Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Дробовые ранения живота

Р Г ^ ^ д

На правах рукописи

О 8 ЯНВ 2004

КРЕМЛЕВ ВАЛЕРИЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ

ДРОБОВЫЕ РАНЕНИЯ ЖИВОТА (КЛИНИКА, ЛЕЧЕНИЕ, ИСХОДЫ)

14.00.27 - Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Архангельск - 2003

Работа выполнена в Северном государственном медицинском университете.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

В.П. Быков

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

В.А. Попов

доктор медицинских наук, профессор А.А. Протасов

Ведущая организация: Санкт-Петербургская медицинская

академия последипломного образования

Защита состоится ^^ г. в^^ часов на заседании

диссертационного Совета К 208.004.01 при Северном государственном медицинском университете по адресу: 163061, г. Архангельск, пр. Троицкий, 51.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Северного государственного медицинского университета.

Автореферат разослан ^"¿^.$¿^-72003 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Л.В. Титова

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. В условиях социальной напряженности и сложной криминогенной обстановки в России отмечается увеличение числа огнестрельных и взрывных ранений среди мирного населения. По данным М.М. Абакумова (2001) в последние годы многократно возросло число госпитализаций по поводу огнестрельных ранений в клиники НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского.

Военно-полевыми хирургами обобщен значительный опыт лечения огнестрельных ранений в локальных военных конфликтах в Афганистане и Чечне (Алисов П.Г., 2001; Зубарев П.Н., Анденко С.А., 2001; Косачев И.Д., 2001; Озе-рецковский Л.Б. с соавт., 2001; Курицын А.Н., 2002). Боевые и огнестрельные ранения мирного времени существенно различаются по виду стрелкового оружия, начальной скорости и другим характеристикам снаряда, дистанции поражения. Имеют значение средства индивидуальной защиты военнослужащего.

Научные исследования проблемы огнестрельных ранений мирного времени развернуты недостаточно, что констатировано Пленумом Научного совета по хирургии при президиуме РАМН в декабре 1994г. Хирурги гражданских лечебных учреждений при лечении огнестрельных ранений допускают многочисленные организационные и лечебно-диагностические ошибки. Летальность при проникающих огнестрельных ранениях живота остается высокой (Ревской А.К. с соавт., 2000; Гаврилин C.B. с соавт., 2001; Цибуляк Г.Н., Шеянов С.Д., 2001).

Недостаточно изучены дробовые ранения живота. В немногочисленных публикациях отечественных авторов сообщается о множественных повреждениях органов при этих ранениях.

На севере европейской части России в структуре огнестрельных травм преобладают дробовые ранения из охотничьего ружья. Самостоятельные научные исследования, посвященные клиническим особенностям, хирургическому лечению и исходам проникающих дробовых ранений живота, отсутствуют. Изложенное выше свидетельствует об актуальности исследования этого вида повреждений.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - усовершенствование диагностического алгоритма и оптимальной программы хирургического лечения дробовых ранений живота на основе детальной морфологической и клинической характеристики повреждений.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить причины и обстоятельства огнестрельных ранений живота в мирное время, установить удельный вес дробовых ранений.

2. Исследовать морфологические особенности ран туловища и органов живота вследствие поражения дробовым снарядом.

3. Изучить клиническое течение проникающих дробовых ранений живота в до-операционном и послеоперационном периодах.

4. Усовершенствовать диагностический и лечебный алгоритм при дробовых ранениях туловища.

5. Исследовать клинические исходы лечения и причины летальности при дробовых ранениях живота, наметить пути снижения частоты летальных исходов.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые на основе большого клинического материала дана детальная морфологическая характеристика дробовых ранений живота.

Установлена высокая частота повреждений костей, проникновения рент-геноконтрастных и рентгенонегативных инородных тел в огнестрельные каналы, множественных ранений печени, селезенки, тонкой и толстой кишок.

Подтверждено раннее возникновение и быстрое прогрессирующее течение распространенного огнестрельного перитонита вследствие множественных ранений полых органов.

Установлена высокая частота сочетанных инфекционных осложнений проникающих дробовых ранений живота по сравнению с аналогичными пулевыми ранениями.

Изучены причины летальных исходов при дробовых проникающих ранениях живота; основными из них являются травматический шок и сочетанные инфекционные осложнения.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Усовершенствован диагностический и лечебный алгоритм при дробовых ранениях туловища.

Полученные результаты исследований позволяют оптимизировать хирургическое лечение дробовых ранений живота:

а) при первичной хирургической обработке проводить поиск и удаление инородных тел из огнестрельного канала;

б) при лапаротомии осуществлять полное, детальное исследование органов живота, включая безбрюшинные поля, опорожнение гематом, осмотр органов и тканей в зоне кровоизлияний;

в) применять дифференцированную хирургическую тактику при ранениях тонкой и толстой кишок: зашивание одиночных мелких ран и экстраперитонизация поврежденного участка ободочной кишки; резекция кишки при разрушении и множественных ранах с восстановлением непрерывности тонкой кишки; первичный толстокишечный анастомоз неприемлем; целесообразно формировать концевую колостому;

г) использовать назогастроинтестинальную интубацию и дренирование брюшной полости силиконовыми трубками;

д) выполнять в ранние сроки релапаротомию и лапаростомию при прогрессирующем течении распространенного огнестрельного перитонита.

В комплексную лечебную программу при проникающих дробовых ранениях живота необходимо включать эффективные методы профилактики и лечения инфекционных осложнений.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Дробовые проникающие ранения вследствие выстрела в упор и с близкого расстояния характеризуются значительными разрушениями стенок живота и множественными повреждениями органов. Для них характерны высокая частота большой и массивной кровопотери и травматического шока.

2. Основу диагностического алгоритма составляет клиническая картина дробового ранения. При несомненных признаках проникающего ранения показана экстренная лапаротомия. При неубедительной картине проникающего характера ранения следует использовать лучевые методы диагностики и лапароскопию.

3. Лапаротомия по поводу проникающего дробового ранения представляет сложное нестандартное оперативное вмешательство, важнейшим этапом которого является полное, детальное исследование повреждений. Лечебный этап включает окончательную остановку кровотечения, устранение повреждений органов, профилактику и лечение инфекционных осложнений.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Данная работа выполнена в Северном государственном медицинском университете (Архангельск) в соответствии с планом НИР (номер государственной регистрации 01200213647) в рамках региональной научно-технической программы "Здоровье населения Европейского Севера" (2002-2007г.). Основные положения работы доложены на 60-й научной сессии СГМУ и СНЦ СЗО РАМН (Архангельск, 2002), научно-практической конференции " Достижения и проблемы военно-морской и клинической медицины" (Северодвинск, 2002), научно-практической конференции хирургов Северо-Западного региона России "Вопросы экстренной хирургии (современные аспекты)" (Северодвинск, 2003), заседании хирургических кафедр СГМУ (Архангельск, 2003).

Результаты работы используются в лечебном процессе Северодвинской городской больницы № 2 скорой медицинской помощи и Архангельской областной клинической больницы; учебном процессе при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедре госпитальной хирургии (акт внедрения № 2 от 21.10.2003 г.) СГМУ. По материалам исследований опубликовано 6 научных работ.

Нами разработано и внедрено в клиническую практику рационализаторское предложение "Оментопластика огнестрельного дефекта тазовой кости"

№ 9/ 03 выдано СГМУ 15.05.2003 г.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ. Диссертация изложена на 164 страницах, состоит из введения, 5 глав, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 45 таблицами, 4 рисунками. Список использованной литературы включает 167 русскоязычных и 40 иностранных авторов.

ОБЪЕКТ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Объектом исследования явились:

1) пострадавшие с огнестрельным ранением живота, госпитализированные в Архангельскую областную клиническую больницу, Ненецкую окружную, Северодвинскую № 2 и Котласскую городские и ряд центральных районных больниц в 1985 - 2002 г.г.; медицинские карты данных больных; 2) материалы Архангельского областного бюро судебно - медицинской экпер-тизы: 42 протокола судебно-медицинского исследования трупов лиц, погибших от огнестрельных ранений живота в лечебных учреждениях.

Проведено обследование и лечение 155 пострадавших с огнестрельным ранением живота, в том числе лиц мужского пола 141(91 %) и женского -14 (9 %). Возраст пациентов колебался от 5 до 80 лет. Раненые в возрасте от 21 до 40 лет составили 67,8 %. Среди причин огнестрельной травмы живота первое место по частоте занимают покушение на убийство и хулиганские действия - 30,3 %. При неосторожном обращении с огнестрельным оружием и боеприпасами ранены 27,1 % пострадавших; суицидальные попытки составили 24,4 %, другие причины - 18,2 %. Ранение нанесено выстрелом из охотничьего ружья 12, 16 или 20 калибра в 68,4 % наблюдений. Ранены дробью 86 (55,5 %), пулей 66 (42,6 %), металлическими осколками разорвавшейся гранаты 2 (1,3 %) пострадавших. Один человек ранен пороховыми газами в результате холостого выстрела. Пулевое ранение нанесено из следующего стрелкового оружия: охотничьего ружья - 20 (12,9 %), пистолетов Макарова и ТТ - 24 (15,5 %), малокалиберного стрелкового оружия - 10 (6,4 %), автомата Калашникова и карабина -8 (5,2 %), самодельного оружия - 5 (3,2 %) наблюдения. Множественные пулевые ранения имели 10 (6,4 %) больных. Выстрел в упор и с расстояния близкого к упору произведен в 71 (45,8 %) наблюдении, в пределах действия дополнительных повреждающих факторов в 55 (35,5 %) наблюдениях. Дробовой осыпью и пулей с расстояния 10 - 50 метров ранены 29 (18,7 %) пострадавших.

В основную группу включены 86 раненых дробовым снарядом, в группу сравнения - 66 раненых пулей.

Клинический метод включал объективное исследование раненых в процессе лечения; данные хирургических вмешательств; лабораторные исследования: общий анализ крови, мочи, мокроты, содержание белка и белковых фрак-

ций, билирубина, аминотрансфераз, глюкозы, мочевины, креатинина, фибриногена, газов периферической крови; посевы на флору в аэробных условиях экссудатов из серозных полостей и раневого отделяемого; рентгенологические: рентгеноскопию, рентгенографию, линейную и компьютерную томографию, ангиографию, плеврографию, фистулографию, рентгенологические исследования желудочно-кишечного тракта; эндоскопические исследования: бронхофиб-роскопию, лапароскопию, эзофагогастродуоденоскопию; ультразвуковое исследование. Перечисленные лучевые и эндоскопические исследования выполняли по клиническим показаниям.

Оценка объема острой кровопотери проведена согласно классификации П.Г.Брюсова (1997). Тяжесть торпидной фазы травматического шока определена по классификации Ю.Г. Шапошникова, В.И. Маслова (1995). Оценка тяжести повреждений выполнена по шкале ВПХ - П(ОР), разработанной в Российской Военно - медицинской академии (Гуманенко Е.К., Бояринцев В.В. 1999).

Математическая обработка результатов исследования проведена с использованием стандартной статистической программы 81айзйса. Вычислялись средние величины (М), их квадратическое отклонение (а) и среднеквадратиче-ская погрешность (ш). Для определения достоверности различий величин использовали метод вариационной статистики, Ь - критерий Стьюдента. Различие между сравниваемыми показателями считали достоверным при 1 > 2,0 (Р<0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Среди 86 раненых дробью изолированное повреждение живота наблюдали у 39 (45,3 %), торакоабдоминальное, а также сочетанные ранения груди и живота - у 47 (54,7 %). Среди 66 раненых пулей аналогичные повреждения наблюдали соответственно у 36 (54,5 %) и у 30 (45,5 %; Р > 0,05). Проникающие ранения живота наблюдали у 139 (91,4 %) из 152 пострадавших обеих групп; они составили в основной группе 90,7 %, в группе сравнения 92,4 % наблюдений (Р > 0,05). Дробовые ранения у 87,2 % пострадавших имели слепо заканчивающиеся раневые каналы, большинство пулевых ранений были сквозными.

Характерной особенностью огнестрельных ранений мирного времени является высокая частота инородных тел в раневом канале и полостях. Они зарегистрированы у 114 (75%) пострадавших. Дробь в качестве инородных тел наблюдали при всех дробовых ранениях в виде довольно компактной группы, множественных или одиночных рассеянных дробин. Войлочные пыжи в количестве от 1 до 4 застряли в раневых каналах грудной и брюшной стенок, конечностей у каждого третьего пациента, раненного из охотничьего ружья. Они внедрялись в плевральную и брюшную полости, забрюшинное пространство,

паренхиматозные органы.

Повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства констатированы в 75 (96,2 %) наблюдениях проникающих дробовых и в 59 (96,7 %) - пулевых ранений (Р > 0,05; рис. 1).

Толстая кишка

Поджелудочная Двенадцатиперстна: \ железа | кишка

Тонкая кишка Печень Почка Мочевой пузырь

Рис. 1. Частота повреждений органов живота на 1000 раненых.

Наиболее часто были повреждены толстая и тонкая кишки, селезенка, печень и желудок.

В большинстве проникающих дробовых ранений наблюдали множественные повреждения двух и более органов живота, в то время как пулей чаще был ранен один орган (рис. 2).

Множественные дробовые раны 4 - 6 органов имели 11 (14,1 %) пострадавших основной группы с проникающим ранением, множественные пулевые раны 4 органов имел только 1 (1,6 %) раненый группы сравнения (Р < 0,05).

Характер повреждений паренхиматозных органов (печени, селезенки, почки, поджелудочной железы) зависел от вида огнестрельного оружия и снаряда, дистанции поражения. Наибольшие разрушения наблюдали в результате выстрела из охотничьего ружья в упор и в пределах действия дополнительных поражающих факторов: пороховых газов и пыжей. Разрывное действие дробового снаряда и пороховых газов у 9 пострадавших привело к разрушению крупного участка печеночной ткани с образованием зияющей раны диаметром 8-16 см, отрывом фрагментов паренхимы, повреждением сосудисто-секреторных ножек сегментов. Слепые, сквозные и касательные раны периферической зоны печени наблюдали у 21, контузионные щелевидные разрывы капсулы и паренхимы длиной до 8 см и глубиной до 2 см - у 3 раненых. У 74,2 % пострадавших

с повреждением селезенки имели место разрушение, размозжение органа, радиальные лучистые глубокие разрывы капсулы и паренхимы от диафрагмальной поверхности до ворот, отрыв селезенки от сосудистой ножки.

Рис. 2. Число поврежденных органов при проникающих дробовых и пулевых ранениях живота.

Тощая и подвздошная кишки были ранены у 50 (36 %) пострадавших с проникающим ранением брюшной полости. Тонкая кишка имела повреждение у 38,5 % раненых основной и у 32,8 % - группы сравнения (Р > 0,05). Лишь у 9 (18 %) пострадавших обеих групп имелось изолированное ранение тонкой кишки. У большинства раненых (82 %) помимо тонкой кишки были повреждены другие органы: толстая кишка, желудок, печень, селезенка, почка, поджелудочная железа, мочевой пузырь, мочеточник, магистральные кровеносные сосуды забрюшинного пространства. В 16 (32 %) наблюдениях тонкая кишка была разрушена на участке от 6 до 70 см. Разрушение тонкой кишки произошло в результате выстрела в упор из охотничьего ружья и не зависело от снаряжения патрона (пуля, мелкая дробь, картечь). Пороховые газы и пыжи усиливали пробивное и разрывное действие на кишку.

При поражении рассеянным дробовым снарядом наблюдали различное количество ран тонкой кишки. У 2 пациентов обнаружена лишь одна дробовая рана, у 11 - более 10 ран. Максимальное количество дробовых ран тонкой кишки составило 78, а в брыжейке тонкой кишки - 38. Дробовые раны в стенке кишки располагались беспорядочно - кучно и на значительном удалении друг

■ Дробовые ранения □ Пулевые ранения

от друга.

Пулевые раны кишечной стенки длиной 1 - 3 см в количестве от 1 до 6 наблюдали при касательных и сквозных диаметральных ранениях. Множественные пулевые раны (более 3) располагались на ограниченном участке кишки длиной от 25 до 80 см. Раневые дефекты стенки кишки имели щелевидную, звездчатую или неправильную форму с ушибленными или рваными краями и вывернутой слизистой оболочкой, сочетались с ушибами кишечной стенки и гематомами брыжейки.

Повреждение толстой кишки имели 68 (48,9 %) пострадавших обеих групп с проникающим ранением брюшной полости; у 39 (57, 4 %) из них было изолированное ранение живота, у 29 (42,6 %) - торакоабдоминальное ранение. Повреждение толстой кишки имели 44 (56,4 % ± 5,6) раненых основной группы и 24 (39,9 % ± 6,2) - группы сравнения (Р<0,05). Изолированное ранение толстой кишки наблюдали только у 16 (23,5 %) раненых преимущественно группы сравнения. В 52 наблюдениях, в основном при дробовых ранениях, имели место множественные раны других полых и паренхиматозных органов. При дробовых ранениях повреждения двух отделов наблюдали у 16, трех отделов - у 4 пострадавших и четырех отделов - у 1. Множественные раны смежных и удаленных отделов толстой кишки наблюдали у 27 (47,7 % ± 7,5) из 44 раненых дробью и только у 1 (4,2 % ± 4,2) из 24 - пулей (Р < 0,01). Соотношение числа повреждений правой и левой половин толстой кишки составило 1:2. Поперечная ободочная кишка в месте перехода в левый ободочный изгиб была ранена чаще других отделов. Наиболее тяжелые ранения возникли в результате выстрела из охотничьего ружья в упор и в пределах сплошного, а также относительно сплошного действия дроби. Огнестрельный снаряд и пороховые газы полностью разрушили участок толстой кишки или образовали крупный дефект стенки у 36,8 % раненых. Дробовые раны толстой кишки диаметром до 0,5 см в количестве от 2 до 26 были сквозными, слепыми и касательными. Многочисленные дробовые раны на небольшом протяжении кишки сравнимы по тяжести повреждения с анатомическим перерывом. Внебрюшинная часть кишки была повреждена у 23 (33,8 %) раненых обеих групп. Нарушение магистрального кровоснабжения и закономерный ишемический некроз части кишки в 7 случаях возникли вследствие отрыва кишечной трубки от брыжейки, разрыва ободочных и "параллельных" сосудов.

Огнестрельные ранения живота сопровождаются острой кровопотерей. Большую, массивную и смертельную кровопотерю наблюдали у 65,7 % больных с проникающим ранением. У трети пострадавших гемоперитонеум превысил 1000 мл. При анализе величины кровопотери в исследуемых группах существенного различия не выявлено.

Травматический шок развился у 130 (93,5 %) пострадавших с проникающим дробовым и пулевым ранением живота. Удельный вес травматического

шока тяжелой и крайне тяжелой степени был выше при дробовых, чем при пулевых проникающих ранениях (соответственно, 61,5 % ± 5,5 и 44,3 % ± 6,4; Р< 0,05). По нашему мнению, ведущими факторами развития шока были острая кровопотеря и болевая импульсация из зон массивных разрушений тканей.

Средняя арифметическая взвешенная величина суммы баллов по шкале оценки тяжести огнестрельных ранений ВПХ - П (ОР) при дробовых проникающих ранениях живота составила 12,15 ± 6,57, а при пулевых проникающих ранениях - 8,35 ± 5,45 (Р< 0,05). Более высокий, на 3,8 балла, средний показатель тяжести дробовых ранений по сравнению с аналогичным показателем пулевых ранений объясняется множественными повреждениями органов живота.

Диагностика ранений органов живота и лечебная тактика являются основными задачами, которые решаются при госпитализации пострадавшего.

Нами усовершенствован и адаптирован для дробовых ранений диагностический алгоритм при ранениях живота (Ефименко H.A., 2003). Основу диагностического алгоритма составляет объективное исследование пострадавшего, выявление клинических симптомов кровотечения в брюшную полость и повреждений полых органов. При сомнительной клинической картине используют лучевые методы диагностики и лапароскопию (рис. 3).

Экстренные первичные полостные операции выполнены в сельских участковых больницах у 8 (5,6 %), ЦРБ и городских больницах у 120 (84,5 %) и в клинике у 14 (9,9 %) раненых. Таким образом, 90,1 % первичных лапаротомий и торакотомий по поводу проникающего огнестрельного торакоабдоминально-го и абдоминального ранения выполнено в неспециализированных хирургических отделениях (таблица 1).

Таблица 1

Экстренные первичные полостные операции у раненных в живот

Экстренная операция Участковая больница ЦРБ и городская больница Клиника Всего

абс. % абс. % абс. % абс. %

Лапаротомия 6 4,2 75 52,8 13 9,2 94 66,2

Торакотомия - - 9 6,3 1 0,7 10 7,0

Лапаротомия и торакотомия 2 1,4 36 25,4 - - 38 26,8

Всего 8 5,6 120 84,5 14 9,9 142 100

Огнестрельные раны туловища и проксимальных

Клиника брюшного кровотечения и(или) перитонита

Эвентрация органа, ис течение в огнестрельную рану содержимого желудочно-кишечного тоакта, желчи, мочи

Обзорная рентгенография живота в 2-х проекциях, УЗИ, вульнеография (по показаниям), КТ, внутривенная урография

Экстренная лапарото-мия

Огнестрельный снаряд и скопление жидкости, свободного газа в брюшной полости, симптомы повреждения паренхиматозного органа, пузырьки газа в забрюшинном пространстве

Результаты исследований неубедительные

Диагностическая лапароскопия

Обнаружение повреж-

Отсутствие повреждений

Экстренная лапаротомия

Первичная хирургическая обработка огнестрельной раны (при наличии показаний), консервативное лечение, динамическое наблюдение

Рис.3. Диагностический и лечебный алгоритм при дробовых ранениях туловища.

При выборе оптимального оперативного доступа предпочтение отдавали срединной лапаротомии, которая создает наилучшие условия для ревизии брюшной полости и дает возможность при необходимости расширить операционную рану вверх, вниз, а также в поперечном направлении - вправо или влево от срединной линии в зависимости от выявленной патологии и объема предполагаемой операции.

При больших ранах печени выполнена "резекция-обработка", укрытие раневой поверхности большим сальником на сосудистой ножке. Применяли ге-мостатические швы, гемостатическую губку, тахокомб, тампонирование. От геморрагического шока вследствие ранения печени на операционном столе и в первые 2-ое суток умерли 4 раненых. Послеоперационные осложнения, непосредственно обусловленные повреждением печени, наблюдали у 10 из 37 пострадавших. Спленэктомия явилась основным видом операции по поводу ранения селезенки. Гемостаз в ране селезенки наложением швов и фиксацией пряди большого сальника выполнен лишь у 4 пострадавших с дробовыми ранениями и у 1 - с пулевым ранением. Огнестрельные раны желудка после иссечения краев зашивали. Основным видом оперативного вмешательства на тонкой кишке была резекция с восстановлением непрерывности кишечника. При ранении дробью она проведена у 21 (70%) пострадавшего, в т.ч. у 4 (13,3 %) - в сочетании с зашиванием многочисленных ран, нанесенных отдельными дробинами. При ранении пулей резекция тонкой кишки выполнена у И (55 %) пострадавших. Резекцию поврежденного участка тонкой кишки предпринимали по следующим показаниям: большие размеры и неправильная форма раны, а также продольные разрывы и раны кишечной трубки большой протяженности; множественные ранения на протяжении ограниченного участка кишки; локализация дефектов и обширных гематом у брыжеечного края кишки; отрывы брыжейки от края кишки и разрывы брыжейки в поперечном направлении; выраженное сужение просвета кишки, возникающее после ушивания огнестрельного дефекта. Дробовые раны диаметром менее 0,5 см зашиты без предварительного иссечения краев. Ушибленные края ран длиной более 1 см иссекали и накладывали двухрядный шов в поперечном направлении. Несостоятельность швов ушитых ран тонкой кишки не наблюдали. При ранении дробью резекция толстой кишки выполнена у 27 (61,4 % ±7,3) из 44, а при ранении пулей лишь у 5 (20,8 % ±8,3) из 24 пострадавших (Р< 0,01). Показаниями к резекции толстой кишки различной протяженности явились разрушение с анатомическим перерывом кишечной трубки, ишемический некроз вследствие ранения магистральных сосудов брыжейки. После резекции кишки у трех пациентов выведена концевая илеостома и у 23 - колостома. Концевая колостома в основном сформирована в зоне поперечной ободочной кишки. В 6 наблюдениях непрерывность кишечника восстановлена с помощью илеотрансверзоанастомоза (5) и толстокишечного анастомоза (1). Раны толстой кишки зашиты у 32 (47 %) пострадав-

ших, в т.ч. дробовые - у 24 и пулевые - у 8. После иссечения краев дефекта раны обычно накладывали двухрядный шов. Изолированные мелкие дробовые раны не иссекали. У 4 раненых сегмент кишки с ушитой раной экстраперитони-зировали.

Несостоятельность швов зашитой раны толстой кишки наступила у 5 (18,5%) из 27 раненых, переживших шоковый период. В 2 наблюдениях возникла несостоятельность илеотрансверзоанастомоза и в 1 - толстокишечного анастомоза.

В результате гемиколэктомии образуется большая бактериально загрязненная полость, После лапаротомии полость заполняют петли тонкой кишки. Создаются благоприятные условия для прогрессирования распространенного огнестрельного перитонита, а в дальнейшем спаечной болезни. Особенно опасная ситуация складывается при одновременном огнестрельном переломе подвздошной кости. С целью изоляции бактериально обсемененного пространства и предупреждения огнестрельного остеомиелита мы используем оментопласти-ку (удостоверение на рационализаторское предложение "Оментопластика огнестрельного дефекта тазовой кости" № 9103 выдано СГМУ 15.05.2003 г.). После резекции толстой кишки мобилизуется большой сальник путем перевязки и пересечения сосудистых ветвей контрлатеральной половины (при правосторонней гемиколэктомии мобилизуется левая половина сальника). Кровоснабжение мобилизованной части сохраняется за счет сосудистых анастомозов. Благодаря мобилизации большой сальник значительно удлиняется и приобретает необходимую смещаемость. Переместив большой сальник в зону операции, его край подшивают к задней париетальной брюшине вдоль линии пересечения, образовавшейся в процессе гемиколэктомии. После первичной хирургической обработки огнестрельного перелома оставшиеся оголенные кости покрывают большем сальником. Таким путем осуществляется отграничение инфицированной полости. Петли тонкой кишки, покрытые большим сальником, не контактируют с загрязненными тканями. Зону оперативного вмешательства дренируют. Данная методика успешно использована у трех больных.

Инфекционные осложнения наблюдали у 85 (61,2 %) пострадавших с проникающим дробовым и пулевым ранением живота (таблица 2).

Преобладали перитонит и флегмоны стенок живота. Основной причиной огнестрельного распространенного перитонита явилось ранение тонкой и толстой кишок.

Релапаротомия по поводу прогрессирующего распространенного перитонита выполнена 24 больным в срок от 2 до 14 суток после первичной операции. В 15 наблюдениях проведена одна, в 9 - от двух до пяти релапаротомий. Лапа-ростомией по Н.С. Макохе завершены 9 повторных операций, эти раненые выздоровели.

Таблица 2

Инфекционные осложнения огнестрельных проникающих ранений живота__

Инфекционные осложнения Дробовые ранения п=78 Пулевые ранения п—61 Р

абс. % + т абс. %±т

Огнестрельный распространенный перитонит 22 28,2±5,1 12 19,7+5,1

Внутрибрюшные абсцессы 8 10,2±3,4 6 9,8+3,8

Забрюшинная флегмона 10 12,8±3,8 7 11,5±4,1

Флегмона, гнойные раны стенок живота 55 28

Эмпиема плевры 15 19,2±4,4 4 6,5±3,1 <0,05

Пневмония, абсцесс легкого 15 19,2±4,4 11 18,0±4,9

Остеомиелит костей таза, позвоночника, ребер 9 11,5±3,6 6 9,8±3,8

Всего: 134 74

Примечания. Частота флегмон и гнойных ран стенок живота не указана ввиду развития обоих осложнений у ряда раненых. Число осложнений превысило количество раненых вследствие сочетанных осложнений.

Летальность при дробовых ранениях живота составила 31,4 %. Основными причинами летальных исходов явились травматический шок и сочетанные

инфекционные осложнения (таблица 3).

Таблица 3

_ Причины летальных исходов_

Основные причины

Вид ранения Шок, острая крово- Гнойные Другие

потеря, полиорган- осложнения

ная недостаточность

абс. % абс. % абс. %

Дробовые 10 23,8 15 35,7 2 4,7

Пулевые 9 21,4 5 11,9 1 2,4

Всего (п=42) 19 45,2 20 47,6 3 7,1

В основной группе умерли от гнойных осложнений 15 (35,7 % ± 7,4) больных, тогда как в группе сравнения - только 5 (11,9 % ± 5,0 ; Р < 0,01).

За последние пять лет в Архангельской области существенно улучшено качество диагностики и лечения огнестрельных ранений. Усовершенствована организация лечения и консультативная помощь хирургам ЦРБ с использованием телемедицины. Внедрены современные диагностические технологии при

осложненном течении ранений (КТ, УЗИ). Значительно улучшилось качество анестезиологического и реанимационного обеспечения лечебного процесса. Все это привело к значительному снижению послеоперационной летальности при дробовых ранениях живота: в 1985 - 1997г.г. умерли 22 (39,3 %) из 56 пострадавших; в 1998 - 2002г.г. умерли 5 (16,6 %) из 30 раненых.

Таким образом, проведенные научные исследования позволили оптимизировать лечебную помощь пострадавшим с дробовыми ранениями живота.

ВЫВОДЫ

1. Огнестрельные ранения живота на Европейском севере России наносятся в большинстве случаев (69,1 %) из охотничьего ружья при покушении на убийство, хулиганских действиях, неосторожном обращении с оружием и боеприпасами, попытке самоубийства. Ранение выстрелом в упор и с близкого расстояния происходит в 81,3 % клинических наблюдений. Удельный вес ранений дробью составляет 55,5 %.

2. Выстрел из охотничьего ружья в упор и с близкого расстояния ведет к распространенному разрушению тканей туловища, задержке в огнестрельном канале дробин, других инородных тел: рентгенонеконтрастных пыжей, обрывков одежды.

Наблюдаются множественные разнообразные раны органов живота, преимущественно тонкой и толстой кишок, печени, селезенки. Многочисленные дробовые раны органов нередко находятся на значительном удалении друг от друга.

3. Для проникающих огнестрельных ранений живота характерны высокая частота большой и массивной кровопотери и высокий удельный вес травматического шока тяжелой и крайне тяжелой степени. У трети пострадавших объем кровоизлияния в брюшную полость превышает 1000 мл. Удельный вес травматического шока тяжелой и крайне тяжелой степени выше при дробовых (61,5 % ± 5,5), чем при пулевых (44,3 % ± 6,4; Р< 0,05) проникающих ранениях живота.

4. Показания к резекции поврежденных тонкой и толстой кишок чаще имеют место при дробовых, чем при пулевых ранениях. Вследствие обширности повреждений кишок дробовым снарядом выполняется резекция большего объема, чем при пулевом ранении с первичным восстановлением непрерывности тонкой кишки. Резекцию поврежденной толстой кишки не следует завершать первичным толстокишечным анастомозом из-за высокого риска его несостоятельности. Целесообразно сформировать концевую колостому.

5. Инфекционные послеоперационные осложнения чаще развиваются при дробовых, чем при пулевых ранениях живота (соответственно, в 69,2 % ±

5,2 и 50,8 % ± 6,4 наблюдений; Р < 0,05) и в большинстве случаев носят соче-танный характер.

Летальность при дробовых ранениях живота составила 31,4 %. Основными причинами летальных исходов являются травматический шок и инфекционные осложнения. При дробовых ранениях преобладают летальные исходы вследствие инфекционных осложнений.

Совершенствование диагностики и лечения дробовых ранений живота привело к снижению летальности с 39,3 % в 1985-1997г.г. до 16,6 % в 1998-2002г.г.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При дробовых ранениях туловища рекомендуется использовать усовершенствованный нами диагностический и лечебный алгоритм.

2. Основным звеном лечебной программы при прогрессирующем распространенном огнестрельном перитоните является своевременное выполнение релапаротомии и лапаростомии.

3. Рекомендуется использовать мобилизованную часть большого сальника на сосудистой ножке для отграничения бактериально загрязненной забрю-шинной клетчатки после резекции раненной ободочной кишки и для закрытия огнестрельного дефекта тазовой кости.

4. При проведении хирургической обработки огнестрельной раны, нанесенной выстрелом из охотничьего ружья в упор и с близкого расстояния, необходимы поиск и удаление из раневого канала пыжей и других инородных тел.

5. Не следует зашивать кожу огнестрельной раны стенки живота при выполнении первичной хирургической обработки в виду высокого риска нагноения. Огнестрельные раны стенок живота нецелесообразно использовать для выведения дренажей и тампонов из брюшной полости.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ

1. Огнестрельные ранения тонкой кишки // Кремлев В.А., Березин A.B., Ядо-вин Л.Л. и др. / Достижения и проблемы военно-морской и клинической медицины. - Сб. тез. докл. научн.-практ. конф. - Северодвинск, 2002.-С. 71-72.

2. Быков В.П., Кремлев В.А., Коюшев А.Л. Причины летальных исходов при огнестрельных ранениях туловища мирного времени // Достижения и проблемы военно-морской и клинической медицины. - Сб. тез. докл. научн.-практ. конф. - Северодвинск, 2002,- С. 70-71.

3. Быков В.П., Кремлев В.А., Коюшев А.Л. Хирургическая обработка огнестрельных ран туловища мирного времени // Достижения и проблемы воен-

но-морской и клинической медицины. - Сб. тез. докл. научн.-практ. конф. -Северодвинск, 2002,- С. 72-73.

4. Кремлев В.А. Огнестрельный распространенный перитонит при ранениях живота мирного времени // Инфекция в хирургии - проблемы современной медицины. - Сб. тез. докл. 3-й Всеармейской конф. с международным участием - М.: ГВКГ им. H.H. Бурденко, 2002,- С. 47-48.

5. Кремлев В.А. Оценка тяжести огнестрельных ранений живота мирного времени // Вопросы экстренной хирургии (современные аспекты). - Сб. тез. докл. научн.-практ. конф. хирургов Северо-Западного региона России - Северодвинск, 2003.- С. 14-15.

6. Кремлев В.А., Лебедев Н.П. Огнестрельные ранения печени мирного времени // Вопросы экстренной хирургии (современные аспекты). - Сб. тез. докл. научн.-практ. конф. хирургов Северо-Западного региона России - Северодвинск, 2003.- С. 16-17.