Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Особенности хирургической тактики при некротическом энтероколите у детей

На правах ручопчс!

ЧЕРПАЛЮК ЕКАТЕРИНА АНАТОЛЬЕВНА

ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ Т АКТИКИ ПРИ НЕКРОТИЧЕСКОМ ЭНТЕРОКОЛИТЕ У ДЕТОЙ

14.00.35 - детская хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск - 2005

Работа выполнена в ГОУ ВПО Тюменской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор,

заслуженный врач РФ Вадим Васильевич Иванов

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор

Евгений Семенович Бочарников

Кандидат медицинских наук Андрей Валерьевич Писклаков

Ведущая организация: Федеральное агентство по здраво-

охранению и социальному развитию Государственное образовательное Учреждение высшего профессионального образования Алтайский государственный Медицинский Университет

Защита состоится ^^июня 2005г. на заседании диссертационного совета Д 208. 65.01 при Государственном образовательном учреждении Высшего профессионального образования Омской государственной медицинской академии МЗ РФ ( 644099, г. Омск, ул. Ленина, 12)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан ^мая 2005г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

Доктор медицинских наук, профессор В.К.Федотов

im-ч HfH/H

£>Ъ56

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Некротическим энтероколитом (НЭК) заболевают около 2-5% новорожденных, поступающих в отделения интенсивной терапии новорожденных по поводу различных неотложных состояний. (С.А.Караваева, 2002; Ryder RW, 1980).подавляющее большинство этих детей - недоношенные с массой тела менее 1500г, поэтому НЭК называют «болезнью выживших недоношенных». (С.А.Караваева, 2002) Несмотря на то, что имеется большое количество исследований по некротическому энтероколиту, в отечественной литературе опыт лечения новорожденных с осложненными формами НЭК представлен крайне скудно. Сохраняющаяся актуальность заболевания обусловлена тем, что, по данным зарубежных авторов, летальность среди оперированных новорожденных остается на уровне от 18 до 40% (Gupta S.K.,1994; Horwitz,1995 ; Kosloske A.M., 1994), достигая при обширных некрозах кишечника 95-100% (Cheu

H.W.,1988; Ricketts R.R.,1990).

По мнению большинства авторов (Марстон А., 1989; Freeman R.B.,1988; Griffiths D.M., 1989 и др.) остаются дискутабельными следующие вопросы: 1) показания к оперативному лечению; 2)хирургическая тактика и техника оперативных вмешательств; 3)время и детали реконструктивных операций.

К наиболее частым методам устранения источника перитонита относятся следующие:

I. Простое ушивание перфорации при единичных перфорациях желудка и начальных отделов тонкой кишки (Акжигитов Г.Н., 1986; Белоблоцкий В.Т.,1984; Давыда С.А., Блихар В.Е., Борисюк И.И.,1987 и др) или ее сочетание с выведением стомы (Белоблоцкий В.Т.,1984).

2. Резекция кишки с выведением энтеро- или колостомы (Белоблоцкий В.Т.,1984; Караваева С.А., Попов A.A., Котин А.Н.,1989 и др.)

3. Резекция кишки с одновременным созданием первичного кишечного

анастомоза (Harberg FJ,1983). , нос. ИАЦИинл^ьнл«

i библиотека i !

3 ■ " "J

Относительно дренирования брюшной полости у новорожденных с разлитым перитонитом имеются различные точки зрения. Некоторые авторы считают достаточным осуществлять его 1-2 дренажными трубками (Белоблоцкий В.Т.,1984). Многие рекомендуют оставлять в брюшной полости только микроирригаторы для введения антибиотиков (Баиров Г.А.,1983, Давыда С.А., Блихар В.Е., Борисюк И.И.,1987). Имеются единичные работы, в которых предлагается ушивать брюшную полость наглухо, при этом лечение заканчивалось благоприятным исходом. Цель исследования. Улучшение результатов лечения некротического энтероколита, снижение процента летальных исходов при этом заболевании путем улучшения диагностики некротического энтероколита на ранних стадиях развития, поиск оптимального метода оперативного пособия при осложненном его течении. Задачи исследования:

1. Проанализировать клинические проявления НЭК Ш-1У стадии в сравнении с 1-И стадиями у недоношенных детей. Выявить симптомокомплекс, характерный для некротического энтероколита.

2. Проанализировать способы оперативного пособия, применяемые в нашей клинике при НЭК и выявить оптимальный, дать его морфологическое обоснование.

3. Изучить течение послеоперационного периода у детей с ПЫУ стадиями НЭК, проанализировать результаты лечения.

4. Изучить структуру и регенерацию стенки кишки при НЭК и при формировании кишечного соустья.

Научная новизна исследования.

Проведено комплексное обследование детей с некротическим энтероколитом. Изучены клинико-морфологические параллели между глубиной и степенью поражения стенок кишки и клиническими

проявлениями заболевания. Установлены дифференциально-диагностические критерии между Ш-1У и 1-П стадиями НЭК у новорожденных детей.

Изучены особенности послеоперационного периода у детей с различными видами оперативных вмешательств. На основании изучения течения послеоперационного периода и морфологических изменений в кишечнике обоснованы сроки ликвидации энтеростом и восстановления целостности кишечника.

Предложена карта оценки степени риска оперативного вмешательства и прогноза лечения новорожденных детей с некротическим энтероколитом.

Практическая ценность исследования. Предложена карта оценки степени риска оперативного вмешательства и прогноза лечения новорожденных детей с некротическим энтероколитом. По данной методике зарегистрировано рационализаторское предложение, удостоверение №8 от 26.11.2004г., ТГМА.

Разработаны и рекомендованы практическому здравоохранению показания к началу интенсивной консервативной терапии при НЭК.

Предложен оптимальный вид оперативного пособия при осложненных формах некротического энтероколита.

Результаты диссертационной работы используются для обучения студентов, интернов, курсантов ФУВ на кафедре детской хирургии, травматологии и анестезиологии ТГМА.

Внедрение результатов работы в практику. Метод оперативного лечения осложненных форм некротического энтероколита, основанный на резекции пораженной части кишечника с выведением энтеро- или колостомы внедрен в детских хирургических отделениях областной клинической больницы №2 г. Тюмени. Здесь же внедрена методика раннего восстановления целостности желудочно-кишечного тракта через четыре недели после резекции кишечника.

Апробация работы. О результатах проведенных исследований было доложено на Всероссийской конференции хирургов (г. Тюмень, сентябрь,

2003), на международном симпозиуме «Медицина и охрана здоровья» (г. Тюмень, ноябрь 2002, ноябрь, 2003), Всероссийской конференции «Актуальные проблемы хирургии детского возраста» (г.Омск, март 2005) .

Публикации. По материалам диссертации опубликовано шесть статей, в том числе три в международных сборниках, две в центральной печати.

Зарегистрировано рационализаторское предложение, удостоверение №8 от 26.11.2004г., ТГМА по предложенной карте оценки степени риска оперативного вмешательства и прогноза лечения новорожденных детей с некротическим энтероколитом.

Объем и структура работы. Диссертационная работа изложена на 118 страницах машинописного текста, состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа документирована одним рисунком, шестью фотографиями, 33 таблицами. Указатель литературы содержит 120 источников, из них 67 отечественных и 53 зарубежных авторов.

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Методом оперативного выбора у детей с НЭК является резекция пораженного отдела кишечника с выведением кишечной стомы, что обеспечивает реституцию стенки кишки и восстановление ее функций.

2. Морфологическое восстановление всех структур стенки кишки заканчивается к 4-5 неделе послеоперационного периода, что может явиться критерием для определения срока оперативного восстановления проходимости кишечника.

3. Регенерация слизистой оболочки кишки при НЭК характеризуется этапностью гистогенеза эпителиальной выстилки и формированием тканево- , а затем органотипических структур.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Клинический материал и методы исследования

В соответствии с целями и задачами диссертационной работы объектом исследования явились 58 детей, находившихся на лечении в клинике с поражением желудочно-кишечного тракта с 1997 по 2003 год. Пациенты были разделены на две группы: основную, в которую вошли 28 детей с некротическим энтероколитом Ш-1У стадий и группу сравнения -тридцать детей с НЭК 1-П стадий. Из 58 детей 52 (0,9) родились недоношенными в сроке гестации от 27-28 недель и с массой тела от 1100 грамм. Остальные шесть родились в срок.

Для оценки прогноза результатов лечения и степени риска оперативного вмешательства нами использовалась модифицированная карта оценки степени риска оперативного вмешательства и наркоза Т.В. Красовской. По данной модификации зарегистрировано рационализаторское предложение.

Сравнивая степень риска лечения и прогноза для жизни в основной и группе сравнения, видно, что в первой преобладают дети с неблагоприятным преморбидным фоном - 0,46. Это обусловлено низкой массой тела при рождении, сочетанными врожденными пороками развития, наличием пневмонии и нарушением мозгового кровообращения. В контрольной группе к третьей степени риска относились каждый пятый из наблюдаемых детей. Основной процент составили дети второй и первой степени риска за счет низкой массы тела при рождении и оценки по шкале Апгар (таблица 1).

Таблица 1

Степень риска лечения в основной и группе сравнения

Степень риска Основная группа Контрольная группа

III 13(0,46) 6(0,2)

II 8(0,29) 20(0,67)

I 7(0,25) 4(0,13)

Итого 28(1,0) 30(1,0)

Всем больным проводили исследование общего анализа крови, расчитывали ЛИИ по Я.Я. Кальф-Калифу в модификации Т.В.красовской, Н.В.Белобородовой (1993), детям основной группы исследовался биохимический анализ крови.

Морфологическое исследование биоптатов проводилось на кафедре гистологии с курсом эмбриологии ТюмГМА, зав. кафедрой проф. Г.С.Соловьев.

Цифровые данные обработаны по статистическим методикам с определением среднего значения по совокупности -Ми стандартного отклонения - а (М ± а). Анализ полученных результатов проводился путем сравнения между группами при помощи определения Т-критерия Манна-Уитни, используя программу «ВювОД».

Результаты исследования и их обсуждение Исходя из поставленных задач была проанализирована клиническая картина у детей основной и группы сравнения. При этом можно отметить ряд отличий. В первую очередь, это большее разнообразие симптомов в основной группе. В группе сравнения они ограничивались метеоризмом - (0,37), срыгиванием -у всех детей и геморрагическим синдромом - (0,17). При некротическом энтероколите Ш-1У стадий помимо этих симптомов отмечалась болезненность живота при пальпации - у всех детей, нарушение стула - у (0,35) обследуемых, пальпируемый инфильтрат в брюшной полости - у (0,7_, а так же признаки, присущие перитониту: отек передней брюшной стенки - у (0,32), выраженный венозный рисунок на ней - у (0,21), мышечный дефанс - у (0,36), угнетение перистальтики - у (0,21) и отсутствие печеночной тупости - у (0,11) обследуемых детей. Сравнивая частоту сходных симптомов, обращает на себя внимание то, что в основной группе у всех детей отмечается вздутие живота и болезненность его при пальпации, в то время как в группе сравнения первое место по частоте занимает срыгивание - у всех больных. Желудочное кровотечение в обеих группах

отмечено с одинаковой частотой - (0,18) и (0,17) случаев соответственно (таблица 2).

Таблица 2

Сравнительная характеристика частоты клинических проявлений

в основной и группе сравнения

Симптом Количество наблюдений в основной группе Количество наблюдений в контрольной группе

Вздутие живота 28(1,0) 11(0,37)

Болезненность при пальпации 28(1,0) 0

Срыгивание 28(1,0) 30(1,0)

Желудочное кровотечение 17(0,6) 5(0,17)

Кишечное кровотечение 5(0,18) 2(0,07)

Жцдкийстул 5(0,18) 0

Задержка стула 3(0,1) 0

Угнетение перистальтики 7(0,25) 0

Отек передней брюшной стенки 6(0,21) 0

Усиление венозного рисунка передней брюшной стенки 9 (0,32) 0

Мышечный дефанс 6 (0,21) 0

Отсутствие печеночной тупости 10(0,36) 0

Пальпируемый инфильтрат брюшной полости 3(0,11) 0

Болезненность при пальпации 2 (0,07) 0

Для подтверждения или исключения диагноза: НЭК 56 детям проводилась обзорная рентгенография органов брюшной полости в вертикальном положении.

Параллельно изменениям клиники по стадиям некротического энтероколита, рентгенологическая картина так же претерпевает изменения. Как правило, на первых стадиях заболевания у тридцати двух пациентов

(0,57) обнаруживается картина пареза кишечника - равномерно повышается его газонаполнение. На следующей стадии заболевания появляется динамическая кишечная непроходимость, характеризующаяся уровнями жидкости в кишечных петлях, воздушными арками. Данная рентгенологическая картина нами обнаружена у 8 (0,3) из 26 обследованных детей основной группы (таблица 3). Следует отметить, что у всех детей на III стадиях НЭК отмечалось повышенное газонаполнение кишечных петель

Таблица 3

Рентгенологические симптомы, выявленные в основной и группе

сравнения

Рентгенологические симптомы Основная группа Контрольная группа

Пневмоперитонеум 18(0,69) 0

Уровни жидкости в кишечных петлях 8(0,31) 0

Повышенное газонаполнение кишечника 2(0,08) 30(1,0)

Гомогенное затемнение брюшной полости 1(0,04) 0

Локальное затемнение брюшной полости 2(0,04) 0

всего* 26(1,0) 30(1,0)

* - несовпадение в таблице цифровых показателей обусловлено наличием у одного больного нескольких симптомов.

Показаниями к консервативному лечению были клиника динамической кишечной непроходимости в сочетании с характерной рентгенологической картиной.

Все пациенты группы сравнения получали инфузионную терапию, в состав которой входили глюкозо-солевые растворы, витамины.

У пятнадцати детей, что составило половину, в состав инфузиопной терапии входили ноотропные препараты (пирацетам, ГОМК, глютаминовая кислгота). Все пациенты группы сравнения получали симптоматическую, а пациенты с геморрагическим синдромом - обязательно гемостатическую терапию.

Во всех наблюдениях гастроинтестинальный синдром купировался в течение 3-4 суток - дети начинали усваивать энтеральную нагрузку, исчезал метеоризм. Оперативному лечению не подвергся ни один больной.

Таким образом, при раннем выявлении некротического энтероколита и раннем начале адекватной антибактериальной, инфузионной, симптоматической терапии возможно консервативное излечение недоношенных детей.

Все дети в группе сравнения выписаны с выздоровлением.

Показанием к хирургическому лечению служила клиника перитонита Рентгенологически этому соответствовало наличие свободного газа под диафрагмой (0,69), локальное затемнение брюшной полости (0,04). У троих детей показанием к операции послужило отсутствие эффекта от консервативной терапии в течение шести часов.

Из 58 пациентов хирургическому лечению подверглись 22. Один больной был доставлен в клинику в крайне тяжелом состоянии, что не позволило оказать ему хирургическое пособие. В таблице 4 представлены виды операций, примененных в нашей клинике при некротическом энтероколите.

Таблица 4

Объем операций и их характер у детей с осложненным течением НЭК

Операционная находка Количество Вид оперативного пособия

ушивание язв резекция кишечника, энтеростомия санация брюшной полости

единичные перфорации 14 2 12

множественные перфорации 5 1 4

стадия предперфорации 3 1 1 1

итого 22 4 17 1

Для выявления микробного агента, как этиологического фактора, в двенадцати случаях проводился посев содержимого брюшной полости на микрофлору (таблица 5).

Таблица 5

Результаты микробиологического исследования у оперированных детей.

Микроорганизм Количество исследований

Pseudomonas aeruginosae 4

Pseudomonas aeruginosae, Candida albicans, Klebsiella pneumoniae, E.coli 2

Enterococcus, Citrobacter 1

Str.faecium 1

Str.epidermidis 1

Микрофлоры не обнаружено 2

Как видно из таблицы, ведущее место среди микроорганизмов принадлежит синегнойной палочке - половина случаев. На втором месте по частоте стоит Бй^аесшт и микст-инфекция - по двое больных. В двух случаях микрофлора не была обнаружена, что может говорить в пользу вирусов или анаэробной инфекции.

Резецированные отделы кишечника были направлены на гистологическое исследование, которое показало, что в первую очередь страдает слизистая оболочка кишечника. В ней наблюдаются десквамация и разрушение энтероцитов, обнажение подлежащей соединительно-тканной основы, выраженный диапедез форменных элементов из кровеносного русла.

При выведении кишечной стомы мы создавали условия меньшей функциональной нагрузки в пораженном кишечнике. Последующие исследования стенки кишки, а так же кишечных стом убедили нас в оправданности проведенных оперативных вмешательств, их клинической

эффективности, что мы и подтвердили при анализе морфологических исследований после восстановления целостности ЖКТ. Течение послеоперационного периода оценивалось по восстановлению пассажа по желудочно-кишечному тракту: 1)появлению отделяемого по стоме или 2)стула через анус, 3) прекращению выделения по назогастральному зонду, 4)начапу энтеральной нагрузки. Среди умерших детей у всех, кроме одного, пассаж по ЖКТ так и не восстановился. У одного умершего ребенка на третьи сутки начала функционировать энтеростома, прекратилось отделяемое по зонду и начата энтеральная нагрузка с

кал-во— боль ных

з --

2 -

..........II

5 7 8 10 11 12 14

□ начало выделения по энтеростоме ■ прекращение выделения по зййду

□ начало энтерального питания

одиннадцатых суток. Ниже приведено течение послеоперационного периода у выздоровевших детей (Рис. 1).

Рис. 1. Течение послеоперационного периода у больных некротическим энтероколитом.

Анализируя диаграмму видно, что выделение по стоме в большинстве случаев начиналось в первые пять суток после операции, а именно: у одного ребенка энтеростома начала функционировать в первые сутки после операции, у четверых - на вторые, у двоих - на третьи сутки и по одному ребенку - на четвертые, пятые и двенадцатые сутки. При анализе видно, что чем выше выведена энтеростома, тем раньше она начинала функционировать и, соответственно, раньше начата энтеральная нагрузка.

Через 28 дней после резекции кишки в биоптате мы обнаружили полное восстановление эпителиальной выстилки, соединительно-тканных оболочек, сосудистого бассейна. Следовательно, кишечная стенка полностью регенерирует и готова к формированию анастомоза.

В послеоперационном периоде мы наблюдали шесть осложнений со стороны брюшной полости у пятерых из 22 оперированных (0,23). Некроз всего тонкого кишечника вследствие тромбоза мезентериальных сосудов на вторые сутки у одного ребенка; очаговый некроз тонкого кишечника на вторые сутки у одного пациента. Данное осложнение мы расценили как продолжение основного заболевания, когда на первой операции стремились минимизировать протяженность резецируемого сегмента кишки, вследствие неправильной оценки жизнеспособности оставляемой кишки. Хотя мы являемся сторонниками максимально щадящих по объему операций у данной группы больных, но в данных случаях, вероятнее всего, первично зона резекции была выбрана не совсем правильно.

У остальных трех пациентов осложнения распределились следующим образом: подкожная эвентрация с явлениями тонкокишечной непроходимости на восьмые сутки у одного пациента, перфорация ДПК на шестые сутки у одного больного и эвентрация кишечника на четвертые сутки у одного ребенка (таблица 6).

Таблица 6

Структура осложнений в послеоперационном периоде у детей,

Вид осложнения Количество осложнений

Некроз кишечника 2

Эвентрация кишечника 2

Перфорация ДПК 1

Непроходимость кишечника 1

Всего 6

Нами были проанализированы причины летальных исходов в основной группе больных. Двое погибли от сепсиса вследствие прогрессирования некротического энтероколита. Одному из них, как упоминалось выше, были ушиты предперфорации без выведения энтеростомы. В данном случае из брюшной полости не был удален очаг воспаления, а сохранение давления в просвете кишки привело к сохранению ишемии кишечной стенки и прогрессированию патологического процесса. У другого больного причину прогрессирования процесса мы видим в неадекватной антибактериальной терапии, что не позволило провести ему полноценную предоперационную подготовку и хирургическое лечение по тяжести состояния.

В остальных одиннадцати случаях смерть наступила от других причин: внутрижелудочковых кровоизлияний Ш-1У степени, осложнений со стороны легких, тяжелого врожденного порока сердца, не совместимого с жизнью, перфорации нижней полой вены подключичным катетером.

В остальных одиннадцати случаях смерть наступила от других причин: внутрижелудочковых кровоизлияний Ш-1У степени, осложнений со стороны легких, тяжелого врожденного порока сердца, не совместимого с жизнью, перфорации нижней полой вены подключичным катетером (таблица 7).

Таблица 7

Причины летальных исходов при НЭК

Причина смерти Количество

Нарушение мозгового кровообращения 5 (0,38)

Легочные осложнения 4 (0,3)

Врожденный порок сердца 1 (0,08)

Некроз и перфорация нижней полой вены 1 (0,08)

Интоксикация от НЭК 3(0,23)

Итого* 13(1,0)

* - у одного пациента на аутопсии обнаружено прогрессировать НЭК и врожденный

порок сердца, не совместимый с жизнью

Нами проанализирован уровень летальности среди детей с энтеростомами и ушитыми перфорациями (таблица 8). Из таблицы видно, что уровень летальности при выведении энтеростомы и ушивании перфораций практически не отличается и в обеих подгруппах близок к 0,5, однако, при анализе историй болезни нами отмечено, что двое выживших детей с ушитыми перфорациями, составившие (0,4), имели перфорацию желудка, то есть наиболее благоприятные условия для выздоровления.

Таблица 8

Результаты лечения детей основной группы

Исходы НЭК Энтеростома Ушивание перфораций

Абс. количество Отн.колич ество Абс. количество Отн.количе ство

Выздоровление 7 0,41 3 0,75

Смерть 10 0,59 1 0,25

Всего 17 1,0 4 1,0

Однако, большинство из умерших (7 из 28) приходятся на ранние годы лечения этой группы больных (1997-2000гг), что и послужило одним из оснований к научному анализу больных с НЭК. И если с этих позиций проанализировать рисунок 2, то целенаправленное изучение и внедрение предложенной методики выявления и лечения новорожденных с НЭК позволило в 2001-2002 годах снизить летальность до 0,12. Так как в 2003 году в нашей клинике с НЭК оперирован один ребенок, в связи с чем мы считаем некорректным считать летальность в этом году равной 0. К тому же до 2001 года преимущественно использовалось ушивание пред- и перфораций, а с 2001 года нами использовалась резекция кишечника и энтеро- или колостомия.

%

901 ■ ■ 801И—К

70-ТН Вт

80 70 60 50 40 30 20 10 0Ш1

I! Ш

|| ■ ■

1999

2000

2001 2002 год

Рис 2. Летальность при НЭК по годам Из выживших пациентов для восстановления целостности желудочно-кишечного тракта в качестве второго этапа лечения троим во время нахождения в стационаре через три - шесть недель наложен анастомоз между проксимальным и дистальным участками кишечника «бок-в-бок» с последующим закрытием энтеростом еще через четыре недели (таблица 9). По нашему мнению, сохранение энтеростом при сформированном анастомозе позволяет создать более благоприятные условия для его заживления путем снижения внутрикишечного давления. К тому же функция анастомоза начинается в то время, когда отводящая кишка становится способной к принятию химуса.

При выведении одноствольной энтеростомы повторное вмешательство было радикальным - устранение кишечного свища, тонко-толстокишечный анастомоз. Остальные десять детей с энтеростомами погибли.

Одному больному с колостомой сформирован сигмо-сигмоанастомоз через шесть месяцев.

Выбор тактики ранних повторных операций обусловлен тем, что, как по литературным, так и по нашим данным, через три - четыре недели воспалительный процесс в кишечной стенке купируется, энтеростома становится истощающей, а дистальный отрезок кишки претерпевает

дегенеративные изменения. Данные изменения кишечной стенки подтверждены морфологическими исследованиями.

Наличие высоко кишечного свища влекло за собой потери по нему в объеме, практически равном объему энтералъного кормления. Все пациенты получали парэнтеральное питание, но несмотря на это, масса тела у них оставалась в пределах 1900-2000грамм. Весовая кривая через три недели после операции становилась пологой. Данные обстоятельства вынуждали к повторному оперативному лечению больных, не переводя их из отделения реанимации.

Таблица 9

Структура повторных операций у детей с НЭК

Операции Сроки Количество

Энтеро-энтероанастомоз 4 недели 3

Илеотрансверзоанастомоз 4 недели 3

Сигмо-сигмоанастомоз 6 месяцев ]

Всего 7

Все дети, перенесшие повторные операции выписаны с выздоровлением.

Таким образом, выработка тактики комплексного обследования детей с подозрением на некротический энтероколит позволяет раньше начать интенсивную терапию. Данная тактика предполагает комплексный анализ клинических проявлений со стороны ЖКТ в совокупности с рентгенологическими симптомами, хирургическое лечение при первых признаках перитонита или отсутствии эффекта от консервативной терапии. Оптимальным методом оперативного пособия является резекция пораженного участка кишечника с выведением энтеростомы. Соблюдение всех вышеизложенных принципов диагностики и лечения детей с НЭК позволили снизить летальность со 1,0 до 0,12.

Выводы

1. Некротический энтероколит чаще всего возникает у недоношенных детей с неблагоприятным преморбидным фоном.

2. Наиболее часто клиника НЭК развивается в первые 7 суток жизни и проявляется отказом от приема пищи, срыгиванием, вздутием живота и его болезненностью при пальпации.

3. Методом выбора оперативного лечения у детей с НЭК является резекция и дренирование пораженной кишки через энтеростому

4. Морфологическое восстановление всех структур стенки кишки заканчивается к 4-5 неделе послеоперационного периода, что может явиться критерием для определения срока восстановления проходимости кишечника.

5. Предложенная тактика диагностики и лечения детей с НЭК позволила снизить летальность в группе прооперированных больных до 0,12.

Практические рекомендации

1. Для своевременной диагностики некротического энтероколита необходима комплексная оценка клинических симптомов со стороны желудочно-кишечного тракта у недоношенных детей.

2. При подозрении на некротический энтероколит необходимо во всех случаях выполнение обзорной рентгенографии органов брюшной полости в вертикальном положении.

3. Методом оперативного выбора у детей с осложненным течением НЭК должна быть резекция пораженного отдела кишечника, выведение энтеростомы.

4.Наиболее целесообразно выполнять межкишечный анастомоз в качестве второго этапа лечения через четыре - пять недель после резекции кишечника.

Список опубликованных работ по теме диссертации.

1.Критерии ранней диагностики язвенно-некротического энтероколита у новорожденных детей// Научный вестник Тюменской Медицинской Академии. - 2002. - №7-8. - С.65 (в соавт. с В.В.Ивановым, В.П.Чевжиком).

2.Результаты лечения перфоративных перитонитов у новорожденных//Материалы Всероссийской конференции хирургов. -Тюмень. - 2003. - С.67-68 (в соавт. с В.В.Ивановым, В.П.Чевжиком). 4.Резекция кишки в условиях перитонита у детей//Материалы Всероссийской конференции хирургов. - Тюмень. - 2003. - С.47-48 (в соавт. с В.В.Ивановым, В.М.Аксельровым, М.А.Аксельровым).

5.Оперативная тактика при лечении энтероколита у новорожденных//Детская хирургия. - 2003. - №6. - С.25-28 (в соавт. с В.В.Ивановым, В.П.Чевжиком). 6. Язвенно-некротический энтероколит при многоплодной беременности//Детская хирургия. - 2004. - №6. - С 52 (в соавт. с В.В.Ивановым, В.П.Чевжиком).

б.Морфо-функциональные показатели при некротическом энтероколите у новорожденных и детей первого года жизни //Материалы конференции Актуальные вопросы хирургии детского возраста. - Омск. - 2005. - Т 2. - С . (в соавт. с В.В.Ивановым, Г.С.Соловьевым).

ЧЕРПАЛЮК ЕКАТЕРИНА АНАТОЛЬЕВНА

ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ НЕКРОТИЧЕСКОМ ЭНТЕРОКОЛИТЕ У ДЕТЕЙ

14.00.35 - детская хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 17.05.2005 г. Ус. п. л. 1,0. Бумага писчая № 1. Тираж 100 экз. Заказ 200. Отпечатано в ОАО «НИИПлесдрев». г. Тюмень, ул. Одесская 52а. Лицензия № 17-0007.

€1 023 2

РНБ Русский фонд

2006-4 6356

Некротическим энтероколитом (НЭК) заболевают около 2-5% новорожденных, поступающих в отделения интенсивной терапии по поводу различных неотложных состояний. (С.А.Караваева, 2002; Ryder RW, 1980).подавляющее большинство этих детей - недоношенные с массой тела менее 1500г, поэтому НЭК называют «болезнью выживших недоношенных». (С.А.Караваева, 2002) Не смотря на то, что имеется большое количество исследований, посвященных некротическому энтероколиту, в отечественной литературе опыт лечения новорожденных с осложненными формами НЭК представлен крайне скудно. Сохраняющаяся актуальность обусловлена тем, что, по данным зарубежных авторов, остается высокой летальность среди оперированных новорожденных от 18 до 40% (Gupta S.K.,1994; Horwitz,1995; Kosloske A.M., 1994), достигая при обширных некрозах кишечника 95-100% (Cheu H.W.,1988; RickettsR.R.,1990).По мнению большинства авторов (Марстоп А.,1989; Freeman R.B.,1988; Griffiths D.M.,1989 и др.), остаются дискутабельными следующие вопросы: 1) показания к оперативному лечению; 2)хирургическая тактика и техника оперативных вмешательств; 3)время и детали реконструктивных операций.Определение критериев для начала хирургического лечения - один из самых сложных вопросов. Практически все хирурги единодушны в том, что перфорация или некроз кишки служат показанием к операции (Kosloske A.M., 1985, Dykes Е.Н., Gilmor W.H.,1986, Красовская T.B.,1993). Идеально операция должна быть произведена только после четкого ограничения зон некроза, но до развития перфорации. В то же время, диагностика некроза кишечника до развития перфорации очень сложна (Kosloske A.M., 1985, Pokorny W.J.,1986, Cikrit D., 1984, Dykes E.H., Gilmor W.H.,1986).Для лечения некротического энтероколита у новорожденных чаще всего применяются два метода: резекция некротизированных участков кишечника с энтеростомией (Ball W.S.,1985, Cikrit D., 1984, Cooper A., Ross A.J.,1988, Festen C , Severijnen R.S.,1988, Караваева A., 2004), либо с первичным анастомозом (Firor V.H., 1982, Griffits D.M., Forbes D.A.,1988). Между сторонниками этих двух методов происходит активная дискуссия.Относительно дренирования брюшной полости у новорожденных с разлитым перитонитом имеются различные точки зрения. Некоторые авторы считают достаточным осуществлять его 1-2 дренажными трубками (Белоблоцкий В.Т.,1984). Многие рекомендуют оставлять в брюшной полости только микроирригаторы для введения антибиотиков (Баиров Г.А.,1983, Давыда А., Блихар В.Е., Борисюк И.И.,1987). Имеются единичные работы, в которых предлагалось вообще ушивать брюшную полость наглухо, при этом лечение заканчивалось благоприятным исходом.В работах авторов, применявших энтеростому для лечения некротического энтероколита, указывается на большое количество стенозов кишечника, что требовало резекции во время повторной реконструктивной операции (Ball W.S.,1985, Cheu В.Н.,1988, Cooper A., Ross A.J.,1988).Несомненна взаимосвязь между сроками восстановления непрерывности кишечника и развитием стриктур. Тем не менее, детально вопрос об оптимальном времени закрытия энтеростом не разработан.Целью нашей работы является улучшение результатов лечения некротического энтероколита, снижение процента летальных исходов при этом заболевании путем улучшения диагностики некротического энтероколита на ранних стадиях развития, поиск оптимального метода оперативного пособия при осложненном его течении.В соответствии с целями диссертационной работы поставлены следующие задачи: 1. Проанализировать клинические проявления НЭК III-IV стадии в сравнении с I-II стадиями у недоношенных детей. Выявить симптомокомплекс, характерный для некротического энтероколита.2. Проанализировать способы оперативного пособия, применяемые в нашей клинике при НЭК и выявить оптимальный, дать его морфологическое обоснование.3. Изучить течение послеоперационного периода у детей с III-IV стадиями НЭК, проанализировать результаты лечения.4. Изучить структуру и регенерацию стенки кишки при НЭК и во время формирования соустья.Научная новизна исследования.Проведено комплексное обследование детей с некротическим энтероколитом. Изучены клинико-морфологические параллели между глубиной и степенью поражения стенок кишки и клиническими проявлениями заболевания. Установлены дифференциально-диагностические критерии между ITI-IV и I-II стадиями НЭК у новорожденных детей.Изучены особенности послеоперационного периода у детей с различными видами оперативного вмешательства. На основании изучения течения послеоперационного периода и морфологических изменений в кишечнике обоснованны сроки ликвидации энтеростом и восстановления целостности кишечника.Предложена карта оценки степени риска оперативного вмешательства и прогноза лечения новорожденных детей с некротическим энтероколитом.Практическое значение исследования. Выявлены клиникорентгенологические симптомы, требующие начала интенсивной консервативной терапии при НЭК. Предложен оптимальный вид оперативного пособия на стадии перфорации некротического энтероколита — резекция пораженного отдела кишечника с выведением кишечной стомы.Результаты диссертационной работы используются для обучения студентов, интернов, курсантов ФУВ на кафедре детской хирургии, травматологии и анестезиологии ТГМА. Внедрение результатов работы в практику. Метод оперативного лечения осложненных форм некротического энтероколита, основанный на резекции пораженной части кишечника с выведением энтеро- или колостомы внедрен в детских хирургических отделениях Областной Клинической Больницы №2 г. Тюмени. Здесь же внедрена методика раннего восстановления целостности желудочно-кишечного тракта через четыре недели после резекции кишечника.Апробация работы. О результатах проведенных исследований было доложено на Всероссийской конференции хирургов (г. Тюмень, сентябрь, 2003), на международном симпозиуме «Медицина и охрана здоровья» (г.Тюмень, ноябрь 2002, ноябрь, 2003),на совместном заседании кафедр хирургического профиля ОмГМА и представителей кафедр детской хирургии Алтайского госмедуниверситета и Новокузнецкого института усовершенствования врачей (Омск,2005).Публикации. По материалам диссертации опубликовано шесть статей, в том числе три в международных сборниках, две в центральной печати.Зарегистрировано рационализаторское предложение (удостоверение №8 от 26.11.2004 г., ТюмГМА) по предложенной карте оценки степени риска оперативного вмешательства и прогноза лечения новорожденных детей с некротическим энтероколитом.Положения диссертации, выносимые на защиту.1. Методом оперативного выбора у детей с НЭК является резекция пораженного отдела кишечника с выведением кишечной стомы, что обеспечивает реституцию стенки кишки и восстановление ее функций.2. Морфологическое восстановление всех структур стенки кишки заканчивается к 4-5 неделе послеоперационного периода, что может явиться критерием для определения срока оперативного восстановления проходимости кишечника.3. Регенерация слизистой оболочки кишки при НЭК характеризуется этапностью гистогенеза эпителиальной выстилки и формированием тканево-, а затем органотипических структур.

Выводы.

1. Некротический энтероколит чаще всего возникает у недоношенных детей с неблагоприятным преморбидным фоном.

2. Наиболее часто клиника НЭК развивается в первые 7 суток жизни и проявляется отказом от приема пищи, срыгиванием, вздутием живота и его болезненностью при пальпации.

3. Методом выбора оперативного лечения у детей с НЭК является дренирование пораженной кишки через энтеростому.

4. Морфологическое восстановление всех структур стенки кишки заканчивается к 4-5 неделе послеоперационного периода, что может явиться критерием для определения срока восстановления проходимости кишечника.

5. Предложенная тактика диагностики и лечения детей с НЭК позволила снизить летальность в группе прооперированных больных до 0,12.

Практические рекомендации.

Для своевременной диагностики некротического энтероколита необходима комплексная оценка клинических симптомов со стороны желудочно-кишечного тракта у недоношенных детей.

При подозрении на некротический энтероколит необходимо во всех случаях выполнение обзорной рентгенографии органов брюшной полости в вертикальной проекции.

Методом оперативного выбора у детей с осложненным течением НЭК должна быть резекция пораженного отдела кишечника, выведение энтеростомы.

Наиболее целесообразно выполнять межкишечный анастомоз в качестве второго этапа лечения через четыре -пять недель после резекции кишечника.