Автореферат и диссертация по медицине (14.00.50) на тему:Клинико- гигиеническое обоснование мероприятий по сохранению здоровья у рабочих машиностроения.

На правах рукописи

ИВАНОВА ДАРЬЯ СЕРГЕЕВНА

КЛИНИКО-ГИГИЕНИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ МЕРОПРИЯТИЙ ПО СОХРАНЕНИЮ ЗДОРОВЬЯ У РАБОЧИХ МАШИНОСТРОЕНИЯ

14.00.50 - Медицина труда

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 1 ДЕК 2005

Москва-2009

003490019

Работа выполнена в ФГУН «Федеральный научный центр гигиены им. Ф.Ф.Эрисмана Роспотребнадзора»

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук

Кирьяков Вячеслав Афанасьевич Жеглова Алла Владимировна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Соболевская Ольга Владимировна Ильницкая Александра Васильевна

Ведущая организация: ГОУ ВПО Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И.Мечникова

Защита состоится «29» декабря 2009 г. в «1000» часов на заседании Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д.208.107.01 при ФГУН «Федеральный научный центр гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана Роспотребнадзора» по адресу: 141000, Московская область, г. Мытищи, ул. Семашко, д. 2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального научного центра гигиены им. Ф. Ф. Эрисмана

Автореферат разослан «27» ноября 2009 г.

Ученый секретарь Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций, доктор медицинских наук, профессор

Шушкова Т.С.

Актуальность темы.

Важнейшим индикатором здоровья общества является состояние здоровья работников, определяющее качество трудовых ресурсов, производительность труда, величину валового внутреннего продукта. Ухудшение состояния здоровья работающего населения России - одна из важнейших проблем медицины на современном этапе. Существенную роль в этом играют неблагоприятные условия труда, являющиеся источником постоянной опасности нарушений здоровья работников различных профессий (А.И.Потапов, 2008; Н.Ф.Измеров, 2008).

Одним из важных направлений профилактической медицины является ранняя диагностика и профилактика профессиональных и профессионально обусловленных заболеваний (Г.Г.Онищенко, 2007; А.И.Потапов, 2007; Н.Ф.Измеров с соавт., 2007).

Условия труда в машиностроении продолжают оставаться неблагоприятными за счет повышенных уровней вибрации, шума, являющихся основными негативными факторами рабочей среды. Характер и интенсивность шумовибрационного фактора, продолжительность его воздействия в течение рабочей смены, степень физической нагрузки определяют различные нарушения здоровья, проявляющиеся в снижении защитно-компенсаторных реакций и адаптационного резерва организма (Т.М.Сухаревская и соавт., 2000; Е.В.Корзенева, 2003; О.А.Измайлова, 2006; Л.В.Соколовская, 2006; В.М.Рыжов, 2006, И.Д.Дёмина, 2008 и др.).

Одной из наиболее актуальных проблем медицины труда являются заболевания периферической нервной системы, что обусловлено широкой распространенностью указанной патологии, составляющей около 50% от всех ежегодно выявляемых профессиональных заболеваний, Заболевания периферической нервной системы приводят к нарушению трудоспособности больных, ограничивают или полностью лишают их возможности активной профессиональной деятельности, нанося тем самым значительный социальный и экономический урон.

Несмотря на то, что решению вопросов профилактики, диагностики, патогенеза, клиники и лечения вибрационной болезни посвящено большое количество гигиенических и клинических исследований (Э.А. Дрогичина, 1971; М.Н. Рыжкова, В.Г. Артамонова, 1983, 1996; Л.А. Тарасова, 1998, 2000, П.НЛюбченко, 2000), сохраняющийся высокий уровень этого заболевания требует особого внимания к исследованию этой проблемы. Вибрационная патология, являясь своеобразным профессиональным заболеванием, отличается полиморфностью проявлений, сложностью течения и нередко приводит к стойким нарушениям трудоспособности. В связи с этим вопросы

профилактики и лечения вибрационной патологии остаются достаточно актуальными.

Исходя из этого, в рамках научного направления, реализовываемого в последние годы учеными ФНЦ гигиены им. Ф.Ф.Эрисмана, представляется весьма актуальным изучение действия препаратов, обладающих комплексным антиоксидантным, антигипоксическим и мембранопротекторным действием, применяемым в профилактических и лечебных целях у рабочих виброопасных профессий.

Вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования, выполненного в рамках отраслевой программы «Гигиеническая безопасность России: проблемы и пути обеспечения» (20062010 гг.).

Цель исследования: Научное обоснование комплекса мероприятий по снижению риска развития и профилактике приоритетной профессиональной патологии у рабочих машиностроения.

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:

1. Дать комплексную гигиеническую оценку условий труда с определением основных факторов риска рабочей среды и трудового процесса у рабочих машиностроительного предприятия.

2. Провести дозную оценку шумовибрационного фактора и исследовать его влияние на формирование нарушений здоровья рабочих машиностроения.

3. Проанализировать заболеваемость с временной утратой трудоспособности, особенности распространенности и течения профессиональной и сопутствующей патологии у рабочих изучаемых предприятий.

4. Оценить распространенность вибрационной патологии в изучаемых группах рабочих, изучить её структуру, выявить стажевые и профессиональные группы риска.

5. Определить клинико-функциональные и лабораторные критерии ранних нарушений здоровья рабочих с учетом параметров приоритетных факторов рабочей среды и проанализировать их динамику в результате лечебно-профилактических курсов с использованием тиоктовой кислоты.

6. Обосновать комплекс гигиенических и лечебно-профилактических мероприятий, направленных на снижение риска развития профессиональной и профессионально обусловленной патологии для рабочих машиностроительного предприятия, включающих применение современных патогенетически обоснованных медикаментозных методов, и оценить их эффективность.

Научная новизна исследований заключается в следующем: •/Впервые проведен анализ влияния стажевых дозных характеристик локальной вибрации на формирование доклинических признаков нарушений здоровья и основных форм профессиональной патологии у работников предприятий машиностроения;

•/Разработаны наиболее информативные клинико-функциональные критерии и лабораторные показатели для оценки эффективности проводимых лечебно-профилактических мероприятий;

✓ Усовершенствован и научно обоснован комплекс мероприятий, направленных на снижение риска и профилактику патологии периферической нервной системы у рабочих машиностроения, включающий лечебно-профилактические программы с применением современного антиоксидантного препарата - тиоктовой кислоты.

Практическая значимость работы:

Материалы проведенных исследований нашли свое отражение в методических рекомендациях «Применение озонотерапии в комплексе профилактических мер в прсфпатологии» (утв.: Учёным советом ФНЦГ им.Ф.Ф.Эрисмана, протокол № 3 от 24.11.2009), пособиях для врачей: «Оценка профессионального риска для рабочих промышленных предприятий» (утв.: Учёным советом ФНЦГ им.Ф.Ф.Эрисмана, протокол №10 от 12.12.2007), «Совершенствование методов профилактики и реабилитации работников ведущих промышленных производств» (утв.: Учёным советом ФНЦГ им.Ф.Ф.Эрисмана, протокол №10 от 12.12.2007), «Критерии прогнозирования состояния здоровья работающих и риска развития профессиональных заболеваний при воздействии производственных и внепроизводственных факторов» (утв.: Учёным советом ФНЦГ им.Ф.Ф.Эрисмана, протокол №4 от 27.11.2008)

Внедрение разработанного комплекса мероприятий для больных с вибрационной патологией различных стадий, в том числе с доклиническими признаками воздействия вибрации, способствовало повышению эффективности применяемых в клинике ФНЦГ им. Ф.Ф.Эрисмана лечебно-профилактических курсов у рабочих машиностроения.

Основные положения, выносимые на защиту:

• Гигиенические показатели условий труда, отражающие степень неблагоприятного комплексного воздействия факторов рабочей среды и трудового процесса на организм рабочих машиностроительных предприятий и риск развития у них патологии нервной системы.

• Зависимость функционального состояния и адаптационных резервов организма, изменений показателей периферического

кровообращения и иннервации, антиоксидантного статуса и липидного обмена от суммарно-стажевых доз приоритетных факторов риска рабочей среды.

• Эффективность применения комплекса лечебно-профилактических мероприятий, включающего препарат с антиоксидантным и гиполипидемическим действием, для сохранения и укрепления здоровья рабочих машиностроительной отрасли.

Апробация материалов исследования.

Результаты выполненных комплексных исследований доложены и обсуждены на научно-практических конференциях: Всероссийский форум «Здоровье нации - основа процветания России» (Москва 2007); X Всероссийский съезд гигиенистов и санитарных врачей (Москва 2007); VI Всероссийский конгресс «Профессия и здоровье» (Москва 2007); научно-практическая конференция молодых ученых «Факторы риска производственной и окружающей среды для здоровья населения» (Москва 2007); Всероссийская конференция, посвященная 85-летию ГУ НИИ МТ РАМН «Медицина труда: Реализация глобального плана действий по здоровью работающих на 2008-2017гг.» (Москва, 2008); VII Всероссийский конгресс «Профессия и здоровье» (Москва, 2008); научная конференция с международным участием «Медицина труда. Здоровье работающего населения: достижения и перспективы. Актуальные вопросы профпатологии» (Санкт-Петербург, 2009); Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Охрана здоровья населения промышленных регионов: стратегия развития. Инновационные подходы и перспективы» (Екатеринбург, 2009).

Апробация диссертации проведена на межотдельческой конференции Федерального научного центра гигиены им.Ф.Ф. Эрисмана 19.11.2009 г.

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ.

Объем и структура диссертации.

Диссертационная работа изложена на S-/Q страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав и выводов. Указатель литературы содержит 222 источника, из них 176 отечественных и 46 иностранных авторов. Иллюстрации и фактический материал представлен в 38 таблицах и 37 рисунках.

ОБЪЕКТЫ, ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных задач в условиях клиники института общей и профессиональной патологии Федерального научного центра гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана были обследованы 217 работников машиностроительных предприятий: ОАО « Метровагонмаш» г. Мытищи и РКК «Энергия» г.Королев.

Основные направления, объекты, методы и объем исследований представлены в таблице 1.

Таблица 1

Основные направления, объекты, методы и объем исследований

Направление исследований Объекты, материалы и методы исследований Объемы

Гигиеническая характеристика производственной среды машиностроительного комплекса Факторы производственной среды: локальная вибрация; шум; микроклимат; физические нагрузки; запыленность 650 исследований

Определение стажевой дозы вибрации и шума Расчет индивидуальной стажевой дозы 217

Оценка функционального состояния организма рабочих изучаемых предприятий -функциональное состояние нервно-мышечной и сердечно-сосудистой систем; - оценка системы гемостаза, антисксидантного статуса, показателей перекисного окисления липидов, иммунного статуса, периферической гемодинамики периферической иннервации. 217 рабочих; 2400 исследований

Определение эффективности усовершенствованного лечебно- профилактического курса - Курс с применением внутривенных капельных инфузий тиоктовой кислоты - Курс с применением таблетированной формы тиоктовой кислоты - Традиционный курс лечения основной патологии 69 человек 96 человек 52 человека

Для выявления особенностей сочетанного влияния факторов рабочей среды и трудового процесса все обследованные были разделены на три группы: две основные и контрольную. Первую группу составили 95 рабочих -слесари-сборщики обоих предприятий. Средний возраст обследованных составлял 51,3±6,2 года, стаж в виброопасной профессии - 22,6±9,4 года.

Вторая группа обследованных состояла из 70 рабочих, представленных обрубщиками-заточниками, обрубщиками литья и чистильщиками металла. Средний возраст составил 50,5±7,8 лет, стаж -13,9±5,4 лет.

Контрольная группа в количестве 52 человек была представлена рабочими всех вышеперечисленных специальностей. Средний возраст рабочих контрольной группы составил 47,1+9,3 года, стаж 18,7±7,3лет

Рабочие основных групп (165 человек) на фоне традиционного курса лечения получали препарат тиоктовой кислоты. В контрольной группе (52 человека) применялся традиционный курс лечения, включавший сосудистые препараты, витамины группы В, физиолечение.

Гигиеническая оценка условий и факторов трудового процесса проводилась в соответствии с Руководством Р.2.2.2006-05 «Руководство по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификация условий труда» на основании анализа и обобщения данных аттестации рабочих мест лабораторией промышленной санитарии ОАО «Метровагонмаш», Центров санэпиднадзора г. Королев Московской области, отделом медицины труда ФНЦГ им. Ф. Ф. Эрисмана.

Гигиенические исследования условий труда на изучаемых предприятиях выполнены в соответствии с действующими нормативно-методическими документами: ГН 2.2.5.1313-03 «Предельно-допустимые концентрации (ПДК) вредных веществ в воздухе рабочей зоны»; СН 2.2.4/2.2.1.8.566-96 «Производственная вибрация, вибрация в помещениях жилых и общественных зданий»; СН 2.2.4/2.1.8.562-96 «Шум на рабочих местах, в помещениях жилых, общественных зданий и на территории жилой застройки»; СанПиН 2.2.4/2.1.8.566-96 «Гигиенические требования к ручным инструментам и организации работ»; СанПиН 2.2.4.548-96 «Гигиенические требования к микроклимату производственных помещений».

В данной работе гигиеническая оценка вибрации и шума была дополнена расчетом стажевых доз для работников основных профессиональных групп предприятий машиностроения - согласно предложенной формуле (Измеров Н.Ф., Денисов Э.И., 2003):

1.оит=Ц|+101д (Щ +101д (ТЯо), где: Ьэит - суммарная стажевая доза вибрации, шума, Ьи - корректированный уровень вибрации (шума), I - среднее время контакта с вибрацией (шумом) за 8-часовую смену (час.), Т - стаж работы в виброопасной профессии в годах и То=1 год.

Для оценки функционального состояния организма рабочих проведен широкий спектр исследований, включающий:

- изучение состояния кардио-респираторной системы по данным электрокардиографии; измерения систолического (АДС) и диастолического (АДД) артериального давления; определения индекса напряжения регуляторных механизмов (ИН); индекса функциональных изменений (ИФИ) по методике, предложенной A.M. Баевским и А.П. Берсеневой (1997);

- изучение состояния периферической гемодинамики и проводящей функции периферических нервов с проведением реовазографии на НейроРеокартогрофе-01 МБН (6-ти канальный), стимуляционной электронейромиографии на нейромиографе 2 «МБН».

- лабораторные методы исследования включали: гематологические -исследование показателей периферической крови; оценка системы гемостаза - определение времени свертывания по Бюркеру, времени кровотечения по Дуке, фибриногена, протромбинового индекса, тромбинового времени, активированного частичного тромбо-пластинового времени (АЧТВ), растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК), фибринолитической активности, резистентности капилляров с помощью манжеточной пробы; активность свободнорадикального окислений липидов - определение ТБК-активных продуктов (гидроперекиси) в сыворотке крови спектрофотометрическим методом; исследование системы антиоксидантной защиты - определение каталазы по методу Aebi (в модификации М.А. Королкж, 1988), супероксиддисмутазы (СОД) -спектрофотометрическим методом, церулоплазмина - модифицированным колориметрическим методом Ревина (В.Г. Колб, B.C. Камышников, 1976); иммунологические - определение сывороточных иммуноглобулинов (lg A, lg М, IgG) методом радиальной иммунодиффузии, циркулирующих иммунных комплексов путем осаждения их на 3,75% полиэтиленгликоле массой Д на СФ-26 при длине волны 293 нм; липидного спектра крови- холестерина и триглицеридов, липопротеидов высокой плотности пероксидазным методом, липопротеидов низкой плотности по формуле Friedwald.

Введение тиоктовой кислоты осуществлялось двумя методами:

1. Путем ежедневного внутривенно-капельного введения 24 мл (600ЕД) тиоктовой кислоты в 150мл 0,9% раствора хлорида натрия, курсом 10 дней.

2. Путем таблетированного приема препарата тиктовой кислоты (Тиотацида БВ) по 1 капсуле утром в течение Юдней.

Результаты исследований были статистически обработаны с использованием компьютерной программы Microsoft Excel. Достоверность отличий в сравниваемых группах оценена по критерию Стьюдента (t).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Результаты гигиенических исследований показали, что в процессе трудовой деятельности рабочих машиностроительной отрасли имеет место воздействие комплекса неблагоприятных производственных факторов, ведущим из которых является шумо-вибрационный, достигающий максимальной интенсивности у рабочих таких специальностей как обрубщики-заточники РКК «Энергия», обрубщики литья и чистильщики металла ОАО «Метровагонмаш» и минимально выраженный у слесарей-сборщиков обоих предприятий (таблица 2).

Таблица 2

Гигиеническая оценка факторов рабочей среды и трудового процесса изучаемых предприятий

Профессии Оценка по классам условий труда согласно руководству Р.2.2.2006-05

Пыль Локальная вибрация Шум Микроклимат Тяжесть труда Общая оценка

РКК «Энергия»

Слесари-сборщики 2 3.1 3.2-3.3 2 2 3.2-3.3

Обрубщики-заточники 3.1 3.2-3.3 2-3.2 2 3.1 3.2-3.3

ОАО «Метровагонмаш»

Слесари-сборщики 2 3.1-3.2 3.1-3.2 2 2 3.1-3.2

Чистильщики металла 3.1 3.3 3.2 2 3.1 3.3

Обрубщики литья 3.1 3.2-3.4 3.3 2 3.2 3.3-3.4

В профессиональных группах слесарей сборщиков имеет место воздействие локальной вибрации, превышающей ПДУ на 1-6 дБ и соответствующей 3.1-3.2 классу вредности. Время контакта составляет от 10 до 30% рабочей смены. Шум превышает ПДУ на 2-25 дБА (класс 3.1-3.3).

Обрубщики-заточники, обрубщики-литья и чистильщики металла имеют контакт с локальной вибрацией, превышающей ПДУ на 6-14 дБ, что соответствует 3.2-3.4 классу вредности и опасности условий труда. Время контакта с общей вибрацией колеблется от 20 до 65% рабочего времени. Шум превышает ПДУ на 5-31 дБА (класс 3.1-3.3).

Немаловажным фактором трудового процесса в машиностроении является тяжесть труда, наиболее выраженная у обрубщиков литья, класс 3.2. Менее выраженная в профессиональных группах: обрубщиков-заточников и чистильщиков металла (класс 3.1).

При анализе стажевых доз воздействующих факторов по производственно-профессиональным группам отмечаются наиболее высокие их значения у обрубщиков лить я (по локальной вибрации), у слесарей-сборщиков (по шуму) (рисунок 1).

140

130 120

110

Локальная вибрация Шум

М Слесари-сборщики @ Обрубщики И Чистильщики

Рис.1. Медианы стажевых доз в обследованных профессиональных группах

Обобщённые данные по анализу заболеваемости с ВУТ показали, что в основных цехах изучаемых предприятий заболеваемость по классу болезней нервной системы и органов кровообращения превышала аналогичные показатели во вспомогательных цехах. Относительный риск (RR) развития патологии органов кровообращения составляет 1,6, этиологическая доля EF=37,5%, что определяет среднюю степень профессиональной обусловленности этих заболеваний для работников основных профессий изучаемых предприятий. Относительный риск болезней нервной системы равен 1,9, EF=47,4%, что отражает средний риск развития патологии нервной системы у работников основного производства РКК «Энергия». Относительный риск по классу болезней нервной системы работающих в основных цехах производства ОАО «Метровагонмаии» равен 2,1, (EF=52,4%), что отражает высокую степень профессиональной обусловленности патологии нервной системы.

Анализ профессиональной заболеваемости на исследуемых объектах показал, что её уровень (0-0,45 на 10000 работающих) в последние годы значительно ниже среднероссийских показателей, что может свидетельствовать как о хорошо налаженной системе профилактических мероприятий, так и о низкой выявляемости профессиональной патологии на данных предприятиях.

Результаты клинического, функционального и лабораторного обследования рабочих основных профессий изучаемых предприятий свидетельствовали о

наличии определенных различий в изменениях функционального состояния организма, показателей гемостаза, системы антиоксидантной защиты, липидного спектра в зависимости от спектра и интенсивности воздействия вибрационнного фактора, выраженности физических нагрузок, а также от стажевых доз приоритетных неблагоприятных факторов рабочей среды.

Так, в фуппе чистильщиков металла и обрубщиков литья, подвергающихся воздействию локальной вибрации и физических нагрузок, в большей степени превышающих предельно допустимые уровни, выявлена достоверно большая частота вибрационной болезни II ст. (20,0%), В обеих обследуемых группах наиболее распространенным был симптомокомплекс вегетативно-сенсорной полиневропатии, отмеченный в 86,0% и 80,4% рабочих I и II групп соответственно. Костно-дистрофические изменения отмечены достоверно чаще во второй группе обследуемых 54,0±7,1%, чем в первой 28,6±6,0% (р<0,05), что, по-видимому, объясняется преимущественно низкочастотным спектром вибрации, воздействующим на эту профессиональную группу.

Анализ сопутствующей профессиональной патологии показал достоверно более частую распространенность нейросенсорной тугоухости у рабочих I группы-16 человек (16,8+4,2%), по сравнению с II группой - 4 обследованных (5,7±2,8%) (р<0,05). У двух (2,9±2,0%) обследованных II группы (обрубщики, чистильщики) установлен диагноз радикулопатии, что, по-видимому, связано с воздействием на них в процессе трудовой деятельности тяжёлых физических нагрузок.

Оценка субъешвных проявлений по шкале нейропатического симптоматического счёта (НСС) выявила достоверно более значимые результаты у работников II группы: 15,8±1,5 баллов по сравнению с 11,6±1,2 у обследованных I группы (р<0,05).

При расчете индекса напряжения регуляторных механизмов (ИН) и индекса функциональных изменений (ИФИ) выявлено, что во II группе рабочих исследуемые показатели были достоверно выше, чем в I группе. Так, ЙН во II группе в среднем был равен 104,5+1,4 у.е., тогда как в I соответственно 97,6+1,4 у.е. (р<0,05). У рабочих, контактирующих с локальной вибрацией, менее выражено превышающей ПДУ (I группа), ИФИ в среднем был равен 2,8±0,03 баллов, что соответствует напряжению механизмов адаптации. Во II группе обследованных ИФИ соответствовал уровню неудовлетворительной адаптации и был равен 3,2±0,036аллов (р<0,001).

По мере увеличения стажа в обеих группах ИН и ИФИ возрастали. Так, при стаже свыше 15 лет различия между этими показателями увеличились, при этом разница была достоверной: ИН в I группе составил 99,2±2,8 у.е., во II группе -108,9±3,3 у.е. (р<0,05), ИФИ был равен соответственно 2,8±0,15 и 3,6±0,2 балла

(р<0,05). Отмечено достоверно значимое увеличение ИН и ИФИ во ¡1 группе по мере увеличения стажа (рисунок 2).

<15 лет >15 лет <15 лет

§ 1-я группа ■ 2-я группа

Рис. 2. Динамика ИН и ИФИ в зависимости от стажа работы

Проведенный анализ данных реовазографического исследования показал, что достоверно более низкая диастолическая амплитуда пульсовой волны 0,026±0,0017 Ом и средняя скорость 0,6±0,03 Ом/с отмечалась у обрубщиков и чистильщиков (таблица 3).

Таблица 3

Показатели периферического кровообращения и иннервации у обследованных ___рабочих (М±т)_____

Показатели I группа II группа

Реовазография

Систолическая амплитуда, Ом 0,064±0,003 0,059±0,003

Диастолическая амплитуда, Ом 0,095+0,02 0,026+0,0017 ^=3,44

Максимальная скорость, Ом/с 1,04±0,06 0,958+0,05

Средняя скорость, Ом/с 0,7±0,04 0,6±0,03 *1=2,0

Реографический индекс 0,42+0,02 0,38+0,02

Электронейромиография

Амплитуда М-ответа, мВ 5,7±0,35 5,27±0,26

Амплитуда ПД, мкВ 11,21 ±0,36 11,0±0,35

Я латентность,мс 3,0±0,15 3,2±0,1

СРВ-м, м/с 52,4±0,7 49,1 ±0,8 *1=3,1

СРВ-с,м/с 40,9+0,8 38,4±0,5 *1=2,65

•-статистически достоверные различия между группами

Сопоставление результатов стимуляционной электромиографии показало, что более выраженное снижение скорости распространения возбуждения как по моторным, так и по сенсорным аксонам отмечалось у рабочих II группы по сравнению с I группой: СРВм 49,1±0,8 против 52,4±0,7м/с (р<0,05), СРВс 38,4+0,5 против 40,9±0,8 м/с (р<0,05) (таблица 4).

При анализе показателей рентгенографии наиболее существенные различия отмечены в частоте выявления остеопоретических изменений, которая достигала максимальной величины у рабочих II группы - 76,8±4,3%, что было достоверно чаще, чем у рабочих I группы (38,6+5,8%). Установлена наибольшая частота выявления признаков остеопении по данным ультразвуковой денситометрии во II группе обследованных рабочих, составляющая в среднем 30,9+5,5%.

При изучении показателей системы тромбоцитарно-сосудистого, коагуляционного и фибринолитического звеньев гемостаза выявлено достоверно более высокий уровень протромбинового индекса (102,2+0,8%) во II группе по сравнению с I группой (99,1±0,7%, р<0,05).

Анализ изучаемых показателей перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты позволяет констатировать, что уровень малонового диальдегида превышал референтные границы в обеих группах, при этом достоверно более высокое содержание малонового диальдегида отмечено у рабочих II группы 6,0±0,1 мкмоль/л против 4,95±0,05 мкмоль/л в I группе. Уровень церулоплазмина был достоверно ниже во второй группе (328+8,6 мг/л против 365,6±7,7 мг/л) (таблица 4).

Таблица 4

Показатели перекисного окисления и антиоксидантного статуса у _обследованных рабочих (М+т)__

Показатели ЩА 2,2-4,8 мкмоль/л СОД 11-15 усл.вд. Каталаза 450-850 мккат/л Церулоплазмин 300-450 мг/л

1 группа 4,95±0,05 14,0±0,3 380,0±7,3 365,6±7,7

II группа 6,0±0,1* 1=9,39 14,2±0,4 397,2±12,2 328±8,6* 1=3,26

'-статистически достоверные различия меладу группами

При анализе показателей липидного спектра отмечено достоверно большие значения уровня общего холестерина 6,6+0,1 ммоль/л, ЛПНП 4,5±0,1 ммоль/л и коэффициента атерогенности 4,4±0,2 у рабочих II группы по сравнению с 5,7+0,1 ммоль/л, 3,5±0,09 ммоль/л и 3,7±0,1 в I группе соответственно ({=6,36, {=7,43, {=3,13) (таблица 5).

Таблица 5

Показатели липидного обмена у обследованных рабочих (М±ш)

Показатели ХС хслпнп хслпвл ТГ КА

<5,0ммоль/п <3,0 ммол ь/л >1,0ммоль,;п <1,7ммоль/л 3,0-3,5

1 группа 5,7±0,1 3,5±0,09 1,3*0,04 1,8±0,09 3,7±0,1

II группа 6,6±0,Г 4,5 ±0,1* 1,2±0,04 1,9±0,07 4,4±0,2*

1=6,36 1=7,43 (=3,13

-статистически достоверные различия между группами

Зависимость появления признаков воздействия вибрации от суммарных стажевых доз, проведенный методом регрессионного анализа у обследованных рабочих, показал их обратную линейную взаимосвязь, описываемую уравнением линейной регрессии, с коэффициентом аппроксимации Я2=0,93, что позволяет объективно оценить его результирующее влияние (рисунок 3).

Фактор (эффект)

стаж,

Локальная вибрация годы 20 (признаки воздействия вибрации)

120

125 130 135

стажевая доза, дБ

Рис. 3. Дозозависимость появления признаков воздействия вибрационного фактора

Также установлена линейная зависимость основных показателей периферической гемодинамики, липидного спектра крови и уровня малонового диальдегида от стажевой дозы локальной вибрации (рисунок 4).

Анализ взаимосвязей клинико-функциональных и лабораторных показателей работников обследованных групп со стажевыми дозами шумовибрационного фактора определил сильную связь стажевой дозы локальной вибрации с показателями адаптационно-компенсаторных возможностей сердечно-сосудистой системы: ИФИ (г=0,72), ИН (г=0,85); содержанием атерогенных фракций липидов - ХС ЛПНП (г=0,92) и КА (г=0,88); умеренную - с показателями системы перекисного окисления липидов-антиоксидантной защиты (ПОЛ-АОЗ): концентрацией малонового диальдегида (г=0,62), активностью СОД (г=-0,70), показателем проводящей функции сенсорных аксонов (СРВ-с (г=-0,52), показателями периферического

кровообращения (систолическая амплитуда (г=-0,46), максимальная скорость (г=-0,39).

Максим. Скорость — • Линейный (Максим. Скорость)

0,7 0,65 0,6 0,55 0,5 0,45 0,4 0,35 0,3

_у = -0,004х + 0,921 й2 = 0,518

100

110 120

130

140

Средняя скорость " Линейный (Средняя скорость)

у = 0,038х + 1,509( И2 = 0,497

-ХС — - Линейный (ХС)

у = 0,029х + 0,712 Л2 = 0,636

-лпнп

Линейный (ЛПНП)

■ МДА

Лннейный (МДА)

Рис. 4. Зависимость гемодинамических показателей, липидного спектра крови и уровня малонового диальдегида обследованных рабочих от стажевой дозы локальной вибрации Оценка эффективности проводимых лечебно-профилактических курсов выявила достоверно более существенный регресс клинических проявлений в основных группах по сравнению с контрольной.

При анализе динамики проявлений вегетативно-сенсорной полиневропатии по шкале нейропатического симптоматического счёта (НСС) в результате проведенного лечении достоверное снижение произошло только у работников II группы с 15,8±1,5 до 10,7±0,9 баллов (р<0,05) (рисунок 5).

Рис. 5, Динамика клинических проявлений по шкале НСС (баллы) в результате

лечения

После проведенного лечения кожная температура дистальных отделов рук (после проведения холодовой пробы) имела тенденцию к увеличению: у рабочих I группы с 22,4±0,15 до 23,9±0,2 °С (р<0,001), во II группе - с 21,6+0,2 до 23,7±0,3 (р<0,001). В контрольной группе этот показатель также имел тенденцию к увеличению, но без достоверной разницы.

Сравнение результатов функционального обследования в основных и контрольной группах по окончанию курсов лечения позволило выявить достоверно более существенную положительную динамику у лиц, получавших тиоктовую кислоту (таблица 6).

Отмечается достоверное нарастание систолической амплитуды во II группе с 0,059±0,003 Ом до 0,071±0,005 Ом (р<0,05). В других группах этот показатель также имел тенденцию к увеличению, однако разница не была статистически значимой. При этом значение максимальной скорости было достоверно выше только во II группе и составляло 1,14±0,070м/с против 0,958±0,050м/с до лечения (р<0,05). Наиболее выраженные-различия среди показателей периферической гемодинамики были получены по значению средней скорости, которая в I группе до лечения составляла 0,7±0,04 Ом/с, а после - 0,9±0,04 Ом/с (р<0,05). При этом отмечена достоверная разница этого показателя с таковым в контрольной группе после лечения: 0,75+0,05 Ом/с (р<0,05). Во II группе статистически значимое различие было получено только в пределах группы: средняя скорость возросла до 0,8±0,05 Ом/с (р<0,05).

Таблица 6

Динамика показателей периферического кровообращения и иннервации в результате проводимых курсов печения

Показатели I группа | II группа Контрольная группа

до лечения после I до лечения I после лечения | | лечения до лечения после печения

Реовазография

Систолическая амплитуда, Ом 0,064+0.003 0,072+0,003 0,059±0,003 0,071 ±0,005 >2,06 ),062±0,002 3,068±0,003

Диастолическая амплитуда, Ом 0,095+0,02 0,098+0,03 0,026±0,002 0,032±0,005 0,076±0,006 0,083+0,008

Максимальная скорость, Ом/с 1,04±0,06 1,12±0,07 0,958+0,05 1,14+0,07 4=2,12 0,97±0,02 1,03+0,08

Средняя скорость, Ом/с 0,7±0,04 0,9+0,04 4=3,54; *4=2,34 0,6±0,03 0,8+0,05 4=3,43 0,7±0,05 0,75±0,05

Реографич$ский индекс 0,42±0,02 0,44±0,02 0,38±0,02 0,43+0,03 0,45±0,03 0,52±0,04

Электронейромиография

Амплитуда М-ответа, мВ 5,7±0,35 6,3±0,4 5,27±0,25 5,87+0,32 5,1 ±0,4 5,3+0,4

Амплитуда ПД, мкВ 11,21+0,36 11,3±0,4 11,0+0,35 11,28±0,42 11,12+0,5 11,14+0,5

Илатентность, мс 3,0+0,15 2,9+0,06 3,2+0,1 2,9±0,03 4=2,87 3,1+0,1 3,0+0,09

СРВ-м, м/с 52,4+0,7 53,2±0,8 49,1 ±0,8 51,0+1,0 50,8±0,9 51,2±1,1

СРВ-с, м/с 42,9±0,8 45,2±0,9 '1=3,57; "1=2,98 38,4±0,5 43,4+0,8 4=5,3 39,9±0,6 41,8+0,7

•-статистически достоверные различия в одной группе до и после лечения " - статистически достоверные различия с контрольной группой

В результате лечения в основных и контрольной группах отмечено увеличение амплитуды М ответа и скорости распространения возбуждения по сенсорным волокнам, при одновременном снижение резидуальной латентности, при зтом достоверно значимое снижение резидуальной латентности с 3,2±0,1до 2,9±0,03 после лечения (р<0,05) было получено во II группе рабочих.

Наиболее значимые различия в показателях проводящей функции периферических нервов были получены при исследовании сенсорных аксонов, так в I группе скорость распространения возбуждения по сенсорным волокнам возросла с 42,9±0,8м/с до 45,2±0,9м/с (р<0,05).). Во второй группе СРВс до лечения составляла 38,4±0,5м/с, после - 43,4+0,8м/с (р<0,001). При этом отмечается достоверная разница между этими показателями в I и контрольной группах после лечения: 45,2±0,9м/с и 41,8±0,7м/с соответственно (р<0,05).

Необходимо отметить положительную динамику основных интегральных показателей функционирования сердечно-сосудистой системы во всех группах сравнения. Индекс напряжения регуляторных механизмов достоверно снизился в обеих основных группах: в 1-й с 97,6±1,4 до 92,3±1,4 ед. (р<0,05), а во II группе с 104,5±1,4 до 93,6±1,1 ед. (р<0,05). Индекс функциональных изменений имел достоверное снижение только у рабочих II группы с 3,2±0,03 баллов до 2,58±0,03 баллов (р<0,001), при этом по сравнению с контрольной группой эти изменения также были достоверными (р<0,05).

Наиболее существенная позитивная динамика при назначении препарата тиоктовой кислоты была отмечена в отношении показателей липидного спектра крови, системы антиоксидантной защиты, перекисного окисления липидов (таблица 7).

Таблица 7

Динамика показателей липидного спектра и системы ПОЛ - АОЗ в результате

проводимых курсов лечения

Показатели 1 группа II группа Контрольная группа

до лечения после лечения до лечения после лечения до лечения после лечения

Показатели липидного спектра

Общий холестерин 5,7±0,1 5,0±0,1 1=4,95; •1=2,53 6,6±0,1 5,7±0,15 1=4,39 6,0±0,2 5,8+0,3

ХСЛПНП 3,5+0,09 3,3±0,1 •1=2,24 4,5±0,1 3,8±0,2 1=3,13 3,9±0,1 3,8±0,2

ХСЛПВП 1,3±0,04 1,2±0,03 1,2±0,04 1,4±0,06 1,4±0,06 1,5+0,08

Триглицериды 1,8±0,09 1,2+0,07 1=5,26; "1=2,36 1,9+0,07 1,7±0,07 1=2,02 1,8+0,1 1,7 ±0,2

Коэффициент атерогенности 3,7±0,1 3,6±0,2 4,4+0,2 3,8+0,15 1=2,4 4,1±0,4 4,0±0,4

Показатели системы ПОЛ-АОЗ

Малоновый диальдегид, шмолы'л 4,95±0,05 4,9+0,08 6,0±0,1 4,7±0,04 1=12,07; *1=3,7 4,97+0,03 4,91±0,04

Супероксид-дисмутаза, усл.ед. 14,0±0,3 15,5±0,4 1=3,0 14,2±0,4 14,6±0,2 13,8±0,5 15,0±0,5

Каталаза, мтт/л 380,0±7,3 386,7+11,7 397,2+12,2 431,5±14,7 '1=2,27 436,7+40,6 388,7±11,8

Церулоплазмин, мг/п 365,6±7,7 372,2±8,3 "1=2,59 328,0±8,6 347,5±3,9 1=2,07 332,2±12,8 336,7±10,9

'-статистически достоверные различия в одной группе до и после лечения " - статистически достоверные различия с контрольной группой

Наиболее значимое снижение уровня малонового диальдегида было зарегистрировано во второй группе - 4,7±0,04, (р<0,001), при этом это было достоверно ниже, чем в контроле после лечения (р<0,05).

Уровень каталазы вырос после лечения в обеих основных группах, однако эти изменения не были статистически значимыми. При этом при сравнении активности каталазы после лечения во I! (431,5±14,7мккат/л) и контрольной группах (388,7±11,8 мккат/л) отмечается достоверная разница (р<0,05). Уровень супероксидцисмутазы в первой группе вырос с 14,0±0,3у.е. до 15,5±0,4у.е. (р<0,05), тогда как в контрольной группе, на фоне традиционного курса лечения, статистически достоверных различий выявлено не было. Необходимо отметить нарастание уровня церуллоплазмина во всех изучаемых группах, однако достоверным оно было только в основных группах.

Таким образом, результаты проведенных исследований способствовали обоснованию и оптимизации комплекса профилактических мероприятий по снижению риска развития и профилактике приоритетной профессиональной патологии у работников машиностроительных предприятий. Первоочередной задачей является определение основных факторов риска рабочей среды и трудового процесса. На модификацию данных факторов направлены гигиенические и санитарно-технические мероприятия (рисунок 6), В то же время важное место отводится медико-профилактическим мероприятиям, включающим проведение периодических медицинских осмотров с использованием дополнительных информативных исследований (реовазография, электронейромиография, исследование липидного спектра и антиоксидантного статуса). Особое внимание необходимо уделять проведению дифференцированных лечебно-профилактических курсов с включением в них препаратов, обладающих антиоксидантной, антигипоксической, ангиопротекторной, антиагрегационной активностью.

Таким образом, предлагаемый комплекс мероприятий способствовал профилактике развития приоритетной профессиональной патологии, повышению компенсаторно-приспособительных резервов организма на 46,759,6% и улучшению показателей здоровья у 82,4% работников.

Изучение условий рабочей среды и трудового процесса, определение приоритетных факторов

риска для здоровья, расчёт и анализ стажевых доз шумовибрационного фактора

Определение особенностей функционального состояния организма

рабочих машиностроения в

зависимости от характера и условий труда

Мероприятия по сохранению и оптимизации здоровья рабочих _машиностроительной отрасли_

Гигиенические и санитарно-технические мероприятия:

■ конструктивно-технологические меры;

■ гигиеническая регламентация и контроль за уровнем факторов рабочей среды;

■ строгое соблюдение сроков и инструкций наладочных работ;

■ гигиеническая и физиологичекая рационализация технологических процессов и режимов труда;

• эффективное использование различных видов отдыха (внутрисменного, межсменного и ежегодного);

■ применение СИЗ

Медико-профилактические мероприятия:

■оптимизация предварительных и периодических медицинских осмотров на основе применения информативных и доступных методов обследования; •мероприятия по оптимизации функционального состояния организма (применение препаратов, оказывающих антиоксидантное, антиагрегационное, мембранопротекторное действие, в т.ч. тиоктовой кислоты); ■лечебные воздействия для профилактики приоритетных форм профессиональных заболевании, направленные на оптимизацию функционального состояния периферической нервной системы, кровообращения, в т.ч. тиоктовой кислоты

Оценка эффективности профилактических и лечебно-реабилитационных мероприятий по комплексу разработанных критериев

Рис. 6. Комплекс мероприятий по сохранению и оптимизации здоровья рабочих машиностроения

Выводы:

1. Приоритетными факторами риска нарушений здоровья работников предприятий машиностроения являются: вибрация, шум, и физические нагрузки. У основных профессиональных групп машиностроительного производства приоритетным является шумовибрационный, достигающий 3.2-3.4 класса у обрубщиков литья и чистильщиков металла (шум выше ПДУ на 5-31 дБА, вибрация - на 6-14 дБ), и 3.1-3.3 класса - у слесарей-сборщиков (шум выше ПДУ на 2-25 дБА, вибрация - на 1-6 дБ). Для отдельных профессиональных групп (обрубщики, чистильщики) значимыми являются тяжелые физические нагрузки (класс 3.13.2).

2. Установлена обратная зависимость от стажевых доз локальной вибрации, описываемая линейными трендами с высокой степенью достоверности аппроксимации основных показателей периферической гемодинамики (№=0,52), а также прямая линейная зависимость содержания атерогенных фракций липидов (ХС ЛПНП) (№=0,64), концентрации МДА (Я2=0,5). При этом отмечена обратная зависимость, описываемая линейным трендом с высокой степенью достоверности аппроксимации, сроков развития признаков воздействия вибрационного фактора от суммарных стажевых доз локальной вибрации (№=0,93), позволяющая объективно оценить его результирующее влияние.

3. Показатели заболеваемости с ВУТ у обследованных производственно-профессиональных групп отражали повышенный риск по классам болезней органов кровообращения (НИП=1,1) и нервной системы (НИП=1,4), травмам и отравлениям (НИП=1,6). Установлена средняя степень профессиональной обусловленности развития патологии органов кровообращения (НЯ=1,6; ЕР=37,5%) и высокая - патологии нервной системы (РЯ=2,1; ЕР=52,4%) у работников основных профессий машиностроительного производства.

4. Выявлена достоверно большая частота вибрационной болезни выраженной стадии (II ст.) в группе обрубщиков литья и чистильщиков металла (20,0%). Установлены темпы формирования вибрационной патологии для изученных профессиональных групп: средний стаж, при котором диагностирована вибрационная болезнь I стадии составил у слесарей-сборщиков - 18,7+2,7 лет, у чистильщиков металла - 14,5±2,9 лет, у обрубщиков -12,1+2,2 лет. Выраженные стадии вибрационной патологии (1-Н и II ст.) формируются при среднем стаже работы: у слесарей-сборщиков -20,6±3,1 лет, у чистильщиков металла - 16,1±3,5 лет, у обрубщиков литья -14,2±2,8 лет

5. Отмечено напряжение функционального состояния сердечнососудистой системы у лиц, имеющих большие суммарно-стажевые дозы вибрации, подтверждающееся повышением интегральных показателей -индекса напряжения (ИН) до 104,5 у.е., индекса функциональных изменений (ИФИ) до 3,2 баллов, значение которых имели умеренную (г=0,62) и сильную (г=0,81) положительную корреляционную связь со стажем. Нарушение периферической иннервации отражалось в более значительных изменениях показателей электронейромиографии в группе обрубщиков: снижении скорости распространения возбуждения по моторным аксонам до 49,1 м/с, по сенсорным - до 38,4 м/с. Выявлено достоверно более значимое повышение концентрации малонового диальдегида до 6,0 мкмоль/л в группе лиц, контактирующих с высокими уровнями локальной вибрации и физическими нагрузками, относительно более низкие показатели антиоксидантной защиты (церулоплазмин - 328 мг/мл), достоверно более выраженные нарушения липидного спектра (повышение общего холестерина до 6,6 ммоль/л, липопротеидов низкой плотности - до 4,5 ммоль/л, коэффициента атерогенности - до 4,4 ед.).

6. Установлены критерии эффективности применения антиоксидантных препаратов (в частности тиоктовой кислоты): оптимизация реовазографических (увеличение систолической амплитуды до 0,072 Ом, диастолической амплитуды до 0,098 Ом, средней скорости кровотока до 0,9 Ом/с) и электронейромиографических показателей (возрастание СРВ по моторным аксонам до 53,2 м/с, по сенсорным аксонам - до 45,2 м/с); снижение показателей напряжения функционального состояния организма (ИН до 94,8 у.е., ИФИ до 2,7 баллов), повышение концентрации церулоплазмина до 372,2 мг/мл, активности супероксиддисмутазы до 15,5 у.е. и активности каталазы до 431,5 мккат/л, снижение уровня холестерина до 5,0 ммоль/л, липопротеидов низкой плотности до 3,3 ммоль/л, триглицеридов до 1,2 ммоль/л.

7. Усовершенствованная система сохранения и оптимизации здоровья рабочих виброопасных профессий в машиностроении, включающая, наряду с санитарно-гигиеническими и медико-профилактическими мерами, применение препаратов, обладающих антиоксидантной, антигипоксической, ангиопротекторной, антиагрегационной активностью, способствовала повышению компенсаторно-приспособительных резервов организма на 46,7-59,6% и улучшению показателей здоровья у 82,4% работников.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Кирьяков В.А., Иванова Д.С. Патогенетические принципы лечения полиневропатии профессиональной этиологии / Материалы III Всероссийского форума «Здоровье нации - основа процветания России».- Москва, 2007.-С.155-157.

2. Кирьяков В.А., Иванова Д.С. Комплексное лечение вегетативно-сенсорных полиневропатий у горнорабочих /Материалы X Всероссийского съезда гигиенистов и санитарных врачей. - Москва, 2007. - С.1138-1141.

3. Жеглова A.B., Иванова Д.С., Гаврилов A.B., Журихина И.А., Алиев А.Ф. Оптимизация лечебно-реабилитационных программ у рабочих основных отраслей промышленности / Материалы VI Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье».- Москва, 2007,- С. 495-496.

4. Иванова Д.С. Применение липоевой кислоты в комплексном лечении вегетативно-сенсорных полиневропатий у горнорабочих / Факторы риска производственной и окружающей среды для здоровья населения I Материалы научно-практической конференции молодых ученых. - Москва, 2007. - С.62-64.

5. Цветкова М.А., Иванова Д.С., Кирьяков В.А. Характеристика минерального обмена у лиц виброопасных профессий/Материалы Всероссийской конференции, посвященной 85-летию ГУ НИИ МТ РАМН «Медицина труда: Реализация глобального ппанадействийгоэдт1юрабатаащна2008-2!)17гг.». Мэсква,2008.-С.374-376.

6. Крылова И.В., Иванова Д.С. Новые подходы к лечению периферической нервной системы у рабочих машиностроения/Материалы Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье». - Москва, 2008. - С.293-295.

7. Крылова И.В., Иванова Д.С. Производственные факторы и их влияние на здоровье рабочих машиностроения / Современные проблемы гигиены и эпидемиологии и пути их решения / Научные труды ФНЦГ им. Ф.Ф.Эрисмана. -Вып.20.- Воронеж, 2008. - С.147-148.

8. Кирьяков В.А., Иванова Д.С., Цветкова М.А., Алиев А.Ф. Туннельные синдромы верхних конечностей при вибрационной болезни / Материалы научной конференции с международным участием «Медицина труда. Здоровье работающего населения: достижения и перспективы. Актуальные вопросы профпатологии». -Санкт-Петербург, 2009,- С.67-68.

9. Иванова Д.С. Оптимизация лечебно-профилактических мероприятий при вибрационной патологии у работников машиностроения / Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Охрана здоровья населения промышленных регионов: стратегия развития. Инновационные подходы и перспективы». - Екатеринбург, 2009. - С.93-99.

10. Крылова И.В., Иванова Д.С., Кирьяков В.А., Алиев А.Ф. Факторы риска развития метаболического синдрома у рабочих при воздействии вибрации / Медицина труда и промышленная экология. - 2009.- №12. - С.34-36.

Отпечатано в полном соответствии с качеством представленного оригинал-макета

Подписано в печать 26.11.2009. Формат 60x90 1/16. Бумага 80 г/м2 Гарнитура «Тайме». Ризография. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 566.

Издательство Московского государственного университета леса. 141005, Мытищи-5, Московская обл., 1-я Институтская, 1, ¡У1ГУЛ. E-mail: izdat@mgul.ac.ru

Актуальность темы

Важнейшим индикатором здоровья общества является состояние здоровья работников, определяющее качество трудовых ресурсов, производительность труда, величину валового внутреннего продукта. Ухудшение состояния здоровья работающего населения России — одна из важнейших проблем медицины на современном этапе. Существенную роль в этом играют неблагоприятные условия труда, являющиеся источником постоянной опасности нарушений здоровья работников различных профессий (А.И.Потапов, 2008; Н.Ф.Измеров, 2008).

Одним из важных направлений профилактической медицины является ранняя диагностика и профилактика профессиональных и профессионально обусловленных заболеваний (Г.Г.Онищенко, 2007; А.И.Потапов, 2007; Н.Ф.Измеров с соавт., 2007).

Условия труда в машиностроении продолжают оставаться неблагоприятными за счет повышенных уровней вибрации, шума, являющихся основными негативными факторами рабочей среды. Характер и интенсивность шумовибрационного фактора, продолжительность его воздействия в течение рабочей смены, степень физической нагрузки определяют различные нарушения здоровья, проявляющиеся в снижении защитно-компенсаторных реакций и адаптационного резерва организма (Т.М.Сухаревская и соавт., 2000; Е.В.Корзенева, 2003; Л.В.Соколовская, 2006; О.А.Измайлова, 2006; В.М.Рыжов, 2006, И.Д.Дёмина, 2008 и др.).

Одной из наиболее актуальных проблем медицины труда являются заболевания периферической нервной системы, что обусловлено широкой распространенностью указанной патологии, составляющей около 50% от всех ежегодно выявляемых профессиональных заболеваний. Заболевания периферической нервной системы приводят к нарушению трудоспособности больных, ограничивают или полностью лишают их возможности активной профессиональной деятельности, нанося тем самым значительный социальный и экономический урон.

Превышение предельно допустимого уровня вибрации, особенно в сочетании с другими неблагоприятными факторами рабочей среды (физические нагрузки, охлаждающий микроклимат и др.)? приводит к изменениям со стороны функционального состояния органов и систем, способствуя не только формированию вибрационной болезни, но и развитию профессионально обусловленной патологии (В.Г. Артамонова, 1998; П.Н. Любченко, 1998; А.Д. Трубецков, 1999; В.В. Евдокимов, 2000).

Несмотря на то, что решению вопросов профилактики, диагностики, патогенеза, клиники и лечения вибрационной болезни посвящено большое количество гигиенических и клинических исследований (Э.А. Дрогичина, 1971; М.Н. Рыжкова, В.Г. Артамонова, 1983, 1996; Л.А. Тарасова, 1998, 2000, П.Н.Любченко, 2000), сохраняющийся высокий уровень этого заболевания требует особого внимания к исследованию этой проблемы. Вибрационная патология, являясь своеобразным профессиональным заболеванием, отличается полиморфностью проявлений, сложностью течения и нередко приводит к стойким нарушениям трудоспособности. В связи с этим вопросы профилактики и лечения вибрационной патологии остаются достаточно актуальными.

Согласно современным представлениям о патогенезе вегетативно-сенсорных полиневропатий от воздействия комплекса производственных факторов, ключевыми звеньями процессов, возникающих под действием производственной локальной вибрации и физических нагрузок, являются ангиодистония, нарушение микроциркуляции, гиперкоагулемия, изменение адгезивно-агрегационных свойств тромбоцитов, реологических свойств эритроцитов, снижение кислородотранспортной функции крови и формирование циркуляторной гипоксии в дистальных отделах конечностей с активацией перекисного окисления липидов и истощением антиоксидантной системы, приводящих к формированию микроциркуляторных вазопатий (П.Н. Любченко, 1998; Т.В. Юдина с соавт., 1998; Л.А. Шпагина и др., 2001).

Исходя из этого, в рамках научного направления, реализовываемого в последние годы учеными ФНЦ гигиены им. Ф.Ф.Эрисмана, представляется весьма актуальным изучение действия препаратов, обладающих комплексным антиоксидантным, антигипоксическим и мембранопротекторным действием, применяемым в профилактических и лечебных целях у рабочих виброопасных профессий.

Вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования, выполненного в рамках отраслевой программы «Гигиеническая безопасность России: проблемы и пути обеспечения» (2006-2010 гг.).

Цель работы:

Научное обоснование комплекса мероприятий по снижению риска развития и профилактике приоритетной профессиональной патологии у рабочих машиностроения.

Задачи исследования:

1. Дать комплексную гигиеническую оценку условий труда с определением основных факторов риска рабочей среды и трудового процесса у рабочих машиностроительного предприятия.

2. Провести дозную оценку шумовибрационного фактора и исследовать его влияние на формирование нарушений здоровья рабочих машиностроения.

3. Проанализировать заболеваемость с временной утратой трудоспособности, особенности распространенности и течения профессиональной и сопутствующей патологии у рабочих изучаемых предприятий.

4. Оценить распространенность вибрационной патологии в изучаемых группах рабочих, изучить её структуру, выявить стажевые и профессиональные группы риска.

5. Определить клинико-функциональные и лабораторные критерии ранних нарушений здоровья рабочих с учетом параметров приоритетных факторов рабочей среды и проанализировать их динамику в результате лечебно-профилактических курсов с использованием тиоктовой кислоты.

6. Обосновать комплекс гигиенических и лечебно-профилактических мероприятий, направленных на снижение риска развития профессиональной и профессионально обусловленной патологии для рабочих машиностроительного предприятия, включающих применение современных патогенетически обоснованных медикаментозных методов, и оценить их эффективность.

Научная новизна: ^ Впервые проведен анализ влияния стажевых дозных характеристик локальной вибрации на формирование доклинических признаков нарушений здоровья и основных форм профессиональной патологии у работников предприятий машиностроения; Разработаны наиболее информативные клинико-функциональные критерии и лабораторные показатели для оценки эффективности проводимых лечебно-профилактических мероприятий; Усовершенствован и научно обоснован комплекс мероприятий, направленных на снижение риска и профилактику патологии периферической нервной системы у рабочих машиностроения, включающий лечебно-профилактические программы с применением современного антиоксидантного препарата - тиоктовой кислоты.

Практическая значимость работы:

Результаты исследования позволили научно обосновать и разработать комплекс лечебно-профилактических мероприятий по снижению риска развития патологии нервной системы у рабочих машиностроительного комплекса, основанной на оптимизации методик обследования и внедрения нового препарата в практику работы медико-санитарных частей предприятий.

Материалы проведенных исследований нашли свое отражение в методических рекомендациях «Применение озонотерапии в комплексе профилактических мер в профпатологии» (утв.: Учёным советом ФНЦГ им.Ф.Ф.Эрисмана, протокол № 3 от 24.11.2009), пособиях для врачей: «Оценка профессионального риска для рабочих промышленных предприятий» (утв.: Учёным советом ФНЦГ им.Ф.Ф.Эрисмана, протокол №10 от 12.12.2007), «Совершенствование методов профилактики и реабилитации работников ведущих промышленных производств» (утв.: Учёным советом ФНЦГ им.Ф.Ф.Эрисмана, протокол №10 от 12.12.2007), «Критерии прогнозирования состояния здоровья работающих и риска развития профессиональных заболеваний при воздействии производственных и внепроизводственных факторов» (утв.: Учёным советом ФНЦГ им.Ф.Ф.Эрисмана, протокол № 4 от 27.11.2008)

Основные положения, выносимые на защиту:

• Гигиенические показатели условий труда, отражающие степень неблагоприятного комплексного воздействия факторов рабочей среды и трудового процесса на организм рабочих машиностроительных предприятий и риск развития у них патологии нервной системы.

• Зависимость функционального состояния и адаптационных резервов организма, изменений показателей периферического кровообращения и иннервации, антиоксидантного статуса и липидного обмена от суммарно-стажевых доз приоритетных факторов риска рабочей среды.

• Эффективность применения комплекса лечебно-профилактических мероприятий, включающего препарат с антиоксидантным и гиполипидемическим действием, для сохранения и укрепления здоровья рабочих машиностроительной отрасли.

Апробация материалов исследования:

Результаты выполненных комплексных исследований доложены и обсуждены на межотдельческой конференции Федерального научного центра гигиены им.Ф.Ф. Эрисмана 19.11.2009 г.

Публикации: По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ.

Выводы:

1. Приоритетными факторами риска нарушений здоровья работников предприятий машиностроения являются: вибрация, шум, и физические нагрузки. У основных профессиональных групп машиностроительного производства приоритетным является шумовибрационный, достигающий 3.2-3.4 класса у обрубщиков литья и чистильщиков металла (шум выше ПДУ на 5-31 дБ А, вибрация - на 6-14 дБ), и 3.1-3.3 класса - у слесарей-сборщиков (шум выше ПДУ на 2-25 дБА, вибрация - на 1-6 дБ). Для отдельных профессиональных групп (обрубщики, чистильщики) значимыми являются тяжелые физические нагрузки (класс 3.13.2).

2. Установлена обратная зависимость от стажевых доз локальной вибрации, описываемая линейными трендами с высокой степенью достоверности аппроксимации основных показателей периферической л гемодинамики (К =0,52), а также прямая линейная зависимость содержания 2 атерогенных фракций липидов (ХС ЛПНП) (Я =0,64), концентрации МДА (Я2=0,5). При этом отмечена обратная зависимость, описываемая линейным трендом с высокой степенью достоверности аппроксимации, сроков развития признаков воздействия вибрационного фактора от суммарных стажевых доз локальной вибрации (1Г=0,93), позволяющая объективно оценить его результирующее влияние.

3. Показатели заболеваемости с ВУТ у обследованных производственно-профессиональных групп отражали повышенный риск по классам болезней органов кровообращения (НИП=1,1) и нервной системы (НЖ1=1,4), травмам и отравлениям (НИП=1,6). Установлена средняя степень профессиональной обусловленности развития патологии органов кровообращения (КК=1,6; ЕБ=37,5%) и высокая - патологии нервной системы (М1=2,1; ЕБ=52,4%) у работников основных профессий машиностроительного производства.

4. Выявлена достоверно большая частота вибрационной болезни выраженной стадии (П ст.) в группе обрубщиков литья и чистильщиков металла (20,0%). Установлены темпы формирования вибрационной патологии для изученных профессиональных групп: средний стаж, при котором диагностирована вибрационная болезнь I стадии, составил у слесарей-сборщиков - 18,7±2,7 лет, у чистильщиков металла - 14,5±2,9 лет, у обрубщиков - 12,1±2,2 лет. Выраженные стадии вибрационной патологии (III и II ст.) формируются при среднем стаже работы: у слесарей-сборщиков -20,6±3,1 лет, у чистильщиков металла - 16,1±3,5 лет, у обрубщиков литья — 14,2±2,8 лет

5. Отмечено напряжение функционального состояния сердечнососудистой системы у лиц, имеющих большие суммарно-стажевые дозы вибрации, подтверждающееся повышением интегральных показателей — индекса напряжения (ИН) до 104,5 у.е., индекса функциональных изменений (ИФИ) до 3,2 баллов, значение которых имели умеренную (г=0,62) и сильную (г=0,81) положительную корреляционную связь со стажем. Нарушение периферической иннервации отражалось в более значительных изменениях показателей электронейромиографии в группе обрубщиков: снижении скорости распространения возбуждения по моторным аксонам до 49,1 м/с, по сенсорным - до 38,4 м/с. Выявлено достоверно более значимое повышение концентрации малонового диальдегида до 6,0 мкмоль/л в группе лиц, контактирующих с высокими уровнями локальной вибрации и физическими нагрузками, относительно более низкие показатели антиоксидантной защиты (церулоплазмин - 328 мг/мл), достоверно более выраженные нарушения липидного спектра (повышение общего холестерина до 6,6 ммоль/л, липопротеидов низкой плотности - до 4,5 ммоль/л, коэффициента атерогенности - до 4,4 ед.).

6. Установлены критерии эффективности применения антиоксидантных препаратов (в частности тиоктовой кислоты): оптимизация реовазографических (увеличение систолической амплитуды до 0,072 Ом, диастолической амплитуды до 0,098 Ом, средней скорости кровотока до 0,9 Ом/с) и электронейромиографических показателей (возрастание СРВ по моторным аксонам до 53,2 м/с, по сенсорным аксонам - до 45,2 м/с); снижение показателей напряжения функционального состояния организма (ИН до 94,8 у.е., ИФИ до 2,7 баллов), повышение концентрации церулоплазмина до 372,2 мг/мл, активности супероксиддисмутазы до 15,5 у.е. и активности каталазы до 431,5 мккат/л, снижение уровня холестерина до 5,0 ммоль/л, липопротеидов низкой плотности до 3,3 ммоль/л, триглицеридов до 1,2 ммоль/л.

7. Усовершенствованная система сохранения и оптимизации здоровья рабочих виброопасных профессий в машиностроении, включающая, наряду с санитарно-гигиеническими и медико-профилактическими мерами, применение препаратов, обладающих антиоксидантной, антигипоксической, ангиопротекторной, антиагрегационной активностью, способствовала повышению компенсаторно-приспособительных резервов организма на 46,759,6% и улучшению показателей здоровья у 82,4% работников.