Дифференциальная диагностика, патогенез хемодектомы и гемангиомы барабанной полости и их лечение

Матела, Иван Иванович

Диссертации по медицине → Болезни уха, горла и носа

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Дифференциальная диагностика, патогенез хемодектомы и гемангиомы барабанной полости и их лечение

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Матела, Иван Иванович Москва 2002 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.04

Автореферат диссертации по медицине на тему Дифференциальная диагностика, патогенез хемодектомы и гемангиомы барабанной полости и их лечение

1 5 ычи ¿-¿^2

На правах рукописи

Матёла Иван Иванович

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА, ПАТОГЕНЕЗ ХЕМОДЕКТОМЫ И ГЕМАНГИОМЫ БАРАБАННОЙ ПОЛОСТИ

И ИХ ЛЕЧЕНИЕ.

14.00.04 - болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2002 год

Работа выполнена в Российском университете дружбы народов

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ: НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ:

доктор медицинских наук, профессор Антонив В.Ф.

кандидат медицинских наук доцент Рогов К. А.

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Шеврыгин Б.В.

доктор медицинских наук, профессор Лучихин Л. А.

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирова

Защита диссертации состоится «_»_2002г.

в 14 часов на заседании диссертационного Совета К208.072.04. в Российском государственном медицинском университете по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РГМУ. Автореферат разослан « /б » ОсЛь^-влЖХ 2002г.

Ученый секретарь диссертационного Совета,

доктор медицинских наук, профессор А.И.Хрипун

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

Актуальность темы. Вопросы ранней диагностики новообразований

были и остаются актуальными вообще и в оториноларингологии в частности, так как от этого зависят результаты лечения больных. Из доброкачественных новообразований барабанной полости наиболее часто встречаются хемодек-томы и гемангиомы.

По своей природе это доброкачественные новообразования, однако, по клиническому течению нередко близки к злокачественным.

За последнее время мировая литература пополнилась работами, которые позволили глубже изучить эту патологию. Освещена клиническая картина этих опухолей, определена ценность таких исследований как тимпаномет-рия, шумометрия, контрастная рентгенография, ангиография, компьютерная томография (В.Ф.Антонив, 1982, 1987; В.С.Погосов, 1985: Н.В.Колодий, 1990; В.И.Попадюк, 1996, 1997, 1998; И.С.Пушкарь, 1998).

Большая часть многочисленных публикаций посвящена описанию трудностей диагностики и лечения данных новообразований.

До настоящего времени остаются мало изученными факторы риска, предшествующие заболеванию, мало исследованы дифференциально-диагностические признаки хемодектомы и гемангиомы барабанной полости, недостаточно освещены вопросы патогенеза, низкой остаётся эффективность лечения при данной патологии. В отечественной и мировой литературе не обнаружено данных, посвященных изучению состояния слизистой оболочки барабанной полости на разных стадиях развития хемодектомы.

Хемодектомы и гемангиомы барабанной полости развиваются у лиц трудоспособного возраста. Поэтому немаловажное значение имеет решение вопроса социальной и функциональной реабилитации таких больных.

Цель работы.

Повышение эффективности лечения больных путём детального изучения ранних признаков хемодектомы и гемангиомы среднего уха, усовершенствования дифференциальной диагностики, определение состояния слизистой оболочки барабанной полости окружающей опухоль на ранних стадиях развития хемодектомы.

Задачи исследования:

1) Изучить возможные факторы риска при хемодектомах и гемангиомах среднего уха.

2) Уточнить ранние признаки этих опухолей.

3) Провести углубленное гистологическое исследование материала, полученного во время операции по удалению хемодектомы или гемангиомы барабанной полости с обращением особого внимания на состояние сосудов слизистой оболочки.

4) Опираясь на результаты детального гистологического исследования, уточнить взаимосвязь между явлениями воспалительного характера в барабанной полости и развитием данных опухолей.

5) Определить возможность, последовательность и эффективность сочетания операции с другими методами лечебного воздействия (криодеструкция, ультразвуковая дезинтеграция, лазерная коагуляция).

Научная новизна:

1) Впервые, на основании комплексного обследования больных с применением доступных и информативных методов диагностики, с учётом современных представлений о гистологической структуре опухолей изучено состояние слизистой оболочки барабанной полости на ранних этапах развития хемодектом и гемангиом среднего уха.

2) Впервые выявлены признаки вялотекущего сопутствующего мукозита барабанной полости и его влияние аа клиническое течение основного заболевания.

3) Установлена причина интраоперационного и раннего послеоперационного кровотечения обусловленная большим количеством сосудов питающих опухоль, а также артериол с резко утолщенной склерозированной базаль-ной мембраной в фиброзной гаалинизированой ткани развившейся вследствие сопутствующего опухоли воспалительного процесса.

4) Уточнены дифференциально-диагностические признаки при данной патологии.

5) Доказана целесообразность перевязки приводящих сосудов с целью уменьшения интраоперационного кровотечения, при операциях по поводу хемодектом и гемангиом с учётом гистологической структуры опухоли.

6) На большом количестве больных доказано, что основным методом лечения является хирургический. Криодеструкция в раннем послеоперационном периоде применяется с целью предупреждения возможного рецидива опухоли.

Практическая значимость работы.

Из всех хемодектом височной кости и основания черепа опухоли из барабанных гломусов составляют более 50%. Все они проходят стадию развития внутри барабанной полости. В результате диагностических ошибок правильный диагноз выставляется в то время, когда опухоль уже заполнила всю барабанную полость или вышла за её пределы. Изучение ранней симптоматики (симптомов) опухоли, а также состояния слизистой оболочки барабанной полости, окружающей новообразование — это один из путей для повышения эффективности, диагностики и предотвращения возможных ошибок.

Изучены первые признаки заболевания, хронология появления симптомов, их связь с исходной локализацией и зависимость от распространённости.

Уточнены и детализированы дифференциально-диагностические признаки при этих опухолях. Впервые изучено состояние слизистой оболочки барабанной полости на разных стадиях развития хемодектомы и гемангиомы среднего уха. При этом доказана роль развития хронического вялотекущего мукози-та в результате роста опухолей, а также причина интраоперационного и раннего послеоперационного кровотечения.

Практическая ценность.

Ознакомление широкого круга оториноларингологов с ранней симптоматикой и дифференциально-диагностическими критериями хемодектом и гемангиом среднего уха позволит улучшить раннюю диагностику, а, следовательно, и эффективность лечения.

Применение в практике компьютерной томографии при подозрении на хемодектому или гемангиому барабанной полости способствует раннему выявлению новообразований, точному определению их распространённости, позволяет правильно плакировать наиболее оптимальный по объёму вид хирургического вмешательства.

Усовершенствование выбора хирургического вмешательства, применение сочетанных способов хирургического вмешательства, криодеструкция, предупреждение или уменьшение возможности интраоперационного кровотечения позволит повысить эффективность лечения.

Внедрение а практику.

Основные положения диссертации внедрены в практику клиники оториноларингологии Российского Университета дружбы народов на базе ЛОР-отделений Московских городских клинических больниц № 4 и № 67.

Материалы диссертации используются при чтении лекций, проведении семинарских занятий со стажёрами, ординаторами и аспирантами упомянутых клиник.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Комплексное исследование больных с хемодектомой и гемангиомой среднего уха позволяет определить их основные признаки, распространённость и границы поражения.

2. Состояние слизистой оболочки барабанной полости на ранних стадиях развития хемодектомы,

3. Основным методом лечения является хирургический, другие способы лечебного воздействия являются вспомогательными.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на VIII и IX научно-практических конференциях оториноларингологов (Москва, 1998, 2000 гг.),VII конгрессе всемирной федерации украинских врачебных обществ (Ужгород, 1998 г.), совместной научной конференции сотрудников кафедры оториноларингологии РУДН и ЛОР-отделений Московских городских клинических больниц № 4 и № 67 (Москва, 2001 г.). По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, из них 2 - в центральной печати.

Структура диссертации. Работа состоит из введения, обзора литературы, четырёх глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, биб-лиографическиго указателя источников отечественной и зарубежной литературы.

Объём диссертации 120 страниц машинописного текста. Работа иллюстрирована таблицами, фотографиями, рисунками, выписками из историй болезни. Список литературы включает 182 источника, из них 68 работ иностранных авторов.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Хемодектомы и гемангиомы барабанной полости занимают первое место среди доброкачественных опухолей этой локализации и второе место среди доброкачественных новообразований уха (В.Ф.Антонив, 1981, 1982; В.И.Попадюк, 1998). По данным Bradley et Maxwel (1954) гломусные опухоли составляют более 18,5%, Winship (L948) - 23% из общего числа новообразований уха. По данным В.Ф.Антонив (1981) хемодектомы и гемангиомы составляют 53,9% от общего количества доброкачественных новообразований уха.

Наше исследование базируется на всестороннем анализе клинике, диагностики и результатов лечения 188 больных с хемодектомой и гемангиомой среднего уха. Исследования проводились на клиническом материале ЛОР-клиник Российского университета дружбы народов с 1990 по 2001 года, 146 историй болезни взяты из архива, 42 больных мы обследовали, лечили и наблюдали после лечения сами. Из 146 больных, истории болезни которых мы взяли из архива, нам удалось обследовать путем активного вызова в ЛОР-клинику РУДН 51 больного. Таким образом, наш личный опыт основывается на результатах наблюдения 93 больных.

В табл. 1 представлено распределение больных по возрасту и полу в зависимости от вида опухоли.

Табл. 1

Вид Численность больных по возрастным группам (годы), чел.

опухоли Пол 10 11-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71 < Итого Всего

Хемо- Муж 1 2 9 7 12 5 1 - 37 154

дектома Жен - 3 9 29 40 26 5 5 117

Геман- Муж - 1 1 - 3 - 1 - 6 34

гиома Жен 2 6 6 8 5 - i 28

Всего: 1 S 25 42 63 36 7 6 188

Возраст больных колебался в довольно широких пределах, однако самой многочисленной группой оказались больные в возрасте от 20 до 60 лет, пик заболеваемости приходится на возрастную группу от 40 до 50 лет. Частота заболевания лиц женского пола более чем в 3 раза превышает частоту заболевания лиц мужского пола.

В число наших больных вошли лишь те, у кого распространённость опухоли не выходила за пределы I — Ш стадии. Больных с [V стадией распространения мы не включали в наше исследование.

Сведения о распределение больных в зависимости от вида опухоли и от распространенности процесса представлены в табл. 2.

Табл. 2

Вид опухоли Стадии заболевания Всего

I II III

Хемодектома 27 91 36 154

Гемангиома 10 14 10 34

Итого: 37 (20%) 105 (56%) 46 (24%) 188(100%)

По гистологической структуре хемодектом среди наших наблюдений преобладали ангиомоподобные (83), альвеолярная хемодектома встречалась в 33 и аденомоподобная - в 48 наблюдениях.

По гистологической структуре гемангиом среди наших больных преобладали капиллярные формы опухоли (20). Ветвистая гемангиома артериального типа имела место в 5, а кавернозная диффузная - в 9 наблюдениях.

Обследование больного мы начинали с подробного сбора анамнеза. Целенаправленно искали такую информацию, которая имела бы диагностическую ценность для определения хемодектомы и гемангиомы на раннем этапе их развития, поэтому при сборе анамнеза пристальное внимание уделяли первым признакам заболевания.

39 больных развитие опухоли связывали с частыми простудами (25), беременностью (5), травмой (4), с работой в шумной обстановке и вибрации (3), и с баротравмой (2). Остальные же 149 больных (79%) затруднились связать возникновение новообразования с чем-либо.

Основным методом осмотра больных с заболеваниями уха является отоскопия. Производя дифференциальную диагностику хемодектомы и ге-мангиомы барабанной полости с другими заболеваниями среднего уха, нас интересовал вид барабанной перепонки. На ранних стадиях распространения опухоли в первую очередь может возникнуть втянутость барабанной перепонки, что свидетельствует о нарушении дренажной функции слуховой трубы. Применение микроскопа даёт возможность расширить диагностическую ценность отоскопии. Нами использовался операционный микроскоп фирмы "ЦЕЙС" не только во время хирургического вмешательства на ухе, но и с диагностической целью.

Некоторое диагностическое значение имеет проведение пробы Brawn (1953) при хемодектомах и гемангиомах барабанной полости. Однако, в связи с тем, что данная проба информативна лишь тогда, когда опухоль уже контактирует с барабанной перепонкой или, разрушив её, выходит в наружный слуховой проход в виде "полипа" мы пользовались пробой предложенной В.Ф.Антонивым (1982, 1989), где выделено два варианта её оценки с повышением давления в наружном слуховом проходе: 1) объективно-положительный вариант (при повышении давления в наружном слуховом проходе появляется пульсация выпяченной части барабанной перепонки или самой опухоли) и 2) субъективно-положительный - когда при повышении давлении в наружном слуховом проходе у больного появляется или усиливается пульсирующий шум.

Кроме того мы проводили и пробу Aquino (1957) заключающуюся в ослаблении пульсации опухоли, а при субъективно-положительной пробе - ocio

лаолении пульсирующего шума при сдавлении наружной сонной артерии на боковой поверхности шеи поражённой стороны.

Всем больным мы проводили исследование слуха в динамике с помощью камертонов, а затем выполняли тональную аудиометрию.

Импедансную аудиометрию-произвоцили у-лиц с-сохранённой-целост-ностыо барабанной перепонки с обеспечением герметичности наружного слухового прохода по методике В.Н.Ярновой.

У всех больных мы определяли проходимость слуховой трубы с помо-шыо пробы Вальсальвы или по Политцеру с применением отоскопа.

На рентгенограммах височных костей не удаётся определить тень мяг-котканой опухоли, тем более, если речь идёт о начальной стадии заболевания. Опухоли, исходящие из стенок барабанной полости, не выходящие за пределы полости без деструкции костной ткани на рентгенограммах не видны. Поэтому более информативным рентгенологическим методом исследования является компьютерная томография. Исследование мы проводили на аппарате "Соматом-2" фирмы "Сименс" (Германия).

Для усиления изображения применяли контрастную компьютерную томографию. Контрастирование проводили путём внутривенного введения 50 мл. 76% р-ра верографина. Компьютерная томография произведена 66 больным, 61 больному с хемодектомой и 5 - с гемакгиомой среднего уха.

Нами установлена почти 100 % информативность компьютерной томографии при хемодектомах и гемангиомах барабанной полости в [ и И стадии распространённости (по классификации В.Ф.Антонива).

Клиника и диагностика хемодектом и гемангиом среднего уха.

Результаты лечения больных с хемодектомой и гемангиомой среднего уха зависят от распространённости новообразования и его локализации. Симптоматика на ранних стадиях развития этих опухолей скудная. Нас интересо-

вали первые симптомы, возникающие при данной патологии, а также промежуток времени между первыми признаками и последующими симптомами заболевания.

Более 90% больных с хемодектомой барабанного гломуса первым признаком заболевания назвали пульсирующий шум в ухе. У 153 больных пульсирующий шум в начале заболевания был периодическим (появлялся при физической нагрузке, при волнении, при перемене погоды, во время месячных у женщин, только в горизонтальном положении) табл. 3.

Табл. 3

Первые признаки хемодектом и гемангиом среднего уха.

СИМПТОМЫ ОПУХОЛИ ВСЕГО

Хемодектомы Гемангкомы

ШУМ ПУЛЬСИРУЮЩИЙ: 140 (91,2%) 28 (82,4%) 168

Периодический 129 129

Постоянный и 28 39

Монотонный с пульсирующим 2 2 4

Снижение слуха 7 4 11

Ощущение покалывания в ухе 1 1

Пульсирующий шум и боль в ухе ? 2

Боль в ухе 1 1

Всего 154 34 188

Новые симптомы появлялись по мере прогрессирования заболевания. Опухоль в барабанной полости растёт, как и при других её локализациях, в сторону наименьшего сопротивления тканей. Заняв всю барабанную полость, она давит на стенки этой полости. Наиболее податливой из 6 стенок полости

является наружная, а именно та её часть, которая образована барабанной перепонкой. Опухоль смещает в просвет наружного слухового прохода, насколько позволяет её эластичность. В связи с этим перепонка истончается, прорывается, а сдавленная в барабанной полости опухоль, получив свободное пространство, расправляется, как бы вываливаясь за пределы по поста, выходит в наружный слуховой проход в виде обтурирующего полипа.

Симптоматика хемодектомы и гемангиомы в зависимости от стадии распространённости новообразования, во время поступления больных в клинику, представлена в табл. 4.

Табл. 4

Симптомы хемодектомы и гемангиомы в зависимости от распространённости опухоли во время поступления больных в клинику.

симптомы БОЛЕЗНИ ХЕМОДЕКТОМА 1 ГЕМАКГИОМА Всего больных

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ОПУХОЛИ

Ограниченная бараба иной полостью Распро стравилась на на-руж. слух проход Всего больных Ограниченная барабанной полостью Распространилась на наруж. слух проход Всего больных Абсолютное чис-ло Про цент

Абсолютное число Процент Абсолютное число Процент

Снижение слуха 118 36 154 100 24 10 34 100 188 100

[ульсирующий шум а ухе 106 23 129 83,7 13 10 23 67,6 152 80,8

Боль а ухе 5 5 10 6,4 - 1 1 2,9 11 5,8

Головокружение 1 3 4 2,6 - 1 1 2,9 5 2,7

'ноетеченне го уха - 7 7 4,5 - 3 3 8,8 10 5,3

1ралич мимической мускулатуры - 1 1 0,6 1 6 7 20,5 8 4,2

роаотечение из уха - - - - - 29 29 85,2 29 15,4

Из-за того, что ранние симптомы изучены мало, ранняя диагностика этих опухолей далека ещё от совершенства. Отчасти поэтому первые призна-

ки заболевания нередко истолковываются неправильно. Больных годами лечат от других заболеваний. Ошибки диагностики хемодектом и гемангиом представлены в табл. 5.

Табл. 5

Ошибки диагностики хемодектом и гемангиом при первом обращении к врачу.

Ошибочный диагноз Острый средний отит Хронический тубоотит Обострение хрон. гнойн. среднего отита с полипо-зом Нейросен-сорная тугоухость Шейный остеохондроз

Количество случаев 36% 9% 30% 9% 3%

При обследовании больных с хемодектомой или гемангиомой, когда опухоль выходит за пределы барабанной полости и видна в наружном слуховом проходе, мы пользовались пробой с увеличением давления в наружном слуховом проходе. При увеличении давления в наружном слуховом проходе, через воронку Зигле можно увидеть появление пульсации.

Изменение цвета опухоли, её пульсации, а также наличие субъективно-положительной пробы с увеличением давления в слуховом проходе при сдав-лении сосудистого пучка на шее на стороне поражения свидетельствует о хорошем кровоснабжении опухолевой ткани.

Такой модифицированный тест мы применяли у всех наблюдаемых нами больных и отмечали его положительным в 14 (9 %) случаях хемодектом и в 16 (47 %) случаях гемангиом.

В таблице 6 видно, что положительный модифицированный тест наиболее вероятен у больных с хорошо разветвлённой сетью сосудов в опухоли. При хемодектоме - это ангиомоподобный вариант опухоли у 9 (10,8 %) больных, а при гемангиоме - кавернозный и ветвистый артериальный варианты -

соответственно у 9 (100 %) и 5 (100 %) больных с данными вариантами строения опухоли.

Табл. 6

Результат модифицированной пробы в зависимости от гистологического строения опухоли.

Вид опухоли Вариант гистологического строения опухоли Положительный результат при модифицированном тесте. Всего больных

Хемодек-тома Ангиомоподобный 9 (10,8 %) 83

Альвеолярный 2 (6 %) 33

Аденомоподобный 3 (6,2 %) 48

Всего 14(9%) 154

Геманги-ома Капиллярная 2(10%) 20

Кавернозная 9(100%) 9

Ветвистая: артериальная ¿(100%) 5

Всего 16 (47 %) 34

Изменения слизистой оболочки среднего уха при хемодектоме барабанной полости в зависимости от распространения и длительности опухолевого процесса.

Независимо от гистологического строения опухоли, во всех наблюдениях были выявлены неспецифические изменения, которые отражали хронически протекающий воспалительный процесс в слизистой оболочке барабанной полости. При этом степень выраженности воспалительных и склеротических изменений чётко коррелировала не столько со стадией опухолевого процесса, сколько с длительностью заболевания.

Так, при длительности заболевания до 3 лет (2 больных в первой стадии заболевания) в слизистой оболочке барабанной полости, прилежащей к опухоли, отмечали воспалительную инфильтрацию и склероз в строме. В составе воспалительного инфильтрата преобладали лимфоциты, которые пронизывают склерозированную субэпителиальную строму слизистой оболочки. Воспалительные изменения имели диффузно-очаговый или очаговый характер. Иногда очаги склероза имели утолщения, были гиалинизированы и в них отмечались участки дистрофического обызвествления. Эпителий, выстилающий слизистую оболочку, вследствие длительного воспаления также претерпевал ряд изменений. Цилиндрические клетки, снабжённые ресничками (характерный эпителий) утрачивали своё строение и замещались клетками кубического или переходного эпителия метаплазии, бокаловидные - слизеобразующие клетки исчезали.

При длительности заболевания от 3 до 5 лет (больные преимущественно во второй стадии) признаки хронического воспаления в барабанной полости становились более отчётливыми и распространёнными. При этом в строме слизистой оболочки отмечалось преобладание склеротических изменений над воспалительной инфильтрацией, более распространены явления метаплазии и атрофии эпителиальной выстилки, появлялись очаги плоскоклеточной метаплазии, появление воспалительных (лимфоцитарных) инфильтратов и очагов склероза в строме опухоли. В барабанной полости с заметным постоянством выявляли вторичную колестеатому различных размеров и давности.

В этой же стадии отмечено и истончение барабанной перепонки.

Следует отметить, что при опухолевом росте сопутствующее вялотекущее воспаление имело рецидивирующее течение, приобретая порой острое течение.

Гистологические исследования позволили выявить ещё одну особенность хронического воспаления в барабанной полости: неравномерная выра-

женность воспалительных и склеротических изменений в различных стенках полости. Наибольшие изменения были выявлены в участках, прилегающих к опухоли, т.е. в области нижней и медиальной стенок. Наименьшие - в области барабанного устья слуховой трубы.

Во всех наблюдениях среди склерозированной ткани слизистой оболочки встречались сосуды (мелкие артерии) с утолщенными склерозированными стенками. Просветы их не спадались и при гистологическом исследовании зияли.

Лечение больных с хемодектомой и гемангномой барабанной полости.

Основным методом лечения больных с хемодектомой и гемангиомой барабанной полости является хирургический.

Хирургические вмешательства при хемодектоме и гемангиоме барабанной полости представлены в таблице 7.

Нужно отметить, что у 10 больных операция начата как тимпанотомия, а затем завершена как эндоуральное вмешательство по методике В.Ф.Антонива. Поэтому 10 наблюдений таких операций в графе таблицы 7 обозначены как "тимпанотомия".

При прогнозировании кровотечения мы пользовались тестом зависимости изменения не только пульсации и цвета опухоли, при повышении давления в наружном слуховом проходе, но и изменения ощущения пульсирующего шума у больных во время сдавления сосудистого пучка шеи на стороне поражения, т.е. наличие субъективно-положительной пробы (В.Ф.Антонив, 1989; Н.В.Колодий, 1990). На основании результатов таких исследований у 51 больных перевязка наружной сонной артерии была произведена первым этапом вмешательства по удалению опухоли.

Табл. 7

Виды хирургических вмешательств по поводу хемодектом и гемангиом, исходящих из барабанной полости.

№ п/п Название вмешательства Степени распространения Всего

1 11 III

1 Тимпанотомия 10 - - 10

2 Операция по методике В.Ф.Антонива 4 - - 4

3 Операция с использованием заушного доступа без перевязки наружной сонной артерии - 120 3 122

4 Операция с использованием заушного доступа с перевязкой наружной сонной артерии - 8 43 51

Всего 14 128 46 188

Криовоздействие как самостоятельный метод лечения мы не применяли, а использовали в сочетании с хирургическим вмешательством у 28 больных с хемодектомой и гемангиомой среднего уха во II и III стадиях распространения опухолевого процесса.

Криовоздействие на исходное место её развития всегда проводили после удаления опухоли с экспозицией от 15" до 30". Глубину промораживания определяли по зоне замораживания, хорошо видимой на слизистой оболочке вокруг наконечника криоапликатора.

Криовоздействие на исходную локализацию опухоли мы могли применить также сразу после удаления тампона из послеоперационной полости на 7-8 день после операции и в более поздние сроки послеоперационного периода. Курс послеоперационной криодеструкции состоял с 2 - 5 сеансов с интервалом 2-3 дня. Экспозиция криовоздействия на очаг составляла до 30".

Из 37 больных, оперированных при I стадии распространённости опухоли, без признаков опухоли живут все и наблюдаются от 4 до 10 лет и более. В этой группе больных получены высокие функциональные результаты (табл. 8).

Табл. 8

Частота развития рецидивов хемодектомы и гемангиомы среднего уха в зависимости от степени распространенности патологического процесса.

Степени распространения

I II III Всего

Рецидивирующие Частота рецидивов

новоооразования Все- Реци- Все- Реци- Все- Реци- Всего Реци- Про-

го ди- го ди- го ди- боль- дивы цент

боль вы боль вы боль вы ных

ных ных ных

Гемангиома 10 - 14 4 10 7 34 11 32,4

Хемодектома 27 - 91 32 36 19 154 51 33,1

Всего Абсолютные 37 - 105 36 46 26 188 62

по сте- числа

пеням % 34,2 56,5 32,9

выводы

1. Хемодектомы и гемангиомы, исходящие из среднего уха, растут медленно. Диагностика их в ранние сроки довольно трудная. Первые признаки заболевания в большинстве случаев при первом обращении к врачу расцениваются неправильно.

2. Одним из наиболее частых и важных для диагностики симптомов заболевания является пульсирующий шум в ухе. Наличие такового шума в совокупности с неэффективностью лечения кохлеарного неврита или острого среднего отита должно наводить на мысль о хемодектоме или гемангиоме среднего уха.

3. Как правило, сопутствует хронический воспалительный процесс, о чём свидетельствуют явления фиброза и дистрофического обызвествления слизистой оболочки барабанной.

4. Степень выраженности признаков воспаления слизистой оболочки среднего уха зависит от длительности заболевания, а также и от степени распространённости новообразования в барабанной полости.

5. Появлению в барабанной полости застойных явлений и сопутствующего воспаления способствует обтурация опухолью барабанного устья слуховой трубы.

6. Основным методом лечения при данной патологии является хирургический. Эффективность этого лечения зависит от распространённости опухоли. Высокие функциональные результаты достигнуты в группе больных с I стадией распространённости опухоли.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Неэффективность медикаментозной терапии кохлеаркого неврита, острого среднего отита сопровождающихся пульсирующим шумом в ухе должно расцениваться врачом как симптомы возможного опухолевого поражения уха.

2. При наличии полиповидного образования исходящего из барабанной полости с клинической картиной хемодектомы или гемангиомы среднего уха биопсию или удаление "полипа" производить в поликлинике не следует во избежание сильного кровотечения.

3. В таких случаях необходимо провести целенаправленное исследование с использованием всех доступных методов диагностики.

4. При невозможности уточнить диагноз путём комплексного исследования в поликлинике, больного следует госпитализировать для детального обследования в условиях специализированного стационара.

5. Во избежание большой кровопогери необходимо прогнозировать возможность кровотечения. В тех случаях, когда ожидается кровотечение, операцию следует начинать с перевязки наружной сонной артерии.

6. Тампонировать послеоперационную полость желательно тампоном, смоченным раствором эпсилон-аминокапроновой кислоты и пропитанным противовоспалительными средствами. Извлекать тампон из раны целесообразно не раньше чем через 7-10 дней после операции.

7. Криовоздействие можно применить после удаления тампона, при наличии подозрения на остаток опухоли. Экспозиция воздействия на медиальную стенку барабанной полости должна быть минимальной и не превышать 20 сек.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Антонив В.Ф., Василенко А.Ю., Пушкарь И.С., Матёла И.И. Компьютерная томография в диагностике новообразований уха. // Вестник оториноларингологии, 1997, №4, стр.4-8.

2. Матёла И.И., Бандера В.Я., Колодий Н.В. Результаты хирургического лечения больных с хемодектомой и гемангиомой среднего уха. // Новые методы диагностики и лечения в оториноларингологии. VIII научно-практическая конференция оториноларингологов г. Москвы 16 октября 1998г. с.87-88.

3. Антонив В.Ф., Аксёнов В.М., Машарипов Р.М, Матёла И.И. Ранняя диагностика доброкачественных опухолей уха. // Новые методы диагностики и лечения в оториноларингологии. VIII научно-практическая конференция оториноларингологов г. Москвы 16 октября 1998г. с.99-101.

4. Г.Матьола, В.Бендера, T.Ahtohíb Наша тактика при хемодектомах, що проникли у внутр1шню яремну вену. // Украшсью медичш bíctí. VII конгрес cbítoboí федерацп украшських лкарських товариств 16 -20 серпня 1998 року, Ужгород, Украша, с. 100-101.

5. Попадюк В.И., Бандера В.Я., Матёла И.И. Пластика наружного слухового прохода после его резекции. // Проблемы имплантологии в оториноларингологии. IX Научн. практ. конф. оториноларингологов г. Москвы. Москва.-2000.-стр.42-44.

6. Антонив В.Ф., Матёла И.И., Рогов К.А., Попадюк В.И. Состояние слизистой оболочки среднего уха при хемодектоме барабанного гломуса на ранних этапах развития опухолевого процесса. // Вестник отриноларингологии 2001, №3, с.8-12.

Оглавление диссертации Матела, Иван Иванович :: 2002 :: Москва

Введение.

Глава I Состояние вопроса о клинике, диагностике и лечении при хемодектомах и гемангиомах среднего уха, а также их лечение (обзор литературы).

• Физиология гломусных телец.¡

• Кровоснабжение и иннервация барабанной полости.

• Статистические данные.

• Морфологическое строение хемодектомы.

• Клиника и симптоматика хемодектомы и гемангиомы барабанной полости.

• Клиническая классификация.

• Инструментальные методы исследования.

• Лечение.

Глава II Характеристика архивного материала и собственных наблюдений.

Глава III Методы обследования больных с хемодектомой и гемангиомой среднего уха.

Глава IV 4.1 Клиника и диагностика хемодектом и гемангиом среднего уха.

4.2 Изменения слизистой оболочки среднего уха при хемодектоме барабанной полости в зависимости от распространения и длительности опухолевого процесса.

Глава V Лечение больных с хемодектомой и гемангиомой среднего уха.

Введение диссертации по теме "Болезни уха, горла и носа", Матела, Иван Иванович, автореферат

Актуальность темы. Вопросы ранней диагностики новообразований были и остаются актуальными вообще и в оториноларингологии в частности, так как от этого зависят результаты лечения больных. Из доброкачественных новообразований барабанной полости наиболее часто встречаются хемодектомы и гемангиомы.

По своей природе они являются доброкачественными новообразованиями, однако, по клиническому течению нередко близки к злокачественным.

За последний период мировая литература пополнилась работами, которые позволили глубже изучить эту патологию. Освещена клиническая картина этих опухолей, определена ценность таких исследований как тимпанометрия, шумо-метрия, контрастная рентгенография, ангиография, компьютерная томография (Антонив В.Ф, 1982, 1987; Колодий Н.В., 1990; Попадюк В.И., 1996, 1997, 1998; Пушкарь И.С., 1998).

Цель работы. Повышение эффективности лечения больных путём детального изучения признаков хемодектомы и гемангиомы среднего уха, усовершенствования дифференциальной диагностики, изучение состояния слизистой оболочки барабанной полости окружающей опухоль на ранних стадиях развития хемодектомы.

Змичи темшмння;

1) Изучить возможные факторы риска при хемодектомах и гемангиомах среднего уха.

2) Уточнить ранние признаки этих опухолей.

Определить возможность, последовательность и эффективность сочетания операции с другими методами лечебного воздействия (криодеструкция, ультразвуковая дезинтеграция, лазерная коагуляция).

Научная новизна:

1) Практически впервые на основании комплексного обследования больных с применением доступных и информативных методов диагностики, с учётом современных представлений о гистологической структуре опухолей, изучено состояние слизистой оболочки барабанной полости на ранних этапах развития хемодектом и гемангиом среднего уха.

2) Впервые выявлены признаки вялотекущего сопутствующего мукозита барабанной полости и его влияние на клиническое течение основного заболевания.

3) Установлена причина интраоперационного и раннего послеоперационного кровотечения, обусловленного большим количеством сосудов, питающих опухоль, а также артериол с резко утолщенной склерозированной базальной мембраной в фиброзной гиалинизированой ткани, развившейся вследствие сопутствующего опухоли воспалительного процесса.

4) Уточнены дифференциально-диагностические признаки при данной патологии.

5) Доказана целесообразность перевязки приводящих сосудов с целью уменьшения интенсивности интраоперационного кровотечения при операциях по поводу хемодектом и гемангиом с учётом гистологической структуры опухоли.

Практическая ценность.

Из всех хемодектом височной кости и основания черепа опухоли из барабанных гломусов составляют более 50%. Все они проходят стадию развития внутри барабанной полости. В результате диагностических ошибок правильный диагноз выставляется в то время, когда опухоль уже заполнила всю барабанную полость или вышла за её пределы. Изучение ранней симптоматики (симптомов) опухоли, а также состояния слизистой оболочки барабанной полости, окружающей новообразование - это один из путей для повышения эффективности диагностики и предотвращения возможных ошибок.

Изучены первые признаки заболевания, хронология появления симптомов, их связь с исходной локализацией и зависимость от распространённости. Уточнены и детализированы дифференциально-диагностические признаки при этих опухолях. Впервые изучено состояние слизистой оболочки барабанной полости на разных стадиях развития хемодектомы и гемангиомы среднего уха. При этом доказана роль развития хронического вялотекущего мукозита в результате роста опухолей, а также причина интраоперационного и раннего послеоперационного кровотечения.

Применение в практике компьютерной томографии при подозрении на хемодектому или гемангиому барабанной полости способствует раннему выявлению новообразований, точному определению их распространённости, позволяет правильно планировать наиболее оптимальный по объёму вид хирургического вмешательства.

Внедрение в практику.

Основные положения диссертации внедрены в практику клиники оториноларингологии Российского Университета дружбы народов на базе J10P-отделений Московских городских клинических больниц № 4 и № 67.

Основные положения, выносимые на защиту.

2. Чем раньше диагностировано новообразование уха, тем выше эффективность лечения.

Заключение диссертационного исследования на тему "Дифференциальная диагностика, патогенез хемодектомы и гемангиомы барабанной полости и их лечение"

выводы

3. Как правило, сопутствует хронический воспалительный процесс, о чём свидетельствуют явления фиброза и дистрофического обызвествления слизистой оболочки барабанной полости.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Неэффективность медикаментозной терапии кохлеарного неврита, острого среднего отита сопровождающихся пульсирующим шумом в ухе должно расцениваться врачом как симптомы возможного опухолевого поражения уха.

При наличии полиповидного образования исходящего из барабанной полости с клинической картиной хемодектомы или гемангиомы среднего уха биопсию или удаление "полипа" производить в поликлинике не следует во избежание сильного кровотечения. В таких случаях необходимо провести целенаправленное исследование с использованием всех доступных методов диагностики. При невозможности уточнить диагноз путём комплексного исследования в поликлинике, больного следует госпитализировать для детального обследования в условиях специализированного стационара. Во избежание большой кровопотери необходимо прогнозировать возможность кровотечения. В тех случаях, когда ожидается кровотечение, операцию следует начинать с перевязки наружной сонной артерии. Тампонировать послеоперационную полость желательно тампоном, смоченным раствором эпсилон-аминокапроновой кислоты и пропитанным противовоспалительными средствами. Извлекать тампон из раны целесообразно не раньше чем через 7-10 дней после операции. Криовоздействие можно применить после удаления тампона, при наличии подозрения на остаток опухоли. Экспозиция воздействия на медиальную стенку барабанной полости должна быть минимальной и не превышать 20 сек.

105

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2002 года, Матела, Иван Иванович

1. Аничков C.B., Беленький М.А. Фармакология химиорецепторов каротидного клубочка. Л.: Медицина, 1962.-236с.

2. Антонив В.Ф. О криовоздействии на сосудистые опухоли уха. // IV научно-практическая конференция оториноларингологов молдавской ССР. Кишинев "Штинница", 1979.-С.62-63.

3. Антонив В.Ф., Акопян Р.Г., Давудов Х.Ж. О диагностике сосудистых опухолей уха. // Актуальные вопросы оториноларингологии. Алма-Ата, 1979.-С.426-428.

4. Антонив В.Ф., Акопян Р.Г., Лутфуллаев У.Л. Наша тактика при лечении ге-мангиом и хемодектом среднего уха. // Тезисы докладов. Кишинев, 1985.-С.13-14.

5. Антонив В.Ф., Аксенов В.М., Колодий Н.В., Лутфуллаев У.Л. Способ хирургического лечения заболеваний среднего уха. // Авт. свидетельство № 1634256- 1989г.

6. Антонив В.Ф., Ярнова В.Н., Поторочина Н.М. Состояние звукового анализатора у больных опухолями уха. // Тезисы докладов I ЛОР-конференции. Алма-Ата, 1979.-С.429-431.

7. Антонив В.Ф., Ярнова, В.Н. Импедансная аудиометрия в диагностике гло-мусных и сосудистых опухолей среднего уха. // Вестник оториноларингологии.-1981.-№ 4.-С.71.

8. Антонив В. Ф. Ранняя диагностика и лечение опухолей уха. // Вестник оториноларингологии 1981.-№ 3.-С.67- 70.

9. Ю.Антонив В.Ф. Диагностика и лечение доброкачественных опухолей и опухо-леподобных образований уха. // Вестник оториноларингологии.-1981.-№ 2.-С.47-51.

10. I.Ahtohhb В.Ф., Тарлычева Л.С., Рудня П.Г., Тимофеев В. Т. Криовоздействие при новообразованиях наружного и среднего уха. // В кн.: Научно-практические аспекты отиатрии (ред. В. С. Логосов). ЦОЛИУВ. М.-1981.-С.73-75.

11. Антонив В.Ф. Клиника, диагностика и лечение при новообразованиях уха. // Автореф. на соискание ученой степени докт. мед. наук. М. 1982.-30с.

12. Антонив В.Ф. Диагностика и лечение опухолей уха. // VIII съезд оториноларингологов СССР, Суздаль, 1982.-С.233-234.

13. Н.Антонив В.Ф. Новообразования уха. Клиника, диагностика, лечение. //ЦОЛИУВ.-1983.-20с.

14. Анюнив В.Ф., Кварая Д.Д., Саркисова Ф.Р. Первично-множественная хемо-дектома. // Вестник оториноларингологии. 1985.-№ 4.-С.50-53.

15. Антонив В.Ф. Диагностика хемодектом и гемангиом среднего уха. // Тезисы докладов научной конференции. Вильнюс, 1986.-С.14-16.

16. Антонив В.Ф., Колодий Н.В., Лутфуллаев У.Л. Клиническая классификация хемодектомы и сосудистых опухолей уха. // Журнал ушных, носовых и горловых болезней.-1987.- № 5.-С.27-30.

17. Антонив В.Ф., Колодий Н.В. Объективизация симптома Brown и его клиническое значение. // YII съезд оториноларингологов УССР, Киев, 1989.-С.11-12.

18. Антонив В.Ф., Машарипов P.M., Попадюк В.И., Пушкарь И.С., Кралин Д.Ю. Ранняя диагностика доброкачественных опухолей уха и их рецидивов. // Вестник оториноларингологии. 1995.-№4.-С. 17-20.

19. Антошв В.Ф., Колодш Н.В., Пушкар I.C., Попадюк B.I., MauiapinoB P.P. Трудноиц i помилки при раннш д1агностищ первично-множинних хемодектом скорнево1 к1стки. // YIII съезд оториноларингологов Украины. Тезисы докладов 5-10 июня 1995.- Киев, -С.348-349.

20. Антонив В.Ф., Васильев А.Ю., Пушкарь И.С., Бендера В.Я., Матёла И.И., Сацукевич Л.М. Компьютерная томография в диагностике новообразований уха. // Вестник оториноларингологии.-1997.-№4.-С.4-7.

21. Акопян Р. Г. Лицевая ангиография в ЛОР-онкологии (опыт, клиническое применение). // Дисс. на соискание ученой степени канд. мед. наук. М.-1971.

22. Акопян К. В. Перевязка коротидных сосудов у ЛОР-онкологических больных. //Автореферат дисс. . канд. мед. наук. М.-1997.-22с.

23. Аксенов В.М. Эффективность хирургического лечения больных с новообразованиями уха. // Диссертация докт. мед. наук.-М.-1991.

24. Антонова H.A., Шапиро J1.M. Хемодектома среднего уха. // Журнал ушных, носовых и горловых болезней.-1971.- № 3.-С.86-87.

25. Беленький М.А. фармакологический анализ значения и механизма химической чувствительности рецепторов каротидного клубочка: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Л., 1952.-21с.

26. Бородулин Ю.В., Любецкая И.И., Колесникова Е.К., Подвязников С.О. Современные методы распознавания и оценки распространенности вагальных хемодектом. // Вестник оториноларингологии.-1992.-№ 1.-С.24-26.

27. Благовещенская Н.С., Вайшенкер П.Г., Бальсевич С.Я., Гарбузов М.И. О классификации гломусных опухолей среднего уха в зависимости от локализации и направленности их роста. // Вестник оториноларингологии. 1966. -№5.-С.89-95.

28. Благовещенская Н.С., Вайшенкер П.Г., Шустер М.А. К вопросу о распознавании и дифференциальной диагностике гломусных опухолей среднего уха и яремной ямки. // Журнал ушных, носовых и горловых болезней.-1971.-№ 3.-С. 1-8.

29. Вайшенкер П.Г. Гломусные опухоли среднего уха и яремной ямки. // Вестник отриноларингологии.-1965.-№ 6.-С.77-84.

30. Вайшенкер П.Г. Значение симптома Brown в диагностике гломусных опухолей среднего уха. // Журнал ушных, носовых и горловых болезней.-1966.-№ 3.-С.7-9.

31. Вайшенкер П.Г., Сидорчук Т.В., Флейс Э.П. Наблюдение гломусных опухолей яремной вены. // Журнал ушных, носовых и горловых болезней.-1967.-№ 3.-С.108-110.

32. Вайшенкер П.Г., Сидорчук Т.В. Гломусные опухоли среднего уха. // Вестник оториноларингологии. -1970.-№ 3.-С.104-105.

33. Вайшенкер П.Г. Гарбузов М.И. Опухоль яремного гломуса с внутричерепным ростом. // Журнал ушных, носовых и горловых болезней.-1971.-№ 1.-С. 108-109.

34. Вайшенкер П.Г., Ростовцева Т.Ф., Калина В.0. Клинико-рентгенологические сопоставления при гломусных новообразованиях среднего уха и основания черепа. // Вестник рентгенологии и радиологии. -1973.-№ 6.-С.62-69.

35. Вайшенкер П.Г. К вопросу о множественных гломусных опухолях // Ранняя диагностика и лечение больных злокачественными заболеваниями верхних дыхательных путей и уха. Тез. Московск. научн. практ. конф. оториноларингологов. Москва, 1975.-С. 113-114.

36. Вайшенкер П.Г. О продолженном росте и рецидиве гломусной опухоль среднего уха и основания черепа (яремной ямки). // Журнал ушных, носовых и горловых болезней .-1976.-№ 1.-С.57-62.

37. Вайшенкер П.Г. Хирургическое лечение гломусных опухолей среднего уха и яремной ямки. // Вестник оториноларингологии. 1976. - № 3 -С.72-76.

38. Вайшенкер П.Г. К вопросу о криовоздействии при гломусных опухолях яремной ямки и среднего уха. // Диагностика и лечение патологии J10P-органов. Тез. докл. Алма-Ата.-1976. С.46-48.

39. Вайшенкер П.Г., Верещагина В. Г. Изучение эндокринных реакций у больных с гломусными опухолями яремно-барабанной области. // Вестник оториноларингологии.-1977. -№ 5.-С.30-32.

40. Вайшенкер П.Г., Благовещенская Н.С. Опухоль яремного и барабанного гломусов с внутричерепным ростом. // Журнал невропатологии и психиатрии." 1977.-№ 6.-С.807-811.

41. Вайшенкер П.Г. Современные методы диагностики опухолей яремного и барабанного гломусов. // Y съезд оториноларингологов Украины. Тез. докл. Донецк, 1977.-С. 146-147.

42. Вайшенкер П.Г., Иванченко О.В., Максименко И.М. Электромиография и реоэнцефалография при опухолях яремного и барабанного гломусов. // Журнал ушных, носовых и горловых болезней.-1978.-№ 5.-С.43-48.

43. Вайшенкер П.Г. Клинические формы гломусных опухолей височной кости и основания черепа. // Вопросы нейрохирургии.-1978.-№ 6.-С.21-26.

44. Вайшенкер П.Г. Уранова Е.В., Шацкая Н.Х. Злокачественная гломусная опухоль яремно-барабанной области. // Журнал ушных, носовых и горловых болезней.-1978.-№ 6.-С.93-96.

45. Вайшенкер П.Г., Шацкая Н.Х. Значение электрогустометрии в топической диагностике опухолей яремного и барабанного гломусов. // Вестник оториноларингологии. -1979.-№6.-С.42-46.

46. Вайшенкер П.Г. О семейном заболевании гломусной опухолью. // Журнал ушных, носовых и горловых болезней,-1979.-№ 1.-С.76-77.

47. Власов В. И., Дерюгина О.М. Злокачественная гломусная опухоль среднего уха. // Вестник оториноларингологии.-1975.-№ 4.-С. 101-102.

48. Галил-Оглы Г.А., Ингберман Я.Х., Берщанская A.M., Чазова. Н.Л. Морфология и гистогенез параганглиомы. // Архив патологии.-1989.-Т.51.-№ 1.-С.38-44.

49. Гордиенко С.М. Злокачественный вариант хемодектомы среднего уха в детском возрасте. // Журнал ушных, носовых и горловых болезней,-1984.-№ 2.-С.66-67.

50. Гинсбург В.Г., Ростовцева Т.Ф. К методике томографии височной кости. // Вестник оториноларингологии.-1960. -№ 5.-С.39-43.

51. Даль М.К. Опухоли органа, слуха. // В кн.: Многотомное руководство по патологической анатомии.-Т.1.-Ред. Движков П.П., Стручков А.И., Угрюмов Б.П.-М.: Медгиз.-1963.-С.449-468.

52. Вачарадзе Л.В. Распознавание и хирургическое лечение ангиом уха. // Авто-реф. дис. канд. мед. наук. -М., 1971.-15с.

53. Гнатишик А. И. Опухоли яремного параганглия. // Вопросы онкологии. -1961.-Т. 7, № 44.-С.103-108.

54. Григорьев Б.А., Изюмский В.Н. Гломусная опухоль среднего уха. // Журнал ушных, носовых и горловых болезней.-1988.-№ 6.-С.50.

55. Гордиенко С.М. Злокачественный вариант хемодектомы среднего уха (гло-мусной опухоли) у ребенка. // Вестник оториноларингологии.-1965.- № 2.-С.108-110.

56. Дорош А.Е. К вопросу о хемодектомах. // VIII съезд оториноларингологов. Суздаль, 1982.-С.245-246.

57. Дорош А.Е., Шевелев А. . Некоторые вопросы патогенеза нарушения слуховой реакции при гломусных опухолях. // Современные аспекты оториноларингологии. Рига, 1978.-С.25-28.

58. Кадымова М.И. Микрохирургия доброкачественных новообразований наружного и среднего уха. // Микрохирургия уха (ред. В.Т.Пальчун).-М., 1973.-С.97-101.

59. Каленов В.Е. К диагностике гломусных опухолей среднего уха. // Зональная конференция ЛОР.-Л., 1987.-С. 1 76-177.

60. Кандль Э.Я., Яворский В.В. Криохирургический метод в общей онкологии. // Криохирургия (ред. Э.И.Кандль). М.: Медицина, 1974.-С.290-302.

61. Кармилов В. А., Дудкин Б. П., Крылов Л.М., Воронцов В. В., Уткин В.Н., Рябчиков В.М. Клинико-морфологическая и электронно-микроскопическая характеристика хемодектомы шеи. // Архив патологии. Т. 51.-1989.-№ 2.-С.78-81.

62. Кафанов Р.В., Налимова Т.А. Наблюдение артерио-аенозной аневризмы системы наружной сонной артерии на фоне посттравматического эпимезатимпа-нита и хемодектомы левого среднего уха. // Вестник оториноларингологии. 1999.-№5.-С.54-55.

63. Казеев К.Н. О диагностической ценности различных методов топической диагностики хромаффином. // Клиническая медицина.-199l.-T.69.-№ 3.-С.82-85.

64. Киселева И.Г., Ярмолюк Е.В. Эпидемиология и анатомо-морфологические особенности опухолей яремного гломуса. // Журнал ушных, носовых и горловых болезней.-1990.-№ 6.-С.75-85.

65. Коваль И.В., Ильичева Р.Ф., Смирнов H.A. Гормоноактивные параганглио-мы основания черепа. // Вопросы нейрохирургии-1988.- №4.-С. 19-23.

66. Корниенко В.Н., Вайшенкер П.Г., Тиссен Г.П., Еремеев А.Г. Ангиографиче-ская оценка гломусных опухолей яремно-барабанной области. // ЖУНГ -1978.-JV« 2.-С.22-27.

67. Колодий Н.В. Ранняя диагностика и лечение хемодектом и гемангиом среднего уха. // Автореф . дис. . канд. мед. наук. М., 1990.-21с.

68. Королев М.Ф., Скуднев Д.М. Хемодектома среднего уха, симулировавшая острый петрозит. // Вестник оториноларингологии.-1978.-№ 4.-С.95-96.

69. Кривобок Б.И. Некоторые практические вопросы диагностики гломусных опухолей ЖУНГ. -1972. -№ 3.-С.29-31.

70. Кузнецов С.В., Апряткина В.М. Компьютерная томография: особенности рентгеноанатомии височной кости. // Вестник оториноларингологии. 1989.-№ 4.-С.66-70.

71. Лаврентьев Б.И., Плечкова Е.К. Многотомное руководство по неврологии, 1955.-Т. 1.-С.89.

72. Ланцов A.A., Хмельницкая Н.М., Заварзин Б.А. Клинико-морфологические особенности хемодектом среднего уха. // Вестник оториноларингологии 1997.-№ 6.-С.14-17.

73. Лебкова Н.П., Уранова Е.В., Вайшенкер П.Г. Ультраструктура гломусных опухолей уха. // Архив патологии. -1974.-Т. 36.-№ 9-С.42-49.

74. Лоев A.B. Исходный импеданс при заболеваниях среднего уха и миастении. // Нарушения слуховой и вестибулярной функции (диагностика, прогноз, лечение). Сборник публикаций 1993.-С.97-99.

75. Мацкевич М.В., Стасенко E.H. Аудиологические особенности тугоухости при гломусных опухолях среднего уха и луковицы яремной вены. // III съезд оториноларингологов Республики Беларусь. Тезисы докладов. Минск, 1992.-С.46-47.

76. Мишенькин Н.В. Кавернозная ангиома среднего уха. // Журнал ушных, носовых и горловых болезней.-1961.-№ 3.-С.57-58.

77. Морохоев В.И., Кондрашкина А.Г. Ошибки в ранней диагностике гломусных опухолей среднего уха. // Вестник оториноларингологии.-1977.-№ 4.-С.43-45.

78. Мостовая Т.О., Киселева И. Г., Куликова М.В., Ярмолюк В. В., Федорук В.Е. Отоневрологическая диагностика опухолей яремного гломуса. YII съезд оториноларингологов УССР. Тезисы докладов. Киев, 1989.-С. 109-110.

79. Мостовая Т.О., Киселева И.Г., Ярмолюк Е.В. О диагностике опухолей яремного гломуса. // Вестник оториноларингологии.-1990.-№ 5.-С.52-55.

80. Назимак Н.Ф., Кривобок Б.И. К методике лучевой терапии гломусных опухолей. // Журнал ушных, носовых и горловых болезней.-1978.-№ 2.-стр.92-93.

81. Папазов Ф.К., Тихий А. Т., Мешаков 0. В. Ошибки в диагностике опухоли Барре-Массона. // Клиническая хирургия.-1989.-№ 5.-С.53.

82. Пачес А.И., Шенталь В.В., Птуха Т.П., Ринберг А.Б., Трушкевич J1.H. Криогенный метод лечения опухолей головы и шеи. М.: Медицина, 1978.-С.211.

83. Педаченко Г.А., Куликова М.В., Киселёва И.Г. Клиника и ранняя диагностика гломусных опухолей яремного гломуса. // Сборник статей. Киев, 1974.-С.54-57.

84. Плужников М.О., Топатко А. И. Расчетный показатель при сравнении данных при импедансометрии. // Научно-практические аспекты отиатрии (ред. В.С.Погосов). ЦОЛИУВ.-М., 1981.-С.86-88.

85. Погосов B.C., Тарлычева Л.С., Антонив В.Ф., Рудня П.Г. Новые аспекты применения криохирургии в оториноларингологии. // Журнал ушных, носовых и горловых болезней.-1979.-№ 2.-С.41-46.

86. Погосов B.C., Антонив В.Ф., Тимофеев В.Т. Криоультразвуковой метод лечения некоторых JIOP-заболеваний. // М., 1982.-34с.

87. Полунина Я.А. Описание гломусной опухоли среднего уха у ребенка 10 лет. // Журнал ушных, носовых и горловых болезней.-1982.-№ 3.-С.74.

88. Попадюк В.И., Колодий Н.В., Машарипов P.M., Сацукевич J1.M., Дромашко В.И. Рецидивы хемодектом и гемангиом уха, их диагностика и лечение. // Вестник оториноларингологии.-! 995.-№ 5.-С. 19-22.

89. Преображенский H.A., Гольдман И. И., Андреев В.М. Клиническое значение пульсирующего шума в ухе. // Вестник оториноларингологии.-1985.-№ 2.-С.8-12.

90. Ростовцева Т.Ф. Значение томографии в распознавании доброкачественных и злокачественных опухолей уха и височной кости. // Частные вопросы рентгенологии и радиологии. М., 1961 .-С.78-80.

91. Склют И. А., Дорош А.Е. О дифференциальной диагностике гломусных опухолей луковицы яремной вены и барабанной полости. 1978.

92. Случанко А.П., Содномшамсоев Д.Д. Гемангиома барабанной полости у больного хроническим гнойным средним отитом. // Вестник оториноларингологии .-1996. -№ 6.-С.45.

93. Смиттен H.A. Симпатоадреналовая система в фило- и онотогенезе позвоночных. М.: Медицина, 1972,-192с.

94. Сыссева В.Н. Хемодектомы. // Опухоли челюстно-лицевой локализации. Вып. 2.-1982.-С.53-54.

95. Тимен Г.Э., Писанко В.Н., Чащевсая Е.Г., Кобзарук Л.И., Дихтярук В. Я. Хемодектомы среднего уха у детей. // XV съезд оториноларингологов России. Тез. докладов. Санкт Петербург, 1997.-Т. 1.-С.412-415.

96. Уранова Е.В., Трегубова Х.Л. К вопросу о хемодектомах // Архив патологии. -1962. -Т. 10. -№ 24. -С -24.

97. Уранова Е.В., Вайшенкер П.Г. Клинико-морфологическая характеристика гломусных опухолей (хемодектом) среднего уха и яремной ямки. // Архив патологии .-1970.-№ 5.-С.32.

98. Флейс Э.П. Опухоли яремного гломуса. // Журнал невропатологии и психиатрии.-1962.-№ 4.-С.492-498.

99. Флейс Э.П. Лучевая терапия опухолей яремно-барабанных клубков. // Медицинская радиология.-1962.-№ 7.-С. 25-29.

100. Флейс Э.П. Клиника опухолей яремно-барабанных клубков. // Автореф. дис. . канд. мед. наук. Рязань, 1962.-19с.

101. Чиж Г.И., Огородникова Л.С., Зубкова Т. В., К вопросу о хемодектоме. // Вестник оторинолариногологии.-1977.-№ 4.-С.72-75.

102. Хмельницкая Н.М. Морфологические особенности хемодектом среднего уха. // Общие и частные вопросы онкоморфологии. Л., 1990.-С.70-72.

103. Яковлева И.Я., Вайшенкер П.Г. Опухоль яремного гломуса. // Вестник оториноларингологии. -1960.-№ 4.-С.87-88.

104. Alford В., Guilford F. A comprehensive study of tumors of Glomus jugulare // Laryngoscope.- 1962,- Vol. 72,- P.765-787.

105. Alshaikhly A., Hamid A.M., Azadeh B. Glomus tympanicum chemodectoma: unusual radiological finding // J. Laryngol. Otol.-1994.-V. 108.-№ 7.-P.84-90.

106. Aquino J. Ag. Glomus jugulare tumors // Arch. Otolaryngol.-1957-V.-65.-№ 3.-P.263-268.

107. Axelrod J., Weinshilboum R. Catecholamines // New. Engl. J. Med.-1972.-Vol. 287.-P.237.

108. Baillet-F; Delanian-S; Rozec-C; Housset-M; Lamas-G; Poignonec-S. Interet de la radiothérapie dans le traitement des chemodectomes tympanojugulaires. A propos de 18 cas // Ann-Otolaryngol-Chir-Cervicofac. 1990; 107(5): P.315-318.

109. Balatsouras-DG; Eliopoulos-PN; Economou-CN. Multiple glomus tumours // J-Laryngol-Otol. 1992 Jun; 106(6): P.538-43.

110. Baker M. Glomus jugulare and hereditary hemorrahagic teleangiectasia // Arch. Otolaryng.-1980.-V. 106.№ 3.-P.186-189.

111. Baguley-DM; Irving-RM; Hardy-DG; Harada-T; Moffat-DA. Audiological findings in glomus tumours // Br-J-Audiol. 1994 Dec; 28(6): P.291-7.

112. Basma N.S., Robin P.E. Glomus jugulare tumor masquerading as idiopatia facial nerve palsi // J. Laryngol. Otol.-1987.-V.101.-№ 16.-P.605-606.

113. Bratt G.W., Boss F.H., Miller G.W., Glasscok M.E. Glomus tumor of the middle ear // J. Speech S.B.-1979.-V.44.-№ 1.-P. 121-135.

114. Bremond G., Magnan J. Problèmes d'hemostas et technique d'expese des tumeurs du glomus jugulare // Ann. Otolaryng.-1983.-V.100.-№ 2.-P. 17-28.

115. Brown L.A. Glomus jugulare tumor of the middle ear. Clinical aspects // Laryngoscope.-1953.-V.65.№ 4.-P.281-292

116. Brown Y.S. Glomus jugulare tumors revisited 231 cases. // Laryngoscope.-1985.-V.95.-P.284-288.

117. Capps F.C. Glomus jugulare tumors of the middle ear // J. Laryngol. a. Otol.-1952.-V66.-№ 7.-P.302-314.

118. Casterline M., Jagnes C. Simultaneous recurrent multiple chemodectomas // Arch. Otolaryng.-1978.-V.104.-№ 3.-P.157-160.

119. Cece J.A., Lawson V., Biler R et al. Complications in the management of large glomus tumors // Laryngoscope.-1987.-V.97.-P. 152-157.

120. Cole G.M. Glomus jugulare tumors // Laryngoscope (St. Louis).-1977.-V.86.-№8.-P. 1244-1258.

121. Condado-Hernandez-A; Roman-Rojo-L; Alonso-Benito-J; Cortejoso-Hernandez-A. Hemangioma capilar de timpano. Observaciones a proposito de un caso // Acta-Otorrinolaringol-Esp. 1988 May-Jun; 39(3): P.201-3.

122. Dutka J., Sobota J., Fuzek I. Computer tomography in the diagnosis of acoustic neuroma // Neuroradiology.-1985.-V.4.-337p.

123. Farrior Y.B. Anterior hypotympanic approach for glomus tumor of the infratemporal fossa // Laryngoscope.-1984.-V.94.-P. 1016.

124. Fisch U. Infratemporal fossa approach to tumors of the temporal bone and base of the skull // J. Laryng.-1978.-V.92.-№ 11.-P.949-967.

125. Fujino A., Tokumasu K., Yashio S., Matijama Y., Nakayama M. A case of cavernosus hemangioma in the internal auditory canal // Auris. Nasus. Larynx.-1993.-V.20.-№ 4.-P.303-308.

126. Gastpar H. Die tumoren des glomas caroticum, glomas jugulare, glomas tym-panicum und glomas vagale // Stockholm, 1961.

127. Glasscock M.E., Jackson C. Glomus tumors: diagnosis and surgery // Rev. La-ryng.-1979,-V. 100.-№ 2.-P. 131-136.

128. Gillis T., Strong M.S., Shapshay S.M. et al. Argon laser and soft tissue interaction // Otolaryng., Head Nech. Surg.-1984.-V.92.-№ 1.-P.7-12.

129. Graf K. Das Verhalten der nichtchromaffinen Paragangliome ("Glomustu-moren"). // Pract. Oto-Rhino-Laryng.-1963.-Bd.25.-№ 3.-S.204-215.

130. Green-JD Jr; Brackmann-DE; Nguyen-CD; Arriaga-MA; Telischi-FF; De-la-Cruz-A. Surgical management of previously untreated glomus jugulare tumors // Laryngoscope. 1994 Aug; 104(8 Pt 1): P.917-21.

131. GuildS. R., Anat. Rec., 1941, v.79, № 25, 3 Suppl. № 2, P. 1-28.

132. Guild S. R. The glomus jugulare nonchromaffin paraganglion in man // Ann. Otol. (St. Luis), 1953, v. 62, P. 1045-1071.

133. Hagnenauer J. et al. Tumeurs glomiques tympanojugulares // Rev. Laryng.-1979.-V.100.-№ 12.-P.125-129.

134. Hilamann H., Tiedjen K. Zur Differencialdiagnose cles Glomus-Tumors // La-ryng., Rhinol., Otol.-1983.-Bd.62.-№ 11.-S.502-504.

135. Holden H.B. Practical cryosurgery.-London, 1975.

136. Horvath-M; Wilms-G; Plas-H; Hermans-R; Termote-JL; Lemahieu-SF; De-bruyne-F. Congenital arterial aromaly in the middle ear presenting as a glomus tumor // J-Belge-Radiol. 1992 Oct; 75(5): P.392-4

137. Jackson C.G., Glasscock. Glomus tumors: diagnosis, classification and management of large lesions // Arch, of Otolaryng.-1982.-V.108.-№ 7.-P.12-18.

138. Jackson-CG; Welling-DB; Chironis-P; Glasscock-ME 3d; Woods-CI. Glomus tympanicum tumors: contemporary concepts in conservation surgery // Laryngoscope. 1989 Sep; 99(9): P.875-84

139. Jecker-P; Pau-HW; Zanella-W. Zur Differentialdiagnose blaulich-roter Tumoren hinter intaktem Trommelfell // Laryngorhinootologie. 1994 Jul; 73(7): 3636.

140. KoBajiHK n.B. ßiarHOCTHKa i JiinyBaHHs nyxjiHH Byxa (KJiÍHÍK0-M0ptj)0Ji0nHHe üoc^i/DKeHHa). AßTopeiJ). äokt. ahc., TepHonijib, 1995, 47c.

141. Kohn A., Arch. f. microsk. Anatomie 1903, 62, P.263-265.

142. Kurz Ch., Weilich H., Wendt Th., Vogl. Tn. Bestralung bei Chemodektomen // Laryngol.-1987.-Bd.66.-№ 9.-S.469-473.

143. Lima J.A., Wilpizeski P.R. Effectiveness of tht C02 laser in the experimental tympanie neurectomy // Laryngoscop.-1980.-Vol.90.-S.469-473.

144. Lederman M. Malignant tumors of the ear. The lorn of Laryng. Otolog. // Laryngoscop. 1965. - V. 79. M. 2. - P.85-87.

145. Levit S. A., Sheps S.G. et al. Catecholamine secreting paraganglioma of glomus jugulare region resembling pheochromacytoma // New. Engl. J. Med.-1969.-Vol.281.-P.805.

146. Magliulo-G; Cristofari-P; Terranova-G. Glomus tumor in pediatric age. Int-J-Pediatr-Otorhinolaryngol. 1996 Dec 5; 38(1): P.77-80

147. Mair I.W., Roald B., Lilleas F., Olsholt R. Cavernosus hemangioma of the middle ear // An.-J.-Otol.-Vol.l5.-№ 2.-S.254-256.

148. Mauricio-JC; Goulao-A; Cannas-J. Contribuicao da angiografia na avaliacao pre-cirurgica de 24 paragangliomas jugulotimpanicos com manifestacoes otoneu-rologicas // Acta-Med-Port. 1990 Jul-Aug; 3(4): P. 197-204.

149. Michelson R., Conolly J. Thy Laryngoscop, 1962, V 72, № 6, P.788.

150. Micol J., Wassf M. Paragangliones du glomus jugulotimpanique // Neurochi-rurge.-1978.-V.31 .-P.342-351.

151. Mulligan H. Chemodectoma in the dog. // An. J. Path. 1950. - V. 92. - P. 680-681.

152. O'Leary-MJ; Shelton-C; Giddings-NA; Kwartler-J; Brackmann-DE. Glomus tympanicum tumors: a clinical perspective. // Laryngoscope. 1991 Oct; 101(10): 1038-43.

153. Ogura J.H., Spector G.J., Gabo M. Glomus jgulare and vagale // Ann. Otol.-1978.-Vol.87.-№ 5.-P.622-629.

154. Olszewski-E; Strek-P; Popielski-LW; Modrzejewski-M; Skladzien-J. Guzy klebkow bebenkowych w materiale Kliniki Otolaryngology AM w Krakowie w latach 1962-1992 //Otolaryngol-Pol. 1996; 50(3): P.277-80.

155. Pellet-W; Cannoni-M; Pech-A. The widened transcochlear approach to jugular foramen tumors // J-Neurosurg. 1988 Dec; 69(6): P.887-94.

156. Phelps-PD; Cheesman-AD. Imaging jugulotympanic glomus tumors // Arch-Otolaryngol-Head-Neck-Surg. 1990 Aug; 116(8): P.940-5.

157. Phelps-PD; Stansbie-JM. Glomus jugulare or tympanicum? The role of CT and MR imaging with gadolinium DTPA // J-Laryngol-Otol. 1988 Sep; 102(9): P.766-76.

158. Robinson-PJ; Grant-HR; Bown-SG. NdYAG laser treatment of a glomus tyr panicum tumour//J-Laryngol-Otol. 1993 Mar; 107(3): P.236-7.

159. Rockley-TJ; Hawke-M. The glomus tympanicum: a middle ear chemorecep-tor? // J-Otolaryngol. 1989 Dec; 18(7): P.370-3

160. Rosenwasser H. Carotid body tumor of the middle ear and mastoid // Arch. Otolaryngol. 1945. - Vol. 41. - P.64.

161. Rosenwasser H. Metastasis from glomus jugulare tumors // Arch. Otolaryngol.-1958.-Vol.-67.-P. 197-203.

162. Schild-SE; Foote-RL; Buskirk-SJ; Robinow-JS; Bock-FF; Cupps-RE; Earle-JD. Results of radiotherapy for chemodectomas // Mayo-Clin-Proc. 1992 Jun; 67(6): P.537-40

163. Shapiro M.I., Neves D.K. Technique for remocal of glomus jugulare tumors // Arch. Otolaryngol.-1964.-Vol.79.-№ 3.-P.291-224.

164. Skolyszewski-J; Korzeniowski-S; Pszon-J. Results of radiotherapy in chemo-dectoma of the temporal bone // Acta-Oncol. 1991; 30(7): P.847-9

165. Terracol J., Guerrier Y., Guilbert H.L. Le glomus jugulare.-Paris, 1956.

166. Tieri-L; Pierro-V; Marsella-P; De-Vincentiis-G; Bottero-S; Bianchi-PM. Su di un raro caso di emangioma endotimpanico // Acta-Otorhinolaryngol-Ital. 1994 Jul-Aug; 14(4): P.457-62.

167. Valavanis A., Schubiger O. A protocol for the radiologic evaluation of glomus tumor of the temporal bone // Neuroradiology.-1984.-Vol.26.-№ 1.- P. 170.

168. Valentin G., Arch. f. Anat. Physiol, u. Wissensch. Med., 1840, p. 287-290.

169. Watzke M., Anat. Anzeig., 1932, 74, P.211 -241.

170. Watkins-LD; Mendoza-N; Cheesman-AD; Symon-L. Glomus jugulare tumours: a review of 61 cases // Acta-Neurochir-Wien. 1994; 130(1-4): P.66-70.