Совершенствование лечения больных с термическими ожогами

Зинатуллин, Радик Медыхатович

Диссертации по медицине → Травматология и ортопедия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Совершенствование лечения больных с термическими ожогами

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Зинатуллин, Радик Медыхатович Уфа 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.15

Автореферат диссертации по медицине на тему Совершенствование лечения больных с термическими ожогами

На правах рукопи

ЗИНАТУЛЛИН РАДИК МЕДЫХАТОВИЧ

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ТЕРМИЧЕСКИМИ ОЖОГАМИ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

14.01.15 — травматология и ортопедия

1 7 ЫАР 2011

Уфа - 2011

4840190

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор ХУНАФИН Саубан Нурлыгаянович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор АСКАРОВ Аскар Фоатович кандидат медицинских наук ПОПОВА Ольга Васильевна

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет Росздрава», 418012, г. Саратов, ул. Большая Казачья, 112.

Защита диссертации состоится « / » 2011 года в часов

на заседании диссертационного совета Д. 208.0il6.06 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава» по адресу: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава» (450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.).

Автореферат разослан « года

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Валеев М.М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность темы. Среди всех видов травм ожоги составляют до 5 %. За последние годы отмечается тенденция к увеличению доли пострадавших с глубокими и обширным.i ожогами (В.В. Азолов, 2002). Практически всем пострадавшим с глубокими ожогами про~о дится оперативное лечение, в котором нуждается каждый второй больной с глубокими и обширными ожогами. Среди других операций проводимых больным с глубокими и обширными ожогами чаще всего выполняется аутодермопластика расщепленными кожными транс плантатами, которая составляет от 56,3 до 90 % всех хирургических вмешательств в ожоговых отделениях и центрах (Б.С. Вихриев, 1986; A.A. Алексеев, 2008; Н.В. Островский, 2009 <

Ожоговая аутоинтоксикация является основным патогенетическим фактором, вызывающим системные расстройства, нарушение функционирования жизненно важных оргаш ¡, при термической травме. Степень выраженности ожоговой аутоинтоксикации определяется площадью и глубиной повреждения тканей, общим соматическим состоянием и индивидуальными особенностями больного. Оценка лабораторных показателей при ожогах и его динамики в процессе лечения дает возможность объективно оценить эффективность лечения больных.

Большой объем проводимых операций в ожоговых отделениях требует совершенствования хирургических, инфузионных и гемотрансфузионных способов подготовки больных с глубокими ожогами. Операции некрэктомии и аутодермопластики сопровождаются значительной кровопотерей, составляющей 0,5-1,0 мл/см2 раневой поверхности (Логинов Л.П., Смирнов C.B., 2008). Вместе с тем проведение адекватной инфузионной терапии и гемо-трасфузионной поддержки во все периоды ожоговой болезни, оцениваются неоднозначно и отличаются как количественно, так и качественно (Герасимова Л.И.,2005).

Учитывая вышесказанное, при глубоких ожогах актуальным остается необходимость совершенствования хирургического лечения, адекватной инфузионной и гемотрансфузион-ной терапии, сокращения кровопотери и экономного использования аутодермотрансплантата при проведении аутодермопластики.

За 2009 год в тридцати специализированных ожоговых центрах России с суммарным коечным фондом 1125 коек проведено лечение 22057 пострадавших от ожогов (Алексеев A.A., Тюрников Ю.И., 2010).

Широкие возможности открыли исследования, посвященные на выявление механизме ! действия инфекции на организм пострадавшего (Никулина Г.Н., Семенова C.B.. Алексее;. Р.З., 2010).

Особое место занимает изучение течения раневого процесса в зависимости от тяжести ожоговой травмы и применения различных методов хирургического лечения. Вместе с тс.: летальность тяжелообожженных по-прежнему остается высокой. Это определяется, главпыу образом, значительной частотой инфекционных осложнений на фоне длительного существования ожоговых ран и невозможностью своевременного и эффективного выполнения ело бодной аутодермопластики у больных с обширными глубокими ожогами (Алексеев A.A., 2010). Использование для трансплантации сетчатых кожных аутолоскутов с перфорацией 1:6 и более не решает этой проблемы, так как образующиеся вследствие такой перфорации ячейки эпителизируются крайне медленно, а сами трансплантаты часто лизируются. Наибольшие перспективы в решении проблемы дефицита донорской кожи следует ожидать, развивая и внедряя в широкую практику новые методы лечения ожоговых ран.

Значительное улучшение результатов лечения обожженных и при комбинированной травме возможно, если будут разработаны и внедрены в клиническую практику активная хирургическая тактика и адекватной инфузионной терапии. Её принципиальной основой является некротомия, фасциотомия, некрэктомия с последующей аутодермопластикой ожоговых ран с целью быстрейшего восстановления целостности всего кожного покрова.

Цель исследования: улучшение результатов лечения больных с термическими ожогами путем использования новых методов хирургического лечения и снижения уровня ожоговой аутоинтоксикации при проведении аутодермопластики.

Задачи исследования

1. Разработка и внедрению в практику методов подготовки ожоговых ран к проведению некрзктомий, остеонекрэктомий и аутодермопластик у больных с глубокими термическими ожогами;

2. Совершенствование и внедрение в практику лечения ожоговых больных способов экономного использования донорского аутодермотрансплантата с использованием расщепленного послойного кожного лоскута.

3. Разработка и внедрение в практику метода компонентной аутогемотрансфузии для профилактики осложнений и уменьшения объема гемотрансфузии донорской крови при аутодермопластике.

4. Оценка степени аутоинтоксикации и совершенствование дезинтоксикационных мероприятий в различные периоды ожоговой болезни при проведении аутодермопластики.

Научная новизна.

1. Впервые обоснованы и разработаны методы волнообразной и контурной некротомии при сочетании термических ожогов и синдрома длительного сдавливания, позволяющие сни-:';ггь уровень интоксикации и создать оптимальные условия для последующей аутодермопластики. Изготовлен и апробирован на практике инструмент для проведения некротомии (патент РФ №2342909 от 27.07.2007г.; патент РФ № 2402291 от 27.10.2010г; патент РФ № 24 >. 0036 от 27.01.2011 г.).

2. Впервые предложен и внедрен в практику способ остеонекротомии при глубоких ожогах с поражением костной ткани, позволяющий уменьшить частоту осложнений при проведении остеонекрэктомии и сократить время подготовки ожоговых ран к аутодермопласти-ке (патент РФ № 2209606 от 04.05.2001г.).

3. Показана возможность использования послойных расщепленных кожных трансплантатов при аутодермопластике, что позволяет достигнуть существенной экономии донорской аутокожи с сохранением свойств и качества трансплантатов (патент РФ № 2405478 от 10.12.2010г).

4. Разработан и внедрен в практику метод расчета объема адекватной инфузионной терапии в различные периоды ожоговой болезни (патент РФ №2349325 от 20.03,2009г.).

5. Впервые предложен и использован при лечении ожоговых больных способ аутогемотрансфузии с плазмаферезом при аутодермопластике, позволяющий минимизировать расстройства гемостаза и уменьшить степень анемии и аутоинтоксикации (патент РФ № 2272654 от 12.07.2004 г).

Практическая значимость результатов исследований. Применение предложенных волнообразных способов некротомии и подготовки больных с ожоговой травмой, а также предложенный инструмент для проведения некротомии позволяет сократить сроки подготовки ожоговых ран к аутодермопластике, рационально использовать донорский ресурс коал, улучшить приживляемость пересаженного аутотрансплантата, уменьшить степень аутоинтоксикации и улучшить клинические результаты лечения ожоговых больных.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Применение волнообразной и контурной некротомий позволяют сократить сроки подготовки ожоговых ран к аутодермопластике.

2. Применение способа аутогемотрансфузии с плазмаферезом при проведении аутодермопластики позволяет использовать аутоплазму в основной этап операций, повысить процент приживляемости аутотрансплантата, снизить уровень воспаления и сократить объем использования донорской крови. Определение объема адекватной инфузионной терапии в различные периоды ожоговой болезни обеспечивает удовлетворительное состояние гомео-стаза при проведении аутодермопластики.

3. Использование послойных расщепленных аутотрансплантатов для закрытия ожоговых ран обеспечивает увеличение площади закрываемых ожоговых ран аутотрансплантатом, сокращает объем кровопотери.

4. Совершенствование дезинтоксикационных мероприятий в различные периоды ожоговой болезни позволяет сократить сроки лечения ожоговых ран и степень аутоинтоксикации.

Внедрение результатов исследования. Материалы диссертации используются в учебной и научно-исследовательской работе на кафедрах скорой помощи и медицины катастроф с курсами термической травмы и трансфузиологии ИПО и кафедры травматологии и ортопедии с курсом ИПО ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Рос-здрава», а также в работе ожогового отделения МУ ГКБ № 18 г. Уфы.

Апробация работы. Материалы диссертации были представлены на Международном конгрессе «Комбустиологня на рубеже веков» (Москва, 2000), Всероссийской научной конференции «Актуальные вопросы разработки, производства и применения иммунобиологических и фармацевтических препаратов» (Уфа, 2000), Международной конференции «Актуальные вопросы термической травмы» (Санкт-Петербург, 2002), Всероссийской конференции «Фундаментальные науки - медицине» (Москва, 2003), Межрегиональной научно-практической конференции «Проблемы термической травмы у детей и подростков» (Екатеринбург, 2003), научно-практической конференции «Новые технологии в медицине» (Уфа, 2004), 1-м, 2-м и 3-м Всероссийских съездах комбустиологов (Москва, 2005, 2003, 2010), региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы скорой медицинской помощи, медицины катастроф, комбустиологии, неотложной хирургии на догоспитальном этапе» (Уфа, 2007), VI Республиканской научно-практической конференции «Проблемы безопасности и защиты населения и территорий от чрезвычайных ситуаций» (Уфа, 2009), юбилейной научно-практической конференции, посвященной 50-летию кафедры термических поражений Военно-Медицинской академии имени С.М. Кирова «Актуальные вопросы термических поражений» (Санкт-Петербург, 2010), заседаниях ассоциации хирургов Республики Башкортостан (Уфа, 2004-2010) и проблемной комиссии по хирургическим дисциплинам ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» (Уфа, 2008-2010).

Публикация результатов исследований. Опубликовано 13 научных работ, в том числе 1 в рецензируемом журнале ВАК, получено 8 патентов РФ на изобретение.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 40 рисунками и 9 графиками. Библиографический список содержит 194 работы отечественных и 54 работ зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Объем и методы исследования. Под нашим наблюдением состояло 117 больных с термическими ожогами, которые лечились в ожоговом отделении МУ ГКБ № 18 г. Уфы в 2000 - 2009 гг. 50 пострадавших были отнесены к сравнительной группе и 67 к основной группе. Пациентам основной группы проводились волнообразная и контурная некротомия, остеонекротомия, некрэктомия и аутодермопластика расщепленными лоскутами с использованием новых способов. Способ аутогемотрансфузии с плазмоферезом проводился при ауто-дермопластике. В группе сравнения лечение проводилось традиционными способами.

По полу состав групп распределялся следующим образом: в группе сравнения мужчин было 35 (70 %), женщин 15 (30%). В основной группе мужчин было 56 (83,6 %) и женщин 11 (16,4 %). Возраст больных колебался в диапазоне от 4 до 83 лет. Средний возраст больных в группе сравнения составил 39,12 ± 11,73 лет. Большинство больных (96%) были в трудоспособном возрасте (Рис.1.).

Средний возраст в основной группе составил 43,25 ± 13,95 лет, среди них лица трудоспособного возраста составляли 89,4% (Рис.2).

45 40 35 30 25 20 1Е 10 5 О

Рис. i. Распределение пациентов сравнительной группы по возрасту. Примечание: По оси абсцисс указан возраст пациентов в виде возрастных категорий с шагом в 10 лег. По оси ординат - процентная доля данной возрастной категории от общего числа пациентов. Над столбиками гистограммы для наглядности указаны точные значения процентных долей.

У больных обеих групп выполнено комплексное клиническое и лабораторное исследование, включающее анализы крови в предоперационном и послеоперационном периоде (на первые, вторые, десятые сутки).

40 35 30 25 20 15 10 5 0

Рис. 2. Распределение больных основной группы по возрасту Примечание: все обозначения как на рис. 1.

Площадь ожога оценивалась в процентах поверхности тела. Тяжесть состояния вычисляли по индексу тяжести поражения в единицах (ЕД), площадь донорских ран измерялась в см2 (Парамонов Б.А., 2002; Матвеенко A.B., 2007).

Степень приживления аугодермотрансплантата оценивали визуально в процентах от площади пересажанной кожи (Евтеев А.А, Тюрников Ю.И., 2005).

Объем аугогемотрансфузии с плазмоферезом проводился в основной группе в зависимости ог площади донорских ран, объем кровопотери, который оценивался в мл, в группе сравнения аутогемотрансфузия с плазмоферезорм не проводилась, для компенсации кровопотери проведали гемотрансфузии компонентов донорской крови.

4«х«14 14<"Х<24 24<=х<34 34<=к<44 44<=Х<54 54<»Х<64 64«=Х<74

Расчет объема аутогемотрансфузии проводился по формуле: У=0,5 мл * 5 см2.

Расчет объема проводимой инфузионной терапии в предоперационном периоде проводился по формуле: V = (ФП+ПП) * п + V АГТ, где ФП - физиологическая потребность жидкости в мл в час, ПП - патологические потери в мл в час, п -предоперационное время в часах, V АГТ - объем аутогемотрансфузии в мл., согласно полученному нами патенту РФ «Способ аутогемотрансфузии с плазмоферезом при операциях аутодермопластике у больных с термической травмой» (Пат. № 2272654; заявл. 12.07.04; опубл. 27.03.06, Бюл. 9. - 2с.).

Результаты исследования, статистический анализ и графическое отображение их результатов производились с помощью стандартных пакетов прикладных программ (Компьютерная биометрика, 1990; Тюрин, Макаров, 1995; Реброва, 2002 и др.).

Результаты исследования н их обсуждение

Хирургическая подготовка к аутодермопластике включает в себя проведение некрэкто-мий, остеонекэктомий. В период шока основным видом оперативного лечения остается нек-ротомия. Цель некротомии - снятие сдавления тканей, лежащих под струпом, уменьшение попадания токсических продуктов в общую лимфатическую, кровеносную системы и уменьшения инфицированное™ ожоговой поверхности, создание оптимальных условий для проведения вульнеросорбции, уменьшая степень аутоинтоксикации.

Решению этих актуальных задач было посвящено настоящее исследование, связанне с изучением функционально-морфологических изменений со стороны внутренних органов и систем обожженного, позволило предложить патогенетически обоснованные методы коррекции аутоинтоксикации и адекватной инфузионной терапии в различные периоды ожоговой болезни.

Для увеличения площади закрытия ожоговых и гранулирующих ран после некрэкто-мии возможно использование предложенного способа аутодермопластики расщепленными, перфорированными аутодермотрансплататами. При этом увеличивая площадь закрытия ран без увеличения площади донорских ран и кровопотери.

Проведение аутодермопластики с использованием способа аутогемотрансфузии с плгл-моферезом достоверно увеличивает процент прижившейся кожи, почти в два раза, увеличивает минимальный уровень приживаемости, достоверно снижает вариабельность процента приживаемости и несколько повышает, хотя и незначимо, частоту полного приживления. Уменьшение площади лизизированного трансплантата, улучшает клинические результаты аутодермопластики. Использование способа предупреждает послеоперационные осложнения, связанные с кровопотерей и гемотранфузиями, а также снижает необходимость повторных аутодермопластик.

Нами предложен и внедрен в практику способ волнообразной и контурной некротомии (патент РФ № 2342909 от 10.01.2009г.), который включает выполнение продольных и поперечных волнообразных разрезов кожи и подкожной жировой клетчатки, с пересечением региональных надфасциальных лимфатических сосудов. (Рис.3). Данным способом в ожоговом отделении МУ ГКБ № 18 г. Уфы было прооперировано 20 больных с глубокими ожогами. В число прооперированных входили больные с площадью ожога 9-60 % поверхности тела, площадь глубокого ожога находилась в диапазоне 9-40 % поверхности тела. Индекс тяжести поражения в пределах 27-140 ЕД.

Рис. 3. Волнообразная некротомия на нижних конечностях при циркулярных глубоких ожогах больной А., 47 года, история болезни № 20328. Диагноз: ожог И-ШАВ- IV степени туловища и нижних конечностей 52% (35%)).

При локальных глубоких ожогах некротомия проводится контурными разрезами с рассечением подкожно-жировой клетчатки и пересечением надфасциальных лимфатических сосудов по периферии ожога, на расстоянии 0,5 - 1см от края здорового участка кожи (патент РФ № 2342909 от 10.01.2009г.) (Рис.4).

Рис. 4. Общий вид правого плеча больного Н., 40 лет, история болезни № 562 после проведения контурной некротомии Диагноз: ожог П-П1АБ- IV степени лица, шеи верхних конечностей 20% (10%).

Возможно сочетание волнообразных и контурных разрезов(патент РФ № 2342909 от 10.01.2009г.). Выполнение некротомии данным способом позволяет увеличить длину, глубину и площадь разрезов, вследствие чего увеличивается выход токсических продуктов через раневую поверхность в повязки. Пересеченные надфасциальные лимфатические сосуды при глубоких ожогах после эпителизации и рубцевания восстанавливают свою структуру и функцию в течение года с момента получения ожоговой травмы (Рис.5).

Рис. 5. Общий вид правого предплечья, кисти больного Н., 40 лет, история болезни № 562 после проведения волнообразной и контурной некротомии. Диагноз: ожог И - ШАБ - IV степени лица, шеи верхних конечностей 20% (10%).

Нами предложен способ некротомии, в ходе которого производятся продольные и по перечные разрезы некротизированной дермы и подкожной жировой клетчатки, в отграниченном участке выполняются надрезы некротизированной дермы и подкожной жировой клетчатки для увеличения оттока интерстициальной токсической жидкости. Для уменьшения попадания токсических веществ, по внутреннему краю некротомных разрезов накладываются утягивающие швы, чем достигается уменьшение площади ожога и опасности попадания токсических продуктов в общий лимфо и кровоток (Способ некротомии при глубоких и пограничных ожогах. Получено решение о выдаче патента РФ № 2009143034/14(061344) от 03.08.2010 г.) (Рис.6).

Рис.6 Общий вид правой нижней конечности больного Б., 32 года, история болезни № 30238 после проведения контурных разрезов, выполнения в центральном отграниченном участке надрезов и накладывания утягивающего шва. Диагноз: ожог 11-ШАВ-1У степени правой нижней конечности 12% (9%).

В настоящее время остается высокой опасность развития у пострадавших с термическими ожогами синдрома длительного сдавления.

В комплексном лечении СДС наиболее распространенным видом оперативных вмешательств является продольная фасциотомия по типу лампасных разрезов. (Мусалатов Х.А., 1998). Это способствует снятию напряженного отека. Целью данной операции является не

аэрация тканей, а лишь декомпрессия, поэтому эти операции выполняются через небольшими разрезы при помощи фасциотома (закрытый метод), или кожа рассекается на всем протяжении. После выполнения фасциотомии накладываются сближающие швы (открытый метод). При применении традиционных методов некротомии не всегда удается предупредить инфицирование ран и уменьшить степень аутоинтоксикации.

Нами предложен способ рассечения кожи, подкожно-жировой клетчатки и фасции при синдроме длительного сдавления, при исполнении которого производится волнообразные продольные и поперечные разрезы кожи, подкожной жировой клетчатки с пересечением региональных надфасциальных лимфатических сосудов и фасции (патент РФ на изобретение № 2350283 от 27.03.2009 г.). Волнообразные разрезы позволяют увеличить длину, площадь разрезов и уменьшить попадание токсических продуктов в общую лимфо и кровеносную системы, что создает оптимальные условия для снижения уровня аутоинтоксикации (Рис.7).

Рис.7 Общий вид левой нижней конечности больной А. 56 лет история болезни № 538 диагноз: Ожог ШАВ- IV степени лица, левой верхней конечности 5% (4%). Синдром длительного сдавления левой нижней конечности после проведения волнообразной открытой фасциотомии.

Для дозирования глубины проводимого разреза некротизированной кожи, подкожно-жировой клетчатки, уменьшения степени травматизации нижележащих тканей, особенно в функциональных областях в проекции сосудов, суставов нами предложен инструмент для проведения некротомии при ожогах (патент РФ № 2402291 от 27.10.20 Юг). Предложенный инструмент для проведения некротомии при ожогах представляет собой металлический од-нодетальный инструмент, состоящий из рукоятки 1 и рабочей части 2. Рукоятка изготовлена по размеру ладони, длиннее, чем рабочая часть, имеет двухсторонний желоб 3, с обтекаемыми краями. Рабочая часть плоская, короче, чем рукоятка, и-образной формы, режущее лезвие 4 обоюдоострое, находящееся между направляющих дужек эллипсовидной формы, нижняя 5 из которых длиннее, имеет режущую поверхность и заостренный конец 6 для вко-ла, верхняя 7 короче нижней, одна треть длины ее имеет режущую поверхность 4 и утолщение 8 на конце (Рис.8). Предлагаемое устройство использовали в лечебной работе у 14 пациентов с глубокими ожогами кожи, требующими проведения некротомий. Каких либо осложнений с применением инструмента не выявлено.

— __________---------,

у—1 -------

Рис. 8. Общий вид инструмента для проведения некротомии при ожогах.

Повреждения костей черепа являются одними из тяжелых поражений при термических ожогах. Остеонекрэктомия у этих больных часто приводит к переломам, вторичному некрозу, формированию неполноценной кости, невыгодным функциональным и косметическим результатом (И.Н.Зеленко, 2002).

Предложенный нами и внедренный в практику способ остеонекротомий на плоских поверхностях костей включает в себя наложение остеотомических борозд, до появления кровотечения (патент РФ № 2209606 от 10.08.2003г.). Способ позволяет снизить риск операционной травмы, повреждения оболочек и вещества головного мозга, сократить объем и время операции. (Рис.9).

Рис. 9. Состояние раны больного А., 34 года, история болезни № 712 после остеонекро-томии и аутодермопластики расщепленным цельным и перфорированными лоскутами. Диагноз: ожог ШАБ - IV степени головы, правой верхней конечности 4% (2%).

После получения удовлетворительных результатов применения разработанного и внедренного в практику способа лечения ожогов костей черепа у 11 больных нами был внедрен способ лечения больных с повреждениями костей верхних и нижних конечностей у 14 больных, проводя остеонекротомию в поперечном направлении с наложением фрезевых отверстий до костномозгового канала, с последующей остеонерэктомией и аутодермопластикой. Способ позволяет сократить время подготовки к остеонекрэктомии и пересадки кожи.

Для большинства хирургических вмешательств 90 % в ожоговых отделениях и центрах остается аутодермопластика расщепленным кожным трансплантатами.

При этом объем аутодермопластики зависит от техники операции, площади донорских ран, объема кровопотери.

Нами предложен способ проведения аутодермопластики, который заключается в том, что с донорского участка одномоментно производится забор аутотрансплантата толщиной 0,1 мм. Следующим этапом производится забор аутотрансплатата толщиной 0,1 мм или 0,2мм с того же донорского участка. Аутодерматрансплататы перфорируются и распластываются на ранах. Использование предлагаемого способа позволяет увеличить площадь закрытия ран,

а площадь донорских ран остается прежней и уровень операционной кровопотери не увеличивается. На данный способ получен патент РФ на изобретение № 2405478, заявл. 19.06.09. опубл. 10.12.10, Бюл. 34.-1с.

Определение объема и качественного состава инфузионных сред остается проблемой при лечении ожогов в различные периоды ожоговой болезни. Предложенные различными авторами расчеты объема инфузии используются в основном при лечении шока и редко применяются в остальных периодах ожоговой болезни.

Нами предложен способ расчета оптимального объема инфузионной терапии в различные периоды ожоговой болезни (патент РФ № 2349325 от 20.03.2009г.) по формуле:

V-K х ПОПН ФП+ПП, где V-объем инфузионной терапии в мл; К - коэффициент тяжести ожоговой болезни (0,5; 1,0; 1,5); ПОП - площадь ожоговой поверхности в см3; ФП - физиологические потребности в мл; ПП - патологические потери в мл.

Коэффициент К определяется площадью, глубиной ожога, тяжестью шока, периодом ожоговой болезни. Патологические потери рассчитываются с учетом испарения с поверхности ран и кровопотери при аутодермопластики. Данным способом было пролечено 38 больных с обширными ожогами с удовлетворительными результатами.

Нами предложен способ аутогемотрансфузии с плазмоферезом при аутодермопластике у больных с термической травмой (патент РФ на изобретение № 2272654 от 27.03.2006 г.).

В день операции, после взятия крови у больного производят разделение на плазму и эритроцнтарную массу. Возврат аутоплазмы проводится во время операции, в момент забора аутодермотрансплантатов в максимальный пик кровопотери. Возврат аутоэритроцитарной массы производится в 1-2 сутки в послеоперационном периоде. Аутогемотрасфузня с плазмоферезом при аутодермопластике позволяет предупредить развитие гемореологических и микроциркуляторных нарушений в условиях пшеркоагуляции, неизбежной при аутодермопластике и связанной с повреждением тканей, путем поддержания умеренной интраопераци-онной гемодилюции. Кроме того, сохраняется собственные эритроциты, снижается количество использования донорской крови или избежать ее применение.

Больным из обеих групп проводились операции некротомия в 1-2 сутки, ранняя некрзк-томия в 3-7 сутки, этапные и химические некрэктомии, в последующем аутодермопластики. Время до первой операции увеличивалось, если имела место поздняя госпитализация или больной находился на лечение в других ЛПУ и в последующем был переведен для оказания специализированной медицинской помощи в ожоговое отделение, где проводилась предоперационная подготовка. Первое оперативное вмешательство лицам из сравнительной группы проводилось в среднем через 30,20 ± 13,35, (от 1 до 72) дней с момента получения травмы; лицам из основной группы первое оперативное вмешательство проводилось в среднем через 30,47 ± 17,35 дней с момента получения травмы (1 до 86 дней). Продолжительность лечения в сравнительной группе составила от 36 до 156 койко-дней, в среднем 70,64 ± 27,31 кой-ко/дней; в основной группе продолжительность лечения составила от 19 до 144 койко-дней, в среднем 65,56 ± 28,90 койко/дней.

Площадь забора аутодермотрансплатата у пострадавших в сравнительной группе составляла от 250 до 1200 см2, в среднем 774,09 ± 261,84 см2, у больных основной группы забор аутотрансплантата составил площадь от 50 до 1200 см2, в среднем - 782,35±269,22 см2.

Для компенсации потери эритроцитов проводилось переливание донорской эритроци-тарной массы, которая переливалась в объеме от 200 до 6640 мл в процессе всего срока лечения. В среднем объем перелитой донорской эритроцитарной массы больным из сравнительной группы составил 1800 ± 1547 мл, что в сумме составило 81005 мл.

Собственная эритроцитарная масса больным из основной группы переливалась в объеме от 150 до 700 мл, в среднем - 253,3 ± 104 мл. В сумме объем перелитой ауто эритроцитарной массы был 13170 мл. Тяжелым и крайне тяжелым больным основной группы (10 случаев) в сочетании с аутогемотрансфузией применялась трансфузия донорской крови. Данная процедура проводилась по показаниям в объеме от 200 до 4000 мл. Средний объем

донорской эритроцитарной массы составил 938 ± 1137,7 мл, а суммарный 9380 мл. Следовательно, как видно из приведенных данных, в основной группе потребовалось перелить в 8,6 раза меньше донорской крови, чем в сравнительной при, практической близости численности самих групп (основная превосходила сравнительную в 1.3 раза). Собственно в основной группе и аутокрови было затрачено 6 раз меньше.

Вместе с тем временная умеренная гсмическая гипоксия способствует активации эри-тропоэза и стимулирует рост фибробластов, что ведет к ускорению эпителизации ожоговой раны. Результаты аутодермопластик оценивали по площади приживления аутодермотранс-плантата.

Минимальный процент приживления в группе сравнения составлял 30 %, максимальный -100%, в среднем этот показатель был равен 92,84± 17,82 %.

Распределение % площади приживаемости представлено на рис. 10. »о

во

70 60

50 «

30 20 10 О

Рис. 10. Распределения процента приживления трансплантатов в группе сравнения.

Примечание: По оси абсцисс - интервалы (категории) % приживаемости с шагом в 5%. По оси ординат - процент приживаемости кожи . Точные значения для каждой категории (интервала) указаны над столбиками гистограммы.

В основной группе больных имелось повышение минимального процента приживления до 50%, что примерно вдвое больше чем в группе сравнения, а максимальный процент приживаемости также составил 100%,

В среднем показатель приживаемости в основной группе оказался несколько выше и составил 97,11±8,7 %. Разница среднего процента приживаемости в сравниваемых группах статистически достоверна(р<0 05).(Рис.11).

30<-Х<Э5 40<-х<45 №<"Х<55 60<-х<65 7<К-К<75 80<-х<85 ЖК-Х<95 100<"Х«105 35<-х<40 45<-х<£0 «<-»■60 6&»х<70 75«-х«80 85<-х<90 05<-х<100

ео 70 60

30 20

зя

50<кх<55 60<"Х<65 7<Х-х<75 80<«х<85 90<«х<95 10<Х-х<105 55<=х<60 65<=х<70 75<»х<80 85<=х<Э0 95<-х<100

Рис. ] 1 Распределения процента приживления трансплантатов в основной группе.

Примечание: все обозначения как на рис.10.

Статистический анализ полученного материала осуществлялся по данным «разреженных» выборок, содержащих большое число измерений, но зачастую, на образующих последовательности, по всем без исключения срокам наблюдения («сплошной массив»). Поскольку по разным обстоятельствам у того или иного больного в те или иные сроки наблюдения не были (или не могли быть) получены данные измерения необходимых нам параметров, массивы данных по этим срокам представляли собой выборки с разным количеством и персональном составом больных. Так, из множества изученных параметров «сплошным массивом» обладали не все больные.

Положительная динамика изменений количества эритроцитов в крови была в обеих группах, однако в основной группе этот процесс осуществлялся более «плавно», хотя приближение к исходному уровню осуществлялось примерно на 5-7 дней раньше, чем в группе сравнения (Рис. 12).

Да операции Через день 5-7 дней

После Два дня 10-14 дней

Рис. 12. Динамика изменений среднего количества эритроцитов в крови больных в группе с аутогемотрансфузии с плазмоферезом и в группе сравнения по данным последовательных («сплошных») измерений.

Примечание: По оси абсцисс - сроки наблюдения («временные срезы» состояния). По оси ординат - количество эритроцитов (размерность шкалы 1012/л). Справа даны обозначения границ доверительных интервалов для средних значение (ГДИ), стандартных ошибок средних (±СО) и самих средних значений в обеих группах (АГТ и Контроль). Аппроксими-

рующие лиши, позволяющие рассматривать динамические изменения как непрерывный процесс, получены методом наименьших квадратов (МНК).

Аналогичная ситуация имела место в отношении изменения среднего уровня содержания гемоглобина, что отражено на рис. 13.

150

До операции Через день 5-7 дней

После Два дня 10-12 дней

Рис. 13. Динамика изменений среднего содержания гемоглобина в крови больных в группах с аутогемотрансфузии с плазмоферезом и в группе сравнения по данным последовательных («сплошных») измерений.

Примечание : по оси ординат - содержание гемоглобина в эритроцитах (в г/л), прочие обозначения как на рис. 12.

Учитывая, что в основной группе все средние значения по срокам наблюдения значимо не различаются, а в группе сравнения на 5-7-е сутки имеет место достоверный «скачек» среднего уровня СОЭ можно сделать вывод о том, что в основной группе послеоперационное воспаление менее выражено с тенденцией от стабилизации к снижению (р<0,05) (Рис. 14).

До операции Два дня 10-14 дней

Мере] день 5-7 дней

Рис. 14. Динамика изменений среднего уровня СОЭ у больных в группе с аутогемотрансфузии с плазмоферезом и в группе сравнения по данным последовательных измерений.

Примечание: по оси ординат средний уровень СОЭ (мм/ч). Прочие обозначения как на рис. 12.

Среднее содержание лейкоцитов практически не зависело от групповой принадлежности. Следует отметить, что средние уровни числа лейкоцитов перед операцией, через сутки и двое после нее практически совпадали и значимо не различались (рис. 15).

1С

До операции Двл дня 10.14 дней

Чер«день Задней

3= гди

сз 1СО

-ж. АГГ

:г: ГДИ

и 1СО

ж Контроль

Рис. 15. Динамика изменений содержания лейкоцитов в крови больных в группе с ауто-гемотрансфузии с плазмоферезом и в группе сравнения по данным последовательных измерений.

Примечание : по оси ординат среднее количество лейкоцитов (109/л). Прочие обозначения как на рис. 12.

ВЫВОДЫ

1. Разработанные и внедренные в клинику способы волнообразной и контурной некро-томий позволяют уменьшить сроки подготовки ран к некрэктомии в среднем на 2 дня. Предложенный оригинальный инструмент для проведения некротомии облегчает выполнение оперативного пособия, уменьшая травматизацию тканей, находящихся ниже струпа. Проведение остеонекротомий оригинальным способом на плоских и трубчатых костях в 1,5 раза сокращают сроки подготовки к остеонекроэктомням.

2. При использовании оригинального способа аутодермопластики расщепленными перфорированными трансплантатами увеличивается площадь закрытия ожоговых ран в 2 раза по сравнению с традиционными методами аутодермопластики.

3. Оригинальный способ аутогемотрансфузии с плазмоферезом позволяет использовать аутоплазму в основной этап операций, увеличить процент приживления аутотрансплантата с 92,8 % в группе сравнения и до 97,1 % в основной группе (р<0,05).

4. Применение разработанного способа определения оптимального объема инфузион-ной терапии позволяет корригировать аутоинтоксикацию во всех периодах ожоговой болезни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью снижения степени аутоинтоксикации и сокращения сроков подготовки ожоговой раны к аутодермопластике целесообразно проводить волнообразную и контурную пекротомию при лечении глубоких и пограничных термических ожогов.

2. В целях увеличения площади закрытия ожоговых ран, экономии донорского ресурса при аутодермопластике необходимо использование послойных расщепленных перфорированных аутодермотрансплантатов.

3. Применение способа аутогемотрансфузии с плазмаферезом и предложенного способа определения оптимального объема инфузионной терапии в различные периоды ожоговой болезни рекомендовать использовать в качестве эффективного метода снижения аутоинток-

сикацин и сокращения потребности донорской крови, увеличения приживляемости аутодер-мотрансплантата.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 13 работ.

1. Хунафин С.Н. Ожога и отморожения. /С.Н. Хунафин, P.M. Зннатуллнн [и др.]/Книга «Руководство районного хирурга». Глава 1. - Уфа, 2000. С. 13-16.

2. Хунафин С.Н. К оценке эффективности детоксикационной терапии у больных с ожогами в критическом состоянии /С.Н. Хунафин, P.M. Зинатуллин, Д. М. Дмитриев [и др.]. /Материалы международной конференции «Актуальные проблемы термической травмы». - г. СПб., 2002. С. 149- 150.

3. Куватов С. С. Тактика лечения некрозов свода черепа при термических и электрических ожогах, механической травме. /С.С. Куватов, С. Н. Хунафин, P.M. Зинатуллин [и др.]. / Материалы межрегиональной научно - практической конференции «Проблемы термической травмы у детей и подростков»,- Екатеринбург, 2003. -С. 91 -92.

4. Хунафин С.Н. Диагностика и неотложная помощь при термической травме / С. Н. Хунафин, Р.М.Зинатуллин, П.И.Миронов/ Пособие для врачей. Уфа, 2005 г., 20 с.

5. Мирсаева Ф.З. Ожоги лица и комбинированные поражения челюстно-лицевой области / Ф.З.Мирсаева, Э.И.Галиева, P.M. Зинатуллин/ Учебное пособие: Изд-во ГОУ ЗПО «БГМУ Росздрава» 2008,- 76 с.

6. Зинатуллин P.M. Перспективы использования аутогемотрансфузии с плазмоферезом у обожженных / Р.М.Зинатуллин, С.Н.Хунафин, Т.Р.Гизатуллин [и др.]./Сборнт: научных трудов второго съезда комбустиологов России, Москва, 2008 г., с 128.

7. Хунафин С.Н. Способ волнообразной и контурной некротомии при термической травме / С.Н.Хунафин, Р. М.Зинатуллин, Т.Р.Гизатуллин/ Научно-пракглческпн журнал Вестник здравоохранения Башкортостана № 6 ТОМ 4 ноябрь - декабрь 2009 г. Приложение. с.19-22.

8. Хунафин С.Н. Использование аутогемотрансфузии с плазмаферезом у обожженных/ С.Н.Хунафин, Р. М.Зинатуллин, Т.Р. Гизатуллин/ Научно-практический журнал Вестник Башкортостана № 3 ТОМ 4 май - июнь 2009 г. Приложение, г. Уфа, с. 79.

9. Хунафин С.Н. Тактика лечения некроза свода черепа при термических и электрических ожогах, механических травмах /Т.Р. Гизатуллин, Р.М.Зинатуллин, С.Н.Хунафин/ Сборник научных трудов юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы термических поражений». Приложение 2010 № 1(29), СПб, 2010 г., с 135-136.

10. Хунафин С.Н. Способ волнообразной и контурной некротомии при глубоких ожогах. /С.Н. Хунафин, Т.Р. Гизатуллин, P.M. Зинатуллин /Сборник научных трудов юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы термических поражений». Приложение 2010 № 1(29), СПб, 2010 г., с.45

11. Зинатуллин P.M. Использование аутогемотрансфузии с плазмоферезом у обожженных. / Гизатуллин Т.Р., Зинатуллин P.M., Мухаметзянов A.M. /Сборник научных трудов юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы термических поражений». Приложение 2010 № 1(29), СПб, 2010 г., с.31.

12. Зинатуллин P.M. Способ определения расчетного объема инфузионной терапии при лечении ожогов / Гизатуллин Т.Р., Зинатуллин P.M., Хунафин С.Н. / Сборник научных трудов юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы термических поражений». Приложение 2010 № 1(29), СПб, 2010 г., с.32.

13. Хунафин С.Н.Современные подходы к проведению некротомии и фасциотомип в хирургии./ С.Н.Хунафин, Р. М. Зинатуллин, Т.Р. Гизатуллин, К. Р. Хатмуллина/ Научно-практический журнал Вестник Башкортостана № 1 январь февраль 2011 г.С. 45-49.

ИЗОБРЕТЕНИЯ

1. Пат. 2209606 С2 Российская Федерация, МПК 7 А61 В 17/56 Способ остеонекрото-мии на плоских поверхностях костей / P.M. Зинатуллин, С.Н. Хунафин, С.С. Куватов, Н.Д. Куватова; Башкирский государственный медицинский университет. - № 2001112442/14; за-явл. 04.05.01; опубл. 10.08.03, Бюл. 22. - 1с.

2. Пат. 2272654 С1 Российская Федерация, МПК А61 М 1/36 Способ аутогемотрансфу-зии с плазмоферезом при операциях аутодермопластике у больных с термической травмой / P.M. Зинатуллин, А.И. Пуцман, А.Ж. Гильманов, С.Н. Хунафин, Л.Ф. Максютова; Башкирский государственный медицинский университет. - № 2004122648/14; заявл. 12.07.04; опубл. 27.03.06, Бюл. 9.-2с.

3. Пат. 2342909 С1 Российская Федерация, МПК А61 В 17/00 Способ некротомии при термической травме / С.Н. Хунафин, А.Ж. Гильманов, Ш.Н. Галимов, Т.Р. Гизатуллнн, P.M. Зинатуллин, K.P. Зинатуллина; Башкирский государственный медицинский университет. -№2007130462/14; заявл. 27.07.07; опубл. 10.01.09, Бюл. 1. — 1с.

4. Пат. 2350283 С1 Российская Федерация, МПК А61 В 17/00 Способ волнообразной открытой фзсциотомии при синдроме длительного сдавливания / С.Н. Хунафин, А.Ж. Гильманов, Ш.Н. Галимов, P.M. Зинатуллин, Т.Р. Гизатуллин, K.P. Зинатуллина, P. X. Гизатул-лин, P.P. Муниров; Башкирский государственный медицинский университет.

№ 2007137171/14; заявл. 27.09.07; опубл. 27.03.09, Бюл. 9. - 1с.

5. Пат. 2349325 С1 Российская Федерация, МПК А61 К 31/715 Способ определения оптимального объема инфузионной терапии при лечении ожогов / С.Н. Хунафин, А.Ж. Гильманов, Ш.Н. Галимов, P.M. Зинатуллин, Т.Р. Гизатуллин, K.P. Зинатуллина, P. X. Гизатуллин; Башкирский государственный медицинский университет. - № 2007137177/14; заявл. 27.09.07; опубл. 20.03.09, Бюл. 8. - 1с.

6. Пат. 2402291 С1 Российская Федерация, МПК А61 В 17/322 Инструмент для проведения некротомии при ожогах / С.Н. Хунафин, Ш.Н. Галимов, А.Ж. Гильманов, В.А. Катаев, Т.Р. Гизатуллин P. X. Гизатуллин, P.M. Зинатуллин, К:Р. Зинатуллина; Башкирский государственный медицинский университет. - № 2009134551/14; заявл. 15.09.09; опубл. 27.10.10, Бюл. 30. - 1с.

7. Пат. 2410036 С1 Российская Федерация, МПК А61 В 17/00 Способ некротомии при глубоких и пограничных ожогах / С.Н. Хунафин, Ш.Н. Галимов, А.Ж. Гильманов, Т.Р. Гизатуллин P. X. Гизатуллин, P.M. Зинатуллин, K.P. Хатмуллина, O.A. Ефремова; Башкирский государственный медицинский университет. - № 2009143034/14 от 03.08.2010; заявл. 20.11.09; опубл. 27.01.11, Бюл. 3. - 1 с.

8. Пат. 2405478 С1 Российская Федерация, МПК А61 В 17/322 «Способ аутодермопла-стики расщепленными перфорированными трансплататами при ожогах» / С.Н. Хунафин, Ш.Н. Галимов, А.Ж. Гильманов, В.А. Катаев, Т.Р. Гизатуллин, П.В. Егоров, P.M. Зинатуллин, K.P. Зинатуллина; Башкирский государственный медицинский университет. -№2009123623/14 от 06.05.2010; заявл. 19.06.09. опубл. 10.12.10, Бюл. 34. - 1с.

Зинатуллин Радик Медыхатович

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ТЕРМИЧЕСКИМИ ОЖОГАМИ

14.01.15 -травматология и ортопедия

Автореферат

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Лицензия № 0177 от 10.06.96 г. Подписано в печать 31.01.2011 г. Бумага офсетная. Отпечатано на ризографе. Формат 60x84 'Л6. Усл.-печ. л. 2,6. Уч.-изд. л. 2,75 Тираж 100 экз. Заказ № 22/2.

450001, г. Уфа, ул. Бабушкина, 52, ООО «СОМИ+»

Оглавление диссертации Зинатуллин, Радик Медыхатович :: 2011 :: Уфа

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Современные представления о лечении больных с термическими ожогами.

1.2 Ожоговая аутоинтоксикация, оценка ее выраженности, пути коррекции * ^

1.3 Аутогемотрансфузия в хирургии и комбустиологии

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Характеристика обследованного контингента больных

2.2 Клинические методы исследования

2.3 Методы лабораторных исследований

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1. Подготовка к аутодермопластике после проведения некрэктомий, остеонекрэктомий у больных с глубокими ожогами

3.1.1 Способ некротомии при глубоких и пограничных ожогах

3.1.2 Некротомия при термических ожогах с синдромом длительного сдавления

3.1.3 Инструмент для проведения некротомии

3.2. Лечение ожогов с поражением костей

3.2.1 Лечение термических повреждений свода черепа

3.2.2 Лечение больных с глубокими ожогами с повреждениями костей верхних и нижних конечностей

3.3 Способ аутодермопластики расщепленными, перфорированнымии аутодермотрансплататами при ожогах

3.4 Расчет объема инфузионной терапии в различные периоды ожоговой болезни 77 3.5. Аутогемотрансфузия с плазмаферезом при проведении аутодермопластики у ожоговых больных 82 3.5.1. Динамика индикаторов воспалительного процесса в группах по разреженным» массивам данных

3.5.2. Динамика индикаторов воспалительного процесса по «сплошным» последовательно полученным) массивам данных

Введение диссертации по теме "Травматология и ортопедия", Зинатуллин, Радик Медыхатович, автореферат

Актуальность проблемы. Термические повреждения составляют 5 % от всех видов травм и отравлений. За последние годы на 5-7% увеличилась доля пострадавших с глубокими и обширными ожогами (В.В. Азолов, В.А. Жигалов, М.А. Пономарева, 2002) [4,5,6,214]. Подавляющее большинство больных с глубокими и обширными ожогами нуждается в оперативном лечении, которое реально проводится у 44,3 % ожоговых больных. При глубоких и обширных ожогах основным методом лечения является аутодермопластика расщепленными кожными трансплантатами, которая составляет от 56,3 до 90 % всех хирургических вмешательств в ожоговых отделениях и центрах (B.C. Вихриев, В.М. Бурмистров, 1986; A.A. Алексеев, В.А. Лавров, 2008) [9,37,126]. Остается проблемой лечение больных с глубокими ожогами и поражением костей черепа и конечностей, требующего проведения остеонекрэктомии [44,50,65,134,136,185,192,197,198,212].

Основным патогенетическим фактором, вызывающим системные расстройства метаболизма и нарушение функционирования жизненно важных органов и систем при термической травме, является ожоговая аутоинтоксикация [117,137,172,174]. Ее выраженность определяется объемом и глубиной повреждения тканей, общим состоянием и состоянием локального кровообращения, индивидуальными особенностями детоксикационных систем больного. Актуальными остаются вопросы объективной оценки степени аутоинтоксикации. Для этого предложено множество клинических и клинико-лабораторных тестов, но многие из них трудновыполнимы или недостаточно информативны. Использование комплекса доступных лабораторных исследований для оценки исходного уровня интоксикации при ожогах и ее динамики в процессе лечения, помимо прямого диагностического и прогностического значения, даст возможность объективного сравнения лечебных подходов у больных с ожогами.

Увеличение объема операций в ожоговых отделениях требует совершенствования методов периоперационной подготовки больных с глубокими ожогами. Некрэктомии и аутодермопластики сопровождаются кровопотерей, составляющей 0,5-1,5 мл/см2 раневой поверхности [130,161,169]. При этом важно проведение адекватной инфузионной подготовки и гемотрасфузионной поддержки во все периоды ожоговой болезни. Вместе с тем объем инфузий и гемотрансфузий определяется эмпирически, схематично.

Существующие методы некротомий при ожогах считаются этапом подготовки к проведению некрэктомии и аутодермопластике часто сопровождаются серьезными осложнениями кровопотерей, расстройствами гемостаза и микроциркуляции, а подготовка кожного аутотрансплантата требует взятия кожного лоскута значительной площади, что приводит к увеличению кровопотери [33,36,54,101,118].

В связи с этим при глубоких ожогах по-прежнему актуально совершенствование методов подготовки ожоговых ран и больных к оперативному вмешательству, проведение сбалансированной инфузионной и гемотрансфузионной терапии, сокращения и восполнения кровопотери и дезинтоксикации при аутодермопластики.

Задачи исследования

1. Разработка и внедрению в практику методов подготовки ожоговых ран к проведению некрэктомий, остеонекрэктомий и аутодермопластик у больных с глубокими термическими ожогами;

Научная новизна.

1. Впервые обоснованы и разработаны методы волнообразной и контурной некротомии при сочетании термических ожогов и синдрома длительного сдавливания, позволяющие снизить уровень интоксикации и создать оптимальные условия для последующей аутодермопластики. Изготовлен и апробирован на практике инструмент для проведения некротомии (патент РФ №2342909 от 27.07.2007г.; патент РФ № 2402291 от 27.10.20 Юг; патент РФ № 2410036 от 27.01.2011 г.).

2. Впервые предложен и внедрен в практику способ остеонекротомии при глубоких ожогах с поражением костной ткани, позволяющий уменьшить частоту осложнений при проведении остеонекрэктомии и сократить время подготовки ожоговых ран к аутодермопластике (патент РФ № 2209606 от 04.05.2001г.).

4. Разработан и внедрен в практику метод расчета объема адекватной инфузионной терапии в различные периоды ожоговой болезни (патент РФ №2349325 от 20.03.2009г.).

Практическая значимость результатов исследований. Применение предложенных волнообразных способов некротомий и подготовки больных с ожоговой травмой, а также предложенный инструмент для проведения некротомии позволяет сократить сроки подготовки ожоговых ран к аутодермопластике, рационально использовать донорский ресурс кожи, улучшить приживляемость пересаженного аутотрансплантата, уменьшить степень аутоинтоксикации и улучшить клинические результаты лечения ожоговых больных.

Основные положения, выносимые на защиту

2. Применение способа аутогемотрансфузии с плазмаферезом при проведении аутодермопластики позволяет использовать аутоплазму в основной этап операций, повысить процент приживляемости аутотрансплантата, снизить уровень воспаления и сократить объем использования донорской крови. Определение объема адекватной инфузионной терапии в различные периоды ожоговой болезни обеспечивает удовлетворительное состояние гомеостаза при проведении аутодермопластики.

ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава», а также в работе ожогового отделения МУ ГКБ № 18 г. Уфы.

Апробация работы. Материалы диссертации были представлены на Международном конгрессе «Комбустиология на рубеже веков» (Москва, 2000), Всероссийской научной конференции «Актуальные вопросы разработки, производства и применения иммунобиологических и фармацевтических препаратов» (Уфа, 2000), Международной конференции «Актуальные вопросы термической травмы» (Санкт-Петербург, 2002), Всероссийской конференции «Фундаментальные науки - медицине» (Москва, 2003), Межрегиональной научно-практической конференции «Проблемы термической травмы у детей и подростков» (Екатеринбург, 2003), научно-практической конференции «Новые технологии в медицине» (Уфа, 2004), 1-м, 2-м и 3-м Всероссийских съездах комбустиологов (Москва, 2005, 2008, 2010), региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы скорой медицинской помощи, медицины катастроф, комбустиологии, неотложной хирургии на догоспитальном этапе» (Уфа, 2007), VI Республиканской научно-практической конференции «Проблемы безопасности и защиты населения и территорий от чрезвычайных ситуаций» (Уфа, 2009), юбилейной научно-практической конференции, посвященной 50-летию кафедры термических поражений Военно-Медицинской академии имени С.М. Кирова «Актуальные вопросы термических поражений» (Санкт-Петербург, 2010), заседаниях ассоциации хирургов Республики Башкортостан (Уфа, 2004-2010) и проблемной комиссии по хирургическим дисциплинам ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» (Уфа, 2008-2010).

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описа

Заключение диссертационного исследования на тему "Совершенствование лечения больных с термическими ожогами"

ВЫВОДЫ

1. Разработанные и внедренные в клинику способы волнообразной и контурной некротомий позволяют уменьшить сроки подготовки ран к некрэктомии в среднем на 2 дня. Предложенный оригинальный инструмент для проведения некротомии облегчает выполнение оперативного пособия, уменьшая травматизацию тканей, находящихся ниже струпа. Проведение остеонекротомий оригинальным способом на плоских и трубчатых костях в 1,5 раза сокращают сроки подготовки к остеонекроэктомиям.

4. Применение разработанного способа определения оптимального объема инфузионной терапии позволяет корригировать аутоинтоксикацию во всех периодах ожоговой болезни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью снижения степени аутоинтоксикации и сокращения сроков подготовки ожоговой раны к аутодермопластике целесообразно проводить волнообразную и контурную некротомию при лечении глубоких и пограничных термических ожогов.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Зинатуллин, Радик Медыхатович

1. Аграненко В.А. Компоненты консервированной крови в хирургии /

2. B.А. Аграненко/УВестник хирургии. 1982. - №10 - С.60-63.

3. Аграненко В.А., Скачилова H.H. Гемотрансфузионные реакции и осложнения. М., 1986. - С. 240.

4. Азолов В.В., Жегалов В.А., Перетягин С.П. Состояние и переспективы развития комбустиологии в России. Научно практический журнал Комбустиология № 1. www burn. ru.

5. Азолов В.В., Жегалов В.А., Перетягин С.П., «Российская ожоговая служба на современном этапе проблемы и возможности решения». В сб. Материалы VII Всероссийской научно - практической конференции по проблеме термических поражений». Челябинск, 1999 С. 3-6.

6. Алексеев A.A. Классификация глубины поражений тканей при ожогах/А.А. Алексеев, K.M. Крылов/ Сборник научных трудов III съезда комбустиологов России. — М.: 2010.с.3-4

7. Алексеев A.A. Лавров В.А. Медицинская помощь пострадавшим от ожогов. Сбр. Научных трудов II съезда комбустиологов России М. 2008г. С.3-5.

8. Алексеев A.A. Местное медикаментозное лечение ожоговых ран: проблемы и перспективы / A.A. Алексеев и др. // Актуальные проблемы термической травмы: мат. межд. конф. СПб., 2002 - С 236-237.

9. Алексеев A.A. Ожоговая инфекция. Этиология, патогенез, профилактика и лечение: монография/ A.A. Алексеев, М.Г. Крутиков, В.П. Яковлев. М.: Вузовская книга, 2010. - 416 с.

10. Алексеев A.A. Основные статистические показатели работы ожоговых стационаров Российской Федерации за 2009 год/А.А. Алексеев, Ю.И. Тюрников/ Сборник научных трудов III съезда комбустиологов России. М.: 2010.С.4-6.

11. Алексеев A.A., Жегалов В.А., Филимонов A.A. Проблемы организации и состояния специализированной помощи обожженным в России, сбр. научных трудов I съезда комбустиологов России 17-21 октября 2005г. М. 2005 С. 3 - 4.

12. Аминев В.А. Тактика хирургического лечения обширных глубоких ожогов у детей / В.А. Аминев и др. // Нижегородский медицинский журнал. Прил. Травматология, ортопедия, комбустиология. 2006. - С. 119122.

13. Атабеков P.P. Аутогемотрасфузия при хирургическом лечении туберкулеза легких / P.P. Атабеков, Т.М. Кариев, B.C. Гинсбург // Вестник хирургии. 1985. - № 4. - С. 103-106.

14. Атясов Н. И. и др. Аутогемотрансфузия при хирургическом лечении больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Вестник хирургии. 1981, №8 С.89-93.

15. Атясов Н.И. Результаты восстановления кожного покрова сетчатыми аутотрасплантатами / Н.И. Атясов и др. // Вестник хирургии. 1978. - № 5. - С. 95-99.

16. Атясов Н.И. Система активного лечения тяжелообожженых (к 40-летию метода) / Н.И. Атясов // Вестник хирургии. 2002. - № 3. - С. 53-58.

17. Багдасарова Е.А Инфузионная терапия при острой кровопотери / Е.А. Багдасарова и др. // Хирургия. Журн. им. Р.И. Пирогова. 2008. - №8. — С. 68-72.

18. Базлыев В.В. Статистическая обработка данных в систематических обзорах по хирургии / Белов Ю.В. Хирургия. Журн. им. Р.И. Пирогова. -2008. №4. - С. 48-54.

19. Байков Д.А., Попов П.В., Макушин A.A. Эпидемиология детской ожоговой травмы в Республике Башкортостан. В сб. «Комбустиология на рубеже веков» Мат. Конгресса Москва 2000, С.26

20. Баранов И. И. «Пути профилактики акушерских кровотечений» ». Проблемы бескровной хирургии. В сб. научных докладов. М.: 2001. С. 185.

21. Бижко И.П. Информативность лейкоцитарного индекса интоксикации при ожоговой болезни / И.П. Бижко и др. // Клиническая хирургии. 1990. -№3 .-С. 36-37.

22. Бодун Р.Д. Раневые покрытия с нативным коллагеном на пористых пленках в лечении обожженных / Р.Д. Бодун и др. // Актуальные проблемы термической травмы: мат. межд. конф. СПб., 2002 - С. 252-254.

23. Борзяк Э. И. Анатомия человека. В 2-х томах. Т. 2/Авт.: Э. И. Борзяк и др.;/ Под ред. М. Р.Сапина. М.: Медицина, 1987. - 480 с.

24. Бугров С.Н. Причины смерти обожженных в Российском ожоговом центре в 2001-2005 годах / С.Н. Бугров и др. // Нижегородский медицинский журнал. Прил. Травматология, ортопедия, комбустиология. -2006. -С. 153-155.

25. Вазина И.Р. Динамика летальности и причин смерти обожженных за последние 40 лет XX в. в Российском ожоговом центре МЗ РФ. / И.Р. Вазина, С. Н. Бугров, Е.Ю. Сосин // Вестник хирургии. 2004. - № 3. - С. 47-50.

26. Вилков С. А., Кудрицкий С. Ю., Борисевич А. Л., Перетягин С. П., Левин Г. Я. Первый опыт использования перфторуглеродов в сочетании с эритроцитоферезом при ожоговом шоке. В сб. «Комбустиология на рубеже веков» Мат. Конгресса Москва 2000, с. 93-94.

27. Вилков С. А., Левин Г. Я., Гусева Н. Г., Борисевич А. Л. Новые аспекты эритроцитофереза в комплексном лечении ожогового шока. В сб. Актуальные проблемы термической травмы: Материалы международной конференции. СПб., 2002. с. 480.

28. Вихриев Б.С. Аутогемотрасфузия крови при оперативном лечении глубоких ожогов и их последствий / С. Б. Вихриев, О.Д. Дмитриенко, K.M. Крылов // Вестник хирургии. 1978. - № 3. - С. 117-121.

29. Вихриев Б.С. Возможности и перспективы аутогемотрасфузий при оперативном лечении глубоких ожогов / Б.С. Вихриев, О.Д. Дмитриенко // Проблемы гематологии и переливания крови. 1980. - № 12. - С. 18-20.

30. Вихриев Б.С. О классификации методов кожной аутопластики / Б. С. Вихриев, С.Х. Кичемасов, Л.И. Белоногов // Вестник хирургии. 1985. - № 9. -С. 108-110.

31. Вихриев Б.С. Общие принципы и некоторые практические важные детали лечения обожженных / Б.С. Вихриев // Вестник хирургии. 1984. - № 9.-С. 124-129.

32. Вихриев Б.С. Опыт использования аутогемотрансфузий крови при оперативном лечении пострадавших от ожогов / Б.С. Вихриев, О.Д. Дмитриенко, K.M. Крылов // Вестник хирургии. 1977. - № 4. - С. 156.

33. Вихриев Б.С., Бурмистров В.М. Ожоги (Руководство для врачей) /Л.: Медицина 1986, 272 с.

34. Воздвиженский С.И. Сетчатые трансплантаты в лечении ожоговой раны у детей / С.И. Воздвиженский и др. // Хирургии. 1985. - № 2. - С. 124-128.

35. Высоцкий С.А. Совершенствование методики микроаутодермопластики обширных глубоких ожогов / С.А. Высоцкий и др. / Сборник научных трудов III съезда комбустиологов России. М.: 2010.С.202-203.

36. Гельфанд Б.Р. Острое повреждение легких, обусловленное переливанием компонентов крови. Б.Р. Гельфанд и др. // Анестезиология и реаниматология. 2007. №4. - С. 36-39.

37. Герасимова Л.И. Основные принципы лечения больных в острых периодах ожоговой болезни/ Анестезиология и реаниматология. 1995. №4. -С. 19-24.

38. Герасимовой Л.И. Термические и радиационные ожоги: Руководство для врачей / Под ред. Л.И. Герасимовой, Г.И. Назаренко. Изд. 2-е, перераб. И доп. - М. - ОАО «Издательство «Медицина», 2005. - 384 с.

39. Гиматдинов Р. И., Хунафин С. Н., и др. «Тактика лечения глубоких ожогов нижних конечностей». В сб. Материалы межрегиональной научно -практической конференции по проблеме термических поражений. Екатеринбург, 2003 с. 90-91.

40. Головин Г.В. Аутогемотрасфузия в хирургии и смежных областях / Г.В. Головин и др. // Вестник хирургии. 1984. - № 10. - С. 114-118.

41. Головин Г.В. Организация аутогемотрасфузий в хирургической практике / Г.В. Головин, И.Г. Дуткевич, Ю.И. Орлюков // Вестник хирургии. 1978. -№ 9. -С. 111-116.

42. Головин Г.В., Дуткевич И.Г., Шапкин А.Г., Чанчиев З.М. Аутогемотрансфузия в хирургии / Вестник хирургии. №11. 1986, С. 129 -133.

43. Горобец Е.С. Различные аспекты интраоперационной аппаратной Cell. Saver реинфузии аутоэритроцитов в онкологической хирургии / Е.С. Горобец и др. // Анестезиология и реаниматология. 2004. - № 2. - С. 40-43.

44. Громова В.В. Успешное восполнение массивной кровопотери при нейрохирургической операции аутодонорской плазмой и аутоэритроцитами / В.В. Громова и др. // Проблемы гематологии. 2003/4. - № 4/03. - С. 25-32.

45. Гусак В.К., Фисталь Э.Я., Баринов Э.Ф., Штутин A.A. Термические субфасциальные поражения. Моногр. Изд. «Донеччина», Донецк, 2000г. — 192 с.

46. Джураев Э.Д. Применения аутогемотрасфузии при торокальных операциях / Э.Д. Джураев // Вестник хирургии. 1984. - № 6. - С. 130-132.

47. Дмитриев Г.И. Современное представление о периодизации и тяжести ожоговой болезни/ Г.И.Дмитриев, A.B. Воробьев, С.П. Перетягин / Сборник научных трудов II съезда комбустиологов России. М.: 2008.С.17-19.

48. Дмитриенко О.Д. «Ожоговые катастрофы (вопросы организации помощи обожженным)». Вестник хирургии. 1991,№4 С.143-146.

49. Дорожко И.Г. Применения аутокрови и её компонентов в ортопедии и травматологии / И.Г. Дорожко, Г. А. Оноприенко, О.Ш. Буачидзе // Хирургии. 2000. - № 4. - С. 26-28.

50. Дуткевич И.Г. Варианты аутогемотрасфузий в хирургической практике: дис. . д-ра мед. наук И.Г. Дуткевич ; Ленинград, гос. мед. ин-т. усове-я врачей им. С.М. Кирова Д., 1987. — 405 с.

51. Дуткевич И.Г. Профилактика гемотрансфузионных осложнений в хирургической практике / И.Г. Дуткевич и др. // Вестник хирургии. 2004. - № 4. — С. 80-85.

52. Дуткевич И.Г., Головин Г. В., Пытель Ю. А., и др. Сравнительная оценка трансфузий аутологической и аллогенной крови у больных с заболеваниями почек и мочевых путей. Вестник хирургии. 1985, №12 С. 101103.

53. Егорова В.В. Аутотрансфузия крови при оперативном лечении больных с послеожоговыми Рубцовыми деформациями / В.В. Егорова и др. // Хирургии. 1980. - № 5. - С. 30-32.

54. Жегалов В.А. «Специализированная медицинская помощь детям с ожогами в Российской Федерации на современном этапе». В сб. Материалы межрегиональной научно практической конференции по проблеме термических поражений. Екатеринбург, 2003 С. 11-12.

55. Жегалов В.А. Ожоговая анемия патогенез, профилактика и лечение в свете современных требований к переливанию крови (обзор литературы) / В.А. Жегалов, Д.Я. Алейник, О.Н. Демидова // Вестник интенсивной терапии -2003. -№3.-С. 17-22.

56. Жирова Т. А. Инфузионно трасфузионное обеспечение при операциях эндопротезирования крупных суставов / Т. А. Жирова, В.А. Руднов, В.А. Байков // Вестник интенсивной терапии - 2000. - № 4. - С. 74-76.

57. Жукова Ю.В. Показания к гемотрасфузии при операционной кровопотери /Ю.В. Жукова // Хирургии. 1985. - № 3. - С. 80-83.

58. Журавлев В.А. Аутогемотрасфузия / В.А. Журавлев, Е.П. Сведенцов, В.П.Сухоруков // Трансфузиологические операции. 2-изд. М.; Медицина, 1985.- 160 с.

59. Журкабаева Б.Д. Инфузионная терапия при травматологическом шоке Хирургия. Журн. им. Р.И, Пирогова. 2008. - №11. - С. 64-66.

60. Звягин A.A. Парентеральное питание у больных с хирургическим и ожоговым сепсисом /A.A. Звягин и др. // Вестник интенсивной терапии. -2007. №1.-С. 34-41.

61. Зеленко И.Н. Тактика лечения остеонекрозов свода черепа у детей при поражении электротоком высокого напряжения / И.Н. Зеленко и др. // Актуальные проблемы термической травмы: мат. межд. конф. — СПб., 2002 — С 353-354.

62. Зильбер А. П. «Этические и юридические проблемы гемотрансфузии». Проблемы бескровной хирургии. В сб. научных докладов. М.: 2001. с. 185.

63. Зильбер А. П. Кровопотеря и гемотрансфузии. Принципы и методы бескровной хирургии. Петрозаводск: Изд. ПетрГУ, 1999. — 120 с.

64. Золтан Я. Пересадка кожи: пер. с венгр. / Я. Золтан. Будапешт . Изд. Акад. Венгрии, 1984. - 303 с.

65. Иванов В.В. Свободная пересадка расщепленного лоскута кожи Хирургия. Журн. им. Р.И. Пирогова. 2008. - №6. - С. 11-16.

66. Иванцов В.А. Современные подходы к выбору инфузионных средств, применяемых при лечении тяжёлых ранений и ожогов В.А. Иванцов и др. // Военно-медицинский журнал. 2007. №6. - С. 39-44.

67. Илюкевич Г.В. Реамберин как антиоксидантный метаболический корректор окислительного стресса у больных с тяжелой термической травмой Г.В. Илюкевич и др. // Вестник интенсивной терапии. 2007. №3. -С. 66-71.

68. Канцалиев А.Б. Применение кровесберепощих технологий в абдоминальной хирургии. А.Б. Канцалиев и др. // Хирургия. Журн. им. Р.И. Пирогова. 2007. - №2. - С.38-41.

69. Карваял Х.Ф., Парке Д.Х. Ожоги у детей: пер. с англ. М.: Медицина, 1990,512 с.

70. Каргина И.Б. Развитие иммунодефицитов после ожоговой травмы: механизмы и биологическое значение / И.Б. Каргина, C.B. Семочкин, Э.М.

71. Бекман // Интернациональный журнал иммунореабилитации. 1999. -№11. -С.164-166.

72. Кассирский И. А., Алексеева Г. А. Клиническая гематология. М., 1970.-С. 121.

73. Кириленко A.C. О роли комплексной программы аутогемотрансфузии в сердечно-сосудистой хирургии / A.C. Кириленко, Ю.В. Таричко, С.А. Стефанов // Казанский медицинский журнал 2004. №3. - С. 194-197.

74. Кислицин П.В., Аминев В.А. Лечение пограничных ожогов у детей / П.В. Кислицин, В.А., Аминев // Нижегородский медицинский журнал. Прил. Травматология, ортопедия, комбустиология. 2006. - С. 127-129.

75. Клекка У.Р. Дискриминантный анализ // Факторный, дискриминантный и кластерный анализ. М.: Финансы и статистика, 1989. С. 78-138.

76. Клигуненко Е. Н. Интенсивная терапия ожоговой болезни / Клигуненко E.H. и др.; М.: МЕДпрессинформ, 2005. - 144 с.

77. Клигуненко E.H. и др.; Интенсивная терапия кровопотери. М.: МЕДпрессинформ, 2005. - 112 с.

78. Климанский В.А., Рудаев Я.А. Гемодилюция как современный метод лечение острой кровопотери. Вестник хирургии. 1982,№10 с.67-71.

79. Климанский В.А., Рудаев Я.А. Трансфузионная терапия при хирургических заболеваниях. М., 1984.

80. Клячкин Л.М., Пинчук В.М. «Ожоговая болезнь» (Клиника, патогенез, патологическая анатомия и лечение) "Медицина», Ленинградское отделение, 1969, 479 с.

81. Козинец Т.П., Слесаренко С.В., Радзиковский А.П., и др. Ожоговая интоксикация : патогенез, клиника, принципы лечения / : М.:МЕДпресс-информ,2005. С 184.

82. Кокунин В.А. Статистическая обработка данных при малом числе опытов // Украинский биохимический журнал. 1975. Т. 47. № 6. с. 776 790.

83. Колесников И. С. Аутогемотрасфузия крови и её компонентов в хирургии. / И.С. Колесников, М.И. Лыткин, В.Т. Плешаков; Л., «Медицина», 1976. С. 216.

84. Компьютерная биометрика / Под. ред. В.Н. Носкова. М.: МГУ, 1990. 232 с.

85. Кораблева Н.П. Возмещение операционной кровопотери аутогемотрансфузией с интраоперационной заготовкой крови или инфузией кровезаменителей / Вестник хирургии 2007. №4. — С. 59-62.

86. Корнилов Н. В., Войтович А. В., Кустов В. М. Казарин B.C. «Уменьшение кровопотери и переливания аутогенной крови при эндопротезировании крупных суставов». Проблемы бескровной хирургии. В сб. научных докладов. М.: 2001. с. 185.

87. Крылов K.M. Местное лечение ожоговых ран: возможности выбора. /K.M. Крылов, П.К. Крылов/ Вестник российской военно-медицинской академии. Приложение 2010 №1(29). - СПб.- с.64.

88. Кузин М.И. Химическая некрэктомия при глубоких ожогах / М.И Кузин и др. // Хирургии. 1982. - № 5. - С. 10-14.

89. Кузин М.И., Сологуб В.К., Юденич В.В. «Ожоговая болезнь» М.: Медицина, 1982, 160 с.

90. Курицкий Б.Я. Математические методы в физиологии. Л.: Наука, 1969. 292 с.

91. Кутушев В. Н., Дваладзе Н. А. Возможности аутогемотрансфузии в трансфузионном обеспечении оперативных вмешательств по поводу рака легкого. Вестник хирургии. 1982, №10 С.80-84.

92. Кутушев Ф.Х. Аутогемотрасфузия в сочетании с ультрафиолетовым облучение крови в трансфузиологическом обеспечении полосных операций / Ф.Х. Кутушев, В.В. Чаленко, H.A. Дваладзе // Клиническая хирургии. 1991. -№3 .-С. 12-13.

93. Леотьева-Тюкина A.A. Применение некротических средств при лечение с глубокими ожогами. — Горький, 1974. — С. 59 — 68.

94. Лисицин K.M. Военно-полевая хирургия: Учебник / Под ред. K.M. Лисицина, Ю,Г. Шапошникова. М.: Медицина, 1982. — 336 с.

95. Литман И. «Оперативная хирургия»: Под общей редакцией Проф. И. Литтмана. Издательство академии наук Венгрии Будапешт 1985, С. 1175.

96. Литманович К. Ю., Лапис Г. А. Восполнение кровопотери и коррекция гемостаза при рекоструктивных операциях на артериях у больных облитерирующем атероскларозом. Вестник хирургии. 1982, - №10 С. 50-54.

97. Логинов Л.П. Гемотрансфузия у обожженных в процессе восстановления утраченного кожного покрова/ Л.П. Логинов Л.П. и др. / Сборник научных трудов II съезда комбустиологов России. М.: 2008.с. 108109.

98. Лолюкин A.B. Обоснованность гемокомпонентной терапии в ближайший послеоперационный период у плановых хирургических больных / A.B. Лолюкин, Е.В. Гузовский // Вестник интенсивной терапии 2000. - № 4.-С. 77.

99. Лыткин М. И., Костюченко А. Л. Инфузионно- трансфузионное обеспечение торокальных вмешательств. Вестник хирургии. 1982,№10 С.71-76.

100. Мавлютов Т.Р. Прямая и опосредованная защита ожоговой раны / Т.Р. Мавлютов и др. // мат.VII Всероссийской науч. прак. конф. по проблеме термических поражений Челябинск, 1999. - С. 187-189.

101. Мавлютов Т.Р. Современные технологии в лечении амбулаторных ожогов/ Т.Р. Мавлютов и др. // Актуальные проблемы термической травмы: мат. межд. конф. СПб., 2002 - С 240-241.

102. Максютова Л.Ф. Применение УФО крови и непрямой электрохимической детоксикации в комплексном лечении обожженных / Л.Ф. Максютова и др. / / мат.VII Всероссийской науч. прак. конф. по проблеме термических поражений Челябинск, 1999.- С.127-128.

103. Малахов С.Ф., Матвеенко A.B. Ожоговая болезнь: проблемы теории и практики. В кн. "Восьмая научная конференция по проблеме "Ожоги"", С.-Петербург, 1995, С. 105.

104. Мамуров В.А. Пролонгированная нормоволемическая гемодилюция при болезни Рейно / Мамуров В. А. // Хирургии. 1998. - № 12. - С. 22-23.

105. Матвеенко А.В Оценка тяжести состояния обожженных в острой стадии ожоговой травмы на основе прогноза/ A.B. Матвеенко/ Сборник научных трудов II съезда комбустиологов России. — М.: 2008.С.87-88.

106. Матвеенко A.B. Влияние начально инфузионно-трансфузионной терапии в острой стадии травмы на исходы лечения тяжелообожженных/А.В. Матвеенко, A.A. Баткин/ Сборник научных трудов III съезда комбустиологов России. -М.: 2010.С.107-108.

107. Матвеенко A.B. Клинические аспекты применения прогностической модели исхода ожоговой травмы / A.B. Матвеенко, С.А. Плотников, С.В. Шиндяпин // Вестник хирургии 2007. №4. - С. 30-34.

108. Матвеенко A.B. Что такое «ожоговый шок»? /A.B. Матвеенко и др./ Вестник российской военно-медицинской академии. Приложение — 2010 №1(29).-СПб.- с.76.

109. Матчин Е, Н. и др. «Наш опыт сорбционной реинфузии лимфы и плазмы у тяжелообожженных». Проблемы гематологии и переливания крови №5 1981, С. 31-35.

110. Мима М. Горн и др.: Водно-электролитный и кислотно-основной баланс: пер. с англ. /под ред.СПб.-М.: «Невский Диалект» «Издательство БИНОМ», 1990. - 320 с.

111. Мирзоян Г.В. Использование современных раневых покрытий в практике детского ожогового центра / Г.В. Мирзоян, Л.И. Буткевич //

112. Проблемы термической травмы у детей и подростков : материалы межрегиональной науч.-практ. конф. Екатеринбург, 2003. С. 111-113.

113. Мовчан К.Н. Возможности апитерапии при оказании медицинской помощи пострадавшим от ожогов/ К.Н. Мовчан, В.Д. Хижа, О.В. Чичков, Е.В. Зиновьев, В.В. Хижа. СПб.: ИИЦ BMA, 2007. -с. 256

114. Мовшев Б.Е., Недошивина Р.В. Ожоговый токсин и его идентификация и биологическая активность: (Обзор) // Гемоталогия и трансфузиология. — 1986. Т.31, № 8. С. 49-51.

115. Муразян Р.И. Обширная некрэктомия при лечении глубоких ожогов / Р.И. Муразян, П.И. Максимов // Хирургии. 1980. - № 5. - С. 41-45.

116. Муртазин 3. Я. Состояние и перспективы развития оказания медицинской помощи обожженным в Республике Башкортостан / мат.VII Всероссийской науч. прак. конф.по проблеме термических поражений Челябинск, 1999.- С. 24-26.

117. Мусалатов Х.А. Хирургия катастроф: Учебник. М.: Медицина, 1998. -с.592.

118. Мухаметзянов A.M. Клинико-статистическая характеристика детей с ожоговой травмой/ A.M. Мухаметзянов, Т.Р. Гизатуллин, K.P. Хатмуллина/ Сборник научных трудов III съезда комбустиологов России. М.: 2010.С.24-25.

119. Назаров И.П. и др. Ожоги. Интенсивная терапия: Учебное пособие /И.П. Назаров и др. Ростов н/Д.: Феникс; Красноярск: Издательские проекты, 2007. - 416с. — (Высшее образование).

120. Науменко С.Е. Кровосберегающая эффективность дооперационного резервирования аутокрови при хирургическом лечении ишемической болезни сердца / С.Е. Науменко и др. // Вестник хирургии. 2003. - № 2. -С. 59-64.

121. Науменко С.Е. Эффективность интраоперационного резервирования аутокрови при хирургическом лечении ишемической болезни сердца вусловиях применения Cell. Saver /С.Е. Науменко и др. // Анестезиология и реаниматология. 2004. - № 2. - С. 43-47.

122. Островский Н.В. Избранные труды по комбустиологии /Под общ. ред. Н.В. Островского/Изд.: «Научная книга», Саратов, 2009 г. 275 с.

123. Панченков Р.Т., Ярема И.В., Сельманович H.H. Лимфостимуляция. — М.: Медицина, 1986, 240с.

124. Парамонов Б.А. Опыт применения раневого покрытия «Фолидерм» / Б.А. Парамонов и др. // Актуальные проблемы термической травмы: мат. межд. конф. СПб., 2002 - С. 287-289.

125. Парамонов Б.А. Опыт применения выращенных в искусственных условиях клеток кожи для лечения обожженных / Б.А. Парамонов и др. / / мат.УП Всероссийской науч. прак. конф. по проблеме термических поражений Челябинск, 1999.- С.190-191.

126. Парамонов Б.А., Порембский Я.О., Яблонский В.Г., Ожоги: Руководство для врачей. СПб.: СпецЛит, 2000. - 480 с.

127. Переверзев А.Е. Кроветворные колониеобразующие клетки и физические стресс-факторы,-Л.Наука, 1986.-С. 172.

128. Перельман С. МД. «Практические вопросы итраоперационного сбережения крови: роль анестезиолога». Проблемы бескровной хирургии. В сб. научных докладов. М.: 2001. С. 185-186.

129. Петриченко О.О. и др. Опыт раннего лечения остеонекрозов свода черепа / О.О. Петриченко, H.A. Куринных // Нижегородский медицинский журнал. Прил. Травматология, ортопедия, комбустиология. — 2006. С. 150153.

130. Плохинский H.A. Биометрия. М.: МГУ, 1970. 367 с.

131. Повстяной Н.Е. Парентеральное и зондовое питание больных с ожогами / Н.Е. Повстяной и др. // Хирургии. 1980. - № 5. - С. 45-53.

132. Повстяной Н.Е. Реваскуляризация тканей при электропоражениях свода черепа у детей / Н.Е. Повстяной и др. // Актуальные проблемы термической травмы: мат. межд. конф. СПб., 2002 - С 369-371.

133. Погодин И.Е. Динамика показателей эндогенной интоксикации у тяжелообожженных в раннем периоде ожоговой болезни/A.JI. Борисевич, И.Н. Атясов/ Сборник научных трудов III съезда комбустиологов России. -М.: 2010.с.121-122.

134. Полушин Ю.С. и др.. Влияние острой анемии на кислородную функцию крови в периоперационном периоде / Анестезиология и реаниматология. 2007. №4.--С. 33-36.

135. Попов A.C. Аутогемотрансфузия в условиях многопрофильного стационара / Хирургия. Журн. им. Р.И. Пирогова. 2007. - №12. - С.45-46.

136. Рагимов A.A., Еременко A.A., Никифоров Ю.В. Трансфузиология в реаниматологии. М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2005. - 784 с.

137. Рагимова A.A. Трансфузиологическая гемокоррекция: учебное пособие для врачей / под ред. А.А.Рагимова. М.: Практическая медицина. - 2008, С. 597.

138. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA. М.: МедиаСфера, 2002.312 с.

139. Рудовский В., Назиловский В., Зиткевич В., Зинкевич К. Теория и практика лечения ожогов. "Медицина", Москва, 1980, 375 с.

140. Рудовский В., Павельский С. Клиническая трансфузиология. -Варшава, 1974г. 459 с.

141. Руководство по применению крови и кровозаменителей. 2-е изд. — Л. — 1973. 526 с.

142. Ручин M.B. Устранение дефектов тканей при поражении электрическим током/ М.В.Ручин/ Сборник научных трудов III съезда комбустиологов России. M.: 2010.С.212-213.

143. Сайдгалин Г.З. Клеточные культуры перспективы использования в лечении ожогов у детей / Г.З. Сайдгалин и др. // Проблемы термической травмы у детей и подростков : материалы межрегиональной науч.-практ. конф. - Екатеринбург, 2003. С. 116-118.

144. Салистый П.В. Применение пластики полнослойными лоскутами при ожогах у детей/ П.В. Салистый и др./ Вестник российской военно-медицинской академии. Приложение 2010 №1(29). - СПб.- с. 107.

145. Сарыгин П.В. Хирургическое лечение послеожоговых дефектов свода черепа/П.В. Сарыгин, В.Ю. Мороз, В.Ю. Воронина/ Сборник научных трудов III съезда комбустиологов России. — M.: 2010.С.245-246.

146. Серкина A.B. Аутогемотрасфузия и её значения в хирургии / A.B. Серкина, В.А. Власенко // Хирургии. 1979. - № 9. - С. 88-91.

147. Слесаренко C.B. Анемия при ожоговой болезни и возможности её коррекции. Вестник хирургии №4. 1997г. С.37 41.

148. Слесаренко C.B. Опыт применения ксенотрансплантации у детей с термической травмой/ C.B. Слесаренко и др. // Проблемы термической травмы у детей и подростков : мат. межрегиональной науч.-практ. конф. -Екатеринбург, 2003. С. 126-128.

149. Смирнов C.B. Перспективы использования живого эквивалента кожи в практике лечения глубоких ожогов / C.B. Смирнов и др. // Актуальные проблемы термической травмы: мат. межд. конф. СПб., 2002 - С 296-297.

150. Смирнов C.B. Современные методы клеточной терапии при лечении ожогов / C.B. Смирнов и др. // Хирургии. 2003. - № 12. - С. 58-62.

151. Смирнов C.B., Спиридонова Т.Г., Логинов Л.П. и др. Современный взгляд на причины летальности и пути ее снижения у больных с обширными ожогами. В кн. Новые медицинские технологии в лечении обожженных.

152. Материалы городской научно-практической конференции. Москва, 1997 г., с. 4-9.

153. Соколов В.А. Гемотрансфузионное обеспечение обширных аутодермопластик/В.А. Соколов, В.В. Дуйко/ Сборник научных трудов II съезда комбустиологов России. М.: 2008.с. 116-117.

154. Сологуб В.К. Изменение водно-электролитного гомеостаза у обожженных при лечении на кровати с воздушной подушкой / В.К. Сологуб и др. // Хирургии. 1986. - № 6. - С. 40-43.

155. Сологуб В.К. Использования мази салициловой кислоты для химической некрэктомии при глубоких ожогах / В.К. Сологуб и др. // Клиническая хирургии. 1986. - №3 . - С. 12-13.

156. Сологуб В.К. Лечение больных с обширными циркулярными ожогами на кроватях с воздушной подушкой / В.К. Сологуб и др. // Хирургии. -1985. -№ 5.-С. 138-140.

157. Спиридонова Т.Г. Обоснование современной периодизации ожоговой болезни / Т.Г. Спиридонова, C.B. Смирнов/ Сборник научных трудов II съезда комбустиологов России. M.: 2008.C.45-46.

158. Степанова H.A. Инфузионно-трасфузионная острой кровопотери во время ранних операций у детей с тяжелой термической травмой / H.A. Степанова и др. // Анестезиология и реаниматология. 2004. - № 2. - С. 3236.

159. Таранов C.B. Морфологическая характеристика приживления кожных аутотрасплантатов на фоне гемотрансфузий /C.B. Таранов, В.И. Пераеев // Хирургии. 1977. - № 6. - С. 60-62.

160. Таричко Ю.В. «Бескровная хирургия» — Всероссийский научно-практический симпозиум / Ю.В. Таричко, В.А. Голдин // Хирургии. 2003. -№ 10.-С. 88.

161. Таричко Ю.В. Хирургия без донорской крови / Ю.В. Таричко и др. // Хирургии. 2004. - № 10. - С. 63-67.

162. Терентьев П.В., Ростова Н.С. Практикум по биометрии. Л.: ЛГУ, 1977. -150 с.

163. Терский В.В. Модификация живого эквивалента кожи. Перспективы использования в практике / В.В. Терский и др. // Фундаментальные науки — медицине: мат. конф. М., 2003. С. 114-115.

164. Трифонова С. В. Избранные лекции по медицине катастроф /Под общ. Ред. проф. С. В. Трифонова. -М.: ГЭОТАР- МЕД, 2001. 304 с.

165. Туликова З.А. Влияние средних молекул, выделенных из сыворотки крови обожженных пациентов, на состояние процессов перекисного окисления липидов в тканях животных. / З.А. Туликова, В.К. Осипович // Вопр. мед. химии, 1990. № 3 С. 24-26.

166. Тычинкина А.К., Заривчацкий М.Ф. Кровопотеря и гемостаз при кожнопластических операциях. // Вестник хирургии №8. 1971. с. 94-96.

167. Тюрин. Ю.Н., Макаров A.A. Анализ данных на компьютере. М.: Финансы и статистика, 1995. 384 с.

168. Ульрих Г.Э., Ушаков A.B. Нормоволемическая гемодилюция аутологичной свежезамороженной плазмой в хирургии позвоночника у детей / Г. Э. Ульрих, А. В. Ушаков // Вестник хирургии. 2002. - № 5. - С. 48-50.

169. Федоров H.A. и др. Ожоговая аутоинтоксикация. Пути иммунологического преодоления./ H.A. Федоров, Б.Е. Мовшев, Р.В. Недошивина, И.К. Корякина.; АМН СССР.-М.Медицина, 1985, с.256.

170. Филатова А. Н. Руководство по применению и кровезаменителей / Под ред. А. Н. Филатова. Л., 1973г.

171. Филин В.И. Современные представления об острой эндогенной интоксикации / В. И. Филин, А. Л. Костюченко, Ю. Н. Цыбин // В кн.: Форсированный диурез в хирургической клиники. Л., 1976, С.34 44.

172. Хабулава Г. Г. Интраоперационное резервирование аутокрови у больных при хирургическом лечении ишемической болезни сердца / Г. Г. Хабулава и др. // Вестник хирургии. 2003. - № 2. - С. 55-58.

173. Холлендер M., Вульф Д. Непараметрические методы статистики. М.: Финансы и статистика, 1983. 518 с.

174. Хунафин С. Н., Куватов С. С. «Ожоги. Последствия воздействия высоких температур и света». Пособие для врачей. Уфа 2002 г. с. 34.

175. Хунафин С.Н. Клиническая трансфузиология: пособие для врачей / С.Н. Хунафин, Р.В. Насыров, Ю.А. Лаврентьев, М.М. Кагарманов. Уфа -2001г.-54 с.

176. Хунафин С.Н. Организация оказания неотложной и специализированной медицинской помощи обожженным в Республике Башкортостан. Здравоохранение Башкортостана. Труды ассоциации хирургов РБ. Т.9. Спец. выпуск №1. г. Уфа. 2005г. с. 64 70.

177. Хунафин С.Н., Гиматдинов Р.И., Муниров P.P., и др. «Тактика лечения ожогов при поражении костей». Здравоохранение Башкортостана. Труды ассоциации хирургов РБ. Т.9. Спец. выпуск №1. г. Уфа. 2005 г. с. 71 73.

178. Чанчиев З.М., Гриненко H. Н., Саферьянц А.Ф. и др. / Влияние аутогемотрасфузий на гемостаз и реологические свойства крови хирургических больных / Проблемы гематологии. 2000. - №2. - С. 5 - 11.

179. Шакуров С.И. Особенности лечения обширных остеонекрозов костей свода черепа / С.И. Шакуров и др. // Актуальные проблемы термической травмы: мат. межд. конф. СПб., 2002 - С 312-313.

180. Шандер А. МД. «Бескровные методы лечения. Альтернативы переливанию крови». Проблемы бескровной хирургии. В сб. научных докладов. М.: 2001. С. 185.

181. Шанин Ю.Н. Послеоперационная интенсивная терапия / Ю.Н. Шанин, Ю.Н. Волков, А.Л. Костюченко, В.Т. Плешаков. Л., «Медицина», 1978, С 224.

182. Шевченко Ю. Л. Организация аутодонорства крови и её компонентов в кардиохирургии / Шевченко Ю. Л. и др. // Вестник хирургии. 1996. - № 5.-С. 71-74.

183. Шевченко Ю. Л., Шабалин В. II., Заривчацкий М. Ф., Селиванов Е. А. Руководство по общей и клинической трансфузиологии. СПб: ООО «Издательство Фолиант», 2003. - С. 608.

184. Шифман Е.М., Тиканадзе А.Д. Инфузионная терапия периоперационного периода: что, кому и сколько? Петрозаводск. Изд. «ИнтелТек», 2001. 40с.

185. Юденич В. В. Лечение ожогов и их последствий: Атлас. М.; Медицина, 1980, 192 с.

186. Юнкеров В.И. Основы математико-статистического моделирования и применения вычислительной техники в научных исследованиях. СПб.: ВМедА, 2000. 140 с

187. Almendro V, Carbo N, Busquets S, Figueras M, Tessitore L, Lopez-Soriano FJ, Argiles JM. Sepsis induces DNA fragmentation in rat skeletal muscle// Eur Cytokine Netw. 2003. - Vol.14, N 4. - P. 256-259.

188. Anderson KC, Weinstein H: Transfusion-associated graft-versus-host disease. N. Engl J. Med 1990; 323:315-321.

189. Azad A.K. Chitosan membrane as a wound-healing dressing: characterization and clinical application. Biomed. Mater. Res. Appl. Biomater. 2004, May, 15;69(2):216-22.

190. Barret J. P., Desai M. H., Herndon D. N. Osteomyelitis in burn patients requiring skeletal fixation // Burns. 2000. Vol. 26. № 5. P. 487-489.

191. Baxter C. R. Fluid volume and electrolyte changes of the early post burn period. Clin. Plast. Surg., 1974, p 693 - 703.

192. Belba M, Belba G. Acute renal failure in severe burns. Conclusions after analyses of deaths during 1998 // Ann. of Burns and Fire Disasters. 2000. Vol. XIII. № 2. Internet.

193. Belba M, Belba G. Acute Renal Failure Severe Burns. Conclusions after Analyses Of Deaths During 1998 Annals of Burns and Fire Disasters -vol. XII — n. 2-June 2000

194. Blais Re at al. Efficacy ofautotransfusion in spine surgery: .comparison ofautotransfusion alone and with hemodelution and apheresis., Spain. 1996 Dec 1; 21(23): 2795-800.

195. Blumberg N: Allergenic Transfusion and infection: Economic and Clinical Implications; Seminars in Hematology: 1997:34 :( suppl 2) 33-40.

196. Blundell J. // Medicochir. Trans. 1818. - Vol. 9. - P. 56 - 92.

197. Blundell J. // Lancet. 1829/ - Vol. 22. - P. 321-324.

198. Bnummuller M. Der Einzatz van hydrolytisehen Enzymen bei stumpfen Weichteirverletzungen und Spunggelenksdistorsionen //Allgemeinmedizin.1990.-19.-S. 178 -184

199. Brunson ME, Alexander JW: Mechanisms of transfusion induced immunosuppression. Transfusion 1990:34:651-658.

200. Busch MP, Lee TH, Heitman J: Allogeneic lymphocytes but not therapeutic blood elements induce reactivation and dissemination of latent HIV-1: implications for transfusion support of infected patients. Blood 1992:83:2128-2133.

201. Chai J., Sheng Z, Yang H. et al. Successful treatment of invasive burn wound in-fection with sepsis in patients with major burns // Chin. Med. J. 2000. Vol. 113. No 12. P. 1142-1146.

202. Chernick M.R., Friis P.H. Introductory Biosatistics for Health Sciences. Hoboken (New Jersey); Wiley&Sons, 2003, 406 p

203. Chrysopoulo M. T., Jeschke M. G, Dziewulski P. et al. Acute renal dysfunction in se-verely burned adults // J. Trauma. 1999. Vol. 46. P. 141-144.

204. Clark D.E., DeLorenzo M.A., Lucas F. L. Wennberg D.E. Injuries among older Americans with and without Medicare // Amer. J Public Health, 1, 2005; 95(2): 273-278.

205. D'Arpa N., Napoli B. et al. The influence of a variety of parameters on the outcome of the burn, disease in elderly patients // Ann Med Burn Club 1993; VL (1): 15-19.

206. De Growin E. L., Hardin R. C., Alsever J. B. Blood Trfnsfusion. -Philadelphia; London, 1949.

207. De Guisseppi., Edwards P., Godward C. et al. Urban residential fire and flame injuries: population based study // Inj Prev. 2000; 6: 250-154.

208. DeCammara D. L., Raine T. J., Robson M. C. Ultrastructural aspects of cooled thermal injury. J. Trauma, 1981, 21, 911 - 919.

209. DeCammara D. L., Robson M. C. New microscopic evidence of cooling of the burn woud. Surg. Forum, 1980, 31, 553 - 555.

210. Duman H. et al. Fasciotomy in crush injury resulting from prolonged pressure in an earthquake in Turkey. Emerg Med J. 2003 May; 20(3):251-2 (Abstract).

211. Edwards-Jones V., Dawson M. M., Childs C. A survey into toxic shock syndrome (TSS) in UK burns units // Burns. 2000. Vol. 26. № 4. P. 323-333.

212. Esch P.M., Gemgross H., Fabian A. Reduction of postoperative swelling. Objective measurement of evelling of the upper ankle joint in treatment with Serapertase a prospective Studi ( German). Fortsehr Med., 1989; 107(4); S. 67 -68, 71 -72

213. Fadaak R, Al- Kurashi N., Mahaluxmivala S., Mathur A., Bjrkar K., Ibrahim E. Burn Injury Admissions To A New Bums Unit in Buraidah, Qassim, Saudi Arabia A Study Of 218 Gases Ann. Med it. Burns Club - vol. VIII - n. 1- March 1995.

214. Fadaak Я A., Balial S. G., Hegazi M. et al. Analyses and outcome of 835 burn in-jury admissions to the burn unit, King Fahd Hospital, Al-Khobar, Saudi Arabia // Ann. of Burns and Fire Disasters. 1999. Vol. XII. № 4. Internet.

215. Fang P. et al. Dermatome setting for autografts to cover INTEGRA. J Burn Care Rehabil. 2002 Sep-Oct; 23(5):327-32 (Abstract).

216. Find Link, com Search Engine Postcard Center - Banner Exchange file: //А:\ожоги\ Глава 1 Ожоговая эпидемиология, htm 05. 11. 2001г.

217. Frick R.W. Three treatment for chronic venous insufficiency: escin, hydroxyethylrutoside, and Daflon // Angiology.- 2000/- Mar.: 51(3).- P. 197

218. Geyer H. et al. Erysipelas and elephantiasis of the scrotum. Surgical and drug therapy. Urologe A. 1995 Jan; 34(1):59-61 (Abstract).

219. Gibran N.S., Heimbach D.M. Current status of bum wound pathophysiology, Clin. Plast. Surg., 2000, 27:11-22.

220. Govema M., Benedit E., Zorengini M. Autoantibodies in 16 patents with extensive bums and a review of the literature // Bums. 1987. - vol. 13,№6 - p. 718-720.

221. Hardy D.L. Compartment syndrome, fasciotomy, and neuropathy after a rattlesnake envenomation: aspects of monitoring and diagnosis. Wilderness Environ Med. 2006 Spring; 17(l):36-40 (Abstract).

222. Heggers J. P., Robson M. C., London M. D. et al. Coolinb and the prostaglandin effect in thermal injury. J. Bum Care Rehabil., 1982, 3, 350 - 354.

223. Herndon D. N, Spies M. Modern burn care // Semin. Pediatr. Surg. 2001. Vol. 10. № l.P. 28-31.

224. Hsing CH, Chiu CJ, Chang LY et al. IL-19 is involved in the pathogenesis of endodoxic shock. Shock. 2007; 13 (PubMed).

225. Jonathan S. Stamler, Li Jia Jerry P. Eu, Timothy J. McMahon, Ivan T. Demchenko, Joseph Bonaventura, Kim Gernert, Claude A. Piantadois: Blood flow Regulation by S-Nitrosohemoglobin in the physiological Oxygen Gradient; Science: 1997:(276);2034-2037.

226. Krasner D, Kane D (eds). Chronic Wound Care: A Clinical Source Book for Healthcare Professionals, Second Edition. Wayne, PA: Health Management Publications, Inc., 1997; 172-177.

227. Loisa P, Rinne T, Kaukinen S. Adrenocortical function and multiple organ failure in severe sepsis. Acta Anaesthesiol Scand. 2002; 469 (2): 145-151.

228. MalufN. R. S. // J. Hist. Med. 1954. - Vol 9. - P. 59 - 107.

229. Michael B. Busch, Tzong-Hae Lee: Role of Donor Leukocytes and Leukodepletion in Trans fusion-Associated Viral Infections; Clinical Benefits of Leukodepleted Blood Products; 1995: Chapter 8:97-109.

230. Pruitt BA, Goodwin CW, Vaugman GM et al. The metabolic problems of the burn patient// Acta Chir. Scand. Suppl. 1985. - N 522. - P. 119-139.

231. Reyes R Jr, Wu Y, Lai Q, and all. Early inflammatory response in rat brain after peripheral thermal injury. Neurosci Lett. 2006; 16, 407(1): 11-15.

232. Saranto J. R., Rubayj S., Zawecki B. Blisters, cooling, antithromboxanes, and healing in experimental zone-of-stasis burns. J. Trauma, 1983, 23.

233. Schwacha MG, Chaudry IH. The cellular basis of post-burn immunosupression: macrophages and mediators. Int J Mol Med. 2002; 10(3): 239243.

234. Smith D.P., Enderson B.L., Maull K.L. Trauma in the elderly: Determinant of outcome// South Med J. 1990; 83 (2): 171-177.vQ

235. Stepanova N.A. et al. Infusion-transfusion therapy of acute blood loss during early surgeries in children with severe thermal trauma. Anesteziol. Reanimatol. 2004 Mar-Apr; (2):32-6

236. Thierry D, Rigaud O, Duranton I. Quantitative measurement of DNA strand breaks and repair in gamma-irradiated human leukocytes from normal and ataxia-teleangiestasia donors// Radiat. Res. 1985. - Vol. 102. - N 3. - P. 347-358.

237. Udelsman R, Ramp J, Galluci WT, Gordon A, Lipford E, Norton JA, Loriaux DL, Chrousos GP. Adaptation during surgical stress. A réévaluation of the role of glucocorticoids. J Clin Invest. 1986; 77(4): 1377-1381.

238. Wahl W. L, Brandt M. M. Potential risk factors for deep venous thrombosis in burn patients//! Burn Care Rehabil. 2001. Vol. 22. № 2. P. 128-131.

239. Young A. Rehabilitation of burn injuries. Phys Med Rehabil Clin N Am 2002 Feb;13(l):85-108

240. Yowler CJ, Patterson BM, Brandt CP, Fratianne RB. Osteocutaneous pedicle flap of the foot for salvage of below-knee amputation level after burn injury. J Burn Care Rehabil 2001 Jan;22(l):21-25

241. Yurko L.C., Coffee T.L., Fusilero J. et al., Management of an inpatient-outpatient clinic an eight-year review. J Burn Care Rehabil. 2001 May-Jun;22(3):250-4; discussion 249.0