Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Аспекты диагностики и хирургическое лечение хронического запора у взрослых

_/у

На правах рукописи

Лымарь Максим Станиславович

АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ЗАПОРА У ВЗРОСЛЫХ

14.00.27 - хирургия, 03.00.13 - физиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003449617

Ростов-на-Дону - 2008

003449617

Работа выполнена в ФГУ «Российский центр функциональной хирургической гастроэнтерологии Росздрава».

Научные руководители: доктор медицинских наук профессор

Павленко Сергей Георгиевич;

доктор медицинских наук Оноприев Владимир Владимирович.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор

Чернов Виктор Николаевич;

доктор медицинских наук Коротько Георгий Геннадьевич.

Ведущая организация: Ставропольская государственная

медицинская академия.

/0 2008 г. в на заседании диссертационного совета Д208.082.04 при ГОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета (344022, Ростов-на-Дону, пер. Нахи-чеванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан « ЗОу> <9,9 2008 г.

Защита состоится

«

Ученый секретарь диссертационного совета доктор мед. наук

И.П. Чумбурадзе

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Хронический запор на сегодняшний день является одним из самых распространенных патологических состояний [Карпухин О.Ю. и соавт, 2007; Минушкин О.Н., 2003; Cash B.D., Chey W.D., 2005;].

Среди причин хронического запора рассматривают две основные группы - кологенные и проктогепные. Основной задачей хирурги видят удаление декомпенсированных участков толстой кишки, поэтому выполняются различные по объему и уровню резекции участков толстой кишки. Однако хирургическое лечение хронического запора до настоящего времени сопровождается высоким уровнем - до 20-45% неудовлетворительных результатов [Макоев С.Н. и др., 2005; Мехдиев Д.И. и соавт., 2002]. Это объясняется недостаточным уровнем сократительной координации оставшейся кишки и наличием нарушений акта дефекации, которые резекцией кишки не устраняются.

Для облегчения процессов компенсации внимание уделяется сохранению иннервации оставшейся части кишки, профилактике спаечных осложнений, созданию дренажного положения толстой кишки и использованию прецизионной техники наложения анастомоза для обеспечения должной регенерации нервных элементов. С этой точки зрения перспективным является применение левосторонней гемиколэктомии с транспозицией правой половины толстой кишки в левую половину брюшной полости и удалением сигморектального перехода как зоны с частой локализацией дегенеративных изменений нервного аппарата кишки. Вместе с этим вопросы показания к данному вмешательству, технология выполнения операции и ее эффективность остаются недостаточно изученными.

Наряду с расстройством местных нейрогенных механизмов опорожнения кишки, определенный интерес представляют центральные дисрегуля-торные процессы, приводящие толстокишечному стазу. В частности, акту-

альным для клиники является выяснение механизмов модуляции деятельности анального жома центральными отделами вегетативной нервной системы [Фролькис А. В., 1973; Елисеева М. В., 1992; Steadman CJ, Phillips SF, Camilleri M et al. 1991]

Достаточно значимое место в течении хронического запора играет геморрой, наличие которого учитывается многими врачами при лечении запоров. Однако ранняя диагностика патологии венозного оттока из геморроидальных сплетений представляется затруднительной, что не лучшим образом влияет на течение хронического запора [Ривкин B.JL, Капуллер Л Л., 2000].

Таким образом, необходимым является поиск и разработка техники сохранения иннервации, создания оптимального дренажного положения толстой кишки, профилактика спаечных послеоперационных осложнений, а так же создание алгоритма патогенетически обоснованного лечения хронического запора различной степени тяжести.

Учитывая вышеизложенное, целью работы явилось повышение эффективности лечения хронического запора посредством улучшения диагностики, уточнения показаний к операции и оптимизации технологии хирургического лечения с применением новой разработанной техники комплексного хирургического вмешательства.

Дня достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Оценить состояние анального жома в зависимости от активности симпатического и парасимпатического отделов нервной системы у пациентов с хроническим запором.

2. Оценить нарушения эвакуаторной функции прямой кишки у пациентов с хроническим запором, используя аноректальную манометрию, и на основе этих данных уточнить показания к оперативному лечению в зависимости от причины хронического запора.

3. Разработать способ оперативного лечения хронического запора, включающий левостороннюю гемиколэктомию с резекцией сигморектального перехода, транспозицией правой половины толстой кишки в левую половину брюшной полости и созданием нового связочного аппарата перемещенной кишки и оценить морфологические изменения толстой кишки при хроническом запоре.

4. Изучить влияние оперативного лечения по предложенному методу на динамику основных симптомов хронического запора и качество жизни больных в отдаленные сроки после операции.

5. Разработать метод ранней диагностики геморроя с использованием ано-ректальной манометрии.

Новизна результатов исследования Впервые показана у больных с суб- и декомпенсированным запором при наличии диссинергической дефекации и анизма необходимость проведения терапии по принципу биологической обратной связи до хирургического лечения. Дана характеристика механочувствительности прямой кишки при различных уровнях расстройств деятельности аноректального комплекса. Определено значение расширения зоны регистрации пульсовых волн в анальном канале для диагностики хронического геморроя. Впервые установлено, что скорость восстановления тонуса анального канала после индукции ректоанального ингибиторного рефлекса зависит от уровня преобладания симпатического или парасимпатического отделов вегетативной нервной системы, в случаях симпатикотонии скорость увеличивается, а при преобладании парасимпатического тонуса - снижается. Впервые даны обоснования для раннего лечения геморроя у больных с хроническим запором. Установлено, что левосторонняя гемиколэктомия с резекцией сигморектального перехода, транспозицией правых отделов толстой кишки в левую половину брюшной полости и сохранением брыжейки резецируемой части толстой кишки обеспечивает должные условия

для коррекции кологенных механизмов хронического запора.

Теоретическая значимость исследования. Полученные данные об изменениях механочувствительности и изменениях ректоанального взаимодействия при развитии декомпенсации расширяют представления о закономерностях нарушения функции прямой кишки и анального сфинктера при хроническом запоре. Установленная закономерность модификации рефлекторного ответа анального жома вегетативной нервной системой определяет необходимость дальнейших фармакологических анализов механизмов экстраорганных влияний на анальный сфинктер.

Выявленные факты патологических изменений в нервных элементах толстой кишки при хроническом запоре определяют необходимость исследования патогенетических факторов - стазового, микробиологического и Других.

Сведения о комплексе нарушений, в частности изменения параметров рефлекторной регуляции сфинктера могут быть использованы для разработки модели патогенеза хронического запора.

Практическая значимость исследования. Предложенный алгоритм комплексной диагностики хронического запора с учетом кологенных и проктогенных нарушений у больных с хроническим запором перспективен для более широкой апробации.

Разработанная технология хирургического лечения больных с хроническим запором, позволяет добиться хороших и удовлетворительных результатов оперативного лечения в 89% случаев.

Полученные сведения подтверждают высокую диагностическую ценность аноректальной манометрии, и необходимость ее проведения перед каждым хирургическим вмешательством по поводу хронического запора, а так же при состояниях устойчивых к консервативной терапии.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 196 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав с

описанием методики и результатов исследования, заключения, выводов, библиографии (142 источника на русском и 135 на иностранных языках) и приложений. Работа содержит 54 рисунка и 21 таблицу.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследовано 144 больных с хроническим запором (мужчин 23, женщин 118, возраст от 18 до 77 лет, средний возраст составил 47,8+0,5). Хирургическое лечение проведено у 73 больных с кологенным запором. Используемая технология включала левостороннюю гемиколэктомию (ЛГКЭ) с резекцией сигморектального перехода, с сохранением брыжейки резецируемой части толстой кишки, транспозицию правых отделов толстой кишки в левую половину брюшной полости и создание искусственного связочного аппарата мобилизованных органов. Для решения поставленных задач группировка больных выполнялась несколько раз. Оценка роли вегетативной нервной системы в регуляции ответов анального жома проводилась у 24 больных. Координация частей аноректального комплекса исследовалась у 68 пациентов. Диагностическая значимость манометрии для выявления геморроя определялась у 45 пациентов. Влияние операции на качество жизни и основных симптомов хронического запора в отдаленном послеоперационном периоде (1-7 лет) оценивалось у 37 пациентов.

Всем пациентам выполнялось комплексное обследование, включающее подробный сбор анамнеза, оценку клинических проявлений, УЗИ толстой кишки, эндоскопическое исследование верхних отделов ЖКТ и толстой кишки, исследование пассажа контрастного вещества по кишечнику с определением времени транзита, ирригографию (в соответствии с рекомендациями Михайлова А.М., 1994), аноректальную манометрию, а так же выполнялись общепринятые рутинные исследования.

Показанием к оперативному лечению были хронический запор в стадии декомпенсации, а так же в стадии субкомпенсации в случае отсутствия эффекта от консервативной терапии в сроки более 0,5 года.

Оценивались функциональные результаты хирургического лечения. Хорошим результат считался при отсутствии жалоб пациента и времени пассажа контраста по кишечнику до опорожнения не более 48 часов. Удовлетворительным результат считался при наличии невыраженных жалоб, возможность компенсации состояния с использованием слабительных препаратов и длительности пассажа контраста 48-72 часа [Макоев С.Н., Ачкасов С.И., Кабанова И.Н., 2005; Алешин Д.В., 2007].

Для оценки баланса вегетативной нервной системы применяли вариационную пульсометрию, рассчитывали: моду, вариационной размах, амплитуду моды, а также индекс напряжения регуляторных систем, вегетативный показатель ритма, вегетативный индекс Кердо; коэффициент Хиль-дебранда, минутный объем крови, индекс минутного объема крови, индекс вегетативного равновесия [Вейн A.M и соавт., 2003].

Выполнялись морфологические и гистохимические исследования препаратов резецированных на операциях участков толстой кишки. Использовались следующие методы окраски: гематоксилином и эозином, ШИК -альциановый синий по Моури, альциановым синим - нейтральным красным [Лилли Р., 1969; Сычева Н.Л., Сычев В.А., 2002].

Проводилась оценка отдаленных результатов оперативного лечения с использованием разработанной нами шкалы клинических проявлений, учитывавшего возможные жалобы, которые характерны для пациентов с хроническим запором. Вопросник состоял из 12 простых вопросов. Так же выполнялась оценка качества жизни пациентов по шкалам вопросника MOS SF-36.

Результаты исследования обработаны статистически с помощью программы Microsoft Excel. Достоверность различий оценивалась с использованием критерия Фишера и критерия Стьюдента при вероятности безошибочного прогноза в 95% (р < 0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

При анализе показателей функции анального жома (табл. 1) выявлено, что скорость снижения давления у пациентов в симпатикотонией была выше нормальных показателей, у пациентов с ваготонией - ниже нормы (рис. 1, 2). Эти данные убедительно свидетельствуют о роли экстраорганных нервных механизмов в модуляции ответа анального жома на механическую стимуляцию прямой кишки. Базапьный тонус был выше достоверно при симпатотонии и значительно снижен при ваготонии относительно нормы. Средний показатель минимального давления во время релаксации, время релаксации и время восстановления тонуса достоверно не отличались у приведенных групп. Амплитуда ректоанального ингибиторного рефлекса (РАИР) у больных с симпатикотонией более чем в два раза превышала этот же показатель у больных с преобладанием тонуса парасимпатического отдела. Скорость восстановления тонуса была в 4 раза выше в

группе пациентов с симпатикотонией.

Таблица 1

Показатели состояния анального жома и РАИР

Показатель Среднее значение у пациентов с симпа-тотонией Среднее значение у пациентов с парасимпа-тикотонией норма

Базапьный тонус, мм рт. ст. 78,0^8,2 31,7±5,2 61

Скорость снижения давления, мм рт. ст./сек. 8,8*±0,75 2,1±0,36 -

Давление анального канала в точке максимального расслабления, мм рт. ст. 22,7±4,2 21,5±5,6 17,8

Амплитуда давления РАИР, мм рт. ст. 57,1*±5,4 17,8±4,2 36,3

Релаксация от базального давления, % 58,7**±5,2 33,8±5,6 -

Скорость восстановления давления до 75% от амплитуды РАИР 5,3**±0,61 1,3±0,44 2,9

Время восстановления тонуса до 75% от точки максимального расслабления РАИР, сек. 7,3±0,47 6,3±2,1 2,98

Примечание. Представлены достоверные отличия между показателями ! и 2 столбцов, для Л - р=0,05, для ** -р<0,05, для * - р<0,01. Использованы нормы по ТеПгЛо Ю. е1 а1,

2005.

Рис. I. РАИР при нормотонии. Ли- Рис- 2- РАИР ПРИ ваготонии. Лини-нией показан угол снижения давле- ей показан Угол снижения давления ния (скорость снижения давления), (скорость снижения давления).

Рис. 3. ДМТД. 1 - патологическое новы- Рис 4 Сниженный РАИР и вы-шение давления. раженное ДМТД. 1 - снижен-

ный РАИР. 2 - ДМТД.

По результатам аноректальной манометрии выявлялись различные нарушения в работе прямой кишки и сфинктерного аппарата (табл. 2). Дис-синергическое сокращение анального сфинктера и пуборектальной мышцы (ДМТД) зафиксировано более чем у трети пациентов (38,2±5,9%), что свидетельствует о комплексности патологии (рис. 3, 4). Случаи, при которых выявлялся анизм, составили около 6% (5,9±2,9%) и были связаны с нарушениями координации мышц, участвующих в осуществлении акта дефекации и извращении аноректального ингибиторного рефлекса. В этих случаях вместо положенного расслабления внутреннего анального сфинктера и пуборектальной мышцы в ответ на наполнение ампулы прямой кишки происходило напряжение указанных мышечных комплексов, что существен-

и

ным образом нарушало дефекацию. Таким больным выполнялась биофед-бек-терапия. Курс биофедбек-терапии составлял 1-2 месяца, в зависимости от терапевтического эффекта. Эффективность лечения была видна по записи моторной кривой и проявлялась уже на 3-4 процедуре. Во всех случаях удалось компенсировать пациентов и наладить дефекацию при дополнительном использовании слабительных на основе лактулозы.

Значимым можно считать тот факт, что пациенты с анизматическим сокращением анального сфинктера ранее были оперированы по методике, применяющейся в клинике, и результат лечения был признан неудовлетворительным. Внедрение новой методики обследования в клиническую практику позволило выявить причину неудовлетворительного результата и консервативно компенсировать состояние пациентов.

Таблица 2

Частота выявления различной патологии при выполнении анорек-

Патологический признак Частота выявления, % Абс.

Снижение РАИР 27,9±5,5 19

дмтд 38,2±5,9 26

Анизм 5,9±2,9 4

Повышение порога чувствительности (более 30 мл) 26,5±5,4 18

Повышение порога позыва на дефекацию (более 90 мл) 26,5±5,4 18

Снижение порога позыва на дефекацию (ме- 16,2±4,5 11

нее 60 мл)

Отсутствие позыва на дефекацию 2,9±2,1 2

Снижение порога болевой чувствительности 26,5±5,4 18

V s

>

ta "i О TJ

s

s

X о о -i s к s s

ta a> X

о a

s »

о и я л о о я о

о а о

"О

в>

to

4 Опсряпшное лсчсшге

На основании результатов исследования особенностей течения различных клинических вариантов хронического запора, наличия и выраженности ему сопутствующей патологии в виде грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и хронической дуоденальной непроходимости показанием к оперативному лечению хронического запора считаем следующие состояния:

1. Декомпенсированный запор при 114 гствии явлений резко выраженной ДМТД, а так же анизма. В случае выявления выраженной ДМТД и анизма необходимо выполнение консервативного лечения в виде биофед-бек-терапии.

2. Субкомпенсированный запор с отсутствием эффекта от консервативного лечения в течение 6 месяцев. Критерием эффективности консервативного лечения считается дефекация не реже 1 раза в 2 дня при приеме поддерживающей дозы слабительных препаратов на основе лактулозы.

3. Субкомпенсированный хронический запор с наличием сопутствующей патологии в виде хронической дуоденальной непроходимости в стадии субкомпенсации и декомпенсации, а так же грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.

На основании выполненных исследований и предложенных технологий предложен алгоритм диагностики и лечения пациента с хроническим запором в зависимости от степени его выраженности (рис. 5).

Эффективность результатов ранней диагностики геморроя методом аноректальной манометрии определена путем обследования 45 пациентов с диагнозом хронический запор. Всем пациентам было проведено комплексное обследование, включающее осмотр, пальцевое исследование, осмотр в зеркалах, колоноскопию, ректоскопию, манометрическое исследование аноректальной области. В качестве референтного метода была использована ректоскопия. После проведенного исследования по предложенной методике у 29 пациентов был диагностирован геморрой, что соста-

вило 93,5±3,7% (р<0,01), подтвержденный впоследствии данными ректоскопии. При этом у 14 пациентов не было жалоб, характерных для геморроя. Обычные методы исследования без применения инструментальных методов (аноскопии, колоноскопии) значительно ниже аноректальной ма-нометрии - геморрой был выявлен лишь у 20 пациентов вышеуказанными способами, что составило 64,5±7,2%.

Таким образом, применение предлагаемого способа может значительно повысить возможности ранней диагностики геморроя и своевременно назначить пациентам профилактические мероприятия и лечение, а также в связи с этим исключить механизмы, усиливающие запор.

Хирургическое лечение осуществляют следующим образом. Сначала полностью мобилизуют толстую кишку. После этого определяют границы резекции: средняя треть поперечной ободочной и верхняя треть прямой кишки (рис. 6). Проводят ротацию корня брыжейки тоикой кишки по часовой стрелке, транспозицию илеоцекапьного перехода в левое подреберье и его фиксацию 8-образным швом-связкой с захватом париетальной брюшины (рис. 7, 8), формируют прецизионный однорядный трансверзоректальный анастомоз (рис. 9).

Зону анастомоза укрывают жировыми привесками. При наличии аппендикса у пациента с целью исключения диагностических ошибок, выполняют типичную аппендэктомию. Далее фиксируют корень брыжейки тонкой кишки, правую половину толстой кишки, к париетальной брюшине задней стенки брюшной полости и капсуле поджелудочной железы вшивными швами-связками (рис. 10).

Г......V

X I . >1 с

Рис. 6. Определены границы резекции, ЛГКЭ. Стрелками показано направление ротации при транспозиции.

Рис. 7. Завершенный разворот толстой и тонкой кишок.

Рис. 8. Фиксация илеоцекального перехода в левом подреберье. 1 - шов-связка.

Рис. 9. Сохраненная брыжейка толстой кишки уложена позади толстой кишки, подготовленной к наложению анастомоза. 1 - сохраненная брыжейка уложена позади толстой кишки.

Рис. 10. Создание искусственного свя- рис ,, Окончательный вид после

зонного аппарата ротированного кор- ции по предложенной мето-

ня брыжейки тонкой кишки. 1 - нало- дике { __ сохраненная б№1жейка

жены швы-связки, фиксирующие ко- £на пдаади толстой кищки рень тонкой кишки. 2 - корень брыжейки тонкой кишки.

Брыжейку сигмовидной, нисходящей и поперечной ободочных кишок сохраняют и укладывают на заднебоковые стенки малого таза и фиксируют к заднему мезоректуму и стенкам таза (рис. 9, 11).

По предложенным способам левосторонней гемиколэктомии с транспозицией толстой кишки, а так же сохранению брыжейки резецируемой части толстой кишки поданы заявки на патент, получены положительные решения о выдаче патента №2007132033/14(034942) от 18.06.2008г. и №2007132034/14(034943) от 19.0б.2008г.

Результаты хирургического лечения пациентов оценивались при плановых обследованиях. Хорошие результаты отмечены у 34 (46,б±5,9%). Удовлетворительные - у 31 (42,5±5,8%) пациента. При анализе неудовлетворительных результатов в 4 случаях выявлены выраженные изменения функции аноректальной области в виде анизма, ДМТД. Таким образом по-

ложительный эффект после оперативного лечения отмечен у 89±3,7% оперированных (р<0,01).

По результатам морфологических исследований установлено, что в подслизистой основе отмечались отек (53,4±7,8%) и повышенное содержание тканевых базофилов (95,2±3,3%). Наиболее выраженные изменения наблюдались в подслизистом слое левой половины толстой кишки, где в подавляющем большинстве случаев (95,2±3,3%) не обнаруживалось элементов мейснеровых сплетений. В циркулярном мышечном слое обнаруживались чередующиеся участки атрофии мышечной ткани и гипертрофических ее изменений. Преобладали атрофические изменения мышечной ткани. При этом в 23,8±6,7% случаев выявлено сниженное содержание ми-оглобина в мышечных волокнах, а так же очаговая вакуольная дистрофия миоцитов, утолщенные коллагеновые волокна, оплетающие мышечные клетки.

В межмышечном нервном сплетении выявлено резкое снижение содержания ганглиозных клеток, вплоть до полного их отсутствия. Сохранившиеся нервные клетки были дегенеративно изменены. Выявлялись так же погибшие нейроны в виде клеток-теней, пикноморфные нейроны, ядра в них отсутствовали. Дегенерация и гибель нейронов сопровождалась развитием фиброза. Нервные стволы, находящиеся в серозном слое так же подвергались дегенеративным изменениям. В 52,4±7,8% выявлено сниженное содержание нервных волокон. В 14,3±5.5% нервные сплетения были значительно увеличены в объеме.

Отдаленные результаты оперативного лечения пациентов с хроническим запором оценивались с помощью разработанного нами вопросника, учитывающего гастроэнтерологические симптомы, которые могут быть следствием хронического запора, а так же стандартного вопросника 8Р-36. Прослежена динамика показателей качества жизни по 8 шкалам в сроки

после операции от 1 до 7 лет у 37 пациентов. Отмечено значительное снижение по всем шкалам разработанного нами вопросника (рис. 12).

|Шдо операции Ичерез год и более после операции |

Рис. 12. Динамика специфических симптомов у пациентов до и после оперативного лечения, где АД - акт дефекации реже 3 раз в неделю; Н - нату-живание более 25% от времени дефекации; ФР - фрагментированный или плотный кал; Ощ. Hen. On. - ощущение неполного опорожнения; ОПД -ощущение препятствия при дефекации; НМО - необходимость мануального опорожнения; БЖ - боли в животе; ВЖ - вздутие живота; БД - болезненность дефекации; Т — тошнота; СМ — снижение массы тела; С А - снижение аппетита.

Баллы

100 ---

PF RF RE VT МН SF BP GN

|адо операции Ичерез 2 года О средний показатель у жителя России |

Рисунок 13. Сравнительная характеристика параметров качества жизни по ББ-Зб до лечения, в срок более 1 года после лечения и среднего качества жизни граждан России. *,Л - достоверность различий (р<0,01 и р<0,05 соответственно) показателей качества жизни больных спустя 1-7 лет после операции в сравнении со значениями после операции и средними значениями качества жителей России (критерий Фишера).

Выявлена стабильная тенденция к улучшению параметров качества жизни по всем шкалам по отношению к дооперационным показателям

(рис. 13). После хирургического лечения в отдаленные сроки (через год и более) после операции было отмечено выраженное (от 1,1 до 2,7 раз) увеличение показателей качества жизни по всем шкалам. Для более объективного сравнения использованы среднестатистические показатели в основной популяции жителей России [Белов Ю.В., 2005]. Качество жизни пациентов в отдаленном послеоперационном периоде приближалась к таковой в среднем по Российской Федерации по всем параметрам шкалы МОБ-БР-36 (рис. 13).

ВЫВОДЫ

1. У пациентов с хроническим запором ответы анального жома на ректальную стимуляцию модулируются центральными вегетативными механизмами и существенное увеличение активности как симпатического, так и парасимпатического отделов нервной системы играет роль в развитии расстройств опорожнения толстой кишки.

2. При диагностике нарушений функции аноректальной зоны у больных хроническим запором признаки диссинергической дефекации обнаружены у 38,2% пациентов. Изменения функции в виде анизма диагностированы в 5,9% случаев, что соответствовало проктогенно-му запору как ведущей причине болезни. В диагностике хронического запора манометрия должна занимать важное место, так как является единственным доступным методом, выявляющим диссинерги-ческую дефекацию, и может предупреждать необоснованные оперативные вмешательства.

3. Разработан алгоритм диагностики и лечения хронического запора в зависимости от его выраженности, наличия эвакуаторных нарушений и на основании этого уточнены показания к оперативному лечению хронического запора: 1. Декомпенсированный кологенный запор. 2. Субкомпенсированный кологенный запор резистентный в те-

чение более 0,5 года к комплексному консервативному лечению. 3. Субкомпенсированный кологенный запор, при котором выявляется сопутствующая хроническая дуоденальная непроходимость в стадии суб- и декомпенсации и грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

4. При декомпенсации пассажа по левым отделам толстой кишки выявляется комплекс морфологических изменений в виде гибели нейронов в мейснеровом и ауэрбаховом нервных сплетениях и изменения морфофункционального состояния мышечной ткани в виде сочетания участков атрофии и гипертрофии, вакуольной дистрофии, а так же межмышечного склероза и отека подслизистого слоя.

5. Предложенный метод хирургического лечения хронического запора, включающий расширенную мобилизацию всей толстой кишки, левостороннюю гемиколэктомию с резекцией сигморектального перехода и сохранением брыжейки резецируемой части толстой кишки, транспозицию илеоцекального перехода толстой кишки в левое подреберье, а так же создание нового связочного аппарата мобилизованных органов позволяет в 89% получить хорошие и удовлетворительные результаты оперативного лечения.

6. После хирургического лечения по предложенной методике происходит выраженное повышение качества жизни таких больных в отдаленные сроки (1-7 лет) которое приближается к средним показателям выборки жителей Российской Федерации. Происходит достоверное уменьшение выраженности метаболических и диспепсических расстройств у оперированных пациентов.

7. Регистрация пульсовых волн на протяжении 1/3 и более длины анального канала в секторе 60 и более градусов, является достоверным признаком наличия геморроя.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Лымарь И.П., Лымарь M С. Патологические изменения гастроэзофаге-альной зоны при хроническом запоре и метод их хирургической коррекции // Матер. IV межрегиональной научн.-практич. конференции молодых ученых и студентов «Медицинская наука и здравоохранение».

- Анапа. - 2006. - С. 35-36.

2. Лымарь М.С., Лымарь И.П. Диагностика патологии аноректальной области методом манометрии // Матер. IV межрегиональной научн.-практич. конференции молодых ученых и студентов «Медицинская наука и здравоохранение». - Анапа. - 2006. - С. 36-37.

3. Лымарь М.С., Лымарь И.П., Оноприев В.В., Павленко С.Г. Ковалевская О.В. Хронический запоры - анализ проблемы и диагностика патологии методом манометрии // Сбор. науч. трудов, посвященный 65-летию кафедры общей хирургии КрасГМА. - Красноярск. - 2006. - С. 643-647.

4. Кокуева О.В., Лымарь И.П., Лымарь М.С, Оноприев В.В., Смирнова Т.А. Клинико-функциональное состояние пищевода и кардии при хронических запорах // Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол.:

- Том XVI. - №5. - 2006. - С. 10.

5. Лымарь И.П., Лымарь М.С., В.В. Оноприев, Кокуева О В, Ковалевская О.В. Патологическое состояние пищевода и кардии при хроническом запоре и показания к их хирургической коррекции // Матер, региональной (ЮФО) научн.-практич. конференции «Актуальные проблемы современной хирургии». - Нальчик - 2006. - С. 177-179.

6. Лымарь М.С., Лымарь И.П., Оноприев В.В., Павленко С.Г. Ковалевская О.В. Состояние аноректальной области у больных с хроническим запором // Материалы региональной (ЮФО) научн.-практич. конференции «Актуальные проблемы современной хирургии». - Нальчик. - 2006. - С. 179-181.

7. Лымарь М.С., Лымарь И.П., Павленко С.Г. Хронический запор: анализ проблемы // Матер, региональной (ЮФО) научн.-практич. конференции «Актуальные проблемы современной хирургии». - Нальчик. - 2006. - С. 181-183.

8. Лымарь М.С., Лымарь И.П., Оноприев В.В., Павленко С.Г., Котелев-ский Е.В. Манометрия в диагностике и лечении хронического запора // Матер, научн.-практич. конференции, посвященной 15-летию со дня создания ассоциации хирургов на КМВ. - Пятигорск. - 2006. - С. 79.

9. Лымарь М.С., Лымарь И.П., Павленко С.Г., Хронические запоры - состояние проблемы и современная диагностика II Матер, научн.-практич. конференции «Актуальные проблемы клинической и теоретической медицины». - Краснодар. - 2006. - С. 240-245.

Ю.Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы при хроническом колостазе Лымарь И.П., Оноприев В.В., Кокуева О.В., Лымарь М.С., Сиюхов Р.Ш. // Матер, всероссийской научн.-практич. конференции с междун. участием «Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки». - Сочи. - 2006. - С. 123-124.

11.Оноприев В.И. Лымарь М.С., Котелевский Е.В., Лымарь И.П., Павленко С.Г. Комплексный подход к лечению хронического колостаза // Матер, всероссийской научн.-практич. конференции с междун. участием «Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки». - Сочи. - 2006. -С. 124-125.

12.0ноприев В.И., Павленко С.Г., Лымарь М.С., Лымарь И.П., Котелевский Е.В. Новый подход в оперативном лечении хронического колостаза // Матер, всероссийской научн.-практич. конференции с междун. участием «Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки». - Сочи.-2006.-С. 125.

13.Лымарь И.П. Давыденко М.Н., Лымарь М.С. Возможности манометрии в ранней диагностике грыжи пищеводного отверстия диафрагмы // Матер. V научн.-практич. конференции молодых учёных юга России «Медицинская наука и здравоохранение». - Анапа. - 2007. - С. 77-79.

14.Лымарь М.С., Ковалевская О.В., Лымарь И.П. Новые методы в диагностике и лечении хронического запора // Матер. V научн.-практич. конференции молодых учёных юга России «Медицинская наука и здравоохранение». - Анапа. - 2007. - С. 79-83.

15.Ковалевская О.В., Лымарь М.С., Моргоев А.Э., Лымарь И.П., Павленко С.Г., Оноприев В.В. Алгоритм лечения хронического запора // Открытое образование. Прил. - 2007. - С. 216-217.

16.Кокуева О.В., Оноприев В.В., Лымарь И.П., Лымарь М.С. Сравнительная оценка частоты выявления грыжи пищеводного отверстия диафрагмы при хроническом запоре // "Гастроэнтерол. СПб.", № 1-2. - 2007. -С.54-55.

17.0ноприев В.В., Ковалевская О.В., Лымарь М.С., Лымарь И.П. Опыт применения Нормофлоринов в лечении хронического запора // "Клин, питание", № 1-2. - 2007. - С. 58-59.

18.0ноприев В.В., Павленко С.Г., Лымарь М.С., Лымарь И.П. Аноректаль-ная манометрия в диагностике и лечении хронического запора // Второй съезд колопроктологов России: матер, докл. междун. науч. конф. - 2007. -С. 421-422.

19.0ноприев В.И., Павленко С.Г., Котелевский Е.В., Лымарь М.С., Лымарь И.П. Комплексное лечение хронического толстокишечного стаза // Второй съезд колопроктологов России: матер, докл. междун. науч. конф. -2007.-С. 422-423.

Подписано в лечагь 22,09 2008 Бумага офсетная

Печать офсетная Формат 60x84 1/16

Усп печ п I Тираж 100 Заказ № 588

Типография Кубанскою государственного аграрною университета 350044, г. Краснодар, ул. Калинина, 13

Актуальность исследования. Хронический запор на сегодняшний день является одним из самых распространенных патологических состояний [Саламов К.Н., Ачкасов С.И., Макоев С.Н., 1998; Ratnaike R.N., 1999; Белоусова Е., 2002; Минушкин О.Н., 2003; Яковенко Э.П., Агафонова H.A., 2003; Cash B.D., Chey W.D., 2005; Карпухин О.Ю., Коломенский С.Н., Аржанов Ю.В. и соавт., 2007]. Запоры могут встречаться в изолированной форме и проявляться в качестве симптома какой-либо патологии - гастрита, холецистита, спастического или атонического колита и др. Часто хронические запоры наблюдаются у лиц пожилого возраста [Kamm M.A., Lennard-Jones J.E., 1994; Bosshard W., Dreher R., Schnegg J.F., Bula С J., 2004].

По данным российских авторов запорами страдают 5-7% населения, в последнее время отмечается увеличение распространенности запоров î [Мельник Т.Н., Липовенко Л.Н., 2003]. В развитых странах запорами страдают 30-50% взрослого трудоспособного населения, а в возрасте « старше 60 лет число лиц, страдающих запорами различной степени выраженности, доходит до 60% [Kamm M.A., Lennard-Jones J.E., 1994; Carroccio A., Iacono G., 2006; Johanson J.F., Kralstein J., 2007].

Среди причин хронического запора рассматривают две основные группы - кологенные и проктогенные. Особенно часто они связаны с патологией нервного аппарата толстой кишки. Однако в существующих диагностических программах мало отводится внимания оценке состояния нервно-мышечных элементов кишки. Физиология и патология прямой кишки до настоящего времени остается одной из наименее изученных проблем современной гастроэнтерологии [Подмаренкова Л.Ф., 2000]. Одним из актуальных вопросов физиологии является участие центральных (экстрамуральных) механизмов в установлении ритма опорожнения толстой кишки [Лебедев H.H., 1987; Хальберг Ф., Корнёлиссен Г., Хилман Д. и соавт., 1992; Гребенев A.JL, Мягкова Л.П., 1994; Cornelissen G., Halberg F., 1994; Шемеровский К.А., Корнёлиссен Г., Хальберг Ф., 2000; Andromanakos N, Skandalakis Р, Troupis Т, Filippou D., 2006].

Наиболее радикальным методом лечения хронического запора считается хирургический. Применяют различные оперативные методы, а именно: правостороннюю гемиколэктомию, левостороннюю гемиколэктомию, резекцию сигмовидной кишки, резекцию ректосигмоидного отдела, субтотальную колэктомию. Однако результаты хирургического лечения не всегда оправдывают ожидания, так по данным ГНЦ колопроктологии МЗ РФ [Макоев С.Н. и др., 2005] в 20-25% случаев после различных вариантов оперативного лечения результаты оперативного лечения являются неудовлетворительными.

Недостаточно изучен вклад кологенных и проктогенных нарушений в формировании хронического запора. Предполагается, что кологенные и проктогенные причины в половине случаев встречаются в сочетании. Данные о встречаемости диссинергии мышц тазового дна (ДМТД) противоречивы, т.к. диагностика основана на различных исследовательских приемах физиологических тестов [Sonnenberg A., Koch T.R., 1989, Davis К, Kumar D., 2005].

Остается много нерешенных вопросов относительно техники проведения операций в плане максимального сохранения иннервации остающейся части толстой кишки, профилактики спаечных осложнений, формирования искусственного связочного аппарата изменивших положение отделов кишечника, а также тактики хирурга при выявлении сопутствующих заболеваний смежных органов кишечной трубки (грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, хронической дуоденальной непроходимости), что требует поиска новых решений.

Таким образом, актуальной является разработка оптимального алгоритма диагностики и лечения хронического запора, основанного на точном определении характера и глубины расстройств толстой кишки и ануса.

Цель исследования. Повысить эффективность лечения хронического запора посредством улучшения диагностики, уточнения показаний к операции и оптимизации технологии хирургического лечения с применением новой разработанной техники хирургического вмешательства.

Задачи исследования:

1. Оценить изменения функции анального жома в зависимости от активности симпатического и парасимпатического отделов нервной системы у пациентов с хроническим запором.

2. Оценить нарушения эвакуаторной функции у пациентов с хроническим запором, используя аноректальную манометрию, и на основе этих данных уточнить показания к оперативному лечению в зависимости от причины хронического запора.

3. Разработать способ оперативного лечения хронического запора, включающий левостороннюю гемиколэктомию с резекцией сигморектального перехода, транспозицией правой половины толстой кишки в левую половину брюшной полости и созданием нового связочного аппарата перемещенной кишки, а так же оценить морфологические изменения толстой кишки при хроническом запоре.

4. Изучить влияние оперативного лечения по предложенному методу на динамику основных симптомов хронического запора и качество жизни больных в отдаленные сроки после операции.

5. Разработать метод ранней диагностики геморроя с использованием аноректальной манометрии.

Новизна результатов исследования. Уточнены показания к оперативному лечению хронического запора посредством включения л объективных критериев диагностики. Предложен алгоритм диагностики и лечения хронического запора. Выявлена связь между пульсовыми волнами в анальном канале и наличием геморроя, на основе чего возможна профилактика и раннее лечение данной патологии, что в результате, снизит ее влияние на прогрессирование хронического запора. Предложен новый метод хирургического лечения хронического запора, включающий левостороннюю гемиколэктомию с резекцией сигморектального перехода, транспозицией правых отделов толстой кишки в левую половину брюшной полости и сохранением брыжейки резецируемой части толстой кишки. Применение предложенных методик хирургического лечения пациентов, страдающих хроническим запором, позволяет получить хорошие результаты в отдаленном послеоперационном периоде, в связи с этим решают задачу медико-социальной реабилитации указанных больных.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Основой прогрессирующего снижения функции толстой кишки является комплекс морфологических изменений, происходящих во всех участках удаленной левой половины толстой кишки. Он проявляется в виде гибели нейронов в мейснеровом и ауэрбаховом мышечных сплетениях и изменении морфофункционального состояния мышечной ткани включающий участки атрофии и гипертрофии, вакуольной дистрофии, а также межмышечного склероза и отека подслизистого слоя.

2. Успешная ликвидация симптомокомплекса морфофункциональных изменений при прогрессирующем субкомпенсированном и декомпенсированном нарушении опорожнения кишечника возможна при выполнении хирургического вмешательства, включающего коррекцию в анатомическом положении органов, ЛГКЭ с резекцией сигморектального перехода.

3. Тактика диагностики и лечения хронического запора должны быть индивидуальны для каждого пациента, с оценкой изменений как нижних, так и верхних отделов пищеварительной системы, с учетом физиологических исследований и эффекта терапевтического лечения.

4. Предложенный метод комплексного хирургического лечения хронического запора высокоэффективен в связи с созданием нового положения толстой кишки, формированием ее нового связочного аппарата, сохранением брыжейки резецируемой части толстой кишки, что подтверждается ростом качества жизни пациентов в отдаленном послеоперационном периоде.

Теоретическая значимость работы: Расширены и уточнены представления о патогенетических особенностях развития хронического запора. Установлена закономерность модификации рефлекторного ответа анального жома на стимуляцию вегетативной нервной системы, что определяет необходимость дальнейших фармакологических анализов механизмов экстраорганных влияний на анальный сфинктер. Выявленные факты патологических изменений в нервных элементах толстой кишки при хроническом запоре, определяют необходимость исследования патогенетических факторов - стазового, микробиологического и других. Сведения о комплексе нарушений у пациентов с хроническим запором могут быть использованы для разработки патофизиологических моделей двигательных расстройств.

Практическая значимость работы. Предложенный алгоритм комплексной диагностики хронического запора с учетом как кологенных, так и проктогенных нарушений с использованием объективных критериев нарушений функции аноректальной области может быть использован в диагностике и выборе тактики лечения пациентов с хроническим запором. Разработанный метод ранней диагностики геморроя, позволяет проводить его профилактику и раннее лечение. Предложенный новый метод хирургического лечения больных с хроническим запором, позволяет добиться хороших и удовлетворительных результатов оперативного лечения в 89% случаев. Данная работа может служить основой для последующих исследований, направленных на дальнейшую детализацию патогенетических механизмов формирования хронического запора и методов его хирургической коррекции.

Сведения о практическом использовании результатов исследования На основании полученных фактов предложены практические рекомендации по дальнейшему использованию результатов исследования (см. приложение 2), используемые в клинической практике Краснодарского клинического госпиталя для ветеранов войн им. проф. В.К. Красовитова, ФГУ «Российский центр функциональной хирургической гастроэнтерологии» (г. Краснодар). Научные положения используются как тематический материал в преподавании слушателям кафедры абдоминальной хирургии с курсом гастроэнтерологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Кубанской государственной медицинской академии и, студентам старших курсов лечебного и педиатрического факультетов Кубанского медицинского института. По результатам исследования опубликовано 19 печатных работ, подано 3 заявки на получение патента РФ на изобретения (получены положительные решения на выдачу патентов). и

Завершая вводную часть диссертации, хочу выразить искреннюю благодарность лауреату Государственной премии РФ, заслуженному деятелю науки РФ, заслуженному врачу РФ, профессору Владимиру Ивановичу Оноприеву и своим учителям - доктору медицинских наук, профессору Сергею Георгиевичу Павленко и доктору медицинских наук Оноприеву Владимиру Владимировичу за предоставленную тему исследования и создание всех условий для его выполнения. Также благодарю коллектив кафедры гастроэнтерологии с курсом интраскопии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Кубанской государственной медицинской академии и коллег из Российского центра функциональной хирургической гастроэнтерологии и Краснодарского клинического госпиталя ветеранов войн за повседневную помощь в работе и деловое обсуждение полученных 4 результатов.

Выводы:

1. У пациентов с хроническим запором ответы анального жома на ректальную стимуляцию модулируются центральными вегетативными механизмами и существенное увеличение активности как симпатического, так и парасимпатического отделов нервной системы играет роль в развитии расстройств опорожнения толстой кишки.

2. При диагностике нарушений функции аноректальной зоны у больных хроническим запором признаки диссинергической дефекации обнаружены у 38,2% пациентов. Изменения функции в виде анизма диагностированы в 5,9% случаев, что соответствовало проктогенному запору как ведущей причине болезни. В диагностике хронического запора манометрия должна занимать важное место, так как является единственным доступным методом, выявляющим диссинергическую дефекацию, и может предупреждать необоснованные оперативные вмешательства.

3. Разработан алгоритм диагностики и лечения хронического запора в зависимости от его выраженности, наличия эвакуаторных нарушений и на основании этого уточнены показания к оперативному лечению хронического запора: 1. Декомпенсированный кологенный запор. 2. Субкомпенсированный кологенный запор резистентный в течение более 0,5 года к комплексному консервативному лечению. 3. Субкомпенсированный кологенный запор, при котором выявляется сопутствующая хроническая дуоденальная непроходимость в стадии суб- и декомпенсации и грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

4. Предложенный метод хирургического лечения хронического запора, включающий расширенную мобилизацию всей толстой кишки, левостороннюю гемиколэктомию с резекцией сигморектального перехода и сохранением брыжейки резецируемой части толстой кишки, транспозицию илеоцекального перехода толстой кишки в левое подреберье, а также создание нового связочного аппарата мобилизованных органов позволяет в 89% получить хорошие и удовлетворительные результаты оперативного лечения.

5. При декомпенсации пассажа по левым отделам толстой кишки выявляется комплекс морфологических изменений в виде гибели нейронов в мейсснеровом и ауэрбаховом мышечных сплетениях и изменения морфофункционального состояния мышечной ткани в виде сочетания участков атрофии и гипертрофии, вакуольной дистрофии, а также межмышечного склероза и отека подслизистого слоя.

6. После хирургического лечения по предложенной методике происходит выраженное повышение качества жизни таких больных в отдаленные сроки (1-7 лет) после оперативного лечения и приближается к средним показателям выборки жителей Российской Федерации. Происходит достоверное уменьшение выраженности метаболических и диспепсических расстройств у оперированных пациентов.

7. Регистрация пульсовых волн на протяжении 1/3 и более длины анального канала в секторе 60 и более градусов, является достоверным признаком наличия геморроя.

ГЛАВА 6. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Хронический запор является актуальной патологией, что подтверждается высокой его распространенностью и продолжающимся ростом заболеваемости [Минушкин О.Н., 2003, Маев И.В., Самсонов A.A., 2005]. До сих пор часты неудовлетворительные результаты оперативного лечения этой патологии, количество которых достигает 45,9% [Балтайтис Ю.В, Яремчук АЛ., Радильский С.Е., 1988, Наврузов С.Н., 1988, Яремчук А.Я., Радильский С.Е., Топчий Т.В. и соавт., 1990, Мехдиев Д.И., Тимербулатов В.М., Каланов Р.Г. и соавт, 2002, Алешин Д.В., 2007]. Продолжаются научные дискуссии по поводу выбора объема резекции при оперативном вмешательстве у больных с резистентным к терапевтическому лечению хроническим запором. Одни авторы считают достаточным ликвидировать изгибы и избыток толстой кишки [Гурджиян Д.Д., Славов А.И., Потемин С.Н., 2001, Авакимян В.А., Зорик В.В., 2003], другие предлагают выполнять обширные резекции в виде субтотальной колэктомии с выполнением асцендо- или цеко-ректального анастомоза [Макоев С.Н., Ачкасов С.И., Кабанова И.Н., 2005, Алешин Д.В., 2007, Yehuda R., 2005, Pikarsky AJ, Singh JJ, Weiss EG et al, 2001, Nyam D.C., Pemberton J.H., Ilstrup D.M. et al, 1997] и сообщают о получении благоприятных результатов в 85,290% случаев. Другие авторы сообщают о менее оптимистичных результатах субтотальной колэктомии, при которых положительный эффект достигнут у 48% оперированных [Lee N.P., Hodson P., Hill J., Pearson R.C. et al, 2004]. Это отчасти объясняется тем, что субтотальная колэктомия часто приводит к нарушению формирования нормальной консистенции каловых масс, диарее, раздражению и воспалительному процессу в перианальной области.

В результате проведенного исследования подтверждена важность углубленного клинико-инструментального обследования пациентов с явлениями хронического запора, что является важным с точки зрения выбора оптимальной лечебной тактики у данного достаточно сложного контингента больных. Важное место в обследовании по-прежнему должен занимать сбор клинико-анамнестических данных у больных с хроническим запором.

При обследовании пациентов подтверждено отсутствие закономерности связи II типа строения толстой кишки со степенью выраженности хронического запора. Выявлено частое сочетание хронического запора с патологией пищеводного отверстия диафрагмы и кардии, что по нашему мнению говорит о комплексности патологии и единых механизмах развития заболевания.

Важным элементом, необходимым в комплексном обследовании больных является аноректальная манометрия методом открытых катетеров. Она позволяет установить характер, степень нарушений в функции анального сфинктера, пуборектальной мышцы, чувствительности рецепторного аппарата прямой кишки и выраженности рефлексов этой области.

При наличии выраженных патологических изменений в функции прямой кишки, то есть в случае проктогенного хронического запора, консервативное лечение на первом этапе обязательно должно включать биофедбек-терапию. Больные, у которых выявляются грубые изменения в виде резко выраженной диссинергической работы мышц тазового дна либо анизма, не должны оперироваться без проведения предварительного курса биофедбек-терапии. Очевидно, что часть неудовлетворительных результатов оперативного лечения в предшествующих исследованиях по улучшению результатов хирургического лечения хронического запора связаны именно с выраженной диссинергической реакцией мышц тазового дна и сфинктера прямой кишки. Это подтверждается клиническими данными, полученными в нашем исследовании. При выполнении биофедбек-терапии пациентам, у которых результат оперативного лечения считался неудовлетворительным, в сочетании с назначением поддерживающей дозировки слабительных препаратов на основе лактулозы, удалось добиться компенсации патологического состояния этих больных и добиться регулярного опорожнения толстой кишки.

Предложенный и введенный в клиническую практику метод ранней диагностики геморроя важен для исключения влияния геморроя на прогрессирование хронического запора, а также с целью своевременного предупреждения развития геморроя на фоне хронического запора. Эффективность диагностики по указанному методу высока и составляет 93,5±3,7% (р<0,01), что говорит о большей эффективности в сравнении с традиционными методами выявления геморроя. Метод является менее болезненным и лучше переносится пациентами. Таким образом, применение предлагаемого способа может значительно повысить возможности ранней диагностики геморроя и своевременно назначать пациентам профилактические мероприятия и лечение, что впоследствии улучшит отдаленные результаты как консервативного, так и оперативного лечения.

Не ослабевает внимание к функции анального жома, • как у клиницистов, так и у физиологов. Одним из актуальных вопросов является регуляция функции анального канала с участием экстраорганных механизмов, прежде всего относящихся к вегетативной нервной системе.

В 1920 году Gaskell W.T. предположил, что симпатические нервы являются возбуждающими, а парасимпатические играют тормозную роль в работе сфинктера прямой кишки. Эксперименты, проведенные на анестезированных собаках и других животных, подтвердили это мнение [Learmonth J.R. et al, 1929]. В этих экспериментах проводилась электрическая стимуляция гипогастральных нервов (богатых симпатическими волокнами), которая приводила к сокращениям внутреннего анального сфинктера. В интраоперационных физиологических исследованиях путем стимуляции преганглионарных симпатических нервов, входящих в состав гипогастральных нервов у людей, вызывали сильные сокращения сфинктера, сопровождающиеся незначительными сокращениями тонкой кишки [Shepherd J.J., et al, 1968]. Эти данные получены в условиях анестезии, что затрудняет клиническую интерпретацию значения симпатической и парасимпатической частей для развития нарушений функции опорожнения кишечника. В настоящее время для изучения проведено много исследований, раскрывающих медиаторные механизмы возбуждающих и тормозных влияний [Lubowski D.Z., 1987]. В клинических условиях обращено внимание на изменение параметров релаксационного ответа на стимуляцию прямой кишки при хронических запорах [Tetinho J.G. et al, 2005]. Однако, причины модуляции не рассматривались углубленно. В настоящей работе впервые изучено отношение характерных для симпатикотонии и ваготонии изменений в вегетативной системе и особенностей функционального состояния анального жома. Изменение в скорости амплитуды, которые обнаружены у больных с запором, ранее отмечались в работе [Tetinho J.G. et al, 2005]. Так, увеличение скорости восстановления тонуса анального канала может означать снижение времени контакта слизистой оболочки верхней части анального канала и, следовательно, нарушение инициации влияний со стороны анального жома на прямую кишку. Это может приводить к нарушению стимуляции изгоняющих сокращений прямой кишки. Однако механизмы этих изменений не были изучены. Получены данные о строгом распределении параметров (базальный тонус анального жома, скорость снижения давления, давление анального жома в точке максимального расслабления, амплитуда РАИР, время релаксации, % релаксации, скорость восстановления давления, время восстановления тонуса анального сфинктера) в зависимости от сдвигов в функциональной активности вегетативной системы. Эти данные четко демонстрируют участие в механизмах изгнания центральных нервных звеньев. Впервые показано, что не всегда при хроническом запоре происходит увеличение скорости восстановления тонуса анального жома. У больных с выраженной ваготонией, которые встречаются реже, данный показатель значительно меньше нормальных величин. Нарушения опорожнения у этих больных, по-видимому, следует объяснять также и с точки зрения модулирующих центральных влияний на сократительную активность сигмовидной и прямой кишок. В условиях, когда слизистая анального канала имеет более чем достаточно времени для рецепции, замедление в опорожнении кишечника может быть объяснено, в том числе, и за счет замедления работы кишечника, вызванного парасимпатическими влияниями, что требует дальнейших исследований.

Таким образом, удалось показать, направленность воздействия различных отделов вегетативной нервной системы, а так же роль избытка этих влияний на развитие нарушений опорожнения кишечника.

Сложное строение и вариабельность толстой кишки требует знания хирургом, оперирующим хронический запор, хирургической анатомии, а также особенностей строения фасциально-связочного аппарата всего кишечника. Это необходимо для комплексной хирургической коррекции, требующей оперирования в различных анатомических областях и широких мобилизаций органов желудочно-кишечного тракта. Обязательным'условием таких объемных вмешательств является соблюдение прецизионности технологии оперативного вмешательства, то есть бережного отношения к сосудисто-нервным магистралям с максимальным их сохранением.

Для осуществления хирургической коррекции хронического запор,а по нашему мнению, необходимо выполнение расширенного оперативного вмешательства. Оно предполагает расширенную мобилизацию всей толстой кишки и корня брыжейки тонкой кишки от дуодено-еюнального перехода до илеоцекального угла, ротацию корня брыжейки тонкой кишки, транспозицию илеоцекального перехода толстой кишки в левое подреберье, ЛГКЭ с резекцией сигморектального перехода и сохранением брыжейки резецируемой части толстой кишки, а также создание нового связочного аппарата мобилизованных органов.

Комплексная технология лечения хронического запора и сопутствующей ему смежной патологии предполагает следующие необходимые манипуляции:

• Резекция сигморектального перехода и левосторонняя гемиколэктомия позволяют удалить избыточной объем толстой кишки; уменьшить время пассажа содержимого по кишке; удалить самый проблематичный в отношении задержки пассажа участок -сигморектальный переход; ликвидировать дополнительные изгибы кишки.

• Фиксация левой половины толстой кишки в новом дренажном положении позволяет избежать патологической фиксации ее в послеоперационном периоде, а также ускорить пассаж толстокишечного содержимого.

• Сохранение брыжейки резецируемой левой половины толстой кишки дает возможность отграничить полость малого таза от брюшной полости и предупредить возникновение спаечного процесса в данной области. Возможность при этом сохранить все магистральные сосуды брыжейки толстой кишки с сопутствующими им нервными сплетениями позволяет быстрее восстановить нормальную моторику и другие функции правой половины толстой кишки, а также препятствует прогрессированию нарушений моторики. Избыток брыжейки левой половины толстой' кишки позволяет дополнительно укрыть колоректальный анастомоз, создав дополнительно жировую капсулу, что значительно повышает его надежность, то есть является элементом профилактики послеоперационных гнойно-септических осложнений.

Суммарным результатом лечения пациентов с хроническим запором по предложенной технологии с соблюдением всех ее этапов, а также ведению послеоперационного периода, включающего комплекс мероприятий, направленных на профилактику осложнений и раннее восстановление функций толстой кишки, является достижение положительного результата (в виде хороших и удовлетворительных результатов) в 89±3,7% случаев (р<0,01). Это позволяет восстановить пассаж по толстой кишке у пациентов и, таким образом, решить вопрос медико-социальной реабилитации пациентов с хроническим запором.

С целью сравнения результатов оперативного лечения, полученных при лечении пациентов по предложенной методике, составлена таблица сравнения по данным различных авторов, опубликованным за последние 5 лет в печати (Табл. 20).