Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Совершенствование лечебно-диагностических мероприятий по диспансерному наблюдению как основа профилактики нарушений репродуктивного здоровья женщин

Актуальность исследования: Национальный приоритетный проект «Здоровье» четко обозначил олно из направлений развития системы здравоохранения страны - улучшение репродуктивного здоровья нации,

В существующих социально-экономических условиях состояние репродуктивного здоровья населения РФ остается одной из наиболее острых медико-социальных проблем, являясь фактором национальной безопасности {Кулаков В. И. и соавт., 2005; Голухов ГЛ. и соаат.т 1998). Естественная убыль населения России приблизилась к I млн. человек в год (Мартынснко А.В., 1996). Каждые пять лет на 20 % снижается количество женшин, способных родить ребенка.

Проблема здоровья женщин вошла в число четырех приоритетов ВОЗ, связанных с выделением демографического контингента риска развития заболеваемости женского населения (Гуркнн 10. А., 2000).

В связи с ростом гинекологической патологии в пубертатном периоде и высокой заболеваемостью новорожденных, детей и подростов в последнее время уделяется большое внимание детской и подростковой гинекологии (Артьшук Н. В., 2003).

Частота гинекологических заболеваний среди девочек * подростков за последние пять лет увеличилась в три раза, Число пациенток детского и подросткового возраста, страдающих гинекологическими заболеваниями, составляет в Московской области 7.1 %, в Кемерово -26,4%, в Омске — 15,3%, в Смоленске — 18%, в Санкт-Петербурге — 16,8% (Быстрицкая Т. С. С соавт., 2003). В структуре гинекологической заболеваемости преобладают нарушения менструальной функции, воспалительные заболевания и нарушение полового развития.

Естественная убыль населения России, снижение количества женщин, способных родить ребенка, высокие показатели заболеваемости женского населения, с тенденцией к неуклонному росту, неблагоприятная динамика объективных показателей, отражающих состояние здоровья женщин, обусловливают актуальность исследования.

Цель исследования: совершенствование лечебно-диагностических мероприятий по диспансерному наблюдению как основы профилактики нарушении репродуктивного здоровья женщин Задачи исследования:

1 Определить структуру реализованных объемов и видов акушсрско-гнискологическнх амбулаторных услуг в соответствии с индикаторами качества работы женской консультации» регламентированными приказом Ml РФ № 50 от t0 февраля 2003 года «О совершенствовании акушереко-гннскологнческой помощи в амбулаторных учреждениях».

2. Провести экспертную оценку реализованных объемов, видов и стоимости акушсрско-гинскологичсских амбулаторных услуг, оказываемых различным возрастным группам женского населения.

3- Оценить результапдагостъ диагностики факторов риска нарушения репродуктивной системы у пациенток моложе tS лет участковой педиатрической службой и участковой акушерско-гинскологнческой службой.

4. Создать алгоритм оценки физического и полового развития пациенток моложе 18 лет и разработать алгоритм лечебно-диагностических мероприятий в рамках диспансеризации данного контингента.

Научная новизна исследования состоит в том, что впервые: Выполнено структурирование реализованных ахушсрско-гинекологическнх амбулаторных услуг, оказываемых по программе ОМС, в соответствии с индикаторами качества работы женской консультации, регламентированными приказом МЗ РФ № 50 от Ю февраля 2003 года «О совершенствовании акушерско-гинекологической помощи в амбулаторных учреждениях». Экспертным путем установлено, что реализованные объемы услуг в разделе «Гинекология подросткового возраста» не позволяют своевременно и полноценно выявлять риски развития нарушений репродуктивной системы паниситок.

Проведена экспертная оценка общих реализованных объемов, видов и стоимости акушсрско-гинекологнческой амбулаторной помощи, оказываемой по программе ОМС различным возрастным группам женского населения.

Проведена оценка результативности диагностики факторов риска нарушения репродуктивной системы участковыми педиатрической н акушерско-гинекологнчесхой службами.

Даны рекомендации поэтапного выявления факторов риска нарушений репродуктивной системы и разработан алгоритм оценки физического и полового развития пациенток моложе 18 лет.

Разработаны предложения но совершенствованию структуры лечебно-диагностически х мероприятий а рамках диспансерного наблюдения как способа профилактики нарушения репродуктивной системы пацне^гток моложе 18 лет

Практическая значимость:

Внесены предложения, позволяющие комплексно оценить соответствие биологического и календарного возраста пациенток моложе 18 лет.

Даны рекомендации по ранней диагностике клинических синдромов -предикторов нарушений репродуктивной системы женщин.

Даны рекомендации по объему и последовательности диагностических мероприятий, позволяющих уточнить причину возникших рисков нарушения репродуктивного здоровья пациенток моложе 18 лет.

Внесены предложения, позволяющие нивелировать потерю информации о состоянии гинекологического здоровья пациенток моложе 18 лет.

Результаты исследования включены в цикл лекций для студоггоа Московского Государственного мсднко-стоматологнчсского университета» используются в работе поликлинического отдела медицинского центра «Лараиельс».

Нублнкацнн: по теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, в том числе 3 в изданиях по перечню ВАК,

Апробация диссертации: Основные положения исследования доложены и обсуждены на: межннститутской научной конференции, посвященной 60-летию образованию в Ml СМУ кафедры обшей гигиены (Москва,2006 );

- Международной научно-практической конференции «Управление качеством медицинской помощи на основе стандартизации н доказательной медицины» (Красногорск, 2004);

- заседаниях кафедры общественного здоровья и здравоохранения Московского Государственного медико-стоматологического университета;

- 3 практических н теоретических семинарах в женских консультациях №№ 26, 181,229 г- Москвы;

- меж кафедральной конференции Московского Государственного медико-стоматологического университета (Москва, 2006),

Основные положения, выносимые на защиту;

Реализованные объемы, виды и стоимость акушерско-гннекологических амбулаторных услуг, оказываемых по программе ОМС, не соответствуют требованиям ранней и полной диагностики факторов риска нарушений репродуктивной системы женщин.

Результативность диагностики нарушений полового развития у пациенток моложе ]8 лет участковой акушерско-гннскологи ческой службой выше аналогичной, достигнутой участковой педиатрической службой.

Выявление факторов риска нарушений репродуктивной системы пациенток моложе 18 лет становится возможным при реализации последовательных этапов диагностики: медико-социальных факторов риска и факторов нарушения физического и полового развития этой возрастной группы пациенток.

Алгоритм оценки физического и полового развития пациенток моложе 18 лет основывается на выявлении неблагоприятных перинатальных факторов и завершается диагностикой степени соответствия биологического н календарного возраста пациенток.

•Алгоритмизация лечебно-диагностических мероприятий но совершенствованию диспансеризации пациенток моложе 18 лет выступает основой профилактики нарушений репродуктивного здоровья женщин.

ГЛАВА t. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ, ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ОКАЗАНИЯ АМБУЛАТОРНОЙ АКУИШРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, I1АПР АВЛЕННОЙ НА СОХРАНЕНИЕ РЕПРОДУКГШВНОГО ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ.

I.Общие сведении об организации ячбулаторной it куш ере ко-i токологической помоши.

Организация акушерско-гинекологи ческой помоши в значительной степени определяет еС эффективность [ 1, 24). Знание основных показателей и умение провести анализ деятельности родовспомогательных учреждений являются крайне необходимыми в деятельности врачей этих учреждений [4, 5]. Лечебно-профилактическая помощь женщинам традиционно оказывается в амбулаторно-поликлннически х, стационарных и санаторно-курортных учреждениях, а также в учреждениях скорой медицинской помоиш.

Особую значимость приобретают тенденции объединения акушерской и гинсколши чес кой служб с общей медицинской службой, диспансеризация и оздоровление населения в подростковом возрасте, перед вступлением к брак н созданием семьи, перинатальное акушерство, совершенствование деятельности центров м кабинетов перинатальной диагностики, улучшение общей медицинской и специализированной помощи беременным женщинам 16. 209,218].

Умение оценить деятельность учреждений охраны здоровья матери и ребенка на основании анализа качественных и количественных показателен становится особенно важным (191, 200, 213]. Определение этих показателей и их анализ должны стать необходимым компонентом работы каждого врача лечебно-профнлвктн чес кого учреждения. Результаты анализа позволяют разработать пути и методы улучшения деятельности учреждений, направленные на повышение качества медицинского обслуживания населения |154,158* 171

Единство профилактики н лечения как основной принцип современного здравоохранения достаточно полно отражается в работе женской консультации (ЖК) (139, 149, 153],

Согласно Приказу МЗ РФ №50 от 10 февраля 2003 года «О совершенствовании акушерско-гниекологической помощи в амбулаторных учреждениях», женская консультация является подразделением поликлиники. МСЧ или родильного дома, осуществляющим амбулаторную лечебно-профилактическую, гинекологическую помощь населению.

Целью деятельности женской консультации является оказание лечебно-профилактической помощи, направленной на охрану здоровья женшин, профилактику материнской и перинатальной заболеваемости н смертности |132,133.123, 134,135J,

Амбулаторная акушсрско-гинекологическая помощь многогранна. Это лечебно-профилактическая помощь женщинам во время беременности, после родов, при гинекологических заболеваниях [101, 102, 106, 117, 122]. Это работа по внедрению в практику современных методов диагностики, профилактики и лечения гинекологических больных. Проведение санитарно-просветительной работы. Обеспечение женщин социально-правовой зашитой в соответствие с законодательством об охране материнства и детства. Обеспечение преемственности в обследовании и лечении беременных женшин, родильниц и гинекологических больных. Осуществление систематической связи с родильным домом (отделением), взрослой и детской поликлиниками, станцией скорой и неотложной медицинской помощи, другими лечебно-профилактическими учреждениями противотуберкулезным, кожно-венерологическим, онкологическими диспансерами н пр.). Проведение работы по планированию семьи, контрацепции, предупреждению абортов [76, 85, 92, 99 ],

Организация и проведение саннтарно-профилактической работы среди женщин; профилактические осмотры женского населения: проведение работы по контрацепции для предупреждения непланируемой беременности; взятие на учет беременных и осуществление лечебных мероприятий беременным, включенным в группу риска, требуют постоянного внимания н непрерывного совершенствован ня [75, 67],

Территория деятельности ЖК устанавливается соответствующим органом управления здравоохранения субъекта Российской Федерации. Структура женской консультации определяется приложением к приказу Минздрава России от 30.12.99 № 462,

Предварительная запись на прием к врачу на все дни педели обеспечивается при личном обращении или по телефону [62. 53).

Врач участка, кроме приема в женской консультации, оказывает помощь на дому беременным, родильницам, гинекологи чески м больным, которые по состоянию здоровья не могут сами явиться в женскую консультацию. Если врач находит нужным, он активно посещает больную или беременную на дому без вызова (патронаж) (50,45, 42],

Помощь на дому осуществляется в день вызова, После посещения женщины врач вносит соответствующую запись в первичную медицинскую документацию. Лечебные и диагностические манипуляции на дому выполняются средним медицинским персоналом (по назначению врача}, Женщине предоставляется право выбора врача по ее желанию |37, 216, 224].

В целях оптимизации преемственности медицинской помощи наблюдение женщины во время беременности и после родов осуществляется одним врачом |173, 167, 163, 113,3].

Санитарно-просветнтельную работу врачи и акушерки проводят по плану [9, 151. 152, 159, 210]. Основные формы этой работы: индивидуальные и групповые беседы, лекции, ответы на вопросы с использованием аудио- и видеокассет, радио, кино, телевидения [215, 222, 7].

Правовую защиту женщин осуществляют юрисконсульты женской консультации, которые вместе с врачами выявляют женщин, нуждающихся в правовой защите, читают лекции, проводят беседы по основам Российского законодательства о браке и семье, льготам трудового законодательства для женщин и т.д. [ 10,12.18, 223],

Выявление предраковых заболеваний, профилактика онкологических заболеваний лежат в основе организации профилактических осмотров. Существуют три вида профилактических осмотров: комплексные, целевые, индивидуальные [219, 198, 186, 10» 19|. Профилактические осмотры женского населения проводят с 20-летнсго возраста, два раза в год с обязательным цитологическим н кольпоскопнчсскнм обследованием. Однахо в наши дни возраста начала профилактических осмотров требует пересмотра [22, 26,219, 206].

Внды медицинской помощи, оказываемой женскому населению, включают акушерскую амбулаторную помощь, гинекологическую амбулаторную помощь н специализированную амбулаторную медицинскую помощь.

Главная задача женской консультации - диспансеризация беременных [II, 28, 36. 54. 73], Оптимальным считается срок взятия на учет - до 12 недель беременности. При первом посещении заполняют «Индивидуальную карту беременной и родильницы» (форма 111 у), в которой записываются все данные опроса, обследования, назначения при каждом посещении. После клинического и лабораторного обследования (до 12 недель) определяют принадлежность беременной к той или иной группе риска. Ведение беременных осуществляется в соответствии с отраслевым стандартом акушерской помощи «Ведение беременных» [125, 141, 161, 164, 165],

При посещении женщинами женской консультации, на профилактических осмотрах в консультации или на предприятиях, смотровых кабинетах поликлиник выявляются гинекологические заболевания [12, 14. 27], Па каждую женщину, первично обратившуюся в женскую консультацию, заводят «медицинскую карту амбулаторного больного» (форма 125/у). При наличии показаний для диспансеризации, заполняют «Контрольную карту диспансерного наблюдения» (форма 030/у).

Широкое распространение получило оказание акушерско-гинекологнчеекой помощи в условиях дневного стационара. Показания к пребыванию в лисином стационаре четко определены.

Дневные стационары организуются при женских консультациях, родильных домах (отделениях), перинатальных центрах, клинических базах НИИ и кафедр образовательных медицинских учреждений, имеющих соответствующую материально-техническую базу и кадры, с целью улучшения качества медицинской помощи беременным и гинекологическим больным, не требующим круглосуточного наблюдения и лечения (31, 34,40],

Как правило, мощность дневного стационара составляет не менее 5-10 коек. Для обеспечения полноценного лечебно-диагностического процесса практикуется длительность пребывания больной в дневном стационаре не менее 6-8 часов [41,47, 51 ].

Диагностика и лечение пациенток также осуществляется согласно отраслевым стандартам обьемовакушерско-гинекологнческой мощи [64, 71, 81, 197,204].

В современной женской консультации, как правило, имеется малая операционная и комната временного пребывания больных (стационар дневного пребывания) [208, 220, 2]. Операции и манипуляции регистрируются в «Журнале записи амбулаторных операций».

2, Организации работы с девочками и подростками.

За последнее десятилетие произошло ухудшение репродуктивного здоровья девочек и подростков [2, 15. 30, 18, 25, 44]. Частота гинекологических заболеваний в общей популяции достигает 40 % [21, 83, 87], В структуре заболеваний преобладают нарушение менструальной функции, полового развития и воспалительные процессы половых органов [90, 163, 188]. Каждая третья девочка при обращении к врачу предъявляет жалобы на тазовые боли (38, 43, 48].

Гинекологические заболевания, перенесенные в период полового созревания, являются одиой из причин нарушений становления репродуктивной системы [93, 94, 106, 108]. Большое значение имеют социально-бытовые условия девочек и состояние соматического здоровья [9, 16].

Беременность, наступившая в подростковом возрасте, оказывает неблагоприятное влияние на организм (49, 58, 631. В связи с функциональной незрелостью и психоэмоциональным напряжением у подростков имеется высокий риск осложнений беременности,

Материнская смертность у юных женщин выше в сравнении с жен шинами репродуктивного возраста [65, 70], Поэтому проблема профилактики гинекологических заболеваний у девочек и подростков, осложнений беременности и родов чрезвычайно актуальна [66, 57, 77].

Развитие детской и подростковой гинекологии расширило возможности в диагностике и лечении воспалительных заболеваний и маточных кровотечений 178, 81, 83, 111, 124,23, 32,68,17].

2*1. Структура гинекологической -заболеваемости у девочек и подростков в общей популяции и по группам здоровья.

Профилактические медицинские осмотры являются инструментом нивелирования неблагоприятной тенденции изменений гинекологической заболеваемости |69, 79, 88, 57, 138, 80, 112].

Ежегодные профилактические медицинские осмотры проводятся в условиях детских поликлиник с учетом выделенных групп здоровья:

1 группа — соматически, психически и физически здоровые дети, с перенесенными в анамнезе заболеваниями, не приведшими к функциональным или хроническим процессам в органах н системах;

П группа - дети и подростки с функциональными отклонениями в состоянии здоровья или часто болеющие;

III группа — дети н подростки с хроническими соматическими заболеваниями в стадии компенсации;

IV группа — дети и подростки с хроническими соматическими заболеваниями а стадии субкомпенсацни и декомпенсации;

V группа —дети-инвалиды.

Ежегодным профилактическим осмотрам и условиях медико-социальных отделений подлежат дети и подростки I—III групп здоровья [96. 100, ]Q9t 177, 184], Дети и подростки IV-V групп здоровья состоят на диспансерном учете у специалистов н подлежат медицинским осмотрам согласно планам диспансерного наблюдения.

Так по данным Быстрицкой Т.С. с соавторами, опубликованными в 2006 году, на профилактических осмотрах в 2005 г. обследовано 2 174 девочек 10-17 лет, обучающихся в средних общеобразовательных школах Амурской области.

Количество девочек I группы здоровья составило 334 (15,4 %), И группы — 626 (28,8 %) и III группы — I 214 (55,8 Щ. В каждой группе здоровья были выделены подгруппы девочек без гинекологических заболеваний (подгруппа Л) н с гинекологическими заболеваниями (подгруппа Б). Гинекологическая заболеваемость девочек и подростков в обшей популяции составила 33,1 %, Гинекологическая заболеваемость во II и III группах составила 62*7 % и 95,7 % соответственно.

Результаты проведенных многочисленных исследований показывают, что структура гинекологических заболеваний в подгруппах КБ и IIIБ не одинакова, что связано с особенностями течения соматических заболеваний [98, 105, 119, 3,199,205,214]. Рост гинекологической заболеваемости во II группе здоровья объясняется развитием функциональных отклонений в состоянии здоровья девочек и подростков и наличием острой соматической патологии [61, 89. 114, 221,202,185]. В подгруппе Ш гинекологические заболевания выявлены у 4,8 % обследуемых. Они представлены неспецифичсским вульвовагинитом. У девочек и подростков II группы здоровья в структуре гинекологической заболеваемости на первом месте были нарушения менструальной функции (49,2 %); на втором — воспалительные заболевания (14,5 %); на третьем нарушения полового развития в виде задержки полового развития (10,9 %). В III группе здоровья в структуре гинекологической патологии преобладали нарушения менструальной функции — 39,5 %, нарушения полового развития в форме гипоталамический синдром периода полового созревания и задержки полового развития — 19,7 % и 19,3 % соответственно,

Таким образом, гинекологическая заболеваемость у девочек и подростков в общей популяции составляет 33,1 %; по группам здоровья -4,8 %, 62,7 % и 95,7 % соответственно, BI группе здоровья структура заболеваемости представлена неспецифнческнм вульвовагн питом, во II группе преобладает нарушения менструальной функции, нульвонашнит и алренотеннтальиый синдром, в III — нарушения менструальной функции, гипотапамический синдром пубертатного периода и задержка полового развития {2, 119, 126, 127, 129, 137, 143, 69).

2.2. Медико-социальные факторы риска развития нарушений репродуктивной системы.

При исследовании медико-социальных факторов И частоты гинекологических заболеваний у девочек и подростков в общей популяции выявлена прямая зависимость |91, 97, 107, 39, 84, 110, 130, I68J. Наиболее значимыми факторами в развитии гинекологических заболеваний у девочек и подростков являются соматические заболевания, осложнения антенатального периода и заболеваемость в младенческом возрасте. Другие факторы имеют меньшее значение, но они встречаются достоверно чаще, чем у девочек без гинекологических заболеваний (140, 115, 120, 144, 121, 170, 155, 204, 1601.

Прогноз репродуктивной функции во многом определяете» особенностями пубертатного развития девочки [203, 68, 116, 147, 217, 82], Наиболее неблагоприятные тенденции в состоянии здоровья среди всех групп населения отмечаются в возрасте 15-17 лет, Именно у этой группы отмечается самый высокий уровень заболеваемости практически по всем классам заболеваний преимущественно за счет хронических болезней, которыми страдают более 50 % подростковой популяции (39, 59, 56, 118, 128, 7, 33, 121], Число здоровых школьников не превышает 10-11 %т а показатели заболеваемости у девочек и подростков на 10-15 % выше, чем у юношей. За последние 10 лет число выпускниц школ, имеющих хронические болезни, увеличилось в 2 раза [166, 169, 179, 48, 33, 87, 90. 50. 120]. Каждая девочка и подросток имеют до двух отклонений со стороны соматического здоровья. Распространенность заболеваний эндокринной системы, расстройства питания, нарушения обмена веществ н иммунитета среди подростков за последние пять лет увеличились в 3,1 раза, частота нонообразований — в 2,4 раза, болезни нервной системы н органов чувств — а 1.8 раза, мочеполовой системы — в 1,9 раза [157, 160, 35, 142, 193, 95, 104, 55]. Общая заболеваемость среди подростков по данным обращаемости в лечебно-профилактические учреждения составляет 1 329 случаев на I 000 населения соответствующего возраста [72, 127, 168, 170, 188]. Число девочек 11 группы здоровья составляет 21,1- 47,0 %, с хронической патологией — 42,8-73,4 %.

Соматическая заболеваемость в общей популяции девочек и подростков составила 2098.4 %о, по группам здоровья 446,196о, 2254,0 %о н 2472,0 соответственно. В структуре заболеваемости по результатам дополнительного обследования в I группе здоровья на первом месте отмечалось увеличение щитовидной железы I степени (10,2 %), на втором — деформирующие дорсопагин (5,0 %) [59, .207,13, 46, 86]

При изучении ковариационной взаимосвязи между гинекологическими заболеваниями у девочек н попростков установлено неблагоприятное воздействие на формирование патологии репродуктивной системы следующих соматических заболеваний: во И группе здоровья — днсфункиия щитовидной железы, астенический синдром и нарушение осанки; в III — заболевания ЛОР-органов, желудочно-кишечного тракта, нейроциркуляторная дистопия и сколиоз [2t I, 20, 57, 138. SO, ГI2J,

Значение медико-социальных факторов, в том числе наследственность, повышенные психические и физические нагрузки, течение антенатального и раннего меонатальиого периодов, общепризнано [22, 146}. В патогенезе развития гмпоталамнческого синдрома пубертатного периода рассматривается значение наследуемых и неиаслсдуемых факторов, Получены убедительные данные наследственных причин в развитии ожирения, и взаимосвязи наследственных факторов у девочек с гнпоталамическнм синдромом пубертатного периода, адреногенитальным синдромом и поликнетозными яичниками.

У девочек и подростков с гинекологическими заболеваниями, по результатам профилактических осмотров, наследственность чаще отягощена со стороны матери гипертонической болезнью, ожирением и нарушениями менструальной функции. У девочек с синдромом поликнето'шых яичников все матери страдали нарушением менструальной функции, из них 63,6 % получали лечение, направленное на регуляцию функции репродуктивной системы [148, 162, 172, 65].

У девочек и подростков с гипоталамнчсским синдромом пубертатного периода (подгруппа ШВ) каждая вторая мать страдала ожирением и каждая пятая — гипертонической болезнью. Повышенные психические нагрузки в I и во II группах здоровья девочек встречались в 18,Я %, в III — в 3,5 раза чаще. Наличие стресса было выяилено только у девочек III группы здоровья.

Антенатальные факторы, имеющие значение в формировании репродуктивной функции по группам здоровья девочек и подростков, представлены в табл. t,

Таблица 1,

Осложнения беременности у матерей девочек и подростков {по Т.С Быстрипкой н С.С. Целуйког 2006).

1 Нозологическая форма В Осложнения беременности в г абс % абс % абс % абс К

I 334 30 9,0 4 U 32 9,6 12 3,6

IA 31* 30 9,4 4 1,3 32 10,1 12 3,в

ГБ Вул«<малш1гт 16 а 626 134 21,4" 29 4,6* 166 26,5" 126 20,1"

ПА 240 23 11,7 13 5.4 27 IU 9 м

386 106 27,3 ▼ 16 4.1 13® 36,ОТ 117 30.3 ▼

Зддсржкд ПОЛйРОГО 42 16 38,1 21 50,0 18 42,9 ftapynionu меистрчатшой функции 190 24 12,6 S 4,2 37 28 14,7

ГипошамнческиП сшироч пубертпгного 14 г 21,4 4 29,6 прочие К 2 23,0 S 62,5 3 37,5

Днемеиора 32 в 25,® 9 28.1 24 75.0

Алречргсннтяышй синдром 44 36 81,8 23 Ф 8 18.9

56 28 50,0 41 73,2 32 57,1 й к Й

Я 5 ► § ■ a 3 5 5 i й - £ I 3 - - h

X z * I. s • ■ • e*. s

1 £ К s г i - ц 1 3t J ► i s — * S i

5 i 3 я 2 г Й ► о о" 1 £ 5 ff 2 з I : s = - a M s Я B Д

1 % J 2 eL & L Hi i 1 "jl Hi - 11 1 tteOi 0 < в I g 8

1 1

Г я 1

И!

11 is

• I 7 i . 1 i *s lis

Iw

L I 5

Jt ' I ir-1 is г ih я I E Hi i l s £ 1 f Ш

TJ

Угроза прерывания беременности у матерей девочек | группы здоровья составила 9%, II — 21,4% и III — 28,4%. В подгруппах девочек с гинекологическими заболеваниями угроза прерывания беременности у матерей отмечалась в 2,5 раза чаще, чем у матерей девочек гинекологически здоровых. Из гинекологических заболеваний у этих девочек преобладали вульвовагинит, задержка полового развития, адреногеннтальиый синдром. Внутриутробное инфицирование у матерей девонек подгруппы IIБ составило 30,3 %, ШБ — 24,0 %. У девочек этих матерей в структуре гинекологических заболеваний преобладали задержка полового развития, синдром нолик неточных яичников, гипоталам и чес кий синдром пубертатного периода и вульвовагинит. Угроза прерывания беременности и инфекционная фетопатия явились одной из причин хронической внутриутробной гипоксии, которая по группам здоровья девочек составила 9,6 %, 26,5 % и 51,6% соответственно [68, I75J*

Из 2 174 девочек и подростков 136 родились недоношенными (6,2 %), по группам здоровья 0,64 %, 1,4 % и 8,9% соответственно. В подгруппах с гинекологическими заболеваниями количество недоношенных девочек составило 18,8 % (Ш), 3,4 % (НЕ) и 9,5 % (ШБ). Девочки с задержкой полового развития, нарушением менструальной функции н гипоталамнческим синдромом пубертатного периода чаше рождались недоношенными в сравнении с деночкамн, имеющими другие гинекологические заболевания [176, 181].

В I группе здоровья у 5% девочек, перенесших в раннем неонатальиом периоде ишемию головного мозга, диагностирован вульвовагинит. У девочек и подростков II и III групп здоровья частота заболеваний в раннем неонатальиом периоде значительно выше. В подгруппе НЕ преобладали инфекционные заболевания (34,2%) и ишемия головного мозга (20,7 %), особенно у девочек с задержкой полового развития, адреногеннтальным синдромом и гипоталамнческнм синдромом пубертатного периода [183, J 87, 189].

Таким образом, гинекологическая заболеваемость наибольшая у девочек с функциональными отклонениями в состоянии здоровья (28,8 %) и хроническими соматическими заболеваниями (55,8 %).

Быстрицкой Т.С., Целуйхо С.С. в 2006 г. было проведено исследование. Метолом ковариационной корреляции установлена прямая зависимость между гинекологической заболеваемостью и соматической патологией (заболевания щитовидной железы, ЛОР-органов, желудочно-кишечного тракта, астеническим синдромом, нейроциркуляторной дистопией), наследственностью (гипертоническая болезнь, ожирение и нарушения менструальной функции), осложнениями антенатального периода (угроза прерывания беременности, внутриутробное инфицирование и хроническая внутриутробная гипоксия) и раннего неонатального периода (инфекционные заболевания, ишемия головного мозга) [178],

Таким образом, можно утверждать, что на сегодняшний день по-прежнему существует проблема комплексных методик диспансеризации пациенток моложе 18 лет, направленная на профилактику нарушений репродуктивной функции, требующая дальнейшего изучения [45, 150, 194, 103,201. 175. 182].

ГЛАВА И. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Научно-исследовательская работа выполнялась на кафедре кафедре общественного здоровья н здравоохранения ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Рос здрава в соответствии с Приказом Минздравсоцразвитня России от 30.03.06. г. N 223 «О мерах по совершенствованию акушерско-гинекологической помощи населению Российской Федерации».

Объект исследования

Объектом исследования являются амбулаторные акушерско-ги не кол от нее кис услуги, оказываемые по программе ОМС, главные признаки и наиболее существенные условия (медицинские, социальные), порождающие проблемную ситуацию реализации акушерско-гннекологнческой медицинской помощи населению.

Предмет исследовании

Предметом исследования стали:

- общие реализованные объемы акушерско-гинекологических услуг, оказываемых по программе ОМС, а также их стоимость;

- экспертиза деятельности женской консультации по основным разделам работы;

- адекватность перечня и объемов it финансирования амбулаторных акушере ко-гинекологических услуг, оказываемых по программе ОМС, анализируемым показателям качества работы женской консультации.

Методика исследования включает комплекс соиналыю-гнгисническнх методов: статистический, метод экспертных оценок, клинический, аналитический, непосредственного наблюдения (схема 1).

Методика исследования. 2.1. Программа исследования, Исследование проведено в четыре этапа. лтап. Определена структура реализованных объемов и видов акушерско-гинекологических амбулаторных услуг в соответствии с индикаторами качества работы женской консультации, регламентированными приказом МЗ РФ № 50 от 10 февраля 2003 года «О совершенствовании акушере ко-гинекологической помокни в амбулаторных учреждениям.

2 лтсм. Проведена экспертиза реализованных объемов, видов и стоимости амбулаторных акушерских и гинекологических услуг, оказываемых по программе ОМС трем возрастным группам женского населения (моложе 18 лет; 18-49 лет; старше 49 лет).

3 зтап. Проведена оценка результативности диагностики нарушений физического и полового развития пациенток моложе 18 лет участковой педиатрической службой и участковой акушерско-гннекологической службой.

4 этап. Формирование алгоритма лечебно-диагностических мероприятий по диспансерному наблюдению пациенток моложе 18 лет как основы профилактики нарушений репродуктивного здоровья женшнн.

Индикаторами качества медицинской помощи женскому населению выступают: уменьшение медицинских абортов, перинатальной н материнской смертности, осложнений беременности, преждевременных родов, позднего выявления хюкачественных новообразований (Приказ МЗ РФ № 50 от 10 февраля 2003 года «О совершенствовании акушерско-гннсколошческой помощи в амбулаторных учреждениях»).

Для определения структуры реализованных объемов и видов акушерско- гинекологических амбулаторных услуг в соответствии с индикаторами качества работы женской консультации авторами использовался метод экспертных оценок.

Экспертизе подвергнуты 144428 амбулаторных акушерско-гинекологических услуг, оказанных пациенткам моложе 18 лет; 2557531 услуг - пациенткам 1849 лет и 320079 - пациенткам старше 49 лет. В "экспертизе приняли участие 30 членов КЭК 10 ЛПУ.

Зиачи нсслелмаиш Источник тЬернштт Методы rfopa н обработки информации <>ви« исследования

Определил структуру реализован ны* обьемоа и ендов дкушерско-гмиасаиогчческих амбулаторных услуг я соответствии с иидвкигорамн >j4tci на работы женской консультации. регламент» ро воины ыы приказом M i РФ Я» 50 от 10 февраля 2003 (тип л1 лекалпгмчсеков помощи в амбулаторных учреждения**, Медицинские карты ашбулхгерных больны* С«тв>ктуры аокукеНтяиНЯ Методы ткспертиы» оценок ] 44-»2< амбулаторные акуикреко-пшнаам кчвашх услут гчииентквм чало»* tl дет, 2SSTS3I - 1М9лет, 520079 мбушторпа акуиерско- ™ "старшей ле-t 30 шсяертоа

Провести лкепертную оиснку реалиюмниы* объемов, BiuiM л стоимости акушерсхо-гинеколотчееких мбулаториых услуг, оказываемых ратличним aospacniuM группам МедецнаКтсне ирти амбулатории* больных Счета-фактуры Метол моеяертны* оценок (44438. 2557531. 320079 амбулаторных акушсрско- тре* возрастных rpyfnt 30 экспертов 21 документ

Оцеиил регулШТКВНОСТЬ ДИПЛ»ЯЛ1|ЕН нарушений фитического и нал оного развития ihwhchtmc моложе 18 лет участковой педиатрической службы! н участковой амбулаторных больных Переводные «икряпы от jmcnonu леяшгроа. Клиническое наблюдение Метод экспертные оценок Аналитический 410 Со. 1 mux

Создан-алгоритм оценки физического и поло кого ряцнгпи начнетток моложе 18 лет и разработать преюотмя по совершенствованию структуры лечебно-диагностически* мероприятий в райка* диспаямртацкн nofl водаетеой группы Мелиоимские карты амбулатории* больным Аналитический Логический 410 больны*

Предварительно был утвержден порядок работы клнннко-экслертной комиссии (КЭК). На заседании КЭК оценивались следующие позиции; соответствие выполненных услуг и манипуляций клиническому диагнозу; соответствие выполненных манипуляций персональным кодам медицннеких работников, уполномоченных проводить эти манипуляции; соответствие объемов проведенного обследования и лечения заявленным к оплате услугам в системе ОМС; соответствие услуги «Отраслевому стандарту объемов обследования и лечения в акушерстве, гинекологии и неонатологни» (2005), содержащему перечень диагностических и лечебных процедур (манипуляций) по нозологическим формам и формам диспансерного наблюдения.

В соответствии с приказом МЗ РФ №50 от 10 февраля 2003 года «О совершенствовании акушерско-гинекологнческой ггомогни в амбулаторных учреждениях» анализ амбулаторной акушере ко-шнекологическоЙ помощи проводят по следующим разделам деятельности женской консультации: общие данные по консультации; анализ профилактической деятельности; акушерская деятельность; гинекологическая деятельность. Экспертная оценка реализованных объемов, видов и стоимости зкушсрско-гннекологических амбулаторных услуг, оказываемых различным возрастным группам женского населения проведена по вышеперечисленным разделам 30 экспертами КЭК.

2.2. Методика разработки алгоритма лечебно-диагностических мероприятий по диспансерному наблюдению пациенток моложе 18 лег,

С целью разработки алгоритма лечебно-диагностических мероприятий в рамках диспансерного наблюдения как способа профилактики нарушений репродуктивного здоровья женщин выполнены три последовательные стадии организационных мероприятий,

Мерная стадия разработки алгоритма включала проведение оценки медико-социальных факторов развития нарушений репродуктивного здоровья женщин. С 'лей целью в рамках КОК экспертами проанализировано 410 медицинских карт амбулаторных больных пациенток моложе IS лет с нарушениями репродуктивного здоровья. Целью экспертизы выступало определение числа случаев диагностики участковыми педиатрами (поданным переводных эпикризов) анамнестических указаний па злоупотребления и зависимости от психоакгнвных веществ у родителей пациенток, на злоупотребления и зависимости у самих пациенток, отсутствие постоянной работы у родителей и неполный состав семьи пациенток и других причин нарушения физического и полового развития. Выбор медицинских карт амбулаторных больных иоснл случайный характер. Репрезентативность выборки определялась по традиционной формуле (Мсркона А .С, 1969). Вторая стадия разработки алгоритма включала проведение оценки физического и полового развития пациенток моложе 18 лет. Целью экспертизы выступало определение числа случае» диагностики нарушений соматического здоровья родителей пациенток, частоты диагностики неблагоприятных перинатальных факторов у пациенток, оценку росто-аесового показателя, измерение окружности грудной клетки, оценку степени развития вторичных половых признаков участковой педиатрической и акушерско-гинекологической службами (по данным переводных эпикризов от педиатров и по данным объективного обследования пациенток акушерамн-гннекологами).

Третья стадия разработки алгоритма включала проведение оценки соответствия календарного и биологического возраста пациенток моложе 18 лет (по данным объективного обследования пациенток автором).

Анализ данных проводился с использованием программного приложения "Slatjslica-7". SP-2 и следующих статистических методов (модулей системы): регрессивный анализ (в системе STATISTICA -модуль множественная регрессия); дисперсионный анализ в модуле ANOVA; стандартизация.

выводы.

1. Структурирование услуг по основным разделам работы женской консультации (на Ю00 пациенток), проведенное экспертным путем в соответствии с индикаторами качества амбулаторной акушерско-гннекологической помощи, регламентированными приказом МЗ РФ № 50 от 10 февраля 2003 года «О совершенствовании акушерско-гинекологнчесхой помощи в амбулаторных учреждениях», показало, что число услуг по уменьшению медицинских абортов, выполненное в группе пациенток 18-49 лет - 2051,37*63,27 и в группе пациенток моложе 18 лег - 2000,00*63,23, не имело достоверных различий (t=0,77). Максимальное число услуг по уменьшению осложнений беременности перинатальной и материнской смертности, преждевременных родов выполнено в группе паписигок 18-49 лет - 10893,78*317,49, а в группе пациенток моложе 18 лет достоверно меньше - 9910,93*286,06 (t=2,30). Число услуг по уменьшению поздней диагностики злокачественных новообразований, выполненное в группах пациенток моложе 18 лет - 13971,88*412,24, старше 49 лет - 13860,03±411,99 и 18-49 лет - J3454,7&±411,35, не имело достоверных различий (1=0,89),

2. Экспертная оценка реализованных объемов, видов и стоимости амбулаторных акушерско-гинекологических услуг показала, что максимальное число гинекологических услуг выполнено пациенткам 18-49 лет 2610,9*82,55 (на 1000 пациенток), а пациенткам моложе 18 лег выполнено достоверно меньше услуг - 2028,^4*64,13 (1=5,57). Реализованные объемы акушерских услуг не имели достоверных различий в группах пациенток 18-49 лет - 4475,0*141,50 и моложе 18 лет - 4109,0*129,92 (1=1,91). Совокупна* стоимость реализованных объемов гинекологических услуг в группе пациенток 18-49 лет имела максимальное значение -39602,38*1233,44 (руб.), а в группе пациенток моложе 18 лет была достоверно ниже 29649,59*917,29 (руб.) (t=6,47). Совокупная стоимость реализованных объемов акушерских услуг в группах пациенток 18-49 лет -15756,22±474,94 (руб.) и моложе 18 лет - 14490,70*442,99 (руб.) не имела достоверных различий (1=1,95),

3. Экспертная оценка реализованных объемов амбулаторных акушерско-гннекологнческнх услуг, оказываемых по основным разделам деятельности женской консультации, показала, что в разделе работы по профилактике гинекологически к заболеваний максимальное число услуг выполнено пациенткам 18-49 лет 1741,86*39,37 (на 1000 пациенток), а пациенткам моложе 18 лет выполнено достоверно меньше услуг - 1378,87±33,8l (1=3.44). В разделе диспансерного наблюдении пациенток с гинекологическими заболеваниями максимальное число услуг выполнено в группе 18-49 лет 1400Т38±34,06 (на 1000 пациенток), а в группе пациенток моложе 18 лет выполнено достоверно меньше услуг - 1238,39±32,5] (|*3.44), В разделе работы по диспансерному наблюдению женщин, имеющих осложненное течение беременности, максимальное число услуг выполнено пациенткам J8-49 лет 8383,79*253,27 (на 1000 пациенток), а пациенткам моложе 18 лет выполнено достоверно меньше услуг - 7591,29*222, ] 5 (1=2,35).

4. Результативность диагностики нарушений полового развития пациенток моложе 18 дет участковой педиатрической службой достоверно ниже аналогичной результативности диагностики участковой акушсрско-гннскологичсской службой (диагностика нарушений менструальной функции педиатрической службой составила 22,9%±2,08; акушереко-гинскологнческой службой - 33,49Ш,33), {(=5.3).

5. Алгоритм лечсбко-днагностнческих мероприятий по диспансеризации пациенток моложе 18 лет основывается на диагностике клинических синдромов - предикторов нарушений репродуктивной системы: нарушение физического развития, нарушение полового развития и несоответствие биолощчеекого и календарного возраста пациенток.