Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Медико-социальная эффективность предрейсовой медицинской экспертизы на железнодорожном транспорте

Актуальность работы. В комплексе мер, обеспечивающих безаварийную работу железнодорожного транспорта, важную роль играют мероприятия осуществляемые лечебно-профилактическими учреждениями МПС России. В числе основных профилактических мер приоритетная роль, наряду с контролем за соблюдением санитарно-гигиенических условий, принадлежит профилактическому медицинскому освидетельствованию [ 70, 71 ]. На железнодорожном транспорте под медицинским освидетельствованием подразумеваются предварительные и периодические медицинские осмотры, а также предрейсо-вый контроль работников локомотивных бригад. Каждый из видов осмотра имеет определенную цель и периодичность осуществления [ 71 ].

Основные положения, регламент осмотров и требования, предъявляемые к состоянию здоровья работающих на железнодорожном транспорте, регламентированы отраслевыми документами «Положение о порядке проведения обязательных, при поступлении на работу, и периодических медицинских осмотров на федеральном железнодорожном транспорте», введенном приказом МПС России от 29.03 99г. №6 Ц и зарегистрированным Минюстом РФ от 20.04.99г. №211/1759.

Одной из самых приоритетных и массовых профессий железнодорожного транспорта, обеспечивающих приоритетные задачи железнодорожной отрасли -обеспечение движения поездов и грузоперевозок, являются работники локомотивных бригад - машинисты и помощники машинистов. Эта профессиональная категория является также и самой дорогостоящей в аспекте профессионального обучения, поэтому, сохранение здоровья работников локомотивных бригад относится к числу одной из приоритетных задач медицинских служб отрасли.

Во всей совокупности медицинских мероприятий, осуществляемых для работников локомотивных бригад, особое место занимают предрейсовые медицинские осмотры (ПРМО), проводимые с целью раннего выявления острых и обострения хронических заболеваний, различных отклонений и функциональных нарушений в состоянии здоровья, своевременного проведения лечебно-профилактических меооприятий. выявления нарушений режима труда и отдыха, остаточных явлений употребления алкоголя у работников, приступающих к смене и др.* Особое место 11РМО обусловлено тем, что эти осмотры выполняются наиболее часто, в наиболее массовом порядке и именно эти осмотры наиболее ответственны для медиков, т. к. ошибку в оценке состояния машиниста практически невозможно исправить.

По данным ЦОМО ДЗ МПС, в 2001 году предрейсовый медицинский контроль осуществлялся работникам 778 предприятий МПС России и 22 предприятий ППЖТ и метрополитенов (на условиях договоров). Осмотры осуществлялись в 59 поликлиниках и 247 больницах МПС России, в структуре которых ПРМО осуществляли 915 подразделений (кабинеты, амбулатории, здравпункты. ФАПы. медицинские пункты, здравпункты локомотивных депо). Всего в 2001 году было осуществлено 24615768 ПРМО.

Таким образом, система ПРМО представляет собой громадную нагрузку для работников медицинского обеспечения железных дорог, а также по мнению В.А. Кудрина, А.А. Прохорова (2000), требует значительных затрат, - около 30% всех затрат на отраслевое здравоохранение I 54 ].

Система ПРМО обеспечивает, в определенной степени, сохранение здоровья железнодорожников и членов их семей, а также повышает привлекательность профессии железнодорожника для работающих и молодежи, что позволяет сохранить трудовой потенциал отрасли (В А. Капцов. 1995; В.З. Кучеренко и соавт., 2000; В.А. Капцов, С В. Суворов, В Б. Панкова, 1998; Н А. Захарова, 2001) [ 27, 33, 35 ], что определяет, по крайней мере, основные факторы медико-социальной и экономической эффективности системы ПРМО (А А Прохоров, В.А. Кудрин, 2000) [ 54 ]. - Организация ПРМО осуществляется на основе введенной в действие указанием МПС России №В-788-у «Инструкция о порядке организации и проведения предрейсовых медицинских осмотров локомотивных брьнад» от 06.07.98 i , утвержденной МПС России oi 01 05 98г. № Ц УВС - 552 и зарегистрированной Минюстом РФ от 23 06 98 г № 1541 [2] щщя

Медико-социальная эффективность ПРМО определяется сегодня такими показателями как: снижение заболеваемости с ВУТ, развитием профессионально зависимых нарушений здоровья, показателей инвалидизации работников отрасли и др., что, в конечном счете, определяет продление профессиональной пригодности трудового потенциала отрасли, снижение показателей преждевременной смертности и т.п.

Экономическая составляющая эффективности ПРМО состоит в предотвращении материального ущерба от крушений и аварий поездов, случаев брака особого учета в работе, происходящих по вине машинистов. Однако, экономической эффект от предотвращения или сокращения выплат по временной и стойкой нетрудоспособности, затрат на проведение лечения, реабилитационных мероприятий и трудоустройство работников, утративших профессиональную пригодность и, в конечном счете, сохранении трудовых ресурсов на железнодорожном транспорте, носит опосредованный характер и не имеет пока унифицированной методики оценки.

Кроме того, перечень этих составляющих является не совсем полным, нет адекватных подходов к экономической оценке планируемых медицинских мер, направленных на повышение эффективности ПРМО. Учитывая большие экономические затраты на проведение ПРМО актуальным является наиболее полная и всесторонняя оценка этой работы, непосредственно медицинской, социальной, экономической и, возможно, других составляющих эффективности, для чего требуется определение критериев эффективности ПРМО и разработка наиболее информативной методики их использования для совершенствования профилактической работы в период реформирования железнодорожного транспорта России.

Целью исследования является научное обоснование и разработка методологии оценивания медицинской, социальной и экономической составляющих эффективности мероприятий по профилактическому медицинскому освидетельствованию работников железнодорожного транспорта (на примере эффективности ПРМО работников локомотивных бригад).

Для выполнения поставленной цели решались следующие конкретные научные задачи:

1. Определение доли влияния показателей здоровья и функционального состояния организма работников локомотивных бригад в авариях и крушениях поездов.

2. Научное обоснование и разработка комплекса показателей медико-социальной эффективности ПРМО на основе:

2.1. -изучения влияния ПРМО на состояние здоровья работников локомотивных бригад;

2.2. -определение взаимосвязи числа ПРМО и показателей их эффективности: показателей профнепригодности, первичного выхода на инвалидность, числа случаев и дней ЗВУТ;

2.3. -определения влияния организационных факторов на показатели эффективности ПРМО.

3. Изучение современных тенденций динамики показателей эффективности ПРМО, в том числе, с использованием их синдромного анализа.

4. Разработка и научное обоснование методики экономической эффективности ПРМО с учетом технической составляющей.

5. Разработка и апробация экспресс-методики оценки эффективности ПРМО на основе использования принципов квалиметрии.

Научная новизна исследования заключается в разработке нового научного направления по методологии оценивания медико-социальной и экономической составляющих эффективности мероприятий по медицинскому освидетельствованию на железнодорожном транспорте.

Впервые предложен и апробирован новый подход к оцениванию медико-социальной и экономической эффективности предрейсовых медицинских осмотров водителей локомотивов на железнодорожном транспорте на основе:

-установления взаимосвязи между показателями ПРМО и безопасностью движения поездов;

-количественной оценки некоторых качественных показателей ПРМО (динамики числа осмотров, обеспеченности кадрами, рационализации организационных вопросов ПРМО и др.);

-определения динамики современных тенденций развития системы ПРМО.

Разработано статистическое и содержательное обоснование выбора показателей медико-социальной и экономической эффективности ПРМО, расширяющее их современный состав и направленное на повышение значимости медицинского профилактического освидетельствования в безопасности движения поездов.

Впервые осуществлен синдромный анализ данных, характеризующих эффективность ПРМО, на разных железных дорогах, позволивший выявить общие положительные или отрицательные тенденции в организации медицинской профилактической работы и определить направления её совершенствования.

Определена экономическая эффективность ПРМО с учетом технической составляющей.

Научно обоснован, разработан и предложен практическому здравоохранению новый способ оценивания экономической эффективности мероприятий по совершенствованию существующей ПРМО с использованием квалиметриче-ского анализа, показывающий их существенную значимость, в том числе - в период реформирования железных дорог.

Практическая значимость работы определяется:

-созданием методической основы для выбора наиболее экономически эффективных направлений развития системы ПРМО и разработки нормативно-методических документов по совершенствованию медицинского освидетельствования на железнодорожном транспорте;

-установлением наиболее полного перечня факторов, влияющих на эффективность ПРМО и определением оценки относительной важности этих факторов;

-разработкой проектов методики и, в том числе - экспресс-метода оценивания медико-социальной и экономической эффективности существующей системы ПРМО, а также мероприятий по их совершенствованию на основе квали-метрического подхода (перевода качественных показателей в количественные).

Основные положения диссертационной работы отражены в следующих директивных и нормативно-методических документах:

Приказ МПС России №6Ц «Об утверждении Положения о порядке проведения обязательных предварительных, при поступлении на работу, и периодических медицинских осмотров на федеральном железнодорожном транспорте» от 29.03.1999г.

Приказ МПС России №15 ЦЗ «О перечне медицинских противопоказаний к работам, непосредственно связанным с движением поездов» от 05 ноября 1999г., утвержденный Министерством здравоохранения РФ 29 октября 1999г. Приказ МПС РФ№54 «О внесении изменений и дополнений в перечень медицинских противопоказаний к работам, непосредственно связанным с движением поездов» от 29.12.2001г.

Указание МПС России №Jl-2257y «О медицинских регламентах допуска к работам, непосредственно связанных с движением поездов и деятельности врачебно-экспертных комиссий лечебно-профилактических учреждений федерального железнодорожного транспорта» от 08.10.1999г.

Указание МПС России №372пр-у от 11.10.1999г., объявляющее Постановление Правительства РФ №1020 «Об утверждении перечня профессий и должностей работников, обеспечивающих движение поездов, подлежащих обязательным предварительным, при поступлении на работу, и периодическим медицинским осмотрам» от 08.09.1999г.;

Положение о Регистре профессиональных заболеваний на железнодорожном транспорте, утв. зам. министра МПС России П.А. Шевоцуковым 01 марта 2001г. Инструктивно-методические рекомендации по ведению Регистра профессиональных заболеваний на железнодорожном транспорте, утв. №ЦУВСС-6/2 от 20 февраля 2001г. Методические указания «Методика оценки производственно-профессионального риска железнодорожников, работающих в условиях производственных вредностей с учетом травмобезопасности» МПС России, утв. 22 февраля 2001г. №ЦУВСС-6-/5. 1

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Материалы работы доложены на:

-IX Всероссийском съезде гигиенистов и санитарных врачей. - Москва, октябрь 2001г.

-Международной конференции «Новые технологии обеспечения конкурентоспособности и качества товаров и услуг». - Москва, 31 октября - 2 ноября

2001г.

-X симпозиуме «Квалиметрия в образовании: методология и практика». -Исследовательский Центр проблем качества подготовки специалистов Московского государственного института стали и сплавов (Технологический Университет). - Москва, 4-5 апреля 2002г. I

-Выставке-конференции «Современная медицина в ведомствах, корнора-циях, на предприятиях». - ММА им. И.М. Сеченова, Мое МПО«Родон», ООО «ИнформТехЭкспо XI», Департамент здравоохранения МПС России, и др.- Москва, 11-15 апреля 2002г.

-Научно-практической конференции «Внедрение современных медицинских технологий в области решения проблем охраны здоровья, профилактики и лечения заболеваний» ММА им. И.М. Сеченова, Мое МПО «Родон», ООО «ИнформТехЭкспо XI», Департамент здравоохранения МПС России, и др.- Москва, 12-13 апреля 2002г.

Квалиметрическая экспресс-методика оценивания эффективности пред-рейсовой медицинской экспертизы на железнодорожном транспорте внедрена в работу ЦБ№6 МПС России, отделенческой больницы ст.Тула Московской железной дороги.

По теме диссертации опубликованы 22 работы, в том числе 7 моноавторских - в центральных изданиях, 3 - в международных, S монографий в соавторстве.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. В оценке факторов, влияющих на возникновение аварий и катастроф на железнодорожном транспорте, должна быть значительно расширена доля факторов, обусловленных показателями состояния здоровья и функциональной деятельности организма работников локомотивных бригад, определяемых в рамках ПРМО.

2. Выбор показателей медико-социальной эффективности ПРМО должен быть осуществлен с учетом характера влияния количественных и качественных t показателей проводимых осмотров, в том числе их динамики.

3. Анализ медико-социальных составляющих эффективности ПРМО позволяет использовать последние в методике экономической эффсктншюои существующих и перспективных мероприятий по совершенствованию нрсдрсй-совой медицинской экспертизы на железнодорожном транспорте.

4. Квалиметрический метод в сочетании со стоимостно-утилитарным анализом позволяет осуществлять экспресс-оценку эффективности профилактических медицинских освидетельствований и основных направлений их совершенствования, при этом, стоимостный эквивалент балльных оценок позволяет получать экономические показатели эффективности.

1. ЛИТЕРАТУРНЫЙ ОБЗОР.

До 1985 гола в отечественной литературе практически не было работ, посвященных оцениванию экономической эффективности ПРМО. В частности, неясны были и затраты на проведение этих осмотров. Проведенный в данной работе анкетный опрос ответственных лиц здравпунктов локомотивных депо относительно стоимости отдельного ПРМО выявил значительный разброс цен на данные услуги, представленные различными учреждениями, что связано, по-видимому, с неодинаковой оснащенностью ЛПУ на различных железных дорогах, а также с отсутствием четкой методики расчетов и отсутствием достаточного опыта у многих исполнителей расчетов. Средняя стоимость одного пред-рейсового осмотра составила 62,5руб. (2,08 у.е.) в пересчете цен на 2000г. (по оценкам различных ЛПУ - от 12.4 до 960,0 руб., т. е. от 0,41 до 32,0 у.е.) и стоимость одной ВЭК. - 1012,7 руб. (от 186,3 до 6334,0 руб. или от 6,21 до 211,1 у.е., в среднем 33,8 у.е.) [ 81 ].

Ввиду указанных расхождений, а также ввиду того, что расходы на ПРМО составляют значительную часть затрат на финансирование системы медицинского обеспечения железных дорог, разработка более надежных критериев и методики расчета затрат на эту деятельность приобретает значительную актуальность.

Надежные методы оценивания экономической эффективности необходимы еще и потому, что в условиях рыночной экономики нельзя утверждать, что любое проводимое или предлагаемое профилактическое мероприятие должно быть внедрено, если оно может уменьшить вероятность потери здоровья человеком. В современных условиях понятно, что все, в том числе и жизнь человека, имеет свою цену. И на дополнительные расходы по повышению безопасности движения, а следовательно, по профилактике утраты трудоспособности работников локомотивных бригад, целесообразно идти в тех случаях, когда затраты на соответствующее профилактическое мероприятие заведомо окупятся в короткие сроки.

Наконец, ввиду прогнозируемого дальнейшего повышения скорости и интенсивности движения, нагрузка на систему ПРМО еще более возрастет, что потребует и новых затрат на ее совершенствование. Поэтому вопрос об оценивании эффективности возможных вариантов развития системы ПРМО стоит на повестке дня развития здравоохранения отрасли в период реформирования железнодорожного транспорта.

8. ВЫВОДЫ

1. Научно обосновано и расширено значение ПРМО в повышении безопасности движения поездов на основе изучения взаимосвязи показателей здоровья и функционального состояния организма работников локомотивных бригад. Применение ПРМО обеспечивает предотвращение числа аварийных ситуаций в среднем на 204 случая в год на одну железную дорогу, которые могли бы произойти в связи с болезненным состоянием здоровья, на 310 случаев -в связи с нарушением функционального состояния организма и на 15 случаев -с ошибочными действиями работников локомотивных бригад.

2. Установлено, что в оценке эффективности ПРМО приоритетными являются медико-социальные показатели, определяющие сохранение профессиональной трудоспособности работников локомотивных бригад от 5 до 25% на разных железных дорогах России. ПРМО обеспечивает снижение затрат, связанных с профнепригодностью и первичной инвалидизацией на 7% от того уровня, который мог бы быть при отсутствии ПРМО

3. Показано, что на медико-социальную эффективность ПРМО решающее значение оказывают такие факторы, как число ПРМО - максимальное значение ПРМО нецелесообразно увеличивать более 170-190 осмотров в год на одного работника локомотивных бригад; обеспеченность железных дорог врачебными кадрами - оптимальные показатели составляй 40 чел /10000 обследуемых; уровень профессионн м ной и психологической подготовки медицинских работников, ос * шсствляющих ПРМО - необходима постоянная работа по совершенс гвованию профессиональных знаний, обучение этике и деонтологии; степень нагрузки на медперсонал, осуществляющий ПРМО, которая не должна превышать 100 человек в день; рационализация использования рабочего времени фельдшера за счет: совершенствования и сокращения числа учетно-отчетной документации, компьютеризации кабинетов и оснащения их селекторной связью, введения автоматизированного паспорта здоровья.

4. Определены и изучены с использованием синдромного анализа современные тенденции динамики показателей медико-социальной эффективности ПРМО, которые проявляются в снижении качества медико-профилактической работы на ряде железных дорог России: повышении показателя интенсивности отстранения от рейса, увеличении числа случаев и дней нетрудоспособности по ЗВУТ, росте уровня профпригодности и показателей первичного выхода на инвалидность.

5. Научно обоснован и применен синдромный анализ для выявления комплекса наиболее информативных показателей медико-социальной эффективности на разных железных дорогах России, существенно отличающихся от других по ряду вышеуказанных показателей эффективности ПРМО. Синдромный анализ позволяет провести унифицированную оценку эффективности ПРМО и определить адресные направления и меры совершенствования качества медико-профилактической работы на конкретной железной дороге.

6. Научно обоснован комплекс медико-социальной эффективности ПРМО. Наряду с используемым ныне показателем «интенсивности отстранения от рейса», рекомендовано учитывать показатели профнепригодности и первичного выхода на инвалидность, показатели числа случаев и дней нетрудоспособности ЗВУТ. Экономический эффект снижения этих показателей проявляется в экономии затрат на социальное страхование, по выплатам льгот и компенсаций за утрату здоровья, на реабилитацию, профессиональное обучение новых кадров и т.д.

7. Установлено, что в оценке эффективности ПРМО, помимо медико-социальных показателей (экономическая эффективность которых имеет опосредованную стоимость), существенная роль принадлежит технической экономической составляющей. Разработанная научно обоснованная методика эффективности ПРМО с учетом технической составляющей, показала, что экономическая эффективность ПРМО составляет в среднем 2,2 тыс. у.е. в год на одну железную дорогу.

8. Разработана и апробирована квалиметрическая экспресс-методика, позволяющая на основе перевода качественных показателей в количественные, проводить всестороннее и всеобъемлющее оценивание в баллах всех составляющих эффективности как применяемых, так и вновь разрабатываемых мероприятий по ПРМО. Эквивалент фиксированного значения бальной оценки соответствующий 125 у.е. стоимостной оценки показывает, что предотвращение случаев брака особого учета на одной железной дороге за I год с помощью проведения ПРМО составляет примерно 4 375 у е

9. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Для повышения эффективности ПРМО необходимо использовать планомерный и динамический анализ таких показателей как: показатели ЗВУТ, профессиональной непригодности и первичного выхода на инвалидность. Требуется постоянная, планомерная работа по повышению профессиональной и деонтологической подготовки медицинского персонала, осуществляющего ПРМО.

Нагрузка на медицинский персонал, осуществляющий ПРМО, не должна превышать 100 человек в день

Необходимо повысить роль врачей ЛПУ сети железных дорог в ПРМО, для чего необходим более тесный рабочий контакт врачебного и среднего медицинского персонала при осуществлении ПРМО Требуется повсеместная компьютеризация кабинетов ПРМО, оснащение их эргономической мебелью и селекторной связью Для повышения эффективности ПРМО следует разработать и внедрить автоматизированный паспорт здоровья

Целесообразно более широкое внедрение квалиметрической экспресс-методики оценивания эффективности медицинского освидетельствования железнодорожников профилактических медицинских освидетельствований в ВЭК, при ПМО, при изучении путей улучшения условий труда и т д