Совершенствование метода лапароскопической холецистэктомии и пути профилактики осложнений

Маликов, Ярослав Владимирович

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Совершенствование метода лапароскопической холецистэктомии и пути профилактики осложнений

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Маликов, Ярослав Владимирович Томск 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.17

Автореферат диссертации по медицине на тему Совершенствование метода лапароскопической холецистэктомии и пути профилактики осложнений

005001800

Маликов Ярослав Владимирович

Совершенствование метода лапароскопической холецистжтомии и пути профилактики осложнений

14.01.17-хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 4 НОЯ 2011

ТОМСК-2011

005001800

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН

доктор медицинских наук, профессор

Сало Вадим Николаевич

Дамбаев Георгий Цыренович Поярков Виталий Дмитриевич

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита диссертации состоится « о^» ^ 2011 года в ¡О часов на

заседании диссертационного совета Д 208.096.01 при Сибирском государственном медицинском университете (634050, г. Томск, Московский тракт, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке Сибирского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан « И » 2011 года

Ученый секретарь диссертационного совета

Петрова И.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) относится к наиболее распространенной патологии в мире и занимает третье место после сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета [Мараховский Ю.Х., 2003; Лейшнер У., 2001]. В настоящее время около 10 % мужчин и до 25 % женщин стран России и Европы страдают ЖКБ. Повышенное внимание к данному заболеванию объясняется высокой частотой осложненных форм, составляющих 14,0 - 50,9 % [Родионов В. В. и соавт., 1989; Сухарев В. Ф., Кулибаба Д. М., 1989; Ульянов Ю. Н„ 2001; Gutman Н. et al., 1987; Vogal J. et al„ 1992], поэтому актуальным является лечение больных ЖКБ до развития осложнений [Дедерер Ю. М., 1981; Ильченко А. А. и соавт., 1999; Бабаев Ф. А. и соавт., 2006; Широкова Е. Н„ 2008].

В настоящее время хирургическое лечение этой патологии, являясь единственно возможным способом радикального избавления от желчнокаменной болезни, занимает второе место в мире среди хирургических вмешательств после аппендэктомии [Галкин В.А., 2003; Ильченко A.A., 2004; Скворцова Т. Э., 2007; Thomson A.B.R., Shaffer Е.А., 2004]. «Золотым стандартом» такого лечения признана лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ), на долю которой приходится до 98 % всех операций по поводу ЖКБ [SoperN. J. et al., 2008].

Чаще всего при ЛХЭ рабочее пространство в брюшной полости создается путем инсуффляции различных газов, что неизбежно приводит к повышению внутрибрюшного давления (ВБД). При неконтролируемой либо избыточной инсуффляции газа в брюшную полость, которая является замкнутым резервуаром, возможно развитие синдрома внутрибрюшной гипертензии (СВБГ) - симптомокомплекса, возникающего вследствие повышения давления в брюшной полости и характеризующегося развитием полиорганной недостаточности [Забелин М. В.. 2010; Schein М. et al., 1999; Cheatham M.L. et al. 2004]. При этом установлено, что именно повышение ВБД, если и не играет основную роль, то конкурирует с ключевыми факторами в патогенезе системных расстройств жизненно важных функций организма [Nathens A.B. et al., 2001; Cheatham M.L. et al., 2005]. Внимание к проблеме СВБГ за последние годы значительно повысилось [Абакумов М. М. и др., 2003; Зубрицкий В.Ф. и др., 2007; Гельфанд Б.Р. и др., 2008; Миланов И.О. и др., 2009], широко освещено негативное влияние повышения ВБД на сердечно-сосудистую

систему, функцию внешнего дыхания, перфузионное давление органов брюшной полости, кровоснабжение передней брюшной стенки. С точки зрения ряда исследователей вероятность развития неблагоприятных и опасных последствий СВБГ находится в прямой корреляции с продолжительностью воздействия повышенного ВБД на органы и системы [Гаин Ю.М. и др., 2008; Забелин М.В., 2010], поэтому для сокращения длительности операции необходимо применение надежных средств гемо- и желчестаза. Одним из таких средств является бесконтактная аргонусиленная коагуляция, обладающая, по сравнению с электрокоагуляцией, рядом преимуществ: меньшее задымление рабочего пространства, отсутствие обугливания и налипания тканей на электрод, меньший некроз тканей и глубина распространения коагуляции при большей площади. В то же время, при использовании этой методики в брюшной полости создается дополнительное избыточное давление за счет инсуффляции аргона, что может отрицательно влиять как на системную гемодинамику, так и на функциональное состояние внутренних органов.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Улучшить результаты хирургического лечения больных с ЖКБ путём выявления и решения проблем безопасности и адекватности операции ЛХЭ по классической методике, а также с использованием аргонусиленной коагуляции.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Разработать на малых лабораторных животных (белых крысах) модель для изучения внутрибрюшного и билиарного давления, создать устройство для их измерения.

2. Изучить в эксперименте влияние повышенного внутрибрюшного давления на давление в протоковой системе лабораторных животных и у больных при лапароскопических холецистэктомиях, установить оптимальные периоды мониторирования внутрибрюшного давления

3. Определить факторы риска возникновения послеоперационной желчной гипертензии и наметить мероприятия по их устранению.

4. Разработать лечебно-диагностический алгоритм врачебной тактики при выполнении лапароскопических холецистэктомий для предупреждения интра- и послеоперационных осложнений.

5. Изучить влияние повышения внутрибрюшного давления на функции печени во время лапароскопической холецистэктомии с использованием электро- и аргонусиленной коагуляции.

6. Провести сравнительную оценку результатов хирургического лечения желчнокаменной болезни при лапароскопических холецистэктомиях с использованием электро- и аргонусиленной коагуляцией.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Разработана экспериментальная модель для изучения влияния внутрибрюшного давления на состояние внутрипротокового давления у лабораторных животных.

Разработано и внедрено в клиническую практику устройство для измерения давления в брюшной полости и в протоковой системе, позволяющее осуществлять мониторинг внутрибрюшного и внутрипротокового давления во время оперативного вмешательства и в послеоперационном периоде (получено решение о выдаче патента на полезную модель по заявке № 2011122865/14(033889) от 23.08.2011).

На основании данных клиники разработаны направления минимизации негативных последствий оперативного пособия, в частности, этапа наложения карбоксиперитонеума на состояние протоковой билиарной системы, обоснованы и внедрены способы предупреждения послеоперационных осложнений, в том числе с использованием методик бесконтактной коагуляции. Предложен алгоритм лечебно-диагностических мероприятий, позволяющий выбрать оптимальный характер и объем оперативного вмешательства и тактику ведения послеоперационного периода у пациентов с Ж КБ.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Применение аргонусиленной коагуляции при выполнении ЛХЭ позволяет уменьшить явления эндогенной интоксикации, а также сократить продолжительность оперативного вмешательства и, соответственно, уменьшить длительность воздействия повышенного ВБД на организм пациента, особенно при острых воспалительных изменениях желчного пузыря. При этом следует учитывать, что применение бесконтактной коагуляции в струе аргона усугубляет внутрибрюшную гипертензию, что сопряжено с риском развития неблагоприятных последствий и опасных для жизни осложнений, поэтому необходим тщательный мониторинг за уровнем ВБД во время оперативного вмешательства и в послеоперационном периоде. Предложен алгоритм лечебно-диагностических мероприятий, основанный на принципах выбора тактики и методов выполнения ЛХЭ, в т. ч. с использованием аргонусиленной коагуляции, позволяющий свести к минимуму операционную травму.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

■ В эксперименте возможно создание модели для изучения повышения внутрибрюшного давления и его влияния на давление в желчевыводящих путях.

■ Повышение давления в брюшной полости сопровождается желчной гипертензией, что негативно влияет на пассаж желчи и функции печени.

" Существуют предикторы возникновения желчной гипертензии, что позволяет

разработать мероприятия по ее предупреждению. " Повышение внутрибрюшного давления может являться причиной послеоперационных осложнений у пациентов, оперированных по поводу желчнокаменной болезни.

■ Использование аргонусиленной коагуляции в качестве средства гемостаза при лапароскопических холецистэктомиях позволяет добиться лучших результатов лечения, но вызывает более выраженные цитолитическую и холестатическую реакции в связи с дополнительным повышением внутрибрюшного давления.

ВНЕДРЕНИЕ

Разработанное устройство для измерения давления в брюшной полости и желчных протоках внедрено в клиническую практику хирургического отделения МКЛПМУ «Городская больница № 3» г. Томска. Полученные в результате исследования данные внедрены в учебный процесс кафедры хирургических болезней педиатрического факультета СибГМУ в разделе «Эндоскопическая хирургия».

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Результаты исследования представлены на XIII Российско-Японском симпозиуме «Современные достижения в эндоскопии пищеварительного тракта», всероссийском форуме «Пироговская хирургическая неделя», XVIII международном конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ, XI съезде хирургов Российской Федерации, межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы гибкой эндоскопии и видеоэндохирургии», на заседании Томского областного общества хирургов.

ПУБЛИКАЦИИ

По результатам исследования опубликовано 9 печатных работ, из них 1 в журнале, рекомендованном ВАК.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста и состоит

из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 17 таблицами и 54 рисунками. Указатель литературы включает 238 источников, в том числе 85 отечественных и 153 иностранных.

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА

Анализ литературных данных по теме диссертации, планирование исследования, организация и проведение экспериментальных оперативных вмешательств, сбор и систематизация первичного клинического материала с овладением методики традиционной и лапароскопической холецистэктомии, в том числе с применением аргонусиленной коагуляции, а также анализ, интерпретация и статистическая обработка полученных клинико-экспериментальных данных, написание диссертации выполнены лично автором.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнялась в два этапа и носила клинико-экспериментальный характер. На первом этапе для изучения динамики показателей давления в желчевыводящих путях и брюшной полости до и после острого повышения внутрибрюшного давления были проведены экспериментальные исследования (на базе отдела экспериментальной хирургии ЦНИЛ СибГМУ). Эксперименты проведены на 40 белых беспородных крысах, самцах и самках, весом 200-250 граммов, содержащихся в условиях вивария. В условиях острого эксперимента, под общим обезболиванием парами медицинского эфира в асептических условиях вскрывалась брюшная полость. Выделялся холедох и канюлировался с помощью внутривенного катетера НЕЬМРШЫ® , диаметром 0,9 мм. Брюшная полость послойно герметично ушивалась с двумя дренажами, диаметром 1,4 мм - в подпеченочном пространстве и свободно в брюшной полости. Через один из дренажей (лежащий свободно в брюшной полости) осуществлялось наложение пневмоперитонеума путём инсуффляции 100 см3 воздуха пневматическим нагнетателем. Через внутривенный катетер, установленный в холедох, и второй дренаж, лежащий подпеченочно, проводилось измерение давления до и после создания пневмоперитонеума с помощью оригинального прибора.

Клиническая часть работы была выполнена на базе хирургического отделения муниципального клинического лечебно-профилактического учреждения «Городская больница №3» г. Томска, основана на результатах обследования и лечения 119 больных с установленным диагнозом ЖКБ, перенесших холецистэкгомию по различным методикам, за период с 2006 по

2009 годы. В выборку были включены лица обоего пола, 20 мужчин и 99 женщин (таблица 1) в возрасте от 21 до 86 лет (средний возраст составил 52,2±1,2 лет), среди которых 36 человек были оперированы по поводу различных морфологических форм острого калькулезного холецистита, остальные 83 - по поводу хронического калькулезного холецистита как в стадии обострения, так и вне его (таблица 2). Пациенты были разделены на 3 группы: 1 группа (п=53) - пациенты, перенесшие ЛХЭ с использованием аргонусиленной коагуляции как средства гемостаза; 2 группа (п=52) -пациенты, перенесшие классическую ЛХЭ с использованием электрокоагуляции как средства гемостаза; 3 группа (п=14) - пациенты, перенесшие открытую холецистэктомию (ОХЭ).

Таблица 1

Распределение пациентов в зависимости от половой принадлежности

1 группа (п=53) 2 группа (п=52) 3 группа (п=14) всего (п=119)

кол-во больных С % " кол-во больных кол-во больных кол-во больных

мужчины 10 18,9 8 15,4 2 14,3 20 16,8

женщины 43 81,1 44 84,6 12 85.7 99 :: 83.2

всего 53 100 52 100 14 100 119 100

Таблица 2

Распределение пациентов в зависимости от морфологической картины воспаления

желчного пузыря

1 группа(п=53) 2 группа(п=52) 3 группа (п= 14) всего (п=119)

кол-во больных кол-во больных кол-во больных кол-во больных

острые 21 39,6 8 15,4 7 50,0 36 30,3

хронические 32 60.4 44 84,6 7 50,0 83 69,7

всего 53 100 52 100 14 100 119 100

Всем пациентам проводился комплекс общеклинических, лабораторных и инструментальных методов исследования, позволяющий верифицировать диагноз, определить показания и противопоказания к оперативному лечению и целесообразность применения того или иного способа оперативного пособия. Клиническое обследование заключалось в сборе жалоб, анамнеза заболевания, выявлении сопутствующей патологии (заболеваний сердечно-сосудистой, дыхательной системы, ожирения и др.) и объективном осмотре. При проведении лабораторных исследований изучали общий анализ крови и лейкоцитарную

формулу с расчетом индекса эндогенной интоксикации Кальф-Калифа (ЛИИ), а также биохимические показатели гомеостаза, характеризующие холестатический (билирубин и его фракции, щелочная фосфатаза, а-амилаза) и цитолитический (АЛТ, ACT) синдромы, а также синтетическую функцию печени (ПТИ, фибриноген, тимоловая проба) и состояние свертывающей системы крови. Из инструментальных методов исследования применялись ультразвуковое исследование органов брюшной полости, фиброгастродуоденоскопия с оценкой состояния большого дуоденального сосочка и пассажа желчи в кишку, по показаниям использовались рентгенконтрастные методы исследования, такие как холеграфия, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография и интраоперационная холангиография (ИоХГ).

После верификации диагноза определялись показания к оперативному лечению и его методике, при необходимости проводилась предоперационная подготовка, и осуществлялось оперативное вмешательство. При ОХЭ для вскрытия брюшной полости применялся доступ Кохера либо верхкесрединная лапаротомия, после ревизии выполнялась холецистэктомия «от шейки» с изолированной перевязкой пузырной артерии, затем, при необходимости, выполнялась ИоХГ, после чего пузырный проток перевязывался. Ложе желчного пузыря ушивалось блоковидными швами. Операция заканчивалась оставлением дренажной трубки в области Винслова отверстия и сигарообразного тампона в области ложа желчного пузыря.

Лапароскопические операции выполнялись на модульном эндовидеохирургическом комплексе «Аксиома» (г. Санкт-Петербург), после создания карбоксиперитонеума иглой Вереша устанавливались инструментальные порты, выделялись и изолированно клипировались пузырная артерия и пузырный проток с их пересечением. В случае необходимости выполнения ИоХГ, а также при измерении внутрипротокового давления, перед окончательным пересечением пузырного протока с использованием зажима Ольсена проводилась канюляция холедоха через культю пузырного протока. Желчный пузырь выделялся из ложа с использованием L-образного электрода, при наличии рыхлого инфильтрата применялась ложка Чугунова. Обработка ложа желчного пузыря осуществлялась шариковым электродом. После чего подпеченочное пространство справа дренировалось силиконовой трубкой, а желчный пузырь извлекался через параумбиликальный доступ.

При использовании аргонусиленной коагуляции техника операции была аналогична, с тем отличием, что при выделении желчного пузыря и обработке ложа использовался не электрокоагулятор, а бесконтактная коагуляция в струе аргона с помощью электрохирургического устройства «Электропульс С350-РЧ» с блоком подачи аргона «Электропульс С-350 РЧПА» (МПК «Электропульс», г. Томск).

В послеоперационном периоде пациенты, оперированные по поводу острого калькулезного холецистита, получали антибактериальную терапию; через сутки после операции всем пациентам назначались спазмолитические и желчегонные препараты, при необходимости продолжалась коррекция нарушений системы гемостаза. Дренажи из брюшной полости удалялись после контрольного ультразвукового исследования. Перед выпиской пациенты вновь проходили обследование, включавшее общеклинический и биохимический анализы крови, при отсутствии в результатах значимых отклонений от нормальных показателей пациенты выписывались под наблюдение хирурга поликлиники по месту жительства.

При оценке функционального состояния пациентов, оперированных по поводу желчнокаменной болезни с применением различных методик оперативного пособия, использовался метод сравнительного анализа динамики основных показателей гомеостаза в предоперационном и послеоперационном периодах.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась при помощи пакета программ Statistica for Windows 8.0 (StatSoft, Inc., США). Перед выбором статистических критериев проверки гипотез проводилась проверка на нормальность распределения признака с применением коэффициентов асимметрии (As) и эксцесса (Ех) для малых выборок и критерия соответствия Хи-квадрат (%2) для выборок с п>30. В случаях нормального распределения для оценки достоверности различий использовался t-критерий Стьюдента. Различия считались достоверными (статистически значимыми) при уровне значимости р<0,05, при р>0,05 различия считались случайными, не доказанными. Результат фиксировался в виде (М ± т), где М - средняя арифметическая, m - стандартная ошибка среднего.

При проведении исследования было установлено, что как до операции, так и после оперативного вмешательства группы пациентов сохраняли свою статистическую однородность по основным константам гомеостаза, что позволило провести анализ динамики этих показателей.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Результаты, полученные в экспериментальной части исследования, представлены в таблице 3. Установлено, что у белых крыс до повышения внутрибрюшного давления внутрипротоковое давление превышает давление в брюшной полости в среднем на 7,5 мм рт.ст. (24,9 %), что связано с тонусом стенки самих протоков. После создания пневмоперитонеума прирост давления в брюшной полости значительно превышает прирост давления в ЖВП, составляя 139,8 мм рт.ст. (464,4 %) и 59,3 мм рт.ст. (157,8 %) соответственно. Полученные результаты свидетельствуют, что повышение давления в брюшной полости будет препятствовать оттоку желчи в ДПК с развитием холестатического и, как следствие, цитолитического синдромов.

Таблица 3

Результаты измерения внутрибрюшного и внугрипротокового давления у белых крыс

Давление в брюшной полости, мм рт. ст. Давление в трубчатой структуре (холедохе), мм рт. ст.

До создания пневмоперитонеума 30,1±2,8 37,6±3,2*

После создания пневмоперитонеума 169,9±14,5** 9б,9±10,5*'**

* - статистически значимые различия по сравнению с давлением в брюшной полости (р<0,05); ** - статистически значимые различия по сравнению с уровнем показателя до создания пневмоперитонеума (р<0,05).

Поскольку в ходе экспериментального исследования было установлено негативное влияние повышения ВБД на пассаж желчи, вторым этапом работы было проведено изучение воздействия внутрибрюшной гипертензии на функциональное состояние пациентов, оперированных по поводу ЖКБ.

В первую очередь был проведен анализ возрастной характеристики пациентов, а также срока послеоперационной госпитализации и продолжительности операции по группам, который выявил ряд закономерностей (таблица 4).

В 3 группе пациентов средний возраст оказался несколько выше, что связано с выбором им в качестве оперативного пособия открытой холецистэктомии, так как повышение внутрибрюшного давления могло вызвать негативную реакцию в виде декомпенсации соматической патологии, чаще встречающейся в более старшей возрастной группе.

Таблица 4

Возрастная характеристика пациентов, срок послеоперационной госпитализации

и продолжительность операции

возраст, лет длительность операции, минут послеоперационный койко-день

мужчины 52,2±3,4 74,0+12,7 5,1+0,5

1 группа (п=53) женщины 49,8±2,0 56,4+3,3 4,7+0,3

острые 49,1+2,8 60,3+4,8 5,5±0,4

хронические 51,1+2,2 54,5+3,2 4,3±0,2

в целом по группе 50,3±1,7 59,8±3,7

мужчины 5б,0±4,2 77,5±9,0 4,8±0,3

2 группа (п=52) женщины 50,2±1,9 62,5+4,3 4,5±0,2

острые 58,3±3,5 70,0±4,6* 4,8±0,3

хронические 49,8±2,0 64,2+4,7 4,5±0,2

в целом по группе 51,]±1,8 65,2+4,6 4,6±0,3

мужчины 79,5+4,5** 57,5±10,5 11,0±1,0**

3 группа (п=14) женщины 60,9±3,5** 69,2+4,7 12,7+1,1**

острые 71,7+4,6** 62,1+4,9 13,0+1,4**

хронические 55,4±3,2 72,9±5,1* 11,9+1,2**

в целом по группе 63,6+3,5** 67,5±8,8* 12,4+0,9**

* - различия достоверны по отношению к 1 группе (р<0,05); ** - различия достоверны по отношению к 1 и 2 группам (р<0,05)

Средняя продолжительность послеоперационного периода до выписки из стационара достигает максимальных значений в 3 группе пациентов, достоверно отличаясь от аналогичных показателей 1 и 2 группы (р<0,05), что объясняется более длительным процессом восстановления после хирургического вмешательства (травматичность доступа, большее механическое воздействие на ткани, тампонирование брюшной полости). Величина среднего послеоперационного койко-дня в 1 и 2 группах пациентов достоверно не отличалась. Минимальная продолжительность операции отмечена в 1 группе пациентов, что связано, кроме положительных черт лапароскопической техники, также и с использованием аргонусиленной коагуляции в качестве средства гемостаза, особенно при острых воспалительных изменениях со стороны желчного пузыря.

При анализе функционального состояния пациентов с желчнокаменной болезнью до оперативного вмешательства (таблица 5) было показано, что статистически значимые различия между группами имеются только по уровню скорости оседания эритроцитов (СОЭ) и протромбинового индекса (ПТИ).

Минимальное значение СОЭ отмечено во 2 группе наблюдения, поскольку среди пациентов, перенесших классическую ЛХЭ, только 15,4 % были оперированы по поводу острого калькулезного холецистита, в то время как в 1 и 3 группе наблюдения таких пациентов было 39,6 % и 50,0 % соответственно. Уровень ПТИ пациентов, отнесенных к 3 группе, хотя и оказался самым низким, укладывался в физиологическую норму.

Таблица 5.

Предоперационные показатели гомеостаза у пациентов по группам_

Показатель Среднее значение показателя

1 группа 2 группа 3 группа

гемоглобин, г/л 142,4+2,0 140,7±2,б 139,2+3,3

эритроциты, х 10|2/л 4,6±0,1 4,5+0,1 4,7±0,1

лейкоциты, х 10у/л, в т.ч. 8,6+0,6 7,9±0,7 10,2+1,4

палочкоядерных, % 6,0±2,4 2,4±1,1 4,7+1,6

сегментоядерных, % 65,4+1,9 60,9+2,9 65,0±3,3

эозинофилов, % 0,7+0,2 1,1+0,5 1,4±0,8

лимфоцитов, % 25,6+1,9 30,6+2,5 25,2±4,4

моноцитов, % 4,8+0,5 4,9+0,4 3,9±0,4

ЛИИ, усл. ед. 2,6±0,3 1,6±0,3 2,5+0,9

СОЭ, мм/ч 24,1±2,2* 16,1±2,В 25,8+3,1*

общий билирубин, мкмоль/л 15,2+1,4 11,7+1,3 20,8+5,2

прямой билирубин, мкмоль/л 3,1±0,7 1,0±0,3 10,6+4,3

непрямой билирубин, мкмоль/л 12,0+1,0 10,7+1,2 10,2+2,2

АЛТ, ЕД/л 39,6+6,4 30,3+6,0 98,9+34,4

ACT, ЕД/л 40,8+9,1 25,5+2,6 91,5+23,3

тимоловая проба, ЕД SH 1,4±0,2 5,4+1,6 2,5+1,6

щелочная фосфатаза, ЕД/л 98,1+12,1 79,6+3,0 106,9±11,8

общий белок, г/л 75,0+1,0 76,0±1,6 76,6+2,1

а-амилаза, ЕД/л 51,5+4,5 53,0+18,0 112,6+42,2

ПТИ, % 96,4+1,4 95,6+2,4 87,3±2,4**

фибриноген, г/л 4,9±0,3 3,9+0,4 4,6±0,5

*- различия достоверны по отношению ко 2 группе (р<0,05), **- различия достоверны по отношению к 1 и 2 группам (р<0,05).

При анализе результатов лабораторных исследований в послеоперационном периоде (таблица 6) статистически достоверные различия показателей получены при сравнении групп по показателю уровня фибриногена (1 группа по отношению ко 2 и 3 группам), что можно расценивать как более интенсивную альтеративную реакцию в ответ на электрохирургическое контактное воздействие при осуществлении гемостаза и билиостаза, чем при применении бесконтактной аргонусиленной коагуляции. При сравнении

показателей пациентов 1 и 2 группы с пациентами, перенесшими ОХЭ, выявлены достоверные различия показателей по уровню гемоглобина периферической крови, что связано с ожидаемо большей интраоперационной кровопотерей ввиду большей травматичности оперативного пособия.

Таблица 6

Послеоперационные показатели гомеостаза у пациентов по группам

Показатель Среднее значение показателя

1 группа 2 группа 3 группа

гемоглобин, г/л 133,4±2,3 132,1±34 123,2±3,0**

эритроциты, х10|2/л 4,4±0,1 4,4±0,1 4,3 ±0,1

лейкоциты, х 107л, в т.ч. 7,9±0,3 8,8±0,4 8,8±0,9

палочкоядерных, % 2,7±0,6 4,9+1,5 4,2±2,6

сегментоядерных, % 6б,8±1,7 73,3±0,8 69,4+2,4

эозинофилов, % 1,8±0,7 1,4±0,6 0,9±0,5

лимфоцитов, % 24,0*1,6 16,9±1,2 20,2±3,0

моноцитов, % 4,6±0,5 2,5±0,6 5,9±2,0

ЛИИ, усл. ед. 2,3±0,3 2,8±0,4 2,5±0,5

СОЭ, мм/ч 24,7±1,9 23,9±2,8 31,2±4,9

общий билирубин, мкмоль/л 14,1±1,7 10,9±3,2 16,0±3,6

прямой билирубин, мкмоль/л 2,9+0,6 2,5+1,3 5,2±1,5

непрямой билирубин, мкмоль/л 11,5±1,4 8,4±2,2 10,8+2,4

АЛТ, ЕД/л 114,6±16,6 54,8±11,2 62,5+18,6

ACT, ЕД/л 77,5+13,8 42,4+4,5 92,6+27,7

тимоловая проба, ЕД SH 1,4±0,4 3,2±0,9 3,3+0,8

щелочная фосфатаза, ЕД/л 126,5±16,2 71,6±12,9 210,4±72,1

общий белок, г/л 70,3±1,7 72,3+2,4 71,8±3,0

а-амилаза, ЕД/л 52,7±9,0 51,2±1,6 41,8±9,0

ПТИ,% 96,5+2,1 97,2+6,8 84,2+5,1

фибриноген, г/л 5,2+0,5* 8,5±2,0 8,6±0,8

* - различия достоверны по отношению ко 2 и 3 группам (р<0,05); ** - различия достоверны по отношению к 1 и 2 группам (р<0,05).

Поскольку по большинству показателей, особенно характеризующих цитолитическое либо холестатическое поражение печени, а также и общую воспалительную реакцию на вмешательство, не было выявлено достоверных различий, в послеоперационном периоде группы сохраняют свою однородность, что позволяет провести анализ динамики по показателям внутри групп, а также сравнить их между собой (таблица 7).

Динамика показателей гомеостаза у пациентов по группам

Показатель Прирост показателя

1 группа 2 группа 3 группа

ед. изм. % ед. изм. % ед. изм. %

гемоглобин, г/л -9,0 -6,3 -8,6 -6,1 -16,0 -11,5

эритроциты, х 101,г/л -0,2 -4,3 -0,1 -2,2 -0,4 : -8,5

лейкоциты, у\0ч1л, в т.ч. -0,7 -8,1 +0,9* +11,4* -1,4 -13,7

палочкоядерных, % -3,3 -55,0 +2,5 +104,2 -0,5 -10,6

сегментоядерных, % +1,4 +2,1 +12,4 +20,4 +4,4 +6,8

эозинофилов, % +1,1 +157,1 +0,3 +27,3 -0,5 -35,7

лимфоцитов, % -1,6 -6,3 -13,7 -44,8 -5,0 -19,8

моноцитов, % -0,2 -4,2 -2,4 -49,0 +2,0 +51,3

ЛИИ, усл. ед. -0,3 -11,5* +1,2 +75,0* 0 0

СОЭ, мм/ч +0,6 +2,5 +7,8 +48,4 +5,4 +20,9

общий билирубин, мкмоль/л -1,1 -7,2 -0,8 -6,8 -4,8 -23,1

прямой билирубин, мкмоль/л -0,2 -6,5 +1,5* +150,0* -5,4 -50,9

непрямой билирубин, мкмоль/л -0,5 -4,2 -2,3 -21Д +0,6 +5,9

АЛТ, ЕД/л +75,0* +189,4* +24,5* +80,9* -36,4 -36,8

ACT, ЕД/л +36,7* +90,0* +16,9* +66,3* +1,1 : +1,2

тимоловая проба, ЕД SH 0,0 0,0 -2,2 -40,7 +0,8 +32,0

щелочная фосфатаза, ЕД/л +28,4* +29,0* -8,0 -10,] +103,5 +96,8

общий белок, г/л -4,7 -6,3 -3,7 -4,9 -4,8 -6,3

а-амилаза, ЕД/л +1,2 : +2,з -1,8 -3,4 -70,8 -62,9

ПТИ, % +0,1 +0,1 +1,6 +1,7 -3,1 -3,6

фибриноген, г/л +0,3 +6,1 +4,6* +117,9* +4,0 +87,0

*- различия достоверны внутри групп по отношению к предоперационным показателям (р<0,05)

В результате проведенного анализа было установлено, что в динамике уровень лейкоцитоза в 1 и 3 группах наблюдения по отношению к исходному уровню характеризовался снижением на 8,1 % и 13,7 % соответственно, а во 2 группе данный показатель вырос на 11,4%. Одновременно отмечался сдвиг лейкоцитарной формулы влево у пациентов 2 группы наблюдения за счет увеличения доли палочкоядерных нейтрофилов, а также возросла СОЭ на 48,4 %. Полученные данные свидетельствуют об усилении эндогенной интоксикации в группе пациентов, перенесших лапароскопическую холецистэктомию с использованием в качестве средства гемостаза и билиостаза электрокоагуляции. В связи с этим характерно и увеличение лейкоцитарного индекса интоксикации именно в этой группе пациентов на 75,0 % по сравнению

с исходным уровнем. В это же время ЛИИ в 1 группе пациентов уменьшился на 11,5 %, а в 3 группе - остался на прежнем уровне.

При анализе показателей, характеризующих цитолитический синдром, отмечен рост показателей АЛТ и ACT в 1 группе (на 189,4% и 90,0% соответственно) и 2 группе пациентов (на 80,9 % и 66,3 % соответственно). Данные анализа свидетельствует о негативном влиянии повышения внутрибрюшного давления на функциональное состояние печеночной паренхимы, что приводит к ишемии и некрозу гепатоцитов с выбросом ферментов в кровеносное русло. Большая выраженность изменений показателей цитолиза в 1 группе пациентов связана с введением в брюшную полость дополнительного объема газа (аргона), что требует тщательного мониторинга за уровнем внутрибрюшного давления. Характерно, что в 3 группе пациентов, у которой повышение внутрибрюшного давления отсутствовало, в динамике уровень АЛТ уменьшился (на 36,8 %), a ACT незначимо вырос (на 1,2 %).

При анализе показателей индикаторов холестаза было установлено, что в

1 группе пациентов значимо возрос уровень щелочной фосфатазы (на 29,0 %), что свидетельствует о нарушении пассажа желчи в ДПК в условиях развития внутрибрюшной гипертензии. Эти данные перекликаются с результатами проведенных экспериментальных исследований. Следует отметить, что во

2 группе пациентов в динамике возрос уровень прямого билирубина на 1,5 мкмоль/л, хотя абсолютное значение показателя и осталось в нормальном диапазоне. Эти данные также свидетельствуют о некотором нарушении желчеоттока. Также о нарушении нормального оттока желчи в кишку говорит динамика уровня а-амилазы, поскольку этот показатель позволяет оценить риск развития повреждения поджелудочной железы, в динамике уровень а-амилазы у групп пациентов, оперированных с применением лапароскопической техники, достоверно не снизился. Однако, для 3 группы пациентов характерно значительное снижение уровня общего билирубина (23,1 %), прямого билирубина (на 50,9 %) и а-амилазы (на 62,9 %).

Поскольку лапароскопические операции, как уже отмечалось выше, связаны с повышением давления в брюшной полости у пациентов 1 и 2 групп наблюдения было выполнено измерение уровня ВБД, а также давления в желчевыводящих путях (таблица 8).

Результаты измерения внутрибрюшного и внутрипротокового давления у пациентов

1 группа(п=10) 2 группа(п=5)

давление в брюшной полости, мм рт. ст. 36,4±1,0 20,2+0,9*

давление в холедохе, мм рт.ст. 28,2±1,6 16,0+0,7*

* - статистически значимые различия давления по сравнению с 1 группой (р<0,05)

При анализе результатов измерения внутрибрюшного и внутрипротокового давления в клинике выявлено, что при повышении внутрибрюшного давления давление в желчевыводящих протоках ниже, чем давление в брюшной полости на 8,2 мм рт.ст. (29,1 %) в 1 группе и на 4,2 мм рт.ст. (26,2 %) во 2 группе пациентов, что укладывается в описанные экспериментальные данные. Полученные данные указывают на создание в брюшной полости ВБГ 4 ст. у пациентов 1 группы, и ВБГ 2 ст. у пациентов 2 группы наблюдения. Также установлено, что давление в брюшной полости и ЖВП в 1 группе пациентов достоверно превышают аналогичные показатели 2 группы на 16,2 мм рт.ст. (80,2 %) и 12,2 мм рт.ст. (76,2 %) соответственно, что связано с дополнительным поступлением аргона. Следует отметить, что по данным литературы артериальный печёночный кровоток уменьшается при интраабдоминальной гипертензии в 10 мм рт. ст., а портальный начинает страдать при уровне 20 мм рт. ст. [L. N. Diebel et al., 1992]. С учетом этого описываемые ранее явления, характеризующиеся цитолизом (прирост уровня AJIT, ACT) и невыраженным холестазом (прирост ЩФ, косвенно прирост а-амилазы), более выраженные именно в 1 группе наблюдения находят обоснование в результатах измерения давления.

С учетом результатов исследования был разработан алгоритм лечебно-диагностических мероприятий (рисунок 1), основанный на основных принципах выбора тактики и методов хирургического лечения ЖКБ в зависимости от клинической картины и результатов лабораторно-инструментальных исследований. Применение предлагаемого алгоритма позволит выбрать оптимальный характер и объем оперативного вмешательства и тактику ведения послеоперационного периода у пациентов с желчнокаменной болезнью, что даст возможность снизить частоту осложнений и улучшить результаты хирургического лечения таких больных.

давность приступа более 3 суток

осмотр пациента, общеклинические и биохимические лабораторные исследования

риск декомпенсации сопутствующей патологии при повышении ВБД, наличие кардиостимулятора

ОХЭ

малоинвазивные вмешательства

холецистэктомия из мини-доступа

плотный инфильтрат, перивезикальный абсцесс

выраженная эндогенная интоксикация, нарушения со стороны свертывающей системы, ультразвуковые признаки деструкции

ЛХЭ с аргонусиленной коагуляцией

измерение внутрибрюшного и внутрипротокового давления

конверсия

повышенное (> 11 мм рт.ст.) внутрипротоковое давление

нормальное повышение ВБД

(< 11 мм рт.ст.) > 15 мм рт. ст.

внутрипротоковое (2 ст. ВБГ

давление и более)

икграоперационная холангиография

холедохолитиаз, продленная стриктура

стеноз БДС

применение в послеоперационном

периоде спазмолитической, желчегонной, противовоспалительной

терапии,контроль давления в ЖВП и ВБД

в послеоперационном периоде контроль ВБД, ранняя активизация пациента, стимуляция кишечника, противовоспалительная терапия

ЭПСТ в послеоперационном периоде

Рисунок 1. Алгоритм лечебно-диагностических мероприятий у пациентов с желчнокаменной болезнью

Таким образом, повышение давления в брюшной полости приводит к нарушению пассажа желчи и развитию желчной гипертензии. Использование

аргонусиленной коагуляции при лапароскопических холецистэктомиях приводит к усугублению явлений внутрибрюшной гипертензии и усилению циголитической и холестатической реакций. При этом применение этой методики обеспечивает надежный гемо- и билиостаз, позволяет снизить эндогенную интоксикацию, сократить продолжительность операции

ВЫВОДЫ

1. Устройство для измерения давления в брюшной полости и желчных протоках (решение о выдаче патента на полезную модель по заявке №2011122865 от 23.08.2011), разработанное в эксперименте, позволяет осуществлять мониторинг давления во время операции и в послеоперационном периоде в клинической практике.

2. Билиарное давление у лабораторных животных (белых крыс) превышает давление в брюшной полости на 24,9 %. После создания пневмоперитонеума введением 100 см3 воздуха давление в брюшной полости увеличивается в 5,6 раза, а в протоковой системе - в 2,6 раза. Аналогичная закономерность отмечается и у пациентов во время лапароскопической холецистэктомии: внутрибрюшное давление (от 20,2±0,9 до 36,4±1,0 мм рт. ст.) превышает билиарное (от 16,0±0,7 до 28,2±1,6 мм рт. ст.), особенно при применении аргонусиленной коагуляции. Для предупреждения синдрома внутрибрюшной гипертензии целесообразен мониторинг билиарного и внутрипротокового давления с интервалом 30-60 минут.

3. Факторами риска возникновения послеоперационной желчной гипертензии являются: повышение внутрипротокового давления более 11 мм рт. ст., выраженный цитолитический синдром, значительная эндогенная интоксикация, сохраняющийся после операции высокий уровень внутрибрюшного давления. В профилактике их важны динамический контроль билиарного и внутрибрюшного давлений и своевременная коррекция цитолитических и холестатических изменений назначением гепатопротекторов, спазмолитических и желчегонных препаратов.

4. Разработан лечебно-диагностический алгоритм врачебной тактики при выполнении лапароскопических холецистэктомии, позволяющий свести к минимуму операционную травму, предупредить развитие желчеистечений и кровотечений в момент операции и послеоперационном периоде.

5. При использовании во время лапароскопических холецистэктомий электрокоагуляции более выражена эндогенная интоксикация (значительный

прирост лейкоцитарного индекса интоксикации, значимое увеличение лейкоцитоза периферической крови и СОЭ), а применение аргонусиленной коагуляции способствует цитолизу (почти трехкратный прирост AJIT и двукратный ACT) и холестазу (прирост щелочной фосфатазы на треть по сравнению с исходным уровнем).

6. Меньшие травматизация ткани печени и продолжительность оперативного вмешательства, особенно при острых изменениях желчного пузыря, надежный гемо- и билиостаз обусловливают преимущества аргонусиленной коагуляции в сравнении с электрокоагуляцией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Моделирование повышенного внутрибрюшного давления у крыс с использованием предложенной методики может быть использовано при проведении фундаментальных и прикладных исследований, посвященных данной проблеме.

Поскольку применение лапароскопической техники при оперативных вмешательствах сопряжено с повышение внутрибрюшного давления, необходим тщательный мониторинг за уровнем внутрибрюшного давления, как во время операции, так и в послеоперационном периоде. Поскольку негативное влияние повышенного внутрибрюшного давления отмечают уже через 3 часа, то мониторинг давления целесообразно осуществлять с интервалом 30-60 минут.

Пациентам с желчнокаменной болезнью, особенно при остром калькулезном холецистите, обострении хронического процесса, при выраженной интоксикации, а также с нарушениями системы гемостаза, целесообразнее применять для обработки ложа желчного пузыря бесконтактную аргонусиленную коагуляцию, поскольку именно этот метод позволяет сократить продолжительность воздействия повышенного внутрибрюшного давления. Однако, в связи с дополнительной инсуффляцией газа (аргона) и риском усугубления явлений внутрибрюшной гипертензии, применение данной методики требует тщательного контроля за уровнем внутрибрюшного давления, кроме того, целесообразно начинать оперативное вмешательство при более низком исходном предельном уровне внутрибрюшного давления. Применение электрокоагуляции при лапароскопических холецистэктомиях целесообразно у пациентов с неосложненными хроническими формами калькулезного холецистита без значимых изменений со стороны системы гемостаза, при невыраженной воспалительной реакции. Поскольку применение классической

лапароскопической холецистэктомии также связано с повышением внутрибрюшного давления, необходимо осуществлять мониторинг уровня внутрибрюшного давления во время оперативного вмешательства.

Применение разработанного алгоритма лечебно-диагностических мероприятий позволит определить необходимый объем диагностических исследований и выбрать оптимальный метод оперативного лечения у каждого пациента, страдающего желчнокаменной болезнью.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Операции из мини доступа в хирургическом лечении желчнокаменной болезни / Н. В. Мерзликин, И. Ю. Клиновицкий, В. Н. Сало, М. А. Максимов, Я. В. Маликов // Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы гибкой эндоскопии и видеоэндохирургии», 20 мая 2010 г. - Красноярск, 2010. - С. 30-32.

2. Маликов, Я. В. Изменение величины внутрипротокового давления при напряженном пневмоперитонеуме у экспериментальных животных / Я. В. Маликов, В. Н. Сало И Материалы всероссийского форума «Пироговская хирургическая неделя», 24-28 ноября 2010 г. - Санкт-Петербург, 2010. - С. 272-273.

3. Течение послеоперационного периода у больных после ЛХЭ / Н. В. Мерзликин, Я. В. Маликов, В. Н. Сало и др. // Материалы всероссийского форума «Пироговская хирургическая неделя», 24-28 ноября 2010 г. - Санкт-Петербург, 2010. - С. 273-274.

4. Маликов, Я. В. Коагуляция, потенцированная аргоном, при лапароскопической холецистэктомии / Я. В. Маликов // Бюллетень сибирской медицины. - 2011. - Том 10. - № 1. - С. 82-87.

5. Маликов, Я. В. Аргонусиленная коагуляция при лапароскопических холецистэктомиях / Я. В. Маликов, Д. С. Саенко // Материалы VI Международной (XV Всероссийской) Пироговской научной конференции студентов и молодых ученых, 24 марта 2011 г., Москва / Вестник РГМУ. -2011. - Специальный выпуск, № 1. - С. 336-337.

6. Саенко, Д. С. Изучение внутрибрюшного давления в эксперименте / Д. С. Саенко, Я. В. Маликов // Материалы VI Международной (XV Всероссийской) Пироговской научной конференции студентов и молодых ученых, 24 марта 2011 г., Москва / Вестник РГМУ. - 2011. - Специальный выпуск, № 1.-С. 338.

7. Сало, В. Н. Изучение внутрибрюшного давления в эксперименте и клинике / В. Н, Сало, Я. В. Маликов // Материалы XI Съезда хирургов Российской Федерации, 25-27 мая 2011 г. - Волгоград, 2011. - С. 299-300.

8. Сало, В. Н. Влияние способа обработки ложа желчного пузыря при лапароскопической холецистэктомии на функциональное состояние пациентов / В. Н. Сало, Я. В. Маликов // Материалы XVIII Международного конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ, 14-16 сентября 2011, Москва / Альманах института хирургии имени A.B. Вишневского. - 2011. - Том 6. -№2.-С. 295-296.

9. Маликов, Я. В. Влияние напряженного пневмоперитонеума на внутрипротоковое давление у малых лабораторных животных / Я. В. Маликов // Материалы XVIII Международного конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ, 14-16 сентября 2011, Москва/ Альманах института хирургии имени A.B. Вишневского. - 2011. - Том 6. - № 2. - С. 369-370.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АЛТ - аланинаминотрансфераза

ACT - аспартатаминотрансфераза

БДС - большой дуоденальный сосок

ВБГ - внутрибрюшная гипертензия

ВБД - внутрибрюшное давление

ДПК - двенадцатиперстная кишка

ЖВП - желчевыводящие пути

ЖКБ - желчнокаменная болезнь

ИоХГ - интраоперационная холангиография

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации

ЛХЭ - лапароскопическая холецистэктомия

ОХЭ - открытая холецистэктомия

ПТИ - протромбиновый индекс

СВБГ - синдром внутрибрюшной гипертензии

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФЭГДС - фиброэзофагогастродуоденоскопия

ЩФ - щелочная фосфатаза

ЭПСТ - эндоскопическая папиллосфинктеротомия

Тираж 110 экз. Заказ 1106. Томский государственный университет систем управления и радиоэлектроники. 634050, г. Томск, пр. Ленина, 40. Тел. (3822) 533018.

Оглавление диссертации Маликов, Ярослав Владимирович :: 2011 :: Томск

ВВЕДЕНИЕ.

ЧАСТЬ I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

Глава 1. Электрохирургическое воздействие в абдоминальной хирургии.

Глава 2. Развитие лапароскопической хирургии.

Глава 3. Особенности внутрибрюшного давления и его влияние на функциональное состояние организма.

ЧАСТЬ II. СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Глава 4. Материалы и методы исследования.

4.1. Материалы и методы экспериментальных исследований.

4.2. Результаты экспериментальных исследований.

4.3. Материалы и методы клинических наблюдений.

Глава 5. Результаты клинических исследований.

5.1. Анализ функционального состояния пациентов.

5.2. Результаты измерения внутрипротокового и внутрибрюшного давления в клинике.

I 5.3. Алгоритм лечебно-диагностических мероприятий у больных с желчнокаменной болезнью.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Маликов, Ярослав Владимирович, автореферат

Актуальность проблемы

В настоящее время заболевания гепатобилиарной системы являются одной из важнейших проблем современной медицины. Данные литературы указывают на ежегодное увеличение числа больных с этой патологией на 15-30% [11, 22]. Широкое распространение этих заболеваний, высокий уровень трудопотерь, длительное, рецидивирующее течение, недостаточная эффективность применяемых лечебных мероприятий настоятельно требуют их дальнейшего изучения.

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) относится к наиболее распространенным патологиям в мире и занимает третье место после сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета (Мараховский Ю.Х., 2003; Лейшнер У., 2001) [30, 36]. По данным большинства исследователей, около 10% мужчин и до 25 % женщин России и стран Европы страдают желчнокаменной болезнью. Образование камней в желчном пузыре и желчевыводящих путях (ЖВП) чревато развитием серьезных осложнений, среди которых наиболее часто встречаются острые холециститы с развитием деструктивных форм, ;

• '. ' к' X перфораций и желчных перитонитов, а также механические желтухи' 'и"' панкреатиты. Частота осложненных форм ЖКБ составляет 14,0 — 50,9 % (Родионов В. В. и соавт., 1989; Сухарев В. Ф., Кулибаба Д. М., 1989; Ульянов Ю. Н., 2001; вгШпап Н. а а1., 1987; Уо§а11. & а1., 1992), кроме того, не редки и послеоперационные осложнения, встречающиеся в 12,3-57,8 % случаев (Родионов В. В. с соавт., 1989; Устинов Г. Г., Шойхет Я. Н., 1997; Майстренко Н. А., Нечай А. И., 1999). Осложнения ЖКБ, как правило, следуют после предшествовавших приступов желчной колики. Поэтому актуальным является лечение таких больных до развития осложнений [4, 13, 23, 49,81,82].

В настоящее время хирургическое лечение является единственно возможным способом радикального избавления от желчнокаменной болезни, такие операции, занимают второе место в мире среди хирургических вмешательств после аппендэктомии (Галкин В.А., 2003; Ильченко A.A., 2004; Thomson A.B.R., Shaffer Е.А., 2004). Ежегодно в мире производится около 2,5 млн операций на желчных путях (преимущественно холецистэктомии), в нашей стране - до 100 тыс. холецистэктомий в год, а в США - в 5-6 раз больше [18, 49].

В последнее время основная масса хирургических вмешательств по поводу ЖКБ осуществляется с применением малоинвазивных методик, позволяющих сократить продолжительность и травматичность операции, что приводит к сокращению длительности госпитализации, способствует реабилитации и восстановлению трудоспособности пациентов. «Золотым стандартом» общепризнана лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ), на долю которой приходится до 98 % всех операций по поводу ЖКБ (Soper N. J. et al., 2008) [216].

В большинстве случаев рабочее пространство в брюшной полости при ЛХЭ создается путем инсуффляции различных газов, что неизбежно приводит к повышению внутрибрюшного давления (ВБД). При неконтролируемом либо избыточном повышении ВБД, возможно развитие синдрома внутрибрюшной гипертензии (СВБГ) - симптомокомплекса, возникающего 'вследствие повышения давления в брюшной полости и характеризующегося развитием полиорганной недостаточности (Забелин М. В. 2010; Зубрицкий В.Ф. и др., 2007; Schein М. et al., 1999; Cheatham MX. et al. 2004, Malbrain M.L. et al., 2004).

Внимание к проблеме ВБГ за последние годы значительно повысилось (Schein М., 2003, Абакумов М. М. и др., 2003; Гельфанд Б.Р. и др., 2008; Миланов Н.О. и др., 2009). Возникая вследствие несоответствия вместимости брюшной полости ее содержимому, ВБГ является неспецифическим проявлением различных хирургических заболеваний. Имеются данные, что ВБД повышено примерно у 40-47% больных в критическом состоянии (ErtelW., 2001; Malbrain M.L. et al., 2004; Cheatham M.L. et al. 2007) и негативно влияет на работу всех органов и систем организма (Malbrain M.L. et al., 1997, 1999; Schein M. et al., 2000), увеличивая летальность (Ivatury R.R. et al., 2006). В многочисленных исследованиях показаны морфологические изменения в печени (Мишнев О.Д., 1998; Ашрафов P.A., и др., 2005), головном мозге (Филатов В.В., 2004), почках (Савельев B.C., 1986), сосудах кишечника (Ерюхин И.А., 1999; Сапин М.Р., Милюков В.Е., 2005), слизистой тонкой кишки (Титов Г.П., 1999; Ханевич М.Д. и др., 2005), нервно-мышечном аппарате желудочно-кишечного тракта (Багненко С.Ф. и др., 2006) и передней брюшной стенки (Diebel L. N. et al., 1992).

Вместе с тем ВБГ имеет и самостоятельное значение. Установлено, что именно повышение ВБД, если и не играет основную роль, то конкурирует с ключевыми факторами в патогенезе системных расстройств жизненно важных функций организма (Nathens A.B. et ah, 2001; Cheatham M.L. et al., 2005). С точки зрения ряда исследователей вероятность развития неблагоприятных и опасных последствий СВБГ, в том числе и летальности, находится в прямой корреляции с продолжительностью воздействия повышенного ВБД на органы и системы [9,18], поэтому для сокращения длительности операции необходимо применение надежных средств гемо- и д. ; ч ; ч желчестаза. В частности, наиболее перспективным в данном направлении/; 7 1 является уже широко применяемая методика бесконтактной аргонусиленной коагуляции, эффективность которой была неоднократно показана. В то же время, при использовании этой методики в брюшной полости создается дополнительное избыточное давление, за счет инсуффляции аргона, что может отрицательно влиять как на системную гемодинамику, так и на функциональное состояние внутренних органов. Опубликованы исследования, оценивающие результаты сочетанного применения углекислого газа и аргона при лапароскопических вмешательствах с точки зрения травматичности оперативного доступа [32, 33, 64], но влияние такого воздействия на функции систем организма пациента изучено недостаточно.

В подавляющем большинстве работ способы профилактики и лечения ВБГ, возникающей при ЛХЭ, структура функциональных изменений внутренних органов, прежде всего печени и ЖВП, как правило, не описываются (Гельфанд Б. Р. и др., 2008; Зубрицкий В. Ф., 2010; Акопян Р. В., 2011; Schein М. et al., 1996; Pickhardt P.J. et al., 1999; Ivy M.E. et al., 2000; Malbrain M.L. et al., 2004, Kirkpatrick A. W. et al., 2010; Reintam A. et al., 2011).

В связи с этим исследования, направленные на изучение ВБГ, а также на разработку способов ее лечения и профилактики у больных ЖКБ, имеют большое научное и практическое значение, определяют актуальность данной проблемы.

С учетом вышеизложенного определены цель и задачи исследования.

Цель работы: Улучшить результаты хирургического лечения больных с ЖКБ путём выявления и решения проблем безопасности и адекватности операции ЛХЭ по классической методике, а также с использованием аргонусиленной коагуляции.

Задачи исследования:

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Применение аргонусиленной коагуляции при выполнении лапароскопических холецистэктомий позволяет уменьшить явления эндогенной интоксикации, а также сократить продолжительность оперативного вмешательства и, соответственно, уменьшить длительность воздействия повышенного внутрибрюшного давления на организм пациента, особенно при острых воспалительных изменениях желчного пузыря. При этом следует учитывать, что применение бесконтактной коагуляции в струе аргона усугубляет внутрибрюшную гипертензию, что сопряжено с риском развития неблагоприятных последствий и опасных для жизни осложнений, поэтому необходим тщательный мониторинг за уровнем ВБД во время оперативного вмешательства и в послеоперационном периоде. Предложен алгоритм лечебно-диагностических мероприятий, основанный на принципах выбора тактики и методов выполнения ЛХЭ, в т. ч. с использованием аргонусиленной коагуляции, позволяющий свести к минимуму операционную травму.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

В эксперименте возможно создание модели для изучения повышения внутрибрюшного давления и его влияния на давление в желчевыводящих путях.

Повышение давления в брюшной полости сопровождается желчной гипертензией, что негативно влияет на пассаж желчи и функции1' 4 печени.

Существуют предикторы возникновения желчной гипертензии, что позволяет разработать мероприятия по ее предупреждению.

Повышение внутрибрюшного давления может являться причиной послеоперационных осложнений у пациентов, оперированных по поводу желчнокаменной болезни.

Использование аргонусиленной коагуляции в качестве средства гемостаза при лапароскопических холецистэктомиях позволяет добиться лучших результатов лечения, но вызывает более выраженные цитолитическую и холестатическую реакции в связи с дополнительным повышением внутрибрюшного давления.

ПУБЛИКАЦИИ

По результатам исследования опубликовано 9 печатных работ, из них 1 в журнале, рекомендованном ВАК. Результаты исследования представлены на XIII Российско-Японском симпозиуме «Современные достижения в эндоскопии пищеварительного тракта», Всероссийском форуме «Пироговская хирургическая неделя», XVIII Международном конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ, XI Съезде хирургов Российской Федерации, межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы гибкой эндоскопии и видеоэндохирургии», заседаниях кафедры хирургических болезней педиатрического факультета СибГМУ и Томского областного общества хирургов.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 17 таблицами и 54 рисунками. Указатель литературы включает 238 источников, в том числе 85 отечественных и 153 иностранных.

Заключение диссертационного исследования на тему "Совершенствование метода лапароскопической холецистэктомии и пути профилактики осложнений"

выводы

4. Разработан лечебно-диагностический алгоритм врачебной тактики при выполнении лапароскопических холецистэктомий, позволяющий свести к минимуму операционную травму, предупредить развитие желчеистечений и кровотечений в момент операции и послеоперационном периоде.

5. При использовании во время лапароскопических холецистэктомий электрокоагуляции более выражена эндогенная интоксикация (значительный прирост лейкоцитарного индекса интоксикации, значимое увеличение лейкоцитоза периферической крови и СОЭ), а применение аргонусиленной коагуляции способствует цитолизу (почти трехкратный прирост AJIT и двукратный ACT) и холестазу (прирост щелочной фосфатазы на треть по сравнению с исходным уровнем).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Поскольку применение лапароскопической техники при оперативных вмешательствах сопряжено с повышением внутрибрюшного давления, необходим тщательный мониторинг за уровнем внутрибрюшного давления, как во время операции, так и в послеоперационном периоде. Поскольку негативное влияние повышенного внутрибрюшного давления отмечают уже через 3 часа, то мониторинг давления целесообразно осуществлять с интервалом 30-60 минут.

I, ' ( позволяет сократить продолжительность воздействия повышенного внутрибрюшного давления. Однако, в связи с дополнительной инсуффляцией газа (аргона) и риском усугубления явлений внутрибрюшной гипертензии, применение данной методики требует тщательного контроля за уровнем внутрибрюшного давления, кроме того, целесообразно начинать оперативное вмешательство при более низком исходном предельном уровне внутрибрюшного давления. Применение электрокоагуляции при лапароскопических холецистэктомиях целесообразно у пациентов с неосложненными хроническими формами калькулезного холецистита без значимых изменений со стороны системы гемостаза, при невыраженной воспалительной реакции. Поскольку применение классической лапароскопической холецистэктомии также связано с повышением внутрибрюшного давления, необходимо осуществлять мониторинг уровня внутрибрюшного давления во время оперативного вмешательства.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Маликов, Ярослав Владимирович

1. Абакумов, М. М. Значение синдрома высокого внутрибрюшного давления в хирургической практике (обзор литературы) / М. М. Абакумов, А. Н. Смоляр // Хирургия. 2003.- №12.- С. 66-72.

2. Акопян, Р. В. Прогностический потенциал внутрибрюшного давления у хирургических пациентов отделения интенсивной терапии / Р. В. Акопян // Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2011. - № 2. - С. 21-28.

3. Андреев, М. Ю. Ранняя диагностика и лечение острой обтурационной тонкокишечной непроходимости : автореф. дис. . канд. мед. наук / М. Ю. Андреев ; ВГМУ. Волгоград, 2004.- 28 с.

4. Бабаев, Ф. А. Ближайшие результаты лапароскопической холецистэктомии / Ф. А. Бабаев, А. Е. Климов, В. А. Иванов // Эндоскопическая хирургия. 2006. - №3. С. 21-24

5. Багненко, С. Ф. Воспалительные заболевания внепеченочных желчных путей. Взгляд с современных позиций / С. Ф. Багненко, С. А. Шляпников,

6. A. Ю. Корольков // Инфекции в хирургии. 2008. - Т. 6. - № 1. -С. 13-17.

7. Белобородов, В. А. Абдоминальный компартмент-синдром : эпидемиология, этиология, патофизиология (сообщение 1) /

8. B. А. Белобородов, А. А. Белобородов, Д. С. Бердников // Сибирское медицинское обозрение : ежеквартальный медицинский журнал. 2009. -№ 2. - С. 100-104.

9. Боровиков, В. П. STATISTICA. Искусство анализа данных на компьютере : для профессионалов / В. П. Боровиков. СПб.: Питер, 2003. - 688 с.

10. Внутрибрюшная гипертензия и абдоминальный компартмент-синдром : современные представления о диагностике и лечении / М. Ю. Киров, К. М. Гайдуков, А. А. Сметкин, Е. Н. Райбужис // Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2010.- № 4. - С. 14-21.

11. Ю.Гаин, Ю.М. Синдром энтеральной недостаточности при перитоните : теоретические и практические аспекты, диагностика и лечение / Ю. М. Гаин, С. И. Леонович, С. А. Алексеев. Молодечно : Победа, 2001.- 265 с.

12. П.Горин, В.В. Оценка функционального состояния желчевыводящих путей и желчного пузыря методом холесцинтиграфии : автореф. дис. . канд. мед. наук / В. В. Горин ; Обнинск, 1987. 21 с.

13. Дедерер, Ю. М. Патогенез и лечение острой непроходимости кишечника / Ю. М. Дедерер. М.: Медицина, 1971.- 272 с.

14. Дедерер, Ю.М. О патогенезе холелитиаза : Обзор / Ю. М. Дедерер // Сов. мед. -1981.-№6.- С.67-71.

15. Диагностика и лечение острой спаечной тонкокишечной непроходимости / А. Г. Кригер, И. А. Андрейцев, В. А. Горский и др. // Хирургия. 2001. -№ 7. - С. 25-29.

16. Ерюхин, И. А. Кишечная непроходимость : руководство для врачей / И. А. Ерюхин, В. П. Петров, М. Д. Ханевич. СПб. : Питер, 1999. - 448 с.

17. Иллюстрированное руководство по эндоскопической хирургии : учебное пособие для врачей-хирургов / ред. С. И. Емельянов. М. : Медицинское информационное агентство, 2004. - 218 с. ил.

18. Ильченко, A.A. Классификация ЖКБ. Материалы 8-й Российской гастроэнтерологической недели, 18-21 ноября 2002 / А. А. Ильченко // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. -2002. -T.XII.-№5.-С. 99.

19. Ильченко, A.A. Современный взгляд на проблему билиарного сладжа /

20. A. А. Ильченко, Т. В. Вихрова // Клиническая медицина. 1999. - № 5. -С. 8-11.

21. Кальф-Калиф, Я.Я. О лейкоцитарном индексе интоксикации и его практическом значении / Я.Я. Кальф-Калиф // Врачебное дело. 1941. -№ 1,-С. 31-33.

22. Каракозов, М.Р. Синдром брюшной полости. URL: http://okontur.narod.ru/art/abdominal.html, свободный. - Загл. с экрана. Дата обращения: 06.09.2008.

23. Клинические проблемы болезней органов гепатопанкреатодуоденальной зоны / В.В. Хрячков, C.B. Соловьев, А.Л. Коркин и др. // под ред.

24. B.В. Хрячкова, C.B. Соловьева. Ханты-Мансийск: Изд. центр ХМГМИ, 2005.-174 с.

25. Клюев, С. А. Синдром интраабдоминальной гипертензии / С. А. Клюев, Ю. В. Филиппов, Д. А. Морозов, С. Ю. Городков // Вестник хирургии им. И.И. Грекова, 2011. - № 1. - С. 97-101.

26. Коркин, А. Л. Особенности течения желчнокаменной болезни у пациентов с хроническим описторхозом / А. Л. Коркин, Э. Г. Волкова // Клиническая медицина. 2009. - № 8. - С. 53-56.

27. Кочнев, О. Экстренная хирургия желудочно-кишечного тракта / О. Кочнев. Казань: Изд-во Казан, ун-та, 1984.- 288 с.

28. Лейшнер, У. Практическое руководство по заболеваниям желчных путей / У. Лейшнер. М.: ГЭОТАР - МЕД, 2001. - 264 с.

29. Лечение желчнокаменной болезни в г. Иваново. Проблемы, перспективы. / С. П. Черенков, А. В. Гусев, Е. Ж. Покровский и др. // Вестник Ивановской медицинской академии. 2006. - Том 11. - № 1-2. - С. 36-38.

30. Лохвицкий, С. В Аргон- и карбоксиперитонеум при лапароскопической холецистэктомии: результаты сравнительной оценки травматичности доступа / С. В. Лохвицкий, Е. М. Тургунов, И. М. Хамитова // Эндоскопическая хирургия. 2007. - № 4. - С. 31-35.

31. Мазитова, М. И. Безгазовая лапароскопия в гинекологии как альтернатива классической эндоскопии. / М. И. Мазитова, А. Б. Ляпахин // Казанский медицинский журнал. 2008. - Т. 89. - № 4. - С. 498 - 502.

32. Мазурова, О. И. Интраабдоминальная гипертензия в условиях послеоперационного перитонита / О. И. Мазурова, А. П. Фаллер, Б. К. Шуркалин // Хирург. 2010. - № 7 - С. 30-35.

33. Малоинвазивная хирургия / под ред. Д. Розина. М. : Медицина, 1998. -280 с.

34. Мараховский, Ю. X. Профилактика и ранняя диагностика желчнокаменной болезни. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1997. -№ 1. - С. 62-72.

35. Михельсон, В. А. Анестезиологическое обеспечение лапароскопических операций у детей. Проблемы и пути решения / В. А. Михельсон, Е. А. Кажарская // Анест. и реан. 2003. - №1. - С. 4-7.

36. Мониторинг внутрибрюшного давления в комплексной оценке тяжести текущего перитонита / А. П. Чадаев, А. Д. Климиашвили, А. И. Хрипун и др. //Хирургия. 1993. - № 12. - С. 91-92.

37. Нишанов, Ф.Н. К методике оценки отдаленных результатов малоинвазивных методик хирургического лечения желчнокаменной болезни и ее осложнений/ Ф. Н. Нишанов, Ш. А. Таджибаев, А. У. Номонбеков //Эндоскопическая хирургия -2008.-№ 5-С. 16-20.

38. Особенности лапароскопических операций. URL: http://www.eleps.ru/? pageid=87&details=29499. свободный. - Загл. с экрана. Дата обращения: 15.09.2008.

39. Панова, Н. Г. Влияние внутрибрюшного давления на прогнозирование течения заболевания у больных с острой кишечной непроходимостью / Н. Г. Панова, М. А. Онегин // Фундаментальные исследования. 2007. -№ 10. - С. 14-17.

40. Патоморфологические изменения внутренних органов при повышении внутрибрюшного давления у малых лабораторных животных / М. В. Забелин, В. Ф. Зубрицкий, А. Б. Юдин и др. // Военно-медицинский журнал. 2010. - Т. 331. - № 2. - С. 65

41. Попов, В. Я. Электрохирургия в лапароскопии: Практическое руководство / В. Я. Перов, И. В. Федоров. М. : Триада-Х, 2003. - 72 с.

42. Применение миниинвазивной технологии при травмах печени / А. Е. Борисов, К. Г. Кубачев, Н. Д. Мухиддинов и др. // Анналы хирургической гепатологии. 2007. - Т. 12. - № 3. - С. 6-9.

43. Профилактика абдоминального компартмент-синдрома в неотложной хирургии / В.П. Шано, C.B. Гладкая, И.В. Струкова и др. // Украинский журнал хирургии. 2009. - № 2. - С. 146-149.

44. Реброва, О. Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA / О. Ю. Реброва. М. : МедиаСфера, 2002. - 312 с.

45. Роль внутрибрюшного давления при диагностике и лечении экстренной абдоминальной патологии / В. Ф. Зубрицкий, М. В. Забелин, Е. В. Шадривова, А. А. Крюков // Вестник морского врача. 2008. - № 6. -С. 99-100.

46. Руководство по гастроэнтерологии : в 3 т. / под ред. Ф.И. Комарова, A.JI. Гребенева. М. : Медицина, 1995. - Т. 2 . - С . 350-461.

47. Сапожков, А. 10. Декомпрессия кишечника (проблемы, поиски, решения) / А. Ю. Сапожков, В. И. Никольский. Пенза, 1992. - 138 с.

48. Сапожков, А. Ю. Ранняя послеоперационная непроходимость кишечника / А. Ю. Сапожков. Пенза, 2003.- 210 с.

49. Семенов, Г. М. Современные хирургические инструменты / Г. М. Семенов. СПб. : Питер, 2006. - 352 с.

50. Симоненков, А. П. О единстве тканевой гипоксии и шока / А. П. Симоненков, В. Д. Федоров. // Анест. и реан.- 2000. № 6. — С. 73-76.

51. Синдром абдоминальной компрессии: клинико-диагностические аспекты / Г.Г. Рощин, Д.Л. Мищенко, И.П. Шлапак, А.З. Пагава // Украинский журнал экстремальной медицины им. Г.О. Можаева.- 2002.- Т. 3. № 2.-С. 67-73.

52. Синдром внутрибрюшной гипертензии : учебно-методическое пособие /

53. B. Ф. Зубрицкий, М. В. Забелин, А. А. Сальников и др. М. : ГИУВ МО РФ. - 2009.-21 с.

54. Синдром внутрибрюшной гипертензии у больных с деструктивными формами панкреатита / В. Ф. Зубрицкий, И. С. Осипов, Т, А. Михопулос и др. // Хирургия: Журнал им Н.И. Пирогова. 2007. - № 1. - С. 29-32.

55. Синдром интраабдоминальной гипертензии / Б. Р. Гельфанд, Д. Н. Проценко, О. В. Игнатенко, А. И. Ярошецкий// Медицина неотложных состояний. 2008. - № 5. - С. 94-99.

56. Синдром интраабдоминальной гипертензии у хирургических больных : состояние проблемы в 2007 году / Б. Р. Гельфанд, Д. Н. Проценко,

57. C. В. Чубченко и др. // Инфекции в хирургии. 2007. - Т. 5. - № 3. -С. 20-29

58. Скворцова, Т. Э. Клинико-патогенетические особенности диагностики и лечения желчнокаменной болезни У больных с нарушениями двигательной функции и микробиоценоза кишечника: автореф. дис. . канд. мед. наук / Т. Э. Скворцова. С-Пб, 2007. - 45 с.

59. Способ определения жизнеспособности кишки / Г. А. Феофилов, Л. А. Пак, Р. Ш. Ибрагимов, В. А. Головнев // Хирургия. 1990. - №7. -С. 132-136.

60. Способы профилактики абдоминального компартмент-синдрома у больных с острой кишечной непроходимостью и перитонитом / В. И. Белоконев, Гинзбург Л. Г., Катков С. А. и др. // Вестник Санкт-Петербургского Университета, 2008. - сер. 11. - № 2. - С. 128-134.

61. Стадии течения и комплексное лечение больных острой непроходимостью тонкой кишки : Методические рекомендации / сост. В. Н. Чернов, В. Г. Химичев. М.: Медицина, 1997.- 30 с.

62. Таджибаев, Ш. А. К проблеме осложнений лапароскопической холецистэктомии / Ш. А. Таджибаев, А. У. Номонбеков // Эндоскопическая хирургия. 2008. - №5. - С. 58-60.

63. Таджибаев, Ш.А. Лапароскопическая холецистэктомия конверсия. Проблема выбора доступа / Ш. А. Таджибаев, А. У. Номонбеков //Эндоскопическая хирургия -2008.-№ 4.-С.15-17.

64. Татьков, С. Коррекция внутрибрюшного давления в лечении паралитической кишечной непроходимости при перитоните (экспериментально клиническое исследование) : автореф. дис. . канд. мед. наук / С. Татьков ; Москва, 1998.- 23 с.

65. Тимербулатов, В. М Прогностическое значение критериев синдрома интраабдоминальной гипертензии в экстренной абдоминальной хирургии / В. М. Тимербулатов и др. // Инфекции в хирургии. 2010. - № 4. -С. 44-46.

66. Тимербулатов, В. М. Синдром интраабдоминальной гипертензии / В. М. Тимербулатов // Анналы хирургии. 2008. - № 6 . - С. 16-19.

67. Федоров, И. В. Эндоскопическая хирургия: практическое руководство / И. В. Федоров, Е. И. Сигал, Л. Е. Славин. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. -544 с.

68. Фердман, 3. 3. Электрохирургия в онкологии / 3.3. Фердман. М.: Медгиз,1959-С. 108.

69. Хамитова, И. М. Оценка травматичности хирургических доступов при холецистэктомии: Автореф. дис. канд. мед. наук. Астана, 2006. - 45 с.

70. Хирургия печени и желчных протоков. / А. А. Шалимов, Б. В. Доманский, Г. А. Клименко, С. А. Шалимов // Киев: Здоров'я, 1975. С. 50

71. Цициашвили, М. Ш. О роли внутрибрюшного давления в современной медицине / М. Ш. Цициашвили, Р. Р. Губайдуллин, В. Е. Богдатьев, Т. Ж. Якубов // Новые медицинские технологии. 2010. - № 10. - С. 5-19.

72. Чадаев, А. П. Перитонит и внутрибрюшное давление. Патогенетические аспекты. Диагностическая и лечебная тактика / А. П. Чадаев,

73. A. И. Хрипун. М.: Фонд Клиника XXI века. - 2003. - 150 с. 74.Чернеховская, Н. Е. Оперативная лапароскопия / Н. Е. Чернеховская,

74. B. Г. Андреев, А. В, Поваляев. М.: МЕДпресс-информ, 2010.-190 с.

75. Чернов, В. Н. Выбор хирургической тактики и методов дезинтоксикации при острой непроходимости кишечника / В. П. Чернов, Б. М. Белик. // Хирургия. 1999. - №5. - С. 45-48.

76. Чернух, А. М. Микроциркуляция / А. М. Чернух, П. Н. Александров, О. В. Алексеев. М. : Медицина, 1984. - 432 с.

77. Шайн, М. Здравый смысл в неотложной абдоминальной хирургии / М. Шайн ; пер. с англ. и ред. Б. Д. Савчука. М. : ГЭОТАР-МЕД, 2003. -272 с. ил.

78. Шигаев, М.Ю. Динамика внутрибрюшного давления при острой тонкокишечной непроходимости : автореф. дис. . канд. мед. наук. -Саратов, 2005. 18 с.

79. Широкова, Е. Н. Современные подходы к диагностике и лечению холестаза / Е. Н. Широкова // Клин, персп. гастроэнтерол., гепатол. 2008. - № 4. - С. 33-39.

80. Широкова, Е. Н. Холестаз : вопросы патогенеза, диагностики и лечения / Е. Н. Широкова // Consilium medicum. 2007. - № 7. - С. 18-23.

81. Эластический каркас кожи передней брюшной стенки / П. А. Самотёсов, П. С. Горбунов, Д. Н. Горбунов, М. Н. Ерофеев. // Современные проблемы абдоминальной антропометрии: сборник научных трудов. -Красноярск, 2001 2002. - С. 28-30.

82. Эндовидеоскопические и рентгенохирургические вмешательства на органах живота, груди и забрюшинного пространства / под ред.

83. А.Е.Борисова. изд. 2-е, расшир. и доп. - кн.2 - СПб. : Скифия-принт, 2006. - С. 6-20.

84. Эндоскопическая абдоминальная хирургия / под ред. А. С. Балалыкина. — М.: ИМА-пресс, 1996. 144 с. ил.

85. А proposed relationship between increased intraabdominal, intrathoracic, and intracranial pressure / G. L. Bloomfield, P.C. Ridings, C.R. Blocher et al. // Crit. Care Med. 1997. - Vol.25. - P. 496-503.

86. A simple technique to accurately determine intraabdominal pressure / T. J. Iberti, К. M. Kelly, D. R. Gentili et al. // Crit. Care. Med. 1987. - V. 15. -P. 1140-1142.

87. Abbreviated laparotomy and planned reoperation for critically injured patients / J. M. Burch, V. B. Ortiz, R. J. Richardson et al. // Ann. Surg. 1992.- V. 215. -P. 476-483.

88. Abdominal closure using nonabsorbable mesh after massive resuscitation prevents abdominal compartment syndrome and gastrointestinal fistula / R. Albrecht, L. N. Diebel, D. Moorman, D. L. Ciresi // Am. Surg.- 1999. -V. 65. P. 724-725.

89. Abdominal compartment syndrome / В. H. Saggi, H. J. Sugerman, R. R. Ivatury, G. L. Bloomfield // J. Trauma. 1998.- V. 45. - P. 597-609.

90. Abdominal compartment syndrome / S. T. Reeves, M. L. Pinosky, Т. K. Byrne, E. D. Norcross // Can. J. Anaesth. 1997. - V. 44. - P. 308-312.

91. Abdominal compartment syndrome in patients with burns / M. E. Ivy, P. P. Posenti, J. Kepros et al. // J. Bum. Care Rehabil. 1999. - V. 20. - № 5. -P. 351-353.

92. Abdominal compartment syndrome in patients with isolated extraperitoneal injuries / T. Kopelman, C. Harris, R. Miller, A. Arrillaga // J. Trauma. 2000. -№ 49. - P. 744-749.

93. Abdominal perfusion pressure: a superior parameter in the assessment of intraabdominal hypertension / M. L. Cheatham, M. W. White, S. G. Sa-graves et al. // J. Trauma. 2000. - V. 49. - P.621-626.

94. Acute renal failure associated with increased intraabdominal pressure / W. 0. Richards, W. Scovill, B. Shin, W. Reed // Ann. Surg. 1983.- V. 197.-P.183-187.

95. Adverse consequences of increased intraabdominal pressure on bowel tissue oxygen / F. Bongard, N. Pianim, S. Dubecz, S. R. Klein // J. Trauma. 1995. -V. 39.-P. 519-525.

96. Amaral, J. F. Reversal of benign intracranial hypertension by surgically induced weight loss / J. F. Amaral, W. Tsiaris, T. Morgan // Arch. Surg. -1987.-V. 122.-P. 946-950.

97. Ananthi, S. A text book of medical instruments / S. Ananthi. New Delhi : New Age International (P) Ltd., 2005. - P. 342-385.

98. Baggot, M. G. Abdominal blow-out: a concept / M. G. Baggot // Curr. Res. Anesth. Analg. -1951. V. 30. - P. 295-298.

99. Bedside measurement of intraabdominal pressure (IAP) via an indwelling naso-gastric tube: clinical validation of the technique / G. G.Collee, D. M. Lomax, C. Ferguson, G. C Hanson // Intensive Care Med. 1993. -V. 19.- P. 478-480.

100. Bongard, F. Adverse Consequences of increased intraabdominal pressure on bowel tissue oxygen / F. Bongard, N. Pianim, S. R. Klein // J. Trauma. 1995. -V.3.-P. 519-525.

101. Bradley, S. E. The effect of intraabdominal pressure on renal function in man / S. E. Bradley, G. P. Bradley // J. Clin. Invest. 1947. - V. 26. -P. 1010-1022.

102. Brasel, K. J. Damage control in trauma surgery / K. J. Brasel, J. A. Weigelt // Curr. Opin. Crit. Care. 2000. - V. 6. - P. 276-280.

103. Brock, W. B. Temporary closure of open abdominal wounds: the vacuum puck / W. B. Brock, D. E. Barker, R. P. Burns // Ann. Surg. 1995. - V. 61.-P. 30-35.

104. Brush, K. A. Abdominal compartment syndrome: the pressure is on / K. A. Brush // Nursing. 2007. - № 31. - P. 37-40.

105. Burchard, K. W. Cardiovascular, pulmonary, and renal effects of massively increased intraabdominal pressure in critically ill patients / K. W. Burchard // Crit. Care Med. 1990. - V. 18. - P. 120.

106. Burrows, R. A Wolf in wolfs clothing the abdominal compartment syndrome / R. Burrows, J. Edington, J. V. Robbs // S. Afr. Med. J. - 1995.-V. 85.- P.46-48.

107. Caldwell, B. Changes in visceral blood flow with elevated intraabdominal pressure / B. Caldwell, J. J. Ricotta // J. Surg. Res. 1976. - V. 43.-P. 14-20.

108. Caldwell, B. Evaluation of intraabdominal pressure and renal hemodynamics / B. Caldwell, J. J. Ricotta // Curr. Surg. 1986. - V. 43. - P. 495-498.

109. Cardiac filling pressures are inadequate for estimating circulatory volume in states of elevated intraabdominal pressure / R. Hering, J. Rudolph, T. V. Spiegel et al. // Intensive Care Med. 1998. - V. 24.- P. 409.

110. Cardiovascular collapse during gynecological laparoscopy / A.D. Ivankovich, R. F. Albrecht, B. Zahed et al. // 111. Med. J. 1974.- V. 145. -P. 58-61.

111. Cardiovascular responses to elevation of intraabdominal hydrostatic pressure / G. E. Barnes, G. A. Laine, P. Y. Giam et al. // Am. J. Physiol. 1988. -. V. 248. -P.208-213.

112. Cardiovascular, pulmonary, and renal effects of massively increased intraabdominal pressure in critically ill patients / D. J. Cullen, J. P. Coyle, R. Teplick M. C. Long // Crit. Care Med. 1989. - V. 17. - P. 118-121.

113. Cheatham, M. L. Intraabdominal hypertension and abdominal compartment syndrome / M. L. Cheatham // New Horiz. 1999. - V. 7. - P. 96-115.

114. Cheatham, M. L. Intraabdominal pressure: a revised method for measurement / M. L. Cheatham, K. Safcsak // J. Am. Coll. Surg. 1998. -V. 186.-P. 594-595.

115. Cheatham, M. L. Is the evolving management of intraabdominal hypertension and abdominal compartment syndrome improving survival? /

116. M. L. Cheatham, K. Safcsak // Crit. Care Med. 2010. - V. 38. - № 2. -P. 402-407.

117. Ciresi, D. L. Abdominal closure using nonabsorbable mesh after massive resuscitation prevents abdominal compartment syndrome and gastrointestinal fistula / D. L. Ciresi, R. F. Cali, A. J. Senagore// Am. Surg. 1999. - V. 65. -P.720-725.

118. Clarke, H. C. Laparoscopy new instruments for suturing and ligation / H. C. Clarke // Fertil. Steril. - 1972/ - Vol. 23. - № 4. - P. 274-277.

119. Coombs, H. C The mechanism of the regulation of intraabdominal pressure / H. C Coombs // Am. J. Physiol. 1920. - V. 61. - P. 159-163.

120. Cost-effective method for laparoscopic choledochotomy / J. Griniatsos, E. Karvounis, J. Arbukle, A. M. Isla // ANZ J. Surg. 2005. - Vol. 75. -№ 1-2.-P. 35-38.

121. De Waele, J. J. Intraabdominal Hypertension and Abdominal Compartment Syndrome / J. J. De Waele, I. De Laet, A. W. Kirkpatrick, E. Hoste // Am. J. Kidney Dis.-201 l.-V. 57.-№ l.-P. 159-169.

122. Diamant, M. Hemodynamics of increased intraabdominal pressure: interaction with hypovolemia and halothane anesthesia / M. Diamant, J. L. Benumof, L. J. Saidman // Anesthesiology. 1978. - V. 48. - P. 23-27.

123. Diebel, L. N. Effect of increased intraabdominal pressure on mesenteric arterial and intestinal mucosal blood flow / L. N. Diebel, S. A. Dulchavsky, R. F. Wilson // J. Trauma. 1992. - V. 33. - P. 45-49.

124. Diebel, L. N. Effect of intraabdominal pressure on abdominal wall blood flow / L. N. Diebel, J. Saxe, S. A. Dulchavsky // Am. Surg. 1992. - V. 58. -P. 573-576.

125. Diebel, L. N. Splanchnic ischemia and bacterial translocation in the abdominal compartment syndrome / L. N. Diebel, S. A. Dulchavsky, W. J. Brown // J. Trauma. 1997. - V 43.- P. 852-855.

126. Dobutamine restores mucosal blood flow in a porcine moodel of intraabdominal hyperpressure / M. Agusti, J. I. Elizalde, R. Adalia et al. // Crit. Care Med. 2000. - V. 28. - P. 467-472.

127. Duggar, B. D. Cold-knife conization by the loop electrosurgical excision procedure: a randomized, prospective study / B. D. Duggar, J. C. Fellix, L. I. Muderspach // Am J Obstet Gynecol. 1999. - V. 180. - P. 276-282.

128. Eddy, V. Abdominal compartment syndrome. The Nashville experience / V. Eddy, C Nunn, J. A. Morris Jr. // Surg. Clin. North Am. 1997. - V. 77. -P. 801-812.

129. Effect of abdominal distention on central and regional hemodyamics in neonatal lambs / S. A. Masey, R. C Koehler, J. R. Buck et al. // Pediatr. Res.-1985.-V. 19.-P. 1244-1249.

130. Effect of increased intraabdominal pressure on hepatic arterial, portal venous, and hepatic microcirculatory blood flow / L. N. Diebel, R. F. Wilson, S. Dulchavsky, J. Saxe // J. Trauma. 1992. - № 2. - P. 279-283.

131. Effects of increased intraabdominal pressure upon intracranial and cerebral perfusion pressure before and after volume expansion / G. L. Bloomfield, P. C. Ridings, C. R. Blocher et al. // J. Trauma. 1996. - V. 40. - P. 936-941.

132. Effects of increased renal parenchymal pressure on renal function / J. M. Doty, B. H. Saggi, C. R. Blocher et al. // J. Trauma. 2000. - V. 48.-P. 874-877.

133. Effects of surgically induced weigth loss on idiopathic intracranial hypertension in morbid obesity / H. J. Sugerman, W. L. Feiton III, J. B. Salvant Jr. et al. //Neurology. 1995. - V. 45. - P. 1655-1659.

134. Electrosurgical units // Health Devices. 1997 - V. 26. - № 11. -P. 400-439.

135. Elevated intraabdominal pressure and renal function / P. K. Harman, I. L. Kron, H. D. McLachlan et al. // Ann. Surg. 1982. - V. 196. - P. 594-597.

136. Elevated intraabdominal pressure increases plasma renin activity and aldosterone levels / G. L. Bloomfield, C. R. Blocher, I. F. Fabry et al. // J. Trauma. 1997. - V. 42. - P. 997-1004.

137. Emerson, H. Intraabdominal pressures / H. Emerson // Arch. Intern. Med. -1911.-V. 7.-P. 754-784.

138. Ertel, W. The abdominal compartment syndrome / W. Ertel, O. Trentz // Der Unfallchirurg. 2001. - V. 104. - P. 560-568.

139. Fatal intesninal ischaemia following laparoscopic cholecystectomy / A. Paul, H. Troidl, S. Peters, R. Stuttmann // Br. J. Surg. 1994. - V. 81. - P. 1207.

140. Fayman, M. S. Abdominal wall reconstniction after open manegement of the septic abdomen / M. S. Fayman, M. Schein, R. Saadia // S. Afr. J. Surg. -1990. V. 28. - P. 62-65.

141. Gnanasekhar, J. D. Electrosurgery in dentistry / J. D. Gnanasekhar, Y. S. Duwairi // Quintessence Int. 1998. - V.29. - № 10. - P. 649-654.

142. Hakverdi, A. U. Treatment of chronic cervicitis: the loop electrosurgical excision procedure / A. U. Hakverdi, T. Gul, C. E. Taner, A. Vural et al. // Gynakol. 1997. - V. 119. - № 1 - P. 16-20.

143. Harman, P. K. Elevated intraabdominal pressure and renal function / P. K. Harman, I. L. Kron, H. D. McLachlan // Ann. Surg. 1982. - V. 196. -P. 594-597.

144. Harrahill, M. Intraabdominal pressure monitoring / M. Harrahill // J. Emerg. Nurs. 1998. - V. 5. - P. 465-466.

145. Hemodynamic changes during laporoscopyc cholecystectomy / J. L. Joris, D. P. Noirot, M. J. Legrand et al. // Anest. Analg. 1996. - V. 76. -P. 1067-1071.

146. Hemodynamic effects of increased abdominal pressure / J. Kashtan, J. F. Green, E. Q. Parsons, J. W. Holcroft // J. Surg. Res. 1981. - V. 30. -P. 249-255

147. Hemorrhage exacerbates bacterial translocation at low levels of intraabdominal pressure / N. J. Gargiulo, R. J. Simon, W. Leon, G. W. Machiedo // Arch. Surg. 1998. - V. 133. - P. 1351-1355.

148. Hill, L. T. The effect of intraabdominal hypertension on gastro-intestinal function / L. T. Hill, B. Hill, M. Miller, W. L. Michell // Southern African Journal of Critical Care. 2011. - V. 27. - № 1. - P. 126-133.

149. Hirshberg, A. Damage control for abdominal trauma / A. Hirshberg, R. Walden // Surg. Clin. North Am. 1997. - V. 77. - P. 813-820.

150. Ho, K. W. A comparison of central venous pressure and common iliac venous pressure in critically ill mechanically ventilated patients / K. W. Ho, G. M. Joynt, P.Tan // Crit. Care Med. 1998. - V. 26. - P. 461-464.

151. Iberti, T. J. Determination of intraabdominal pressure using a transurethral bladder catheter: clinical validation of the technique / T. J. Iberti, E. Lieber, E. Benjamin // Anesthesiology. 1989. - V. 70. - P. 47-50.

152. Impairment of lung and chest wall mechanics in patients with acute respiratory distress syndrome. Role of abdominal distension / V. M. Ranieri, N. Brienza, S. Santostasi et al. // Am. J. Respir. Crit. Care. Med. 1997. -V. 156.-P. 1082-1091.

153. Incidence and prognosis of intraabdominal hypertension in mixed population of critically ill patients: A multiple-center epidemiological study / L. N. Manu et al. // Crit. Care Med. 2005. - № 33. - P. 315-322.

154. Increased intraabdominal pressure and cardiac filling pressures in obesity-associated pseudotumor cerebri / H. J. Sugerman, E. J. DeMaria, W. L. Felton et al. // Neurology. 1997. - V. 49. - P. 507-509.

155. Increases in intraabdominal pressure affect pulmonary compliance / F. Obeid, A. Saba, J. Fath et al. // Arch. Surg. 1995. - V. 130. - P. 544-548.

156. Inferior caval obstruction from increased intraabdominal pressure / R. M. Rubinson, J. S. Vasco, J. L. Doppman, A. G. Morrow// Arch. Surg. -1967.-V. 94.-P. 766-770.

157. Influence of increased abdominal pressure on steady-state cardiac performance / Y. Kitano, M. Takata, H. Sasaki et al. // J. Appl. Physiol. 1999. -V. 86.-P. 1651-1656.

158. Intraabdominal compartment syndrome as complication of ruptured ab dominal aortic aneuysm rehair / R. Fietsam Jr., M. Villalba, J. L. Glover, K. Clark // Am. Surg. 1989. - V. 55. - P. 396-402.

159. Intraabdominal hypertension and abdominal compartment syndrome in burn patients / M.E. Ivy, N.A. Atweh, J. Palmer et al. // J. Trauma. 2000. - № 49. -P. 387-391.

160. Intraabdominal hypertension and the abdominal compartment syndrome / R. R. Ivatury, L. Diebel, J. M. Porter, R. J. Simon // Surg. Clin. North Am. -1997.-V. 77.-P. 783-800.

161. Intraabdominal hypertension is an independent cause of postoperative renal impairment / M. Sugrue, F. Jones, S.A. Deane et al. // Arch. Surg. 1999. -V. 134.-P. 1082-1085.

162. Intraabdominal measurement using a modified nasogastric tube: descrip tion and validation of a new technique / M. Sugrue, M. D. Buist, A. Lee et al. // Intensive Care. Med. 1994. - V. 20. - P. 588-590.

163. Intraabdominal pressure and gastric intramucosal pH: is there an association? / M. Sugrue, F. Jones, A. Lee et al. // World J. Surg. 1996. -V. 20.-P. 988-991.

164. Intraabdominal pressure, saggital abdominal diameter and obessity comorbidity / H. Sugerman, A. Windsor, M. Bessos, L. Wolfe // J. Intern. Med. 1997.-V.241.-P. 71-79.

165. Intraabdominal pressure: a reliable criterion for laparostomy closure? / A. Schachtrupp, J. Hoer, C Tons et al. // Hernia. 2002. - V. 6. - P. 102-107.

166. Intraoperative vesical pressure measurements as a guide in the closure of abdominal wall defects / A. Rizzo, P. C. Davis, C R. Ilamm, R. W. Powell // Am. Surg. -1996. V. 62. - P. 192-196.

167. Irgau, I. Elective intraoperative intracranial pressure monitoring during laparoscopic cholecystectomy / I. Irgau, Y. Koyfman, J. I. Tikellis // Arch. Surg. 1995. - V. 130. - P. 1011-1013.

168. Is clinical examination an accurate indicator of raised intraabdominal pressure in critically injured patients? / A. W. Kirkpatrick, F. D. Brenneman, R. F. McLean et al. // C.J.S. 2000. - V. 43. - P. 207-211.

169. Is urinary bladder pressure a sensitive indicator of intraabdominal pressure? / S. Yol, A. Kartal, S. Tavli, Y. Tatkan // Endoscopy. 1998. - V. 30. -P. 778-780.

170. Ivankovich, A. D. Cardiovascular collapse during gynecological laparo scopy / A. D. Ivankovich, R. F. Albrecht, B. Zahed // 111 Med. J. 1974. -V. 145.- P. 58-61.

171. Ivankovich, A. D. Cardiovascular effects of intraperitoneal insufflation with carbon dioxide and nitrous oxide in the dog / A. D. Ivankovich, D. J. Miletich, R. F. Albrecht // Anesthesiol. 1975. - V. 42. - P. 281-287.

172. Jaffe, V. Fatal intesninal ischaemia following laparoscopic cholecystectomy / V. Jaffe, R. C. Russell // Br. J. Surg. 1994. - V. 81. - P. 1827-1828.

173. Kharbutli, B. Management of preoperatively suspected choledocholithiasis : a decision analysis / B. Kharbutli, V. Velanovich // J. Gastrointest. Surg. -2008.-Vol. 12. -№ 11.-P. 1973-1980.

174. Kirkpatrick, A. W. Intraabdominal hypertension: does it influence the physiology of prone ventilation? / A. W. Kirkpatrick et al. // Crit. Care Med. -2010. V. 14. - № 4. - P. 232-43.

175. Kron, I. L. The measurement of intraabdominal pressure as a criterion for abdominal re-exploration /1. L. Kron, P. K. Hannan, S. P. Nolan // Ann. Surg. 1984.-V. 199.-P. 28-30.

176. Lacey, S. R. The relative merits of various methods of indirect measurement of intraabdominal pressure as a guide to closure of abdominal wall defects / S. R. Lacey, J. Bruce, S. P. Brooks // J. Pediatr. Surg. 1987. - V. 22.-P. 1207-1211.

177. Laparoscopic common bile duct exploration / R. Tinoco, A. Tinoco, L. El-Kadre et. al. // Ann. Surg. 2008. - Vol. 247. - № 4. - P. 674-679.

178. Laparoscopic decompression of abdominal compartment syndrome after blunt hepatic trauma / R. J. Chen, J. F. Fang, B. C. Lin, J. L. Kao // Surg. Endoscopy. 2000. - V. 14. - P. 966.

179. Le Vasseur, J. G. Dermatologic electrosurgery in patients with implantable cardioverter-defibrillators and pacemakers / J. G Le Vasseur, C. D. Kennard, E. M. Finley, R. K. Muse // Dermatol Surg. 1998. - V. 24. - № 2. -P. 233-240.

180. Lyass, S. Laparoscopic transcystic duct common bile duct exploration / S. Lyass, E. H. Phillips // Surg. Endosc. 2006. - Vol. 20. - № 2. - P. 441-445.

181. Malbrain, M. L. Abdominal pressure in the critically ill / M. L. Malbrain // Curr. Opion. Crit. Care. 2000. - № 6. - P. 17-29.

182. Malbrain, M. L. Relationship of body mass index (BMI), lactate and intraabdominal pressure (IAP) to subsequent mortality in ICU patients / M. L. Malbrain // Crit. Care. 1999. - V. 3. - P. 20.

183. Management of bile leakage caused by clip displacement from cystic duct stumps / H. Ojima, H. Yamauchi, E. Yamaki et al. // Hepatogastroenterology. -2007. Vol. 54. - № 73. - P. 28-31.

184. Massoumi, H. Bile leak after laparoscopic cholecystectomy / H. Massoumi, N. Klyici, H. Hertan // J. Clin. Gastroenterol. 2007. - Vol. 41. - № 3. -P. 301-305.

185. Meiser, G. Intermittent incomplite intestinal obstruction: a frequently mistaken entity. Ultrasonographic diagnosis and management / G. Meiser, K. Meissner// Surg. Endose. 1989. - V.3. - P. 46-50.

186. Meldruni, D. R. Perspective characterization and selective management of the abdominal compartment syndrome / D. R. Meldruni, F. A. Moore // Am. J. Surg. 1997. - V.174. - P. 6767-6772.

187. Moffa, S. M. Hemodynamic effects of carbon dioxide pneumoperitoneum during mechanical ventilation and positive end-expiratory pressure / S. M. Moffa, J. V. Quinn, G. J. Slothman // J. Trauma. 1993. - V.35. -P. 613-617.

188. Mutoh, T. Abdominal distention alters regional pleural pressures and chest wall mechanics in pigs in vivo / T. Mutoh, W. J. Lamm, L. J. Emdree // J. Appl. Physiol. -1991. V. 70. - P. 2611-2618.

189. Nathens, A. B. The abdominal compartment syndrome / A. B. Nathens, F. D. Brennman, B. R. Boulanger // Can. J. Surg.- 1997. V. 40. - P. 254-264.

190. Neal, J. G. Studies of determinants of glove hole puncture during electrosurgery / J. G. Neal, S. D. London, J. N. Kheir, F. P. Hunter et al. // J Biomed. Mater. Res. 1996. - V. 33. - № 4. - P. 285-290.

191. Newkirk, G. R. Office procedures. Electrosurgical loop excision of the cervix / G. R. Newkirk // Prim Care. 1997. - V. 24. - P. 281 -302.

192. Optimization of high-frequency electrosurgery of the meniscus / W. Plotz, K. Fastenmeier, R. Burgkart, E. Hipp // Knee Surg Sports Traumatol. Arthrosc. -1997. — Vol. 5. № 3. - P. 184-188.

193. Overholt, R. H. Intraperitoneal pressure / R. H. Overholt // Arch. Surg. -1931.-V. 22.-P. 691-703.

194. Palanivelu, C. Text book of surgical laparoscopy / C. Palanivelu. Sivakasi : Srinivas Fine Arts Ltd., 2002 . - 558 p.

195. Peppriell, J. E. Acute abdominal compartment syndrome with pulseless electrical activity during colonoscopy with conscious sedation / J. E. Peppriell, D. R. Bacon// J. Clin. Anesth. 2000. - V. 12. - P. 216-219.

196. Perlmutter, A. P. The "Wedge" resection device for electrosurgical transurethral prostatectomy / A. P. Perlmutter, D. A. Schulsinger// J. Endourol. 1998.-V. 12.-P. 75-79.

197. Physiologic effects of externally applied continuous negative abdominal pressure for intraabdominal hypertension / G. Bloomfield, B. Saggi, C Blocher, H. Sugerman // J. Trauma. 1999. - V. 46. - P. 1009-1014.

198. Positive and expiratory pressure with increased intraabdominal pressure / K. W. Burchard, D. M. Ciombor, M. K. McLeod et al. // Surg. Gynecol. Obstet.- 1985.-V. 161. P. 313-318.

199. Pottecher, T. Abdominal compartment syndrome / T. Pottecher, P. Segura, A. Launoy//Ann. Chir. 2001. - V. 126. - P. 192-200.

200. Preload assessment in patients with an open abdomen / M. L. Cheatham, K. Safcsak, E. F. L. Block, L. Nelson // J. Trauma. 1999. - V. 1. - P. 16-22.

201. Prevention of the abdominal compartment syndrome by absorbable mesh prosthesis closure / J. C. Mayberry, R. J. Mullins, R. A. Crass, D. D. Trim-key // J. Trauma. 1997. - V. 3. - P. 509-514.

202. Rapanos, T. Is clinical examination an accurate indicator of intraabdominal pressure in ventilated trauma patients? / T. Rapanos, B. R. Boulanger, R. McLean // Crit. Care. Med. 1997. - V.25. - P. 133.

203. Reintam, A. Risk factors for intraabdominal hypertension in mechanically ventilated patients / A. Reintam, P. Par, R. Kitus, J. Starkopf // Acta Anaesthesiologica Scandinavica. 2011. - V. 55. - № 5. - P. 607-614.

204. Reoperation of the biliary tract by laparoscopy : an analysis of 39 cases / L. Li, X. Cai, Y. Mou, Q. Wei // J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A. 2008. -Vol. 18.-№5.-P. 687-690.

205. Richardson, J. D. Hemodynamic and respiratory alterations with increased intraabdominal pressure / J. D. Richardson, J. K. Trinkle // J. Surg. Res. 1976. -V. 20.-P.401-404.

206. Robotliam, J. L. Effects of changes in abdominal pressure on left ventricular performance and regional blood flow / J. L. Robotliam, R. A. Wise, B. Bromberger-Barnea // Crit. Care Med. 1985. - V. 10. - P. 803-809.

207. Seemen, H. V. Die praktische Bedeutung der Electrochirurgie Verhandle. / H. V. Seemen. Berlin : Dtsch. Gesellschf. Chir., 1956. - P. 536-553.

208. Semm, K. Endoscopic Appendectomy / K. Semm // Endoscopy. 1983. -Vol. 15.-№2.-P. 59-64.

209. Sieh, K. M. Intraabdominal hipertensión and abdominal compartment * syndrom / K. M. Sieh, K. M. Chu, J. Wong // Langenbek's Arch. Surg. 2001. -V.386.-P. 53-61.

210. Single-step treatment of gall bladder and bile duct stones : A combined endoscopic-laparoscopic technique / A. H. Ghazal, M. A. Sorour, M. El-Riwini, H. El-Bahrawy // Int. J. Surg. 2009. - Vol. 7. - № 4. - P. 338-346.

211. Soper, N. J. Mastery of endoscopic and laparoscopic surgery / N. J. Soper, L. L. Swanstrom, W. S. Eubanks. 2008. - 670 p.

212. Stnithers, A. D. Cardivascular consequences of laporoscopyc surgery / A. D. Stnithers, A. Cuschieri // Lancet. 1998. - V. 352. - P. 568-570.

213. Sugerman, H. J. Multisystem organ failure secondary to increased intraabdominal pressure / H. J. Sugerman, G. L. Bloomfield, B. W. Saggi // Infection. 1999. - V. 27. - P. 61-66.

214. Sugrue, M. Intraabdominal hypertension and intensive care. In Yearbook of intensive care and emergency medicine / M. Sugrue, K. M. Hilman, J. L. Vincent. Berlin : Springer-Verlag, 1998. - P.667-676.

215. Sugrue, M. Intraabdominal pressure / M. Sugrue // Clin. Int. Care. 1995. -V. 6. - P. 76-79.

216. Takata, M. Effects of abdominal pressure on venous return: abdominal vascular zone conditions / M. Takata, R. A. Wise, J. L. Rotham // J. Appl. Physiol. 1990. - V. 69. - P. 1961-1972.

217. Tan, I. K. Abdominal compartment syndrome and acute anuria / I. K. Tan, J. S. Kua //Nephrol. Dial. Transplant. 1998. - V. 13. - P. 2651-2653.

218. Tarasconi, J. C. Endoscopic salpingectomy / J. C. Tarasconi // J. Reprod. Med. -1981. Vol. 26. - № 10. - P. 541-545.

219. Techibana, M. Strip biopsy of superficial bladder tumors using an electrosurgical snare. / M. Techibana // Int. J. Urol. 1999. - V. 6. -P. 463-466.

220. The abdominal compartment syndrome / J. M. Burch, E. E. Moore, F. A. Moore, R. Franciose // Surg. Clin. North Am. 1996. - V.76. -P. 833-842.

221. The abdominal compartment syndrome: CT findings / P. J. Pickhardt, J. S. Shimony, J. P. Heiken et al. //Am. J. Roentgenol. 1999. - V. 173. -P. 575-579.

222. The abdominal compartment syndrome: the physiological and clinical consequences of elevated intraabdominal pressure / M. Schein, D. H. Wittmann, C. C. Aprahamian, R. F. Condon // J. Am. Col. Surg. 1995. -V. 180.-P. 745-753.

223. Treatment of increasing intracranial pressure secondary to the acute abdominal compartment syndrome in a patient with combined abdominal and head trauma / G. L. Bloomfield, J. M. Dalton, H. J. Sugerman et al. // J. Trauma. 1995. - № 6. - P. 1168-1170.

224. Tucker, R. D. Histologic characteristics of electrosurgical injuries / R. D. Tucker, C. E. Platz, S. K. Landas // J.Am.Assoc.Gynecol.Laparosc. -1997.-V. 4.-P. 201-206.

225. Volume infusion produces abdominal distension, lung compression, and chest wall stiffening in pigs / T. Mutoh, W. J. E. Lamm, L. J. Emdree, J. Hildebrandt // J. Appl. Physiol. 1992. - V. 72. - P. 575-582.

226. Wachsberg, R. H. Narrowing of the upper abdominal inferior vena cava inpatients with elevated intraabdominal pressure / R. H. Wachsberg, L. L. Sebastiano, C D. Levine // Abdom. Imaging. 1998. - V. 23. - P. 99-102.

227. Wagner, G. W. Studies on intraabdominal pressure / G. W. Wagner // Am. J. Med. 1926. - V. 171. - P. 697-707.

228. Watson, R. A. Abdominal compartment syndrome / R. A. Watson, T. R. Howdieshell // South Med. J. 1998. - V. 91. - № 4. - P. 326-332.

229. Weaver, J. Cutaneous electrosurgery in a patient with a deep brain stimulator / J. Weaver // Dermatol. Surg. 1999. - V. 25. - P. 415-417.

230. Weiner, D. V. Electrosurgery: Vapor Trode / D. V. Weiner, S. A. Kaplan // Eur. Urol.- 1999.-V. 35.-P. 166-172.

231. Wendt, E. Uber den einfluss des intraabdominalen druckes auf die absonderungsgeschwindigkeit des haraes / E. Wendt // Arch. Physiologische Heikunde. 1876. - V. 57. - P. 525-527.

232. Wesly, J. R. Intragastric pressure measurement: a guide for reduction and closure of the silastic chimney in omphalocele and gastroschisis / J. R. Wesly, R. Drongowski, A. G. Coran // J. Pediatr. Surg. -1981. V. 16. - P. 264-270.

233. Zaza, M. The use electrosurgery in the treatment of extra-cervical genital condylomatosis / M. Zaza, C. Grassi, A. Mardjonovic, E. Valli et al. // Minerva Ginecol.- 1998. V. 50.-P. 367-371.

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Совершенствование метода лапароскопической холецистэктомии и пути профилактики осложнений

Автореферат диссертации по медицине на тему Совершенствование метода лапароскопической холецистэктомии и пути профилактики осложнений

Оглавление диссертации Маликов, Ярослав Владимирович :: 2011 :: Томск

Введение диссертации по теме "Хирургия", Маликов, Ярослав Владимирович, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Совершенствование метода лапароскопической холецистэктомии и пути профилактики осложнений"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Маликов, Ярослав Владимирович

Похожие научные работы

Каталог диссертаций