Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Совершенствование лечения хронического генерализованного пародонтита с использованием комплекса иммуномодулирующего и пробиотического препаратов

На правах рукописи

□ □3470 ШЬ

Зубаирова Гульнара Шамилевна

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕНЕРАЛИЗОВАННОГО ПАРОДОНТИТА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ КОМПЛЕКСА ИММУНОМОДУЛИРУЮЩЕГО И ИРОБИОТИЧЕСКОГО

ПРЕПАРАТОВ

Специальность — 14.00.21 - стоматология

- 1 ОКТ 2009

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Казань - 2009

003478105

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук Булгакова Альбина Ирековна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Миргазизов Марсель Закеевич

кандидат медицинских наук, Авраменко Валентина Ивановна

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования МОНИКИ им. Владимирского.

на заседании диссертационного совета Д 208.034.02 при ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, 49.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, 49Б.

Автореферат разослан «.ЛЬ » Г _2009 г.

доцент

Защита диссертации состоится «

часов

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Введение

Актуальность исследования. Хронический генерализованный пародонтит (ХГП) выступает одним из наиболее часто встречающихся видов стоматологической патологии (Грудянов А.И., 2005; Миргазизов М.З., 2005; Гиниятуллин И.И., 2006; Мамедова Л.А., 2007; Орехова Л.Ю., 2008; Леонова Л.Е., 2009). Многогранность этиопатогенеза ХГП требует разработки и применения новых лекарственных средств в терапии данной патологии. Недостаточная лечебная эффективность применяемых методов терапии ХГП во многом связана с изменениями в процессе данного заболевания местного иммунитета. Известно, что возникновению и течению ХГП сопутствуют существенные изменения содержания в ротовой жидкости гуморальных факторов: иммуноглобулинов (1§) основных классов (1§0, ^М, 1§А), и в том числе секреторных (б^А), играющих ведущую роль в процессах защиты слизистой оболочки ротовой полости; альбумина, концентрация которого возрастает в результате повышения проницаемости стенок кровеносных сосудов; внеклеточной пероксидазы, поступающей из активированных фагоцитов при их дегрануляции и деструкции, и ведущих цитокинов прддержки иммуногенеза клеточного - фактор некроза опухолей альфа (ФНО-а) и гуморального -интерлейкин-10 (ИЛ-10) (Ковальчук Л.В.и др., 2000, Булгакова А.И., 2003). Все вышеуказанное требует дополнительной местной коррекции данных явлений, причем предпочтительными являются средства комбинированной местной этио-патогенетической терапии.

Препараты лейкоцитарного интерферона (ЛИФ) достаточно хорошо проявили себя в качестве средства иммунокоррекции при местном применении в комплексном лечении ХГП (Булгакова А.И. и др., 2008). Пробиотические препараты, в частности бактисубтил (БС), обладают широким спектром антагонистической активности. При этом в спектр их антибактериальной активности входят и основные виды микробов-возбудителей ХГП. Помимо этого, БС способен оказывать и определенное иммуностимулирующее действие (Алсынбаев М.М., Медведев Ю.А. и др, 2008). Ввиду этого представляется перспективным создание комбинированного препарата для местного применения при комплексном лечении ХГП на основе ЛИФ и БС.

Цель исследования: разработка метода диагностики и комплексного лечения хронического генерализованного пародонтита (XI11) с использованием нового лекарственного средства, содержащего комбинацию иммуномодулятора (лейкоцитарный интерферон) и пробиотика (бактисубтил).

Задачи исследования:

1. Изучить изменения комплекса показателей местного гуморального иммунитета полости рта (содержание иммуноглобулинов классов 1§М, 1§0,1§А, секреторных иммуноглобулинов - б^А; альбуминов, экзогенной пероксидазы и цитокинов разной направленности действия - ФНО-а и ИЛ-10) у больных ХГП всех степеней тяжести.

2. Разработать лекарственное средство, содержащее комбинацию препаратов иммуномодулирующего (лейкоцитарный интерферон) и пробиотического (бактисубтил) действия, на основе выбора современных вспомогательных веществ, обеспечивающих создание лечебного стоматологического геля.

3. Экспериментально обосновать оптимальный состав и технологию получения геля, предназначенного для местного лечения ХГП, и разработать схему ее применения у лиц с данной патологией.

4. Исследовать клиническую эффективность лечения ХГП разных степеней тяжести и изменения показателей местного гуморального иммунитета полости рта больных при использовании разработанного лекарственного стоматологического геля.

Предмет и объект исследования. Предметом исследования является оптимизация комплексного лечения 90 пациентов с ХГП с использованием лечебного геля, содержащего комбинацию иммуномодулятора (лейкоцитарный инерферон) и пробиотика (бактисубтил). Объектом исследования — 197 человек, в возрасте от 22до 55 лет.

Методы исследования: статистические с прикладными программами, клинические (осмотр, обследование, составление пародонтограммы), иммунологический ферментный анализ, рентгенологические (прицельная рентгенография, ортопантомография, радиовизиография).

Научная новизна полученных результатов по мнению автора состоит в том, что впервые:

- у больных ХГП с разными степенями тяжести проведено комплексное исследование изменений содержания гуморальных факторов местного иммунитета полости рта - содержания иммуноглабулинов классов ^М, ^А, секреторных иммуноглабулинов - б^А; альбуминов, экзогенной пероксидазы и цитокинов разной направленности действия - факторы некроза опухолей -а и интерлейкина-10. При этом впервые установлено, что у больных ХГП в ротовой жидкости увеличение содержания иммуноглабулинов разных классов возникает при соответствующем возрастании уровня ведущего цитокина поддержки антителогенеза Интерлекина-10.

- показано, что у 10 % больных с легкой и средней степенями тяжести ХГП отмечается избирательная недостаточность в ротовой жидкости секреторных иммуноглобулинов - как за счет собственно подавления синтеза лимфоцитами полости рта 1цА (12-20% больных с тяжелой и средней степенью тяжести ХГП), так и нарушения синтеза клетками эпителия ротовой полости секреторного компонента (в) для э^А (10% больных с ХГП легкой и средней тяжести), котором сопутствует увеличение концентрации и существенное возрастание активности ИЛ-10;

- в качестве средства местной коррекции активности гуморальных факторов иммунитета в полости рта при лечении больных ХГП обоснован и разработан состав лечебного стоматологического геля с антимикробными и иммуномодулирующими свойствами, содержащий лейкоцитарный интерферон и бактисубтил;

Теоретическая и практическая значимость полученных результатов:

Установленные изменения активности гуморальных факторов иммунитета в ротовой жидкости больных ХГП позволяют проводить их направленную коррекцию в процессе комплексного лечения.

Разработанный лечебный гель увеличивает эффективность комплексного лечения, обеспечивая местную стимуляцию синтеза в ротовой полости больных с ХГП секреторных иммуноглобулинов класса А. При этом снижаются средне статистические сроки лечения до 19,8±8,5 (при традиционном лечении 30,5±9,1 дня), а повторная обращаемость в поликлинику в течение года у пациентов

уменьшается до 3,7% (при традиционном лечении 21,3%).

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. В ротовой полости больных ХГП отмечается увеличение содержания гуморальных факторов, характеризующих формирование местного воспалительного процесса и иммуноглобулинов основных классов при соответствующем возрастании цитокина поддержки антителогенеза интерлейкина-10; у значительной части больных отмечается сниженное содержание секреторных иммуноглобулинов класса А.

2. Разработанный лечебный гель с антимикробными и иммуномодулирующими свойствами, содержащий иммуномодулятор лейкоцитарный интерферон и пробиотик бактисубтил, позволяет использовать данную лекарственную форму для лечения больных ХГП, улучшает клинические результаты комплексной терапии и сокращает сроки достижения ремиссии заболевания.

3. Комплексное лечение больных ХГП с местным использованием лечебного разработанного геля приводит к увеличению содержания в полости рта б^А более интенсивно, чем при традиционной терапии, а у пациентов с начальным дефицитом б^А - к достоверному его возрастанию.

Личный вклад автора. Автором определены этапы, объем и методы исследования. Лично разработаны и проанализированы анкеты и стоматологические карты для обследования 197 пациентов с ХГП. Автор разработал гель с антимикробными и иммуномодулирующими свойствами, содержащий ЛИФ и БС для лечения больных ХГП. Выполнен весь объем исследований, проведен их анализ и оценка результатов. Научные положения и выводы диссертации базируются на результатах 617 собственных исследований автора: клинических, рентгенологических, иммунологических. Статистическая обработка полученных клинико-иммунологических данных выполнена автором лично, с использованием прикладной программы.

Сведения об апробации работы. Основные положения диссертации доложены на Всероссийской конференции «Актуальные проблемы стоматологии» (Уфа 2008); на Общероссийском конгрессе «Стоматология Большого Урала. Профилактика стоматологических заболеваний» (Пермь 2009), на межкафедральном заседании ГОУ ВПО «Башкирский государственный

медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и развитию» (Уфа 2009); на заседании предметно-проблемной комиссии по стоматологии ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и развитию» (Казань 2009).

Сведения о публикациях по теме диссертации. По теме диссертации опубликовано 10 работ, из них 1 - в ведущем научном рецензируемом журнале, определенном Высшей аттестационной комиссией. Общий объем публикаций 1,7 у.п.л., в том числе авторский вклад 1,3 у.п.л.

Сведения о внедрении результатов исследования. Результаты исследования внедрены, в практическую деятельность МУ стоматологической поликлиники №4, МУ хозрасчетной поликлиники, Республиканской стоматологической поликлиники и стоматологической клиники «САНОДЕНТ» г. Уфы, в учебный процесс кафедры пропедевтики и физиотерапии стоматологических заболеваний ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и развитию».

Структура диссертации, ее объем. Диссертация состоит из введения, глав - «Обзор литературы», «Материалы и методы исследования», «Результаты собственных исследований», «Заключения», выводов, практических рекомендаций, библиографического списка, включающего 209 источников, в том числе 85 зарубежных авторов. Работа изложена на 132 страницах машинописного текста, иллюстрирована 15 рисунками и 18 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Для решения поставленных задач нами было обследовано 197 больных ХГП легкой, средней, тяжелой степеней тяжести и 50 здоровых лиц, в период 2007 - 2009 гг. В обследованные группы было отобрано 134 женщины и 63 мужчины в возрасте 22 - 55 лет без серьезной сопутствующей висцеральной патологии. Комплексное лечение получили 197 пациентов. Для оценки эффективности лечения, больных ХГП, разделили на две группы. Первую основную (I) группу составили 100 человек (легкой степени -13, средней - 45, тяжелой - 42), вторую группу сравнения (II) - 97 человек (легкой степени - 13, средней -41, тяжелой-43).

s

Все пациенты были комплексно обследованы с применением клинических, лабораторных, иммунологических, рентгенологических методов исследования. Всем пациентам с ХГП проводилась антибактериальная и иммуномодулирующая терапии, по показаниям проводили хирургические мероприятия, ортопедическое и ортодонтическое лечения. Клиническое обследование всех больных, страдающих ХГП, проводилось по единой общепринятой схеме до и после лечебных мероприятий, в сроки - 7, 14, 30, 180 сутки. Для объективной оценки состояния тканей пародонта в процессе наблюдения и лечения больных, а также контрольной группы определяли пародонтологический статус с помощью основных диагностических показателей, которые вносили в специально разработанную пародонтограмму: гигиенический индекс (Green I., Vermillion, 1969); индекс пародонтальных заболеваний (PDI), папиллярный индекс кровоточивости PBI (I, II, III, IV степени); рецессия десны по Миллеру (1985) (I, II, Ш, IV классы); глубина пародонтального кармана (Лампусова А. И., 1980) (в мм); подвижности зубов (Fleszar T.J. et al., 1980) (О, I, II, III степени); горизонтальная фуркация кости (Натр et al., 1975) (FO, Fl, F2, F3); вертикальная потеря кости (Tarnow Fletcher, 1984) (субклассы А, В, С).

Иммунологические исследования проводили на базе иммунологической лаборатории Республиканской клинической больницы им. Куватова г. Уфы. В исследовании местного иммунитета полости рта использовали ротовую жидкость 90 больных с ХГП и 50 здоровых лиц. Забор ротовой жидкости проводили непосредственно перед началом и после курса комплексного лечения у больных ХГП. В ротовой жидкости определялись: содержание иммуноглобулинов (Ig) классов IgA, IgM, IgG, секреторного IgA (slgA); интерлейкин - 10 (ИЛ-10), фактора некроза опухолей альфа (ФНО-а), альбуминов (АЛБ) и пероксидазную активность (ПЕР) методом иммуно -ферментного анализа (ИФА) с использованием тест-систем для определения IgM, IgA, s-IgA, IgG; ИЛ-10, ФНО-а; АЛБ, ПЕР производства ЗАО «Вектор-Бест», п. Кольцово Новосибирской области на анализатору ИФА Labsystems MultiskanMS.

Рентгенологическое исследование зубочелюстной системы проводили с помощью - ортопантомограмм (Orto Slice - 1000, производство Франция), прицельных рентгеновских снимков, радиовизиографии радиовизиограф (Trofy).

Комплексное лечение больных ХГП проводили, включая терапевтические, хирургические и ортопедические мероприятия, составляя план лечения каждому пациенту индивидуально, с учетом степени тяжести ХГП, общего состояния с указанием всех видов и средств в определенной последовательности поэтапно.

Нами был разработан гель, содержащий ЛИФ и БС на гидрофильной основе и обладающий антибактериальным и иммуномодулирующим свойствами. Разработка и технология изготовления лечебного стоматологического геля были проведены совместно с кафедрой фармацевтической технологии с курсом биотехнологии ГОУ ВПО БГМУ при консультировании зав. кафедрой, профессора Лиходеда В.А. Все компоненты, входящие в состав геля разрешены для медицинского применения.

В основной группе (45 человек) местное лечение проводили по схеме с использованием разработанного стоматологического геля, включающего ЛИФ и БС (1 флакон на одно посещение). Гель накладывали в область десны верхней и нижней челюстей в виде свежеприготовленной пародонтальной повязки. Сеансы проводили каждый день. Количество посещений больных с ХГП легкой степени составило 3 сеанса, средней тяжести - 5 сеансов, а при тяжелой степени - 7 сеансов. У пациентов в группе сравнения (45 человек) основу консервативного лечения составили следующие традиционные фармакологические препараты: 0,3% раствор хлоргесидина, обладающий бактерицидной активностью, методом ирригации с Oral Irrigator по 5 мл - 2 раза в сутки на 3-5 минут в течение 14 дней и 5% линимент циклоферона с иммуномодулирующим эффектом, 50мл вводили в состав свежеприготовленной пародонтальной повязки, сеансы проводили каждый день. Количество посещений больных с ХГП легкой степени тяжести составило 3 сеанса, средней тяжести - 5 сеансов, а при тяжелой степени - 7 сеансов. Математико -статистическая обработка результатов была проведена при помощи стандартного пакета прикладных программ MS Office 2003 при помощи методов параметрической и непараметрической статистики.

Результаты исследования.

По результатам комплексного стоматологического обследования 197 лиц с ХГП, установлено, что ХГП легкой степени тяжести выявлено у 26 (13%) пациентов; средней степени тяжести у 86 (44%); тяжелой степени у 85 (43%)

пациентов. Все обследуемые пациенты проходили ежегодную диспансеризацию, имея сопутствующую патологию вне стадии обострения и в компенсированной форме. Результаты исследования состояния тканей пародонта пациентов отражены в таблице (табл.1).

Таблица 1.

Показатели гигиенических и пародонтальных индексов у больных хроническим генерализованым пародонтитом с различной степенью тяжести.

Степень тяжести ХГП РВ1 Глубина кармана Р01 УИГ

Легкая (1 группа) II, III степень 2,3-3,5 1.61 ±0.05 1.55 ±0.03

Средняя (2 группа) III степень 4-5 3.23 ± 0.05* 2.98 ±0.04*

Тяжелая (3 группа) III, IV степень 5-6 и более 5.26 ± 0.03** 3.10 ±0.04**

Примечание. Статистически достоверные различия при уровне значимости: *р < 0,05 и **р < 0,01.

В результате иммунологического обследования было установлено, что гуморальные показатели, связанные с наличием и активностью воспалительного процесса в полости рта, были увеличены у всех больных ХГП. Средние величины данных показателей в группах больных с разной степенью тяжести ХГП приведены в таблице (табл.2).

Таблица 2.

Средние величины (М+ш) содержания некоторых гуморальных факторов иммунитета в полости рта больных при хроническом генерализованном пародонтите разной степени тяжести до лечения

Содержание в ротовой жидкости: Норма (п=50) Больные хроническим пародонтитом:

Легкой степени тяжести (п-30) средней степени тяжести (п=30) тяжелой степени (п=30) Всех степеней (п=90)

1 2 3 4 5 6

1&А (мг/л) 176,35± 35,48 145,75± 28,36 150,28 ±16,5 127,34 ± 13,38 139,64 + 22,26

1 2 3 4 5 6

з1£А (мг/л) 395,53 417,56 471,22 367,42 412,72

±86,03 ±170,33 ±104,27 ±190,53 ±122,18

(мг/л) 9,62 24,82 14,74 13,62 18,74

±4,12 ±10,12* ±8,73 ±4,12 ±6,24

ДО (мг/л) 94,80 266,72 267,34 330,22 288,49

±28,22 ±32,14* ±84,16* ±92,15* ±44,12*

ИЛ-10 14,00 29,11 5,57 201,00 78,32

(пкг/м) ±6,90 ±9,60 ±3,51 ± 162,82* ** ±68,72

ФНО-а 34,90 986,80 3217,70 744,66 1421,70

(пкг/мл ±10,42 ±78,34* ±120,38* ** ±78,22* ±820,12*

АЛБ (г/л) 0,48 2,17 1,29 1,36 1,58

±0,13 ±0,32* ** ±0,24* ±0,16* ±0,25*

ПЕР (у.е.) 888±110 1760±110* 1639±146* 1694±212* 1672±184*

Примечания: различие достоверно при р<0,05 в сравнении: с нормой -*, с группами других степеней тяжести -**.

При этом концентрация основного провоспалительного цитокина ФНО-а в ротовой жидкости возрастала наиболее интенсивно у больных ХГП средней тяжести. Содержание в ротовой жидкости АЛБ - критерий степени сохранности барьерных функций слизистых оболочек, возрастало у пациентов наиболее выражено при легкой степени ХГП. Увеличение в ротовой полости активности ПЕР как свидетельство миграции на слизистую оболочку фагоцитирующих клеток, было сходным у всех больных ХГП. Концентрация в ротовой жидкости иммуноглобулинов варьировала в зависимости от степени ХГП.

Содержание в ротовой жидкости ИЛ-10 - ведущего цитокина поддержки процессов антителогенеза, демонстрировало достоверно значимое возрастание только у больных с тяжелым течением ХГП

Как следует из полученных данных, для всех больных ХГП характерно увеличение в ротовой полости содержания факторов свидетельства наличия воспалительного процесса (ФНО-а, АЛБ, ПЕР) и активации процесса гуморального иммуногенеза (ДО). Изменения же содержания других гуморальных факторов иммунитета в ротовой полости больных внутри групп больных ХГП с различной частотой существенно различаются как по величине, так и по их направленности. При этом возрастание в ротовой жидкости ИЛ - 10

выявлялось в 50% случаев у пациентов с легкой степенью ХГП, и у 30% больных со средней и тяжелой степенью ХГП (у 5 - 10 % из их них в 6 - 12 раз в сравнении с нормой). Последних характеризовало наличие наиболее выраженных признаков активного острого местного воспалительного процесса с определенным дисбалансом в течение процессов антителогенеза (повышенный уровень содержания в ротовой жидкости и при низком - 1{|А). Наиболее существенные различия у отдельных больных ХГП касались содержания в полости рта 1§А. Среди пациентов с ХГП всех степеней выделялись достаточно большие группы больных со сниженным в сравнении с нормой содержанием в ротовой жидкости как 1{|А (30-50 %), так и б^А (20 - 40 %).

В качестве средства местной терапии с учетом клинико-ииммунологического исследования пациентов, страдающих ХГП, при комплексном лечении больных с ХГП был использован нами разработанный гель, содержащий ЛИФ и БС.

В процессе комплексного лечения больных с ХГП в основной группе результаты лечения были существенно лучше, чем в группе сравнения по клиническим показателям (табл.3).

Таблица 3.

Клинические показатели состояния пародонта по завершению курсового лечения хронического генерализованного пародонтита

Степень тяжести ХГП Группы наблюдения Клинические показатели

РВ1 глубина кармана Р01 УИГ

Легкая (1 группа) Основная 0 1 0,01±0,01 0

Сравнения I степень 2-2,5* 0,66±0,05** 0,11±0,01**

Средняя (2 группа) Основная I степень 2-3 1,33±0,02 0,10±0,04

Сравнения II степень 3-4** 1,87±0,02* 1,09±0,03**

Тяжелая (3 группа) Основная II степень 4 3,0±0,3 0,98±0,03

Сравнения [II степень 5* 3,9±0,3* 1,18±0,04*

Примечание. Статистически достоверные различия при уровне значимости: *р < 0,05 и ** р < 0,02.

После проведения терапии традиционными препаратами у всех больных ХГП отмечено снижение содержания в полости рта гуморальных факторов,

отражающих активность воспалительного процесса, хотя в основном и не достигали нормальных значений. Так, средние показатели активности ПЕР и концентрации в ротовой жидкости у пациентов АЛБ из групп с ХГВ всех степеней тяжести оставались выше нормальных, но существенно снижались (статистически достоверно: ПЕР - при всех формах ХГП, АЛБ - при легких и средне тяжелых). Так же снижалась и концентрация в ротовой жидкости и ведущего провоспалительного цитокина ФНО-а - в зависимости от степени тяжести заболевания снижение отмечалось у 40 - 60% больных, сохранение ее на прежнем уровне у остальных. Средние величины показателей концентрации цитокина снижались наиболее существенно (в 12-15 раз) - в группе больных с ХГП средней тяжести, у которых концентрация фактора до лечения была наиболее высокой. При этом, однако, их величины у больных во всех группах после лечения оставалось достоверно более высоким, чем в группе здоровых лиц.

При лечении больных предложенным методом, с использованием в комплексной терапии пробиотического. и иммуномодулирующего препаратов, показатели содержания в ротовой жидкости ПЕР и АЛБ была сходна с таковой после традиционного лечения. Концентрация в полости рта ФНО-а после терапии предложенным методом у большинства лечившихся пациентов (у 60 -80%) также снижалась. Возрастание содержания ИЛ - 10 до лечения было выявлено только в группе пациентов с тяжелой степенью ХГП. После традиционного лечения средние показатели концентрации ИЛ - 10 в полости рта больных из групп с ХГП легкой и средней степенями тяжести достоверно не изменялась, а при тяжелых ХГП - снижались до нормального уровня, и только у небольшой части больных (13 - 90 %) содержание в ротовой жидкости данного цитокина несколько возрастало. Содержание в ротовой жидкости больных ХГП секреторных иммуноглобулинов (б1§А) до начала лечения у 30 - 50 % больных сниженное, после проведенного традиционного лечения недостоверно возрастало. С учетом важной роли секреторных иммуноглобулинов в процессах защиты ротовой полости и выявленной высокой частоты встречаемости местной недостаточности у больных с ХГП, нами проанализированы результаты лечения подобных пациентов с помощью предложенного метода (табл.4).

Таблица 4.

Средние величины (М+т) концентрации иммуноглобулинов класса А в сывороточной (IgA) и секреторной (в^А) формах в полости рта у больных хроническим генерализованным пародонтитом со сниженным в сравнении с нормой содержанием б^А после традиционной терапии (ТР) и терапии с использованием бактисубтила и лейкоцитарного интерферона (БС+ИФ).

Больные ХГП Содержание в ротовой жидкости больных иммуноглобулинов (мг/л)

з1яА

Все больные До лечения (п=90) 412,72+122,18 139,64+22,26

ТР (п=45) 440,73+86,16 130,18+38,42

БС+ИФ (п=45) 503,15+104,21 134,92+ 42,56

Только с исходно сниженным sIgA До лечения (п=32) 169,12+52,42* 132,34+ 46,52

ТР (п=15) 323,53+52,12 118,91+32,65

БС+ИФ (п=17) 487,61+63,13 ** 178,23+21,56***

Норма (п=50) 395,53+86,03 176,35+35,48

Примечание: различия показателей в группах достоверны при р<0,05:* - в сравнении с нормой, **- до и после лечения, ***- после ТР и БС+ИФ.

Таким образом, при лечении больных предложенным методом, с местным использованием БС и ЛИФ, у последних содержание в полости рта э^А возрастало более интенсивно, чем при проведении традиционной терапии, а у пациентов с начальным дефицитом sIgA такое возрастание было достоверно. С учетом позитивных клинических результатов применения в комплексном лечении БС и ЛИФ можно предполагать, что одним из важных компонентов их реализации является стимуляция местного синтеза 1§А и/или его секреторного (в) компонента.

Выводы

1. Хронический генерализованный пародонтит (ХГП) сопровождается увеличением содержания в ротовой жидкости больных иммуноглобулинов классов и 1§М (достоверном при ХГП легкой степени тяжести) при соответствующем возрастании цитокина поддержки антителогенеза

интерлейкина - 10 (достоверном при тяжелых ХГП, от 14,00±6,90 до 201,00±162,82, р<0,05).

2.У ряда больных с ХГП в ротовой полости могут отмечаться местные нарушения процессов иммуногенеза, в том числе сниженное содержание основных гуморальных факторов защиты слизистых оболочек (до 30% всех пациентов) за счет как собственно подавления синтеза ^А, так и нарушения синтеза секреторного компонента (б) для б^А.

3. Обоснован и разработан состав, а также технология получения лечебного стоматологического геля с антимикробными и иммуномодулирующими свойствами на основе натрий -карбоксиметилцеллюлозы в сочетании с иммуномодулятором лейкоцитарным интерфероном (ЛИФ) и пробиотиком бактисубтилом (БС) для местной терапии больных ХГП.

4. Экспериментально с использованием современных методов физико -химического анализа у образцов лечебного геля с ЛИФ и БС изучены динамическая, условная вязкость, осмотическая активность, а также упругость, пластичность, равномерность распределения и удержания геля на модельных поверхностях и слизистой оболочки полости рта.

5. При лечении больных ХГП с местным использованием лечебного геля с БС и ЛИФ содержание в полости рта э1§А возрастало более интенсивно, чем при традиционной терапии, а у пациентов с начальным дефицитом э^А возрастание было достоверным; клинически применение лечебного геля обеспечивало снижение среднестатистических сроков лечения до 19,8+8,5 (при традиционном лечении 30,5±9,1 дня); повторная обращаемость в поликлинику в течение года у пациентов основной группы составила 3,7% (21,3% в группе сравнения).

Практические рекомендации

1. Для назначения направленной местной иммунокорригирующей терапии у больных ХГП представляется целесообразным проводить определение концентрации в ротовой жидкости секреторных иммуноглобулинов класса А (в^А) с целью выявления групп пациентов со сниженным уровнем данного ведущего фактора защиты слизистых оболочек.

2. Определение рекомендуется проводить в лаборатории с помощью реакций иммуноферментного анализа (ИФА) твердофазным методом для количественного определения содержания Исследование концентрации в ротовой жидкости б^А может также использоваться для контроля эффективности местной иммунотерапии больных ХГП.

3. Для улучшения результатов лечения больных ХГП рекомендуется применение лечебного геля с антибактериальными и иммуномодулирующими свойствами, содержащего в качестве основы натрий - карбоксиметилцеллюлозы в сочетании с лейкоцитарным интерфероном и бактисубтилом по схеме: при легкой степени - 5, при средней - 7, при тяжелой - 9 раз, в составе пародонтальной повязки.

4. Для профилактики рецидивов хронического генерализованного пародонтита необходимо повторное лечение по представленной схеме через 612 месяцев.

Список опубликованных научных работ по теме диссертации:

1. Зубаирова Г.Ш. Применение линимента 5% циклоферона в комплексном лечении хронического генерализованного пародонтита / Зубаирова Г.Ш., Гончарова В.И., Нуриахметова Ф.В. // Материалы Всероссийской конференции стоматологов «Актуальные проблемы стоматологии», Республиканской конференции стоматологов Башкортостана. Новые технологии в стоматологии и 6 - й Международной специализированной выставки «Стоматология Урала - 2005», Уфа, 2005. - С . 104 -107.

2. Булгакова А.И. Анализ частоты воспалительных осложнений при операциях на пародонте / Булгакова А.И., Зубаирова Г.Ш., Нугманова Р.Т., Уразметова Г.Ф. // Материалы Всероссийского конгресса и Республиканской конференции стоматологов РБ «Внедрение новых технологий при лечении стоматологических заболеваний» и 8 - й международной специализированной выставки «Стоматология Урала - 2007», Уфа, 2007. - С. 131 - 133.

3. Зубаирова Г.Ш. Влияние общесоматической патологии на изменение механизмов иммунной защиты полости рта у больных хроническим генерализованным пародонтитом / Зубаирова Г.Ш., Булгакова А.И., Валеев И.В. // «Стоматология 21 века», Нижегородский медицинский журнал. 2008, № 2, вып.2. - С. 242 - 244.

4. Булгакова А.И. Особенности изменений механизмов иммунной защиты полости рта больных хроническим пародонтитом с некоторыми общесоматическими заболеваниями / Булгакова А.И., Зубаирова Г.Ш., Медведев Ю.А., Ефимов Г.Е. // Труды международной конференции «Теоретические основы эпидемиологии. Современные эпидемиологические аспекты инфекционных и массовых неинфекционных заболеваний». - Санкт -Петербург, 2008, приложение 2(22),часть II. - С. 505, 506.

5. Зубаирова Г.Ш. Гуморальные факторы иммунитета в ротовой жидкости у больных хроническим пародонтитом с сопутствующими соматическими заболеваниями / Зубаирова Г.Ш., Булгакова А.И., Медведев Ю.А., Валеев И.В. // «Иммунопатология, аллергология, инфектология» журнал. -Москва, 2008, №1. - С. 16-19.

6. Булгакова А.И. Клинико - иммунологические аспекты лечения хронического генерализованного пародонтита / Булгакова А.И., Зубаирова Г.Ш., Медведев Ю.А. // Монография. - Уфа, 2008. - 117с.

7. Мингазов Г.Г. Использование аппарата Вектор в комплексном лечении тканей пародонта / Мингазов Г.Г., Зубаирова Г.Ш., Нугманова Р.Т., Уразметова Г.Ф., Нуриахметова Ф.В. // Материалы Всероссийской научно -практической конференции «Профилактика стоматологических заболеваний и их осложнений». - Уфа, 2008. - С. 120 - 122.

8.3убаирова Г.Ш. Изменение содержания секреторных иммуноглобулинов в полости рта больных хроническим генерализованным пародонтитом при лечении с локальным использованием пробиотика и иммуномодулятора / Зубаирова Г.Ш., Булгакова А.И., Медведев Ю.А., Валеев И.В., Юнусова А.К. // «Вестник Российской военно - медицинской академии» №1 (21), Санкт - Петербург, 2009. -С. 13- 75.

9. Булгакова А.И. Изменение активности ряда гуморальных факторов иммунитета в полости рта больных хроническим генерализованным пародонтитом при лечении с локальным использованием пробиотика и иммуномодулятора / Булгакова А.И., Зубаирова Г.Ш., Медведев Ю.А., Ефимов Г.Е., Валеев И.В., Кайданек // Медицинский журнал «Башкирский медицинский вестник». - Уфа, 2009. - С. 11-13.

10. Булгакова А.И. Иммунокорригирующая терапия хронического генерализованного пародонтита с использованием комплекса иммуномодулятора и пробиотика / Булгакова А.И., Зубаирова Г.Ш. // Материалы Всероссийского конгресса «Стоматология Большого Урала. Профилактика стоматологических заболеваний». - г. Пермь, 2009. - С. 26 - 28.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ХГП - хронический генерализованный пародонтит

ГИ - гигиенический индекс

РВ1 - пашшярный индекс кровоточивости

РШ - индекс пародонтальных заболеваний

ЕКК - естественные киллерные клетки

- иммуноглобулин в - - секторный иммуноглобулин ^ А - иммуноглобулин класса А в - иммуноглобулин класса в ^М- иммуноглобулин класса М ЛИФ - лейкоцитарный интерферон ЕС - бактисубтил ФНО - фактор некроза опухоли ИЛ - интерлейкин ПЕР - пероксидазная активность АЛБ - альбумин КМЦ - карбоксиметилцеллюлоза

Подписано в печать 24.09.09г. Форм. бум. 60x80 1/16. Бумага офсетная. Гарнитура Times New Roman. Усл. печ. л.1,0. Тираж 100. Заказ № 86.

Отпечатано с готового оригинал - макета в ООО «Вестфалика» 420015, г. Казань, ул. Б. Красная, 67. Тел.: 250-30-42

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Хронический генерализованный пародонтит (ХГП) выступает одним из наиболее часто встречающихся видов стоматологической патологии. Многочисленные факторы играют роль в возникновении и течении данного заболевания (3, 5, 9, 55). Несмотря на определенные успехи, достигнутые в изучении этиологических и патогенетических факторов и разработки методов диагностики и комплексного лечения ХГП, механизмы его возникновения и развития до настоящего времени окончательно не определены (18,31,37, 121, 123)

Известно, что в развитии ХГП значительную роль играет взаимосвязь общего состояния организма и разнообразных местных факторов (26). Исследования последних лет, посвященные вопросам воспалительно-дистрофического процесса в пародонте при данном заболевании, показали, что определяющая роль отводится микробиологическому мониторингу и изменениям местного иммунитета полости рта (19,36,63). При этом среди последних важное место занимают гуморальные механизмы и факторы иммунитета (18,81).

Возникновению и течению ХГП сопутствуют существенные изменения содержания в ротовой жидкости гуморальных факторов: иммуноглобулинов классов IgA, IgG и секреторных иммуноглобулинов — slgA, играющих ведущую роль в процессах защиты слизистой оболочки ротовой полости; альбумина, концентрация которого в ротовой жидкости возрастает в результате повышения проницаемости стенок кровеносных сосудов; внеклеточной пероксидазы, поступающей в ротовую жидкость из активированных фагоцитов при их дегрануляции и деструкции (15). Согласно современным представлениям, цитокинам отводится важнейшая роль в регуляции процессов иммуногенеза. При этом цитокины с провоспалительным (ведущий - ФНО-а) и противовоспалительным (ведущий - ИЛ-10) характером действия контролируют интенсивность гуморальных и клеточных иммунных процессов и явлений воспаления (36). Помимо этого, ИЛ - 10 является одним из ведущих цитокинов поддержки процессов антителгенеза, обеспечивающих в числе других синтез секреторных иммуноглобулинов - ведущих факторов гуморальной защиты слизистых оболочек полости рта. Местные изменения цитокинового профиля ротовой жидкости больных ХГП в достаточной мере отражают тяжесть и характер течения заболевания (18).

Многогранность этиопатогенеза ХГП, увеличение сенсибилизации организма и тканей полости рта ставят перед стоматологами такие задачи, как изучение, разработка и применение новых лекарственных средств в терапии данной патологии (9,33,64). Недостаточная лечебная эффективность многих препаратов связана с изменениями как местного иммунитета, так и иногда общего характера (индукция, дисбактериоз, подавляющее влияние на иммунные механизмы), что, в свою очередь, требует дополнительных коррекций этих явлений. При этом предпочтение должно отдаваться средствам комбинированной местной этиопатогенетической терапии. Препараты лейкоцитарного интерферона достаточно хорошо проявили себя в качестве средства иммунокоррекции при местном применении в комплексном лечении ХГП (38,51,71). Пробиотические препараты, в частности бактисубтил, являются активными антогонистами — подавляют размножение многих видов микроорганизмов. При этом в спектр их антибактериальной активности входят и основные виды микробов, способных вызывать хронический пародонтит (2,66,79). Помимо этого, бактисубтил способен оказывать и определенное иммуностимулирующее действие (80). Ввиду этого представляется перспективным создание комбинированного препарата для местного применения при комплексном лечении ХГП на основе лейкоцитарного интерферона и бактисубтила.

В связи с этим, ЦЕЛЬЮ нашего исследования явилась разработка метода диагностики и комплексного лечения хронического генерализованного пародонтита (ХГП) с использованием нового лекарственного средства, содержащего комбинацию иммуномодулятора (лейкоцитарный интерферон) и пробиотика (бактисубтил).

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить изменения комплекса показателей местного гуморального иммунитета полости рта (содержание иммуноглобулинов классов IgM, IgG, IgA, секреторных иммуноглобулинов — slgA; альбуминов, экзогенной пероксидазы и цитокинов разной направленности действия - ФНО-а и ИЛ-10) у больных ХГП всех степеней тяжести.

2. Разработать лекарственное средство, содержащее комбинацию препаратов иммуномодулирующего (лейкоцитарный интерферон) и пробиотического (бактисубтил) действия, на основе выбора современных вспомогательных веществ, обеспечивающих создание лечебного стоматологического геля.

3. Экспериментально обосновать оптимальный состав и технологию получения геля, предназначенного для местного лечения ХГП, и разработать схему ее применения у лиц с данной патологией.

4. Исследовать клиническую эффективность лечения ХГП разных степеней тяжести и изменения показателей местного гуморального иммунитета полости рта больных при использовании разработанного лекарственного стоматологического геля.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

У больных ХГП с разными степенями тяжести впервые проведено комплексное исследование изменений содержания гуморальных факторов местного иммунитета полости рта — содержания иммуноглобулинов классов IgM, IgG, IgA, секреторных иммуноглобулинов - slgA; альбуминов, экзогенной пероксидазы и цитокинов разной направленности действия -фактора некроза опухолей-а и интерлейкина-10. При этом впервые установлено, что у больных ХГП в ротовой жидкости увеличение содержания иммуноглобулинов разных классов возникает при соответствующем возрастании уровня ведущего цитокина поддержки антителогенеза Интерлейкина — 10.

Впервые показано, что у 10 % больных с легкой и средней степенями тяжести ХГП отмечается избирательная недостаточность в ротовой жидкости секреторных slgA — как за счет собственно подавления синтеза лимфоцитами полости рта IgA (12-20 % больных с тяжелой и средней степенью тяжести ХГП), так и нарушения синтеза клетками эпителия ротовой полости секреторного компонента (s) для slgA (10% больных с ХГП легкой и средней тяжести), которым сопутствует увеличение концентрации IgG и существенное возрастание (в 3 - 8 раз) активности ИЛ — 10.

В качестве средства местной коррекции активности гуморальных факторов иммунитета в полости рта при лечении больных ХГП впервые обоснован и разработан состав лечебного стоматологического геля с антимикробными и иммуномодулирующими свойствами на основе карбоксиметилцеллюлозы (КМЦ) в сочетании с иммуномодулятором Лейкоцитарным интерфероном (ЛИФ) и пробиотиком Бактисубтилом (БС). На основании экспериментальных, физико - химических исследований определены условная вязкость, осмотическая активность, а также упругость, пластичность, равномерность распределения и удержания разработанной лекарственной формы на модельных поверхностях (стеклянная пластина) и слизистой оболочке полости рта.

При проведении комплексного лечения больных ХГП клинически установлена эффективность применения лечебного геля с ЛИФ и БС. При этом впервые показано, что использование разработанного лечебного геля с БС и ЛИФ при ХГП обеспечивает большее, чем при традиционной терапии, увеличение содержания в полости рта slgA (у пациентов с начальным дефицитом slgA возрастание достоверное).

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. В ротовой полости больных ХГП отмечается увеличение содержания гуморальных факторов, характеризующих формирование местного воспалительного процесса и иммуноглобулинов основных классов при соответствующем возрастании цитокина поддержки антителогенеза интерлейкина-10; у больных значительной части отмечается сниженное содержание секреторных иммуноглобулинов класса А.

2. Разработанный лечебный гель с антимикробными и иммуномодулирующими свойствами, содержащий иммуномодулятор лейкоцитарный интерферон и пробиотик бактисубтил, позволяет использовать данную лекарственную форму для лечения больных ХГП, улучшает клинические результаты комплексной терапии и сокращает сроки достижения ремиссии заболевания.

3. Комплексное лечение больных ХГП с местным использованием лечебного разработанного геля приводит к увеличению содержания в полости рта slgA более интенсивно, чем при традиционной терапии, а у пациентов с начальным дефицитом slgA - к достоверному его возрастанию.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Полученные результаты исследования об изменениях активности гуморальных факторов иммунитета в полости рта больных с ХГП позволяют объективно оценивать степень тяжести процесса, а данные о часто отмечающемся снижении концентрации в ротовой жидкости секреторных иммуноглобулинов класса A (slgA) - при выявлении групп пациентов для проведения местной иммунокорригирующей терапии.

Применение при лечении больных ХГП разработанного геля с антибактериальными и иммуномодулирующими свойствами, содержащего в качестве основы карбоксиметилцеллюлозу, в сочетании с ЛИФ и БС корректирует состояние механизмов иммунитета полости рта пациентов и улучшает клинические результаты лечения.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Результаты внедрены в учебный процесс кафедры пропедевтики и физиотерапии стоматологических заболеваний ГОУ ВПО БГМУ, практику работы МУ стоматологической поликлиники №4, МУ хозрасчетной поликлиники, Республиканской стоматологической поликлиники и стоматологической клиники «САНОДЕНТ» г. Уфы.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертации доложены на заседаниях кафедры пропедевтики и физиотерапии стоматологических заболеваний ГОУ ВПО БГМУ, Уфа (2008 - 2009гг.); на Всероссийской конференции «Актуальные проблемы стоматологии», Уфа (2008г.); на Общероссийском конгрессе «Стоматология Большого Урала. Профилактика стоматологических заболеваний», Пермь (2009г.), на межкафедральном заседании БГМУ (протокол № 18 от 04.03.09.), Уфа (2009 г.).

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 10 работ, из них 2 - в ведущих научных рецензируемых журналах, определенных Высшей аттестационной комиссией. Материалы диссертации включены в главу «Иммунологические аспекты применения современных методов комплексной терапии хронического генерализованного пародонтита» монографии «Клиникоиммунологические аспекты лечения хронического генерализованного пародонтита» (Уфа, 2008).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

ВЫВОДЫ

1. Хронический генерализованный пародонтит (ХГП) сопровождается увеличением содержания в ротовой жидкости больных иммуноглобулинов классов IgG и IgM (достоверном при ХГП легкой степени тяжести) при соответствующем возрастании цитокина поддержки антителогенеза интерлейкина — 10 (достоверном при тяжелых ХГП).

2.У ряда больных с ХГП в ротовой полости могут отмечаться местные нарушения процессов иммуногенеза, в том числе сниженное содержание основных гуморальных факторов защиты слизистых оболочек slgA (до 30% всех пациентов) за счет как собственно подавления синтеза IgA, так и нарушения синтеза секреторного компонента (s) для slgA.

3. Обоснован и разработан состав, а также технология получения лечебного стоматологического геля с антимикробными и иммуномодулирующими свойствами на основе натрий — карбоксиметилцеллюлозы в сочетании с иммуномодулятором лейкоцитарным интерфероном (ЛИФ) и пробиотиком бактисубтилом (БС) для местной терапии больных ХГП.

4. Экспериментально с использованием современных методов физико — химического анализа у образцов лечебного геля с ЛИФ и БС изучены динамическая, условная вязкость, осмотическая активность, а также упругость, пластичность, равномерность распределения и удержания геля на модельных поверхностях и слизистой оболочке полости рта.

5. При лечении больных ХГП с местным использованием лечебного геля с БС и ЛИФ содержание в полости рта slgA возрастало более интенсивно, чем при традиционной терапии, а у пациентов с начальным дефицитом slgA возрастание было достоверным; клинически применение лечебного геля обеспечивало снижение среднестатистических сроков лечения до 19,8±8,5 (при традиционном лечении 30,5±9,1 дня); повторная обращаемость в поликлинику в течение года у пациентов основной группы составила 3, (21,3% в группе сравнения).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для назначения направленной местной иммунокорригирующей терапии у больных ХГП представляется целесообразным проводить определение концентрации в ротовой жидкости секреторных иммуноглобулинов класса А (slgA) с целью выявления групп пациентов со сниженным уровнем данного ведущего фактора защиты слизистых оболочек.

2. Определение рекомендуется проводить в лаборатории с помощью реакций иммуноферментного анализа (ИФА) твердофазным методом для количественного определения содержания slgA. Исследование концентрации в ротовой жидкости slgA может также использоваться для контроля эффективности местной иммунотерапии больных ХГП.

3. Для улучшения результатов лечения больных ХГП рекомендуется применение лечебного геля с антибактериальными и иммуномодулирующими свойствами, содержащего в качестве основы натрий - карбоксиметилцеллюлозы в сочетании с лейкоцитарным интерфероном и бактисубтилом по схеме: при легкой степени — 3, при средней — 5, при тяжелой — 7 раз, в составе пародонтальной повязки.

4. Для профилактики рецидивов хронического генерализованного пародонтита необходимо повторное лечение по представленной схеме через 6-12 месяцев.