Автореферат и диссертация по медицине (14.01.19) на тему:ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ НЕКРОТИЗИРУЮЩЕГО ЭНТЕРОКОЛИТА У НОВОРОЖДЕННЫХ С СИНДРОМОМ ИНТРААБДОМИНАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ (ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

ФЕДОРОВ Денис Александрович

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ НЕКРОТИЗИРУЮЩЕГО ЭНТЕРОКОЛИТА У НОВОРОЖДЕННЫХ С СИНДРОМОМ ИНТРААБДОМИНАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ (экспериментально-клиническое исследование)

14.01.19 - детская хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск-2013

г 3 НАП 2013

005059906

Работа выполнена на кафедре детской хирургии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Минздрава

РФ Писклаков Андрей Валерьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ДПО Новокузнецкий ГИУВ

Минздрава РФ Федоров Константин Константинович

доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский

университет» Минздрава РФ Кожевников Владимир Афанасьевич

Ведущая организация:

ГУ Научный центр здоровья детей Российской академии медицинских наук

Защита состоится ¡Л/¿?^ 2013 года в часов на заседании

диссертационного совета Д.208.065.01 при ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 644043, г. Омск, ул. ЛенинаД2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Автореферат разослан «¿¿с» 2013 г

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д. 208.065.01 доктор медицинских наук, профессор '/ Клинышков а Т.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Несмотря на достижения современной детской хирургии и реаниматологии, некротизирующий энтероколит принадлежит к числу заболеваний, которые по прежнему остаются одной из основных причин гибели детей в первый месяц жизни. Следовательно, одной из важнейших проблем хирургии новорожденных в настоящее время является поиск рациональных и эффективных форм ранней диагностики и лечения данной патологии.

Проблема некротизирующего энтероколита (НЭК) особенно интенсивно изучается в последние 15-20 лет и активно разрабатывается различными специалистами мирового медицинского сообщества (детские хирурги, педиатры, неонатологи, реаниматологи, акушеры).

Частота НЭК колеблется от 0,3 до 2,4 случаев на 1000 новорожденных [В.В. Подкаменев с соавт, 2010]. Показатель смертности значительно выше в группе недоношенных новорожденных, среди детей с синдромом задержки внутриутробного развития и колеблется в пределах от 28 до 54 % [В.В. Иванов с соавт, 2003; Л.Р. С1оЬеПу аг а1, 2002].

Увеличение числа детей, заболевших НЭК, отмечается в последние 20 лет, что обусловлено возрастающей выживаемостью недоношенных детей с экстремально низкой массой тела. Поэтому в стремлении снизить высокие показатели заболеваемости и смертности, разрабатываются алгоритмы диагностики и лечения детей с НЭК [С.А. Караваева, 2003; Т.В. Красовская, 2003; В.В. Подкаменев с соавт, 2010] Диагноз ставится на основании комплексного подхода к ребенку, при этом специфических тестов не существует. Таким образом, отсутствует единый унифицированный подход к диагностике и лечению детей с НЭК, удовлетворяющий всех врачей, занимающихся этой проблемой.

В последние годы большое внимание в абдоминальной хирургии у взрослых, уделяется внутрибрюшному повышению давления при различных заболеваниях. Развитие синдрома интраабдоминальной гипертензии (СИАГ) при перитоните приводит к летальности 30% [Б.Р. Гельфанд с соавт, 2008]. Данный патогенетический фактор при прогрессировании НЭК у новорожденных в доступной литературе не изучен вовсе. Также в связи с появлением новых биохимических тестов не исчерпаны возможности лабораторной диагностики этой патологии у новорожденных.

Степень разработанности проблемы

Диагностика и лечение некротизирующего энтероколита являются одними из наиболее сложных и ответственных задач в хирургии новорожденных. До сих пор остаются нерешенными в полной мере патогенетические аспекты некротизирующего энтероколита. В частности не изучена роль синдрома интраабдоминальной гипертензии (СИАГ) в развитии полиорганной недостаточности и поражении кишечной стенки при НЭК.

Несмотря на появление новых методик, ранняя лабораторная диагностика НЭК в литературе практически не упоминается. Все это свидетельствует о недостаточной разработанности данной проблемы.

Цель исследования

Улучшить результаты лечения новорожденных с некротизирующим энтероколитом путем совершенствования предоперационной диагностики и послеоперационного ведения с учетом показателей внутрибрюшного давления.

Задачи исследования

1. Экспериментально обосновать патогенетическую значимость повышенного внутрибрюшного давления в развитии некротизирующего энтероколита и полиорганной недостаточности.

2. Изучить особенности возникновения и течения некротизирующего энтероколита с учетом различных патогенетических факторов и определить их значимость в развитии заболевания.

3. Разработать способ ранней лабораторной диагностики некротизирующего энтероколита у новорожденных.

4. Разработать алгоритм и оценить его эффективность в хирургическом лечении новорожденных с некротизирующим энтероколитом с учетом повышенного внутрибрюшного давления и в соответствии со стадийностью патологического процесса.

Научная новизна исследования

Создана экспериментальная модель синдрома интраабдоминальной гипертензии с учетом особенностей растущего организма, позволяющая исследовать патологические изменения во внутренних органах при длительном повышении внутрибрюшного давления.

Впервые доказана корреляция между уровнем трансферрина и гемоглобина в кале с развитием некротических изменений в стенке кишки у новорожденных. Получена приоритетная справка на изобретение «Способ ранней диагностики некротизирующего энтероколита у новорожденных» (положительное решение о формальной экспертизе от 1.03.2012 по заявке №2012107975/15(012006)).

Доказано, что длительное повышение внутрибрюшного давления у новорожденных - один из ведущих патогенетических факторов прогрессирования некротизирующего энтероколита.

Практическая значимость исследования

Применение разработанной экспериментальной модели хронического синдрома внутрибрюшной гипертензии позволяет получить патологический процесс, пригодный для изучения патогенеза полиорганной недостаточности при некротическом энтероколите.

Предложенный метод лабораторной диагностики с использованием определения уровня трансферрина и гемоглобина в кале позволяет выявлять некротизирующий энтероколит у новорожденных в ранние сроки после начала заболевания.

Доказано, что комплексный подход по ранней диагностике НЭК у новорожденных детей, а также мониторинг внутрибрюшного давления в до- и послеоперационном периоде позволили предотвратить переход соматической стадии в хирургическую и избежать оперативного лечения у 20% больных.

Кроме того, использование продленного снижения ВБД позволяет добиться снижения летальности на 14%.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Повышение внутрибрюшного давления является одним из основных патогенетических факторов развития полиорганной недостаточности и повреждения стенки кишки у новорожденных.

2. Повышение показателей трансферрина и гемоглобина в кале является маркером развития хирургической стадии некротизирующего энтероколита у новорожденных.

Внедрение результатов исследования в практику

Разработанный алгоритм оказания медицинской помощи детям с некротическим энтероколитом применяется в Центре хирургии новорожденных БУЗОО ОДКБ, роддомах г. Омска.

Апробация работы

Результаты диссертационного исследования были представлены на межрегиональной конференции «Актуальные вопросы детской хирургии» (Омск, 2008), VII Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2009), Всероссийском симпозиуме детских хирургов «Хирургия пищевода у детей» (Омск, 2011).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, 1 из которых — в научном издании, рекомендованном ВАК Минобрнауки РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 138 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, указателя литературы. Текст иллюстрирован 37 рисунками и 15 таблицами. Указатель литературы содержит 191 источник, из них 98 отечественных и 93 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ Материалы и методы исследования Диссертация выполнена на кафедре детской хирургии ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Минздрава РФ (зав. кафедрой д.м.н., профессор Писклаков A.B.). Работа представляет собой ретро- и проспективное исследование, выполненное с учетом юридических и этических принципов медико-биологических исследований у человека, принятых Хельсинской декларацией Всемирной медицинской ассоциации (1964) с внесенными поправками на 52-ой сессии Генеральной ассамблеи BMA в Эдинбурге (2000) и требованиями Положения ВАК (Бюллетень ВАК Миноборонразвития РФ - №3 - 2002. - С.73-75). Номенклатура заболеваний и послеоперационных осложнений приведены согласно X Международной классификации болезней.

В ходе выполнения работы были проведены экспериментальные исследования на базе Центральной научно-исследовательской лаборатории ОмГМА (зав. ЦНИЛ — профессор Долгих Т.И.) и клинические исследования на базе клиники детской хирургии БУЗ ОО ОДКБ, главный врач — Заслуженный врач РФ, к.м.н. Адырбаев М.Ш.).

Экспериментальная часть

Целью экспериментальной части исследования является разработка модели повышенного внутрибрюшного давления у животных (крыс) с учетом развития патологического процесса в растущем организме и на основе разработанной модели экспериментальное обоснование значения повышенного внутрибрюшного давления в патогенезе развития некротизирующего энтероколита и полиорганной недостаточности.

Эксперимент проводился на молочных крысятах с массой 50,0-60,0 грамм (30 животных). Минимально достаточное количество экспериментальных животных определялось по формуле F. Lopez-Jimenez et.al. (1998). Молочным крысятам повышение внутрибрюшного давления осуществляли введением в полость объемообразующего препарата (гель «DAM+» - водосодержащий полиакриламидный сетчатый биополимер с ионами серебра «Арниформ» (БВИСА), ТУ 9398-002-52820385-2008.), не всасывающегося через брюшину и не вызывающего реакции тканей при контакте с ним.

Животные выводились из эксперимента через 24, 46 и 72 часа токсичной дозой ингаляционного наркоза с последующим гистологическим исследованием изменений в печени, почках, легких и кишечнике.

Клиническая часть

С целью решения поставленных задач в клинической части исследования проведен ретроспективный анализ 183 историй болезни новорожденных с НЭК, выявлена частота и структура данной группы пациентов в общей совокупности больных с января 2000 по декабрь 2011 года. Методика сбора информации была однотипной и включала анализ историй болезни, протоколов патологоанатомического исследования.

Дизайн исследования:

Общая совокупность больных. Это дети с НЭК, наблюдавшиеся в лечебных учреждениях г. Омска (БУЗОО ОДКБ, ГНЦ, родильные дома)-259 детей.

Группа клинического наблюдения (ГКН) — дети из общей совокупности пациентов, госпитализированные в Центр хирургии новорожденных в период с 2000 года по 2011 год -183 ребенка.

Основная клиническая группа 1 (ОКГI) — дети, с клиникой НЭК, которым проводилось исследование кала на трансферрин и гемоглобин - 25 детей.

Группа клинического сравнения 1 (ГКС 1) - новорожденные без клиники НЭК, которым проводилось исследование кала на трансферрин и гемоглобин, — 66 детей.

Клиническая группа дети с клиникой НЭК, которым измерялось ВБД (n=121): I ст. (n=17); II ст. (n=48); III ст. (n=8); IV ст. (п=48);

Основная клиническая группа 2 (ОКГ 2) — дети с клиникой НЭК III-IV ст., которым проводился лапароцентез и прямое измерение ВБД - 26 детей.

Группа клинического сравнения 2 (ГКС 2) - дети с клиникой НЭК III-IV ст., которым не проводился лапароцентез - 56 пациентов.

В ОКС 2 и ГКС 2 сравнивались показатели ВБД, тяжесть послеоперационного периода у новорожденных, которым перед операцией

проводился лапароцентез (п = 26), как элемент предоперационной подготовки. Все дети были взяты со сходной массой, без конкурирующей сопутствующей патологии.

В ходе клинического этапа исследования всем детям, поступившим в центр хирургии новорожденных с признаками некротизирующего энтероколита, проводилось изучение анамнеза беременности и родов, осмотр соматического и местного статуса, лабораторные и инструментальные исследования.

К лабораторным методам исследования относятся общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, копроскопия, а также бактериоскопия, цитология, посев и чувствительность к антибиотикам содержимого из брюшной полости. Забор жидкости из брюшной полости осуществлялся во время оперативного вмешательства, либо во время выполнения лапароцентеза. В последнем случае это проводилось для определения тактики лечения. При наличии в мазке микрофлоры и наличия нейтрофилов более 80% необратимые изменения в брюшной полости уже не вызывали сомнений.

Улучшение результатов лечения НЭК напрямую связано с ранней диагностикой данного заболевания. Одним из путей решения этой проблемы мы считаем использование метода определения трансферрина и гемоглобина в кале на автоматическом анализаторе. При подозрении на некротизирующий энтероколит у новорожденного кал забирали в специальные контейнеры с наполнителем (реагенты и расходный материал для системы автоматического количественного in vitro определения и мониторинга гемоглобина и трансферрина в биологических жидкостях человека NS-Plus, согласно Регистрационному удостоверению №ФСЗ 2010/06542). Использовали двукратный сбор кала. Контейнеры с калом хранили и транспортировали в обычных условиях. Нормальные показатели гемоглобина в кале приняты 0-50 нг/мл, а трансферрина 0-25 нг/мл. Всего проведено исследование у 25 новорожденных с клиникой НЭК за 2011-2012 г., на базе БУЗОО ОДКБ, родильного дома №1 г. Омска. Так же было проведено обследование 66 новорожденных без клиники НЭК, в родильном доме Областной клинической больницы - из них 19 доношенных детей и 47 недоношенных.

Инструментальные исследования состояли из проведения обзорной рентгенографии грудной клетки и брюшной полости, ультразвукового исследования органов брюшной полости, забрюшинного пространства, нейросонографии, эхокардиографии. По показаниям - проведение лапароцентеза.

Рентгенологическое исследование проводилось на

рентгендиагностических комплексах ItalRay. На обзорных рентгенограммах определялись следующие, характерные для разных стадий НЭК, симптомы:

1. Расширение кишечных петель - наиболее частый симптом, встречался у 118 (64,4%) новорожденных уже в ранней стадии болезни.

2. Пневматоз кишечной стенки (интрамуральное скопление газа). Этот симптом характерен для III-IV стадий заболевания. По нашим данным, пневматоз определялся у 32 пациентов (17,5%) случаев. Пневматоз не всегда

предшествовал перфорации кишки, а поэтому при относительно стабильном состоянии больного проводили консервативную терапию - у 11 пациентов из этой группы.

3. Пневмоперитонеум - скопление свободного газа в брюшной полости, чаще под куполами диафрагмы, неопровержимо свидетельствует о перфорации полого органа и характерен только для IV стадии заболевания. По нашим наблюдениям, этот симптом выявляется у 118 (97,5% дяя IV ст.) новорожденных.

Определение внутрибрюшного давления. Оценка внутрибрюшного давления проводилась, согласно рекомендациям Всемирного общества по изучению внутрибрюшной гипертензии (WSACS), путем измерения давления в мочевом пузыре по методике I. Krön и в желудке по методу G. Collee с использованием манометра низких давлений «Тритон ИиНД 500/75» (Россия). Детям с III и IV стадией НЭК при проведении лапароцентеза мы использовали прямой метод измерения внутрибрюшного давления с использованием вышеуказанного аппарата. У всех пациентов внутрибрюшное давление (ВБД) измеряли каждые 2 часа при госпитализации и каждые 4 часа в послеоперационном периоде. В ходе исследования было проведено измерение внутрибрюшного давления у 27 новорожденных, находившихся в отделении реанимации, при отсутствии у них симптомов со стороны брюшной полости. Внутрибрюшное давление данной группы пациентов не превышало 5 мм рт. ст., что было принято за норму. Патологическим считали ВБД (внутрибрюшная гипертензия), превышавшее данные значения (классификация D. Meldrum et al, 1997).

Для изучения характера патологических изменений проводились морфологические исследования. Фиксацию и обезвоживание исследуемых фрагментов тканей проводили по общепринятой методике с последующим заключением в парафин. Срезы толщиной 3—5 мкм окрашивали гематоксилином и эозином, микроскопию проводили с помощью светового микроскопа фирмы Zeiss — Aiostar plus, микрофотографии сделаны с помощью камеры фирмы Zeiss - AxioCam HRc. Гистологические исследования проводились в Объединенной детской прозектуре Омской области заведующей, к.м.н. Любавиной А.Е.

При статистической обработке данных использовались структурные средние: средняя арифметическая с её ошибкой (М±ш), мода, медиана. Для сравнения двух попарно не связанных выборок по их средним тенденциям использовали непараметрические критерии Mann-Whitney U-test. При сравнительном рассмотрении показателей трансферрина и свободного гемоглобина и определении эффективности применявшихся методик исследования в группах изучения использовались следующие критерии: чувствительность, специфичность и точность (достоверность). Для определения существенного влияния фактора (стадии заболевания) на результативный признак (показатель ВБД) применяли дисперсионный факторный анализ (Р. Фишер).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Экспериментальное исследование модели синдрома интраабдоминалыюй гипертензии

Экспериментальная часть исследования, связана с моделированием повышенного внутрибрюшного давления у лабораторных животных. Основной задачей является создание модели повышенного внутрибрюшного давления для определения характера патологических изменений в жизненно органах и системах у молодых экспериментальных животных (молочных крысятах) в течение длительного (до 3 суток) воздействия патогенного фактора.

Исходя из данных, полученных во время исследования, сделано заключение о том, что данный способ моделирования синдрома интраабдоминальной гипертензии у экспериментальных животных (молочных крысят) позволяет изучить патологические изменения в растущих организмах, возникающие во внутренних органах и объясняющие стадийность течения НЭК у новорожденных детей.

Обнаруженные патологические изменения в стенке кишки, возникшие в результате воздействия повышенного внутрибрюшинного давления, соответствуют основным морфологическим характеристикам НЭК воспалению и обширному повреждению (некрозу) ткани.

В печени выраженные патоморфологические изменения появляются уже на 2-е сутки. В легких гистологически значимые изменения начинаются с 1-х суток.

Гистологические изменения в почках свидетельствуют о том, что после первых суток, когда появляются незначительное нарушение структуры ткани, в дальнейшем происходит адаптация почек у крыс к повышенному внутрибрюшному давлению.

Патогистологические изменения в печени, почках и легких свидетельствуют о том, что синдром интраабдоминальной гипертензии является фактором, напрямую связанным с развитием полиорганной недостаточности.

Таким образом, указанный способ моделирования, при максимальном по длительности и уровню повышении внутрибрюшного давления у экспериментальных животных (молочных крысят) позволил изучить патологические изменения во внутренних органах, аналогичные тем, которые возникают у новорожденных с некротизирующим энтероколитом. Именно повышенное внутрибрюшное давление является фактором, напрямую связанным с развитием полиорганной недостаточности.

Особенности клинического течения НЭК у новорожденных

По нашим данным, наблюдаемые дети (п—183) были рождены от 180 матерей. Возраст матерей варьировал от 17 до 42 лет. С 17 до 20 лет было 39 (21,3%) женщин, от 20 до 30 лет 112 (61,3%) женщин, от 30 до 40 лет - 27 (14,7%), женщин старше 40 лет — 5 (2,7%) матерей. Медицинские аборты в анамнезе имелись у 47 (25,6%) женщин, беременность, закончившаяся выкидышем (одним или несколькими), - в 18 (9,8%) случаях. От первой

беременности были рождены почти половина исследуемых детей - 87 (47,5%), от второй - 48 (26,2%), от третьей - 33 (18,0%), от четвертой 8 (4,4%), от пятой 5 (2,7%), 1 (0,5%) от восьмой и 1 (0,5%) от девятой беременности.

У матерей обследованных детей имели место хронические заболевания и осложнения течения беременности (>90%). Обращает на себя внимание, что у 61 женщины имелись вредные привычки, преимущественно курение. Почти треть беременных принимали различные препараты, нарушающие мезентериальный кровоток. Все это, безусловно, сказалось на последующем развитии НЭК у новорожденных.

Количество мальчиков с некротизирующим энтероколитом почти в 2 раза превышало количество девочек (118 против 65). Следует отметить, что преобладает такая возрастная категория, как дети 1-й недели жизни - 48%. Возраст остальных детей варьировал от 8 суток до 1,5 мес. Новорожденные двух недель жизни и старше являлись в подавляющем большинстве недоношенными. Из 95 детей 83 пациента были с массой менее 2,5 кг при рождении.

Показатели и динамика количества больных по годам представлена на рисунке 1.

36

ш

21 21 18

1ГЧ 1в --44-И-- ¡¡I

10 g V"' is? Щ

iS ш ц

II ■

200СГ. 2001г. 2002г. 2003". 2004г. 2005г. 2006Г. 2007г. 2008г. 200Sr. 2010г. 2011г.

Г'Д'Э Количество богьньк -Линейньм (Кагичесгао богьньк)

Рис. 1. Динамика количества больных с НЭК, поступивших в центр хирургии новорожденных.

С 2007 года число госпитализированных больных с НЭК выросло и за эти 5 лет никогда не опускалось на цифры начала и середины прошедшего десятилетия. Но даже с учетом роста в последние годы числа пациентов, отметим, что госпитализировались только самые тяжелые дети с НЭК.

При госпитализации диагностированы признаки недоношенности и морфофункциональной незрелости у 111 новорожденных (61%). Наибольшее количество недоношенных новорожденных отмечалось за последние 3 года (2009 - 2011 гг.), особенно детей до 1,5 кг. Всего за эти 3 года было госпитализировано 52 новорожденных с НЭК. Из них 42 ребенка имели признаки недоношенности. Это составляет 80%. 31 ребенок был с массой менее 1,5 кг - 74% от всех недоношенных, 9 из них с экстремально низкой массой

10

тела. В сравнении с прошлыми годами (с 2006 по 2008 гг.) недоношенных детей было 28 из 46 госпитализированных, что составляет 61%. 10 детей (35%) имели вес до 1,5 кг, 5 да них с экстремально низкой массой тела. То есть при небольшом перевесе общего количества госпитализированных детей за последние 3 года в сравнении с 2006-2009 гг. удельный вес недоношенных детей возрос с 61% до 80%, а число детей с экстремально низкой массой тела выросло уже в 2 раза.

Более 70% детей до развертывания клинических симптомов НЭК находились на искусственном вскармливании или не кормились вовсе. Все новорожденные имели при поступлении сопутствующую патологию

У обсуждаемых детей сочетанные пороки развития наблюдались как в единственном числе, так и в различных комбинациях. Чаще других представлены дисплазии легких - 12,5%, врожденные пороки сердца - 10,3%. Среди пороков развития желудочно-кишечного тракта в большинстве случаев выявлялся незавершенный поворот кишечника у 7 (3,8%) детей, болезнь Гиршпрунга у 3 (1,6%) детей, дивертикул Меккеля в 2-х (1,1%) случаях. Стеноз подвздошной кишки и синдром Ледда встречались по одному разу.

Клинические проявления НЭК наблюдались преимухцественно в первые две недели жизни в равном соотношении на первой и второй неделях. В более старшем возрасте дебют заболевания встречался реже. В первую неделю жизни симптомы НЭК появились у 74 детей, на второй неделе НЭК развился у 79 детей. В возрасте от 14 до 30 суток клиническая картина НЭК появилась у 25 новорожденных. Старше одного месяца лечились пять пациентов. С возрастом вероятность развития некротизирующего энтероколита уменьшается.

Наибольшее число детей с НЭК в первые недели жизни мы объясняем незрелостью всех анатомофункциональных систем организма ребенка, а также наличием сопутствующей патологии. Давность заболевания, за исключением 4-х случаев, варьировал от 2 суток до 4 суток. 94 пациента поступили в 1-е сутки от начала клинических проявлений, 75 детей на - 2-е, и 10 новорожденных - на 3-4-е сутки

44 детям со II стадией НЭК проводили консервативную терапию. Из 17 детей с III стадией (инфильтрат, частичная кишечная непроходимость, отграниченный перитонит), 11 детей оперированы, а 6 пациентов пролечены консервативно. 121 младенец, поступивший с IV стадией НЭК, перитонитом, был оперирован. 1 ребенок поступил в отделении реанимации с IV стадией НЭК в крайне тяжелом состоянии, которому был выполнен лапароцентез и, несмотря на проводимое лечение, он умер через 3 часа от момента поступления (таблица 1).

Таблица 1

Распределение больных по стадиям НЭК_

Стадия НЭК Количество больных Количество прооперированных

1-И стадия НЭК 44 0

III стадия НЭК 17 11

IV стадия НЭК 122 121

Сохраняется очень высокий удельный вес летальности от некротизирукицего энтероколита. По данным БУЗОО ОДКБ в структуре летальности у новорожденных за три последних года доля НЭК составила более 40%. И тенденции к уменьшению данного показателя в настоящее время нет, особенно с учетом необходимости выхаживания пациентов с экстремально низкой массой тела.

Лабораторная диагностика некротизирующего энтероколита.

Вследствие неспецифичности симптомов на ранних стадиях, весьма актуальной является разработка методов объективной лабораторной диагностики некротизирующего энтероколита. Нами было выдвинуто предположение о возможном применении для этого биохимических тестов, используемых в обнаружении слабовыраженных кровотечений из различных отделов кишечника — определение уровня трансферрина и гемоглобина в кале.

Для определения возможности данной диагностики новорожденные, у которых определялись уровень трансферрина и гемоглобина в кале, нами были разделены на 2 группы.

На этапе первичного обследования пациентов, включающего изучение анамнеза, клинических данных, лабораторных и инструментальных методов обследования, были объединены 25 детей с некротизирующим энтероколитом, которые составили общую клиническую группу 1 (ОКГ1). Показаниями для включения в данную группу было наличие у пациента клиники некротизирующего энтероколита, недоношенность, масса тела при рождении не менее 1000 грамм, отсутствие пороков развития желудочно-кишечного тракта. У 18 детей отмечалась II стадия, у 3детей - III стадия и у 4 новорожденных IV стадия НЭК.

Во вторую группу (группу клинического сравнения — ГКС1) нами включены 66 новорожденных. Показаниями для включения эту группу было отсутствие у пациента клиники некротизирующего энтероколита в момент забора пробы и в течение недели после этого, недоношенность, масса тела при рождении не менее 1000 грамм, отсутствие пороков развития желудочно-кишечного тракта (таблица 2).

Таблица 2

Показатели уровня трансферрина в кале у детей ОКГ1 __(Me (Р25; Р75)) (п=25)_

Трансферрин Стадия НЭК

I-II стадии III стадия IV стадия

1 проба 2 проба 1 проба 2 проба 1 проба 2 проба

Уровень трансферрина в кале (нг/мл) 84,5 (38,5; 329) 142,5 (14; 271) 2428 (2428; 2428) 37202 (37202; 37202) 38,5 (25; 181)

При анализе результатов исследования было выявлено следующее. Из 18 новорожденных с НЭК I-II стадиями показатели трансферрина при первом заборе проб были повышены в 17 случаях и составляли в среднем 188,3 нг/мл,

12

(Ме=142,5(14; 271)), а у оставшегося ребенка при наличии нормальных показателей при первом заборе проб наблюдался рост в динамике (от 24 до 64 нг/мл). У 3 новорожденных с НЭК III стадии показатели трансферрина были повышены во всех случаях, причем норма превышалась значительно (Ме=2428,0(2428; 2428)) в 1 пробе и (Ме=37202(37202; 37202)) во 2 пробе. У новорожденных с НЭК IV стадии показатели трансферрина были повышены в 2 случаях (Ме=3 8,5(25; 181)) и у 2 новорожденных были в пределах нормы (менее 25 нг/мл). Такое незначительное повышение уровня трансферрина при IV стадии НЭК по сравнению с III, на наш взгляд связано с тем, что при перфорации кишечника уже имеется выраженный его парез, содержимое из его пораженных участков не продвигается в дистальном направлении кишечной трубки и не может находиться в каловых массах. Что касается нормальных показателей уровня трансферрина у детей с IV стадией НЭК, причина этого стала ясной после оперативного лечения — у обоих детей имелся некроз стенки подвздошной кишки и полный перерыв кишечной трубки.

В большинстве случаев (67%) у новорожденных с I-II-III стадиями НЭК наблюдался рост показателей трансферрина во второй пробе, материал для которой забирался через 8-24 часа после первой пробы. Это объяснялось продолжающейся активностью патологического процесса.

Еще одним компонентом диагностики НЭК в данной клинической группе явилось исследование уровня гемоглобина в кале. Данный показатель, в отличие от трансферрина, свидетельствует прежде всего о поражении толстой кишки. Показатели уровня гемоглобина в 22 случаях превышали нормативные значения (50 нг/мл), в 3 случаях были в пределах нормы (из них 2 — у детей с IV стадией НЭК) (таблица 3).

Таблица 3

Содержание гемоглобина в кале у детей ОКГ1 _(Me (Р25; Р75)) (п=25)_

Стадия НЭК

I-II стадии III стадия IV стадия

1 проба 2 проба 1 проба 2 проба 1 проба 2 проба

11,0 42,0 188,0 50,0

(2; 147) (42; 42) (120; 256) - (27; 50) -

нг/мл нг/мл нг/мл нг/мл

Для определения показателей чувствительности, специфичности и точности рассматриваемых методов диагностики НЭК мы рассмотрели показатели трансферрина и гемоглобина в кале новорожденных без клиники НЭК. Общая совокупность группы клинического сравнения 1 (ГКС1) составила 66 детей, наблюдаемых в родильных домах г. Омска. Нами были получены следующие качественные результаты (таблица 4).

Таблица 4

Результаты исследования уровня трансферрина и свободного _гемоглобина в кале детей ГКС 1 (п=66)_

Уровень трансферрина в кале Уровень гемоглобина в кале

Более 25 нг/мл Менее 25 нг/мл Более 50 нг/мл Менее 50 нг/мл

п=6 п=60 п=5 п=61

Для оценки диагностической ценности метода исследования по трансферрину были определены чувствительность, специфичность, точность. Чувствительность, т.е. способность этого метода выявлять признаки заболевания НЭК у пациентов, была равна 92%. Специфичность, т.е. доля здоровых детей, у которых отсутствуют признаки НЭК, составила 91%. Точность (достоверность) метода исследования составила 91 % . Также данные статистические показатели были определены для исследования гемоглобина (таблица 5).

Таблица 5

Показатели эффективности диагностики НЭК с использованием

определения уровня трансферрина и гемоглобина

Показатель Чувствительность Специфичность Точность

Трансферрин 92% 91% 91%

Свободный гемоглобин 68% 87% 82%

Считаем, что показатели чувствительности и точности гемоглобина ниже вследствие того что у исследуемых пациентов патологический процесс преобладал преимущественно в тонком кишечнике.

Таким образом, исследование кала на трансферрин и гемоглобин у новорожденных с подозрением на НЭК обеспечивает важную дополнительную информацию для диагностики этой патологии на ранних стадиях. Комплексное применение данной методики исследования позволяет идентифицировать НЭК в более чем в 90 % случаев, включая I стадию заболевания. Кроме того, исследование данных показателей в динамике позволяет выявить продолжающуюся активность процесса и, как следствие этого, проводить коррекцию лечения.

Исследование внутрибрюшного давления при НЭК у новорожденных

Измерение внутрибрюшного давления у новорожденных с НЭК осуществлялась с 2007 года. Режим мониторинга внутрибрюшного давления проводился у 121 пациента. Из них с I стадией НЭК - 17 новорожденных, с II стадией - 48 новорожденных, с III стадией - 8 новорожденных и IV стадией -48 новорожденных (рис. 2).

Рис.2. Состав группы новорожденных, с клиникой НЭК, которым проводилось измерение ВБД. В ходе исследования были получены следующие результаты (таблица 6). Патологическим считали внутрибрюшное давление, превышающее 5 мм рт.ст.

Таблица 6

Показатели внутрибрюшного давления у детей с НЭК в зависимости

от стадии заболевания и способа определения __(Me (Р25; Р75)) _

Способ измерения I CT (п=17) II ст (п=48) III CT (n=8) IV ст (n=48)

Давление в желудке (мм.рт.ст) 9,0 (8; 10) 17,0* (15;18) 26,0* (22; 28) 35,0* (32; 39)

Давление в мочевом пузыре (мм рт.ст) 10,0 (8; 12) 16,0* (15; 18) 27,0* (24; 29) 37,0* (35; 40)

Давление в брюшной полости (мм рт.ст) - - 28,0* (25; 30) - 38,0* (35; 41)

Примечание - статистически достоверное различие по сравнению с нормативным по критерию Mann-Whitney U-test

Как видно из таблицы, практически при всех стадиях НЭК отмечено превышение нормативного показателя внутрибрюшного давления. У пациентов с I стадией НЭК было зафиксировано повышение внутрибрюшного давления в желудке от 8 мм рт.ст. до 13 мм рт.ст (Ме=9,0 (8;10)), в мочевом пузыре - от 7 мм рт.ст. до 14 мм рт.ст. (Ме=10,0 (8; 12)). Таким образом, показатели давления, измеренные в разных точках, практически не отличались друг от друга Причем, статистически значимые различия в величине внутрибрюшного давления имелись лишь, начиная со II стадии НЭК.

У пациентов со II стадией НЭК было зафиксировано повышение внутрибрюшного давления в желудке от 15 мм рт.ст. до 21 мм рт.ст (Ме=17,0 (15; 18)), в мочевом пузыре-от 14 мм рт.ст. до 20 мм рт.ст (Ме=16,0 (15; 18)).

У пациентов с III стадией НЭК внутрибрюшное давление, измеренное в желудке составляло от 20 мм рт.ст. до 31 мм рт.ст, в мочевом пузыре - от 22 мм рт.ст. до 30 мм рт.ст. Начиная с III стадии НЭК, проводили прямое измерение внутрибрюшного давления во время лапароцентеза. Показатели при этом способе измерения незначительно отличались от величин, полученных в желудке и мочевом пузыре, и варьировали от 23 мм рт.ст. до 32 мм рт.ст. Таким образом, данные, измеренные неинвазивными методами (гастральное (Ме=26,0 (22; 28)), и пузырное давление (Ме=27,0 (24;29)) у новорожденных вполне соответствуют величине истинного внутрибрюшного давления (Ме=28,0 (25; 30)).

У пациентов с IV стадией НЭК было зафиксировано значительное повышение внутрибрюшного давления в желудке от 30 мм рт.ст. до 43 мм рт.ст, (Ме=35,0 (32; 39)) в мочевом пузыре - от 34 мм рт.ст. до 42 мм рт.ст (Ме=37,0(35; 40)). При прямом измерении показателей ВБД показатели варьировали от 34 мм рт.ст. до 45 мм рт.ст (Ме=38,0(35; 41)).

Таким образом, опытным путем и статистической обработкой данных было определено распределение интервалов показателей внутрибрюшного давления, характерных для каждой стадии НЭК.

Помимо статического однократного измерения внутрибрюшного давления, мы осуществляли его мониторинг в течении 2-3 суток у 46 новорожденных, из них 15 детей были со II стадией НЭК, 31 ребенок - с III и IV стадиями. Показатели измерялись каждые 4 часа.

У детей со II стадией НЭК мониторинг ВБД осуществлялся непрямым методом. Все дети пролечены консервативно. Давление в этой группе пациентов составляло 20,1±1,9 мм рт. ст. в первые сутки, 17,3±2,1мм рт. ст. на 2-е сутки и стабильно ниже 15 мм рт. ст. на 3-й сутки лечения.

Четыре ребенка с диагнозом НЭК III стадии пролечены консервативно. У этих новорожденных проводился лапароцентез и постоянный прямой мониторинг давления в брюшной полости. У этих детей в первые сутки после поступления ВБД составляло в среднем 22,3±5,1 мм рт. ст., на 2-е сутки на фоне проводимого лечения оно снизилось до 16,2±4,1 мм рт. ст., а на 3-й сутки составило 14,3±2,6 мм рт.ст. К этому времени состояние детей улучшалось, начинала восстанавливаться моторика кишечника, уменьшались симптомы интоксикации, купировались признаки перитонита. Так как отделяемое из брюшной полости отсутствовало, катетер удаляли.

Из всей группы пациентов с НЭК, у которых проводился мониторинг ВБД, 27 детей были оперированы. У 4 больных была III стадия заболевания, у остальных 23 — НЭК с перфорацией полого органа. Всем детям в качестве предоперационной подготовки проводился лапароцентез и прямое измерение внутрибрюшного давления. У этих пациентов «стартовое» давление превышало 40 мм рт.ст. В ходе предоперационной подготовки, которая не превышала 3 часов, внутрибрюшное давление никогда не опускалось ниже 30 мм рт.ст. Из

всех оперированных детей 11 умерло. У всех внутрибрюшное давление ниже 30 мм рт.ст. не опускалось. У оставшихся пациентов внутрибрюшное давление после операции стабильно снижалось и составляло 27,5±2,8 мм рт.ст в первые двое суток, и до 19,1±2,1 мм рт.ст. на 3-й сутки (более 3 суток катетер в брюшной полости не оставляли), то есть отчетливо прослеживалась тенденция к снижению внутрибрюшного давления (рис. 3).

1 сутки 2 сутки 3 сутки

'—-НЭКИ -В—НЭК Ш(конс)

-±-НЭКШ-1У(опер) -Щ-НЭК 1У(погибли)

Рис. 3. Динамика средних показателей ВБД у детей с НЭК Четко определяется зависимость величины ВБД от тяжести патологического процесса в брюшной полости. Длительное сохранение внутрибрюшной гипертензии у больных с некротизирующим энтероколитом способствует развитию перитонита и прогрессированию полиорганной недостаточности и требует выполнения лапаротомии, одной из задач которой является снижение внутрибрюшного давления.

Сравнение методов хирургического лечения НЭК

Исходя из дизайна исследования нами проанализированы результаты лечения в двух группах, выделенных из группы клинического наблюдения (183 пациента): основная клиническая группа 2 (ОКГ 2) и группа клинического сравнения 2 (ГКС 2).

В ГКС 2 наблюдалось 56 детей с Ш-1У стадиями НЭК, у которых использовался традиционный подход к диагностике и лечению. Диагностика у этих пациентов основывалась на данных анамнеза, клинической картине и традиционных методах обследования (лабораторные анализы, УЗИ, рентгенография). Лапароцентез в этой группе как метод диагностики и лечения не проводился.

В ОКГ 2 наблюдалось 26 детей с ПНУ стадией НЭК, которым при поступлении проводился лапароцентез с диагностической и лечебной целью.

Всем детям в ОКГ2 проводилось измерение ВБД прямым и непрямыми методами. При поступлении у всех пациентов с III ст. ВБД регистрировалось в

пределах 20-31 мм рт.ст в желудке и 22-30 мм рт.ст. в мочевом пузыре. При прямом измерении показатели были в пределах 23-32 мм рт.ст. Наиболее высокие показатели ВБД отмечались у впоследствии погибшего ребенка с тотальным некрозом тонкой кишки. У детей с IV стадией НЭК при прямом измерении регистрировались показатели ВБД в пределах от 30 до 45 мм рт.ст. После проведения лапароцентеза показатели внутрибрюшного давления снижались в 1,5-2 раза и варьировали от 14 до 23 мм рт.ст. При этом улучшались гемодинамические показатели, Рб 02.

Анализ результатов лечения новорожденных с НЭК в зависимости от объема операции показал, что в ОКГ, где перед операцией проведен лапароцентез, были наложены кишечные стомы без резекции кишки у 8 из 22 детей, а ГКС - у 10 из 55 (достоверность различий по критерию р=0,053).

Экономных резекций (где резецировалась подвздошная кишка вокруг язвы на протяжении не более 5 см) в ОКГ было 4 случая (1/3 из этой группы). В ГКС таких случаев было 7, что составило меньше одной шестой части случаев.

Помимо сравнения эффективности лечения детей с НЭК, в обеих группах по исходам (смерть-выздоровление) мы провели анализ течения раннего послеоперационного периода у выздоровевших пациентов по трем критериям: динамика лейкоцитоза, динамика отделяемого из желудка и время восстановления пассажа по желудочно-кишечному тракту.

Динамика содержания лейкоцитов в крови является важным маркером как реактивности организма, так и течения воспалительного процесса. В послеоперационном периоде у новорожденных в группе ОКГ 2 с благоприятным исходом (п=16) отмечалось снижение лейкоцитоза на 2-е сутки в 13 случаях, в оставшихся 3 случаях лейкоцитоз снизился на 3-й сутки.

В послеоперационном периоде в ГКС 2 у новорожденных с благоприятным исходом (п=23) отмечалось снижение лейкоцитоза на 2-е сутки в 9 случаях, на 3-й — в 11 случаях и на 4-5-е сутки - в 3 случаях. На 5-е сутки снижение лейкоцитоза отмечалось у 1 ребенка.

Применение лапароцентеза, а значит, снижение внутрибрюшного давления, позволяет добиться уменьшения воспалительного процесса, что отражается в уменьшении содержания лейкоцитов

Весьма показательными были сравнительные данные по срокам прекращения патологического отделяемого из желудка в послеоперационном периоде у детей из обеих групп.

У пациентов из ОКГ этот процесс занимал значительно меньше времени (в основном моторика верхних отделов ЖКТ восстанавливалась в первые трое суток), чем у пациентов, леченных без использования метода снижения ВБД.

Весьма важным для оценки эффективности предложенного способа лечения в послеоперационном периоде является срок начала функционирования наложенной кишечной стомы. Это, прежде всего, свидетельствует о разрешении пареза кишечника, что невозможно без положительной динамики воспалительного процесса в брюшной полости.

Моторика кишечника у детей в ОКГ восстанавливается в большинстве случаев к 3-м суткам послеоперационного периода.

Для оценки степени интоксикации нами проведена оценка лабораторных показателей - маркеров интоксикации и развития септического процесса. К первым относятся ЛИИ и фракции средних молекул, а прокальцитонин является показателем наличия у ребенка сепсиса.

В основной клинической группе отмечается более быстрая нормализация лейкоцитарного индекса интоксикации, хотя и разница между группами статистически не достоверна. На наш взгляд, причиной этого является то, что анализируемый лабораторный показатель у новорожденных не всегда информативен. Это подтверждает анализ динамики содержания молекул средней массы.

Содержание молекул средней массы, являющихся маркером интоксикации, перед операцией значительно превышает нормативный показатель 2,38±0,12 г/л. В дальнейшем, у детей ОКГ уровень олигопептидов достигает нормы к 5-м суткам послеоперационного периода, в то время как у детей из ГКС в эти сроки аналогичные показатели по-прежнему повышены.

Безусловно, некротизирующий энтероколит у новорожденных не возможно представить без системной воспалительной реакции. Большинством авторов считается, что наиболее чувствительным и ранним маркером этого состояния является прокальцитонин, который избирательно реагирует на системные и септические инфекционные процессы. Мы провели сравнительное исследование прокальцитонина в послеоперационном периоде у детей в обеих группах

Уровень прокальцитонина в ОКГ имеет темп снижения у выживших детей в послеоперационном периоде значительно больший, чем у таких же пациентов из ГКС.

Анализ летальности в обеих группах показал, что в ОКГ он составляет 23,1%, в ГКС — 37,5%., т.е. применение методики снижения ВБД позволяет уменьшить летальность среди детей с НЭК на 14,4%.

III стадия НЭК является резервом для снижения летальности у данной категории больных. Именно в эту стадию изменения в кишечнике еще могут быть обратимыми. Госпитализированных детей с III стадией НЭК на порядок меньше, чем с другими стадиями (9,2%), хотя этот период заболевшие дети проходят, что свидетельствует о скоротечности этой стадии. И наша задача или не допустить этой стадии, или не допустить ее перехода в IV стадию, вовремя определить показания к операции.

Четко прослеживается зависимость ВБД от течения патологического процесса. У детей, которым проведена консервативная терапия, ВБД после лапароцентеза снизилось в 1,5-2 раза и неуклонно снижалось в дальнейшем. Состояние детей улучшалось, уменьшались симптомы интоксикации, купировались признаки перитонита, восстанавливалась моторика кишечника.

У детей, которым в последующем были выставлены показания к оперативному лечению, внутрибрюшное давление после лапароцентеза снизилось в 1,5 раза, но в дальнейшем стойко имело тенденцию к повышению. Из этой группы в послеоперационном периоде у детей с благоприятным

исходом внутрибрюшное давление неуклонно снижалось, а вот у умершего ребенка, даже после операции снижения ВБД не наблюдалось.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Длительное сохранение внутрибрюшной гипертензии у новорожденных с некротизирующим энтероколитом способствует развитию и прогрессированию полиорганной недостаточности. Применение методов лечения, направленных на устранение синдрома интраабдоминальной гипертензии, позволяет снизить послеоперационную летальность, облегчить течение послеоперационного периода за счет более быстрого купирования воспалительного процесса и восстановления моторики желудочно-кишечного тракта. Кроме того, динамическое определение (мониторинг) ВБД позволяет прогнозировать течение процесса в брюшной полости, определять показания к активизации тактики у конкретного ребенка (осуществить персонификацию лечения).

ВЫВОДЫ

1. Длительное повышение внутрибрюшного давления при моделировании на экспериментальных животных вызывает патологические изменения во внутренних органах, аналогичные тем, которые выявляются у новорожденных с некротизирующим энтероколитом.

2. Некротизирующий энтероколит более чем в трети случаев (39%) встречается у доношенных детей с массой тела, превышающей 2500 г. и развивается на второй неделе жизни. 82% детей с развившимся НЭК были рождены от молодых женщин (до 30 лет) с хроническими заболеваниями и патологическим течением беременности.

3. Длительное сохранение внутрибрюшной гипертензии у больных с некротизирующим энтероколитом способствует прогрессированию некротических процессов в органах желудочно-кишечного тракта и полиорганной недостаточности.

4. Повышение уровня трансферрина и гемоглобина в кале являются диагностическим тестом развития НЭК у новорожденных с чувствительностью 68-92%, специфичностью 87-91%, точностью 82-91%.

5. Применение лапароцентеза у детей с некротизирующим энтероколитом III и IV стадиями в предоперационной подготовке и послеоперационном лечении обеспечивает снижение внутрибрюшного давления в 1,5-2 раза, что способствует повышению эффективности проводимого лечения и уменьшению летальности на 14%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью ранней диагностики НЭК у новорожденных показано определение уровня трансферрина и гемоглобина в кале.

2. Новорожденным с клиническими проявлениями, соответствующим III-IV стадии НЭК, показано проведение лапароцентеза как способа диагностики и предоперационной подготовки.

3. Пациентам с НЭК в III-IV стадиях показано проведение динамического определения (мониторинга) ВБД с определением показателей 1 раз в 4 часа.

4. При отсутствии положительной динамики в показателях интраабдоминальной гипертензии в течение суток у пациентов с НЭК III стадии показано проведение лапаротомии.

5. У пациентов с перфорацией полого органа в послеоперационном периоде необходимо осуществлять декомпрессию брюшной полости, а также производить мониторирование внутрибрюшного давления в течение 3-4 суток для своевременного выявления прогрессирования процесса и развития послеоперационных осложнений.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Синдром интраабдоминальной гипертензии при некротизирующем энтероколите у новорожденных / А. В. Писклаков, Д.А. Федоров, Б-М. Новиков, Л.А. Черненко, Ю.Е. Зайцев, C.B. Мороз // Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы детской хирургии», посвященной 70-летию кафедры хирургических болезней детского возраста Омской государственной медицинской академии 15-16 мая 2008 г. - Омск, 2008. - С.78-79.

2. Писклаков A.B. Синдром интраабдоминальной гипертензии в течении некротизирующего энтероколита у новорожденных / A.B. Писклаков, Д.А. Федоров, Б.М. Новиков // Материалы VII Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», г. Москва 21-23 октября 2008 г. - М„ 2008. - С. 388.

3. Писклаков A.B. Внутрибрюшное давление у новорожденных с некротизирующим энтероколитом / A.B. Писклаков, Д.А. Федоров, Б.М. Новиков // Труды IX Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы хирургии детского возраста» в рамках X Российского конгресса «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии» Москва 18-20 октября 2011. - М., 2011. - С. 80

4. Опыт лечения НЭК у новорожденных / A.B. Писклаков, Д.А. Федоров, Б.М. Новиков, Ю.Е. Зайцев, C.B. Мороз // Всероссийский симпозиум детских хирургов «Хирургия пищевода у детей», 18-я Российская научная студенческая конференция «Актуальные вопросы хирургии, анастезиологии и реаниматологии детского возраста», Омск, 19-21 апреля 2011 г. — Омск, 2011. — С.73.

5. Писклаков A.B. Моделирование синдрома внутрибрюшной гипертензии у экспериментальных животных / A.B. Писклаков, Д.А. Федоров, А.Е. Любавина // Труды X Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы хирургии детского возраста» в рамках XI Российского

конгресса «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии», Москва 23-25 октября 2012 г. - М., 2012. - С. 102.

6. Писклаков A.B. Опыт лечения новорожденных с некротизирующим энтероколитом с учетом показателей внутрибрюшного давления (предварительное сообщение) / A.B. Писклаков, Д.А. Федоров, Б.М. Новиков // Детская хирургия. - 2012. - № 2. - С. 27-29.

7. Особенности диагностики некротизирующего энтероколита у новорожденных с определением показателей внутрибрюшного давления / A.B. Писклаков, Д.А. Федоров, Б.М. Новиков, Ю.Е. Зайцев, C.B. Мороз // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. -2012.-№4.-С. 59-60.

8. Опыт лечения некротизирующего энтероколита у новорожденных с учетом повышенного внутрибрюшного давления / A.B. Писклаков, Д.А. Федоров, Б.М. Новиков, Ю.Е. Зайцев, C.B. Мороз // European Journal Of Natural History. - 2012.-№1.-С. 11-12.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ГКС - группа клинического сравнения

ВБД — внутрибрюшное давление

НЭК- некротизирующийэнтероколит.

ОКГ — основная клиническая группа

СИАГ — синдром интраабдоминальной гипертензии.

ЦНИЛ — центральная научно-исследовательская лаборатория.

На правах рукописи

ФЕДОРОВ ДЕНИС АЛЕКСАНДРОВИЧ

Хирургическое лечение некротизирующего энтероколита у новорожденных с синдромом интраабдоминальной гипертензии

14.01.19 - детская хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск-2013

Подписано в печать 24.04.2013 Формат 60x84/16 Бумага офсетная П.л,- 1,0 Способ печати - оперативный Тираж 100

Издательско-полиграфический центр ОмГМА 644050, г. Омск, пр. Мира, 30, тел. 60-59-08