславливает то, что 68,4 - 80% пострадавших составляют лица трудоспособного возраста. (Горшков B.C. 1978, Цыбуляк Г.Н. 1995; Земсков B.C. с соавт. 1987; Thompson S. el all 1989; Гешелин С.А. 2005, Курбопов K.M. с соавт. 2005).

Трудность диагностики во многом обусловлена тяжестью состояния пострадавших: нарушенным сознанием, сопутствующим алкогольным опьянением, состоянием наркотической зависимости, черепно-мозговыми травмами и другими повреждениями, которые затушевывают картину абдоминальной патологии и приводит к диагностическим ошибкам. (Мариев А.И. и Ревской А.К. 1993; Бодуновский В.А. 1995). Практический опыт показывает, что общепринятые методы диагностики, как и традиционная тактика хирургического лечения больных с проникающими ранениями живота допускают значительное количество диагностических ошибок, достигающих 25-47 % (Орлов Г.А. 1947; Магдиев Т.М. с соавт 1991; Ситников В.Н. 1995; Новиков С. Ю. 1995; Борисов А.Е. и соавт 1997; Феофилов ГЛ. и соавт 1997; Абдуллоев Е.Г. с соавтр 2000). Летальность при эксплоративной лапаротомии долгие годы составляет 8-12%. (В.И. Петров 1982, Феофилов Г.Л. 1982; О.С. Кочнев с соавт 1988; Dubis F. et all 1990; Магдиев Т.М. с соавтр 1991; Штарко В.И. 2000).

В последние годы в литературных данных имеются сообщения о применении УЗИ и видеолапароскопии в диагностике и лечении больных с проникающими ранениями живота, позволяющие выполнять ряд диагностических и лечебных манипуляций. (Пыков М.И. 1994; Гаврилин A.B. с соавт 1995; Евтихов P.M. 1995; Журавлев Е.А. с соавт. 1995; Чумаков A.A. с соавт 2000; Ефименко H.A. 2002; Курбонов K.M. с соавт. 2005).

Однако анализ литературных данных показывает, что целенаправленных исследований, посвященных лечению больных с проникающими ранениями живота с применением эпдовидеохирургических технологий недостаточно. До настоящего времени не решен вопрос о том, какому из перечисленных методов следует отдать предпочтение при лечении больных с проникающими ранениями живота. Не выработан рациональный алгоритм обследования и лечения больных с указанной патологией, пет четких критериев отбора больных для применения эндоскопических методов лечения.

Использование для диагностики внутреннего кровотечения показателей клинических и биохимических анализов крови себя не оправдало, так как их изменения не отражают в достаточной степени тяжесть кровопотери. (Артемьев Б.В. 1986; Козлов И.З. с соавт. 1988; Новиков С.Ю. с соавт. 1995; Токин А.Н. с соавт. 1996; Бирюков Ю.В. с соавт. 1999). Возможности рентгенологических методов исследования в диагностике повреждений органов брюшной полости весьма ограничены. (Цыбуляк Г.Н., 1995; Ефименко H.A. 2002).

Более эффективны в их диагностике рентгенокоитрастпые эндоваскулярные методы исследования. (Шалимов A.A. и соавт. 1993; Борисов А.Е. и соавт. 1995). Однако высокая стоимость, необходимость наличия специального оборудования и подготовленность медицинского персонала делают их малодоступными в неотложной хирургии.

В последние годы широкое применение в диагностике травм органов брюшной полости находит ультразвуковое исследование (Пыков М.И. 1994; Гаврилин A.B. с соавт 1995; Евтихов P.M. 1995). Недостатком метода являются ограниченные возможности топической и сложности дифференциальной диагностики при повреждении полых органов. (Чумаков A.A. с соавт 2000; Нфимсико H.A. 2002).

В настоящее время наиболее информативным методом диагностики повреждений органов брюшной полости является лапароскопия, возможности которой резко расширились с внедрением эпдовидеоаппаратуры. (Петров В.И. с соавт. 1982; Перминова Г.А. 1988; Абакумов М.М. с соавт. 1991; Vuilleumier N. et all 1994; Волков В.И. с соавт. 1995; Стрижилецкий В.В. и соавт. 1996; Ефименко H.A. 2002; Курбопов K.M. с соавт. 2005).

Учитывая, что операция входит в комплекс реанимационных мероприятий, больные с тяжелыми повреждениями органов брюшной полости плохо переносят дополнительную' операционную травму. Поэтому применение малотравматических видеолапароскопических вмешательств в лечении поврежденных органов брюшной полости, по мнению Berci G. et all (1993), Вербицкого В.Г. с соавт. (1996); Борисова А.Е. с соавт. (1998); Бояриицева В.В. с соавт. (1999); Гешелина С.А. с соавт. (2005) способствует снижению тяжести операции и послеоперационной летальности.

Всё вышеизложенное свидетельствует о необходимости поиска путей по улучшению диагностики и лечения больных с проникающими ранениями живота.

Цель работы: улучшить результаты диагностики и лечения больных с проникающими ранениями живота.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту и характер проникающих ранений живота.

2. Оценить информативность традиционных методов исследования и современных технологий (УЗИ и видеолапароскопии) в диагностике проникающих ранений живота и на основании этого разработать алгоритм.

3. Разработать тактику хирургического лечения проникающих ранений живота с учётом применения современных технологий.

4. Изучить непосредственные результаты хирургического лечения.

Научная новизна исследования.

Впервые разработаны объективные критерии целесообразности и возможности применения ультразвукового исследования и эндовидеохирургии в диагностике и лечении проникающих ранений живота. Оптимизирована хирургическая тактика при проникающих ранениях живота, которая в значительной степени уменьшило количество напрасных и ненужных лапаротомий, а также частоту отдаленных послеоперационных хирургических осложнений (спаечной кишечной непроходимости, спаечной болезни, послеоперационных грыж и гнойпо-септических осложнений).

Сформулированы показания, разработана и уточнена методика эндовидеохирургического оперативного вмешательства при проникающих ранениях живота с учетом характера повреждения органов живота. .

Разработан алгоритм диагностики и лечения проникающих ранений живота с использованием современных технологий.

Практическая значимость работы.

Результаты исследования могут быть использованы в работе хирургических стационаров, оснащенных современной лечебно-диагностической аппаратурой с круглосуточным дежурством высококвалифицированных специалистов, а также в военных учреждениях первого эшелона при оказании специализированной помощи.

Использование эндовидеохирургических технологий позволило повысить эффективность диагностики и лечения пострадавших с проникающими ранениями живота и тем самым снизить частоту напрасных лапаротомий, ранних и поздних послеоперационных осложнений и летальности.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Видеолапароскопия и динамическое УЗИ являются высокоинформативпыми и эффективными методами диагностики повреждений органов брюшной полости, позволяющими установить вид, характер, локализацию повреждений и показания лечебной лапароскопии и лапаротомии.

2. При проникающих ранениях живота возможно проведение эндоскопических и видеолапароскопических вмешательств, что значительно уменьшает инвазивпость оперативных вмешательств и частоту послеоперационных осложнений.

3. Разработанная тактика и алгоритм с применением эндовидеохирургических технологий для диагностики и лечения больных с проникающими ранениями живота, что, это позволяет добиваться большей надежности и безопасности оперативного вмешательства для пациента, сокращает время диагностического этапа и уменьшает операционную травму.

Апробация работы. Результаты исследования и основные положения диссертации доложены и обсуждены: на IV съезде хирургов Таджикистана

2005), на первом конгрессе московских хирургов (2005), на «

Республиканской научно-практической конференции "Современные технологии в медицине" (г. Турсунзаде 2006), на заседании ассоциации хирургов Республики Таджикистан (Душанбе, 2006), международной конференции «Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени». (Санкт-Петербург, 2006 г.) и на научно-практической конференции хирургов и травматологов РРП «Актуальные вопросы хирургии повреждений» (г. Турсунзаде, 2006 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, получено 1 удостоверение на рационализаторское предложение.

Реализация работы. Результаты исследований и разработок внедрены в практическую деятельность клиники хирургических болезней №1 Таджикского Государственного Медицинского Университета имени Абуали ибни Сино и клинику хирургии с курсом топографической анатомии Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров на базе Городской клинической больницы скорой медицинской помощи (г.

Душанбе). Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре хирургических болезней №1 ТГМУ имени Абуали ибни Сино.

Объём и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 101 странице компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 210 наименований работ, из них 123 отечественных и 87 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 10 рисунками и 19 таблицами.

Выводы

1 .При проникающих ранениях живота до 90 % повреждений приходится на долю колото-резанных, которые в 73% случаев сопровождаются повреждением органов брюшной полости.

2. Лапаротомия как единственная лечебно-диагностическая пособия у пострадавших с проникающими ранениями живота в 27% являются напрасными ,а в 44% усугубляет тяжесть состояние больных.

3. Для диагностики характера, локализации и тяжести повреждения органов брюшной полости а также выбора метода лечения целесообразно применение УЗИ и видеолапароскопии.

4.Применение разработанного лечебно-диагностического алгоритма с позиции миниинвазивных технологий в хирургической тактике при проникающих ранениях живота позволяет установить топический диагноз в 98-99% случаях и одномоментно производить эндовидеохирургические манипуляции у 60,7% пострадавших.

5.Эндовидеохирургическая технология позволяет улучшить результаты лечения пострадавших с проникающими ранениями живота, способствует снижению количества осложнений, летальности и сроков пребывания больного в стационар.

Практические рекомендации.

1. Для диагностики повреждений органов брюшной полости при проникающих ранениях живота у больных со стабильными гемодинамическими показателями необходимо применение УЗИ и видео лапароскопии.

2. Эндовидеохирургическое вмешательство целесообразно проводить в специализированных хирургических отделениях, с круглосуточным дежурством высококвалифицированных врачей хирургов эндоскопистов и анестезиологов.

3. Применение диагностической и лечебной видеолапароскопии при проникающих ранениях живота значительно уменьшает травматичность и продолжительность операции, а в большинство случаев позволяет избегать или же определить показания к лапаротомии.