Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Совершенствование медико-организационных технологий в профилактической и восстановительной медицине

На правах рукописи

Кушянр Алексей Анатольевич

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕДИКО-ОРГАНИЗАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ В ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ И ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЕ

14.0033

общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

НОВОСИБИРСК 2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (г. Челябинск).

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Розенфельд Лариса Григорьевна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук Доктор медицинских наук, профессор

Финченко Евгений Александрович Подлужный Пётр Александрович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (г. Москва).

Защита состоится _2005 г. в_ часов на заседании диссертационного совета Д 001.048.02 в ГУ Научный центр клинической и экспериментальной медицины Сибирского отделения Российской академии медицинских наук по адресу: ул. Академика Тимакова, 2, г. Новосибирск, 630117. Тел/факс 8 (3832) 33-64-56.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Научный центр клинической и экспериментальной медицины СО РАМН.

Автореферат разослан____2005 г.

Учёный секретарь диссертационного совета к.м.н.

Одинцов С.В.

МЮб^Х-{0^

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Изменившиеся социально-экономические и экологические условия жизни в современной России повлекли за собой существенное ухудшение демографических показателей и повышение заболеваемости населения как в целом по России, так и на отдельных её территориях. Вместе с тем одним из наиболее важных приоритетных направлений здравоохранения страны является обеспечение здоровья населения с учётом региональных климатогеографических и экономических особенностей (Вильгельм В.Д. и соавт., 2004).

Значительное количество факторов, от которых зависит здоровье, имеют разноплановый, межведомственный характер и не поддаётся управлению и контролю со стороны органов и учреждений здравоохранения. Дня большинства специалистов, по мнению О.П. Щепина с соавт. (2000), становится очевидным, что главными детерминантами здоровья являются богатство и бедность, качество питьевой воды, питание, санитарно-гигиеническая грамотность, образование, культурный уровень и др.

Вместе с тем, существенный вклад в улучшение показателей здоровья может внести система здравоохранения и эффективная медицинская помощь населению. Одним из основополагающих требований медицинской помощи является её профилактическая направленность, которая сегодня реализуемся крайне неудовлетворительно (Лисицын Ю.П., 1998; Розенфельд Л.Г. и соавт., 2000). Как показывают исследования А.И. Вялкова и В.О. Щепина (2001), даже медицинские работники признают, что существующая система здравоохранения крайне недостаточно учитывает потребности населения в медицинской помощи и в профилактических мероприятиях.

Важнейшая задача профилактической медицины - повышение устойчивости организма к повреждающему воздействию факторов окружающей среды, его адаптивных возможностей и функциональных резервов (Разумов А.Н., 2000). Адаптивные возможности человека являются объектом рассмотрения такого интегративного профилактического направления как восстановительная медицина. Именно совершенствование службы восстановительного лечения и реабилитации является сегодня важнейшим разделом профилактической системы. По мнению Б.Т. Ведичковского (2001), стратегия в охране здоровья населения должна исходить из того, что как медицинская, так и государственная политика должна и может быть только профилактиче-

ской. Однако в России практически отсутствует налаженная система восстановительной медицины и реабилитации.

Нам встретились немногочисленные работы (Клячкин Л.М., 1994; Кокосов А.Н., 1994; Журавская Н.С. и соавт., 2000; Разумов А.Н., 2001; Каусова Г.К. 2002), посвя-щённые данной проблеме. Практически нет работ, посвящённых проблемам восстановительного лечения и реабилитации в системе охраны материнства и детства. Нам не встретилось исследований, освещающих в комплексе деятельность такого важного звена в системе профилактики как больница восстановительного лечения.

Нарастающее влияние негативных для состояния здоровья факторов, ухудшение здоровья населения свидетельствуют о необходимости совершенствования принципов стратегии охраны здоровья и поиске новых возможностей профилактики.

Всё это определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования: на основе комплексного медико-социального исследования разработать систему основных направлений профилактической медицины и организационных технологий в восстановительном лечении.

В соответствии с целью исследования были поставлены следующие задачи:

1. Выявить особенности медико-демографической ситуации. Определить потребности населения в профилактической медицине и восстановительном лечении.

2. Дать медико-социальную характеристику пациентов и их образа жизни, субъективную и объективную оценку сложившейся системе организации профилактической медицины на исследуемой территории.

3. Рассчитать интегральную оценку деятельности муниципального учреждения «Больница восстановителыгого лечения» с позиций структурного, технологического и результативного подходов.

4. Разработать и научно обосновать новые направления профилактики и перспективные организационные технологии в восстановительной медицине.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые: рассчитаны потребности населения исследуемой территории в восстановительном лечении в зависимости от возраста, патологии и места оказания медицинской помощи; проанализирована и оценена деятельность муниципального учреждения «Больница восстановительного лечения» и обоснована необходимость его расширения и реструктуризации; выявлен уровень информированности врачей по вопросам восстановительной

медицины; предложены и обоснованы превентивный этап реабилитации и этап по-стреабилкгационной защиты; разработаны, апробированы и внедрены рекомендации по перспективным напраалениям профилактической медицины.

Научно-практическая значимость работы заключается в том, что полученные результаты дают теоретические и практические данные по изучаемой проблеме. Предложены новые организационные технологии восстановительной медицины. Научно обоснована необходимость введения в штатное расш:~ание лечебно-профилактических учреждений специалиста немедицинского профиля - социального работника и открытия отделения реабилитации для семей с нарушенной репродуктивной функцией.

Полученные результаты исследования могут служить основой для определения наиболее эффективных точек вложения инвестиций в ходе реформирования здравоохранения, а также - аргументом при принятии решений о распределении бюджетных ассигнований, разработке программ развития и совершенствования медицинской помощи.

Внедрение в практику: результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре общественного здоровья и здравоохранения ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Росздрава», в ГОУ ДПО «Челябинский областной центр дополнительного профессионального образования специалистов здравоохранения». Полученные данные легли в основу разработки (в соавторстве) Концепции развития здравоохранения г. Урал на период до 2007 года. Раздел профилактической медицины написан лично автором. Предложенные анкеты для скринин-гового исследования на превентивном этапе реабилитации и «Индекс качества жизни» внедрены и нашли применение в работе клиники ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Росздрава».

По результатам проведенного исследования разработана и утверждена Концепция развития здравоохранения г. Урая на период до 2007.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Особенности медико-социальной характеристики и образа жизни пациентов, оценка организации профилактической помощи и потребность населения в восстановительном лечении.

2. Интегральная оценка деятельности муниципального учреждения «Больница вос-

становительного лечения», его роль и место в системе профилактики. 3. Новые организационные технологии реабилитация и восстановительного лечения.

Апробация работы:

По результатам исследования опубликовано 8 печатных работ: из них 1 - на международном, 2 - на общероссийском и 5 - на региональном уровне. Основные положения исследования и его результаты доложены на конференциях окружного, городского уровня и на заседаниях Городской Думы г. Урая, а также на совместном заседании кафедры общественного здоровья и здравоохранения ГОУ В ПО «Челябинская государственная медицинская академия Росздрава», проблемной комиссии и представителей практического здравоохранения.

Объём и структура работы.

Диссертационное исследование изложено на 145 страницах машинописного текста (общее количество страниц 208), состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и предложений, списка литературы, приложений и документов, подтверждающих внедрение или ¡фактическое использование научных результатов. Структура исследования обусловлена поставленными задачами. Работа иллюстрирована 31 таблицей, 14 рисунками и 5 схемами. Указатель литературы содержит 256 источников, в том числе 3 6 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы, определены цель и задачи исследования, раскрыты научная новизна, теоретическая и практическая значимость работы, сформулированы положения, выносимые на защиту.

В первой главе проанализированы результаты отечественных и зарубежных исследований, посвященных организации профилактики и реабилитации, показатели здоровья населения и проблемы восстановительной медицины как основного направления профилактики. Проведен анализ литературы, посвящённой специальным разделам реабилитации и восстановительной медицины, а также внешним и внутренним факторам, формирующим конечный финансовый и медицинский результагы реабилитации. Уделено внимание рассмотрению возможных путей и перспектив развития восстановительной медицины в современных условиях и подготовке по данной проблеме медицинских кадров.

Вторая глава посвящена программе, материалу и методическим подходам к изучаемой проблеме. В ней определены этапы исследования, дана характеристика предмета и объекта изучения. Обоснована численность исследуемой совокупности. Описывается методика сбора, обработки и анализа полученной информации.

В нашей методике мы использовали сочетание сплошного и выборочного методов, включающего социологический (анкетный - в форме стандартизованного и полустандартизованного интервью), социально-гигиенический (выкопировка данных из учётной и отчётной документации), непосредственного наблюдения, экспертных оценок, экономический метод и математико-статистические методы. Статистическая обработка полученного материала осуществлялась путём расчёта относительных и средних величин, ошибки репрезентативности, определения степени достоверности, анализа динамического ряда, корреляционного анализа методом рангов Спирмена, методов прогнозирования.

Для определения потребности в реабилитации были использованы рекомендации Всесоюзного НИИ социальной гигиены и организации здравоохранения им. Н.А. Семашко (1980), а также Н.С. Журавской с соавт. (2000). Для научного обоснования расширения и реструктуризации коечного фонда муниципального учреждения «Больница восстановительного лечения» использована методика В.В. Ермакова и Г.Н. Соболевского (1984). Комплексная экономическая оценка медико-демографической ситуации определялась по методике В.П. Корчагина (1998). При комплексной оценке эффективности деятельности МУ «Больница восстановительного лечения» использованы методологические подходы в соответствии с рекомендациями И.ВЛебедевой и соавторов (2000). При разработке диагностической анкеты учтены рекомендации Л.В.Чазовой и соавторов (1983) и В.С.Волкова и соавторов (1997). При составлении анкеты «Индекс качества жизни» за основу были взяты критерии, рекомендованные W.Spitzer й а1 (1981) и ВОЗ (1996). Исследование проводилось в 1997-2002 годах.

Программа исследования строилась в соответствии с поставленной целью и задачами и включала четыре этапа.

На первом этапе сформулированы цель и задачи исследования, изучено состояние проблемы по отечественным и зарубежным источникам литературы, определены объект и единица наблюдения, выбраны методы сбора, обработки и анализа материала. Проведен анализ материально-технического оснащения и кадрового потенциала

лечебно-профилактических учреждений города.

Базой исследования явилась муниципальное учреждение «Больница восстановительного лечения» обслуживающая население г. Урая (43300 человек).

В задачи первого этапа входило выявление особенностей в показателях здоровья для определения потребностей населения изучаемой территории в профилактической и восстановительной медицине. Исследование проводилось сплошным методом, объективно из учётно-отчётной документации.

Второй этап работы посвящен изучению медико-социальной характеристики пациентов, обратившихся за медицинской помощью на догоспитальном этапе и пациентов, прошедших курс лечения в муниципальном учреждении «Больница восстановительного лечения». Выявлены особенности образа жизни изучаемого контингента, его медицинская активность и модели поведения во время заболевания.

Определен уровень информированности пациентов по вопросам восстановительного лечения, определена потребность на данный вид услуг. Выявлен уровень знаний медицинского персонала о проблемах профилактики, готовность врачей к работе по такому направлению как медицинская реабилитация. Инструментарием служили разработанные автором анкеты для опроса пациентов и врачей, а также истории болезней пациентов, прошедших лечение в МУ «Больница восстановительного лечения». Врачи были проанкетированы сплошным методом. Объём статистической совокупности составил 167 единиц наблюдений. Для получения данных о субъективной оценке пациентами своего здоровья и выявления некоторых факторов, влияющих на медицинскую активность, определения особенностей образа жизни и выявления мнения пациентов об организации медицинской помощи методом случайной выборки в 2001-2002 гг. была сформирована выборочная совокупность, репрезентативная к генеральной совокупности (Мерков A.M., 1962).

Статистической обработке подвергнуто 432 анкеты на пациентов, прошедших через МУ «Больница восстановительного лечения» и 1743 анкеты пациентов, обратившихся за медицинской помощью в амбулаторно-поликлиническую службу.

Третий этап исследования включал анализ организации профилактической работы в лечебно-профилактических учреждениях; выявление проблем реабилитации; определение потребности в реабилитации заболевших и обратившихся за медицинской помощью; оценку совокупного экономического ущерба (прямые и непрямые затра-

ты); расчёт комплексной оценки эффективности проводимого восстановительного лечения и интегрального показателя эффективности работы МУ «Больница восстановительного лечения».

На данном этапе по отчётным данным была проанализирована профилактическая работа взрослой и детской поликлиник, а также женской консультации, в том числе - показатели диспансерной работы - как основного метода профилактики

Комплексная экономическая оценка медико-демограф!-ческой ситуации включала прямую стоимость, то есть расходы на медицинское обслуживание и социальные трансферты, и непрямые экономические потери, включающие недопроизводство валового внутреннего продукта в связи с преждевременной смертью, стойкой и временной утратой трудоспособности.

Прямая стоимость определялась на основе данных финансовой статистики, исходя из численности соответствующих групп населения и величины выплаты пенсий и пособий. Объём статистической совокупности на данном этапе составил 14167 единиц наблюдения.

На данном этапе были подведены итоги по основным проблемам в охране здоровья исследуемой территории; разработана диагностическая анкета для превентивного этапа реабилитации, а также анкета «Индекс качества жизни», предназначенная для оценки эффективности восстановительного лечения.

Результаты, полученные на четвёртом этапе исследования, позволили оценить организацию и эффективность профилактических и реабилитационных мероприятий на догоспитальном и госпитальном этапах, обосновать основные направления по оптимизации профилактической медицины к современным условиям с учётом её основного направления - восстановительной медицины, разработать функциональные модели для создания единого реабилитационного пространства и схему медико-организационной технологии профилактики и восстановительного лечения (схемы 1, 2,3).

Всего за четыре этапа исследования изучено 27227 единиц наблюдения, на которые собрано и проанализировано 94749 единиц информации. Для обработки информации нами использованы автоматизированные способы с помощью компьютерных программ.

Третья глава. Для изучения и отработки новых медико-организационных техно-

логий профилактики на базе МУ «Больница восстановительного лечения», необходим анализ состояния здоровья территории населения. В главе представлены основные медико-демографические показатели за период с 1993-2002 г. г. всех групп населения города.

Анализ показал, что демографическая ситуация в целом значительно отличается от таковой во многих субъектах Российской Федерации и в целом, от сложившейся по России. Так, в г. Урае отмечен рост числа жителей за счёт естественного прироста. Несмотря на то, что показатель рождаемости, как и в целом по России, снижался, он оставался во все годы исследования выше, чем среднероссийский Удельный вес детей и подростков в общей численности населения г. Урая значительно превышал среднероссийский показатель (25,9% против 18,6%).

Уровень и структура заболеваемости населения г. Урая имеют особенности. Так, если заболеваемость взрослого населения за исследуемый период несколько снизилась, то заболеваемость подростков и детей с 1996 года увеличилась соответственно в 2,8 и почти в 1,5 раза (р<0,05).

Основные места в структуре заболеваемости взрослого населения г. Урая занимали болезни органов дыхания (от 21,0% в 1997г. до 16,7% в 2002г.), болезни мочеполовой системы (от 8,1% до 18,1%), травмы и отравления (от 8,3% до 12,3%), болезни костно-мыгаечной системы (от 14,0% до 9,1%), болезни системы кровообращения и психические расстройства (соответственно - от 10,1% до 6,2% и от 8,4% до 6,9%). На долю вышеперечисленных классов болезней приходилось в разные годы исследования до 70,0%. Основное (первое) место в разные годы занимали то болезни органов дыхания (1997, 1998, 2001 гг.), то болезни мочеполовой системы (1999, 2000, 2002 гг.).

Второе место также чередовалось между болезнями двух вышеназванных классов-рисунок 1.

В структуре первичной заболеваемости в 2002 г. основное место занимали болезни органов дыхания (55,3% у детей, 38,8% - у подростков, до 25,7% - у взрослых). Второе место у взрослых - травмы и отравления (21,5%), у подростков - болезни эндокринной системы (9,3%), у детей - болезни кожи и подкожной клетчатки (6,1 %). На третьем месте у взрослых - болезни мочеполовой системы (16,1%), у детей и подростков - травмы и отравления (5,7% и 8,5% соответственно).

■болезни системы кровообращения

■психические

расстройства

О болезни костно-мышечной системы

□ болезни органов дыхания

■болезни мочеполовой системы_

Рис. 1. Структура общей заболеваемости по обращаемости взрослого населения г. Урая (в % к итогу).

Особенно быстрыми темпами среди взрослого населения растёт первичная заболеваемость системы кровообращения. Уровень первичной заболеваемости системы кровообращения взрослого населения г. Урая в 2002 г. в 1,4 раза превышал аналогичный показатель, сложившийся по России. Уровень распространённости нефрологичс-ской патологии у населения г. Урая значительно выше, чем в среднем по России: у взрослых - в 1,9 раза, у подростков - в 2,5 раза, у детей - на 10%. Эндокринная патология с 1997 по 2002 г. увеличилась среди всех групп населения в 3 раза, в том числе впервые в данном календарном году - в 11,5 раза (р<0,05). Обращает на себя внимание высокий уровень заболеваемости новообразованиями, который имеет устойчивую тенденцию к увеличению, особенно среди детского населения. Ухудшается эпидемическая ситуация, обусловленная ростом туберкулёза. Снизились уровень госпитализации, выявляемость туберкулёза и удельный вес осмотренных флюорографическим методом.

За период 2000-2002 гг. в 4,1 раза выросли показатели первичной заболеваемости эндометриозом, нарушениями в перименопаузальном периоде - в 1,2 раза. Воспалительные заболевания женских половых органов только за 2001-2002 гг. выросли в 1,7 раза (с 617,6 до 1019,1 на 100 тысяч женщин) (р<0,05). Сохраняется высокий уровень осложнений беременности, родов и послеродового периода. Изменения в структуре гинекологической заболеваемости у девочек в последние годы дают возможность го-

ворить о ранних и достаточно широко распространенных половых контактах среди подростков, что приводит к наступлению нежелательной беременности и осложнениям.

Уровень обшей заболеваемости детей выше чем по Российской Федерации на 18,9% (р<0,05). Особенно следует отметить рост эндокринной патологии - в 4,8 раза, заболеваний костно-мышечной системы - в 2,2 раза, системы кровообращения - в 1,9 раза, мочеполовой системы - в 1,4 раза. Травмы и отравления среди детского населения выросли на 31,7%. Прогноз общей заболеваемости детей свидетельствует о её росте.

Заболеваемость подростков г. Урая превышала таковую по Российской Федерации в 2002 г. в 1,3 раза. Общая заболеваемость подростков с 1999 г. увеличилась на 216,0%, а с 1997 г. - на 270,8% и составила в 2002 г. 2068,3 случая на 1000 человек. Рост отмечен в первую очередь за счет болезней эндокринной системы (в 46 раз), крови и кроветворных органов (в 9,9 раза), системы кровообращения (в 3,4 раза), органов дыхания (в 3,1 раза), органов пищеварения (в 1,9 раза), болезней кожи и подкожной клетчатки (в 7,2 раза), костно-мышечной системы (в 6,6 раза) и т.д. Осложнения беременности, родов и послеродового периода увеличились в 16 раз. Среди подростков широко распространены вредные привычки. Следовательно, можно говорить о том, что сформировалась новая группа медико-социального риска - подростки, проблемы здоровья которых выходят на первый план и требуют особых профилактических программ.

Анализ госпитализированной заболеваемости даёт представление не только о тяжести и структуре заболеваемости, но и об организации профилактической работы на догоспитальном этапе. Обращает на себя внимание, что в 32% случаев пациенты в стационар были доставлены экстренно машиной скорой помощи. После выписки из стационара на восстановительное лечение и реабилитацию были направлены только 5% больных, страдающих болезнями системы кровообращения и 1,9% - страдающих болезнями мочеполовой системы. Основными заболеваниями, послужившими причиной первичного выхода на инвалидность в 2002 году являлись болезни системы кровообращения (32,3%), на втором месте - онкологические заболевания (19,6%), на третьем - болезни костно-мышечной системы (10,6%), на четвертом - психические болезни (9,0%) и на пятом - болезни нервной системы и органов чувств (7,5%)

Таким образом, показатели здоровья населения исследуемой территории имеют свои особенности, отличающие их от данных показателей других субъектов Федерации, что, вероятно, связано с особенностями условий и образа жизни населения данной территории.

В четвёртой главе дана социально-гигиеническая и медицинская характеристика пациентов, их мнение об организации медицинской помощи, изучен их образ жизни.

Выявлено, что только у 23,8% опрошенных «представление» о здоровом образе жизни и «реальный» образ жизни полностью или в основном совпадают. Среди опрошенных достаточно широко распространены курение - 37,1, неумеренное употребление спиртных напитков - 51,8, малоподвижный образ жизни - 22,2, недостаточная физическая активность - 29,6 (на 100 опрошенных). Факторами, влияющими на здоровье, пациенты назвали материальные трудности, жилищные условия, ссмейно-психологические установки. На это указали 70% опрошенных (г = 0,85±0,26). Каждый третий связывает своё состояние здоровья с факторами риска на производстве.

Субъективно оценили своё здоровье как удовлетворительное 58,1%, как хорошее - 21,6%, плохое -15,2%, отличное («для моего возраста») - 3,4%, очень плохое -1,8%. Хроническое заболевание имеет каждый третий в возрастных группах от 20 до 49 лет и две трети респондентов 50-59 лет (р<0,05, г ^ 0,56+0,15). Среди тех, кто имеет хронические заболевания, только 6,1 ±0,7% совершенно определённо знают, что состоят на диспансерном учёте. Во время заболевания в поведении пациентов превалируют две позиции: активное самолечение (40,5%) и выжидательная позиция (22,1%). И та, и другая не связаны с обращением за медицинской помощью, что в конечном итоге приводит к отрицательным результатам. Пациенты обращаются к врачу значительно реже, чем этого требует их состояние здоровья, а 17,6% респондентов стараются вообще не обращаться в поликлинику. Доля объективных причин, зависящих от здравоохранения, по которым пациенты не обращаются за медицинской помощью, по сравнению с субъективными, несколько выше и составляет 55,7% против 44,3%. Интересно отметить, что на такие факторы риска, которые характеризуют медицинскую активность, а также на вредные привычки как на факторы риска для здоровья, указали от 10,1% до 20% опрошенных, что характеризует их недостаточную санитарную грамотность. Аналогичная ситуация отмечена и в ответах родителей, которые отмечали

состояние здоровья своего ребенка как хорошее и туг же указывали на наличие у него хронического заболевания, что характеризует не только низкий уровень санитарных знаний, но наводит на мысль о низкой медицинской активности родителей в случае заболевания ребенка. В целом можно выделить три типа поведения родителей при заболевании ребенка: благоприятный (48%), неблагоприятный (26,1%) и промежуточный (25,9%). Около 43,2 из 100 опрошенных не удовлетворены работой своего участкового врача, что является важным фактором, влияющим на формирование самосо-хранительного поведения пациента.

Все причины неудовлетворенности своим врачом можно сгруппировать следующим образом: неумение врача общаться с пациентом (42,7%) и неумение врача научить пациента сохранению своего здоровья (24,4%). Профилактическая работа на догоспитальном этапе оценена респондентами достаточно плохо: только 53,6% поставили оценки «хорошо» и «отлично».

Отдельным блоком в нашем исследовании выделены вопросы, касающиеся удовлетворенности организацией лечебного процесса в МУ «Больница восстановительного лечения». О качестве лечения в данном учреждении можно судить по тому, что 97,8% опрошенных хотели бы повторно пройти курс восстановительного лечения. Субъективное улучшение здоровья отметили более" 70% пациентов. Объективно положительный результат достигнут у 96,6% пациентов. После прохождения курса восстановительного лечения у 87,6% пациентов отмечен благоприятный прогноз, относительно благоприятный и неясный прогноз отмечен в возрастных группах старше 50 лет (р<0,05; г = 0,7±0,2). Эффективность зависит не только от патологии., но и от кратности пребывания в МУ «Больница восстановительного лечения», возраста, пола пациентов и сроков лечения (р<0,05; г = 0,86±0,1).

Таким образом, при организации медицинской помощи, построении системы профилактики и принятии управленческих решений необходимо учитывать демографические особенности территории, медико-биологическую, социально-гигиеническую характеристику, особенности образа жизни населения, субъективную оценку организации медицинской помощи и объективные трудности её получения.

В питой главе представлен анализ проблем профилактики на исследуемой территории, дан расчет потребности в восстановительном лечении, экономическая оценка медико-демографической ситуации, интегральная оценка деятельности МУ «Боль-

ница восстановительного лечения» и предложены новые технологии восстановительного лечения.

Анализ организации и проведения профилактической работы показал, что у врачей первичных звеньев здравоохранения лечебная работа преобладает над профилактической. Число посещений участковых терапевтов и педиатров с профилактической целью в 2002 г. составило соответственно 20,2% и 46,5%, а соотношение профилактических посещений и посещений по поводу заболеваний колебались от 1:1,7 - по детской поликлинике до 1:0,9 по женской консультации. Выявлено, что 65,1% врачей либо не занимаются профилактикой, либо уделяют ей менее 20% своего рабочего времени. Объективно отмечено снижение всех показателей основного метода профилактики - диспансеризации.

Причём, наиболее сложным и нерешённым, вопросом в данный момент является оценка эффективности диспансеризации, поскольку из отчётных документов невозможно в динамике объективно и достоверно оценить имеющуюся информацию, что мешает своевременно корректировать профилактические и лечебные мероприятия.

Исходя из средних показателей заболеваемости населения, нами рассчитана потребность в восстановительном лечении, которая зависит от возраста, вида патологии и от того, где больной проходит лечение - в поликлинике или стационаре. Из числа всех заболевших и обратившихся за медицинской помощью потребность в реабилитации составила 399,4 случая на 1000 заболевших.

Детское население, подростки и взрослые нуждаются прежде всего в реабилитации в связи с заболеваниями органов дыхания - 141,8 случая на 1000 заболевших, на втором месте - больные с травмами - 46,6, затем следуют болезни мочеполовой системы - 34,9, костно-мышечной - 22,7, кровообращения - 20,1, органов пищеварения -17,3, эндокринной системы - 7,3 и т.д.

Выявленные особенности и низкий уровень профилактики в г. Урае требует разработки и внедрения новых технологий в муниципальном учреждении «Больница восстановительного лечения». Пациенты предпочитают получать восстановительное лечение не в поликлинике, а в муниципальном учреждении «Больница восстановительного лечения». По результатам нашего исследования, при определении приоритетности восстановительного лечения на койках круглосуточного или дневного пребывания, необходимо учитывать не только экономическую эффективность, но и тру-

доную занятость населения и демографические особенности территории.

Анализ деятельности МУ «Больница восстановительного лечения» с точки зрения структурного, технологического и результативного подходов показал, что у данного учреждения имеются потенциальные возможности повышения интегрального показателя - коэффициента обшей эффективности за счёт расширения коечного фонда и реструктуризации отделений и штатного расписания.

Представляет интерес экономический аспект реабилитационных мероприятий. Определение экономического ущерба может служить аргументом при принятии решений о распределении бюджетных ассигнований и при разработке профилактических программ. Анализ показал, что экономический ущерб обусловлен в основном непрямыми затратами из-за инвалидности, преждевременной смертности и временной нетрудоспособности населения. При сохраняющихся социально-экономических условиях и настоящем уровне профилактики к 2007 году экономический ущерб от заболеваемости с ВУТ возрастёт на 18%, а вследствие инвалидности - на 15,3%.

Совершенствование системы профилактики на изучаемой территории должно начинаться с выявления наиболее значимых факторов и групп населения, подверженных большему риску развития заболеваний а также построения организационных форм для реализации разработанных мер.

Учитывая, что организация восстановительного лечения детей и подростков значительно отстаёт от службы реабилитации для взрослых, а реабилитация (первичная профилактика) должна начинаться ещё до рождения ребёнка, мы предлагаем открыть при женской консультации отделение (кабинет) реабилитации для женщин (семей) с нарушенной репродуктивной функцией.

Вместе с тем восстановительное лечение детей и подростков не может ограничиваться только рамками лечебного учреждения.

Поскольку ни одно лечебное учреждение не может справиться с комплексом немедицинских (социальных) проблем, восстановительное лечение должно носить комплексный характер, под которым подразумевается объединенная единой целью деятельность медицинских работников, педагогов, социологов, социальных работников и других участников реабилитационного процесса.

В целом формируется модель реабилитационной службы, с помощью которой создается единое реабилитирующее пространство (схема 1).

> Реабилитационное отделение в женской консультации для семей с нарушением репродуктивной функции

> Медико-социальное отделение в детской поликлинике.

> Санатории.

> Специализированные центры реабилитации.

> Центры реабилитации и восстановительного лечения.

> Стационары.

> Отделения восстановительного лечения детских поли-

Реабклитационный центр для детей и подростков с ограниченными возможностями.

Социально-реабилитационный центр для несовершеннолетних.

Социальный приют для детей и подростков. Центр «Семья».

Центр помощи детям, оставшимся без попечения родителей.

Специализированные детские учреждения.

Оздоровительные детские сады (группы).

Группа «Особый ребенок» в дошкольных учреждениях Городские ПМПК.

Специализированные учебные заведения. Детские сады. Профилактории. Центры детского творчества

> Центры профилактической медицины.

> Открытый университет для врачей, педагогов, психологов, социальных работников, врачей-специалистов по вопросам профилактики и реабилитации.

> Родительский университет.

> Школы (клубы) для детей, связанных единым диагнозом.

> Средства массовой информации.

Схема 1. Функциональная модель реабилитационной службы для детей и подростков (создание единого реабилитационного пространства).

Единое реабилитационное пространство для детей и подростков может быть создано на базе МУ «Больница восстановительного лечения» (схема 2).

Схема 2. Организация реабилитирующего пространства на базе больницы восстановительного лечения.

Предложенная нами технология профилактики заболеваний и восстановительного лечения основана на принципах этапности и комплексности. Для её обеспечения должны быть сформированы две параллельные части: а) организационные структуры, осуществляющие профилактику и реабилитацию, б) организационные структуры, осуществляющие экспертную оценку и коррекцию проводимых мероприятий (схема 3).

На основании полученных в процессе исследования результатов нами сформулированы выводы и с учётом новых технологий в профилактике предложены конкретные мероприятия, которые легли в основу Концепции развития здравоохранения г. Урая на период до 2007г.

Медико-организационная технология в профилактике заболеваний и восстановительном лечении

Организационные структуры, осуществляющие реабилитацию взрослых, детей, подростков.

Организационные структуры, осуществляющие экспертную коррекцию проводимых реабилитационных мероприятий

Система здравоохранения

- | (в Л

И

5 1

БВЛ

3 Э

X «

£ Е

в 5

II 5 2?

г 8.

Зё

II

о я

8 § аз

1 ■

кэк

(пол-ки,

жен

коне

травмп.

Реабилитационная комиссия

Отпелмеа-соц. анализа и информатики

Санаторий

Семья, производство

*

Аыб-полик (отд пр-ки; отдреабил)

1—

Этапы восстанов(ггсльного лечения

Схема 3. Медико-организационная структура технологий в профилактике.

Выводы

1. В структуре заболеваемости взрослого населения первое или второе ранговые места в разные годы исследования занимали болезни мочеполовой системы; в детской возрастной группе до 15 лет за исследуемый период особенно увеличилась в 4,8 раза эндокринная патология, костно-мышечная - в 2,2 раза и - заболеваемость органов кровообращения в 1,9 раза; общая заболеваемость подростков превышает общероссийский уровень на 30%.

2. Выявлен низкий уровень знаний по вопросам профилактики среди населения. Вместе с тем обобщенный анализ распространенности факторов риска среди обследованного контингента показал, что более 80% из них нуждаются в приоритетном охвате профилактическими или лечебно-профилактическими мероприятиями.

3. За медицинской помощью пациенты обращаются значительно реже, чем этого требует их состояние здоровья. В стиле поведения пациентов во время заболевания превалируют две позиции - активная (самолечение) и пассивная (выжидательная) И та, и другая не связаны с обращением за медицинской помощью и могут привести к отрицательным результатам. Причины отказа от обращения за медицинской помощью свидетельствуют как о влиянии объективных факторов, зависящих от здравоохранения, которые составляют 55,7%, так и о субъективных, на долю которых приходится 44,3%.

4. Как субъективная оценка респондентов, так и объективные данные свидетельствуют о неудовлетворительной организации профилактической работы на догоспитальном этапе. Лечебное направление преобладает над профилактическим. У десятой части врачей на профилактическую работу не остается времени, а 54,5% опрошенных тратят на данный вид деятельности менее 20% своего рабочего времени. Показатели профилактической работы значительно ухудшились. Из отчетных документов невозможно в динамике объективно и достоверно оценить имеющуюся информацию.

5. По данным анкетного обследования врачей, в восстановительных1 (реабилитационных) мероприятиях нуждается каждый второй пациент, и в первую очередь - это больные с сердечно-сосудистой патологией, травмами, онкологическими заболеваниями, сахарным диабетом, дети и подростки.

6. Объективные расчеты, показывают, что восстановительному лечению подлежат от

316,5 до 340,7 на 10000 населения (в зависимости от патологии или госпитализации в специализированное отделение) Вместе с тем структура первичных звеньев здравоохранения и штаты персонала рассчитаны только на фактический объем лечебной работы и не учитывают ни прогнозные данные, ни необходимость профилактических мероприятий. Следовательно, сегодня не соблюдается один из ведущих принципов реабилитации - доступность

7. Анализ деятельности больницы восстановительного лечения показал достаточно высокую медицинскую результативность (0,97) и её большие потенциальные возможности в реализации принципа комплексности реабилитационного процесса.

Предложения

Администрации города, руководителям муниципальной системы здравоохранения.

1. Концепция профилактической медицины на муниципальном уровне должна включать теоретический базис, систему образования и внедрение современных технологий профилактической медицины в практику здравоохранения, то есть необходимо создавать условия для обучения кадров; предусмотреть финансовую поддержку целевых комплексных программ по профилактике; формировать и стимулировать общественный спрос на профилактику и здоровый образ жизни в союзе с другими специалистами: социологами, социальными работниками, психологами, администрациями предприятий, общественными организациями, средствами массовой информации и т.п.; внедрять в детских дошкольных учреждениях, школах и других учебных заведениях научно-обоснованные программы первичной профилактики.

2. Создать региональный (окружной, городской) координационный Совет, интегрирующий усилия руководителей здравоохранения, образования и сферы социальной защиты в целях оптимизации работы по медико-педагогической, социальной и психологической реабилитации в учреждениях оздоровительного и профилактического типа. Учесть при принятии бюджета на уровне города (округа) статью расходов, осуществляющую финансовую поддержку данных программ.

3. Приоритетными задачами при формировании службы восстановительного лечения является развитие реабилитационного направления в деятельности уже существующих учреждений.

4. Для реализации системы охраны «здоровья здоровых» целесообразно создание на базе МУ «Больница восстановительного лечения» Центра адаптационной медицины и

профилактики с широким внедрением информационно-обучающих технологий. Такой центр может быть (и, наверное, должен быть) платным, что позволит привлечь дополнительные финансовые средства в здравоохранение при минимальном возникновении этических проблем, так как услуги оказываются не больным, а здоровым. 5 Необходимо формирование инфраструктуры восстановительной медицины, объединяющей оздоровительные, реабилитационные, санаторно-курортные и другие учреждения. Объединяющим звеном могла бь, быть Служба реабилитации, созданная в структуре муниципального (окружного) здравоохранения.

Руководителям учреждений здравоохранения и структурных подразделений.

1. Необходимо внедрение в клиническую практику системы обучения больных, которое должно быть организовано в два этапа (первый этап - клинико-информационный, второй - обучение больных в различных формах групповой психотерапии).

2. При реализации принципов восстановительной медицины, дополнительно к традиционным этапам реабилитации, считаем необходимым организовать превентивный этап, этап ремиссии и постреабилитационной поддержки.

3. Для оценки эффективности различных программ профилактики и реабилитации, а также различных методов восстановительной медицины предлагаем использовать адаптированную к целям и задачам исследования анкету «Индекс качества жизни».

4. Необходима подготовка кадрового состава для осуществления реабилитационных мероприятий, при этом образовательные программы должны предусматривать не только повышение квалификации у врачей, но и профессиональную переподготовку руководящего состава реабилитационных структур.

5. Для решения комплекса проблем немедицинского (социального, правового, психологического) характера в штаты первичных звеньев здравоохранения необходимо ввести специалиста немедицинского профиля - социального работника.

6. Необходимы новые подходы к организации профилактических осмотров населения на основе скрининговых тестов, один из которых предложен нами на превентивном этапе реабилитации, что позволит в дальнейшем организовать качественный мониторинг состояния здоровья и образа жизни.

7. Для усовершенствования и объективизации эффективности диспансеризации предлагаем внести изменения и дополнения в учетную форму №12 «Отчет о числе за-

болеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебно-профилактического учреждения».

8. Необходимо расширение коечного фонда больницы восстановительного лечения, выделение специальных отделений и в соответствии с этим расширение штатного расписания с введением специалистов нсмедицинского профиля.

9. На базе муниципального учреждения «Больница восстановительного лечения» внедрить разработанную нами медико-организационную структуру технологий в профилактике.

Руководителям предприятий различных форм собственности:

Для реализации этапа постреабилитационной защиты в условиях промышленного предприятия считаем целесообразным приближение реабилитационной помощи к подразделениям предприятия. Для этой цели необходимо формирование непосредственно на предприятии блоков как медицинской, так и социально-трудовой реабилитации, использование диспансерного метода, проведение индивидуальных консультаций с целью коррекции образа жизни работающих.

Публикации по теме диссертации

1. Розенфельд Л.Г. Потребность в медико-социальной реабилитации больных с хроническими, инфекционными и неинфекционными заболеваниями на территориях, приравненных к районам Крайнего Севера / Л.Г. Розенфельд, A.A. Кушнир // Актуальные проблемы практической медицины: материалы науч.-практ. конф. - Челябинск, 2003. - С. 35-36.

2. Кушнир A.A. Модели поведения и медицинской активности пациентов в период болезни / A.A. Кушнир // 1-я итоговая научно-практическая конференция молодых учёных- Челябинск,2003.-С.62-63

3. Кушнир A.A. Экономическая оценка медико-деммрафической ситуации в г. Урае - одной из территорий, приравненных к районам Крайнего Севера / A.A. Кушнир // Бюл. НИИ социал. гигиены, экономики и управления здравоохранением им. НА. Семашко. - 2003. - С. 43-46.

4. Кушнир A.A. Некоторые особенности образа жизни населения г. Урая / АА. Кушнир // Современные подходы к первичной профилактике и наркотизации в студенческой среде: сб. науч.-практ. работ - Челябинск, 2003. - С. 116-118.

5. Кушнир A.A. Организация и эффективность реабилитации в больнице восстановительного лечения г. Урая / АА. Кушнир // Актуальные вопросы внутренних болезней: материалы межрегион, науч.-практ. конф., посвящ. юб. проф. Л.Г. Фоминой / под ред. проф. В .В. Белова - Челябинск, 2003. - С. 31-32.

6. Розенфельд Л.Г. Новые технологии в восстановительном лечении / Л.Г. Розенфельд, Л.Н. Сёмченко, A.A. Кушнир // Реабилитология: сб. науч. тр. - Москва, 2003. -С. 34-36.

7. Кушнир A.A. Потребность в восстановительном лечении населения г. Урая -

территории, приравненной к районам Крайнего Севера / А.А. Кушнир // Паллиативная медицина и реабилитация: науч.-практ. журнал. - 2003, апрель-июнь. - №2. - С. 26-27.

8. Тесленко В.Р. Концепция развития здравоохранения г. Урая на период до 2007 г. / В.Р. Тесленко, Л.Н. Сбмченко, В.В. Мельников, А.А. Кушнир и др.; под ред. Л.Г. Розенфельд. - Челябинск, 2004. - 64 с.

Подписано в печать 26.05.2005 г. Формат 60xg4 Бумага Гознак. Объём 1 усл. п. л. Тираж 100 экз. Заказ № 86

Отпечатано в ЗАО «Полисервис» Лицензия № 120851 per. № ФМЦ - 74000903 от 30.07.01 454008, г. Челябинск, Комсомольский пр., 2-207 (т. 90-88-79)

о 5-1 382 7

РНБ Русский фонд

2006-4 10341

Ухудшение социально-экономических и экологических условий жизни с начала 90-х годов повлекло за собой ухудшение демографических показателей и здоровья населения. Вместе с тем, основное внимание современной медицины обращено на лечение уже сформировавшейся патологии.

Одно из основополагающих требований медицинской помощи - её профилактическая направленность, сегодня реализуется крайне неудовлетворительно (Лисицын Ю.П., 1998; Розенфельд Л.Г., 1998).

Наиболее существенными недостатками профилактики, по мнению H.H. Иванц и соавт. (1997), является отсутствие единой государственной концепции охраны здоровья, отсутствие рынка профилактических услуг, неподготовленность медицинского персонала и кадров, обеспечивающих систематичность профилактики, отсутствие комплексных программ профилактики и экономической заинтересованности медицинских учреждений в профилактической работе.

Важнейшая задача профилактической медицины заключается не только в повышении санитарно-гигиенической грамотности и культуры большей части населения, что само по себе очень важно, но и в повышении устойчивости (адаптации) организма человека к повреждающему воздействию факторов окружающей среды и условий жизнедеятельности (Величковский Б.Т., 2001).

По мнению А.Н. Разумова (2000), адаптация и профилактика в данном случае выступают как единый процесс укрепления здоровья и предупреждения развития заболевания. Функциональные или адаптивные возможности человека являются объектом рассмотрения такого интегративного профилактического направления как восстановительная медицина. Совершенствование службы восстановительного лечения и реабилитации являются сегодня важнейшим разделом профилактической системы. Однако, как считает А.Н. Разумов (2001), в России отсутствует налаженная система восстановительной медицины и медико-социальной реабилитации.

Приоритеты профилактической медицины закреплены в «Основах Законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», в приказе Минздрава №114 от 21. 03. 2003 «Об утверждении отраслевой программы по охране и укреплению здоровья здоровых», в Отраслевой программе «Охрана и укрепление здоровья здоровых на 2003-2010 г.г.».

И сегодня, по мнению Б.Т. Величковского (2001), стратегия в охране здоровья населения должна быть предельно четкой: необходимо исходить из того, что как медицинская, так и государственная политика, ориентированная в будущее, может быть только профилактической.

Вместе с тем, в отечественной литературе еще недостаточно глубоко освещены вопросы организации такого важнейшего раздела профилактической системы, как восстановительная медицина и реабилитация. Нам встретились немногочисленные работы J1.M. Клячкина, (1994), А.Н. Кокосова (1994), Н.С. Журавской и соавторов (2000), А.Н. Разумова (2001), Г.К. Каусо-вой (2002), посвященные данной проблеме. Очень мало работ, освещающих проблемы восстановительного лечения и реабилитации в системе охраны материнства и детства (Абрамов А.Н., 1997; Борозова Н.Ю. и соавт., 2001; Ку-пеева И.А., 2001). Нам не встретилось работ, освещающих в комплексе деятельность такого важного звена во всей системе профилактики, как больница восстановительного лечения.

Нарастающее влияние негативных для состояния здоровья факторов, ухудшение показателей здоровья свидетельствуют о необходимости совершенствования не только общих принципов медицинской стратегии охраны здоровья населения, необходим поиск новых возможностей профилактики, как в системе здравоохранения, так и в других ведомствах и организациях. С этих позиций внедрение всех звеньев основного профилактического направления в виде восстановительной медицины в конечном итоге приведет к созданию принципиально новой системы управления динамикой здоровья населения. Все это определило цель и задачи настоящего исследования. Цель исследования.

Разработать, обосновать и внедрить модель и организационные технологии профилактики и восстановительного лечения на уровне муниципального образования в территориях, приравненных к районам Крайнего Севера, на основе комплексного социально-гигиенического исследования.

В соответствии с целью исследования были поставлены следующие задачи:

1. Разработать методику и провести социально-гигиеническое исследование проблем, связанных с образом жизни населении, организацией профилактики и восстановительного лечения, дать медико-социальную характеристику населения, заболеваемости и образа жизни, оценку сложившейся системе организации профилактики и восстановительного лечения в территориях, приравненных к районам Крайнего Севера, на примере муниципального образования города Урая.

2. Определить потребность населения территорий, приравненных к районам Крайнего Севера, в восстановительном (реабилитационном) лечении.

3. Разработать, обосновать и внедрить модель и организационные технологии профилактики и восстановительного лечения на основе интегральной оценки деятельности больницы восстановительного лечения, обслуживающей население муниципального образования.

4. Разработать и апробировать практические рекомендации по организации профилактики и восстановительного лечения (реабилитации) в условиях стационара восстановительного лечения.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:

- выявлен уровень информированности врачей и населения территорий, приравненных к районам Крайнего Севера, по вопросам профилактики и восстановительного лечения (реабилитации);

- рассчитана потребность населения территорий, приравненных к районам Крайнего Севера, в восстановительном лечении в зависимости от возраста, патологии и места оказания медицинской помощи;

- проведена интегральная оценка деятельности больницы восстановительного лечения, обслуживающей население муниципального образования, с позиций структурного, технологического и результативного подходов;

- обоснована необходимость расширения и реструктуризации организации профилактики и восстановительного лечения (реабилитации) на уровне муниципального образования в территориях, приравненных к районам крайнего Севера.

Практическая значимость работы.

Практическая значимость работы заключается в том, что показано, что приоритетными задачами при формировании службы восстановительного лечения является развитие реабилитационного направления в деятельности уже существующих учреждений здравоохранения.

Для реализации системы охраны «здоровья здоровых» целесообразно создание на базе больниц восстановительного лечения, обслуживающих население муниципальных образований, центра адаптационной медицины и профилактики с широким внедрением информационно-обучающих технологий.

Показана необходимость формирования инфраструктуры восстановительного лечения, объединяющей оздоровительные, реабилитационные, санаторно-курортные и другие учреждения. При этом объединяющим звеном могла бы быть служба реабилитации, созданная в структуре муниципального (окружного) здравоохранения.

Разработаны и апробированы практические рекомендации по организации профилактики на уровне муниципального образования в территориях, приравненных к районам Крайнего Севера, и восстановительного лечения в условиях специализированного стационара восстановительного лечения.

Внедрение в практику: результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре общественного здоровья и здравоохранения ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Росздрава», в ГОУ ДПО «Челябинский областной центр дополнительного профессионального образования специалистов здравоохранения». Полученные данные легли в основу разработки (в соавторстве) Концепции развития здравоохранения г. Урая на период до 2007 года. Раздел профилактической медицины написан лично автором. Предложенные анкеты для скринингового исследования на превентивном этапе реабилитации и «Индекс качества жизни» внедрены и нашли применение в работе клиники ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Росздрава».

По результатам проведенного исследования разработана и утверждена Концепция развития здравоохранения г. Урая на период до 2007.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Методика и результаты социально-гигиенического исследования проблем, связанных с образом жизни населении, организацией профилактики на муниципальном уровне и восстановительного лечения в территориях, приравненных к районам Крайнего Севера, позволившие определить потребность населения этих территорий в восстановительном лечении (реабилитации).

2. Результаты интегральной оценки системы профилактики и восстановительного лечения (реабилитации) на примере больницы восстановительного лечения, обслуживающей население муниципального образования, позволившие определить ее роль и место в системе профилактики и реабилитации населения муниципального образования в территориях, приравненных к районам Крайнего Севера.

3. Разработанные, обоснованные и внедренные модель и организационные технологии профилактики и восстановительного лечения (реабилитации) на уровне муниципального образования, позволившие определить основные направления и перспективы развития профилактической медицины на уровне муниципального образования в территориях, приравненных к районам Крайнего Севера, с позиций структурного, технологического и результативного подходов.

Апробация работы:

По результатам исследования опубликовано 8 печатных работ: из них 1 - на международном, 2 - на общероссийском и 5 - на региональном уровне. Основные положения исследования и его результаты доложены на конференциях окружного, городского уровня и на заседаниях Городской Думы г. Урая, а также на совместном заседании кафедры общественного здоровья и здравоохранения ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Росздрава», проблемной комиссии и представителей практического здравоохранения.

Объём и структура работы.

Диссертационное исследование изложено на 145 страницах машинописного текста (общее количество страниц 208), состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и предложений, списка литературы, приложений и документов, подтверждающих внедрение или практическое использование научных результатов. Структура исследования обусловлена поставленными задачами. Работа иллюстрирована 31 таблицей, 14 рисунками и 5 схемами. Указатель литературы содержит 25 6 источников, в том числе 3 6 зарубежных авторов.

выводы

1. Проведенное исследование проблем, связанных с образом жизни населения, организацией профилактики и восстановительного лечения (реабилитации) на уровне муниципального образования в территориях, приравненных к районам Крайнего Севера, позволило дать медико-социальную характеристику населения, заболеваемости и образа жизни, оценку сложившейся системе организации профилактики и восстановительного лечения (реабилитации) на исследуемой территории; определить потребность населения в восстановительном лечении в условиях специализированного стационара восстановительного лечения; разработать, обосновать и внедрить модель и организационные технологии профилактики и восстановительного лечения с позиций структурного, технологического и результативного подходов.

2. Социологический опрос населения позволил выявить низкий уровень знаний по вопросам профилактики. Вместе с тем, обобщенный анализ распространенности факторов риска среди обследованного контингента населения показал, что более 80% из них нуждаются в приоритетном охвате профилактическими или лечебно-профилактическими мероприятиями. Причины несвоевременного обращения пациентов за медицинской помощью свидетельствуют как о влиянии объективных факторов, зависящих от здравоохранения, которые составляют 55,7%, так и о субъективных, на долю которых приходится 44,3%. Опрос врачей показал, что в их работе лечебное направление преобладает над профилактическим, так у 10,6% врачей на профилактическую работу не остается времени, а 54,5% опрошенных тратят на данный вид деятельности менее 20% своего рабочего времени.

3. В восстановительных (реабилитационных) мероприятиях нуждается каждый второй пациент лечебно-профилактических учреждений, и в первую очередь, это больные с сердечно-сосудистой патологией, травмами, онкологическими заболеваниями, сахарным диабетом, дети и подростки. По объективным данным в восстановительном лечении нуждаются от 316,5 до 340,7 человек на 10000 населения (в зависимости от патологии или госпитализации в специализированное отделение).

4. Проведенное исследование позволило разработать, обосновать и внедрить модель и организационные технологии профилактики и восстановительного лечения, показавшую достаточно высокую медицинскую результативность и её большие потенциальные возможности в реализации принципа комплексности реабилитационного процесса, и практические рекомендации по их реализации.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Актуальность работы обоснована всё более ухудшающимися показателями здоровья населения и ослаблением профилактической работы как на уровне лечебно-профилактического учреждения или отдельной территории, так и на уровне всего государства. В решении важнейших государственных задач сохранения здоровья большое значение имеет совершенствование службы восстановительного лечения и реабилитации, которая является важным разделом профилактической системы. Всё вышеизложенное побудило нас к проведению данного исследования.

Настоящее исследование проводилось на территории, приравненной к районам Крайнего Севера-городе Урае Ханты-Мансийского автономного округа.

Объектами исследования явились жители г. Урая , пациенты, обращавшиеся за медицинской помощью и врачи. На одном из этапов исследования в качестве объекта было взято муниципальное учреждение нового типа «Больница восстановительного лечения».

Демографическая ситуация в целом по Ханты-Мансийскому автономному округу и в частности в г. Урае значительно отличается от таковой во многих субъектах Российской Федерации, и в целом, от сложившейся по России.

Так, например, смертность населения г. Урая за все годы исследования оставались на более низком уровне по сравнению с другими субъектами Российской Федерации. Тем не менее, с 1999 г. фиксируется рост смертности практически по всем основным классам причин смерти. Но особенно интенсивный рост с 1993г. отмечен от болезней системы кровообращения (в 12,2 раза), от неустановленных причин (в 4,8 раза), болезней органов дыхания (в 2,2 раза), новообразований (в 1,8 раза), травм и отравлений (на 21,4%) и болезней органов пищеварения (на 6,0%).

В структуре причин смертности после болезней системы кровообращения второе место занимают несчастные случаи, отравления и травмы, третьеновообразования. Структура причин смерти населения г. Урая по основным классам болезней совпадает с причинами смерти населения в Российской Федерации, однако, уровни смертности по болезням системы кровообращения ниже в 2,3 раза, по новообразованиям - в 1,5 раза, но несчастные случаи, травмы и отравления, как причины смерти, у населения г. Урая встречаются на 7,1% чаще, чем в среднем по России.

За исследуемый период в г. Урае сложилась устойчивая тенденция положительного показателя естественного прироста населения. Прогностические данные показывают, что к 2007г. положительный естественный прирост населения г. Урая сохранится.

Уровень и структура заболеваемости населения г. Урая имеют особенности, отличающие их от данных показателей, как по Российской Федерации, так и по Ханты-Мансийскому автономному округу.

Анализ общей заболеваемости по группам населения выявил некоторые особенности: если заболеваемость взрослого населения несколько снизилась, то заболеваемость подростков и детей с 1997 года увеличилась соответственно в 2,8 раза и 1,2 раза (р<0,05). Несмотря на некоторое снижение общей заболеваемости среди взрослого населения, обращает на себя внимание увеличение уровня заболеваемости мочеполовой системы в 1,6 раза, болезней эндокринной системы в 1,4 раза, осложнений беременности, родов и послеродового периода в 1,2 раза. Особенно высокими остаются показатели заболеваний костно-мышечной системы, психических расстройств и болезней кровообращения (соответственно 88,9, 67,3 и 61,2 на 1000 населения).

Структура заболеваемости взрослого населения также имеет особенности, которые выражаются в том, что первое и второе ранговые места в разные годы исследования чередовались между заболеваниями органов дыхания и болезнями мочеполовой системы. В 1997 и 1998 годах на третьем месте были соответственно болезни системы кровообращения и психические расстройства (по 10,1%). В последующие годы третью ранговую позицию устойчиво занимали травмы и отравления. Особенно следует отметить, что болезни костно-мышечной системы с пятого-шестого места в 1998 и 1999г.г. в последующем поднялись на четвертое место, болезни же кровообращения, наоборот, с третьей ранговой позиции переместились на шестую.

Уровень первичной заболеваемости повторяет тенденции, выявленные при анализе общей заболеваемости по обращаемости. В структуре первичной заболеваемости в 2002г. основное место занимали болезни органов дыхания (55,3%-у детей, 38,8%>-у подростков, 25,7%-у взрослых). Второе ранговое место у взрослых - это травмы и отравления (21,5%), у подростков-болезни эндокринной системы (9,3%), у детей-болезни кожи и подкожной клетчатки (6,1%). На третьем мете у взрослых-болезни мочеполовой системы (16,1%>), у детей и подростков-травмы и отравления (5,7%) и 8,5%> соответственно).

Особенно быстрыми темпами растёт первичная заболеваемость системы кровообращения. С 1999 по 2002 год заболеваемость увеличилась в 4,3 раза, за этот же период увеличился уровень инфекционной заболеваемости в 1,8 раза и травм и отравлений - почти на 10%>. Заболеваемость острым инфарктом миокарда увеличилась в 1,8 раза, повторным - в 2 раза. В структуре обращаемости взрослого населения по поводу болезней системы кровообращения ведущая роль принадлежит болезням, характеризующимся повышенным кровяным давлением, ишемической болезнью сердца и цереброваскулярны-ми болезнями (соответственно 38,8%, 26,9% и 8,5%>). В 2002 году впервые выявленная заболеваемость болезнями системы кровообращения увеличилась почти на 20%. Уровень первичной заболеваемости системы кровообращения взрослого населения г. Урая в 2002 г. в 1,4 раза превышал аналогичный показатель, сложившийся по России. Показатель госпитализации числа больных с сердечно-сосудистой патологией в расчёте на 10 тыс. человек в 2002г., по сравнению с 2001 годом, увеличился на 40,3% (р<0,05), в основном за счёт болезней, характеризующихся повышенным кровяным давлением, острого инфа'ркта миокарда, хронических ишемических болезней и цереброваскулярных заболеваний. Только за 2002 год причиной первичного выхода на инвалидность в 33% случаев явилась патология органов кровообращения, а среди них - ишемическая болезнь сердца (27,0%), цереброваску-лярные заболевания (57%) и артериальная гипертония (11%). Всё чаще инфаркт миокарда регистрируется у лиц молодого возраста, что наносит значительный экономический ущерб.

Одной из важнейших проблем на современном этапе является рост эндокринной патологии. Эндокринная патология с 1998 по 2002г. среди всех групп населения выросла в 3 раза, в том числе впервые в данном календарном году- в 11,5 раза (р<0,05). Среди взрослого населения первичная заболеваемость только за последний год увеличилась в 2,2 раза. Одним из наиболее значимых заболеваний данной группы является сахарный диабет. Распространённость сахарного диабета среди взрослого населения с 1994 по 2002г. увеличилась на 21,8%. У подростков сахарный диабет в 2001 году регистрировался в 3 раза чаще, чем в 1998 году.

Следует отметить, что первичная заболеваемость новообразованиями среди взрослого населения с 1997 г. по 2000 г. держалась практически на одном уровне, затем уровень её снизился и в 2002 году вновь повысился, оставаясь, тем не менее, ниже, чем в среднем по Российской Федерации. По нашему прогнозу заболеваемость населения г. Урая злокачественными новообразованиями не будет иметь тенденции к снижению и составит к 2007 году около 250 случаев на 100 тыс. населения.

Особую тревогу вызывает ухудшение эпидемической ситуации, обусловленное ростом туберкулёза. Уровень заболеваемости туберкулёзом населения г. Урая с 1998 по 2001г. увеличился на 60,7% (с 33,9 до 54,5 на 100 тыс. населения). Однако, заболеваемость туберкулёзом в 2002 г. в г. Урае была значительно ниже, чем в среднем по России (88,2 на 100 тыс. населения). За последние пять лет в 3 раза вырос показатель смертности, и вместе с тем снизился уровень госпитализации. Ухудшились показатели выявляемое™ туберкулёза, снизился удельный вес осмотренных флюорографическим методом.

Прогностически, при существующих социально-экономических условиях, заболеваемость туберкулёзом населения г. Урая будет расти.

Эпидемиологическая ситуация по ВИЧ инфекции и заболеваниям, передаваемым половым путём (ШИШ), остается крайне неблагополучной. Из числа лиц, заражённых вирусом иммунодефицита человека, 87% употребляют наркотики. Число ИППП с 2001 по 2002 г. увеличилось в 1,9 раза. Прогностически можно говорить о росте данной патологии, особенно такого заболевания как сифилис. Особую тревогу вызывает ежегодный рост венерических болезней у несовершеннолетних от 15 до 17 лет.

Таким образом, по всем группам хронических неинфекционных заболеваний отмечается эпидемиологическое неблагополучие и прогнозные данные говорят об ухудшении сложившейся ситуации.

Проблема наркологических расстройств среди населения г. Урая остаётся актуальной. Число лиц с впервые выявленным алкоголизмом увеличилось со 152,1 в 1993 г. до 244,1 в 2002 г. (на 100 тыс. населения).

До недавнего времени проблеме нефрологической помощи в Российской Федерации не уделялось должного внимания. По данным нашего исследования, болезни мочеполовой системы в структуре общей заболеваемости в 2002г. занимали второе место (11,7% и 152,9 случая на 1000 населения) после болезней органов дыхания, а в структуре первичной заболеваемости болезни мочеполовой системы были на третьем месте. Причём показатели болезней мочеполовой системы с 1997 года в группах взрослого населения и подростков повысились в 1,6 раза, а у детей - в 1,7 раза. Уровень распространенности нефрологической патологии у населения г. Урая значительно выше, чем в среднем по России: у взрослых - в 1,9 раза, у подростков - в 2,5 раза, у детей -на 10,6%.

В структуре общей заболеваемости травмы и отравления занимают третье место, а болезни костно-мышечной системы - четвёртое. Динамика показателей травматизма и болезней костно-мышечной системы свидетельствует о непрерывном их росте, что соответствует и динамике в целом по России. Однако интенсивные показатели значительно превышают таковые по Российской Федерации. Наши данные подтверждают исследования других авторов о подверженности травматизму в первую очередь лиц трудоспособного возраста мужского пола. Что же касается заболеваний костно-мышечной системы, то почти у 40% больных с заболеваниями костно-мышечной системы имеют место серьёзные нарушения функции опорно-двигательного аппарата, требующие не только лечения, но и реабилитации.

Анализ заболеваемости с временной утратой трудоспособности (ВУТ) показал, что уровень её и в случаях и в днях увеличился. При этом наиболее высокие показатели заболеваемости в 2002 году отмечались у работников 4049 лет-67,5 на 100 работающих данной возрастной группы, на втором месте, с уровнем заболеваемости 55,2 случаев на 100 работающих находились работники в возрасте 20-29 лет. Заболеваемость мужчин и женщин с 1997г. по 2002г. возросла соответственно в 1,9 и 1,6 раза, в основном за счёт болезней эндокринной системы, болезней кровообращения, крови, костно-мышечной системы, органов пищеварения и новообразований. Темп роста заболеваемости с ВУТ по причине аборта с 1997 г. составил 434,6%. В структуре заболеваемости с ВУТ как у мужчин, так и у женщин, первые два ранговых места занимают болезни органов дыхания и костно-мышечной системы. На третьем месте у мужчин- травмы и отравления, у женщин- болезни мочеполовой системы, четвёртую ранговую позицию у мужчин, занимают болезни органов пищеварения, а у женщин- кровообращения, и на пятом месте у мужчин- заболевания органов кровообращения, у женщин-травмы и отравления. Прогностические данные свидетельствуют о давнейшем росте заболеваемости с ВУТ, как в случаях, так и в днях нетрудоспособности.

Анализ госпитализированной заболеваемости может говорить не только о распространённости того или иного заболевания и о его тяжести, но и об организации профилактической работы на до-госпитальном этапе. Чем лучше поставлена профилактика, тем меньше экстренности в оказании медицинской помощи. Обращает на себя внимание тот факт, что в 32,0% случаев пациенты в стационар были доставлены экстренно машиной скорой помощи. Поздняя госпитализация (свыше 24 часов) отмечена у 70,0% поступивших в терапевтическое отделение, у 38,9%- в хирургическое (от поступивших с экстренной патологией), у 5,0%- в инфекционное и у 0,5% пациентов, поступивших в педиатрическое отделение. Причём соотношение плановых и экстренных госпитализаций в педиатрическое отделение составляет 0,8/1,0.

После выписки из стационара на восстановительное лечение и реабилитацию были направлены только 5,0% больных, страдающих болезнями системы кровообращения и 1,9% - страдающих болезнями мочеполовой системы.

В совокупности показателей, используемых для оценки здоровья населения, важное место занимают показатели инвалидности, которые с 1993 по 1999г.г. непрерывно увеличивались с последующим снижением вплоть до 2002 года, оставаясь выше, чем по ХМАО, но ниже по сравнению со среднероссийскими. Основными причинами первичного выхода на инвалидность в 2002г. являлись болезни системы кровообращения (32,3%), онкологические заболевания (19,6%), болезни костно-мышечной системы (10,6%), психические болезни (9,0%) и болезни нервной системы (7,5%). Прогностические данные показывают, что уровень первичной инвалидности будет расти.

Отмечены негативные тенденции в показателях, характеризующих репродуктивное здоровье женщин, которые продолжают сохраняться. По данным обращаемости, почти у каждой женщины регистрируется 1-2 хронических соматических заболевания. За 2000-2002 г.г. в 4,1 раза выросли показатели первичной заболеваемости эндометритом, в 1,2 раза - нарушениями в перименопаузальном периоде, на 35,5% увеличились эрозии. Воспалительные заболевания женских половых органов только за последний год выросли в 1,7 раза (р<0,05). В 2002 г. на одни роды приходилось более четырёх осложнений беременности, родов и послеродового периода. Показатель женского бесплодия, зарегистрированного в данном календарном году, увеличился с 2000 г. по 2002 г. в 8,5 раз. Каждая десятая женщина делает аборт в возрасте до 17 лет. Имеет тенденцию к росту гинекологическая заболеваемость у девочек, ведущее место в структуре которой до 2002 года занимали расстройства менструации, а в 2002 году на первое ранговое место в структуре первичной заболеваемости вышли осложнения беременности, родов и послеродового периода. Такое перераспределение в структуре гинекологической заболеваемости дает возможность говорить о ранних и достаточно широко распространённых половых контактах среди подростков.

Следует отметить, что сохраняется высокий уровень заболеваемости новорождённых - 703,8 на 1000 родившихся живыми. В структуре госпитализированной заболеваемости почти 100% приходится на отдельные состояния, возникшие в перинатальном периоде, что в дальнейшем увеличивает вероятность таких детей стать хронически больными или инвалидами.

Анализ общей заболеваемости детского населения г. Урая свидетельствует о её росте практически по всем классам болезней. Причём уровень общей заболеваемости выше среднероссийского на 18,9% (р<0,05). Увеличение особенно заметно с 1999-2000 годов. Так, болезни эндокринной системы и расстройства питания увеличились в 4,8 раза, болезни системы кровообращения - в 1,9 раза, костно-мышечной системы - в 2,2 раза, мочеполовой - в 1,4 раза, травмы и отравления среди детского населения выросли на 31,7%.

Первичная заболеваемость повторяет тенденции общей. Особенно быстрыми темпами начала увеличиваться первичная заболеваемость с 1999 года. В 2002г. она составила 120% к уровню 1999 г.

Общая заболеваемость подростков г. Урая превышала таковую по России в 1,3 раза. Причём с 1999 по 2002 уровень её увеличился на 216%, а с

1997г.- на 270,8%. Рост отмечен по всем классам болезней, и в первую очередь за счёт болезней эндокринной системы и расстройств питания (в 46 раз), крови и кроветворных органов (в 9,9 раза), системы кровообращения (в 3,4 раза), органов дыхания (в 3,3 раза), кожи и подкожной клетчатки (в 7,2 раза), костно-мышечной системы (в 6,6 раза) и т. д. Осложнения беременности, родов и послеродового периода у девочек-подростков увеличились в 16 раз. При этом структура заболеваемости у подростков г. Урая в последние годы отличается от той, что сложилась в среднем по России. Так, болезни костно-мышечной системы поднялись с третьего-четвёртого на второе место после заболеваний органов дыхания, и составили 12,6% при уровне 261,3 на 1000 подростков. Болезни эндокринной системы заняли третью ранговую позицию (10,8% и 225,9 случаев на 1000 человек). В структуре заболеваемости эндокринной системы ведущее место занимают сахарный диабет и ожирение. Распространённость сахарного диабета среди подростков с 1998 г. по 2002 г. возросла почти в 3 раза, а ожирение - в 13,2 раза (р<0,05). У подростков значительно чаще, чем у детей встречаются хронические виды патологии, требующие специальных реабилитационных программ.

Таким образом, многие тенденции, отмеченные в показателях здоровья населения г. Урая, повторяют таковые, сложившиеся по ХМАО и по Российской Федерации, но имеют свои особенности, отличающие их от данных показателей других субъектов Федерации, что, вероятно, связано с особенностями условий и образа жизни населения данной территории.

Представления о здоровом образе жизни, согласно мнению ответивших, имеют 63,8%) всех работающих, 67,1% неработающих и лишь 48,1% пенсионеров. Если в возрастной группе до 29 лет, 68,4% ответивших имеют то или иное представление о здоровом образе жизни, то в возрастной группе 60 лет и старше- только 50,3%. Среди лиц с начальным образованием положительно ответили на данный вопрос 44,0%, с высшим - 71,1%. Только у 23,8% «представление» и «реальный образ жизни» полностью или в основном совпадают.

Наиболее консервативная группа в отношении изменения своего образа жизни- пенсионеры, лица 60 лет и старше и лица с начальным и неполным средним образованием. В целом, подавляющая часть опрошенных довольно пассивна в отношении того, чтобы предпринять какие-либо самостоятельные усилия по улучшению своего образа жизни. Вместе с тем среди опрошенных достаточно широко распространены курение - 37,1, неумеренное употребление спиртных напитков - 51,8, малоподвижный образ жизни - 22,2, недостаточная физическая активность - 29,6 (на 100 опрошенных).

Проведенное исследование даёт основание говорить о высокой распространённости табакокурения, алкоголизации, употребления наркотических и психотропных средств и среди подростков. Молодые люди редко следуют принципам рационального питания и имеют низкую двигательную активность. Следовательно, можно говорить о том, что сформировалась новая группа медико-социального риска - подростки. Проблемы их здоровья сегодня выходят на первый план, что говорит об особой актуальности профилактических программ и формирования приоритетов здорового образа жизни именно в этой группе медико-социального риска.

Основными источниками знаний о здоровом образе жизни для 41,5% респондентов являются радио и телевидение, ещё 32,6% получают информацию из газет и журналов. Следовательно, необходимо более активно расширять социальную базу здравоохранения, привлекая к работе по охране здоровья и медико-социальной помощи и другие, немедицинские организации, и, в первую очередь, средства массовой информации.

Одним из основных показателей отношения к здоровью является самооценка собственного здоровья, самосохранительное поведение, укрепление здоровья, профилактика болезни, а также поведение во время болезни.

Субъективная оценка респондентами своего здоровья во многом совпадает с объективными показателями. В нашем исследовании приняли участие респонденты, которые оценили своё состояние здоровья как удовлетворительное-58,1%, хорошее-21,6%, плохое-15,2%, отличное («для моего возраста»)^,4%, очень плохое-1,8%. Хронические заболевания имеет каждый третий в возрастных группах от 20 до 49 лет и две трети респондентов 50-59 лет (р<0,05; г=0,56). В старших возрастных группах чаще встречаются болезни кровообращения и костно-мышечной системы, а среди лиц трудоспособного возраста больше распространены травмы, заболевания органов дыхания и мочеполовой системы.

Очень настораживает тот факт, что 20,7±1,26 опрошенных затруднились ответить, состоят ли они на диспансерном учёте, а среди, тех, кто имеет хронические заболевания только 6,1 ±0,7% совершенно определённо знают, что состоят под диспансерном наблюдением. Во время заболевания или недомогания в поведении пациентов превалирует две позиции: первая- это активное самолечение (40,5%), вторая - выжидательная (22,1%). И та, и другая не связаны с обращением за медицинской помощью и в конечном итоге могут привести к отрицательным результатом. Мужчины имеют худшую медицинскую активность и более легкомысленно относятся к своему здоровью. В конечном счёте, не обращаются к врачу и ждут, когда недомогание пройдёт само, в основном, редко болеющие граждане. Идут к врачу и выполняют все его рекомендации те респонденты, которые привыкли обращаться при любом заболевании - это наиболее ответственные граждане (20,9%). Самостоятельно лечатся те респонденты, которые обращаются к врачу только при необходимости получить больничный лист (р<0,05). Пациенты обращаются к врачу значительно реже, чем этого требует их состояние здоровья, а 17,6% респондентов стараются, по возможности, вообще не обращаться в поликлинику.

Доля объективных причин, по которым пациенты не обращаются за медицинской помощью, по сравнению с субъективными причинами, несколько выше и составляет 55,1% против 44,3%. К объективным причинам относятся трудности попасть к нужному специалисту, недоверие к врачам и сомнение в их компетентности, грубость медицинских работников. Основными субъективными причинами были названы недостаток времени, собственная неорганизованность пациента и ожидание того, что болезнь пройдёт сама.

Нарушение собственного здоровья респонденты в большинстве случаев связывают с финансовыми трудностями, жилищными условиями, семейно-психологическими установками. На это указывали 70,0% опрошенных (г=0,85). Интересно отметить, что на такие факторы риска, которые характеризуют медицинскую активность, а также на вредные привычки как на факторы риска, указали от 10,1% до 20,0% опрошенных, что характеризует их недостаточную санитарную грамотность. Аналогичная ситуация отмечена и в ответах родителей. Родители отмечали состояние своего ребёнка как хорошее и тут же указывали на наличие у него хронического заболевания, что характеризует не только низкий уровень санитарных знаний, но наводит на мысль о низкой медицинской активности родителей в случае заболевания ребёнка. Значительная часть родителей (38,6 на 100 опрошенных) не могла ответить состоит ли ребёнок на диспансерном учёте.

В целом можно выделить три типа поведения родителей при заболевании ребёнка: благоприятный, неблагоприятный и промежуточный.

В формировании самосохранительного поведения пациента и желания обратиться за медицинской помощью немаловажное значение имеет мнение пациента о своем лечащем враче. Около 43,2 из 100 опрошенных не удовлетворены его работой. Все причины неудовлетворённости пациентов своим врачом можно сгруппировать следующим образом: больший удельный вес занимают причины, связанные с неумением врача общаться с пациентом, то есть в данном случае пусковым моментом являются этические и психологические проблемы (42,7%), и вторая группа причин (24,4%) - это неумение врача вести санитарно-гигиеническое обучение пациентов по сохранению своего здоровья.

Удовлетворительность работой врача зависит от возраста. Так, если для молодых на первом месте стоит вежливость и внимание, то для пациентов старшего возраста - умение выслушивать и доходчиво объяснять, как сохранить здоровье. В первом случае - роль врача - сформировать потребность в сохранении здоровья и представлении о здоровье как о самой большой ценности, а во втором случае - удовлетворить уже сформировавшиеся потребности.

Причины неудовлетворенности врачом зависят также от пола пациента. Женщины более требовательны к врачу. Их не удовлетворяют невнимательное отношение (39,1%), низкий уровень квалификации (21,7%), плохая профилактика (17,4%) грубость и неумение убеждать (8,7%). Мужчины в основном не удовлетворены, тем, что врач игнорирует их жалобы (50%) и не объясняет как лечиться (33,4%). Профилактическая работа на до-госпитальном этапе оценена пациентами достаточно плохо: только 53,6% поставили оценки «хорошо» и «отлично». Субъективная оценка профилактической работы совпадает с объективными данными. У врачей первичных звеньев здравоохранения лечебная работа преобладает над профилактической. Число посещений участковых терапевтов и педиатров с профилактической целью в 2002 году составило соответственно 20,2% и 46,5%, а соотношение профилактических посещений и посещений по поводу заболеваний колебались от 1:2,4 по взрослой поликлинике, до 1:1,7- по детской и до 1:0,9- по женской консультации.

По результатам опроса самих врачей 65,1 из 100 ответили, что-либо не занимаются профилактикой, либо уделяют ей менее 20,0% своего рабочего времени.

Отмечается снижение всех показателей основного метода профилактики- диспансеризации. Причём, наиболее сложным и нерешённым вопросом на данный момент является оценка эффективности диспансеризации, поскольку из отчетных документов невозможно в динамике объективно и достоверно оценить имеющуюся информацию, что мешает своевременно корректировать профилактические и лечебные мероприятия.

Отдельным блоком в нашем исследовании выделены вопросы, касающиеся удовлетворенности пациентов организацией лечебно-диагностического процесса в муниципальном учреждении «Больница восстановительного лечения». О качестве лечения в данном учреждении можно судить по тому, что 97,8% опрошенных хотели бы повторно пройти здесь курс лечения. Каждый пятый (21,8%) считает, что необходимо расширение коечного фонда больницы.

После прохождения курса восстановительного лечения субъективное улучшение состояния здоровья отметили около 90,0% пациентов. Эффективность восстановления здоровья зависти не только от патологии, но и от кратности пребывания в данном учреждении, сроков лечения, возраста и пола пациентов. (р<0,05; г=0,86). Объективно положительный результат достигнут у 96,6% пациентов. Более эффективно восстановление здоровья идет у лиц молодого трудоспособного возраста. Среди мужчин большее количество тех, у кого достигнуто улучшение по сравнению с женщинами.

Восстановление трудоспособности также связано с возрастом и полом. Так, если в возрастных группах 20-39 лет трудоспособность восстановилась в 100%, то у 40-49-летних-у 95,6, в возрасте 50-59 лет - у 81,1, а в возрасте старше 60 лет - у 75,0 (на 100 прошедших восстановительное лечение каждой возрастной категории). У мужчин трудоспособность восстанавливается более медленно, по сравнению с женщинами. Возможно, это связано с более тяжелыми условиями труда. Прогноз восстановления здоровья и трудоспособности после прохождения курса восстановительного лечения также зависит от возраста (р<0,05; г=0,7).

Таким образом, при организации медицинской помощи, построении системы профилактики и принятии управленческих решений необходимо учитывать демографические особенности территории, медико-биологическую, социально-гигиеническую характеристику, особенности образа жизни населения, субъективную оценку организации медицинской помощи и объективные трудности её получения.

На современном этапе основным направлением профилактики, предусматривающим активное сохранение здоровья у здоровых лиц, либо повышение уровня здоровья больных, является восстановительная медицина и медицинская реабилитация как комплекс мероприятий, направленных на устранение изменений в организме, приводящих к заболеванию. При опросе врачей первичных звеньев здравоохранения у нас сложилось мнение, что респонденты неудовлетворительно ориентируются в вопросах восстановительной медицины. Тем не менее, почти половина врачей (45,5%) считают, что в реабилитационных мероприятиях нуждается каждый второй пациент. В первую очередь - это больные с сердечно-сосудистыми заболеваниями, травмами, онкологической патологией, сахарным диабетом, а также - дети и подростки.

Исходя из средних показателей заболеваемости населения, нами рассчитана потребность в восстановительном лечении. Из числа обратившихся за медицинской помощью в амбулаторно-поликлинические учреждения в 2002 году в реабилитации нуждалось 135,1 на 1000 населения. В конечном итоге из числа всех заболевших и обратившихся за медицинской помощью в первичные звенья здравоохранения потребность в реабилитации составила 399,4 случая на 1000 заболевших. Детское население, подростки и взрослые нуждаются, прежде всего, в реабилитации в связи с заболеваниями органов дыхания, на втором месте- больные с травмами, затем следуют болезни мочеполовой системы, костно-мышечной, кровообращения, органов пищеварения, эндокринной системы. Исходя из собственных расчётов и мнения врачей, мы полагаем, что имеющимися силами и средствами с таким объёмом работы справиться достаточно проблематично.

Пожелания и предложения врачей в основном сводились к выделению коек восстановительного лечения, увеличению доступности реабилитационных мероприятий и организации восстановительной работы на базе поликлиники. Однако пациенты предпочитают получать восстановительное лечение не в поликлинике, а на базе больницы восстановительного лечения-97,7% опрошенных. При определении приоритетности восстановительного лечения на койках круглосуточного или дневного пребывания, необходимо учитывать не только экономическую эффективность, но трудовую занятость населения и демографические особенности территории.

В результате проведенного исследования, мы пришли к выводу, что как таковой этапной системы восстановительного лечения в г. Урае не существует, отсутствует главное условие функционирования этапной системы- преемственность и взаимодействие этапов, прямая и обратная информационная связь между ними. Следовательно, необходимо строить всю работу, основываясь в первую очередь на принятие этапности.

Каждый из этапов реабилитации имеет свои особенности и задачи, обусловленные возможностями восстановительного лечения на каждом из них. Учитывая, что амбулаторно-поликлиническому звену в настоящее время придается большое значение, а амбулаторно-поликлинический этап является центральным этапом, приобретающим самостоятельность, программа восстановительного лечения и реабилитации на данном этапе должна быть дифференцированной и содержание её зависеть от того, здоровый или больной человек попал в поле зрения врачей.

Принципиально важным, на наш взгляд, является акцент на проведение превентивного восстановительного лечения и реабилитации пациентов на этапе предболезни, то есть первичная профилактика. Первый этап реабилитации должен быть превентивным, позволяющим на основе скрининга (Приложение №5) формировать группы риска и разрабатывать профилактические программы для здоровых лиц и лиц, находящихся на стадии предболезни. Содержание превентивного этапа для лиц с хроническим заболеваниями должно быть направлено на компенсацию уже нарушенных функций-то есть на вторичную профилактику. Проведённый нами корреляционный анализ подтвердил влияние на состояние здоровья наиболее распространённых факторов риска, являющихся общими для большинства хронических неинфекционных заболеваний, которые были взяты нами для разработки анкеты, используемой на превентивном этапе реабилитации. Кроме распределения пациентов на группы риска, на данном этапе необходимо применение информационно-обучающих технологий самодиагностики, направленных на привитие у населения навыков по самооценке состояния здоровья, выявлению факторов риска развития заболеваний и функциональных нарушений.

Восстановительное лечение должно начинаться вместе с действием патологического агента и продолжаться на всех стадиях развития болезни. В стадии ремиссии лечебный комплекс должен играть роль не столько лечебного, сколько профилактического и направлен на повышение общей неспецифической резистентности организма. Выделение этапа ремиссии и реализация его позволяет уменьшить число рецидивов, предотвратить прогресси-рование заболевания и инвалидизацию больных. Таким образом, с точки зрения вторичной профилактики фаза ремиссии, имеет такое же значение, как фаза предболезни с точки зрения первичной профилактики.

И ещё один этап реабилитации, которым мы предлагаем дополнить три традиционно существующих - это этап постреабилитационной защиты, который особенно важен для работающего контингента. Этап постреабилитационной защиты может проходить в домашних условиях, либо быть приближен к подразделениям промышленного предприятия. Таким образом, восстановительные процессы следует рассматривать не в качестве завершающего этапа той или иной болезни, а такой реакции, которая включается на превентивном этапе, либо в ходе патологического процесса немедленно.

Коррекция выполняемой программы должна проводиться на основе текущего контроля, а оценка эффективности - на основе заключительного. Итоговый результат оценивается на основании объективных параметров функционального состояния и сопоставления реально достигнутого результата с ожидаемым и субъективных ощущений пациента. Для этой цели нами предлагается анкета «Индекс качества жизни», с помощью которой можно оценить не только эффективность восстановительного лечения, но и различные программы профилактики.

Второй принцип медицинской реабилитации - комплексность, следовательно, реабилитационными могут называться лишь те учреждения, в которых проводится весь комплекс медико-социальных, психологических и профессионально-педагогических мероприятий. Таким учреждением может и должно стать учреждение нового типа - больница восстановительного лечения. Этап реабилитации в больнице восстановительного лечения имеет существенные отличия как от стационарного, так и от поликлинического и сочетает в себе лечебные, реабилитационные, а также рекреационные задачи. Однако, сегодня больницу восстановительного лечения с учётом имеющейся мощности, материально-технической и штатной оснащенности нельзя с полным правом отнести к реабилитационному учреждению.

Мы проанализировали деятельность больницы восстановительного лечения с трёх основных позиций: структурной (рациональность использования ресурсов), процессуальной (соблюдение медицинских технологий), результативной (степень достижения и направленность медицинских результатов), и пришли к выводу, что у больницы восстановительного лечения имеются потенциальные возможности для повышения интегрального показателя - коэффициента общей эффективности. Особо следует отметить, что в системе здравоохранения организация восстановительного лечения детей и подростков в амбулаторно-поликлинических условиях отстаёт от службы реабилитации для взрослых. По-нашему мнению, реабилитация (как первичная профилактика) должна начинаться ещё до рождения ребёнка в женской консультации, для этой цели мы предлагаем открыть при данном структурном подразделении отделение (кабинет) реабилитации для женщин (семей) с нарушенной репродуктивной функцией.

Восстановительное лечение детей и подростков не может ограничиваться только рамками лечебного учреждения, поскольку ни одно лечебное учреждение не может справиться с комплексом немедицинских (социальных) проблем. В целом мы предлагаем сформировать модель реабилитационной службы, с помощью которой создаётся единое реабилитационное пространство. Единое реабилитационное пространство для детей и подростков может быть создано, на наш взгляд, и на базе больницы восстановительного лечения.

Особо следует остановиться на таком аспекте реабилитационных мероприятий как экономический. Мероприятия, направленные на сохранение и улучшение здоровья населения будут сопровождаться сокращением прямых и косвенных экономических затрат. Анализ показывает, что в 2002г. экономический ущерб был обусловлен в основном непрямыми затратами из-за инвалидности (78,7%), преждевременной смертности (12,9%) и временной нетрудоспособности населения(7,3%). При сохраняющихся социально-экономических условиях и уровне профилактики, экономический ущерб от заболеваемости с ВУТ к 2007 году возрастет на 18,0%, а ущерб вследствие инвалидности - на 15,3%.

Таким образом, определение общего, прямого и непрямого экономического ущерба является не только важным аспектом социально-экономического анализа состояния здоровья конкретной территории, но может служить аргументом при принятии решений о распределении бюджетных ассигнований, разработке программ развития и совершенствования различных направлений медицинского обеспечения населения, в том числе и профилактических программ.

Совершенствование системы профилактики на изучаемой территории должно начинаться с выявления наиболее значимых факторов риска и групп населения, и с построения организационных форм на основе принципов этапности, доступности и комплексности, а план профилактических мероприятий должен исходить из имеющихся в здравоохранении г. Урал проблем.

Предложенные нами для г. Урая медико-организационные технологии профилактики заболеваний и восстановительного лечения с учётом местных особенностей могут быть использованы и на других территориях.

На основании проведённого исследования нами разработаны конкретные адресные рекомендации, которые легли в основу Концепции развития здравоохранения г. Урая на период до 2007 года.