Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Лечение больных с ожогами лица II - IIIА степени гелем хитозана

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НОВОСИБИРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

На правах рукописи

ДОСГОВАЛОВА АНТОНИНА ИВАНОВНА

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ОЖОГАМИ ЛИЦА 11-111 А СТЕПЕНИ ГЕЛЕМ ХИТОЗАНА

14.00.27-хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2004 г.

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии в Новосибирской государственной медицинской академии Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Благитко Евгений Михайлович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

кандидат медицинских наук

Колосов Николай Георгиевич Ломоносов Аркадий Сергеевич

Ведущая организация: ГУ НИИ клинической и экспериментальной лимфологии СО РАМН, г. Новосибирск.

Защита диссертации состоится «_» января 2005 года в_часов

на заседании диссертационного совета Д 208.062.03 при Новосибирской государственной медицинской академии МЗ РФ по адресу: 630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52. Тел. 29-10-83.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирской государственной медицинской академии МЗРФ.(630091, г.Новосибирск, Красный проспект, 52).

Автореферат разослан «_» декабря 2004 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Майер Е.О.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Ожоговый травматизм является важной медицинской и социальной проблемой. За последние годы наблюдается рост тяжести термической травмы и рост удельного веса ожогов пламенем среди обожженных (Лзолов В.В., 2002). Ожоги пламенем поражают все части тела, однако чаще всего пламенем обжигаются открытые части тела - лицо, руки, обычно наиболее близкие к пламени (Арьев Т.Я., 1971). Ожоги лица и шеи отличаются большой частотой функциональных нарушений. Высокодиффе-ренцированная иннервация лица, обуславливающая выраженную болевую реакцию, быстро нарастающий отек век, приводящий к временному ослеплению пострадавшего, ограничение движения губ вызывает не только физические, но и моральные страдания. Поэтому острые психозы у таких пострадавших наблюдаются чаще, чем при ожогах других локализаций (Вихри-ев Б.С, Бурмистров Б.М.,1986). Ожоги кожи лица носят преимущественно поверхностный характер. В лечении глубоких ожогов кожи многими комбус-тиологами принята активная хирургическая тактика. Единого решения в вопросах лечения поверхностных ожогов в настоящее время среди хирургов комбустиологов нет. Актуальность проблемы лечения ожогов П-Ш А степени в полной мере тождественна актуальности проблемы лечения ожогов лица. Частота послеожоговых деформаций лица, вызывающих выраженный функциональный и косметический дефект, остается высокой и составляет до 35 % от всего количества больных, перенесших ожоговую травму и нуждающихся в хирургической реабилитации (Сарыгин П.В. с соавторами, 2002). Длительность и сложность лечения ожогов данной локализации, не всегда удовлетворительные результаты, особая значимость этих открытых областей человеческого тела в эстетическом и функциональном плане, возрастающие требования качества жизни ожоговых реконвалесцентов заставляют искать новые подходы к лечению больных с ожогами лица.

Цель исследования. Улучшить результаты лечения пострадавших с ожогами лица

Задачи исследования:

1. Изучить динамику клинических проявлений в группе больных с ожогами лица П-Ш А степени, получавших местное лечение ран гелем хито-зана, и в группе больных, с ожогами лица П-Ш А степени, получавших традиционное местное лечение ран повязками с мазью на водорастворимой основе (левомеколь). Провести сравнительный анализ.

2. Провести анализ результатов бактериологического исследования отделяемого гранулирующих ожоговых ран лица методом посевов и отпечатков при применении геля хитозана и мази левомеколь.

3. Разработать и внедрить в практику методику местного лечения ожогов лица П-Ш А степени гелем хитозана.

4. Определить место данной методики в лечении пострадавших с ожогами лица П-Ш А степени на этапах оказания медицинской помощи.

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ МЫИОТКХА

5. Определить эффективность бесповязочного метода местного лечения ожогов лица И-Ш А степени гелем хитозана по сравнению с традиционным методом лечения повязками с мазью на водорастворимой основе (лево-меколь).

Научная новизна. Впервые проведено исследование и применение хитозана в форме геля для лечения ран у больных с ожогами лица П-Ш А степени Изучена динамика клинических проявлений при лечении ожоговых ран лица П-Ш А степени гелем хитозана. Исследовано влияние геля хитозана на микробную обсемененность гранулирующих послеожоговых ран лица. Проведен сравнительный анализ местного лечения ожоговых ран лица П-Ш А степени бссповязочным методом с использованием геля хитозана с традиционным методом лечения повязками с мазью на водорастворимой основе (ле-вомеколь). Определена эффективность местного лечения ожоговых ран лица П-Ш А степени бесповязочным методом с использованием геля хитозана Разработана и обоснована методика местного лечения ожоговых ран лица Н-Ш А степени гелем хитозана.

Практическая значимость. Применение геля хитозана для лечения ожогов лица П-Ш А степени позволяет контролировать течение раневого процесса без наложения повязок на раны, и соответственно, без необходимости смены их. Это экономит перевязочный материал и уменьшает болезненные ощущения у пострадавших. Использование геля хитозана для местного лечения ожогов лица Н-Ш А степени уменьшает количество проводимых операций аутодермопластики на лице. Бесповязочный метод с использованием геля хитозана облегчает лечение и уход за больными, находящимися на искусственной вентиляции легких, получающих зондовое питание. Лечение гелем хитозана без наложения повязок позволяет оптимизировать процесс лечения ран сложной пространственной конфигурации.

Положения, выносимые на защиту:

1. Гель хитозана является препаратом выбора для оказания помощи пострадавшим с ожогами лица П-Ш А степени: уменьшает выраженность местного воспалительного ответа в первую фазу раневого процесса, позволяет проводить контроль над раневым процессом без необходимости смены повязок, осуществляет защиту раны от инфекции, изолирует раневую поверхность от внешней среды при наличии сложной пространствешюй конфигурации раны.

2. При использовании геля хитозана для местного лечения ожогов лица Н-Ш А степени создаются оптимальные условия для спонтанной эпители-зации ожогов, уменьшается количество проводимых операций аутодермо-пластики на лице на 18 % по сравнению с местным лечением ожогов лица П-Ш А степени повязками с мазью левомеколь,

3. Результаты местного лечения ожогов лица Н-Ш А степени гелем хи-тозана косметически и функционально благоприятнее, послеожоговый руб-цовый процесс не выражен.

Внедрение. Результаты исследования внедрены в клиническую практику лечения ожогов лица в ожоговом отделении Государственной Новосибирской областной клинической больницы.

Апробация. Основные положения диссертации доложены на: хирургическом обществе хирургов Новосибирска и Новосибирской области (1999), на Всероссийском симпозиуме с международным участием памяти профессора Н.И. Атясова (Саранск. 2001), на 12-ой областной научно-практической конференции врачей города Новосибирска и области (2002), на областной научно-практической конференции хирургов Новосибирска и Новосибирской области (2003).

Публикации. По материалам исследования опубликовано 12 работ, реферат в библиотеке ВИНИТИ за № 59912.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 140 страницах машинописного текста, содержит 14 таблиц, 27 рисунков. Состоит из введения, обзора литературы, четырех глав с описанием материалов и методов исследования, собственных результатов исследования и их обсуждением, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает. 129 литератур ных источника, из пих отечественных 97.

Личный вклад автора. Автором лично проведено лечение 130 пациентов. Проведен анализ историй болезней пациентов с ожогами лица, получавших лечение в ожоговом центре Государственной областной клинической больницы. Проведен забор материала для бактериологического исследования отделяемого гранулирующих ожоговых ран у 35 больных, находящихся на лечении в 2003 году.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для лечения были взяты 130 больных, госпитализированных в ожоговом центре в период с 1993 по 2003 годы Государственной Новосибирской областной клинической больницы. Взрослых пациентов, в возрасте от 14 до 65 лет - 99 человек, детей от 1 года до 14 лет - 31 человек.

Критерии включения в исследование:

1) Взрослые пациенты, возраст которых от 16 до 65 лет, имеющие ожоги лица и других участков кожного покрова площадью от 4 до 50 % поверхности тела, преимущественно поверхностного И-Ш А степени

2) Дети от 1 до 14 лет, имеющие поверхностные ожоги П-Ш А степени на лице и ожоги других участков кожного покрова от 4 до 10 % поверхности тела.

3) Отсутствие тяжелых сопутствующих и врожденных заболеваний, осложняющих течение ожоговой болезни.

Все пострадавшие имели ожоги на лице и коже туловища. Больные были разделены на две основные группы: взрослые от 16 до 65 лет и дети и подростки от 1 года до 14 лет. Кроме того, в группе взрослых пациентов выделены возрастные подгруппы, что позволило исключить фактор влияния возрасга. В группе взрослых пострадавших причинным фактором поражения в основном являлось пламя. Эти больные, как правило, имели термоингаля-

ционное поражение дыхательных путей, подтвержденное осмотром отоларинголога, фибробронхоскопией, рентгенографией легких. Основной клинический диагноз формулировался согласно классификации ожогов, принятой на XXVII съезде хирургов в 1961 году Распределение взрослых больных в группах по полу и возрасту отражено в таблице 1.

Таблица 1

_Распределение взрослых больных по полу и возрасту_

Группы больных

Всего

Муж.

Жен.

Число лиц в возрасте

16-25 26-45 46-65

Местное лечение гелем хито-зана

49

43

13

18

18

Местное лечение мазями на водорастворимой основе.

50

44

6

11

21

18

Для сравнительного анализа были взяты группы больных, не имеющих тяжелых сопутствующих заболеваний, таких как сахарный диабет, гормоно-зависимая бронхиальная астма, гипертоническая болезнь тяжелой степени, заболевания крови, онкологические заболевания и другие. Группы были представлены пациентами, перенесшими ожог и ожоговую болезнь как эпизодический случай. Были учтены общая площадь поражения кожного покрова, площадь глубокого поражения кожи, наличие сочетанной травмы Среди представленных групп основной причиной ожогов было пламя. Ожоги кипятком, ожоги химическими веществами, ожоги от контакта с горячими предметами у пациентов были в единичном случае в каждой группе. Группа исследования получала местное лечение ожогов на лице гелем хитозана в виде аппликации без наложения фиксирующих повязок, группа контроля получала местное лечение повязками с мазью на водорастворимой основе - лево-меколь (таблица 2).

Таблица 2

Сравнительная характеристика изучаемых групп по

Возрастная группа Сравни^х ваемые показатели 16-25 (п=24) 2645 (п=39) 46-65 (п=36)

Гр. исслед. (п=13) Гр. котр. (1^11) Гр исслед. (п=18) Гр. котр. (п=21) Гр. исслед. (п=18) Гр. котр. (п=18)

Пламя 13 10 16 21 17 18

Кипяток 0 0 1 0 0 0

Контакт 0 1 0 0 1 0

Химический 0 0 1 0 0 0

Средний срок лечения в группе (к/Д.) 21,2 ±2,07 23,3 ±3,57 19,7 ±1,64 22,6 ±1,98 30,4 ±43 29,2 ±2,77

Примечание: -р<0,05 достоверных отличии в группах не зарегистрировано.

6

Как дополнительная характеристика состава изучаемых групп, учитывалось количество пациентов, получавших лечение в отделении реанимации, и время, в течение которого пострадавший получал лечение в отделении реанимации ожоговой травмы (ОРИТ). В ОРИТ помещались больные с тяжелым общим состоянием. В профильное отделение госпитализировались пациенты с легкой и средней степенью тяжести общего состояния и переводились пациенты из ОРИТ, после улучшения и стабилизации общего состояния. Пациентов с площадью общего ожога более 20 % поверхности тела в исследуемой группе было 10 человек, в контрольной группе 11 человек. Пациентов с сопутствующим поражением дыхательных путей в группе исследования было 38 человек (77,6 %), в группе контроля 36 человек (72,0 %). Сравнительная характеристика изучаемых групп отражена в таблицах 3 и 4.

Таблица 3

Сравнительная характеристика изучаемых групп по площади поражения и по нуждаемости в интенсивной терапии (взрослые)

Возрастная группа Сравниваемые показатели 16-25 (п=24) 26-45(п=39) 46^5 (п=36)

Гр. исслед. (п=13) Гр К0Н1р. (п=11) Гр- исслед. (п=18) Гр. КОНф. (1^1) Гр; исслед. (п=18) Гр. кошр. (п=18)

Величина общей площади поражения кожного покрова (%) 18,3 ±0,4* 14,8 ±0,1 14,7 ±0,2 14,0 ±0,1 14,7 ±0,2 12,4 ±0,1

Величина площади глубокого поражения кожного покрова (%) 0,9 ±0,06 0,9 ±0,06 0,2 ±0,02 0,4 ±0,01 3,6 ±0,1* 1,8 ±0,06

Частота пострадавших с сопутствующим ТИП в группе (%) 61,5 ±2,3* 54,5 ±2,0 61,1 ±2,1 66,7 ±3,1 88,9 ±3,2* 77,8 ±2,1

Лечение в реанимации (К/Д-) 2,6 ±0,75 2,0 ±0,5 1,8 ±0,8 2,0 ±0,3 7,3 ±1,9* 1,5 ±0,2

Число пролеченных в реанимации от числа в группе (%) 53,8 ±3,4* 27,3 ±1,9 33,3 ±1,7 28,6 ±1,9 61,1 ±2,5* 22,2 ±1,7

Примечание: * р<0,05 - достоверность отличий в опытной и контрольной группах. Звездочкой отмечены достоверные отличия.

Таблица 4 (к стр. 7) Сравнительная характеристика изучаемых групп среди пациентов с большой площадью ожога_

Группа исследования (п=10)

Критерии

Группа контроля (п=11)

39,9 ±2,3

Возраст

35,6 ±2,8

243 ±0,8

Площадь ожога (%)

21,8 ±0,29

2,1 ±0,25

Площадь глубокого ожога (%)

1,5 ±0,12*

8

Количество пациентов с ТИП _(человек)_

7

Количество пациентов, пролеченных в реанимации (человек)

7

4,3 ± 1,6

Койко-дни в реанимации

2,1 ±0,5

8

Примечание: р<0,05 - достоверность отличий в опытной и контрольной группах.

На рисунках 1 и 2 отражено соотношение пострадавших с наличием термоингаляционного поражения и без него в каждой из групп.

Рис. 1. Количество пациентов с Рис. 2. Количество пациентов с

ТИП в группе исследования ТИП в группе контроля

Из лабораторных данных для сравнения групп, были исследованы показатели периферической крови, взятые у пациентов в первые сутки после ожога: количество эритроцитов в периферической крови, показатели гемоглобина, определяемые в граммах на 1 л крови, гематокритное число, указывающее на процентное соотношение количества эритроцитов к плазменной части крови. (Данные отражены в таблице 5).

Таблица 5 (к стр. 8) Сравнительная характеристика изучаемых групп по

лабораторным показателям (взрослые) _

Возрастная группа Сравни- \ Баемые \ показатели 16-25 (п=24) 26-45 (п=39) 4^65 (п=36)

Гр иеслед. (п=13) Гр. конгр. (11=11) Гр. иеслед. (п=18) Гр контр. (п=21) Гр. исслед. (п=18) Гр контр. (п=18)

Эритроциты, (1012/л) 4,65 ±0,14 4,7 ±0.12 4,4 ±0,14 4,3 ±0,09 4,6 ±0,13 4,3 ±0,12

Гемоглобин (Г/л) 148,1 ±3,28 147,2 ±4,53 141,7 ±2,3 139,0 ±2,5 143,4 ±3,35 140,2 ±4,4

Гематокритное число (%) 0,41 ±0,009 0,42 ±0,01 0,39 ±0,01 0,4 ±0,009 0,41 ±0,01 0,41 ±0,01

Примечание: р<0,05 -достоверность отличий в опытной и контрольной группах.

В группе исследования, получавшей местное лечение ожогов лица гелем хитозана, возрастная группа 46-65 лет имела большую среднюю площадь глубокого ожога, а в возрастной группе 16-25 лет, большее количество пациентов нуждалось в лечении в ОРИТ. Пациентов с наличием ТИП было больше в группе, получавших местное лечение ожогов на лице гелем хитозана

Вce пострадавшие дети имели ожог лица, составляющий 4 % поверхности тела (Карваял Х.Ф., 1990), и, как можно меньшее, поражение других участков тела. Детей с площадью 8-10 % в каждой группе было по два человека. В исследование включались дети только с поверхностным ожогом, не имеющие термоингаляционного поражения. В группе детей также было проведено исследование периферической крови в первые сутки после ожога. Исследовались лабораторные показатели, характеризующие тяжесть ожоговой травмы, такие же, как в группе взрослых пациентов. Полученные данные свидетельствуют об одинаковой тяжести ожоговой травмы в группах детей, которым проводилось различное местное лечение ожогов на лице. Сравнительная характеристика пациентов детского возраста приведена в таблицах 6 и 7.

Таблица 6

Сравнительная характеристика исследуемой и контрольной групп по этиологическому фактору (возраст 1-14 лет)

'—____ Дета Показатели — Груши исследования Группа контроля

Кипяток 8 7

Пламя 8 8

Всего 16 15

Таблица 7 (к стр. 9) Сравнительная характеристика изучаемых групп по основным показателям тяжести ожоговой травмы у детей (М±т)

~ ~——------------^ Дети Показатели ~ ■—___ Гр. исслед. и = 16 Гр. котр. и = 15

Площадь поражения (%) 5,8±03 5,7±0,3

Содержание лейкоцитов в периферической крови первой недели (103 / л) 12,0±0,7б 12,8±1,44

Содержание эритроцитов в периферической крови в первые сутки (1012 / л) 3,03±0,05 3,01±0,08

Содержание гемоглобина в крови в первые сутки (г / л) 125,9±1,45 122,5±7,17

Гематокритное число в первые сутки после ожога (%) 31,0±0,35 29,5±0,61

Примечание: р<0,05 достоверных отличий в опытной и контрольной группах не зарегистрировано.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Все больные получали общее лечение по методике, принятой в отделении. Лекарственная терапия ожоговой болезни проводилась согласно основным методическим рекомендациям Российского ожогового центра министерства здравоохранения Российской Федерации и ожогового центра института хирургии имени АВ Вишневского РАМН. Изменений в методике местного лечения поверхностных и пограничных ожогов на протяжении представленного периода времени не отмечалось. При ведении ран под повязками мы придерживались тактики высушивания и формирования струпа под тонким слоем повязок (1-2 слоя марли с мазью на водорастворимой основе). Некоторые пострадавшие первоначально по показаниям госпитализировались в отделение реанимации и соответственно получали базовую терапию, принятую в реанимационном отделении. Различие было в местном лечении ожоговых ран на лице. Одна (исследуемая) группа пострадавших получала местное лечение гелем хитозана. В другой (контрольной) группе местное лечение проводилось повязками с водорастворимой мазью левомеколь.

Для оценки эффективности лечения в основу сравнения брались следующие факторы: 1) сроки длительности отека на лице; 2) сроки восстановления кожного покрова на лице; 3) число случаев оперативного восстановления кожного покрова на лице; 4) длительность госпитализации. По полученным данным средняя длительность отека на лице при местном лечении гелем хитозана 3-4 дня; при лечении повязками с мазями на водорастворимой основе 5-7 дней. Средние сроки самостоятельного восстановления кожного покрова на лице в группе пациентов при местном лечении гелем хитозапа 9-12,4 дней; при лечении традиционным методом повязками с мазью левомеколь 14-16,7 дней. При лечении ран повязками с мазью левомеколь, отмечалось более длительное сохранение регионарного

отека, чаще процесс нагноения в ране, и, как результат, в конечном итоге более глубокое повреждение кожи, что создавало необходимость восстановления кожного покрова оперативным путем. Сравнительная характеристика основных клинических результатов при разном местном лечении ожоговых ран на лице у взрослых пациентов представлена в таблице 8.

Таблица 8

Сравнительная характеристика клинических результатов сравниваемых групп (взрослые пациенты)

Группа исследования Группа контроля

(п=49) (п=50)

16-25 26-45 46-65 Группы 46-65 26-45 16-25

(п=13) (п=18) (п=18) (п=18) (п=21) (п=11)

20,4 37,2 54,6 Возраст 50,9 35,6 21,0

±0,88 ±1,1 ±1,46* ±1,0 ±1,38 ±0,9

3,36 3,9 2,9 Длительность оте- 6,6 6,0 5,5

±0,71* ±0,59* ±0,3* ка (дней) ±0,67 ±0,74 ±1,3

9,18 11,5 12,4 Время энителиза- 16,7 14,1 14,4

±0,9* ±0,89* ±0,79* ции (дней) ±1,84 ±0,9 ±1,28

ОДЗ ±0,12 0,2 ±0,09 0,4 ±0,12 Количество АДП, (среднее от числа в группе) 0,4 ±0,12 0,2 ±0,08 0,3 ±0,15

Количество АДП

0 0 0 на лице 0,2 0,1 0,3

(среднее среди оперированных) ±0,1 ±0,06 ±0,15

Примечание: р<0,05 - достоверность отличий в опытной и контрольной группах. Звездочкой отмечена достоверность отличий

Количество больных, которым проводились операции по восстановлению кожного покрова на гранулирующих ранах после глубокого поражения кожи в группе получавшей лечение ожогов лица гелем хитозана, 15 человек из 49. В контрольной группе, получавшей лечение ран мазями на водорастворимой основе - 16 из 50 человек. Очевидно, что потребность в оперативном восстановлении кожного покрова при ожогах у пострадавших в обеих группах была одинаковой, что подтверждает клиническую равнозначность групп. В тоже время операций аутодермопластики на лице в контрольной группе проведено у 9 человек, в группе получавших лечение ожогов лица гелем хитозана операций на лице не было. Таким образом, оперативное восстановления кожного покрова на лице среди пациентов, которым местное лечение было мазями на водорастворимой основе, проводилось у 18 % пострадавших, а у пациентов, получавших лечение гелем хитозана, на лице ауто-дермопластик не было.

Результаты представлены на рисунке 3.

П | Количество пациентов в группе

Количество пациентов, получивших оперативное восстановление кожного покрова

Количество аутодермопластик на лице

Рис. 3 Соотношение числа проведенных аутодермопластик на лице к общему количеству пострадавших и оперированных среди них (к стр. 11)

Среди пациентов с большой площадью ожога кожи, где лечение ожогов лица проводилось гелем хитозана, операций по восстановлению кожного покрова на лице не проводилось, но им проводились аутодермопластики на других участках тела. В группе пациентов с большой площадью ожога, получавших лечение ожогов лица повязками с мазью левомеколь, также проводились операции АДП, но, в том числе, и на лице потребовалось проведение ау-тодермопластики у 2 из 11 больных (18,1 %). При этом среди пострадавших с большой площадью ожога кожи, в контрольной группе было меньше человек с термоингаляционной травмой - 7 человек из 11 (63,6 %), в исследуемой группе 8 человек из 10 (80 %).В группе пациентов, имеющих большую площадь ожога кожного покрова время эпителизации ожога на лице у пациентов, получавших лечение гелем хитозана, на 2,4 дня меньше, чем в контрольной группе. (Таблица 9)

Таблица 9

Сравнительная характеристика результатов лечения _в группе пациентов с большой площадью ожога (взрослые)_

Группа исследования

Критерии

Группа контроля

10

Количество человек в группе

11

Количество оперированных пациентов (АДП), человек

0

Количество пациентов, оперированных на лице (АДП), человек

10,7 ±2,1

Длительность эпителизации ожога на лице, дней

13,1 ±3,0

28,4 ±3.1

Средний срок лечения в стационаре, дней

26,0 ± 3,1

6

4

2

Примечание р<0,05 - достоверность отличий в опытной и контрольной группах

В 1993-94 годах геля хитозана в нашей практике не было. В 1998-1999 годах мы ожоги на лице лечили у добровольцев хитозановым гелем в связи с достаточным его наличием в отделении при спонсировании хи-тозанового геля научно практическим объединением "ВЕКТОР". Проведенный количественный анализ показал, что процент аутодермопластик на лице в 1998-99 годах меньше (рис. 4)

1999

1994 35%

Рис. 4. Количество аутодермопластик на лице, выраженное в процентном отношении по годам.

Результаты лечения показали, что в группе детей, получавших лечение ожогов лица гелем хитозана, срок стационарного лечения на 5 дней меньше (таблица 10).

Таблица 10

Сравнительная эффективность лечения гелем хитозана и повязками с мазью левомеколь в возрастной группе 1-14 лет.

Группа исследования (п=16) Группа контроля (п=15)

6,9±1,3 Возраст 7,5±1,3

1,5±0,1* Длительность отека (дней) 4,0±0,4

7,5±0,4* Время эпителизации (дней) 12,4±1,4

6,0±0,5 Площадь (%) 5,6±0,3

10,1±0,87* Койко-день 15,5±2 2

Примечание: *р<0,05 - достоверность отличий в опытной и контрольной группах. Звездочкой отмечена достоверность отличий.

Следует особо отметить, что отсутствие повязок на лице существенно упрощало уход за ребенком.

Анализ лабораторных данных показал, что динамика содержания лейкоцитов в периферической крови, лейкоцитарный индекс интоксикации на 14-16 сутки - в период развернутого системного воспалительного ответа со

стороны организма - одинаков в обеих группах взрослых пациентов (таблица 11,12).

Таблица 11

Динамика содержания лейкоцитов в периферической крови

Группа исследования, п=49

Количество лейкоцитов, (10 /л)

3-я 2-ая 1-ая

неделя неделя неделя

13,0±1,9 13,0±1,3 13,9±1,0

10,76+1,1 П,36±0,6 14,1±0,83

10,7±0,79 11,5+0,74 15,1±1,63

Группа контроля, п=50

Количество лейкоцитов. (103 / л)

1-ая 2-ая 3-я

неделя неделя неделя

14,1±1,36 13,1±1,0 12,4±2,7

12,4±1,07 11,4±0,9 9,8±1,15

15,7±1,9 12,3±0,87 11,0±1,06

Возраст

16-25 26-45 46-65

Примечание: достоверных отличий в изученных группах не зарегистрировано.

Таблица 12

Динамика лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ)

в_спавниваемых г руппах

Группа исследования, п=49 Возраст Группа контроля, п=50

ЛИИ на третьей неделе ЛИИ на второй неделе ЛИИ на второй неделе ЛИИ на третьей неделе

2,7±0,1 5,4±0,2 16-25 5,0±0,13 2,7±0,1

2,9±0,18 5,0±0,1 26-45 4,8±0,15 2,8±0,12

4,4±0,1* 4,9±0,24 46-65 5,1±0,2 4,0±0,09

Примечание: *р<0,05 достоверность отличий в опытной и контрольной группах.

Лечение детей с площадью поверхностного ожога до 10% в среднем занимало две недели. В связи с этим, сравнение показателей крови, косвенно свидетельствующих о выраженности системного воспалительного ответа, проведено в период конца второй недели (Таблица 13).

Таблица 13

Показатели лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) и содержания лейкоцитов в периферической крови у пациентов детей

Пациенты-дети ЛИИ на второй неделе Количество лейкоцитов на второй неделе, (103 / л)

Группа исследования п=16 2,4 ± 0,1 6,1 ±1,3

Группа контроля п=15 2,6 ±0,12 5,9 ±1,35

Примечание: *р<0,05 -достоверность отличий в опытной и контрольной группах.

В группе взрослых пострадавших длительность лечения больных зависела от тяжести ожоговой травмы. Результаты исследования показали, что время лечения взрослых пострадавших в стационаре в обеих группах изучения достоверно не отличается, средний койко-день в подгруппах существенно не отличается. Достоверно снизилось время госпитализации детей

Проведенное бактериологическое исследование показало, что применение геля хитозана у больных с клинической картиной гнойного процесса в ранах снижало колонизацию ран синегнойной палочкой и золотистым стафилококком. Частота выделения бактерий синегнойной палочки с ран снизилась с 38,9 % до 8,4 %, золотистого стафилокока с 25,1 % до 14 %.

Методы статистического анализа. Статистическая обработка данных проведена с использованием стандартных методов, для сравнения средних величин применялся критерий Уилкоксона, U-критерий Манна-Уитни, для оценки структуры признаков использовались таблицы B.C. Генес. Для статистических вычислений использовался программный пакет SPSS дм Windows, версия 11.

ВЫВОДЫ

1. Динамика клинических проявлений в группе больных с ожогами лица П-Ш А степени показала, что применение геля хитозана для местного лечения ожоговых ран улучшило результаты лечения:

a. уменьшилась интенсивность и сократилась в среднем на 3 (±1) дня длительность посттравматического отека,

b. сократился срок самостоятельного восстановления эпидермиса на 4(±1)дня.

2. Анализ результатов бактериологического исследования показал уменьшение микробной обсемененности синегнойной палочкой с 38,9 % до 8,4 % и золотистым стафилококком с 25,1 % до 14 %. при лечении гелем хи-тозана через сутки. В то время как в симметричных ранах, при лечении мазью левомеколь, снижение обсемененности этими видами микробов за данный период не отмечено.

3. Разработан и внедрен в практику лечения ожогов на лице II-III A степени метод лечения гелем хитозана. Являясь "бесповязочным", метод упрощает уход за больными, находящимися на искусственной вентиляции легких, зондовом питании.

4. Гель хитозана является препаратом выбора при лечении ожогов на лице П-Ш А степени и ожогов П-Ш А степени на ранах сложной пространственной конфигурации в первую фазу раневого процесса, при оказании первой медицинской помощи. Это обусловлено наличием у него защитных, гид-росорбционных, антибактериальных свойств в отношении ряда бактерий и грибов, а также в связи с возможностью контроля над раневым процессом.

5. Применение геля хитозана создает более оптимальные условия для спонтанной регенерации ожогов II-Ш А степени. По сравнению с традиционным методом лечения ожогов лица П-Ш А степени повязками с мазью на водорастворимой основе, метод лечения гелем хитозана уменьшает количество проводимых операций АДП на лице на 18 %

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При оказании помощи пострадавшим с ожогами лица П-Ш А степени в условиях приемного покоя, травматологического пункта или амбулатории метод лечения гелем хитозана использовать как метод выбора

2. Лечение гелем хитозана показано при поверхностных и «пограничных» ожогах любой этиологии в первую фазу раневого процесса.

3. Проводить лечение гелем хитозана считать безопасным при бессознательном состоянии больного, когда аллергический анамнез пострадавшего неизвестен

4. Лечение гелем хитозана возможно и на других участках поверхности тела, особенно на участках сложной конфигурации, где наличие повязки затрудняет уход за больным.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Достовалова АИ., Христо С.А Анаэробная неклостридиальная инфекция ожоговой раны //Областная научно-практическая конференция "Новые методы диагностики, лечения заболеваний и менеджмента в здравоохранении", Новосибирск, 1994. - С. 98-99.

2. ХристоС.А., Ильина В.Н., Достовалова АИ., Юдаев И.Ю. Анаэробная инфекция ожоговой раны // Областная научно-практическая конференция "Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине", Новосибирск, 1995. - С. 35-36.

3. Достовалова АИ., Ильина В.Н., Христо СА Мазь "Бетадин" при ожогах // Областная научно-практическая конференция "Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине", Новосибирск, 1997.-С. 176.

4. Дедигурова Т.Н., Достовалова А.И. Лазеротерапия в лечении ожоговых больных // Научно-практическая конференция "Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине", Новосибирск, 1999. -С. 135.

5. Достовалова АИ., БлагиткоЕ.М. Применение геля хитозана при лечении ожоговой раны // Всероссийская конференция хирургов "Актуальные вопросы гнойных осложнений и заболеваний в хирургической практике", Новосибирск, 1999. - С. 197.

6. Достовалова А. И. Применение аргогеля в лечении ожоговых ран // Научно-практическая конференция Сибири и Дальнего востока с международным участием, Новосибирск, 2001. - С. 185.

7. Достовалова АИ., Благитко Е.М. Применение хитозанового геля в местном лечении ожоговых ран // Всероссийский симпозиум с международным участием памяти профессора Н.И. Атясова "Актуальные проблемы ком-бустиологии, реаниматологии и экстремальной медицины", Саранск, 2001. -С. 71.

8. Достовалова А.И. Хитозан, природный биополимер - новое направление в лечении ожоговых ран // Научно-практическая конференция Сибири и Дальнего востока с международным участием, Новосибирск. 2001. -С. 85.

9. Достовалова А.И. Хитозан (хитин) - вещество XXI века //Двенадцатая областная научно-практическая конференция врачей. "Актуальные вопросы современной медицины", Новосибирск, 2002. - С. 287.

10. Достовалова АИ., Благитко Е.М. Анализ результатов лечения ожогов лица хитозановым гелем Васна //Областная научно-практическая конференция "Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине", Новосибирск, 2003. - С. 99.

11. Достовалова АИ., Ильина В.Н. Влияние хитозанового геля на микробную обсемененность ожоговой раны //Сибирский медико-фармацевтический журнал "Консилиум", 6 (36), 2004. - С. 48.

12. Овечкина Л.Г., Маркович Н.Л., Зиновьев В.В., Малыгин Э.Г., Сандахчиев Л.С., Батурин ДА., Достовалова А. И., ХристоС.А, Шмырин А. А. Терапевтическое применение мази, содержащей коллагеноли-тические ферменты камчатского краба РагаИШоёев сап^сИаИса // Тезисы международного междисциплинарного семинара "Прогресс в биотехнологии и нейробиологии - интегративная медицина". Хургада, Египет, 2004. -С. 117-119.

СПИСОК СОКРАЩЕНИИ

АДП операция аутодермопластики

ПМЯЛ ' полиморфноядерные лейкоциты

ОРИТ отделение реанимации, интенсивной терапии

Гр. исслед. группа исследования

Гр. контр, группа контроля

Соискатель:

Достовалова А. И.

Подписано в печать 27.12.04 г. Формат 60 х 84 /16 Уел печ. л. 1.0. Тираж 100 экз. Заказ № 205-п

Отпечатано в типографии издательства «Сибмедиздат»

630091, г. Новосибирск, ул. Красный проспект, 52. Тел.: (383-2) 29-10-83'. E-mail. sibmedisdat®rambler.m

р-1 093

Актуальность темы. Ожоги имеют многовековую историю, однако методы, средства и тактика лечения обожженных до настоящего времени остаются одной из актуальных проблем современной медицины (Герасимова ЛИ., 2000; Азолов В.В. и соавторы, 2002).

Ожоговый травматизм является важной медицинской и социальной проблемой. Актуальность проблемы ожогов определяется частотой их получения в быту и на производстве, в условиях катастроф мирного и военного времени, сложностью патогенеза, высокой инвалидизацией и летальностью (Азолов В.В, и соавторы, 2002).

За последние годы наблюдается рост тяжести термической травмы и рост удельного веса ожогов пламенем среди обожженных (Азолов В.В. и соавторы, 2002). Ожоги пламенем поражают все части тела, однако чаще всего пламенем обжигаются открытые части тела - лицо, руки, обычно наиболее близкие к пламени (Арьев Т.Я., 1971).

Ожоги лица и шеи отличаются значительной тяжестью течения, разнообразием сочетанных поражений, большой частотой функциональных нарушений. Высокодифференцированная иннервация лица, обуславливающая выраженную болевую реакцию, быстро нарастающий отек век, приводящий к временному ослеплению пострадавшего, ограничение движения губ вызывает не только физические, но и моральные страдания. Поэтому острые психозы у таких пострадавших наблюдаются чаще, чем при ожогах других локализаций. Ожоги лица нередко сочетаются с поражением органов дыхания. Приблизительно у четверти пострадавших поражаются глаза (Вихриев Б.С., Бурмистров В.М., 1986).

Клиническая картина, течение и исход ожогов во многом зависит от их локализации. В этом отношении различают функционально активные, подвижные области тела, к которым относятся крупные суставы конечностей, кисти, передняя поверхность шеи, лицо. Ожогам функционально активных частей тела свойственна большая склонность к развитию рубцовых деформаций и контрактур, приводящих в ряде случаев к инвалидизации (Юденич В.В., 1980; Кузин М.И. и соавторы, 1982; Воздвиженский С.И. и соавторы, 2002),

Эффективное использование всего арсенала современных методов лечения пострадавших от ожогов зависит не только от специалиста-комбустиолога, работающего в ожоговом центре. Первая, врачебная, квалифицированная помощь при ожогах часто оказывается хирургами или травматологами районных, городских больниц и поликлиник, а при массовых поражениях в экстремальной ситуации - врачами любой другой специальности (Иванников Ю.В. и соавторы, 2002; Имельбаев А.И. и соавторы, 2002).

От квалифицированного лечения обожженного в хирургическом, травматологическом, реанимационном отделении или в районной больнице и городской поликлинике еще до поступления в ожоговый стационар, во многом зависит судьба больного (Клячкин JI.M., 1969).

Развитие науки позволяет совершенствовать методы обследования пострадавших, улучшать результаты лечения ожоговой болезни. Значительные изменения за последние десятилетия получили и методы местного лечения ожоговых ран. Однако совершенствование знаний о механизмах регенерации кожного покрова при поражениях кожи позволяет находить более эффективные методы лечения.

В настоящее время в комбустиологии достаточно четко определилось отношение к глубокому поражению кожи, а именно, предпочтение отдается активному хирургическому иссечению ожогового струпа с последующим хирургическим восстановлением кожного покрова. Идея активной хирургической тактики принадлежит Н.И. Атясову (1972, 1989} и принята в нашей стране всеми комбустиологами.

В лечении поверхностных и пограничных ожогов III степени нет единого мнения (Рудковский В.П. и соавторы, 1980; ДжабриевД.А. и соавторы, 1999; РахаевА.М. и соавторы, 2000; КолсановА.В. и соавторы, 2002; Саидгалин Г.З. и соавторы, 2002). Разработка стандартов применения современных средств и методов местного лечения обожженных является актуальной проблемой, решение которой позволит выработать отраслевые стандарты местного лечения обожженных (Алексеев А.А., 1999).

По данным Х.Ф. Карваяла (1990), B.C. Савчина (2002) ожоги лица носят преимущественно поверхностный характер, имеют способность к самостоятельному заживлению. Глубокие ожоги лица составляют от 2 до 6,3 % в общей структуре ожогового травматизма. Поэтому актуальность проблемы лечения ожогов И-ША степени в полной мере тождественна актуальности проблемы лечения ожогов лица. Изолированные ожоги кожи лица не представляют угрозу для жизни пострадавшему и носят преимущественно поверхностный характер. В то же время частота послеожоговых деформаций лица, вызывающих выраженный функциональный и косметический дефект, остается высокой и составляет до 35 % от всего количества больных, перенесших ожоговую травму и нуждающихся в хирургической реабилитации (Сарыгин П.В. с соавторами, 2002).

Современный этап развития комбустиологии характеризуется заметно возросшими требованиями к качеству жизни ожоговых реконвалесцентов (Кудзоев О.А., Алексеев А.А., 2002; Дмитриев Г.И. и соавторы, 2002). Поэтому необходимо совершенствование технологии лечения ожогов на лице, так как результаты лечения иногда значительно меняют качество жизни пострадавшего после выздоровления.

Таким образом, проблема лечения ожогов лица продолжает оставаться актуальной, что обусловлено особой значимостью этих открытых областей человеческого тела в эстетическом и функциональном плане. Длительность и сложность лечения ожогов данной локализации, не всегда удовлетворительные результаты, заставляют искать новые подходы к лечению и реабилитации этой группы больных (Короткова H.JI., Чернышев С.Н., 2002).

Результат лечения ожогов лица играет существенную роль в психологическом статусе больного после травмы и адаптации его в обществе в последующем.

Цель исследования. Улучшить результаты лечения пострадавших с ожогами лица.

Задачи исследования

1. Изучить динамику клинических проявлений в группе больных с ожогами лица И-П1А степени, получавших местное лечение ран гелем хитозана, и в группе больных, с ожогами лица П-Ш А степени, получавших традиционное местное лечение ран повязками с мазью на водорастворимой основе (левомеколь). Провести сравнительный анализ.

2. Провести анализ результатов бактериологического исследования отделяемого гранулирующих ожоговых ран лица методом посевов и отпечатков при применении геля хитозана и мази левомеколь.

3. Разработать и внедрить в практику методику местного лечения ожогов лица П-Ш А степени гелем хитозана.

4. Определить место данной методики в лечении пострадавших с ожогами лица П-Ш А степени на этапах оказания медицинской помощи.

5. Определить эффективность бесповязочного метода местного лечения ожогов лица П-Ш А степени гелем хитозана по сравнению с традиционным методом лечения повязками с мазью на водорастворимой основе (левомеколь).

Научная новизна. Впервые проведено исследование и применение хитозана в форме геля для лечения ран у больных с ожогами лица П-П1А степени. Изучена динамика клинических проявлений при лечении ожоговых ран лица П-Ш А степени гелем хитозана. Исследовано влияние геля хитозана на микробную обсемененность гранулирующих послеожоговых ран лица. Проведен сравнительный анализ местного лечения ожоговых ран лица II-IIIА степени бесповязочным методом с использованием геля хитозана с традиционным методом лечения повязками с мазью на водорастворимой основе (левомеколь). Определена эффективность местного лечения ожоговых ран лица П-Ш А степени бесповязочным методом с использованием геля хитозана. Разработана и обоснована методика местного лечения ожоговых ран лица П-Ш А степени гелем хитозана.

Практическая значимость. Применение геля хитозана для лечения ожогов лица П-Ш А степени позволяет контролировать течение раневого процесса без наложения повязок на раны, и соответственно, без необходимости смены их. Это экономит перевязочный материал и уменьшает болезненные ощущения у пострадавших. Использование геля хитозана для местного лечения ожогов лица П-Ш А степени уменьшает количество проводимых операций аутодермопластики на лице. Бесповязочный метод с использованием геля хитозана облегчает лечение и уход за больными, находящимися на искусственной вентиляции легких, получающих зондовое питание. Лечение гелем хитозана без наложения повязок позволяет оптимизировать процесс лечения ран сложной пространственной конфигурации.

Положения, выносимые на защиту

1. Гель хитозана является препаратом выбора для оказания помощи пострадавшим с ожогами лица H-HI А степени: уменьшает выраженность местного воспалительного ответа в первую фазу раневого процесса, позволяет проводить контроль над раневым процессом без необходимости смены повязок, осуществляет защиту раны от инфекции, изолирует раневую поверхность от внешней среды при наличии сложной пространственной конфигурации раны. Применение геля хитозана показано в период оказания первой медицинской помощи.

2. При использовании геля хитозана для местного лечения ожогов лица П-ША степени создаются оптимальные условия для спонтанной эпителизации ожогов, уменьшается количество проводимых операций аутодермопластики на лице на 18 % по сравнению с местным лечением ожогов лица П-П1А степени повязками с мазью левомеколь.

3. Результаты местного лечения ожогов лица II-IIIА степени гелем хитозана косметически и функционально благоприятнее, послеожоговый рубцовый процесс не выражен.

100 выводы

1. Динамика клинических проявлений в группе больных с ожогами лица II-IIIА степени показала, что применение геля хитозана для местного лечения ожоговых ран улучшило результаты лечения: a. уменьшилась интенсивность и сократилась в среднем на 3 (±1) дня длительность посттравматического отека, b. сократился срок самостоятельного восстановления эпидермиса на 4 (±1) дня.

2. Анализ результатов бактериологического исследования показал уменьшение микробной обсемененности синегнойной палочкой с 38,9 % до 8,4 % и золотистым стафилококком с 25,1 % до 14 %. при лечении -гелем хитозана через сутки. В то время как в симметричных ранах, при лечении мазью левомеколь, снижение обсемененности этими видами микробов за данный период не отмечено.

3. Разработан и внедрен в практику лечения ожогов на лице II-III А степени метод лечения гелем хитозана. Являясь "бесповязочным", метод упрощает уход за больными, находящимися на искусственной вентиляции легких, зондовом питании.

4. Гель хитозана является препаратом выбора при лечении ожогов на лице ГГ-ГП А степени и ожогов П-Ш А степени на ранах сложной пространственной конфигурации в первую фазу раневого процесса, при оказании первой медицинской помощи. Это обусловлено наличием у него защитных, гидросорбционных, антибактериальных свойств в отношении ряда бактерий и грибов, а также в связи с возможностью контроля над раневым процессом.

5. Применение геля хитозана создает более оптимальные условия для спонтанной регенерации ожогов Н-Ш А степени. По сравнению с традиционным методом лечения ожогов лица II-III А степени повязками с мазью на водорастворимой основе, метод лечения гелем хитозана уменьшает количество проводимых операций АДП на лице на 18 %.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При оказании помощи пострадавшим с ожогами лица H-IH А степени в условиях приемного покоя, травматологического пункта или амбулатории метод лечения гелем хитозана использовать как метод выбора.

2. Лечение гелем хитозана показано при поверхностных и "пограничных" ожогах любой этиологии в первую фазу раневого процесса.

3. Проводить лечение гелем хитозана считать безопасным при бессознательном состоянии больного, когда аллергический анамнез пострадавшего неизвестен.

4. Лечение гелем хитозана возможно и на других участках поверхности тела, особенно на участках сложной конфигурации, где наличие повязки затрудняет уход за больным.