Совершенствование лечебно-диагностической тактики ведения некротизирующего энтероколита у новорожденных

Товкань, Елена Анатольевна

Диссертации по медицине → Педиатрия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Совершенствование лечебно-диагностической тактики ведения некротизирующего энтероколита у новорожденных

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Товкань, Елена Анатольевна Ставрополь 2013 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.08

Автореферат диссертации по медицине на тему Совершенствование лечебно-диагностической тактики ведения некротизирующего энтероколита у новорожденных

На правах рукописи

ТОВКАНЬ ЕЛЕНА АНАТОЛЬЕВНА

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ВЕДЕНИЯ НЕКРОТИЗИРУЮЩЕГО ЭНТЕРОКОЛИТА У НОВОРОЖДЕННЫХ

14.01.08 - педиатрия 14.01.19- детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 о янв го13

Ставрополь - 2012

С-

005048174

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные руководители:

Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

доктор медицинских наук, профессор Голубева Марина Викторовна

доктор медицинских наук, профессор Минаев Сергей Викторович

Волчанский Евгений Игнатьевич,

доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ, кафедра детских болезней педиатрического факультета, профессор кафедры

Бабич Игорь Иванович,

доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ, кафедра хирургических болезней №4 ФПК и ППС, профессор кафедры

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научный центр здоровья детей» РАМН

Защита состоится «22» января 2013 г. в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д.208.098.01 в ГБОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения РФ по адресу: 355017, г. Ставрополь, ул. Мира, 310.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ставропольской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан «_

2012 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

Калмыкова Ангелина Станиславовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В последние годы отмечается демографический подъем в Российской Федерации. Вместе с тем, регистрируется увеличение количества новорожденных с низкой массой тела, а также недоношенных детей, имеющих хроническую внутриутробную гипоксию и другие неблагоприятные анте- и интранатальные факторы, которые привели к увеличению числа тяжелых заболеваний желудочно-кишечного тракта (Байбарина Е.Н. и соавт., 2011; Немилова Т.К. и соавт., 2009).

Наиболее сложной и наименее изученной проблемой в неонатологии является некротизирующий энтероколит (НЭК). Подавляющее большинство детей с НЭК - это недоношенные с массой тела менее 1500г., По данным литературы, НЭК встречается с частотой 2-10 на 1000 недоношенных новорожденных, у которых имеются различные неотложные состояния - гипоксия в родах, СДР, врожденные пороки сердца, родовая спинальная травма и др. (Карпова И.Ю., Паршиков В.В., 2012; Thyoka М. et al., 2012).

Отечественные и зарубежные педиатры и детские хирурги активно обсуждают вопросы диагностики и лечения НЭК. В отечественной литературе имеется ограниченное число работ, освещающих отдельные вопросы тактики при данной патологии (Исаков Ю.Ф. и соавт., 1999; Кра-совская Т.В., Кобзева Т.Н., 2001). Упоминание же о НЭК в обзорных статьях в основном посвящено особенностям хирургического лечения, отдаленным результатам, а также анализу летальности (Evennett N. et al., 2010).

До настоящего времени недостаточно разработаны прогностические критерии НЭК, влияние ВУИ на течение данной патологии. Большие проблемы возникают с ранней диагностикой развивающегося заболевания (Чубарова А.И. и соавт., 2012; Cotten С.М. et al., 2009). Перспективным представляется использование трансабдоминального ультразвукового исследования кишечника как неинвазивного и высокоинфармативного метода, который позволит получить информацию о заболевании за несколько минут и, что очень важно, безболезненно для недоношенного ребенка.

В качестве ведущего механизма патогенеза НЭК рассматривается нарушение кровоснабжения кишечника, которое приводит к ишемии и воспалению (Подкаменев В.В. и соавт., 2005; Nair R.R. et al., 2008). Вместе с тем механизмы патологического процесса при НЭК остаются неясными и не до конца изученными из-за отсутствия общепринятых взглядов на па-

тогенез и различные подходы в лечебно-диагностической тактике НЭК у новорожденных. Определение основных точек приложения в лечении НЭК может способствовать не только улучшению результатов лечения и профилактике данного заболевания, но и дальнейшему развитию неонато-логии и хирургии новорожденных.

Цель исследования. Повысить эффективность оказания медицинской помощи новорожденным с некротизирующим энтероколитом путем улучшения лечебно-диагностической тактики ведения пациентов. Задачи исследования:

1. Изучить факторы риска и особенности течения некротизирующего энтероколита у новорожденных.

2. Провести оценку трансабдоминального ультразвукового исследования с допплерографическим картированием полых и паренхиматозных органов как метода диагностики некротизирующего энтероколита у новорожденных.

3. Провести определение прогностической значимости эндогенного антимикробного пептида кателицидина у новорожденных с некротизирующим энтероколитом.

4. Определить значение ряда биохимических маркеров крови (С-реактивного белка, общего белка, альбумина, азотистых продуктов обмена, электролитов, ферментов) для диагностики и прогноза некротизирующего энтероколита у детей.

5. Усовершенствовать лечебно-диагностическую тактику ведения новорожденных с некротизирующим энтероколитом, имеющих различные отягощающие факторы.

Научная новизна исследования. Впервые установлена оценка эффективности определения экспрессии кателицидина ЬЬ -37 для диагностики и прогнозирования развития некротизирующего энтероколита у доношенных и недоношенных новорожденных.

Впервые проведена комплексная оценка клинико-биохимических показателей крови в динамике развития некротизирующего энтероколита у новорожденных детей.

Впервые проведена постадийная оценка трансабдоминального ультразвукового исследования с допплерографическим картированием полых и паренхиматозных органов в диагностике осложненного и неосложнен-ного течения некротизирующего энтероколита у детей.

Оптимизирована лечебно-диагностическая тактика ведения новорожденных с осложненным и неосложненным течением некротизирующего энтероколита.

Уточнен спектр анте- и интранатальных отягощающих факторов в развитии некротизирующего энтероколита у недоношенных и доношенных детей.

Практическая значимость работы. Разработанный и внедренный лечебно-диагностический алгоритм ведения недоношенных новорожденных позволит осуществлять раннюю клиническую диагностику некротизирующего энтероколита и его прогрессирующих форм, что существенно снизит частоту осложнений и количество летальных исходов.

Определение концентрации кателицидина (ЬЬ-37) у новорожденных с некротизирующим энтероколитом может служить предиктором для изменения лечебной тактики.

Предложенная методика определения стадий некротизирующего энтероколита по комплексной оценке клинических, лабораторных и инструментальных признаков позволит осуществить правильный выбор лечебной тактики на всех этапах оказания помощи.

Определение конкретных сроков ультразвукового исследования брюшной полости у новорожденных с низким весом и недоношенных на 2 этапе выхаживания позволить оптимизировать раннюю диагностику некротизирующего энтероколита и его осложнений.

Личный вклад автора в исследование. Диссертантом определены основные идеи и дизайн исследования, проведен подробный анализ современной литературы, разработаны методологические и методические основы исследования, лично выполнен анализ первичной документации. Автором проведен весь объем лабораторных и инструментальных исследований, осуществлено клиническое наблюдение и лечение детей, госпитализированных в инфекционное отделение новорожденных и недоношенных детей, отделение реанимации и интенсивной терапии, детское хирургическое отделение № 1 ГБУЗ СК «Краевая клиническая инфекционная больница» г. Ставрополя. Диссертантом самостоятельно осуществлены анализ и интерпретация клинических, биохимических и инструментальных данных, их статистическая обработка, сформулированы выводы и практические рекомендации.

Внедрение результатов исследования в практику. По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, из них 2 в журналах, входящих в перечень рецензируемых научных журналов, рекомендованных ВАК для публикации основных результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции педиатров и неонатологов, посвященной 805

летаю член-корр. РАМН, профессора К.В. Орехова (Ставрополь, 2011); XX итоговой научной конференции молодых ученых СтГМА с международным участием (Ставрополь, 2012); XIX Российской научной студенческой конференции «Актуальные вопросы детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии» (Орел, 2012); Российском симпозиуме детских хирургов «Эндоскопическая хирургия в педиатрии» (Орел, 2012); 13 Европейском конгрессе детских хирургов ЕЦРБА (Рим/Италия, 2012); научно-практической конференции педиатров и неонатологов «Актуальные вопросы педиатрии и неонатологии» (Ставрополь, 2012), XI конгрессе детских инфекционистов «Педиатрия и инфекции» (М., 2012), расширенном заседании кафедр детских инфекционных болезней, детской хирургии с курсом ПДО, пропедевтики детских болезней ГБОУ ВПО СтГМА Минздрава России.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Постадийная оценка трансабдоминального ультразвукового исследования с допплерографическим картированием полых и паренхиматозных органов у детей с некротизирующим энтероколитом оптимизирует диагностику осложненных и неосложненных форм заболевания.

2. Изменение уровня эндогенного пептида кателицидина имеет диагностическую и прогностическую значимость в мониторинге некротизи-рующего энтероколита у новорожденных.

3. Для определения стадии некротизирующего энтероколита следует использовать методику комплексной оценки клинических, лабораторных и инструментальных признаков.

4. Использование лечебно-диагностического алгоритма ведения недоношенных детей улучшает раннюю диагностику и исходы некротизирующего энтероколита.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 141 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 16 рисунками, 13 таблицами. Список литературы содержит 258 источников, в том числе 164 иностранных авторов.

Диссертационное исследование выполнено в соответствии с планом научных исследований ГБОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения РФ в рамках отраслевой научно-исследовательской программы № 15 «Педиатрия и детская хирургия». Номер государственной регистрации 01200954364.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. В 2008-2012 гг. в инфекционном отделении новорожденных и недоношенных детей, в отделении реанимации и интенсивной терапии ГБУЗ CK «Краевая детская клиническая больница» г. Ставрополя находилось 106 новорожденных с НЭК (максимальная масса тела 4200 г, минимальная - 620 г). Детей с экстремально низкой массой тела (менее 1000 г) было 16 (15,1%), с очень низкой массой тела (1000-1500 г) - 53 (50,0%), с низкой массой тела (1500-2500 г) - 27 (25,5%). Мальчиков было 67, девочек - 39.

У 51 (48,1%) новорожденного с развившимся впоследствии НЭК эн-теральная нагрузка начиналась с приема грудного молока, в остальных случаях (51,9%) дети получали искусственную молочную смесь (Пре-Нутрилон и Нутрилон 1 (Nutricia, Нидерланды); Пре-НАН и HAH 1 (Nestle S.A., Швейцария)).

Стадия заболевания определялась по клиническим проявлениям согласно классификации Walsh и Kliegman. Дети были разделены на 2 группы: группа №1 - 85 (80,2%) новорожденных с НЭК 1А,Б и 2А степеней (не имевшие осложнений) и группа №2-21 (19,8%) новорожденный с НЭК 2Б и ЗА,Б степеней (с прогрессирующим течением, общими и местными осложнениями).

Клиническое обследование новорожденных осуществлялось согласно общепринятым подходам и включало в себя: оценку общего состояния и физического развития ребенка, определение морфофункциональной зрелости по шкале Bollard, выраженность клинических симптомов заболевания, а также патологических изменений со стороны ЖКТ и ЦНС.

Наряду с общеклиническим обследованием проводилось трансабдоминальное ультразвуковое исследование брюшной полости с допплеро-метрией аппаратами GE Pro series LOGIQ 500 и SonoAce PICO датчиком 7,5 МГц (рис.1). Для оценки состояния органов брюшной полости и определения стадийности НЭК у новорожденных использовали следующие эхографические показатели: 1) наличие свободной жидкости в брюшной полости; 2) характер перистальтики; 3) диаметр толстой кишки; 4) толщину кишечной стенки; 5) наличие свободного газа в кишечной стенке; 6) УЗДГ портальной вены. По показаниям проводилась рентгенография органов грудной клетки и брюшной полости, в том числе и рентгеноконтра-стная рентгенография (пассаж сульфата бария по ЖКТ, ирригография).

Всем детям проводился комплекс лабораторно-инструментальных методов исследования в соответствии с общепринятыми стандартами: общие

анализы крови и мочи, сахар крови, биохимические показатели крови (общий белок и его фракции, общий билирубин и его фракции, трансами-назы, С-реактивный белок, мочевина, креатинин и др.); определение кислотно-основного состояния газов крови; копроскопия, исследование кала на дисбактериоз и кишечную группу.

А) Б)

Рис. 1. УЗИ брюшной полости ребенка А. (масса тела 1300г.) Д-з: НЭК, 1Б стадия. А) Неоднородное жидкостное скопление в межпетелъном пространстве. Б) Утолщение и уплотнение кишечной стенки до 2,5-3 мм. Перистальтика угнетена

У пациентов в зависимости от вида возбудителя и локализации инфек-ционно-воспалительного процесса для анализа забирали: венозную кровь, слюну, мочу, аспират трахеобронхиального дерева, спинно-мозговую жидкость (по показаниям). Бактериологическое исследование проводили в динамике всем новорожденным: слизи из зева, носа, пупочной ранки, уха, ануса на флору и чувствительность к антибиотикам. Определение состава кишечной микрофлоры проводили: при поступлении в стационар и после окончания курса лечения.

Определение прогностической значимости эндогенного антимикробного пептида кателицидина (ЬЬ-37) в мониторинге прогрессирования заболевания и развития воспалительных осложнений у новорожденных с НЭК проводили у 21 ребенка с НЭК 2-3 стадиий. Дети были разделены на 2 группы: группа №1 (п=11) - дети с НЭК 2А, лечившиеся консервативно и не имевшие осложнений; группа №2 (п=10) - новорожденные с НЭК 2Б и ЗА, имевшие гнойно-воспалительные осложнения и лечившиеся оперативно (перитонит с илеусом - 3, сепсис и пневмония - 5, несостоятельность анастомоза - 2). Контрольную группу составили здоровые новорожденные (п=20) после нормальных физиологических родов.

После рождения всем детям определяли уровень кателицидина в сыворотке крови. Пациентам в группах №1 и №2 концентрацию (LL-37) определяли на 1, 3, 7 и 14 сутки после оперативного вмешательства. Определение кателицидина в плазме проводили методом ИФА набором НЫ human LL-37 ELISA на автоматическом анализаторе с использованием стандартного набора реактивов фирмы «ВСМ Diagnostics» (Нидерланды).

Сразу после постановки диагноза НЭК всем детям осуществляли мероприятия в рамках протокола консервативного ведения НЭК (полное парентеральное питание, декомпрессия желудка и прямой кишки, внутривенная антибактериальная терапия). Если симптоматика НЭК развивалась на фоне антибактериальной терапии, проводили ее немедленную коррекцию.

Новорожденные, которым проводилось оперативное лечение, составили группу №2-21 ребенок с НЭК 2Б и ЗА,Б стадий заболевания. Основным подходом в данной группе пациентов являлась оценка клинических и дополнительных методов обследования, позволяющая как можно раньше диагностировать заболевание и выполнить оперативное вмешательство больным до развития перфорации кишки или желудка.

Всем детям с НЭК не ограничивались ликвидацией проблем, связанных с поражением кишечника, но и включали мероприятия, направленные на нормализацию всех функций организма и повышения качества жизни новорожденных. Так как большинство детей с НЭК имели еще и другие виды патологии (ОАП, неврологические нарушения, ретролентальная фиброплазия), то несвоевременная диагностика и запоздалое лечение могли ухудшить результаты в данной группе пациентов.

Анализ достоверности различий в группах проводился методами вариационной статистики в лицензионной компьютерной программе "Statistica 6.0" (StatSoft, USA) руссифицированная. Анализ данных включал стандартные методы описательной и аналитической статистики. Для сравнения средних значенй выборок использовались: t-тест для независимых выборок (тест Стьюдента), t-тест для зависимых выборок, однофак-торный дисперсионный анализ (ANOVA). Кроме того, использовали непараметрические критерии различия двух выборок (х2, критерий Фишера). Вероятность ошибки р<0,05 расценивалась как значимая, р<0,01 - очень значимая.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Клиническая характеристика обследованных доношенных и недоношенных детей с НЭК представлена в табл. 1. Все дети были разделены на

2 группы: группа №1 - 85 новорожденных с НЭК 1А,Б и 2А стадий (консервативное лечение); группа №2-21 новорожденный с НЭК 2Б и ЗА, Б стадий (оперативное лечение).

Основными клиническими симптомами при подозреваемом НЭК у новорожденных были: неустойчивая температура тела (стадия 1А -91,3%, стадия 1Б - 88,0%), вялость (95,7% и 88,0% соответственно), апноэ (91,3% и 92,0% соответственно), брадикардия (91,3% и 88,0% соответственно), вздутие живота (86,9% и 96,0% соответственно), обильные срыги-вания и рвота желчью или патологическим отделяемым (95,7% и 92,0% соответственно). Появление прожилок крови в каловых массах отмечали со стадии 1Б НЭК в 32,0% случаев (табл. 1).

Таблица 1

Клиническая характеристика новорожденных детей с НЭК

Показатель группа №1 п=85 Группа №2 п=21 Всего

Количество детей 85 (81,2%) 21 (19,8%) 106(100%)

Пол - мальчики - девочки 53 (62,4%) 32 (37,6%) 14 (66,7%) 7 (33,3%) 67 (64,2%)* 39 (35,8%)

Гестационный возраст (недель) 31,2±0,6 (24-40) 32,8±0,7 (25-40) 31,4±0,5 (25-40)

Масса при рождении (г) 1481,5±61,6 (620-4200) 1570,3±83,5 (870-3395) 1497,7±69,3 (620-4200)

Экстремально низкая масса тела (<1000 г) 11 (12,9%) 5 (23,8%) 16(15,1%)

Очень низкая масса тела (1000-1500 г) 44 (51,8%) 9 (42,9%) 53 (50,0%)

Низкая масса тела (1500-2500 г) 23 (27,1%) 4(19,1%) 27 (25,5%)

Нормальная масса тела 7 (8,2%) 3 (14,2%) 10 (9,4%)

* —р<0,05 - достоверность отличий между мальчиками и девочками (критерий хи-квадрат)

В случае явного НЭК у новорожденных отмечали следующие клинические симптомы: неустойчивую температуру тела (стадия 2А - 76,9%, стадия 2Б - 100%), вялость (79,5% и 83,3% соответственно), апноэ (76,9% и 83,3% соответственно), брадикардию (84,6% и 83,3% соответственно),

вздутие живота (97,4% и 100% соответственно), обильные срыгивания и рвоту желчью или патологическим отделяемым (94,9% и 100% соответственно), примесь крови в каловых массах (43,6% и 50% соответственно). Парез кишечника диагностировали со стадии 2А НЭК у 61,5% новорожденных. Реакция на пальпацию брюшной стенки была у 5,1% младенцев со стадией 2А и у 16,7% детей со стадией 2Б НЭК.

У пациентов с прогрессирующим НЭК основными клиническими симптомами были: вялость (стадия ЗА - 100%, стадия ЗБ - 100%), неустойчивая температура тела (83,3% и 100% соответственно); вздутие живота, обильные срыгивания и рвота желчью или патологическим отделяемым, парез кишечника - 100%. Реакцию на пальпацию брюшной стенки диагностировали при стадии ЗА НЭК у 83,3% новорожденных, при стадии ЗБ НЭК - у 100% детей. Клинику разлитого перитонита отмечали у 66,6% младенцев со стадией ЗА и у всех детей - со стадией ЗБ НЭК.

Следует отметить, что у 1/5 недоношенных детей НЭК протекал в острой форме. Заболевание развивалось в среднем на 12,5±4,3 суток жизни с появления признаков поражения ЖКТ, быстрого нарастания общесоматических симптомов и прогрессивного ухудшения состояния детей. У остальных недоношенных (79,5%) НЭК протекал в подострой форме. Заболевание начиналось с преобладания симптомов инфекционного токсикоза на 8,2±5,7 сутки жизни. Дети переставали усваивать питание, начинали срыгивать, отмечалось вздутие живота, менялся характер стула (учащался с появлением в нем патологических примесей), у 1/3 детей стул либо становился более редким, либо отсутствовал вообще.

Исследование факторов риска возникновения НЭК у новорожденных выявило наличие доминирующих показателей, действие которых развивалось антенатально. В большинстве случаев (86,8%) регистрировалось осложненное течение беременности, представленное обострением хронических заболеваний матери - 65,1%, токсикозом настоящей беременности -47,2% и анемией женщин - 28,3%. Ведущими факторами антенатального риска для плода явились хроническая внутриутробная гипоксия плода -66,0%, задержка внутриутробного развития - 57,6%, хроническая фетоп-лацентарная недостаточность - 53,8%, антенатальное использование глю-кокортикоидов - 53,8%. Реже документировались многоводие (14,2%), маловодие (13,2%), оперативные роды (22,7%). При анализе интра- и по-стнатальных факторов риска развития НЭК наиболее частыми оказались низкая масса тела при рождении - 89,6% и гестационный возраст менее 32 недель - 77,4%. Недостаточное усвоение энтеральной нагрузки выявлено у 83,9% детей, при этом наибольший риск зарегистрирован при интоле-

рантном питании молочными смесями - 64,2%. Меньшее воздействие отмечалось со стороны таких факторов как респираторный дистресс-синдром (35,9%), необходимость проведения ИВЛ (33,9%), гипоксия в родах (25,5%) и наличие пупочного катетера (24,5%).

Таблица 2

Характеристика клинических симптомов при различных __стадиях НЭК у новорожденных_

Показатель Подозреваемый НЭК Явный НЭК Прогрессирующий НЭК

1А (п=23) 1Б (п=25) 2А (п=39) 2Б (п=6) ЗА (п=6) ЗБ (п=7)

Неустойчивая температура тела 21 (91,3%) 22 (88,0%) 30 (76,9%) 6 (100%) 5 (83,3%) 7 (100%)

Вялость 22 (95,7%) 22 (88,0%) 31 (79,5%) 5 (83,3%) 6 (100%) 7 (100%)

Апноэ 21 (91,3%) 23 (92,0%) 30 (76,9%) 5 (83,3%) 5 (83,3%) 5 (71,4%)

Брадикардия 21 (91,3%) 22 (88,0%) 33 (84,6%) 5 (83,3%) 4 (66,6%) 5 (71,4%)

Вздутие живота 20 (86,9%) 24 (96,0%) 38 (97,4%) 6 (100%) 6 (100%) 7 (100%)

Срыгивания и рвота, в т.ч. с желчью / патологическим отделяемым 22 (95,7%) 23 (92,0%) 37 (94,9%) 6 (100%) 6 (100%) 7 (100%)

Примесь крови в каловых массах - 8 (32,0%) 17 (43,6%) 3 (50,0%) 3 (50,0%) 5 (71,4%)

Парез кишечника - - 24 (61,5%) 5 (83,3%) 6 (100%) 7 (100%)

Реакция на пальпацию брюшной полости - - 2 (5,1%) 1 (16,7%) 5 (83,3%) 7 (100%)

Клиника разлитого перитонита 4 (66,6%) 7 (100%)

Важно отметить, что у всех детей с некротизирующим энтероколитом регистрировались изолированные или сочетанные инфекции. У большинства новорожденных документировалась пневмония - 66,1% (70), реже встречались сепсис - 17,9% (19), кардит - 10,4% (11), менингоэнцефалит -2,8% (3), остеомиелит - 1,9% (2).

При анализе этиологического спектра в 39,6% (42) случаев выявлялись маркеры ЦМВИ, в 10,3% (12) - неонатального хламидиоза, в 4,7% (5) - уреамикоплазменной инфекции, 2,8% (3) - врожденного токсоплаз-моза, в 0,9% (1) - герпетической инфекции.

Высев флоры из различных локусов (кишечника, ротовой полости, ин-тубационной трубки, пупочной ранки, перитонеального выпота) показал, что наиболее частыми представителями были условно-патогенные микробы - Staphylococcus aureus - 20,8%, Staphylococcus epidermidis - 16,9%, Escherichia coli - 9,4%, Klebsiella pneumoniae - 6,6%, Enterobacter - 24,5%, Pseudomonas aeruginosa - 10,4%, Proteus mirabilis - 3,6%, Clostridium perfringens - 0,9%, грибы рода Candida - 5,7%.

Среди 21 новорожденного с НЭК из группы №2 наблюдалось 14 (66,7%) мальчиков и 7 (33,3%) девочек.

У 17 (80,9%) новорожденных отмечались единичные перфорации кишечной трубки, у 4 (19,1%) детей имелись две и более перфораций. Локализация перфораций: желудок (п=2; 9,5%), 12-перстная кишка (п=1; 4,7%), тощая кишка (п=6; 28,6%), подвздошная кишка (п=9; 42,9%), толстая кишка (п=3; 14,3%). У 2-х (14,3%) новорожденных имелся тотальный пневматоз стенки кишечника без перфорации.

Характер оперативных вмешательств, проводимых пациентам с НЭК, зависел от состояния пациента и стадии НЭК. При диагностировании пневмоперитонеума у 9 (42,8%) новорожденных осуществляли лапаро-центез и дренирование брюшной полости в условиях операционной или реанимационного зала с использованием местной или общей анестезии. После обработки операционного поля производили разрез кожи длиной до 5-8 мм в левом нижнем квадранте живота. Полость брюшины вскрывалась путем прокола брюшной стенки зажимом. Воздух и патологическое содержимое эвакуировались через рану и латексный дренаж, помещенный в брюшную полость.

Объем оперативного вмешательства определялся индивидуально, с учетом характера причинного патологического процесса, его уровня и морфологических изменений кишечной трубки. Вмешательство заключалось в резекции некротически измененного участка с наложением анастомоза у 5 (23,8%) новорожденных, формировании илеостомы - 13 (61,9%) или колостомы - 3 (14,3%). В 2-х (9,5%) случаях выполнено ушивание перфорационных дефектов желудка. Производилась санация брюшной полости физиологическим раствором. У 2-х (9,5%) новорожденных с пневматозом кишечника без перфорации и без осложнения перитонитом для снижения давления в кишечнике была у одного больного сформиро-

вана энтеростома, а у другого ограничились зондированием просвета кишечника. Завершающим этапом вмешательства являлись назогастральная интубация и дренирование брюшной полости.

В следующей части нашего исследования проводилась оценка соно-графических показателей у новорожденных при различных стадиях НЭК (табл. 3). Трансабдоминальное УЗИ выявило, что появление свободной жидкости в брюшной полости отмечалось со стадии 2А НЭК у 68,8% новорожденных. При прогрессирующем НЭК (стадии ЗА и ЗБ) свободная жидкость между кишечными петлями и органами брюшной полости отмечалась у всех пациентов. Различия между группами детей были статистически значимы (р=0,015).

Дилатация петель кишечника являлась диагностически значимым УЗ-симптомом. Различие между группами детей было статистически значимо (Р=45,087, р=0,0000). У детей с НЭК в стадии 1А диаметр толстой кишки (11,4±0,4мм) практически не отличался от нормальной кишки здорового новорожденного. Дилатация петель кишечника начиналась со стадии 1Б (14,1±0,5мм), достигая максимума к стадии ЗБ НЭК-20,1±0,3 мм.

Прогрессирующее утолщение кишечной стенки отмечали также со стадии 1Б НЭК (1,1±0,3мм). Максимальное значение данного показателя регистрировали при НЭК стадии ЗБ (2,1±0,3мм). Вместе с тем, УЗ-показатель утолщения кишечной стенки между группами детей с различными стадиями НЭК не имел статистической значимости (Р=0,678, р=0,643).

Вместе с тем, к недостаткам УЗИ при НЭК у новорожденных можно отнести тот факт, что визуализировать мелкие перфорации кишечной стенки не удавалось. Достоверной ультразвуковой диагностики пневмо-перитонеума не получили, так как, с одной стороны, было сложно отличить газ в свободной брюшной полости от газа в перистальтических кишечных петлях, а с другой стороны, большое количество газа в брюшной полости затрудняло проведение трансабдоминального сонографического исследования.

В проведенном исследовании проводилось определение прогностической значимости эндогенного антимикробного пептида кателицидина (ЬЬ-37) в мониторинге прогрессировать заболевания и развития осложнений у новорожденных с НЭК среди 21 ребенка с НЭК 2-3 стадиями. В референтной группе, состоявшей из здоровых новорожденных (п=20) после нормальных физиологических родов, уровень 1Х-37 был 2,0±0,4п2/т1.

Таблица 3

Эхографические показатели у новорожденных с НЭК

Подозреваемый НЭК Явный НЭК Прогрессирующий НЭК

Показатель 1А (п=7) 1Б (п=8) 2А (п=16) 2Б (п=4) ЗА (п=6) ЗБ (п=6)

наличие свободной жидкости в брюшной полости, Abs (%) - - 11 (68,8%) 3 (75%) 6 (100%) 6 (100%)

изменение характера перистальтики, Abs (%): " замедление 6 (85,7%) 5 (62,5%) 7 (43,8%) 2 (50%) - -

' вялость 2 (25%) 6 (37,5%) 1 (25%) 2 (33,3%) 1 (16,7%)

• отсутствие - - 2 (12,5%) 1 (25%) 3 (50%) 5 (83,3%)

диаметр толстой кишки, мм 11,4±0, 4 14,1±0,5 15,3±0,3 16,5±0,4 17,9±0,5 20,1±0,3

толщина кишечной стенки, мм 0,9±0,3 1,1±0,3 1,3±0,5 1,6±0,4 1,8±0,5 2,1±0,3

наличие свобод-

ного газа в кишечной стенке, Abs (%) - - 4(18,8%) 2 (50%) 4 (66,7%) 5 (83,3%)

Среди 11 детей с НЭК 2А, которым осуществлялось консервативное лечение с благоприятным исходом, уровень эндогенного антимикробного пептида при поступлении составлял 39,7 (31,6-62,1) г^/т1. Через 1 сутки после начала лечения данный показатель был стабилен - 32,4 (16,95-64,3) п§/т1. На 3 сутки лечения - 47,2 (35,1-74,6) на 7 сутки - 46,7 (40,4-

53,0) п^т1, к 14 суткам - 37,2 (37,2-37,2) п^ш1 (рис. 2). Уровень катели-цидина в группе №2 среди детей с осложнениями составлял при поступлении 53,95 (36,3-138,5) через 1 сутки после оперативного вмешательства -58,0 (16,0-104,2) п§/т1, на 3 день -55,4 (43,4-72,4) п^ш1, на 7 день-51,35 (32,95-109,4) 1щ/т1, на 14 день - 16,1 (10,8-72,8) п^т1).

■—-• -200 ' 1 ■ 1-1 — ■ д > I I ISC

контроль Д»к1 jex»7 J_ iSD юхгеоль Двпьг день? ZH tSO

деньО дамьЗ ДвньИ деньО леи» J дане 14

А) Б)

Рис. 2. Динамика показателей кателицидина (LL-37) у новорожденных с НЭК в группе №1(А) и группе №2 (Б)

При сравнении показателей кателицидина в исследуемых группах новорожденных детей по тесту Вилкоксона статистически значимое различие (р<0,05) было выявлено лишь на 1 -е сутки после начала лечения между группами. При исследовании различий уровня LL-37 в сыворотке крови у детей контрольной группы с новорожденными 1-й и 2-й групп во все дни были обнаружены статистически достоверные различия (р<0,01), то есть для оценки состояния новорожденных с НЭК необходимо проводить исследование по определению эндогенного антимикробного пептида кателицидина (LL-37), который является антимикробным белком, выступающим не только в качестве эндогенного антибиотика, но и играющим важную роль в развитии процессов воспаления.

Тактика лечебно-диагностических мероприятий проводилась в соответствии с разработанным алгоритмом ведения новорожденных (рис. 3).

Всем детям группы консервативного лечения НЭК назначали голод на 3-6 дней, постоянный желудочный зонд, парентеральное питание, инфу-зионную и антибактериальную терапию.

Начальная доза аминокислот составляла 1 г/кг/сут, ежесуточная прибавка - 0,25-0,5 г/кг под контролем КОС, показателей гемодинамики и диуреза до достижения поддерживающей дозы — 3,5-4 г/кг/сут. Для лучшего усвоения белка использовали комбинацию глюкозы и жировых эмульсий в соотношении 1:1. На каждый грамм аминокислот вводили 2535 небелковых ккал/г в виде углеводов. Абсолютными противопоказаниями для начала и продолжения инфузии аминокислот были шок, ацидоз (рН менее 7,2) и гиперкапния (рС02 более 80 мм рт.ст.).

Оценка общего состояния и определение локальной симптоматики _(клиническая картина)_

Лучевая диагностика (сонографические и рентгенологические признаки НЭК)

Лабораторно-инструментальные методы исследования (OAK, ОАМ, сахар крови, биохимические показатели крови (общий белок и его фракции, общий билирубин и его фракции, трансаминазы, С-реактивный белок, мочевина, креатинин и др.), группа крови и резус-фактор; определение кислотно-основного состояния газов крови; _копроскопия, исследование кала на дисбактериоз и кишечную группу

Уровень LL-37 10,8-20,95 ng/ml

Подозреваемый НЭК

(стадии 1А и 1Б)

Уменьшение объема энтеральной нагрузки до 50% от нормы

Частичное парентеральное питание

Базисная антибактериальная терапия (цефалоспорины-Ш +аминогликозиды)

Охранительный режим

Консервативная тактика

Выздоровление

Прогрес-сирование НЭК

Уровень LL-37 31,6-52,1 ng/ml

Явный НЭК

(стадии 2А и 2Б)

Отмена энтерально-го питания на 3 суток

Полное парентеральное питание

Усиленная антибио-тикотерапия (цефа-лоспорины-IH + аминогликозиды + метронидазол)_

Охранительный режим + респираторная поддержка

Консервативная тактика

Выздоровление

Прогрес-сирование НЭК

Уровень LL-37 43,4-109,4 ng/ml

Прогрессирующий НЭК

(стадии ЗА и ЗБ)

Отмена энтерального питания на 6 суток

Полное парентеральное питание с коррекцией белков, жиров, углеводов

Антибиотикотерапия резерва (карбопенемы, ванкомицин) +иммуноглобулины (пентаглобин)_

Охранительный режим + респираторная поддержка + инотропная поддержка_

Оперативная тактика (перфорация полого органа, внутрибрюшной абсцесс, перитонит, кишечная непроходимость)

Выздоровление

Летальный исход

Рис. 3. Алгоритм ведения новорожденных в зависимости от стадии НЭК

Для обеспечения новорожденных углеводами использовали внутривенное введение глюкозы в количестве 15-18 г/кг/сут со скоростью не более 4 мг/кг/мин, что соответствует скорости эндогенной утилизации глюкозы у плода.

Для поддержания гликемии на уровне 6,0-8,9 ммоль/л при необходимости уменьшали скорость инфузии жировой эмульсии с обязательным контролем адекватной дозы поступления аминокислот или вводили инсулин со скоростью 0,05-0,1 ЕД/кг/час с одновременным повышением скорости введения глюкозы до 6 мг/кг/мин.

У новорожденных со стадией 2Б и выше некротизирующего энтероколита доза жировых эмульсий в первые 3-е суток не превышала 0,5-1 г/кг/сут. Жировые эмульсии назначали равномерно в течение суток в виде пролонгированной инфузии 20% раствора. Постепенное введение жиров не увеличивало их переносимость, однако позволяло контролировать уровень триглицеридов, отражающий скорость утилизации субстрата.

Энтеральное питание возобновляли через 3-5 суток после нормализации эвакуаторной функции желудка, улучшения ультразвуковой/рентгенологической картины и купирования клинических симптомов дисфункции ЖКТ, что соответствовало 10-12 суткам от начала заболевания.

Наилучшим субстратом для энтерального питания являлось нативное материнское молоко, поскольку происходила более быстрая эвакуация его из желудка, лучше всасывались жиры, снижался риск возникновения септических осложнений. При отсутствии материнского молока использовали специализированные гидролизные смеси для недоношенных новорожденных - Альфаре, Пре Нан (Нестле, Швейцария), Прегестемил (США/Голландия).

Энтеральное кормление начинали с выпаивания дистиллированной воды или 5% раствора глюкозы, постепенно переходя на гидролизирован-ные смеси / грудное молоко, разведенные 1:4. При достижении 50% объема энтерально вводимой смеси от общего объема жидкости концентрацию смеси увеличивали до разведения 1:2, при достижении полного объема -до 3:4. Для детей с низкой и экстремально низкой массой тела использовали принцип раннего «минимального» энтерального питания, назначаемого в объеме, не превышающем 5-25 мл/кг/сут.

Предложенный алгоритм ведения недоношенных новорожденных с низкой и экстремально низкой массой тела включает мониторирование уровня кателицидина ЬЬ-37 в сочетании с неинвазивной методикой ультразвукового исследования с допплерографией портальной вены, что по-

зволяет своевременно усилить консервативную терапию или, в случае выявления продвинутых стадий НЭК, проводить оперативное лечение в стадии предперфорации.

Разработанный алгоритм поэтапного лечения позволяет исключить необоснованную полипрагмазию, уменьшить агрессивное действие антимикробных и противовирусных препаратов на системы организма недоношенного, и в первую очередь, на ЖКТ; сократить продолжительность применения антибактериальных средств; уменьшить сроки пребывания на койке; снизить процент лапоротомий с послеоперационными осложнениями (спаечная болезнь, синдром короткой кишки, несостоятельность анастомоза), приводящими к инвалидизации.

Общая летальность среди 106 новорожденных с НЭК составила 7,6% (8). В ходе консервативного лечения в группе №1 из 85 новорожденных у 1 (1,2%) недоношенного ребенка отмечался летальный исход на фоне про-грессирования НЭК и генерализованной ВУИ. В группе №2 из 21 новорожденного имело место 7 (33,3%) летальных случаев. Все дети относились к группе с высокой степенью риска развития НЭК.

Анализ летальности детей с НЭК показал, что причинами смерти являлись: генерализованная ВУИ с развитием полиорганной недостаточности - 6 (75,0%); сепсис с развитием полиорганной недостаточности - 1 (12,5%); множественные пороки развития - 1 (12,5%).

Оценка эффективности предложенного лечебно-диагностического алгоритма проводилась в зависимости от тактики ведения пациентов в сравнении с группой детей (56), находившихся на стандартной терапии. Было выявлено, что лечение у 80,2% пациентов основной группы было ограничено консервативной тактикой, что превышает аналогичный показатель в группе сравнения (64,3%, р<0,05). Хирургическое лечение у наблюдаемых детей было проведено лишь в 19,8% случаев, повторные лапорото-мии - в 2,8% (3). У детей группы сравнения потребности в хирургическом, лечении достигли 35,7% (20), р<0,05, повторные резекции составили 8,9%. Летальный исход у детей наблюдаемой группы имел место в 7,5% случаев, в группе сравнения - в 21,4%, р<0,05.

Таким образом, ранняя диагностика НЭК у новорожденных на основании клинических симптомов, данных лабораторных и лучевых методов обследования дает возможность раннего начала консервативного лечения. Чувствительным показателем для оценки состояния и прогноза у новорожденных с НЭК является эндогенный антимикробный пептид кателици-дин (ЬЬ37). Применение УЗИ у детей с НЭК показало свою высокую информативность, доступность и безопасность. Выбор представленной так-

тики ведения больных с НЭК способствует более раннему восстановлению функции ЖКТ, раннему началу кормления и улучшению результатов

лечения.

ВЫВОДЫ

1. Развитие некротизирующего энтероколита у новорожденных реализуется в результате синергизма анте- и интранатальных причин, ведущими среди которых являются факторы инфекционной агрессии (100%), гипоксии (91,5%), недоношенности (89,6%) и раннего инто-лерантного питания (64,2%). Особенностями некротизирующего энтероколита у новорожденных являются преимущественно мужской пол (64,2%), подострое течение (79,5%) и наличие внекишечных очагов инфекции.

2. Ранними ультразвуковыми признаками некротизирующего энтероколита являются наличие свободной жидкости в брюшной полости, изменение характера перистальтики кишечника в виде замедления и вялости, диаметр толстой кишки и толщина кишечной стенки. Маркерами хирургических осложнений служат отсутствие перистальтики кишечника и наличие свободного газа в кишечной стенке.

3. Антимикробный пептид кателицидин ЬЬ-37 является высокочувствительным биотестом ранних стадий некротизирующего энтероколита и маркером развития местных и системных осложнений.

4. Более специфичными методами диагностики системной воспалительной реакции при некротизирующем энтероколите являются С-реактивный белок и общий белок, менее специфичными - альбумин, азотистые продукты обмена и электролиты крови.

5. Лечебно-диагностическая тактика ведения новорожденных с некро-тизирующим энтероколитом должна включать пошаговую терапию, основную на результатах инструментально-биохимического мониторинга. Тактика ведения новорожденных в соответствии с лечебно-диагностическим алгоритмом позволяет снизить частоту перехода «терапевтической» стадии некротизирующего энтероколита в «хирургическую» до 19,8%, риск повторных лапаротомий - до 2,8% и летального исхода - до 7,5%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для повышения эффективности клинико-диагностических мероприятий у детей с некротизирующим энтероколитом рекомендован ком-

плексный подход, обеспечиваемый неонатологом, детским хирургом и детским анестезиологом-реаниматологом.

2. Постановка стадии некротизирующего энтероколита и выбор лечебной тактики на всех этапах оказания помощи должен проводиться по результатам клинического и инструментально-биохимического мониторинга.

3. Последовательность диагностических мероприятий у новорожденных с НЭК должна осуществляться поэтапно, от менее инвазивных к более инвазивным (клинический общий осмотр с оценкой локального статуса, УЗИ брюшной полости, желудка и кишечника, обзорная и контрастная рентгенография), и выполняется на месте (без транспортировки пациента).

4. Исследование концентрации кателицидина у новорожденных с нек-ротизирующим энтероколитом необходимо использовать в качестве маркера изменения лечебной тактики.

5. Для оптимизации ранней диагностики некротизирующего энтероколита и его осложнений используется метод ультразвуковой диагностики у новорожденных с низким гестационным сроком развития (менее 34 недель) на 2-3 сутки жизни, у детей, находящихся на 2 этапе выхаживания - на 7-10 сутки жизни.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Прогностическая значимость кателицидина у новорожденных / C.B. Минаев, А.Н. Обедин, Ю.Н. Болотов, Е.А. Товкань, A.B. Исаева, Т.А. Хоранова, P.M. Тохчуков, Е.В. Степанова // Педиатрическая фармакология. - 2012. - Т.9, №3. - С.65-67.

2. Определение значимости факторов риска развития гнойно-септических осложнений после хирургического вмешательства у новорожденных методами многофакторного анализа / А.Н. Обедин, C.B. Минаев, И.В. Киргизов, А.Е. Александров, Е.А. Товкань, Н.М. Рома-неева, Т.А. Хоранова, Л.А. Чинтаева // Вопросы современной педиатрии. - 2012. - Т. 11, №4. - С.90-94.

3. Товкань, Е.А. Влияние транспортировки на летальность новорожденных с врожденной и приобретенной патологией ЖКТ / Сборник материалов научно-практической конференции с международным участием «Фармакотерапия и диетология в педиатрии». — Красноярск, 17-19 сентября 2012 г. - С.57.

4. Лечение некротического энтероколита у новорожденных / С.Г. Евстигнеева, Е.А. Товкань, Т.А. Хоранова // XX итоговая научная конференция молодых ученых СтГМА с международным участием. -Ставрополь, 2012. - С.52.

5. Прогнозирование развития воспалительных осложнений у новорожденных / A.M. Пазов, A.C. Качанов, Е.А. Товкань, Т.А. Хоранова // XX итоговая научная конференция молодых ученых СтГМА с международным участием. — Ставрополь, 2012. - С. 115.

6. Прогностическая значимость бактерицидного белка (BPI), повышающего проницаемость клеток у новорожденных с хирургической патологией ЖКТ / C.B. Минаев, Ю.Н. Болотов, Н.И. Быков, А.Н. Обедин, A.B. Исаева, Е.А. Бочнюк, Е.А. Товкань, Т.А. Хоранова, Е.В. Федорова, A.B. Машинистова // Российский симпозиум детских хирургов «Эндоскопическая хирургия в педиатрии». - Орел, 2012. - С.20-21.

7. Волнякова, М.С. Влияние соблюдений стандартов транспортировки на летальность новорожденных с ВПР / М.С. Волнякова, Е.А. Товкань, Т.А. Хоранова // XIX Российская научная студенческая конференция «Актуальные вопросы детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии». — Орел, 2012. - С.54.

8. Врожденная кишечная непроходимость / Н.В. Филипьева, Е.Я. Утее-ва, Е.А. Товкань, Т.А. Хоранова // XIX Российская научная студенческая конференция «Актуальные вопросы детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии». — Орел, 2012. - С.113.

9. The prognostic value of bactericidal protein (BP55) in infants with congenital pathology of gastrointestinal tract / S. Minaev, I. Kirgzov, A. Obedin, N. Bykov, Yu. Bolotov, A. Isaeva, E. Tovkan, T. Horanova // The 13th European congress of paediatric surgery. - Rome, Italia 13-16 June, 2012. -P.396.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АБП - антибактериальный препарат АБТ - антибактериальная терапия ЖКТ — желудочно-кишечный тракт НЭК - некротизирующий энтероколит ОНМТ - очень низкая масса тела СРБ — С-реактивный белок ЭНМТ - экстремально низкая масса тела LL-37 - кателицидин

ТОВКАНЬ ЕЛЕНА АНАТОЛЬЕВНА

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Сдано в набор 13.12.12. Подписано в печать 13.12.12. Формат 60x84 '/16 Бумага типогр. № 2. Печать офсетная. Гарнитура офсетная. Усл. печ. 1,0. Уч.-изд. л. 1,2. Заказ 2045. Тираж 100 экз.

ГБУЗ СКСКЦЛФКиСМ

«Ставропольский краевой центр лечебной и спортивной медицины» г. Ставрополь, ул. Комсомольская 89.

Оглавление диссертации Товкань, Елена Анатольевна :: 2013 :: Ставрополь

Список основных сокращений и условных обозначений

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ НЕКРОТИЗИРУЮЩЕГО

ЭНТЕРОКОЛИТА У ДЕТЕЙ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Клинико-патогенетические особенности некротизирующего 11 энтероколита у новорожденных

1.2. Маркеры желудочно-кишечного тракта, свидетельствующие о 22 нарушении кишечной проницаемости

1.3. Современные подходы в консервативном и оперативном лечении 30 НЭК у новорожденных

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика пациентов

2.2. Методика проведения и интерпретация данных ультразвукового 40 исследования у пациентов с НЭК

2.3. Методика определения антимикробного пептида кателицидина 45 (1Х-37) у новорожденных с НЭК

2.4. Выбор метода лечения и определение объема необходимого опе- 46 ративного вмешательства у пациентов

2.5. Статистическая обработка материала

ГЛАВА 3. ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ 5 2 ТАКТИКИ ВЕДЕНИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ С НЭК

3.1. Клиническая характеристика обследованных доношенных и не- 52 доношенных детей с НЭК

3.2. Влияние трансабдоминального УЗИ кишечника на тактику веде- 67 ния новорожденных с НЭК

3.3. Значение нарушения выработки эндогенного антимикробного 75 пептида кателицидина в развитии НЭК

3.4. Эффективность лечебно-диагностического подхода у доношен- 79 ных и недоношенных детей с НЭК

Введение диссертации по теме "Педиатрия", Товкань, Елена Анатольевна, автореферат

Актуальность проблемы

В последние годы отмечается демографический подъем в Российской Федерации. Вместе с тем регистрируется увеличение количества новорожденных с низкой массой тела, а также недоношенных детей, перенесших хроническую внутриутробную гипоксию и другие неблагоприятные анте- и интранатальные факторы, которые привели к увеличению числа тяжелых заболеваний желудочно-кишечного тракта [15, 32, 58].

Наиболее сложной и наименее изученной проблемой в неонатологии является некротический энтероколит (НЭК). Подавляющее большинство детей с НЭК, это недоношенные с массой тела менее 1500 г. По данным литературы НЭК встречается с частотой 2-10 на 1000 недоношенных новорожденных, у которых имеются различные неотложные состояния - гипоксия в родах, СДР, врожденные пороки сердца, родовая спинальная травма и др. [37,96].

Отечественные и зарубежные педиатры и детские хирурги активно обсуждают вопросы диагностики и лечения НЭК. В отечественной литературе имеется ограниченное число работ, освещающих отдельные вопросы тактики при данной патологии [45, 62]. Упоминание же о НЭК в обзорных статьях в основном посвящено особенностям хирургического лечения, отдаленным результатам, а также анализу летальности [95].

До настоящего времени недостаточно разработаны прогностические критерии НЭК, влияние ВУИ на течение данной патологии. Большие проблемы возникают с ранней диагностикой развивающегося заболевания [57, 221]. Перспективным представляется использование трансабдоминального ультразвукового исследования кишечника как неинвазивного и высокоинформативного метода, который позволит получить информацию о заболевании за несколько минут и, что очень важно, безболезненно для недоношенного ребенка.

В качестве ведущего механизма патогенеза НЭК рассматривается нарушение кровоснабжения кишечника, которое приводит к ишемии и воспалению [42, 191]. Вместе с тем механизмы патологического процесса при НЭК остаются неясными и не до конца изученными из-за отсутствия общепринятых взглядов на патогенез и различные подходы в лечебно-диагностической тактике НЭК у новорожденных. Определение основных точек приложения в лечении НЭК может способствовать не только улучшению результатов лечения и профилактике данного заболевания, но и дальнейшему развитию не-онатологии и хирургии новорожденных.

Цель исследования Повысить эффективность оказания медицинской помощи новорожденным с некротизирующим энтероколитом путем улучшения лечебно-диагностической тактики ведения.

Задачи исследования:

1. Изучить факторы риска и особенности течения некротизирующего энтероколита у новорожденных.

Новизна исследования Впервые установлена оценка эффективности определения экспрессии кателицидина IX -37 для диагностики и прогнозирования развития некроти-зирующего энтероколита у доношенных и недоношенных новорожденных.

Впервые проведена постадийная оценка трансабдоминального ультразвукового исследования с допплерографическим картированием полых и паренхиматозных органов в диагностике осложненного и неосложненного течения некротизирующего энтероколита у детей.

Практическая значимость Разработанный и внедренный лечебно-диагностический алгоритм ведения недоношенных новорожденных позволит осуществлять раннюю клиническую диагностику некротизирующего энтероколита и его прогрессирующих форм, что существенно снизит частоту осложнений и количество летальных исходов.

Определение концентрации кателицидина (1Х-37) у новорожденных с некротизирующим энтероколитом может служить предиктором для изменения лечебной тактики.

Личный вклад автора в исследование Диссертантом определены основные идеи и дизайн исследования, проведен подробный анализ современной литературы, разработаны методологические и методические основы исследования, лично выполнен анализ первичной документации. Автором проведен весь объем лабораторных и инструментальных исследований, осуществлено клиническое наблюдение и лечение детей, госпитализированных в инфекционное отделение новорожденных и недоношенных детей, отделение реанимации и интенсивной терапии, детское хирургическое отделение № 1 ГБУЗ СК «Краевая клиническая инфекционная больница» г. Ставрополя. Диссертантом самостоятельно осуществлены анализ и интерпретация клинических, биохимических и инструментальных данных, их статистическая обработка, сформулированы выводы и практические рекомендации.

Внедрение результатов работы в практику Результаты исследования внедрены в работу инфекционного отделения новорожденных и недоношенных детей, отделения реанимации и интенсивной терапии, детского хирургического отделения № 1 ГБУЗ СК «Краевая детская клиническая больница» г. Ставрополя; отделения новорожденных ГБУЗ СК «Краевой перинатальной центр» г. Ставрополя.

Результаты работы используются в учебном и научном процессе на кафедрах детских инфекционных болезней, госпитальной педиатрии, детской хирургии с курсом ПДО ГБОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Основные положения, выносимые на защиту

Публикации и апробация работы По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 2 - в журналах, входящих в перечень рецензируемых научных журналов, рекомендованных ВАК для публикации основных результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции педиатров и неонатологов, посвященной 80летию член-корр. РАМН, профессора К.В. Орехова (Ставрополь, 2011); XX итоговой научной конференции молодых ученых СтГМА с международным участием (Ставрополь, 2012); XIX Российской научной студенческой конференции «Актуальные вопросы детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии» (Орел, 2012); Российском симпозиуме детских хирургов «Эндоскопическая хирургия в педиатрии» (Орел, 2012); 13 Европейском конгрессе детских хирургов ЕЦР8А (Рим/Италия, 2012); расширенном заседании кафедр детских инфекционных болезней, детской хирургии с курсом ПДО, пропедевтики детских болезней ГБОУ ВПО СтГМА Минздрава России.

Заключение диссертационного исследования на тему "Совершенствование лечебно-диагностической тактики ведения некротизирующего энтероколита у новорожденных"

110 выводы

1. Развитие некротизирующего энтероколита у новорожденных реализуется в результате синергизма анте- и интранатальных причин, ведущими среди которых являются факторы инфекционной агрессии (100%), гипоксии (91,5%), недоношенности (89,6%) и раннего интолерантного питания (64,2%). Особенностями некротизирующего энтероколита у новорожденных являются преимущественно мужской пол (64,2%), по-дострое течение (79,5%) и наличие внекишечных очагов инфекции.

3. Антимикробный пептид кателицидин 1Х-37 является высокочувствительным биотестом ранних стадий некротизирующего энтероколита и маркером развития местных и системных осложнений.

4. Более значимыми методами диагностики системной воспалительной реакции при некротизирующем энтероколите являются С-реактивный белок и общий белок, менее специфичными - альбумин, азотистые продукты обмена и электролиты крови.

5. Лечебно-диагностическая тактика ведения новорожденных с некроти-зирующим энтероколитом должна включать пошаговую терапию, ос-нованнную на результатах инструментально-биохимического мониторинга. Тактика ведения новорожденных в соответствии с лечебно-диагностическим алгоритмом позволяет снизить частоту перехода «терапевтической» стадии некротизирующего энтероколита в «хирургическую» до 19,8%, риск повторных лапаротомий - до 2,8% и летального исхода - до 7,5%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для повышения эффективности клинико-диагностических мероприятий у детей с некротизирующим энтероколитом рекомендован комплексный подход, обеспечиваемый неонатологом, детским хирургом и детским анестезиологом-реаниматологом.

4. Исследование концентрации кателицидина у новорожденных с некротизирующим энтероколитом необходимо использовать в качестве маркера изменения лечебной тактики.

112

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2013 года, Товкань, Елена Анатольевна

1. Адеева, O.A. Некротический энтероколит у глубоконедоношенных / O.A. Адеева // Медицинский вестник Северного Кавказа. - 2009. - Т. 13. -№ 1.-С. 147а.

2. Алехина, Л.А. Некротический энтероколит у глубоконедоношенных детей: вопросы и возможные пути решения / Л.А. Алехина // Бюллетень Федерального Центра сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова. 2010. - № 6. - С. 2.

3. Анализ клинического течения язвенно-некротического энтероколита, осложненного перитонитом / Л.Г. Булгакова, Е.М. Немировская, Е.А. Агафонова, С.М. Трофимова, И.И. Королькова, Г.В. Минсафина // Вопросы современной педиатрии. 2006. - № 5. - С. 88а.

4. Арапова, A.B. Язвенно-некротический энтероколит у новорожденных / A.B. Арапова, Е.Б. Ольхова, В.Е. Щитинин // Детская хирургия. -2003,- № 1.- С. 11-14.

5. Артамонов А.Ю. Эффекты действия природных антимикробных пептидов и их синтетических аналогов с различными изменениями структуры молекулы автореф. дис. . канд. биол. наук / А.Ю. Артамонов. -СПб, 2012,- 22 с.

6. Ахмадеева, Р.Н. Инфузионная терапия и парентеральное питание в не-онатологии. // Пособие для врачей. Уфа: Издательство «VerteX», 2005.-С. 1-34.

7. Ахрамович, Р.В. Результаты хирургического лечения язвенно-некротического энтероколита / Р.В. Ахрамович // Медицинский вестник Северного Кавказа. 2009. - Т. 13, № 1,- С. 147-148.

8. Баранов, A.A. Современные технологии диагностики и лечения воспалительных заболеваний кишечника у детей / A.A. Баранов, A.C. Потапов, Е.Г. Цимбалова // Вестник Российской Академии медицинских наук.-2011,- № 6.-С. 36-41.

9. Будихина, A.C. Дефензины мультифункциональные катионные пептиды человека / A.C. Будихина, Б.В. Пинегин // Иммунопатология, аллергология, инфектология. - 2008. - № 2. - С. 31-40.

10. Возможности кальпротектина в диагностике воспалительных заболеваний кишечника у детей / Кучеренко А.Г., Потапов A.C., Цимбалова Е.Г., Татьянина О.Ф. и др. // Вопросы диагностики в педиатрии. -2009.- № 1. С. 42-48.

11. Володин H.H. Национальное руководство по неонатологии / H.H. Володин. М.: ГЭОТАР-Медиа. - 2007. - С. 510-517.

12. Вопросы ранней диагностики и интенсивной терапии некротического энтероколита у детей раннего возраста / Х.Н. Мухитдинова, Э.А. Сат-валдиева, Х.А. Акилов, Г.Ш. Хамраева // Вестник экстренной медицины. 2009.-№ 3. - С. 78-83.

13. Воробьева, O.B. Современные аспекты патогенеза некротизирующего энтероколита / О.В. Воробьева // Неонатология. 2008. - Т. 4, № 13. -С. 110-117.

14. Врожденные и перинатальные инфекции: предупреждение, диагностика и лечение / под. ред. M.JI. Ньюэлл, Д. Мак-Интайли; пер. с англ. -М.: Медицина, 2000. 287 с.

15. Габараев, H.A. Нарушения системы гемокоагуляции и их коррекция у новорожденных с язвенно-некротическим энтероколитом / H.A. Габа-раев // Вестник Ивановской медицинской академии. 2008. - Т. 13, № 1-2.-С. 26-30.

16. Головко, O.K. Особенности ведения новорожденных с некротизирую-щим энтероколитом / O.K. Головко, Е.М. Левицкая, Г.Л. Линчевский // Архив клинической и экспериментальной медицины. 2002. - Т. 11, № 2.-С. 241-244.

17. Заболевания желудочно-кишечного тракта у доношенных и недоношенных новорожденных / С.Н. Бениова, М.Л. Столина, Н.В. Руденко, Н.П. Блохина, М.Г. Шегеда, Е.С. Абдуллаева. / Современные проблемы науки и образования. 2012. - №3.-С. 16-18.

18. Значение сочетаний факторов риска в развитии некротического энтероколита у новорожденных детей / C.B. Ионушене, Т.В. Красовская, В.А. Новожилов, Е.И. Кикина, А.Ю. Кузьмин // Вопросы современной педиатрии. 2003. - Т. 2, № 1. - С. 41-45.

19. Иванов, В.В. Оперативная тактика при лечении энтероколита у новорожденных / В.В. Иванов, В.П. Чевжик, Е.А. Черпалюк // Детская хирургия. 2003. - № 6. - С. 25-27.

20. Иванова, О.Г. Особенности проявления клинических признаков некротизирующего энтероколита у глубоко недоношенных новорожденных / О.Г. Иванова, C.B. Ионушене // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН. 2011. - № 5. - С. 37-39.

21. Иммунозащитные пептиды и двойственность их антимикробных и им-муномодуляторных свойств. Обзор / J1. Штайнштрессер, У. Крейнберг, Ф. Джэкобсен, С. Ал-Бенна / Immunobiology. 2010, doi: 10.10 lb/j.imbio.2010.07/003.

22. Интенсивная терапия и принципы выхаживания детей с экстремально низкой и очень низкой массой тела при рождении. Методическое письмо / под ред. E.H. Байбариной, Д.Н. Дегтяревой, В.И. Широковой. -Москва, 2011. -70 с.

23. Инфекционные заболевания беременных и новорожденных лечение / под. ред. К. Фризе, В. Кехель; пер. с нем. М.: Медицина, 2003. - 422 с.

24. Караваева, С.А. Хирургическое лечение некротического энтероколита: автореф. дис. . докт. мед. наук / С.А. Караваева. СПб, 2002. - 43 с.

25. Карпова, И.Ю. Анализ показателей крови у новорожденных при некротическом энтероколите / И.Ю. Карпова, В.В. Паршиков // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. 2011. - № З.-С. 106-108.

26. Карпова, И.Ю. Динамика некоторых показателей крови у новорожденных при некротическом энтероколите / И.Ю. Карпова, В.В. Паршиков // Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. 2011. - № 2. - С. 40-44.

27. Карпова, И.Ю. Клинико-биохимические показатели крови у новорожденных с некротическим энтероколитом / И.Ю. Карпова, В.В. Паршиков // Медицинский альманах. 2011. - № 4(17). - 253-256.

28. Карпова, И.Ю. Некротический энтероколит у новорожденных / И.Ю. Карпова, В.В. Паршиков // Детская хирургия. 2011. - № 6. - С. 4750.

29. Карпова, И.Ю. Некротический энтероколит у новорожденных: клиника, диагностика и лечение / И.Ю. Карпова // Современные технологии в медицине. 2012. - № 2. - С. 138-142.

30. Карпова, И.Ю. Особенности клеточного и гуморального иммунитета у новорожденных с язвенно-некротическим энтероколитом / И.Ю. Карпова, В.В. Паршиков // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. 2011Т. IV, № З.-С. 528-531.

31. Карпова, И.Ю. Особенности ультразвукового обследования новорожденных с язвенно-некротическим энтероколитом / И.Ю. Карпова, В.В. Паршиков // Медицинский альманах. 2011. - Т. 4, № 17. - 250-253.

32. Карпова, И.Ю. Роль инструментальных методов исследования в диагностике некротического энтероколита у новорожденных / И.Ю. Карпова, В.В. Паршиков, Л.Е. Егорская // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. 2012. - Т. V, № 2. - С. 411-414.

33. Ковальчук, В.И. Диагностика и лечение язвенно-некротического энтероколита у новорожденных: материалы временных коллективов / В.И. Ковальчук, A.B. Хмеленко, В.В. Новосад // Актуальные вопросы детской хирургии. Минск: БГМУ, 2010. - Ч. 1 . - С. 220-222.

34. Кокряков, В.Н. Антимикробные пептиды как молекулярные факторы иммунитета / В.Н. Кокряков, Г.М. Алешина, О.В. Шамова // Медицинский академический журнал. 2002. - Т. 2, № 4. - С. 29-39.

35. Красовская, Т.В. Диагностика и интенсивная терапия в хирургии новорождённых. Метод, рекомендации / Т.В. Красовская, Т.Н. Кобзева. -М., 2001.-С. 23-28.

36. Красовская, Т.В. Некротизирующий энтероколит у новорожденных. В кн.: Лекции по педиатрии / Т.В. Красовская, Ю.И. Кучеров, О.Ю. Ле-тинецкая // под ред. В.Ф. Демина, С.О. Ключникова. М., 2001. - Т. 1. -С. 106-121.

37. Красовская, Т.В. Хирургия новорожденных: диагностика и интенсивная терапия: Методические рекомендации. 2-е изд., перераб. и доп. / Т.В. Красовская, Т.Н. Кобзева // М.: Издатель Мокеев, 2003. - 80 с.

38. Критерии тяжести и прогноза некротизирующего энтероколита новорожденных / Л.А. Ситко, А.К. Чернышев, В.Н. Торопченко, Т.М. Ман-дрик, И.Ф. Шлякина // Детская хирургия. 2003. - № 6. - С. 46-48.

39. Линчевский, Г.Л. Некротический энтероколит новорожденных / Г.Л. Линчевский, O.K. Головко, О.В. Воробьева // Журнал «Здоровье ребенка». Неонатология. 2007. - Т. 1, № 4. - С. 94-101.

40. Мальцев, C.B. // К дискуссии о сепсисе /C.B. Мальцев, Э.М. Шакиро-ва // Педиатрия. 2003. - № 3. - С. 57-58.

41. Мальцев, C.B. Некротизирующий энтероколит новорожденных / C.B. Мальцев, Э.М. Шакирова // Практическая медицина. 2010. - Т. 6, № 45.-С. 69-74.

42. Место эндогенных антимикробных полипептидов в воспалительном процессе у детей / Ю.Н. Болотов, C.B. Минаев, А.Н. Обедин, A.B. Исаева, C.B. Тимофеев, Ф.В. Доронин // Медицинский вестник Северного Кавказа. 2010. -№ 3. - 81-83.

43. Микрофлора пищеварительного тракта / под. ред. А.И. Хавкина. М.: Фонд социальной педиатрии, 2006. - С. 54-56.

44. Муратов, И.Д. Язвенно-некротический энтероколит новорожденных (часть 2) / И.Д. Муратов // Здравоохранение Дальнего Востока, 2004. -№ 3. С. 52-56.

45. Национальное руководство по неонатологии. М.: ГЭОТАР-МЕДИА», 2007.-Гл. 32.-С. 848.

46. Некротизирующий энтероколит новорожденных с точки зрения педиатра. Часть 1. Системные реакции при некротизирующем энтероколите / А.И. Чубарова, Н.В. Слабука, Н.В. Голоденко и др. // Вопросы практической педиатрии. 2010. - Т. 5, №1.-С. 13-18.

47. Неонатальная хирургия / под ред. Ю.Ф. Исакова, H.H. Валодина, A.B. Гераськина М.: Изд. «Династия», 2011. - 680 с.

48. Неонатология: руководство / под ред. Т.Л. Гомеллы, М.Д. Каннигам; пер. с англ. О.Б. Миленина. М.: Медицина, 1998. - 637 с.

49. Опыт применения лапаростомы у новорожденных при лечении некротического энтероколита в стадии предперфорации / В.В. Паршиков, И.Ю. Карпова, В.П. Обрядов, H.A. Плохарский // Детская хирургия. -2011.-№2.-С. 50-51.

50. Опыт хирургического лечения новорождённых с некротическим энтероколитом / И.Ю. Карпова, В.В. Паршиков, Г.Б. Батанов, В.А. Нико-лайчук // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. -2012. Т. 171, № 2. -С. 58-60.

51. Особенности диагностики и лечения некротического энтероколита у детей / В.А. Юрчук, П.А. Ресницкий, А.П. Колесниченко, Э.В. Портня-гина, Е.И. Прахин // Российский педиатрический журнал. 2010. - № 3. -С. 58-60.

52. Подкалесов, В.В. // Гемодинамические механизмы патогенеза язвенно-некротического энтероколита у новорожденных / В.В. Подкалесов,

53. H.B. Протопопова, A.B. Подкалесов // Вопросы диагностики в педиатрии. 2009. - Т. 1, № 6. - С. 53-58.

54. Подкаменев, A.B. Патогенез и лечение язвенно-некротического энтероколита и перфораций желудочно-кишечного тракта у новорожденных / A.B. Подкаменев // Автореф. дисс. . д.м.н. Иркутск, 2008. - 46 с.

55. Подкаменев, В.В. Патогенез развития язвенно-некротического энтероколита у новорожденных / В.В. Подкаменев, В.А. Новожилов, A.B. Подкаменев // Детская хирургия. 2001. - № 4. - С. 23-27.

56. Прогностическая значимость кателицидина у новорожденных / C.B. Минаев, А.Н. Обедин, Ю.Н Болотов, Е.А. Товкань, A.B. Исаева, Т.А. Хоранова, P.M. Тохчуков // Педиатрическая фармакология. 2012. -Т. 9, № 3. -С. 65-67.

57. Протопопова, Н.В. Факторы риска язвенно-некротического энтероколита новорожденных / Н.В. Протопопова, В.В. Подкаменев, A.B. Подкаменев // Вопросы диагностики в педиатрии. 2010. - № 1. - С. 43-48.

58. Пруткин, М.Е. Роль смесей на основе гидролизата белка для профилактики и лечения язвенно-некротического энтероколита у недоношенных новорожденных / М.Е. Пруткин // Вопросы детской диетологии. 2004. -Т. 2, №6.-С. 47-51.

59. Пулин, A.M. Шок у новорожденных детей / A.M. Пулин. СПб.: Издание СПбГПМА, 2005. - 60 с.

60. Пурыгин, П.П. Изучение пептидного состава антибактериально активных фракций методами жидкостной хроматографии и масс-спектрометрии / П.П. Пурыгин, А.К. Буряк, О.С. Срибная // Биомедицинская химия. 2010. - № 3. - С. 387-396.

61. Результаты комплексного лечения некротизирующего энтероколита у новорожденных / P.JI. Щербинин, В.А. Вечеркин, С.Г. Резван, Ю.В. Крюков // Детская хирургия. 2012. -№ 1. - С. 12-14.

62. Роль антеинтранатального поражения центральной нервной системы в течении некротического энтероколита у новорожденных детей / В.А.

63. Новожилов, A.B. Подкаменев, C.B. Ионушене, А.Н. Махов, О.В. Оль-гина, Т.В. Павленок, О.В. Юрлова // Детская хирургия. 2002. - № 3. -С. 46-47.

64. Современная концепция об антимикробных пептидах как молекулярных факторах иммунитета / Алешина Г.М., Кокряков В.Н., Шамова О.В., Орлов Д.С. и др. // Медицинский академический журнал. 2010. - №4.-С. 149-160.

65. Способы лечения язвенно-некротического энтероколита у новорожденных / С. Туяа, О. Сэргэлэн, М. Тумэннасан, Н. Даваацэрэн // Сибирский медицинский журнал (г. Иркутск). 2008. - Т. 79, № 4. - С. 8486.

66. Факторы риска и профилактика развития некротического энтероколита у новорожденных детей / С.Г. Гаймоленко и др. / Забайкальский медицинский вестник. 2010. - № 2. - С. 43-45.

67. Хан, Э.Р. Особенности иммуномикробиологических факторов у новорожденных детей при перинатальной патологии /Э.Р. Хан, Т.Б. Сенцо-ва // Российский педиатрический журнал. 2000. - № 2. - С. 7-10.

68. Хирургические осложнения некротического энтероколита у новорожденных детей патогенетическое обоснование путей профилактики / Т.В. Красовская, В.А. Новожилов, C.B. Ионушене, Е.И. Кикина // Детская хирургия. 2004. - № 2. - С. 15-19.

69. Хирургическое лечение и прогнозирование послеоперационного периода у новорожденных с некротическим энтероколитом / H.A. Цап и др. // Детская хирургия. 2004. - № 2. - С. 13-15.

70. Хирургическое лечение осложнений язвенно-некротического энтероколита у новорожденных / Т.А. Гассан, Ю.Ф. Исаков, Т.В. Красовская // Вопросы современной педиатрии. 2005. - Т.4, № 4. -С. 25-27.

71. Цитотоксический эффект пептида LL-37 на перевиваемые миело- и лимфобластные клетки человека / В.В. Кулаков, Е.А. Макаров, М.В. Пащенков, C.B. Климова, Б.В. Пинегин // Иммунология. 2011. - Т. 32, № 2. - С.75-77.

72. Чубарова, А.И. Некротизирующий энтероколит у новорожденных: новые аспекты патогенеза / А. И. Чубарова // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2003. - Т. 2, № 1. - С.62-70.

73. Чубарова, А.И. Роль медиаторов воспаления в патогенезе некротизирующего энтероколита новорожденных / А.И. Чубарова, Ю.Г. Мухина, Н.В. Степанова // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2005. - Т. 4, № 5-6. - С. 93-99.

74. Щербинин, P.JI. Результаты лечения некротизирующего энтероколита / P.JI. Щербинин, С.З. Заскин, C.B. Фелофьянова и др. // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. 2008. - № 33. - С. 87-91.

75. Щитинин, В.Е. Язвенно-некротический энтероколит у новорожденных / В.Е. Щитинин, Е.Б. Ольхова, А.В. Арапова // Детская хирургия. -2003.-№ 1.-С. 11-15.

76. Щукина, О.Б. Что изменилось в лечении болезни Крона за 6 лет? / О.Б. Щукина // Клиническая фармакология и терапия. 2011. - № 1. - С. 16-17.

77. Язвенно-некротический энтероколит новорожденных в свете микроэкологических нарушений / В.В. Паршиков, И.Ю. Карпова, Г.Б. Батанов, В.А. Николайчук // Детская хирургия. 2011. - № 1. - С. 37-40.

78. Язвенно-некротический энтероколит у новорожденных / А.В. Арапова, Е.Б. Ольхова, В.Е. Щитинин // Детская хирургия. 2003. - № 1. - С. 11-15.

79. A systematic sview of serologic tests in the diagnosis of necrotizing enterocolitis / N. Evennett, N. Alexander, M. Petrov et al. // J. Pediatr Surg. -2009.-V. 44, № 11.-P. 2192-2201.

80. Advanced necrotizing enterocolitis part 1: mortality / M. Thyoka, P. de Coppi, S. Eaton, K. Khoo, N.J. Hall, J. Curry, E. Kiely, D. Drake, K. Cross, A. Pierro. // European Journal of Pediatric Surgery. 2012. - V. 22, № 1. -P. 8-12.

81. Advanced necrotizing enterocolitis part 2:recurrence of necrotizing enterocolitis / M. Thyoka, S. Eaton, N.J. Hall, D. Drake, E. Kiely, J. Curry, K. Cross, P. de Coppi, A. Pierro // European Journal of Pediatric Surgery. -2012.-V. 22, № l.-P. 13-16.

82. Amer, M.D. Platelet-activating factor concentration in the stool of human newborns: effects of enteral feeding and neonatal necrotizing / M.D. Amer, E. Elud, S. Roketer, M.S. Caplan // Biol. Neonate. 2004. - V. 85, № 3. -P. 159-166.

83. An epidemiological study of neonatal necrotizing enterocolitis / N.A. Buch, S.M. Ahmad, S.W. Ali, H.M. Hasan // Saudi Med. J. 2001. - V. 22, № 3. - P. 231-237.

84. Apical sodium-dependent bile acid transporter upregulation is associated with necrotizing enterocolitis / M.D. Halpern, J.H. Weitkamp, B. Dvorak // American journal of physiology. Gastrointestinal and liver physiology. 2010. - V. 299, №3,-P. 623-631.

85. Association of H2-blocker therapy and higher incidence of necrotizing enterocolitis in very low birth weight infants / R. Guillet, BJ. Stoll, CM. Cot-ten, M. Gantz, S. McDonald, WK. Poole, DL. Phelps // Pediatrics. 2006. -№ 117.-P. El 37-142.

86. Berman, L. Necrotizing enterocolitis: An update / L. Berman, R.L. Moss //Semin. Fetal Neonatal Med.-2011,-V. 16, №3,-P. 1164-1168.

87. Berseth, C.L. Prolonging Small Feeding Volumes Early in Life Decreases the Incidence of Necrotizing Enterocolitis in Very Low Birth Weight Infants / C.L. Berseth, J.A. Bisquera, V.U. Paje. Pediatrics. 2003. - V. 111, № 3. - P. 671-672.

88. Bile acids induce ileal damage during experimental necrotizing enterocolitis / M.D. Halpern, H. Holubec, T.A. Saunders, K. Dvorak, J.A. Clark,

89. M. Doelle, N. Ballatori, B. Dvorak // Gastroenterology. 2006. - №. 130. -P. 359-372.

90. Biomarkers for infants at risk for necrotizing enterocolitis: clues to prevention// C. Young, R. Sharma, V. Mai, J. Neu // Pediatr. Res. 2009. -№ 65. - P. 91R-97R.

91. Boman, H.G. Antibacterial peptides: basic facts and emerging concepts / H.G. Boman // J. Intern. Med. 2003. - №. 254. - P. 197-215.

92. Campeotto F, Kalach N, Lapillonne A, Butel MJ, Dupont C, Kapel N. Time course of faecal calprotectin in preterm newborns during the first month of life. Acta Paediatr. 2007. - Y. 96, № 10. - P. 1531-1533.

93. Caplan, M.S. Effect of polyunsaturated fatty acid (PUFA) supplementation on intestinal inflammation and necrotizing enterocolitis (NEC) in a neonatal rat model /M.S. Caplan, T. Russell, Y. Xiao // Pediatr. Res. -2001.-V. 49, № 5.-P. 647-652.

94. Caplan, M.S. Endotoxin and hypoxia-induced intestinal necrosis in rats: the role of platelet activating factor / M.S. Caplan, A. Kelly, W. Hsueh // Pediatr. Res. 1992. - V. 31, № 5. - P. 428-434.

95. Caplan, M.S. Hypoxia, PAF, and necrotizing enterocolitis / M.S. Caplan, X. Sun, W. Hsueh//Lipids. 1991.-V. 26, № 12.-P. 1340-1343.

96. Caplan, M.S. Necrotizing enterocolitis: a review of pathogenetic mechanisms and implications for prevention /M.S. Caplan, W. MacKendrick // Pediatr Pathol. 1993. - № 13. - P. 357-369.

97. Caplan, M.S. New concepts in necrotizing enterocolitis / M.S. Caplan, T. Jilling // Curr. Opin. Pediatr. 2001. - V. 13, № 2. - P. 111-115.

98. Caplan, M.S. The pathophysiology of necrotizing enterocolitis / M.S. Caplan, T. Jilling // Semin. Pediatr. Surg. 2005. - V. 14, № 3. - P. 166171.

99. Caplan, M.S. The role of recombinant platelet-activating factor ace-tylhydrolase in a neonatal rat model of necrotizing enterocolitis /M.S. Caplan, M. Lickerman, L. Adler // Pediatr. Res. 1997. -V. 42, № 6. - P. 779783.

100. Carter, B.M. Risk factors for NEC in preterm infants: how race, gender and health status contribute / B.M. Carter, D. Holditch-Davis // Adv. Neonatal. Care. 2008. - V. 8, № 5. - P. 285-290.

101. Chan, D.I. Tryptophan- and arginine-rich antimicrobial peptides: structures and mechanisms of action / D.I. Chan, E.J. Prenner, H.J. Vogel // Biochim Biophys Acta. 2006. - V. 1758, № 9. - P. 1184-1202.

102. Chronic idiopathic intestinal pseudoobstruction and Berdon syndrome: still a diagnostic and therapeutic challenge for the pediatric surgeon / A.M. Andres, M. Miguel, C. De la Torre // Cir. Pediatr. 2010. - V. 23, № 4. - P. 215-221.

103. Coit, A.K. Necrotizing enterocolitis / A.K. Coit // J. Perinatol Neona-tol. Nurs. 1999. - V. 12, № 4. - 53-66.

104. Covert, R.F. Factors associated with age of onset of necrotizing enterocolitis / R.F. Covert, J. Neu, M.J. Elliott // Ann J. Perinatol. 1989. - № 6. -P. 455-459.

105. C-reactive protein in the diagnosis, management, and prognosis of neonatal necrotizing enterocolitis /M. Pourcyrous, S.B. Korones, W. Yang, T.F. Boulden, H.S. Bada // Pediatrics. 2005. - № 116. - 1064-1069.

106. Deficiency of antibacterial peptides in patients with morbus Kostmann: an observation study / K. Piitsep, G. Carlsson, H.G. Boman, M. An-dersson // Lancet. 2002. - № 360. - P. 1144-1149.

107. Desai, D. Review Article: Biological Activity Markers in Inflammatory Bowel Disease / D. Desai, W.A. Faubion, W.J. Sandborn // Aliment Pharmacol Ther. 2007. - V. 25, P. 247-255.

108. Dimmitt, R.A. Serum cytosolic beta-glucosidase activity in a rat model of necrotizing enterocolitis / R.A. Dimmitt, R. Glew // Pediatr. Res. -2003. V. 54, № 4. - P. 462-465.

109. Doppler flow velocimetry in the superior mesenteric artery on the first day of life in preterm infants and the risk of neonatal necrotizing enterocolitis / E.M. Murdoch et al. // Pediatrics. 2006. - V. 118, № 5. - P. 19992003.

110. Dvorak, B. Epidermal growth factor and necrotizing enterocolitis / B. Dvorak // Clin. Perinatol. 2004. - № 31. - P. 183-192.

111. Early feeding after nekrotizing entercolitis in the preterm infants / B. Bohnhorst, S. Muller, M. Dordelmann, C.S. Peter, C. Petersen, C.F. Poets // J. Pediatr. 2003. - V. 143, № 4. - P. 484-487.

112. El-Badry A., Sedrak H., Rashed L. FaecalCalprotectin in Differentiating between Functional and Organic Bowel Diseases // Arab Journal of Gastroenterology. -2010,- №11. P. 70-73.

113. Endothelial nitric oxide synthase in human intestine resected for necrotizing enterocolitis / P.T. Nowicki et al. // J. Pediatr. 2007 - V. 150, № 1. - P. 40-45.

114. Epidemiologic and bacteriologic evaluation of neonatal necrotizing enterocolitis / M.J. Bell, P. Shackelford, R.D. Feigin et al. // Pediatric Surgery. 1979. -№ 14.-P. 1-4.

115. Epidermal growth factor reduces autophagy in intestinal epithelium and in the rat model of necrotizing enterocolitis / A.A. Maynard, L. Khailo-va, H. Dobrenen, K.M. Arganbright, M.D. Halpern, B. Dvorak, K. Dvorak,

116. A.R. Kurundkar, A. Maheshwari // American Journal of Physiology. Gastrointestinal and Liver Physiology. 2010. - V. 299, № 3. - P. 614-622.

117. Epidermal growth factor reduces intestinal apoptosis in an experimental model of necrotizing enterocolitis / J. A. Clark, R.H. Lane, N.K. Maclen-nan, H. Holubec, K. Dvorakova, M.D. Halpern, C.S. Williams, C.M. Payne,

118. B. Dvorak // Am J. Physiol. Gastrointest. Liver Physiol. 2005. - № 288. -P. 755-762.

119. Ewer, A.K. Role of platelet-activating factor in the pathophysiology of necrotizing enterocolitis / A.K. Ewer // Acta Paediatr. Suppl. 2002. - V. 91, №437. -P. 2-5.

120. Ewer, A.K. The role of platelet activating factor in a neonatal piglet model of necrotising enterocolitis / A.K. Ewer, W. Al-Salti // Gut. 2004. -V. 53, №2.-P. 207-213.

121. Faecal calprotectin concentrations and diagnosis of necrotising enterocolitis / D. Carroll, A. Corfield, R. Spicer, P. Cairns // Lancet. 2003. - № 361.-P. 310-311.

122. Fanaroff, A.A. The NICHD neonatal research network: changes in practice and outcomes during the first 15 years / A.A. Fanaroff, M. Hack, M.C. Walsh // Semin. Perinatol. 2003. - V. 27, № 4. p. 281-287.

123. Fanaroff, A. A. Neonatal-Perinatal Medicine: Diseases of Fetus and Infant. 7-th edition / A.A. Fanaroff, R.J. Martin // Mosby. 2000. - № 2. - P. 676-1732.

124. Fecal calprotectin: a quantitative marker of colonic inflammation in children with inflammatory bowel disease / UL. Fagerberg, L. Loof, J. Lindholm, L.O. Hansson, Y. Finkel // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2007. -V. 45, №4.-P. 414-420.

125. Fell, J.M. Neonatal inflammatory intestinal diseases: necrotising enterocolitis and allergic colitis / J.M. Fell // Early Hum. Dev. 2005. - V. 81, № l.-P. 117-122.

126. Feng, J. Heparin-binding epidermal growth factor-like growth factor promotes enterocyte migration and proliferation in neonatal rats with necrotizing enterocolitis / J. Feng, G. E. Besner // J. Pediatr. Surg. 2007. - V. 42, № l.-P. 214-220.

127. Flake, A.W. Necrotizing enterocolitis in preterm infants-is laparotomy necessary / A.W. Flake // N. Engl. J. Med. 2006. - V. 354, № 21. - P. 2275-2276.

128. Ford, H.R. Mechanism of nitric oxide-mediated intestinal barrier failure: insight into the pathogenesis of necrotizing enterocolitis / H.R. Ford // J. Pediatr. Surg. 2006. - V. 41, № 2. - P. 294-299.

129. Furukawa, M. Absorption of platelet-activating factor acetylhydrolase by rat intestine / M. Furukawa // Am. J. Physiol. 1994. -V. 266, № 5. - Pt. l.-P. 935-939.

130. Gambero, A. Human neutrophil migration in vitro induced by secretory phospholipases A2: a role for cell surface glycosaminoglycans / A. Gambero, E.C. Landucci, M.H. Toyama // Biochem. Pharmacol. 2002. - V. 63, № l.-P. 65-72.

131. Gonzalez-Crussi, F. Experimental model of ischemic bowel necrosis / F. Gonzalez-Crussi, W. Hsueh // The role of platelet-activating factor and endotoxin //Am. J. Pathol.- 1983.-V. 112,№ l.-P. 127-135.

132. Hamill, P. Novel anti-infectives:is host defence the answer? / P. Ha-mill // Curr. Opin. Biotechnol. 2008. - №. 19. - P. 628-636.

133. Henry, C.W. Surgical therapy for necrotizing enterocolitis: bringing evidence to the bedside / C.W. Henry, L. Moss // Seminars in Pediatric Surgery. 2005. - V. 14, №3,-P. 181-190.

134. Henry, M.C. Current issues in the management of necrotizing enterocolitis / M.C. Henry, R.L. Moss // Semin. Perinatol. 2004. - V. 28, № 3. -P. 221-233.

135. Honda, Z. Platelet-activating factor receptor / Z. Honda, S. Ishii, T. Shimizu // J. Biochem. (Tokyo). 2002. - V. 131, № 6. - P. 773-779.

136. Hsueh, W. Links Neonatal necrotizing enterocolitis: clinical considerations and pathogenetic concepts / W. Hsueh, M.S. Caplan, X.W. Qu // Pe-diatr. Dev. Pathol. 2003. - V. 6, № 1. - P. 6-23.

137. Hutson, J.M. An epidemic of isolated perforation: how can we stop it? / J.M. Hutson // Pediatr. Surg. Int. 2004. - V. 20, № 2. - P. 75-76.

138. Impaired mucosal regeneration in neonatal necrotizing enterocolitis / D. Vieten, A. Corfield, D. Carroll, P. Ramani, R. Spicer // Pediat. Surg. Int. 2005. - V. 21, №3,-P. 153-160.

139. Induction of group A Streptococcus virulence by a human antimicrobial Peptide /1. Gryllos, H.J. Tran-Winkler, M.F. Cheng et al. // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 2008. - № 105.-P. 16755-60.

140. Inflammation in the developing human intestine: A possible pathophysiologic contribution to necrotizing enterocolitis / N.N. Nanthakumar, R.D. Fusunyan, I. Sanderson, W.A. Walker // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. -2000. № 97. - P. 6043-6048.

141. Intestinal mitochondrial apoptotic signaling is activated during oxidative stress / N. Baregamian, J. Song, B.M. Evers, J. Papaconstantinou, H.K. Hawkins, D.H. Chung // Pediatric Surgery International. 2011. - V. 27, № 8.-P. 871-877.

142. Intestinal mucosa remodeling by recombinant human epidermal growth factor (1-48) in neonates with severe necrotizing enterocolitis / P.B. Sullivan, P.J. Lewindon, C. Cheng // J. Pediatr. Surg. 2007. - V. 42, № 3. -P. 462-469.

143. Jenssen, H. Peptide antimicrobial agents / H. Jenssen, P. Hamill, R.E. Hancock//Clin. Microbiol. Rev. -2006.-№ 19. P. 491-511.

144. Keohane, J. Irritable Bowel Syndrome-Type Symptoms in Patients with Inflammatory Bowel Disease: A Real Association or Reflection of Occult Inflammation / J. Keohane // The American Journal of Gastroenterology. -2010. -№. 78.-P. 98-105.

145. Kling, K.M. Interleukin-10 inhibits inducible nitric oxide synthase in an animal model of necrotizing enterocolitis / K.M. Kling, L. Kirby // Int. J. Surg. Investig. 1999. -V. 1, № 4. - P. 337-342.

146. Kling, P.J. Hematologic abnormalities in severe neonatal necrotizing enterocolitis: 25 years later / P.J. Kling, J.J. Hutter // J. Perinatol. 2003. -V. 23, №7.-P. 523-530.

147. Laboratory parameters predictive of developing necrotizing enterocolitis in infants born before 33 weeks of gestation / M. Hallstrom, A.M. Koi-visto, M. Janas, O. Tammela // J. Pediatr. Surg. 2006. - № 41. - P. 792798.

148. Laparotomy versus peritoneal drainage for necrotizing enterocolitis and perforation / R. L. Moss et al. // N. Engl. J. Med. 2006. - V. 354, № 21.-P. 2225-2234.

149. Lee, J.S. Treatment and prevention of necrotizing enterocolitis / J.S. Lee, R.A. Polin // Semin. Neonatol. 2003. - № 8. - P. 449-459.

150. Lin, P.W. Necrotizing enterocolitis: recent scientific advances in pathophysiology and prevention / Lin P.W., Nasr T.R., Stoll B.J. // Semin Perinatol. 2008. - № 32. - P. 70-82.

151. Loh, M. Outcome of very premature infants with necrotising enterocolitis cared for in centres with or without on site surgical facilties / M. Loh,

152. D.A. Osborn, K.Lui // Arch. Dis. Child. Fetal. Neonatal Ed. 2001. - № 85. -P. 114-118.

153. Lucas, A. Breast milk and neonatal necrotising enterocolitis / A. Lucas, T.J. Cole //Lancet. 1990.-№ 336.-P. 1519-1523.

154. Luig, M. Epidemiology of necrotizing enterocolitis: Risks and susceptibility of premature infants during the surfactant era: a regional study / M. Luig, K. Lui // J. Pediatr. Child. Health. 2005. - № 41. - P. 174-179.

155. Mariano, F. Platelet-activating factor synthesis by neutrophils, monocytes, and endothelial cells is modulated by nitric oxide production / F. Mariano, B. Bussolati // Shock. 2003. - V. 19, № 4. - P. 339-344.

156. Maternal milk reduces severity of necrotizing enterocolitis and increases intestinal IL-10 in a neonatal rat model / B. Dvorak, M.D. Halpern, H. Holubec et al. // Pediatr. Research. 2003. - V. 53, № 3. - P. 426-433.

157. Mathematical modeling in necrotizing enterocolitis a new look at an ongoing problem / J.S. Upperman et al. // J. Pediatr. Surg. 2007. - V. 42, №3.-P. 445.

158. Mechanisms of cell death induced by the neutrophil antimic robial peptides alpha-defensins and LL-37 / J. Aarbiou, G.S. Tjabringa, R.M. Ver-hoosel, D.K. Ninaber, S.R. White, L.T. Peltenburg et al. // Inflamm. Res. -2006.-№55.-P. 119-127.

159. Montrucchio, G. Mechanisms of the priming effect of low doses of li-popolysaccharides on leukocyte-dependent platelet aggregation in whole blood / G. Montrucchio, O. Bosco, L. Del Sorbo // Thromb. Haemost. -2003. V. 90, № 5. - P. 872-881.

160. Moss, RL. Necrotizing enterocolitis and total parenteral nutrition-associated cholestasis / R.L. Moss, J.B. Das, J.G. Raffensperger // Nutrition.- 1996.-№ 12.-P. 340-343.

161. Mouse SWAM1 and SWAM2 are antibacterial proteins composed of a single whey acidic protein motif / K. Hagiwara, T. Kikuchi, Y. Endo et al.//J. Immunol.-2003,-№ 170.-P. 1973-1979.

162. Muguruma, K. The central role of PAF in necrotizing enterocolitis development / K. Muguruma, P.W. Gray // Adv. Exp. Med. Biol. 1997. -№ 407.-P. 379-382.

163. Multisystem Organ Failure and Cappillary Leak Syndrom in Severe Necrotizing Enterocolitis of Very Low Birth Weight Infants / J. Sonntag, M. Wagner, J. Waldshmidt, M. Obladen // J. Pediat Surg. 1998. - V. 33, № 3.- P. 481-484.

164. Nair, R.R. Role of epidermal growth factor and other growth factors in the prevention of necrotizing enterocolitis / R.R. Nair, B.B. Warner, B.W. Warner //Semin Perinatol. 2008. - № 32. - P. 107-113.

165. Necrotizing enterocolitis and neurodevelopmental outcome in extremely low birth weight infants < 1000 g / W.A. Salhab et al. // Perinatol. -2004.-№24.-P. 534-540.

166. Nekrotizing Entercolitis in fullterm infants / D.J. Ostile, T.L. Spilde, S.D. St Peter, et al. // J. Pediatr / Surg. 2003. - V. 38, № 7. - P. 10391042.

167. Neonatal gastrointestinal perforation / K. Asabe et al. // Turk. J. Pediatr. 2009. - V. 51, № 3. - P. 264-270.

168. Neonatal intestinal volvulus and preduodenal portal vein associated with situs ambiguous. Report of a case / T. Watanabe, M. Nakano, K. Ya-mazawa et al. // Surg. Today. 2011. - V. 41, № 5. - P. 726-729.

169. Neu, J. Arginine supplementation for neonatal necrotizing enterocolitis: are we ready?/ J. Neu / British Journal of Nutrition. 2007. - V. 97, № 5,- P. 814-815.

170. Neu, J. Intestinal innate immunity: how does it relate to the pathogenesis of necrotizing enterocolitis / J. Neu, M. Chen, E. Beierle // Seminars in Pediatric Surgery. 2005. - V. 14, № 1. - P. 137-144.

171. Neu, J. Necrotizing Enterocolitis / J. Neu, W. Allan Walker // The new England J. of Medicine. 2011. - № 364. - P. 255-264.

172. Neville, H.L. Emergent abdominal decompression with patch abdomi-noplasty in the pediatric patient / H.L. Neville, K.P. Lally, C.S.J. Cox // Pe-diatr. Surg. 2000. - V. 35, № 5. - P. 705-708.

173. New therapies and preventive approaches for necrotizing enterocolitis: report of a research planning workshop / G.D. Grave, S.A. Nelson, W.A. Walker, R.L. Moss, B. Dvorak, F.A. Hamilton, R. Higgins, T.N. Raju // Pe-diatr. Res. 2007. -№ 62. - 510-514.

174. Ng, P.C. Diagnostic markers for neonatal sepsis / P.C Ng, H.S. Lam // Curr Opin Pediatr. 2006. - V. 18, №2.-P. 125-131.

175. Ng, P.C. Diagnostic markers of infection in neonates / P.C. Ng // Arch Dis Child. Fetal. Neonatal. Ed. 2004. - V. 89, № 3. - P. 229-235.

176. Ng, P.C. Host-response biomarkers for diagnosis of late-onset septicemia and necrotizing enterocolitis in preterm infants / P.C. Ng, I.L. Ang, R.W. Chiu // J. Clin. Invest. 2010. - № 120. - P. 2989-3000.

177. Noerr, B. Beyond the Basics: Advanced Physiology and Care Concept, P.l. Current Controversies in the Understanding of Necrotizing Enterocolitis. Adv Neonatal Care. 2003. - V. 3, № 3. - P. 107-120.

178. Non-invasive markers for early diagnosis and determination of the severity of necrotizing enterocolitis / G. Thuijls, JP. Derikx, K. van Wijck et al. // Ann Surg. -2010. V. 251, №6.-P. 1174-1180.

179. Nosocomial necrotising enterocolitis outbreaks: epidemiology and control measures / D. Boccia, I. Stolfi, S. Lana, M.L. Moro // Eur. J. Pediatr. -2001.-№ 160.-P. 385-391.

180. Nowicki, P.T. Ischemia and necrotizing enterocolitis: where, when and how / P. T. Nowicki // Semin. Pediatr. Surg. 2005. - V. 14, № 3. - P. 152-158.

181. Oliveira de, N.D. Advances in necrotizing enterocolitis / N.D. de Oli-veira, M.H. Miyoshi // J. Pediatr. (Rio J). 2005. - V. 81, № 1 Suppl. - P. 6-22.

182. Ontogeny of salivary epidermal growth factor and necrotizing enterocolitis / B.B. Warner, A.L. Ryan, K. Seeger, A.C. Leonard, C.R. Erwin, B.W. Warner//J. Pediatr. 2007. - № 150. - P. 358-363.

183. Orsi, G.B. A controversial necrotizing enterocolitis outbreak in a neonatal unit / G.B. Orsi, G.M. Fara // Epidemiology and Infection. 2005. V. 133, №6.-P. 1143-1146.

184. Outcome of primary peritoneal drainage for perforated necrotizing enterocolitis: comparison between laparotomy and drainage / A. Zenciroglu et al. // Eur. J. Pediatr. Surg. 2005. - V. 15, № 4. - P. 243-247.

185. Owen, J.S. Stress-induced platelet-activating factor synthesis in human neutrophils / J.S. Owen, P.R. Baker, J.T. O'Flaherty // Biochim. Bio-phys. Acta.-2005.-V. 1733, № 2-3. P. 120-129.

186. Petty, J.K. Operative strategies for necrotizing enterocolitis: the prevention and treatment of short-bowel syndrome / J.K. Petty, M.M. Ziegler // Seminars in Pediatric Surgery. 2005. - V. 14, №1.-P. 191-198.

187. Pierro, A. Laparoscopy assisted surgical decision making in infants with necrotizing enterocolitis / A. Pierro // J. Pediatric Surgery. 2004. - V. 39, №6.-P. 902-906.

188. Platelet-activating factor concentration in the stool of human newborns: effects of enteral feeding and neonatal necrotizing / M.D. Amer, E. Hedlund, J. Rochester, M.S. Caplan // Biol. Neonate. 2004. - V. 85, № 3. -P. 159-166.

189. Platelet-activating factor in infants at risk for necrotizing enterocolitis / S.S. Rabinowitz, P. Dzakpasu, S. Piecuch, P. Leblanc, G. Valencia, E. Kornecki // J. Pediatr.-2001,-№. 138.-P. 81-86.

190. Probiotics for prevention of necrotizing enterocolitis in preterm infants (Review) / K. AlFaleh, J. Anabrees, D. Bassler, T. Al-Kharfi // The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd. 2011. -№3.-45 p.

191. Prognosis and long-term neurodevelopmental outcome in conservatively treated twin-to-twin transfusion syndrome / X. Li, S. Morokuma, K. Fukushima et. al. // BMC Pregnancy Childbirth. 2011. - №. 22. - P. 1132.

192. Prolonged hospital stay for extremely premature infants: risk factors, center differences, and the impact of mortality on selecting a bestperformingcenter / M.C. Cotton, W. Oh, S. McDonald, W. Carlo et al. // J. Perinatol. -2005.-№25.-P. 650-655.

193. Reber, K.M. Necrotizing enterocolitis: preventative strategies / R.M. Reber, C.A. Nankervis //Clin. Perinatol. 2004. - V. 31, №1. - P. 157-167.

194. Resection and primary anastomosis is a valid surgical option for infants with necrotizing enterocolitis who weigh less than 1000 g / N.J. Hall et al.//Arch. Surg. 2005. - V. 140, P. 1149-1151.

195. Rheenen, P.V. FaecalCalprotectin for Screening of Patients with Suspected Inflammatory Bowel Disease: Diagnostic Meta-Analysis / P.V. Rheenen, E. Van-De-Vijve, V. Fidler // BMJ. 2010. - V. 341, P. 567-569.

196. Role of platelet activating factor and tumor necrosis factor-alpha in neonatal necrotizing enterocolitis / M.S. Caplan, X.M. Sun, W. Hseuh, J.R. Hageman // J. Pediatr. 1990. - № 116. - P. 960-964.

197. Roon, A.C.V. Diagnostic Precision of Fecal Calprotectin for Inflammatory Bowel Disease and Colorectal Malignancy / A.C.V. Roon // Am. J. Gastroenterol. 2007. - №. 102. - P. 803-813.

198. Schauber, J. Antimicrobial peptides and the skin immune defense system / J. Schauber, R.L. Gallo // J. Allergy Clin. Immunol. 2009. - V. 122. -P. 261-266.

199. Sherman, M.P. New concepts of microbial translocation in the neonatal intestine: mechanisms and prevention / M.P. Sherman // Clinics in Perinatology. 2010. - V. 37. - № 3. - P. 565-579.

200. SOD prevents damage and attenuates eicosanoid release in a rabbit model of necrotizing enterocolitis / M.J. Miller, H. McNeill, K.M. Mullane, S.J. Caravella // Am. J. Physiol. 1988. - V. 255, № 5. -P. 556-565.

201. Sorensen, O.E. Human cathelicidin, hCAP-18, is processed to the antimicrobial peptide LL-37 by extracellular cleavage with proteinase 3 / O.E. Sorensen, P. Follin, A.H. Johnsen // Blood. 2001. - V. 97, № 12. - P. 3951-3959.

202. Spellberg B. The epidemic of antibiotic resistant infections: a call to action for the medical community from the Infectious Diseases Society of America / B. Spellberg // Clin. Infect. Dis. 2008. -№. 46. - P. 155-164.

203. Surrogate markers of intestinal inflammation are predictive of relapse in patients with inflammatory bowel disease / J.A. Tibbie, G. Sigthorsson, S. Bridger et al. // Gastroenterology. 2000. - №. 119. - P. 15-22.

204. Surrogate markers of intestinal inflammation are predictive of relapse in patients with inflammatory bowel disease / J.A. Tibbie, G. Sigthorsson, S. Bridger et al. // Gastroenterology. 2000. - №. 119. - P. 15-22.

205. Systematic review and pooled estimates for the diagnostic accuracy of serological markers for intestinal ischemia / N.J. Evennett, M.S. Petrov, A. Mittal, J.A. Windsor // World J Surg. 2009. - V. 33, № 7. - P.1374-1383.

206. Takahashi, T. Activation of human neutrophil by cytokine-activated endothelial cells / T. Takahashi, F. Hato, T. Yamane // Circ. Res. 2001. -V. 88, № 4. - P. 422-429.

207. The role of laparotomy for intestinal perforation in very low birth weight infants / R. Bairda et al. // J. Pediatr. Surg. 2006. V. 41, P. 15221525.

208. Two-day control of pulmonary blood flow with an adjustable systemic-pulmonary artery shunt / M.W. Mohiuddin, P.P. Resig, K.W. Sexton, W.I. Douglas //ASAIO J.-2011.-V. 57, №3,-P. 225-230.

209. Van Rheine, P.F. Fecal Calprotectin a Sign of Inflammatory Bowel Disease / P.F. Van Rheine, E. Van de Vijver, V. Fidler // BMJ. 2010. - № 341.-P. 3359.

210. Variations in incidence of necrotizing enterocolitis in Canadian neonatal intensive care units / K. Sankaran et al. // Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2004. - V. 39, № 4. - P. 366-372.

211. Very low birth weight outcomes of the National Institute of child health and human development neonatal research network. January 1995 through December 1996. NICHD neonatal research network / J. Lemons et al. //Pediatrics.-2001.-№ 107.-P. 130-140.

212. Vucelic, B. Inflammatory Bowel Diseases: Controversies in the Use of Diagnostic Procedures / B.Vucelic // Dig Dis. 2009. - № 27. - P. 269277.

213. Walsh, M.C. Necrotizing enterocolitis: treatment based on staging criteria / M.C. Walsh, R.M. Kleigman // Pediatr. Clin. North. Am. 1986. - V. 33, № l.-P. 179-201.

214. Weaver, L.T. Development of gastrointestinal structure and function / L.T. Weaver, A. Lucas // Hay WW editors. Neonatal nutrition and metabolism. 1 st Edition. Mosby Year Book. 1991. - P. 71 -90.l4l\ f

215. Wiesner, J. Antimicrobial peptides. The ancient arm of the human immune system. / J. Wiesner, A. Vilcinskas // Landes Bioscience. 2010. -V. 1, №. 5.-P. 440-464.

216. Yamasaki, K. Antimicrobial peptides in human skin disease / K. Ya-masaki, R.L. Gallo // Eur. J. Dermatol. 2008.-№ 18. - P. 11-21.

217. Yanagi, S. Significance of human b-defensins in the epithelial lining fluid of patients with chronic lower respiratory tract infections / S. Yanagi, J. Ashitani, K. Imai // Clin. Microbiol. Infect. 2007. - № 13. - P. 63-69.

218. Yang, Y. Increased hepatic platelet activating factor (PAF) and PAF receptors in carbon tetrachloride induced liver cirrhosis / Y. Yang, E.M. Nemoto // Gut. 2004. - V. 53, № 6. - P. 877-883.

219. Yoshioka, S. Alpha-defensin enhances expression of HSP47 and collagen-1 in human lung fibroblasts / S. Yoshioka, H. Mukae, H. Ishii // Life Sci. 2007. - № 20.-P.1736-7817.

220. Yost, C.C. Neonatal necrotizing enterocolitis: diagnosis, management, and pathogenesis / C.C. Yost // J. Infus. Nurs. 2005. -№ 2. - 130-134.

221. Zaiou, M. Antimicrobial and Protease Inhibitory Functions of the Human Cathelicidin (hCAP18/LL-37) Prosequence /M. Zaiou, V. Nizet, R.L. Gallo // The Journal of Investigative Dermatology. 2003. - V. 120, № 5.-P. 810-816.

222. Zasloff, M. Antimicrobial peptides of multicellular organisms / M. Zasloff // Nature. 2002. - V. 415, № 4. - P. 389-395.

223. Ziegler, E.E. Eds. Nutrition of the very low birthweght infants. Nestle Nutrition Workshop Series / E.E. Ziegler, A. Lucas, G.E. Moro // Pediatric Program. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia (Pensilvania), 1999,-V. 43.-270 p.

224. Zimmerman, G.A. The platelet-activating factor signaling system and ^ its regulators in syndromes of inflammation and thrombosis / G.A. Zimmerman, T.M. Mclntyre, S.M. Prescott // Crit. Care Med. 2002. - V. 30, № 5. Suppl.-P. 294-301.

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Совершенствование лечебно-диагностической тактики ведения некротизирующего энтероколита у новорожденных

Автореферат диссертации по медицине на тему Совершенствование лечебно-диагностической тактики ведения некротизирующего энтероколита у новорожденных

Оглавление диссертации Товкань, Елена Анатольевна :: 2013 :: Ставрополь

Введение диссертации по теме "Педиатрия", Товкань, Елена Анатольевна, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Совершенствование лечебно-диагностической тактики ведения некротизирующего энтероколита у новорожденных"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2013 года, Товкань, Елена Анатольевна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций