Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Комплексное лечение хронического самостоятельного запора с воздействием на экстраорганную вегетативную нервную систему толстой кишки

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

российской федерации алтайский государственный медицинский институт

РГБ ОД

На прппах рукописи ЧЕРНЕНКО Владимир Викторович

УДК. 616.034—148.032; 616.150.

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО САМОСТОЯТЕЛЬНОГО ЗАПОРА С ВОЗДЕЙСТВИЕМ НА ЭКСТРАОРГАННУЮ ВЕГЕТАТИВНУЮ НЕРВНУЮ СИСТЕМУ ТОЛСТОЙ КИШКИ

14.00.27. — Хирургия.

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

БАРНАУЛ-1903

Габота выполнена » Алтайском государстненном медицинской институте имени Ленинского комсомола.

Н а у ч н ы й р у к о в о д и т с л ь: доктор медицинских наук, профессор В. II. Оскрстков.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, заслуженный деятель науки РФ, профессор Л. А. Тарасов, кандидат медицинских наук Л. М. Няйгель.

Бсдущая организация: Сибирский .медицинский университет.

Защита состоится ,_"_ 199 г. и_ ч. на

заседании специализированного Совета К-084-25 н Алтайском медицинском институте имени Ленинского комсомола (г. Барнаул, лр-кт Ленина, 40).

С диссертацией ионию ознакомиться в библиотеке института (ул. Пяиашшце«, 144).

.Автореферат разослан ,_*_ 190 г.

Ученый секретарь специализированного Совета К-084—25.02 кандидат медицинских наук

С. В. ТЮТЮШШКОВ.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Больные хроническими запорами оставляют значительную часть гастроэнтерологических и про-:тологических больных. Хронический запор нередко является имптоматическим, вторичным и сопутствует ряду эндокринных ¡аболеваний, поражению центральной нервной системы, воздей-твию на организм токсических веществ и часто встречается при аболеваниях верхнего отдела пищеварительного тракта (А. В. вролькис, 1980, 1992; Г. И. Воробьев и соавт., 1986). Хрониче-кий запор - основной симптом у больных с аганглионарными и [еаганглионарными формами мегаколон (В. Д. Федоров и соавт., 986; Г. И. Воробьев и соавт., 1986), ограническими препятст-1НЯМИ транзиту кишечного содержимого по толстой кишке (об-урирующие или сдавливающие кишку извне опухоли, структуры олстой кишки и т. д.).

Вместе с тем, у значительного числа больных, страдающих роническим запором, не удается установить причину его разви-ия. При обследовании у этих больных не обнаруживается орга-[ических поражений толстой кишки или заболеваний, способст-ующих развитию хронического запора (С. Н. Наврузов, 1986, 988; Балтайтис и соавт., 1988; А. Я. Яремчук и соавт., 1990). ! отечественной литературе этот вид запоров получил названия ронического самостоятельного запора (3. Маржатка, 1968; В. Д. Федоров и соавт., 1984), в зарубежной принят термин тяжелый диопатический запор (Henry Т. Т et al, 1988; Guss Lunder Т. t al, 1989; Heaton N. D. et al, 1987).

Длительно существующий хронический самостоятельный за-ор (ХСЗ) приводит к каловой интоксикации, развитию стер-оральных язв, существенно снижает качество жизни больных

(В. Д. Федоров и соавт., 1984; В. Л. Головачев, 1979, 1986: С. Н. Наврузов, 1988). Длительная экспозиция каловых масс: как правило, в одних и тех же отделах толстой кишки является благоприятным фоном для развития у больных ХСЗ ко-лоректального рака. Помимо этого ХСЗ обуславливает развитие функциональных заболеваний верхнего отдела пищеварительного тракта, течение которых в последующем может стап более тяжелым, чем основное заболевание (А. В. Фролькис 1991; Е. А. Беюл и соавт., 1983).

Информативность различных методов диагностики ХСЗ оце нивается неоднозначно, что приводит к различному подходу ) определении стадии и формы заболевания (В. С. Сахаутдино: и соавт., 1984; В. Е. Купец и соавт., 1986; М. Н. Надгерие: и соавт., 1986; Ю. М. Балтайтис и соавт., 1988; А. Я. Яремчу] и соавт., 1990). Практически не изучено функциональное со стояние верхних отделов пищеварительного тракта у больны: ХСЗ (А. В. Фролькис, 1992).

Консервативное лечение ХСЗ, как правило, носит опосредован ный характер, патогенетически малообосновано, и поэтому эс^ фективно лишь у больных с компенсированными стадиями ХСс Лечение больных ХСЗ с использованием воздействия на вегстз тивную иннервацию толстой кишки используют единичные автс ры и отмечают эффект от этого совершенно противоположны (В. С. Сахаутдинов и соавт., 1984; В. Л. Головачев и соавт 1986; А. Я. Яремчук и соавт., 1990). Отсутствие критериев выбору методов оперативного лечения является одной из причи рецидива заболевания, возникающего у 18 - 39% больных ХЗ (А. М. Аминев и соавт., 1974, 1979).

Цель исследования. Изучить эффективность комплексного л< чения больных ХСЗ с воздействием на экстраорганную вегет; тивную нервную систему толстой кишки.

Задачи исследования.

1. Изучить характер моторно-эвакуаторных нарушений толст< кишки у больных ХСЗ.

2. Выяснить частоту и особенности изменений моторики и пр пульсивной способности верхнего отдела пищеварительного тра та у больных ХСЗ.

3. Разработать методы консервативного лечения с воздействш на эктраорганную вегетативную нервную систему толстой кишк

а также определить показания к оперативному вмешательству при различных формах ХСЗ.

4. Изучить отдаленные результаты лечения больных ХСЗ с использованием воздействия на экстраорганную вегетативную нервную систему толстой кишки.

Научная новизна. Установлено, что ХСЗ возникает или вследствие медленного транзита по ободочной кишке, или снижения аноректальных рефлексов, преимущественно на фоне изменения тонуса толстой кишки (атония или спастическое состояние). Выяснен характер функциональных изменений со стороны органов верхнего отдела пищеварительного тракта, развивающихся у больных ХСЗ, в зависимости от стадии, формы заболевания и состояния тонуса толстой кишки. Научно обоснованы подходы к лечению больных ХСЗ, в зависимости от характера выявленных моторно-эвакуаторных нарушений толстой кишки и функциональных изменений верхних отделов пищеварительного тракта. Обоснована необходимость воздействия на зкстраорганную вегетативную нервную систему толстой кишки при лечении больных ХСЗ в связи с ее доминирующим влиянием на толстую кишку при хроническом самостоятельном запоре.

Практическая значимость работы. Выяснена информативность различных методов исследования моторно-эвакуаторной функции ободочной и прямой кишок у больных ХСЗ. Разработаны схемы комплексного лечения ХСЗ в зависимости от состояния тонуса и моторики толстой кишки, а также возникающих у этих больных нарушений замыкателъной функции кардии, дискинезий желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК). Разработан способ селективной пролонгированной забрюшинной блокады основных источников экстраорганной вегетативной иннервации толстой кишки - верхнего и нижнего брыжеечных нервных сплетений, для подведения к ним лекарственных веществ, проведения внутритканевого электрофореза и электростимуляции. Определены показания к выполнению операций на экстраорганной вегетативной нервной системе толстой кишки с использованием тест-блокады брыжеечных сплетений.

Положения, выносимые на защиту. Морфофункциональные исследования ободочной и прямой кишок позволяют выделить мед-леннотранзиторную (кологенную) и проктогенную формы ХСЗ. В зависимости от состояния тонуса толстой кишки следует раз-

личать атоническую, спастическую и нормотоническую формы. Исследование времени пассажа бария по толстой кишке позволяет выделить компенсированную, суб- и декомпенсированную стадии ХСЗ.

Основными причинами нарушения пропульсивной способности толстой кишки у больных ХСЗ являются дегенеративные изменения в ганглиях миоэнтерального и подслизистого сплетений толстой кишки и приобретение доминирующего влияния на нее симпатической экстраорганной вегетативной иннервации.

Установлено, чго у 1/2 больных ХСЗ встречаются функциональные изменения замыкательной функции кардии, дискинезии привратника и ДПК, характер которых зависит от состояния тонуса толстой кишки и стадии ХСЗ.

Консервативная терапия должна включать соблюдение пищевого и двигательного режимов, выработку рефлекса на дефекацию, укрепление мышц передней брюшной стенки и тазового дна. В стадии суб- и декомпенсации наиболее эффективна накожная и внутриректальная электростимуляция толстой кишки в сочетании с автономным электростимулятором желудочно-кишечного тракта (АЭС ЖКТ), лечебный трансдуоденальный изоперистальтический лаваж, селективная пролонгированная забрюшинная медикаментозная блокада и электростимуляция основных источников вегетативной экстраорганной иннервации толстой кишки, внутритканевой электрофорез периганглионарных зон.

Оперативное лечение показано больным в стадии декомпенсации, осложненном течении заболевания, при полной безуспешности настойчивой консервативной терапии. При положительном результате тест-блокады брыжеечных сплетений у больных со спастической формой ХСЗ целесообразно выполнять органосохра-няющие операции - десимпатизацию верхней и нижней брыжеечных артерий. Больным с кологенной атонической формой ХСЗ ^ и больным со спастической формой при отрицательном результате тест-блокады показана колэктомия с илеоректальным анастомозом. Выполнение сегментарных резекций толстой кишки (резекция сигмовидной кишки, гемпколэктомия), операции фиксации подвижных отделов толстой кишки возможны при изолированном нарушении пропульсивной способности толстой кишки в подвижных или удлиненных ее отделах.

Использование указанных подходов к выбору метода лечения позволило добиться восстановления самостоятельного стула у подавляющего числа больных ХСЗ (92,7%). У большинства боль-

ных ХСЗ коррекция функциональных нарушений верхнего отдела пищеварительного тракта наступает после восстановления самостоятельного стула. Поэтому специальные методы лечения сопутствующих функциональных заболеваний со стороны кардии, привратника и ДПК нецелесообразно применять до выяснения эффективности проводимой терапии по поводу ХСЗ.

Апробация работы. Основные положения работы доложены на заседании краевого научного общества хирургов (Барнаул, 1992), итоговых научных конференциях АГМИ "Хирургия органов брошной полости" (Барнаул, 1990, 1991, 1992), семинаре для врачей-гастроэнтерологов города (Барнаул, 1991).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, получены 3 рационализаторских предложения и приоритетная справка № 5012397/14 на изобретение, издана популярная брошюра для населения.

Внедрение. Методы диагностики ХСЗ внедрены в организованной нами городской лаборатории функциональных методов исследования пищеварительного тракта. Разработанные методы лечения ХСЗ внедрены в клинических отделениях городского гастроэнтерологического центра на базе МСЧ БШЗ. Материалы диссертации используются на семинарах и конференциях для врачей-гастроэнтерологов города Барнаула, семинарских занятиях для студентов Алтайского государственного медицинского института.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 165 источников (82 отечественных и 83 зарубежных). Диссертация иллюстрирована 6 выписками из историй болезней, 18 рисунками, содержит 25 таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Основу работы составили результаты обследования и лечения 109 больных ХСЗ. Преимущественно это были женщины (101 человек, 91,6%), а подавляющее число больных (102 человека, 95,4%) находилось в наиболее трудоспособном возрасте. У всех больных клинические проявления запора возникли спонтанно. Причин, способствующих развитию запора, ни у одного из па-

циентов выявить не удалось. Нескольким более чем у половины больных (53,1%, 59 человек) клинические признаки запора нарастали постепенно, без влияния каких-либо факторов. Вместе с тем, у остальной части больных (50 человек, 46,9%), прогрес-сирование запора наступило под влиянием различных причин (роды, перенесенные оперативные вмешательства, длительный прием слабительных средств, волевое подавление позыва на дефекацию и др.).

Клиническая симптоматика ХСЗ была обусловлена длительностью отсутствия стула, состоянием тонуса толстой кишки и развившимися осложнениями. Отсутствие стула до 5 суток наблюдалось у 14 человек (12,9%), от 6 до 10 суток у 40 человек (36,7%), более 11 суток у 27 человек (24,7%). Полное отсутствие самостоятельного стула отмечено у 28 больных (25,7%). Учитывая, что подавляющее число больных использовали очистительные клизмы и слабительные средства, то очевидно, что указанные сведения являются ориентировочными и не могут быть использованы для определения стадии заболевания. Поэтому для определения тяжести могорно-эвакуаторных нарушений толстой кишки мы использовали рентгенофункциональный метод, по результатам которого определяли стадию заболевания.

Второй по частоте жалобой были боли в животе (101 человек, 92,7%). Чаще они локализовались в левой половине живота (46 человек, 42,2%) и в подвздошных областях (43 человека, 39,4%), реже внизу живота (23 человека, 21,1%) или правой его половине (20 человек, 18,3%). Ряд больных (23 человека, 21,1%) предъявляли жалобы на боли в нескольких областях брюшной полости. При атонической форме ХСЗ боли были распирающего характера (26 человек, 23,9%) и появлялись при длительности отсутствия стула свыше 5 суток (30 человек, 27,5%). При спастической форме забодсвания чаще встречались постоянные ноющие (34 человека, 31,2%) или приступообразные боли (28 человек, 25,7%).

Жалобы на метеоризм предъявили 37 больных (33,94). Его наличие не было связано со стадией заболевания и формой ХСЗ Потеря массы тела была от 5 до 23 кг и в среднем составлял; 14±0,8 кг, чаще встретилась у больных с атонической (13 человек), чем со спастической формой ХСЗ (7 человек). Симптом! каловой интоксикации: кожные высыпания, кожный зуд, слабост

и потеря работоспособности, тошнота, повышение температуры тела до субфебрильных цифр, наблюдались у 34 больных (31,2%) с отсутствием стула свыше 10 суток.

У 60 больных (55%) имелись симптомы, характерные для заболеваний верхнего отдела пищеварительного тракта: изжога (23 человека, 21,1%), отрыжка (35 человек, 32,1%), горечь во рту (11 человек, 10%), боли за грудиной при глотании (13 человек, 11,9%), боли в эпигастрии и правом подреберье (30 человек, 27,4%). 43 больных (39,4%) предъявили две и более указанных жалоб. Приведенные жалобы развились у больных ХСЗ на фоне существующего у них свыше 6 лет запора, что позволило считать их вторичными по отношению к запору.

Все больные до поступления в клинику неоднократно, безрезультатно проходили курсы консервативной терапии в различных лечебных учреждениях, а 13 из них были ранее оперированы по поводу хронического запора. Однако все эти больные поступили в клинику с рецидивом запоров.

Для диагностики ХСЗ больным проведены функционально-морфологические исследования толстой кишки, а при наличии у больных соответствующих жалоб - и верхних отделов пищеварительного тракта (пищевод, желудок, ДПК). Исследование толстой кишки включало: исследование пассажа бария по толстой кишке, ирригоскопию, баллонографию толстой кишки, аноректальную манометрию, колоноскопию, гистологическое исследование удаленных во время операций препаратов толстой кишки, биопсию стенки прямой кишки по Свенсону. Для изучения функционального состояния кардии, привратника и ДПК использовали: рН-метрию пищевода, манометрию желудочно-пищеводного перехода, тест клиренса пищевода, дуоденодебитоманометрию, эзофаго-гастродуоденоскопию. Рентгенофункциональный метод исследования (пассаж бария по толстой кишке) позволил установить стадию заболевания, форму ХСЗ и состояние тонуса толстой кишки. Прямой рентгенологический признак хронического запора, задержка бария в толстой кишке свыше 72 часов наблюдался у всех 109 больных. Эвакуация бария из толстой кишки у 18 больных 116,5%) была в течение 72-96 часов, у 15 больных (13,8%) -эт 97 до 120 часов и у 76 больных <69,7% > эвакуации контрастной взвеси в течение 5 суток не наступило. Это позволило ;оответственно выделить три стадии заболевания: компенсированию, субкомпенсированную и декомпенсированную. Изучение то-

нуса толстой кишки показало, что у 16 больных (14,7%) он был не изменен, а у остальных 85,3% больных с одинаковой частотой наблюдалось его повышение (47 человек, 43,1%) или выраженное снижение (46 человек, 42,2%). На основании этого выделены нормотоническая, спастическая и атоническая формы ХСЗ. Признаками спастической формы ХСЗ были: глубокая сегментирующая гаустрация (вид "четок"), стойкий регионарный спазм (вид "шнура"), "раздраженный" рельеф слизистой оболочки. Для атонической формы ХСЗ было характерным равномерное по всему просвету толстой кишки снижение ее тонуса, сглаженность или полное отсутствие гаустраций, наличие лишь поверхностных не пропульсивных сокращений и ретроградных перемещений контрастного вещества, захватывающих целые анатомические отделы толстой кишки. У 99 больных (90,8%) было отмечено замедленное продвижение бария по ободочной кишке. При поступлении контраста в прямую кишку наступало ее опорождение. Эта группа больных была отнесена к кологенной или медлен-нотранзиторной форме ХСЗ. У других 10 больных (9,2%) выявлено своевременное продвижение бария по ободочной кишке (за 12-72 часа), с последующим накоплением и стазом его в прямой кишке, что позволило выделить у них проктогенную форму ХСЗ.

При ирригографии рентгеноанатомические изменения толстой кишки установлены у 26 человек (23,8%). Почти с одинаковой частотой наблюдались различные нарушения фиксации толстой кишки (11%) и ее удлинение (12%). Однако нарушения про-пульсивной способности в указанных отделах толстой кишки отмечены лишь у 7,3% больных. Удлинение толстой кишки наблюдалось у больных, страдающих ХСЗ свыше 10 лет. Помимо этого увеличение длины и диаметра толстой кишки выявлено у больных с атонической формой ХСЗ в стадии декомпенсации (таблица 1).

Таблица 1

Размеры толстой кишки у больных атонической формой ■ ХСЗ в стадии декомпенсации

Отделы толстой кишки Размеры толстой кишки (в см)

группа сравнения атоническая форма ХСЗ

длина диаметр длина диаметр

1 2 3 4 5

Слепая 5,7+0,3 4,7+0,3 6,1+0,6* 6,3+0,4*

Восходящая 12,1+1,15 4,4+0,7 20,7±1,6 5,6+0,7*

Поперечная 55,1+4,8 5,6+0,4 72,2+5,7 8,6+0,2

1 1 2 1 3 1 4 1 5

Нисходящая Сигмовидная Прямая

Толстая кишка

20,5+3,1 45,9+6,5 15,7±2,7 155,7+15,8

2,9+0,5 3,8±0,3

22,7+2,2* 67,2+7,5 16,3+1,7* 205.2+11,5

6,6±0,3 7,8+1,1

Примечание: * - недостоверные данные.

Результаты изучения тонуса толстой кишки, полученные при ирригоскопии, соответствовали данным исследования пассажа бария по толстой кишке.

По данным баллонографии толстой кишки для всех больных ХСЗ было характерным снижение моторной активности толстой кишки (таблица 2).

Таблица 2

Показатели баллонографии толстой кишки у больных ХСЗ

Показатели баллонографии

Группа сравнения

Больные ХСЗ

Базалыше давление (мм рг. ст.) Амплитуда сокращений (мм рт. ст.) Частота сокращений (в 1 мин.)

Продолжительность сокращений (в сек.)

Время моторной активности (в %)

8,4+1,3 4,8+0,5 2,5+01

34,4+4,8 65,5+6,6

5,1+0,4 3,8+0,8* 2,7+0,8 (за 10 мин.)

20,2+2,3 42,7+4,6

Угнетение моторной активности толстой кишки наступало в стадии субкомпенсации, достигая наибольшей выраженности в декомпенсированной стадии заболевания. Показатели баллонографии у больных с неизмененным тонусом толстой кишки не отличались от результатов, полученных в группе сравнения. У больных со спастическим и атоническим состоянием тонуса толстой кишки моторная активность ее была снижена, особенно у пациентов последней группы. Вместе с тем для больных со спастической формой ХСЗ было характерным повышение базаль-ного тонуса толстой кишки и тенденция к урежению частоты сокращений (таблица 3).

Таблица 3

Показатели баллонографии толстой кишки в зависимости от ее тонуса и стадии заболевания у больных ХСЗ

Показатели Группа Стадия заболевания Состояние тонуса толстой кишки

баллонографии сравнения компенсир. субкомпенс. декомпенс. нормотонич. спастическ. атоническ.

Базальное давление (мм рт. ст.) 8,4+1,3 8,7+1,5* 6,8+1,5* 4,2±0,2 8,0+1,6* 12,2+1,5 2,5±0,3

Амплитуда сокращений (мм рт. ст.) 4,8+0,5 4,5±0,7* 3,8+1,7* 1,1+0,1 5,3+0,6* 2,4+0,5 1,4+0,1

Частота сокращений (в 1 мин.) 2,5+0,1 2,2+0,1* 2,6+0,4* 2,4+04 за 20 мин. 2,3+0,2* 1,1+0,3* 3,1+0,6 за 20 мин.

Продолжительность сокращений (в сек.) 34,4+4,8 36,2+6,7* 20,3+1,5 10,7+0,8 33,3±3,8* 24,7±3,1 11,6+2,0

Время моторной активности (в %) 65,6+6,6 66,3+7,1* 40,0+3,5 13,8+1,2 60,7+7,1* 32,8+5,3 16,3+1,1

Показатели анореактальной манометрии были изменены у всех 10 больных с проктогенной формой ХСЗ. Для них было характерным увеличение порога ректальной чувствительности и аноректального рефлекса; увеличение максимально переносимого объема прямой кишки. При кологенной форме ХСЗ изменение показателей аноректальной манометрии возникало у больных в стадии декомпенсации, а также при атонии толстой кишки. Характер выявленных изменений аноректальной манометрии у этой группы больных соответствовал показателям аноректальной манометрии у пациентов с проктогенной формой заболевания (таблица 4). Ингибирова-ния ректоанального рефлекса и его извращения, характерных для болезни Гиршпрунга, ни у одного из больных ХСЗ мы не встретили. У всех больных со сниженными ректо-анальными рефлексами клинически отсутствовал самостоятельный стул, а давность заболевания составляла свыше 10 лет.

Эндоскопические изменения толстой кишки были выявлены у 46 больных (42,2%), при этом не обнаружено заболеваний, способных вызвать развитие запора. В 85% больных с выявленной эндоскопической патологией толстой кишки была декомпенсированная, у 12% субкомпен-сированная и лишь у 3% компенсированная стадия заболевания. Для атонической формы ХСЗ характерным было наличие атрофии слизистой оболочки, расширение просвета кишки и баллотирование ее стенок при инсуффляции воздуха, снижение высоты складок слизистой оболочки (38 человек). Наличие гипертрофии слизистой оболочки, усиление сосудистого рисунка, наличие спазмов кишечной стенки было характерным для спастической формы ХСЗ (16 больных). Отек слизистой оболочки толстой кишки наблюдался во всех группах больных, длительное время принимающих слабительные средства (26 человек). Все указанные эндоскопические изменения толстой кишки не являются специфическими только для ХСЗ.

Показатели аноректальной манометрии у больных ХСЗ

Таблица 4

Формы ХСЗ Стадии ХСЗ Состояние тонуса толстой кишки

Показатели аноректальной манометрии Группа сравнения кологен-ный прокто-генный компен-сир. субком-пенсир. деком-пенсир. нормото-нич. атони-ческ. спасти-ческ.

Порог ректальной чувствительности (мм рт. ст.) 12,3+1,3 14,3+1,6* 19,7±3,1 10,8+1,8* 13,2+1,1* 17,1±1,5 12,8±2,1* 18,9+1,1 13,7+1,4*

Порог ректоаиалыго-го рефлекса (мм рт. ст.) 18,3+1,1 20,6+1,7* 27,7±2,2 17,3+2,0* 21,4+2,5* 28,2+2,7 18,0±2,3* 26,7+3,5 20,3+1,9*

Максимально переносимый объем прямой кишки (куб. см) 276,7+17,7 286,8 ±16,8* 350,8+25,0 278, ±31,7* 310,3 ±26,7* 400,7+34,6 260,4 ±20,7* 368,6+21,6 251,1 ±17,7*

Адаптационная способность прямой кишки (мм рт. ст.) 35,8+2,1 37,4±2,5 29,7+3,7* 30,0+3,3* 28,8+3,6* 26,2+2,8 34,7+3,7* 24,1+2,7 36,7±4,3*

Гистологически были исследованы 11 препаратов толстой кишки, удаленных во время операций, и биоптаты стенки прямой кишки, взятые по Свенсону у 3 пациентов. Исследования показали, что в толстой кишке больных ХСЗ, во всех ее отделах, преобладают дистрофические процессы с дегенеративными изменениями ганглиев миоэнтерального и подслизистого сплетений, которые являются приобретенными, так как количество ганглиев, их структура и межганглионарные связи заложены и сформированы правильно.

Обследование 60 больных ХСЗ, предъявивших жалобы со стороны верхнего отдела пищеварительного тракта, выявило следующие заболевания: патологический желудочно-пищеводный ре-флюкс, по данным рН-метрии, диагностирован у 46 человек (42,2%), из них 60,9% составили пациенты с декомпенсирован-ной стадией, чаще со спастической (63%), чем с атонической (37%) формами ХСЗ. При эзофагоскопии у 27 человек (24,8%) выявлен рефлюкс-эзофагит различной степени тяжести. Это были лица с декомпенсированной стадией ХСЗ (75%), спастическим состоянием тонуса (80%) и давностью заболевания свыше 5 лет. Данные манометрии желудочно-пищеводного перехода показали, что при атонической форме ХСЗ недостаточная замыкательная функция кардии (НЗФК) была обусловлена снижением давления в нижней пищеводной зоне высокого давления (НПЗВД) почти в 2 раза по сравнению с контрольной группой. У больных со спастической формой ХСЗ причинами развития НЗФК были: укорочение длины кардии в 1,5-2 раза, повышение внутрижелу-дочного давления в 2 раза и снижение пище водно-желудочного градиента давления почти в 2 раза.

Изменения моторики желудка и ДПК выявлены у 35 больных ХСЗ (32,1%). Для атонической формы ХСЗ (15 человек, 13,8%) было характерным снижение тонического и перистальтического компонентов моторики желудка и ДПК в 2 раза по сравнению с группой сравнения. При спастической форме ХСЗ (20 больных, 18,3%) тонус и моторика желудка были не изменены, но отмечалось значительное повышение тонуса и амплитуды сокращений ДПК. У 8 больных этой группы зафиксирован дуоденогастраль-ный рефлюкс, однако снижения пропульсивной способности ДПК мы не обнаружили ни у одного больного ХСЗ.

Консервативное лечение проведено всем 109 больным ХСЗ.

Основные принципы лечення заключались в следующем (таблица 5).

Таблица 5

Основные направления лечения_Характер лечебных мероприятий_

Увеличение объема и влажности ка- Растительная диета, отруби, питьевой

ловых масс_режим_

Выработка рефлекса на дефекацию Дефекация или попытка вызвать дефекацию в один и те же часы суток

Стимуляция интсрдигестнвиых ре- Прием натощак утром 200-300 мл флексов прохладной жидкости; трансдуоде-

_нальный изоперистальтический лаваж

Воздействие на вторичный воспали- Трансдуоденальный изоперистальти-тельный процесс в толстой кишке ческий лаваж с использованием на_стоев лечебных трав._

Укрепление мышц передней брюшной ЛФК, активный двигательный режим

стенки и тазового дна_

Стимуляция перистальтической ак- Массаж живота, "Амплипульс", "Эн-тивности толстой кишки дотон", автономный электростимуля-

тор ЖКТ, забрюшинные блокады верхнего и нижнего брыжеечных сплетений с внутритканевым олектро-форезом и использованием в-адрено-блокаторов и антихолинэстеразных препаратов, прямая электростимуляция верхнего и нижнего брыжеечных нервных сплетений, иглорефлексоте-

рапия_

Индуктотермия, парафиновые аппликации, массаж живота, забрюшинные блокады верхнего и нижнего брыжеечных нервных сплетеннй с внутритканевым электрофорезом и использованием ганглиоблокаторов и спазмолитиков._

Снятие каловой интоксикации_ГБО, инфузионная терапия_

После проведения курса консервативной терапии больным ХСЗ положительных результатов удалось добиться у 101 больного (92,7%).

Снятие спастического состояния толстой кишки

Использование при лечении больных ХСЗ растительной диеты, отрубей, лечебной физкультуры, АЭС ЖКТ, лечебного трансдуоденального изперистальтического лаважа, массажа позволило восстановить самостоятельный стул у всех больных с компенсированной, у 7 из 15 больных с субкомпенсированной и не у одного из 76 больных с декомпенсированной стадиями заболевания. У части больных, длительно страдающих ХСЗ, неэффективность указанных методов лечения в определенной мере может быть обусловлена тем, что они не оказывают достаточного воздействия на экстраорганную вегетативную нервную систему толстой кишки, которая имеет доминирующее влияние на ее моторику из-за дистрофических изменений в ганглиях интрамураль-ных нервных сплетений толстой кишки. Поскольку торможение сокращений гладкой мускулатуры толстой кишки может быть обусловлено либо усилением симпатических, либо снижением парасимпатических влияний (10. М. Гальперин, 1975), то патогенетически обоснованным воздействием для перерыва дуги тормозного рефлекса является блокада мезентериальных нервных сплетений, иннервирующих гладкую мускулатуру толстой кишки. С этой целью нами проводились селективная пролонгированная медикаментозная блокада и электростимуляция брыжеечных нервных сплетений (приоритетная справка на изобретение № 5012397/14 от 25.11.1991). Для их выполнения больному транслюмбально подводили катетеры к устьям верхней и нижней брыжеечных артерий, где располагаются и одноименные нервные сплетения, являющиеся основными источниками экстраорганной вегетативной иннервации толстой кишки. При спастическом состоянии тонуса толстой кишки в состав лекарственных смесей вводили спазмолитики и ганглиоблокаторы, при атоническом -В-адреноблокаторы и антихолинэстеразные препараты. Для пролонгированного действия вводимых медикаментов использовали методику внутритканевого электрофореза области верхнего и нижнего брыжеечных нервных сплетений (В. Ф. Тротт и соавт., 1991). Помимо этого у больных с атонической формой ХСЗ через катетеры подводили к брыжеечным нервным сплетениям электроды и проводили их прямую электростимуляцию.

После проведения курса забрюшинных блокад, внутритканевого электрофореза и электростимуляции брыжеечных нервных спле-

тений удалось восстановить самостоятельный стул у 39 из 40 больных спастической формой ХСЗ и у 39 больных из 44 с атонической формой ХСЗ.

34 больным, у которых при поступлении были признаки каловой интоксикации, проводили сеансы гипербарической оксигена-ции. Через 3-5 сеансов состояние больных значительно улучшалось.

47 больных с нестабильным результатом после проведенной консервативной терапии прошли лечение в отделении пограничных состояний при клинике психиатрии АГМИ. У подавляющего числа больных (43 человека) удалось закрепить положительный эффект, полученный при лечении в хирургической клинике.

Результаты лечения сопутствующих функциональных заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта зависели от степени восстановления моторики толстой кишки. У 16 больных с катаральным и у 2 больных с эрозивным рефлюкс-ззофаштом после лечения, направленного на восстановление самостоятельного стула, исчезли клинические проявления недостаточности кар-дии, а при контрольной ФЭГДС признаки рефлюкс-эзофагита отсутствовали. По данным внутрипищеводной рН-метрии отмечалось достоверное урежение эпизодов желудочно-пищеводных ре-флюксов. 5 больным с эрозивным и 4 с язвенным рсфлюкс-эзо-фагитом, у которых, несмотря на восстановленный самостоятельный стул, морфологические изменения в пищеводе сохранялись, для коррекции замыкательной функции кардии провели специально разработанный курс консервативной терапии с использованием СМГ-фореза с новокаином на элигастральную область, внутрипищеводной элсктростимуляции кардии, препаратов миот-ропного действия.

У всех 35 больных с ХСЗ и сопутствующей дискинезией желудка и ДПК наступило существенное улучшение моторики этих органов. Очевидно нормализация моторики желудка и ДПК была обусловлена не только восстановлением транзита по толстой кишке, но и лечебным воздействием забрюшинных блокад верхнего брыжеечного сплетения, анатомически и функционально связанного с чревным сплетением, являющимся регулятором моторики этих органов.

Отдаленные результаты консервативного лечения ХСЗ прослежены в сроки от 6 месяцев до 3 лет у 85 больных (78%). Рецидив запора наступил у 3 больных со спастической и у 4 боль-

ных с атонической формами ХСЗ, все они были с декомпенси-рованной стадией и кологенной формой ХСЗ. В последующем эти больные были оперированы.

Оперативное лечение проведено 15 больным (13,8%), из которых 4 человека были со спастической и 11 больных с атонической формами ХСЗ, у 12 больных имелась медленнотранзиторная (кологенная) и у 3 больных проктогенная формы ХСЗ. У всех больных была ¿скомпенсированная стадия заболевания.

Больным с атонической кологенной формой ХСЗ считали показанным выполнение колэктомии с формированием илеорек-тального анастомоза, больным со спастической кологенной формами ХСЗ выполняли десимпатизацию верхней и нижней брыжеечных артерий (ВБА и НБА) при положительном результате тест-блокады брыжеечных сплетений, больным с проктогенной формой ХСЗ выполняли переднюю резекцию прямой кишки. Операции фиксации излишне подвижных отделов толстой кишки или резекцию ее удлиненных сегментов производили только при изолированном толстокишечном стазс в удлиненных или патологически подвижных отделах толстой кишки. Используя приведенный подход к выбору метода оперативного лечения, у 4 больных ХСЗ выполнена колэктомия, у такого же числа больных десим-патизация ВБА и НБА, у 3 больных передняя резекция прямой кишки и у 3 больных резекция сигмовидной кишки.

Через 3,5 года у больных, перенесших колэктомию, частота стула не превышала 4 раз в сутки и вполне поддавалась регулированию диетой; частота стула у больных, перенесших десимпатизацию ВБА и НБА, составляла 1 раз в 1-2 суток; у больных, перенесших резекции сигмовидной и прямой кишок, частота стула была 1-2 раза в сутки. Рецидив запора наступил лишь у одной больной, которой была выполнена субтотальная резекция ободочной кишки с формированием цекоректоанастомоза (слепая кишка приняла роль резервуара).

выводы

1. Воздействие на экстаорганную вегетативную нервную систему толстой кишки в комплексной терапии хронического самостоятельного запора, направленной на нормализацию пропульсивной способности толстой кишки, позволяет восстановить самостоятельный стул у 92,6% больных.

2. Задержка самостоятельного стула у больных ХСЗ преимущественно обусловлена снижением основных компонентов моторики ободочной кишки при наличии или ее атонии, с ретроградным перемещением содержимого или спастических непропуль-сивных сокращений различных сегментов; значительно реже -вследствие снижения ректоанальных рефлексов.

3. Наличие дегенеративных изменений в миоэнтеральном нервном сплетении толстой кишки с сохранением количества ганглиев, их структуры и межганглионарных связей указывает на приобретенный характер моторноэвакуаторных нарушений толстой кишки у больных ХСЗ и целесообразность воздействия на основные источники ее экстраорганной иннервации - верхнее и нижнее брыжеечные нервные сплетения.

4. У 55,4% больных ХСЗ возникают функциональные нарушения моторики органов верхнего отдела пищеварительного тракта, которые при восстановлении самостоятельного стула у 2/3 пациентов купируются без специальных методов лечения, применение их необходимо при развитии морфологических изменений в этих органах (рефлюкс-эзофагит, рефлюкс-гастрит).

5. Консервативная терапия с воздействием на экстраорганную вегетативную нервную систему толстой кишки показана больным с суб- и декомпенсированными стадиями ХСЗ и должна включать катетеризацию верхнего и нижнего брыжеечных нервных сплетений с прямой их электростимуляцией и введением в область периганглионарных зон, антихолтнэстеразных препаратов и В-адреноблокаторов при атонической форме ХСЗ, спазмолитиков и ганглиоблокаторов - приспастической.

6. Оперативное лечение необходимо предпринимать при неэффективности настойчивой консервативной терапии у больных с декомпенсированной стадией ХСЗ и осложненным течением заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для диагностики ХСЗ должно проводиться комплексное исследование толстой кишки, включающее: пассаж бария по толстой кишке, ирригоскопию, баллонографию толстой кишки, ано-ректальную манометрию, эндоскопическое исследование толстой кишки, а при необходимости, с целью дифференциальной диагностики с болезнью Гиршпрунга - биопсию прямой кишки по Свенсону.

2. Для выявления у больных ХСЗ характерных функциональных заболеваний органов верхнего отдела пищеварительного тракта необходимы: рентгеноэндоскопическое исследование пищевода, кардии, желудка и ДПК, внутрипищеводная рН-метрия, манометрия пищеводно-желудочного перехода, гастродуоденоде-битоманометрия.

3. Лечение больных с ХСЗ необходимо начинать с консервативных мероприятий, включающих диету, богатую растительными волокнами, питьевой режим, лечебную физкультуру, массаж живота, физиолечение, гипербарическую оксигенацию, лечебный трансдуоденальный изоперистальтический лаваж, АЭС ЖКТ, за-брюшинные блокады верхнего и нижнего брыжеечных нервных сплетений, внутритканевой электрофорез и прямую электростимуляцию периганглионарных брыжеечных зон.

4. Оперативное лечение больных ХСЗ следует проводить при неэффективности консервативной терапии, декомпенсированной стадии заболевания и осложненном его течении.

5. Проводить специальные методы лечения функциональных заболеваний органов верхнего отдела пищеварительного тракта больным ХСЗ следует лишь после восстановления у них самостоятельного стула.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Оскретков В. И., Сохиии А. Г., Кочура В. И., Черненко В. В. Хирургическое лечение больных хроническим нарушением пассажа по толстой кишке // В кн. Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии. - Иркутск, 1990. - Часть II. - С. 327-329.

2. Черненко В. В. Принципы хирургического лечения хронического колостаза // В кн. Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии. - Барнаул, 1991 г. -С. 118.

3. Тротт В. Ф., Вильгельм Н. П., Черненко В. В., Марченко Л. В. Внутритканевой медикаментозный электрофорез чревного и брыжеечных сплетений в лечении моторных нарушений пищеварительного тракта // Материалы регионарной научно-практической конференции хирургов. - Барнаул, 1991. - С. 26-28.

4. Черненко В. В., Городний Л. В. Рентгенодиагностика хронического нарушения пассажа по толстой кишке II Тезисы материалов VII съезда хирургов Алтайского края. - Барнаул, 1991. - С. 136-139.

5. Черненко В. В., Вильгельм Н. П., Ганков В. А., Климова Г. И. Функциональное состояние верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных хроническим толстокишечным стазом Н В кн. Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии,- Иркутск, 1991. - С. 208-209.

6. Черненко В. В. Факторы онкологического риска у больных хроническим самостоятельным запором // В кн. Актуальные вопросы онкологии. - Барнаул, 1992. - С. 114-115.

7. Черненко В. В., Городний Л. В., Климова Г. И. Характеристика моторно-эвакуаторной функции толстой кишки у больных хроническим самостоятельным запором // Материалы симпозиума: Физиология и патология моторной деятельности желудочно-кишечного тракта. - Томск, 1992. - С. 172 - 174.

Рационализаторские предложения, изобретения:

1. Рационализаторское предложение "Метод сочеганной электросшмуляции при лечении больных хроническим запором." Удостоверение № 584, выдано АГМИ 9.02.1991. (Соавторы: Оскретков В. И.).

2. Рационализаторское предложение "Использование лечебного изопери-стальтического лаважа в лечении больных хроническим колостазом". Удостоверение № 585, выдано 9.02.1991. АГМИ.

3. Рационализаторское предложение "Способ стимуляции моторно-эвакуа-торной функции толстой кишки методом внутритканевого электрофореза облает» брыжеечных нервных сплетений." Удостоверение № 586, выдано АГМИ 2.04.1991 г.

4. Заявка на изобретение "Способ лечения хронического запора". Приоритетная справка № 5012397/14 от 25.11.1991 г.

ГИПП "АЛТАЙ" 5422-150