Автореферат и диссертация по медицине (14.00.36) на тему:Совершенствование комплексной терапии ювенильного ревматоидного артрита с помощью интерферон альфа-2[В]

На правах рукописи

Шатохина Наталья Станиславовна

Совершенствование комплексной терапии ювенильного ревматоидного артрита с помощью интерферон - альфа 2 Ь

1111111111111111

ооз1бев70

14 00 36 - аллергология и иммунология 14 00 09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 О АПР 2008

Ростов-на-Дону - 2008 г

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Кандидат медицинских наук, доцент

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, с н с Доктор медицинских наук, профессор

Сизякина Людмила Петровна Соболева Наталья Геннадьевна

Беловолова Розалия Александровна Щербакова Марина Юрьевна

Ведущая организация: ГНЦ - Институт Иммунологии ФМБА России.

Защита состоится <Ж 00 <f г в -//_ часов на заседании

диссертациоиного совета Д 208 082 02 при ГОУ ВПО Ростовском государственном медицинском университете (344022, г Ростов-на-Дону, пер Нахичеванский, 29)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Т Н Кузина

Общая характеристика работы

Ревматические заболевания детского возраста (ревматическая лихорадка, диффузные болезни соединительной ткани, ювенильные артриты, системные васкулиты и др ) занимают одно из важных мест в структуре заболеваемости детского возраста, среди которых ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА) является одной из актуальных проблем, в связи со значительным ростом удельного веса заболевания среди детского населения в последние годы [Cassidy J, Petty R, 2001, Алексеева E И и соавт, 2003]

Заболевание может начаться в любом возрасте, в том числе у детей первых лет жизни, для которых характерно преобладание серонегативных форм, острое начало, тяжелое течение, ранняя генерализация с выраженным экссудативным компонентом в суставах, [Улыбина О В , Шахбазян И Е , Жо-лобова Е С и соавт ,2000, Cassidy J Т, Petty R Е ,2001, Лыскин А Г, Шахбазян И Е ,2003] В силу вариабельности клинической картины, сложности использования общепринятых диагностических критериев и недостаточной осведомленности педиатров в отношении особенностей заболевания в раннем возрасте, особенно обуславливает актуальность дальнейшего изучения особенностей ЮРА у детей младшего возраста в целях ранней верификации диагноза и назначения больным адекватной терапии, оценки ее эффективности и безопасности

Современный арсенал противоревматических препаратов не всегда является гарантом успешного лечения ЮРА и имеет множество побочных реакций в виде поражения слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, повышения артериального давления, нейтропении, агранулоцитоза и др [Алексеева Е И , Шахбазян И Е , 2002, Никишина И П и соавт, 2002] Это обуславливает постоянный поиск новых лекарственных средств, способных оказать болезнь-модифицирующее действие, улучшить прогноз заболевания В этой связи большое значение отводится иммунотропной терапии, поскольку при ЮРА чаще всего отмечаются сочетанные и генетически обусловленные нарушения в основных звеньях иммунитета

Наиболее типичная иммунологическая картина ЮРА у детей раннего возраста характеризуется субпопуляционным дисбалансом лимфоцитов, что проявляется снижением содержания С08-экспрессирующих лимфоцитов, повышения содержания С04+-, СБ19+-, СВ95+-позитивных клеток, повышением концентрации про- и противовоспалительных цитокинов в сыворотке крови При этом в ранней возрастной группе (1-6 лет) имеет место значительное нарушение Т-клеточного звена иммунитета детей с ЮРА за счет значительного преобладания ТИ-1 клеток, ассоциируемое с системными проявлениями и ранними стадиями заболевания

В современной научной литературе недостаточно сведений о состоянии функциональной активности нейтрофильных лейкоцитов при ЮРА у детей раннего возраста с олиго- и полиартикулярным артритом, особый интерес при этом представляет оценка микробицидной функции нейтрофилов, как «профессиональных» фагоцитов, которая отражает интралейкоцитарный потенциал их биоцидности

Выявление дефектов функционирования системы нейтрофильных грану-лоцитов у детей больных ЮРА может, в свою очередь, послужить основой для включения в базисную терапию заболевания адекватных иммуномодули-рующих препаратов Среди таковых в настоящее время хорошо зарекомендовал себя реаферон-ЕС-липинт, отличающийся позитивными иммуномодули-рующими эффектами при заболеваниях вирусной природы и при ревматоидной патологии [Колокольцов А А ,2003, Чернышева М Л ,2003, Лобзин Ю В , Ерофеева М К , Львов Н И и соавт, 2004, Лобзин Ю В , Львов Н И , Гаврилова Н И , Филимонов П Н , 2004, Луговая И А и соавт, 2004, Каплина

3 Н ,Вайнберг Ю П ,2005] Отличительной особенностью данного препарата является пероральная форма, в которой рекомбинантный интерферон заключен в липосому, способствующую беспрепятственному прохождению препарата через ЖКТ практически в полном объеме , попадает в печень, там всасывается в кровь, и начинает медленно, постепенно высвобождаться В состав липинта входят антиоксиданты - витамины Е и С, что нейтрализует токсическое действие интерферона на растущий организм и усиливает противо-

4

вирусное действие в 14 раз [Лобзин Ю В, Львов Н И, Колокольцов А А ,2003] Иммуномодулирующее действие интерферона связано с его влиянием на ТЫ- и ТЬ2-лимфоцитов периферической крови, а также уровня сывороточного №N(1, что также представляет интерес для адекватного контроля эффективности проводимой интерфероновой терапии

Цель работы: совершенствование терапии ЮРА у детей раннего возраста с олигоартикулярным, полиартикулярным и системным вариантом болезни на основании изучения клинико-иммунологических особенностей с включением в нее интерферон - альфа 2 р

Задачи исследования:

1. Оценить особенности преморбидного статуса у детей младшего возраста в зависимости от варианта заболевания

2 Оценить показатели клеточного и гуморального звеньев иммунной системы у детей младшего возраста, больных различными вариантами ЮРА

3 Исследовать функциональную активность нейтрофильных гранулоцитов периферической крови у детей младшего возраста с олигоартикулярным, полиартикулярным и системным ЮРА по показателям фагоцитарной и микробицидной функции

4 Провести сравнительную оценку клинико-иммунологической эффективности традиционной терапии и ее сочетания с ин-терферонотерапией у детей больных олигоартикулярным, полиартикулярным и системным ЮРА

5 определить показания и разработать схему назначения интерферона - альфа 2р у детей раннего возраста с различными вариантами ЮРА

Новизна исследования:

1 Впервые проведено комплексное клинико-иммунологическое обследование детей с олиго-, полиартикулярным, системным ЮРА с выявлением динамики микробицидной активности нейтрофилов периферической крови, по

уровню активности щелочной и кислой фосфатазы, миелопероксидазы, содержанию неферментных катионных белков и оксидазной микробицидной системы в спонтанном и стимулированном ИВТ-тесте

2 Впервые проведен сравнительный анализ клинико-иммунологической эффективности комплексной традиционной терапии и ее сочетания с реаферон-ЕС-липинтом у детей с различными клиническими вариантами ЮРА, с учетом состояния клеточного звена иммунной системы и сывороточного а-интерферона

Научная значимость работы:

1 При ЮРА выявлены нарушения фагоцитарного звена - показатели активности кислородзависимых (МП, ЫВТ-тест) и кислороднезависимых (КФ, ЩФ, КБ) ферментных систем нейтрофилов, выраженность которых сопряжена со степенью тяжести и клиническим вариантом заболевания

2 Дефекты функциональной активности нейтрофилов при различных вариантах ЮРА в сочетании с клиническими данными являются основанием для включения в комплексную традиционную терапию заболевания элементов интерферонотерапии

3 Включение в комплексную традиционную терапию детей с ЮРА Реа-ферон-ЕС-липинта оказывает выраженное иммуномодулирующее действие в виде нормализации показателей функциональной активности нейтрофилов, параметров клеточного иммунитета, содержания сывороточного а-интерферона, сочетающейся с высокой клинической эффективностью

Практическая значимость работы: Разработаны диагностические и прогностические критерии, обуславливающие выбор комбинированной схемы терапии различных вариантов ЮРА у детей младшего возраста, включающей сочетание стандартной базисной терапии с препаратами рекомбинантного интерферона на примере Реаферон -ЕС- липинта, оценена его эффективность и показания к назначению. Основные положения, выносимые на защиту:

1 У детей в активной фазе олиго-, полиартикулярного и системного ЮРА отмечается достоверное увеличение общего числа лейкоцитов, относительного и абсолютного содержания нейтрофилов периферической крови сочетающееся с достоверным нарушением микробицидной функции нейтрофилов, которое отражает степень распространенности патологического процесса

2 Дефекты микробицидной функции нейтрофилов наиболее выраженны при системном ЮРА и проявляется увеличением активности ЩФ, МП, СЦИ в спонтанном NBT-тесте, уровня содержания неферментных КБ, наряду с депрессией активности КФ, снижением числа ФПК и нарушением адекватного реагирования кислород-зависимого метаболизма на дополнительную антигенную нагрузку m vitro

3 Включение в комплексную традиционную терапию ЮРА Реаферон-ЕС-липинта оказывает иммуномодулирующий эффект по отношению к количественным и качественным показателям нейтрофилов, показателям Т-клеточного звена иммунной системы и содержания сывороточного а-интерферона во всех клинических группах, что подтверждает целесообразность его использования при различных клинических вариантах ЮРА у детей

Внедрение результатов работы

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ Результаты проведенных исследований внедрены в практику работы кардиоревматологического, консультативно-поликлинического отделений, дневного стационара детской краевой клинической больницы, детского отделения городской клинической больницы № 3 г Краснодара, городских детских поликлиник №1,6 г Краснодара

Основные положения диссертации включены в программы профессиональной подготовки студентов и ординаторов на кафедрах клинической иммунологии и аллергологии ФПК ППС РостГМУ и детских болезней Кубанского государственного медицинского университета Материалы диссертации включены в учебно-методическое пособие по ювенильному ревматоид-

7

ному артриту для студентов старших курсов медицинских вузов России, врачей-педиатров, иммунологов, ревматологов, физиотерапевтов и психологов, разрешенного УМО МЗ и соц развития РФ Апробация работы

Основные положения диссертации были представлены на научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия в педиатрии» (Москва, 2005, 2007гг), X конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2006), на научно-практической конференции молодых ученых, посвященной памяти Н А Киворкова (г Екатеринбург, 2006г), на заседании кафедры детских болезней Кубанского государственного медицинского университета (Краснодар, 2007), на заседании кафедры клинической иммунологии и аллергологии ФПК ППС РостГМУ (Ростов-на-Дону, 2007)

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 162 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций Диссертация иллюстрирована 20 рисунками, 18 таблицами Библиографический указатель включает 222 источника, в том числе 119 работ отечественных и 103 работы зарубежных авторов Объем и структура работы

Для решения поставленных задач ретроспективно проанализировано 218 историй болезни, 633 амбулаторные карты и обследовано 100 детей в возрасте от 1 года до 5 лет с диагнозом ЮРА

Диагноз ЮРА ставили на основании классификации ЮРА (Долгополо-ва А А и соавт, 1981г)

В результате комплексного обследования РФ - позитивный полиарти-кулярный вариант выявили - у 30 детей, РФ негативный -у 60 детей и системный -у 10 больных

Группу сравнения (контрольную группу условно здоровых детей) составили 30 детей, проходивших обследование с подозрением на артропатию, с

окончательным диагнозом плоскостопие, последствия рахита, варусная или вальгусная стопа

Среди контингента обследованных детей 39 мальчиков, 61 девочка, 44 ребенка в возрасте 1-3 лет, 56 в возрасте 3-5 лет 64 пациента (64%) заболели в возрасте 1,6 лет, 36 (36%) в возрасте 3-5 лет Средний возраст начала заболевания при РФ - позитивном ЮРА составлял 4,5 лет, при РФ - негативном -1,8 лет, при системном - 2,4 года Средняя продолжительность наблюдения с РФ - позитивным ЮРА составила 3,2 года, с РФ - негативным - 3,28 года и с системным вариантом - 4,7 года

Данные клинико - инструментального, лабораторного, иммунологического динамического наблюдения включали результаты полного комплексного обследования больных детей Многие пациенты находились на лечении повторно, что позволило в динамике выявить определенные тенденции в течении заболевания

Оценка эффективности применяемой терапии включала динамику клинических и лабораторных показателей, характер течения, возможность и сроки достижения ремиссии

Оценка ремиссии проводилась по модифицированным критериям для клинической ремиссии ревматоидного артрита Американской ассоциации ревматологов

Деструктивные изменения в суставах больных ЮРА определяли по рентгенологическому исследованию суставов в 2-х проекциях Рентгенологические данные оценивали на основании рекомендаций разработанных О Steinbrocer в модификации А А Баранова, Л К Баженовой При затруднении диагностики ЮРА большинству пациентов проводилось УЗИ суставов с использованием ультразвукового аппарата Acusón «Асреп» с помощью высокочастотного линейного датчика, работающего в диапазоне 7-10 Мгц Для выявления внесуставных проявлений ревматоидного процесса использовали следующие методы электрокардиографию, эхокардиографию, ультразвуковое исследование внутренних органов, фиброгастродуоденоскопию

При обследовании всех больных детей обязательно проводили общеклинические лабораторные исследования общий анализ крови, общий анализ мочи, определение СОЭ, СРБ, белковые фракции в сыворотке крови

Для уточнения провоцирующего фактора проводили исследования определение IgM и IgG к хламидиям, вирусу простого герпеса, цитомегаловирусу, токсоплазмам, при выявлении вируса - ПЦР диагностика для уточнения пер-систенции вируса, оценка клинических проявлений и степени лабораторной активности проводилась через каждые 3 месяца, оценка рентгенологической

картины - через 6 и 12 месяцев

Оценка иммунного статуса проводилась согласно методическим рекомендациям Чередеева А Н, Ковальчук Л В , 1984 Иммунофенотипирование CD3+-, CD4+-, CD8+-, CD16+-, CD25+- и С095+-позитивных лимфоцитов проводили методом проточной цитофлюорометрии с использованием соответствующих моноклональных антител с помощью проточного цитофлюориметра FACScan производства фирмы Becton Dickinson с программой Ceel Qvest

Определение внутриклеточных цитокинов в цитоплазме лимфоцитов с помощью моноклональных антител и проточной лазерной цитометрии

Содержание иммуноглобулинов А, М, G в сыворотке крови определяли по методу Manchini G , Carborana А , Heremans S. (1965)

Определение циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) проводилось по методу Haskova V et al (1977).

Оценку концентрации в сыворотке a-интерферона проводили методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием полуавтоматического иммуноферментного анализатора ES-33 (Boehringer Mannheim, Германия) с набором стандартных 96-луночных планшетов с адсорбированными моноклональными антителами Кислород-зависимые микробицидные системы нейтрофильных гранулоцитов изучалось в NBT-тесте, определение активности миелопероксидазы нейтрофильных гранулоцитов по Sato (1928), уровня неферментных катионных белков по В М Пигаревскому, 1979 Определение активности кислой фосфатазы методом азосочетания по Goldberg и

Ватка в модификации ВИДудецкого (1970) Определение активности щелочной фосфатазы по М Г Шубичу (1965)

Математический обсчет результатов проводился на персональном IBM-совместимом компьютере с использованием статистических программ Microsoft Excel 7 0 в среде Windows 2003 с определением критерия t Стью-дента Степень сдвигов иммунологических параметров оценивалась по методу полуторасигмальных отклонений Результаты исследования и их обсуждение

Для оценки особенностей и патоморфоза течения ЮРА проанализирован преморбидный фон, проведено выявление провоцирующего фактора заболевания, клиническая эффективность лечения, оцениваемая через 1, 6 и 12 месяцев от начала терапии Оценка состояния здоровья матерей обследованных детей показала, что у значительного числа женщин имелись соматические и гинекологические заболевания, а так же осложнения течения беременности и родов

При анализе анамнестических данных матерей было отмечено, что к моменту наступления беременности наследственность у исследуемой группы была отягощена ревматические заболевания в анамнезе у родственников 15 детей (15%), сердечно — сосудистые - у 45 (45%), эндокринная патология у 17 (17%) У 55 матерей (55%) регистрировался хронический пиелонефрит, хронический гастродуоденит, ассоциированный с Helicobacter pylori, хронический тонзиллит, фарингит, лекарственная аллергия Среди гинекологических заболеваний преобладали хронические воспалительные процессы - аднексит, сальпингоофорит, эрозия шейки матки, кольпиты, а также вторичное бесплодие и дисплазия яичников У 45 матерей беременность протекала на фоне обострения генитального герпеса, что приводило к угрозе прерывания на различных сроках беременности, гестозу

У детей дебюту ЮРА предшествовали частые ОРИ (у 75% детей частота эпизодов составила более 5 раз в год, у 15% - герпетический стоматит) У 60 детей в период активности процесса была выявлена острая ЦМВИ, под-

твержденная ИФА ( наличие 1§М) и обнаружения ДНК в слюне и моче методом ПЦР У детей этой группы значительная часть представлена суставным вариантам (50 детей - 83,3%), тогда как при системном варианте маркеры данной инфекции подтверждались лишь в 17,3% случаев При суставных формах обращает на себя внимание равное количество заболевших девочек Так, из 30 инфицированных цитомегаловирусной инфекцией девочек у 25 была суставная форма, причем у 18 из этих детей инфицирование ЦМВИ провоцировало возникновение олигоартикулярного варианта ЮРА с поражением преимущественно коленных суставов и лучезапястных суставов У 4 девочек с системными формами, напротив, цитомегаловирусная инфекция была выявлена на фоне длительно текущего острого процесса, который уже привел их к инвалидизации Для детей олигоартрикулярным вариантом ЮРА были характерны частые обострения заболевания, проявляющиеся экссу-дативными изменениями главным образом в коленных и голеностопных суставах

Из 50 детей с суставными формами обращает на себя внимание незначительное преобладание полиартикулярных вариантов 28 (56,0%), причем во всех этах случаях присутствие инфекции, по-видимому, утяжеляло течение патологического процесса, усугубляя стойкие изменения в суставах и высокие показатели лабораторной активности заболевания

Возраст больных на момент начала заболевания составил от 12 месяцев до 4 лет (М±ш=1,8±0,7лет) Чаще наблюдалось острое начало, при котором имело место выраженное поражение до 4-х суставов, а ведущими клиническими проявлениями являлись артралгии преимущественно в крупных суставах (коленных, голеностопных и др ), тогда как собственно явления артрита появлялись позднее Суставной синдром проявлялся экссудативными и пролиферативными изменениями, выявляемыми при УЗИ суставов в более ранние сроки, что позволило определить «латентный» синовит, гипертрофию синовиальной оболочки, состояние хряща и другие изменения, заключающиеся в аутоиммунном гиперпласгическим воспалении синовиальной оболочки суста-12

bol К 0 анатомическому классу по данным УЗИ были отнесены 18,4% детей, к 1 классу - 32,8%, ко II - 57,4% III и IV анатомический класс в нашей возрастной группе не встречались

Всем детям проводилось рентгенографическое обследование пораженных суставов, при этом у них были выявлены 1, II и Ш степень рентгенологических изменений в суставах по Штеинброккеру (IV степень, обозначая анч"1 лозы, не была отмечена ни у одного из детей)

Из 10 детей с системным вариантом ЮРА изменения со стороны сердца в Биде миокардита нарушения ритма и проводимости с характерными изменениями на ЭКГ выявили у 33% больных, диффузные изменения в печени

(по данным УЗИ) зарегистрированы у 24% детей

Аналт результатов опенки содержанич в ОлК лимфоцитов у детей с раз-

тичными клиническими вар чантами ЮРА показал, что чх относительное содержание находилось в пределах возрастной нормы за исключением детей с системным ЮРА., для которых было характерно достоверное снижение показателя в 1,5 paja относительно практически здоровых дсгей Сходный характер изменений отмечен в отношении Т-лимфоцитоь (CD3+), процентное содержание которых у детей с системным вариантом было снижено относи-телыго возрастного контроля (р<0,01), а при олиго- и полиартикулярном ЮРА отмечалась тенденция к снижению Т-клеток, наиболее выраженная -при полиар гикулярном варианте Содержание С04(+)-лимфоцитов увеличивается у детей с полиартикулярным и системным ЮРА, тогда как при оли-гоартик^лярном варианте заболевания содержание Т-хелперной субпопуляции лимфоцитов находился на уровне значений здоровых детей

Изменение содержания IgA у больных детей было статистически недостоверным Статистически недостоверно изменялось также значение данного показателя в зависимости от стадии заболевания Уровень IgM у больных полиартикулярным ЮРА был достоверно выше, чем у здоровых детей Среднее содержание IgG у детей с ЮРА было также достоверно выше, чем в группе сравнения Статистически достоверным было и различие содержания ЦИК

Анализ проведенных исследований относительно интерферона альфа выявил, что уровень последнего в сыворотке крови детей трех клинических групп в активную фазу заболевания был достоверно снижен по сравнению с нормальными показателями, соответственно распространенности патологического процесса

Анализ количественных показателей нейтрофильных лейкоцитов крови показал, что выраженность прироста клеток связана с распространенностью патологического процесса при ЮРА, однако, количественные изменения в данной популяции клеток далеко не всегда сопровождаются сходными по направленности их качественными изменениями Оценка активности щелочной фосфатазы (ЩФ) в нейтрофильных гранулоцитах продемонстрировала ее значительное возрастание в основных клинических группах относительно практически здоровых детей того же возраста (рис 1) Причем, максимальное возрастание активности ЩФ имело место при системном ЮРА (2,05±1,14 против 0,65±0,06 в контроле), тогда как при полиартикулярном варианте заболевания наблюдалось увеличение активности фермента до 1,34±0,50, а при олигоартикулярном - до 1,80±0,47

Между тем изменение активности кислой фосфатазы (КФ) имело противоположный характер и заключалось в снижении, максимально выраженном при системном варианте ЮРА (1,07±0,05 против 2,61±0,07 в контроле) При этом при олигоартикулярном ЮРА активность КФ составила 1,75±0,09, а при полиартикулярном - 1,18±0,11

При выяснении межгрупповых различий в активности КФ, таковые были между системным и олигоартикулярным ЮРА, тогда как при сравнении по-лиартикулярного и системного вариантов заболевания достоверных отличий обнаружено не было, за исключением более выраженной тенденции к снижению активности данного фермента при системном варианте ЮРА

С-ЮРА П-ЮРА О-ЮРА контроль

□ ЩФ ■ КФ

Рис. 1 Изменение активности фосфатаз (ЩФ, КФ) нейтрофилов при различных вариантах ЮРА у детей

С-ЮРА - системный ЮРА Г1-ЮРА - полиартикулярный ЮРА О-ЮРА- олигоартикулярный ЮРА ЩФ - щелочная фосфатаза КФ - кислая фосфатаза Исследование активности миелопероксидазы (МП) нейтрофилов детей с

ЮРА показало сходный характер изменения с активностью ЩФ.

ПС-ЮРА

Рис. 2 Изменение активности миелопероксидазы (МП) нейтрофилов при различных формах у детей с различными вариантами ЮРА

С-ЮРА - системный ЮРА П-ЮРА - полиартикулярный ЮРА О-ЮРА- олигоартикулярный ЮРА, МП- миелопероксидаза

Уровень содержания неферментных катионных белков в нейтрофилах отражает важнейшую долю их микробицидного потенциала. Исследование данного показателя нейтрофилов детей с различными вариантами ЮРА позволило установить его достоверное увеличение во всех клинических группах соответственно степени поражения суставов при данной патологии (рис. 3).

ОКБ

контроль О-ЮРА П-ЮРА С-ЮРА

Рис. 3 Изменение содержания неферментных гсатиоиных белков в нсТгтрофилах при различных вариантах ЮРА у детей

С-ЮРА - системный ЮРА, П-ЮРА - полиартикулярный ЮРА, О-Ю РА- одш партикулярный ЮРА, КБ - кеферментные катиониые белки В нашем исследовании в качестве иммуномодулируюшей терапии был выбран

отечественный препарат - реаферон-ЕС-липинт; продемонстрировавший свою кли-нико-иммунологическую эффективность при многих патологиях, в том числе - ревматоидной и вирусной природы.

С этой целью основные клинические группы детей с олиго-, полиартику-лярным ЮРА и системным вариантом ЮРА, разделяли на две подгруппы по характеру проводимой терапии: подгруппу с базисным традиционным лечением, зависящим от клинического варианта заболевания, и на подгруппу, в которой последнее сочеталось с использованием Реаферон-ЕС-лишшта. Препарат назначался в дозе 3 млн/м2 перорально за 30 минут до еды два раза в день ежедневно в течение 10 дней, затем через день в течение 3-х месяцев. Данная дозировка препарата предложена нами на примере назначения данного препарата у детей с гепатитами цитомегаловирусной этиологии. У всех родителей было получено письменное согласие на использование препарата у их детей.

Включение Реаферон - ЕС - липинта в комплекс лечения ЮРА способствовало положительной динамике со стороны системных проявлений (рис. 4) и суставного синдрома (рис. 5.).

На момент начала терапии, Через 1 месяц терапии, п = Через 12 месяцев от п = 60 54 начала терапии

|1Й-Лихорадка Р-сыпи ®-лимфаденопатия □гепато-спленомегалия |

Рисунок 4. Динамика системных проявлений в ходе комплексной терапии ЮРА реаферон

ЕС липинтом ( в %)

На момент начала терапии, п Через 1 месяц терапии, п - через 12 месяцев от начала =60 54 терапии

8- выраженность экссудативных изменений интенсивность болевого синдрома И - «утренняя» скованность

Рисунок 5 Динамика суставных проявлений в ходе комплексной терапии ЮРА реаферон

ЕС липинтом ( в %)

Как показали результаты исследования, комплексная традиционная терапия (КТТ) детей с ЮРА привела к увеличению общего количества лейкоцитов и доли нейтрофилов среди них при олигоартикулярном ЮРА, тогда как при полиартикулярном варианте заболевания имела место тенденция к снижению данных количественных показателей. Между тем, при системном

ЮРА было отмечено достоверное снижение лейкоцитоза и нейтрофилеза от-

17

носительно исходного уровня, однако, без достижения такового у практически здоровых детей В то же время включение в КТТ реаферона-ЕС-липинта позволило нормализовать данные гематологические параметры во всех клинических группах за исключением полиартикулярного ЮРА, при котором общее количество лейкоцитов и абсолютное содержание нейтрофилов было достоверно выше, чем в контрольной группе детей

При оценке активности ЩФ и КФ установлены лишь тенденции к их нормализации после проведения КТТ во всех клинических группах, наиболее выраженная - при олигоартикулярном ЮРА, а при системном ЮРА исходно низкая активность данного фермента значительно превышала контрольный уровень, В отношении активности МП была также установлена ее дальнейшая активация во всех клинических группах соответственно распространенности патологического процесса

Выявленные нарушения микробицидной функции нейтрофилов по указанным показателям позволила устранить комплексная терапия в сочетании с интерфероном-альфа 2(3, после которой показатели активности ЩФ, КФ и МП вошли в полуторасигмальную зону контроля

Проведение базисной традиционной терапии ЮРА у детей раннего возраста не приводит к нормализации показателей микробицидной функции нейтрофилов при полиартикулярном и системном вариантах заболевания, проявляя позитивное действие лишь при олигоартикулярном ЮРА преимущественно в отношении показателей кислород-зависимого метаболизма клеток (ЫВТ-тест) Использование реаферон-ЕС-липинта вызывает достоверный иммуномодулирующий эффект по отношению к количественным и качественным показателям нейтрофилов во всех клинических группах, что подтверждает целесообразность их использования при различных клинических вариантах ЮРА у детей раннего возраста

Включение Реаферон-ЕС-липинта в комплексную терапию пациентов с олигоартикулярным ЮРА проявило иммуномодулирующее действие с восстановлением изучаемых параметров клеточного иммунитета, за исключени-

ем числа СВ16-несущих клеток, уровень содержания которых был достоверно ниже исходного, но и выше (р<0,01) такового у здоровых детей

Изучение включения Реаферон-ЕС-липинта в комплексную терапию детей с полиартикулярным ЮРА, вьивило его достоверное иммуномодули-рующее действие в отношении всех относительных показателей клеточного звена иммунной системы детей

При системном варианте заболевания изолированная базисная терапия обнаружила лишь тенденцию к снижению исходно высокого процентного содержания СЭ4+- и СЭ16+-лимфоцитов, а также к снижению величины ИРИ, высокие значения которого были обусловлены возрастанием С04+-клеток и значительным снижением процента С08+-позитивных лимфоцитов При этом относительное содержание общего числа Т-лимфоцитов и С08+-лимфоцитов было по-прежнему ниже таковых у здоровых детей

В отличие от традиционной терапии, сочетанная с интерфероном терапия вывела исследуемые показатели на уровень возрастной нормы, в 2 раза уменьшая процентное содержание СШ6+-несущих лимфоцитов с сохранением превышения контрольного уровня показателя

При использовании в лечении детей с ЮРА комплексной терапии в сочетании с рекомбнантным интерфероном позволило выявить выраженные им-муномодулирующие эффекты Реаферон-ЕС-липинта, которые заключались в нормализации содержания в периферической крови ТЫ-, ТЬ2-лимфоцитов и их соотношения при олигоартикулярном варианте Выраженность нарушений в Т-хелперных субпопуляциях при полиартикулярном и, особенно, при системном ЮРА, не позволила нормализовать все исследуемые показатели

Уровень ИФН-альфа в сыворотке крови детей трех клинических групп в активную фазу ЮРА был достоверно снижен по сравнению с нормальными показателями, пропорционально распространенности патологического процесса После традиционного лечения детей с олигоартикулярным ЮРА было отмечено снижение содержания а-ИФН относительно контроля в 1,45 раза, детей с полиартикулярным ЮРА - в 2,8 раза, а с системным ЮРА - в 4,8 раза Включение в традиционную терапию Реаферон-ЕС-липинта показало

19

восстановление данных показателей в клинических группах детей, что позволяет считать данный вид терапии патогенетически значимым ВЫВОДЫ:

1 Неблагоприятным фоном развития ЮРА у детей младшего возраста является высокий процент хронических инфекционных заболеваний у матерей и больных детей Вирусная инфекция служит одним из триггерных факторов развития дебюта, либо последующего обострения ЮРА

2 Процент лимфоцитов в целом находился в пределах возрастной нормы за исключением детей с системным ЮРА Относительное содержание Т-лимфоцитов (СБЗ+) у детей с системным вариантом ЮРА было снижено относительно возрастного контроля, а при олиго- и по-лиартикулярном ЮРА отмечалась тенденция к снижению Т-клеток, наиболее выраженная при полиартикулярном варианте Достоверные изменения клеточного звена иммунного статуса с преобладанием ТЫ-типа клеток, возрастанием соотношения ТЫ \ТЬ2, а также лейкоцитозом, относительной лимфопенией, снижением Т-лимфоцитов, увеличением содержания СЭ4(+)-, СБ16(+)- и снижением С025(+)- лимфоцитов было выявлено у детей с полиартикулярным и наиболее выраженные — у детей с системным ЮРА, что ассоциируется с выраженными манифестными внесуставными (системными) проявлениями в этой возрастной группе

3 При ЮРА имеют место достоверно значимые нарушения микроби-цидной функции нейтрофилов, максимально проявляющиеся при системном ЮРА, и менее выраженные - при олигоартикулярном варианте заболевания, в виде достоверного увеличения активности ЩФ, МП, а также величины СЦИ в спонтанном NBT-тecтe, уровня содержания неферментных КБ, наряду с депрессией активности КФ и нарушения адекватного реагирования кислород-зависимого метаболиз-

ма на дополнительную антигенную нагрузку in vitro

4 Классическая традиционная терапия ЮРА у детей раннего возраста не приводит к нормализации показателей микробицидной функции ней-трофилов при полиартикулярном и системном варианте заболевания, и лишь при олигоартикулярном ЮРА она восстанавливает показатели кислород-зависимого метаболизма клеток (NBT-тест) до уровня возрастного контроля

5 Использование в комплексной терапии ЮРА реаферон-ЕС-липинта вызывает достоверный иммуномодулирующий эффект по отношению к количественным и качественным показателям нейтрофилов, что подтверждает целесообразность использования интерферонотерапии при различных клинических вариантах ЮРА у детей в возрасте от 1 года до 5 лет, у которых развитие заболевания или его обострение сопровождается вирусной инфекцией, а также с выявленными нарушениями как в клеточном и гуморальном звеньях иммунного статуса, так и при нарушениях фагоцитарной активности нейтрофильных гра-нулоцитов

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Целесообразно включить изучение иммунного статуса в первичное обследование детей раннего возраста с ЮРА для диагностики различных вариантов заболевания на ранних сроках

2 Проводить исследование фагоцитарной и микробицидной функции нейтрофилов в различные периоды заболевания и для контроля эффективности проводимой терапии

3 Использовать в комплексной терапии ЮРА с отягощенным пре-морбидным фоном реаферон-ЕС-липинта для нормализации ин-терферонового статуса, повышения естественной резистентности организма к интеркуррентным инфекциям при различных клинических вариантах ЮРА у детей в возрасте от 1 года до 5 лет

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Бойков С А , Брисин В Ю , Скакалина И Н , Гончаренко Е М , Шатохина Н С Опыт применения Реаферон-ЕС-липинт в педиатрической практике // Материалы Научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия в педиатрии» - Москва, 2003 - С 90

2 Беркун А В , Арсень Т И , Баташова Е Г, Бойков С А , Брисин В Ю, Шатохина Н С Клинико-иммунологическая характеристика больных врожденными иммунодефицитами // Материалы научной сессии, посвященной 85 - летию Кубанского государственного медицинского университета -Краснодар, 2005 - С 38-43

3 Соболева Н Г , Могильная Г М , Бойков С А , Шатохина Н С , Али Салман Клинико-цитохимические особенности ювенильного ревматоидного артрита в зависимости от провоцирующих факторов и проводимой терапии // Кубанский Научный Медицинский вестник - Краснодар - 2005 -№7-8(80-81) - С 127-129.

4 Соболева Н Г, Могильная Г М , Бойков С А , Шатохина Н С Активность микробицильных систем нейтрофилов до и после терапии ювенильного ревматоидного артрита с бактериальными провоцирующими факторами // Сборник материалов X конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» - Москва - 2006 - С. 695

5 Соболева Н Г, Бойков С А , Могильная Г М, Шатохина Н С Кислородза-висимая биоцидность нейтрофильных гранулоцитов у детей с ювениль-ным ревматоидным артритом при различных провоцирующих факторах -Сборник материалов X конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», - Москва - 2006 - с 778-779

6 Шатохина Н С , Соболева Н Г, Бойков С А, Скакалина И Н Особенности ядра и цитоплазмы нейтрофильных гранулоцитов у больных ювенильным ревматоидным артритом при использовании в комплексной терапии препарата Реаферон ЕС-липинт, - Сборник материалов X конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», - Москва - 2006 - с 798-799

7 Соболева Н Г , Бойков С А , Шатохина Н С Состояние микробицидной

функции нейтрофилов периферической крови при различных формах ЮРА, ассоциированных с вирусной инфекцией // Вестник Уральской медицинской академической науки, -Екатеринбург -2006 -№3(1)-с 326327

8 Соболева Н Г , Шатохина Н С , Бойков С А Роль Нимулид-геля в комплексной терапии ювенильного ревматоидного артрита // Материалы XII Российского национального конгресса «Человек и лекарство» - Москва - 2005 - С 493

9 Соболева Н Г, Шатохина Н С , Бойков С А , Зимина А Н Использование препарата Нурофен-гель 5% в комплексной терапии ЮРА // Сборник материалов XI конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», - Москва,-2007 - С 389

10 Шатохина Н С , Соболева Н Г, Бойков С А Использование иммуномоду-лирующего препарата в комплексной терапии ювенильного ревматоидного артрита у детей раннего возраста // Сборник материалов Научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия и диетология в педиатрии» - Москва - 2007 - с 183

11 Соболева Н Г , Бойков С А , Шатохина Н С Влияние иммунотерапии и системной энзимотерапии на микробицидную функцию нейтрофилов у детей с полиартикулярным вариантом ювенильного ревматоидного артрита // Вопросы практической педиатрии - Москва — 2007 - №5(3), с 76-79

Формат бумаги 60x84/16 Бумага офсетная Гарнитура шрифта 'Times New Roman" Уел п л1,5Уч-изд л 1,25 Заказ 50 Тираж 100 экз Отпечатано в типографии ООО "Полипринт-С" 352909, Краснодарский край, г Армавир, ул Р Люксембург, 215

Ревматические заболевания детского возраста (ревматическая лихо-. радка, диффузные болезни соединительной ткани, ювенильные артриты, системные васкулиты и др.) занимают одно из важных мест в структуре заболеваемости детского возраста, среди которых ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА) является одной из актуальных проблем в связи с значительным ростом удельного веса заболевания среди детского населения в последние годы [Алексеева Е.И., Шахбазян И.Е., 2004; Cassidy J., Petty R, 2001].

ЮРА входит в состав гетерогенной группы хронических воспалительных заболеваний суставов у детей («ювенильный хронический артрит») наряду с псориатическим артритом, спондилоартритом, хроническими артритами неуточненной нозологической принадлежности [Насонова В.А. и соавт., 1997; Логинова Е.Ю. и соавт., 2003; Алексеев Д.Л.", Кузьмина Н.Н., 2001]. Эти заболевания объединяет тенденция к хроническому прогрессирующему течению, оказывающему значительное влияние-на качество жизни ребенка и высокую вероятность его ранней инвалидизации [Шай-ков А.В., 1995; Кузьмина Н.Н., Никишина И.П., Салугина С.О., 2003; Cassidy J., Petty R., 2001]. Неясная до сих пор этиология заболевания и сложный, преимущественно, аутоиммунный патогенез [Sediva А., 2001], вовлечение в процесс у ряда больных внутренних органов, создают значительные трудности в лечении ЮРА [Никишина И.П., 2000].

Заболевание может начаться в любом возрасте, в том числе - у детей первых лет жизни, для которых характерно преобладание серонегативных форм, острое начало, ранняя генерализация с выраженным экссудативным компонентом в суставах, тяжелое течение [Лыскин А.Г., Шахбазян И.Е., 2003; Алексеева Е.И., 2004; Cassidy J.T., Petty R.E., 2001;]. В этом случае особенно трудна ранняя диагностика ЮРА в силу вариабельности клинической картины, сложности использования общепринятых диагностических критериев и недостаточной осведомленности педиатров в отношении особенностей заболевания в раннем возрасте. Это, в свою очередь, обуславливает актуальность дальнейшего изучения особенностей ЮРА у детей младшего возраста в целях ранней верификации диагноза и назначения больным адекватной терапии, оценки ее эффективности и безопасности.

Ситуация осложняется и тем, что современный арсенал противоревматических препаратов не всегда является гарантом успешного лечения ЮРА и имеет множество побочных реакций в виде поражения слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, повышения артериального давления, нейтропении, агранулоцитоза и др. [Алексеева Е.И., Шахбазян И.Е., 2002; Никишина И.П., 2003]. Это обуславливает постоянный поиск новых лекарственных средств, способных оказать болезнь-модифицирующее действие, улучшить прогноз заболевания. В этой связи большое значение отводится иммунотропной терапии, поскольку при ЮРА чаще всего отмечаются сочетанные и генетически - обусловленные нарушения в основных звеньях специфического иммунитта [Сизякина Л.П., Сависько: А.А., Бри-танов А.Н., 2003; Филипенкова Н.А., 2004; Баранова А.А., 2005].

Наиболее характерная иммунологическая картина ЮРА у детей раннего возраста определена в виде снижения содержания CD8-экспрессирующих лимфоцитов, повышения содержания CD4-, CD 19-, СВ95-позитивных клеток с повышением концентрации про- и противовоспалительных цитокинов в сыворотке крови, что указывает на нестабильность иммунного ответа [Филипенкова Н.А., 2004; Баранова А.А., 2005,]. При этом, в ранней возрастной группе (1-6 лет) имеет место значительное нарушение Т-клеточного звена иммунитета детей с ЮРА за счет значительного преобладания Th-1 клеток, ассоциируемое с системными проявлениями в ранних стадиях заболевания [Чернышов В.PI., Британов А.Н., 2006]. Важно отметить, что характер иммунологических нарушений во многом определяется давностью заболевания: при длительности ЮРА свыше 7 лет отмечается максимальная функциональная активность ней-трофилов с истощенностью их резервных возможностей, преобладание ТЬ2-лимфоцитов и высокий уровень IgA, IgE, сопровождающееся обострением воспаления суставов, экссудацией, прогрессированием деструктивных процессов [Чернышов В.Н., Сизякина Л.П., Сависько А.А., Британов А.Н., 2004]. В свою очередь это обуславливает необходимость учета возрастных особенностей и длительности заболевания при диагностике и прогнозировании течения различных вариантов ЮРА.

В современной научной литературе не достаточно состоянии функциональной активности нейтрофильных лейкоцитов у детей раннего возраста с олиго- и полиартикулярным артритом, что обуславливает целесообразность проведения таковых исследований. Особый интерес при этом, составляет оценка микробицидной функции нейтрофилов, как «профессиональных» фагоцитов, которая отражает интралейкоцитарный потенциал их биоцидности, реализующийся как при внутриклеточном переваривании антигенов, так и во внеклеточном киллинге [Маянский А.Н., Маян-ский Д.Н., 1989; Нестерова И.В., 1992; Колесникова Н.В., 1999]. ,

Выявление дефектов функционирования системы нейтрофильных гра-нулоцитов у детей больных ЮРА может, в свою очередь, послужить основой для включения в базисную терапию заболевания адекватных иммуно-модулирующих препаратов. Среди таковых в настоящее время хорошо зарекомендовал себя Реаферон-ЕС-липинт, отличающийся позитивными иммуномодцулирующими эффектами при заболеваниях вирусной природы и при ревматоидной патологии [Лобзин Ю.В., Львов Н.И., Колоколь-цов А.А., 2003; Лобзин Ю.В., Ерофеева М.К., Львов Н.И. и соавт., 2004; Луговая И.А. и соавт., 2004]. Отличительной особенностью данного препарата является пероральная форма, в которой рекомбинантный интерферон заключен в липосому, способствующую беспрепятственному прохождению препарата через ЖКТ практически в полном объеме , попадает в печень, там всасывается в кровь, и начинает медленно, постепенно высвобождаться. В состав липинта входят антиоксиданты - витамины Е и С, что нейтрализует токсическое действие интерферона на растущий организм и усиливает противовирусное действие в 14 раз [Лобзин Ю.В., Львов Н.И., Колоколыдов А.А.,2003]. Вместе с тем, для адекватного контроля эффективности проводимой интерфероновой терапии наряду с оценкой биоцид-ности нейтрофилов, интерес представляет определение уровня сывороточного IFNa, а также количества Thl- и ТЬ2-лимфоцитов периферической крови детей с полиартикулярным и системным ЮРА в фазе обострения заболевания.

Цель работы: совершенствование терапии ЮРА у детей раннего возраста с олигоартикулярным, полиартикулярным и системным вариантом болезни на основании изучения клинико-иммунологических особенностей с включением в нее интерферон - альфа 2 р.

Задачи исследования:

1. Оценить особенности преморбидного статуса у детей младшего возраста в зависимости от варианта заболевания.

2. Оценить показатели клеточного и гуморального звеньев иммунной системы у детей младшего возраста, больных различными вариантами ЮРА.

3. Исследовать функциональную активность нейтрофильных гранулоцитов периферической крови у детей младшего возраста с олигоартикулярным, полиартикулярным и системным ЮРА по показателям фагоцитарной и микроби-цидной функции.

4. Провести сравнительную оценку клинико-иммунологической эффективности традиционной терапии и ее сочетания с интерферонотерапией у детей больных олигоартикулярным, полиартикулярным и системным ЮРА.

5. определить показания и разработать схему назначения интерферона - альфа 2р у детей раннего возраста с различными вариантами ЮРА. Новизна исследования:

1. Впервые проведено комплексное клинико-иммунологическое обследование детей с олиго-, полиартикулярным, системным ЮРА с выявлением динамики микробицидной активности нейтрофилов периферической крови, по уровню активности щелочной и кислой фосфатазы, миелоперокси-дазы, содержанию неферментных катионных белков и оксидазной микробицидной системы в спонтанном и стимулированном NBT-тесте .

2. Впервые проведен сравнительный анализ клинико-иммунологической эффективности комплексной традиционной терапии и ее сочетания с реа-ферон-ЕС-липинтом у детей с различными клиническими вариантами ЮРА, с учетом состояния клеточного звена иммунной системы и сывороточного а-интерферона.

Научная значимость работы:

1. При ЮРА выявлены нарушения фагоцитарного звена - показатели активности кислородзависимых (МП, NBT-тест) и кислороднезави-симых (КФ, ЩФ, КБ) ферментных систем нейтрофилов, выраженность которых сопряжена со степенью тяжести и клиническим вариантом заболевания.

2. Дефекты функциональной активности нейтрофилов при различных вариантах ЮРА в сочетании с клиническими данными являются основанием для включения в комплексную традиционную терапию заболевания элементов интерферонотерапии.

3. Включение в комплексную традиционную терапию детей с ЮРА Реаферон-ЕС-липинта оказывает выраженное иммуномодулирующее действие в виде нормализации показателей функциональной активности нейтрофилов, параметров клеточного иммунитета, содержания сывороточного а-интерферона, сочетающейся с высокой клинической эффективностью.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У детей в активной фазе олиго-, полиартикулярного и системного ЮРА отмечается достоверное увеличение общего числа лейкоцитов, относительного и абсолютного содержания нейтрофилов периферической крови сочетающееся с достоверным нарушением микробицидной функции нейтрофилов, которое отражает степень распространенности патологического процесса.

2. Дефекты микробицидной функции нейтрофилов наиболее выражены при системном ЮРА и проявляется увеличением активности ЩФ, МП, СЦИ в спонтанном NBT-тесте, уровня содержания неферментных КБ, наряду с депрессией активности КФ, снижением числа ФПК и нарушением адекватного реагирования кислород-зависимого метаболизма на дополнительную антигенную нагрузку in vitro.

3. Включение в комплексную традиционную терапию ЮРА Реаферон-ЕС-липинта оказывает иммуномодулирующий эффект по отношению к количественным и качественным показателям нейтрофилов, показателям Т-клеточного звена иммунной системы и содержания сывороточного а-интерферона во всех клинических группах, что подтверждает целесообразность его использования при различных клинических вариантах ЮРА у детей.

Внедрение результатов работы:

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ.

Результаты проведенных исследований внедрены в практику работы кардиоревматологического, консультативно-поликлинического отделений, дневного стационара детской краевой клинической больницы, детского отделения городской клинической больницы № 3 г. Краснодара, городских детских поликлиник №1, 6 г. Краснодара.

Основные положения диссертации включены в программы профессиональной подготовки студентов и ординаторов на кафедрах клинической иммунологии и аллергологии ФПК 111IC РостГМУ и детских болезней Кубанского государственного медицинского университета. Материалы диссертации включены в учебно-методическое пособие по ювенильному ревматоидному артриту для студентов старших курсов медицинских вузов России, врачей-педиатров, иммунологов, ревматологов, физиотерапевтов и психологов, разрешенного УМО МЗ и соц.развития РФ.

Апробация работы

Основные положения диссертации были представлены на научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия в педиатрии» (Москва, 2005, 2007гг), X конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2006), на научно-практической конференции молодых ученых, посвященной памяти Н.А.Киворкова (г. Екатеринбург, 2006г), на заседании кафедры детских болезней Кубанского государственного медицинского университета (Краснодар, 2007), на заседании кафедры клинической иммунологии и аллергологии ФГЖ 1JJLIC РостГМУ (Ростов-на-Дону, 2007).

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 162 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 20 рисунками, 18 таблицами. Библиографический указатель включает 222 источника, в том числе 119 работ отечественных и 103 работы зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ:

1. Неблагоприятным фоном развития ЮРА у детей младшего возраста является высокий процент хронических инфекционных заболеваний у матерей и больных детей. Вирусная инфекция служит одним из триггерных факторов развития дебюта, либо последующего обострения ЮРА.

2. Процент лимфоцитов в целом находился в пределах возрастной нормы за исключением детей с системным ЮРА. Относительное содержание Т-лимфоцитов (CD3+) у детей с системным вариантом ЮРА было снижено относительно возрастного контроля, а при оли-го- и полиартикулярном ЮРА отмечалась тенденция к снижению Т-клеток, наиболее выраженная при полиартикулярном варианте. Достоверные изменения клеточного звена иммунного статуса с преобладанием ТЫ-типа клеток, возрастанием соотношения Thl \Th2, а также лейкоцитозом, относительной лимфопенией, снижением Т-лимфоцитов, увеличением содержания CD4(+)-, CD16(+)-и снижением CD25(+)- лимфоцитов было выявлено у детей с поли-артикулярным и наиболее выраженные - у детей с системным ЮРА, что ассоциируется с выраженными манифестными внесус-тавными (системными) проявлениями в этой возрастной группе.

3. При ЮРА имеют место достоверно значимые нарушения микробицидной функции нейтрофилов, максимально проявляющиеся при системном ЮРА, и менее выраженные - при олигоартикулярном варианте заболевания, в виде достоверного увеличения активности ЩФ, МП, а также величины СЦИ в спонтанном NBT-тесте, уровня содержания неферментных КБ, наряду с депрессией активности КФ и нарушения адекватного реагирования кислород-зависимого метаболизма на дополнительную антигенную нагрузку in vitro.

4. Классическая традиционная терапия ЮРА у детей раннего возраста не приводит к нормализации показателей микробицидной функции нейтрофилов при полиартикулярном и системном варианте заболевания, и лишь при олигоартикулярном ЮРА она восстанавливает показатели кислород-зависимого метаболизма клеток (NBT-тест) до уровня возрастного контроля.

5. Использование в комплексной терапии ЮРА реаферон-ЕС-липинта вызывает достоверный иммуномодулирующий эффект по отношению к количественным и качественным показателям нейтрофилов, что подтверждает целесообразность использования интерфероно-терапии при различных клинических вариантах ЮРА у детей в возрасте от 1 года до 5 лет, у которых развитие заболевания или его обострение сопровождается вирусной инфекцией, а также с выявленными нарушениями как в клеточном и гуморальном звеньях иммунного статуса, так и при нарушениях фагоцитарной активности нейтрофильных гранулоцитов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Целесообразно включить изучение иммунного статуса в первичное обследование детей раннего возраста с ЮРА для диагностики различных вариантов заболевания на ранних сроках.

2. Проводить исследование фагоцитарной и микробицидной функции нейтрофилов в различные периоды заболевания и для контроля эффективности проводимой терапии.

3. Использовать в комплексной терапии ЮРА с отягощенным преморбидным фоном реаферон-ЕС-липинта для нормализации интерферонового статуса, повышения естественной резистентности организма к интеркуррентным инфекциям при различных клинических вариантах ЮРА у детей в возрасте от 1 года до 5 лет.