Клинико-лучевая диагностика хронического гнойного среднего отита

Грязнова, Наталия Георгиевна

Диссертации по медицине → Болезни уха, горла и носа

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Клинико-лучевая диагностика хронического гнойного среднего отита

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Грязнова, Наталия Георгиевна Москва 2007 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.04

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-лучевая диагностика хронического гнойного среднего отита

На правах рукописи

ООЗОБ8517

ГРЯЗНОВА Наталия Георгиевна

КЛИНИКО-ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОГО ГНОЙНОГО СРЕДНЕГО ОТИТА

14.00.04. - Болезни уха, горла, носа

14.00.19. - Лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2007

003068517

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Росздрава - Московском государственном медико-стоматологическом университете.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Анютин Роман Григорьевич заслуженный деятель науки РФ, член-корр. РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Васильев Александр Юрьевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Федосеев Владимир Игоревич

доктор медицинских наук, профессор Троян Владимир Николаевич

Ведущая организация:

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского (МОНИКИ).

Защита диссертации состоится « Ж» 2007 года в « /¿> » часов на

заседании диссертационного совета К 224.006.01 при ФГУ «Российский научно-практический центр аудиологии и слухопротезирования» Росздрава по адресу: 117513, г.Москва, ул. ак. Бакулева, д. 18.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Российский научно-практический центр аудиологии и слухопротезирования» Росздрава

Автореферат разослан « /3

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Милешина Н.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Хронический гнойный средний отит (ХГСО) является одной из важных проблем оториноларингологии. Это обусловлено его высокой распространённостью, тенденцией к дальнейшему росту, социальной значимостью (тяжёлые внутричерепные осложнения, развитие хронических форм тугоухости, вестибулярные дисфункции). Поэтому одним из важных вопросов оториноларингологии остаётся совершенствование диагностики ХГСО и его осложнений.

При первичной диагностике хронических гнойных заболеваний среднего уха и их осложнений учитываются не только клинические данные, но и результаты отоскопии, рентгенологического исследования височных костей в проекциях по Шюллеру, Майеру и Стенверсу. Однако эти методы исследования не всегда отвечают требованиям клиники и не дают полного и точного представления о состоянии структур среднего уха. В настоящее время в литературе достаточно полно охарактеризованы отоскопические проявления различных вариантов ХГСО: мезо-, эпи-, эпимезотимпанитов. Но помимо стандартной отоскопии целесообразно выполнять эндоскопическое исследование уха, позволяющее при обширных перфорациях барабанной перепонки увидеть скрытые участки барабанной полости и аттика, которые не всегда визуализируются при традиционной отоскопии или микроотоскопии (Bottrill I.D., 1995, Swartz J.D., 1995, Thomassin J.M., 1996). В отечественной научной литературе встречаются единичные статьи по применению отоэндоскопии в отиатрии и ценность этого метода для диагностики различных форм хронического гнойного среднего отита не определена. Для выявления ряда изменений при ХГСО, недоступных для традиционных рентгенологических методик, используется спиральная компьютерная томография (СКТ). Возможности и роль лучевой диагностики в медицине еще более возрастают с появлением мультиспиральных

компьютерных томографов с мультипланарной реконструкцией, что делает возможным воспроизводить изображение височной кости в любой плоскости и под любым углом без необходимости повторного сканирования (Дмитриев Н.С., 2001; Стратиева О.В., 2004).

Однако основная проблема диагностики ХГСО заключается в трудности определения распространённости и степени поражения структур височной кости (ВК). В настоящее время отсутствует единое мнение о порядке обследования больных различными формами ХГСО, и пока нет чётких общепринятых представлений о последовательности и оптимальном объеме диагностических мероприятий.

На сегодняшний день нет обобщающих работ по описанию клинико-лучевой семиотики различных форм ХГСО (мезо-, эпи-, эпимезотимпанит) у взрослых, в которых анализировались бы возможности новых инструментальных методов обследования для диагностики патологических изменений височной кости при хроническом гнойном среднем отите. Нерешенными остаются вопросы, касающиеся адекватного объема диагностических процедур, места определенных методик в алгоритме комплексного обследования больного ХГСО.

ХГСО остаётся одной из самых сложных патологий уха в практической деятельности лор-врача, как в плане лечебных, так и реабилитационных мероприятий, поэтому целесообразно совершенствование диагностики хронических гнойных заболеваний среднего уха, тем более, что сохраняется рост его заболеваемости, приводящей нередко к социальной дезадаптации.

Цель исследования: повышение эффективности клинико-лучевой диагностики хронического гнойного среднего отита.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Провести сравнительный анализ клинической картины ХГСО с показателями инструментальных и лучевых исследований при различных формах поражения среднего уха у взрослых больных ХГСО.

2. Уточнить особенности клинико-лучевой семиотики ХГСО.

3. Определить значение комплексного использования различных методов обследования при ХГСО для оториноларингологии и лучевой диагностики.

4. Выработать оптимальный алгоритм диагностики различных форм поражения среднего уха при ХГСО по результатам клинико-инструментальных и современных методов лучевой диагностики для выбора дальнейшей лечебной тактики.

Научная новизна

Впервые разработан алгоритм и оптимизирована методика клинико-лучевого обследования больных с различными формами ХГСО на основании сопоставления результатов различных методов исследования.

Проведен анализ результатов эндоскопических и лучевых методов обследования (рентгенографии и спиральной компьютерной томографии) взрослых больных мезо-, эпи-, эпимезотимпанитом, определена их семиотика.

Детализированы и систематизированы семиотические признаки, позволяющие дифференцировать холестеатомный и нехолестеатомный воспалительные процессы в среднем ухе.

Практическая значимость работы

Определены последовательность применения клинико-инструментальных методов и необходимый объем лучевой диагностики.

Применение совокупности современных клинико-лучевых методов позволяет уточнить размеры патологического процесса, его распространенность, локализацию, изменение структур среднего уха, вовлечение в процесс близлежащих тканей.

Определены и научно обоснованы диагностические критерии обострения хронического воспалительного процесса в среднем ухе.

Использование алгоритма обследования пациентов с различными формами ХГСО помогает подобрать оптимальный метод лечения -

хирургическое лечение (санирующая операция на ухе) или консервативное с последующей подготовкой к хирургическому (слухулучшающая операция).

Апробация работы

Основные положения и результаты работы доложены и обсуждены на 21-й Международной конференции молодых оториноларингологов 26-28 мая 2004г. в Санкт-Петербурге; на Научно-практической конференции «Основные достижения и перспективы развития лучевой диагностики», посвященной 50-летию кафедры лучевой диагностики МГМСУ в Москве, 2004г.; на 26-й, 27-й Итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ в Москве, 2004г., 2005г.; на Научно-практической конференции «Современные вопросы диагностики и реабилитации больных с тугоухостью и глухотой» 28 февраля-1 марта 2006г. в Суздале с участием зарубежных специалистов.

Диссертация апробирована на совместном заседании кафедр оториноларингологии и лучевой диагностики Московского государственного медико-стоматологического университета 22 декабря 2006 года (протокол № 38).

Внедрение в практику

Результаты проведенной работы используются в московских городских клинических больницах №70, №50, Главном Клиническом Госпитале МВД РФ, а также в учебном процессе на кафедрах оториноларингологии и лучевой диагностики МГМСУ.

Публикации

Результаты исследования опубликованы в десяти научных работах, отражающих основные положения диссертации.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 158 страницах компьютерного текста и содержит введение, обзор литературы, результаты собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы, включающий 189 источников (98 наименований отечественных источников и 91 - зарубежных). Работа иллюстрирована 62 рисунками, содержит 4 таблицы и 1 схему.

Положения, выносимые на защиту

1. Использование результатов клинических, эндоскопических, лучевых и других дополнительных методов диагностики дает возможность более объективно оценивать особенности течения ХГСО, выявлять сложные виды патологии среднего уха, быстро и четко проводить дифференциальную диагностику, а также рекомендовать оптимальное и эффективное лечение ХГСО.

2. Сочетание отоэндоскопии и спиральной компьютерной томографии позволяет повысить эффективность диагностики различных клинических форм ХГСО (мезо- , эпи - , эпимезотимпанита) и не только распознать воспалительный процесс в височной кости, но и определить его распространенность в полостях среднего уха.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика больных хроническим гнойным средним отитом

В основу работы положены клинические, лучевые и лабораторные исследования, выполненные за период с 2003 по 2006гг.

Обследование больных хроническим гнойным средним отитом проводилось на базе кафедр оториноларингологии и лучевой диагностики МГМСУ в ГКБ№ 50, 70 и Главном клиническом госпитале МВД РФ.

Под наблюдением находился 81 пациент (38 мужчин и 43 женщины) в возрасте от 14 до 82 лет с различными клиническими формами хронического гнойного среднего отита в стадии обострения.

Распределение больных по полу и возрасту представлено в табл. 1.

Таблица 1

Характеристика больных ХГСО по полу и возрасту

Пол Кол-во пациентов Возраст пациентов

14-25 26-35 36-45 46-55 56-65 66-75 76-82

Мужчины 38 8 4 3 9 1 6 1

Женщины 43 7 3 5 8 11 8 1

Всего 81 15 7 8 17 18 14 2

Как видно из табл. 1, большинство пациентов - люди трудоспособного возраста. При клиническом обследовании сложно дифференцировать клиническую форму ХГСО и составить точное представление об имеющихся патологических изменениях структур среднего уха.

Длительность заболевания до трех лет была у 3 пациентов (3,7%); от трех до десяти лет - у 26 (32,1%); свыше десяти лет - у 52 (64,2%).

Все обследованные больные неоднократно лечились амбулаторно и стационарно. Частота рецидивов обострения ХГСО была следующей: один раз в году - у 5 больных; два-три раза в году - у 21 больного; четыре-пять раз в году - у 16 больных; более пяти раз в году - у 39 больных.

Односторонний процесс определен у 60 человек, двухсторонний - у 21, из них у 10 ранее была выполнена радикальная операция на ухе. Таким образом, у 81 пациента проанализировано 102 случая заболевания среднего уха. Хирургическое лечение проведено 15 пациентам (18,5%).

По данным отоскопии у 37 больных (45,7%) диагностирован эпимезотимпанит, у 30 (37,0%) - мезотимпанит, а у 14 (17,3%) -эпитимпанит. Среди этих пациентов с ХГСО у 14 (17,3%) обнаружена холестеатома (у 6 - с эпимезотимпанитом и у 8 - с эпитимпанитом).

Методы обследования

Обследование больных включало изучение жалоб и анамнестических данных, осмотр лор-органов, отоэндоскопию, ототермометрию, тональную

пороговую аудиометрию, рентгенографию височных костей по Шюллеру и Майеру, спиральную компьютерную томографию височных костей. Также выполнены микробиологическое исследование отделяемого из барабанной полости и общепринятые лабораторные методы исследования: клинический анализ крови, анализ мочи.

При изучении жалоб больного обращали внимание на характер и количество отделяемого из уха; наличие, характер и локализацию боли в ухе; нарушение слуха, шум в ушах, головную боль, головокружение.

Сбор анамнестических данных предполагал выяснение причины развития и общую длительность заболевания, частоту и характер обострений, их связь с перенесенными инфекционными заболеваниями, патологией дыхательной системы; а также учитывали продолжительность настоящего обострения и факторы, вызвавшие его.

Осмотр лор-органов предусматривал переднюю и заднюю риноскопии, орофарингоскопию, непрямую ларингоскопию. Проводили осмотр околоушной области (изменение цвета и характера кожных покровов, наличие болезненности в области сосцевидного отростка), отоскопию.

Отоэндоскопия была выполнена с использованием жестких эндоскопов (фирма Storz, Германия) диаметром 4,0 мм с торцевой и боковой оптикой и углом преломления 0, 25, 70°. Оценивали состояние слизистой оболочки барабанной полости (цвет, отечность, наличие грануляций, полипов, рубцовых изменений), состояние слуховых косточек, наличие и локализацию холестеатомы. Результаты эндоскопического исследования записывали на видеопленку и цифровой носитель.

Ототермометрию проводили инфракрасным ушным термометром «Thermoscan plus» IRT 3520 (Braun). Время сканирования 1с, точность измерения составляла 0,1 °С. Больным определяли тимпаническую температуру в больном и здоровом ухе при одностороннем процессе и тимпаническую и аксиллярную температуры при двустороннем процессе с последующим расчетом разницы между этими показателями.

Исследование слуха проводили с помощью тональной пороговой аудиометрии аудиометром «МА - 30» с набором частот от 125 до 6000 Гц. Усредненное значение повышения порогов звука и костно-воздушного интервала считали по формуле Международной классификации степеней тугоухости, основанной на усредненных значениях порогов восприятия звуков на речевых частотах (500, 1000, 2000 и 4000 Гц).

Большинству больных выполнена рентгенография височных костей в боковой проекции по Шюллеру (87,7%) и в аксиальной проекции по Майеру (30,9%) на рентгенодиагностическом аппарате Siregraph (Siemens). Все рентгенологические исследования проводились по общепринятым методикам. Более полную информацию о состоянии височных костей у больных ХГСО получали, проводя КТ-исследование височной кости.

Спиральную компьютерную томографию височной кости выполняли на рентгеновском компьютерном томографе с возможностью спирального сканирования «Tomoscan» (Philips). Исследование проводили в аксиальной и коронарной плоскостях, с реконструкцией изображения в сагиттальной плоскости, с трехмерным изображением по программе «высокого разрешения» в режиме костного «окна» и мягкотканого «окна». Основными условиями выполнения этой программы были: сканирование с шагом 1,5 мм и толщиной среза 1 мм.

При подозрении на новообразование или большие размеры холестеатомы проводили денситометрическое исследование патологического субстрата с определением его плотности, обозначенной в единицах Хаунсфильда.

Микробиологическое исследование отделяемого из барабанной полости включало идентификацию микроорганизмов и определение их чувствительности к наиболее часто используемым антибиотикам. Идентификацию возбудителей проводили с помощью селективных сред мясопептонного агара. Для определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам использовался метод бумажных дисков.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

У всех обследованных больных мезотимпанитом (п=30) выявлена перфорация натянутой части рубцовоизмененной барабанной перепонки (БП) с небольшим количеством гнойного отделяемого. У 16 пациентов (53,3%) с обширной перфорацией БП в отличие от стандартной отоскопии (20,0%) лучше визуализировались скрытые структуры барабанной полости. Чтобы выяснить размеры воспалительного процесса, установить особенности строения височной кости и анатомии очага воспаления выполняли рентгенологическое исследование височных костей.

Использование традиционного метода рентгенодиагностики при мезотимпанитах позволило выявить склеротические изменения в 90,0% случаев (27 человек). Наличие затемнения в полостях среднего уха обнаружено у всех больных мезотимпанитом. Однако традиционные рентгенологические методики не могут дифференцировать патологические изменения и определить их точную локализацию в данных полостях.

По данным спиральной компьютерной томографии у 60,0% пациентов (18 человек) мезотимпанитом наблюдалось уменьшение размеров антрума и адитуса, наличие в мезо-, гипотимпануме, антруме мягкотканого компонента (66,7%). Эти изменения слизистой оболочки барабанной полости были обусловлены наличием участков грануляционной или фиброзной ткани, в том числе в области лабиринтных окон, видимые при эндоскопии уха через обширную перфорацию барабанной перепонки. Также одним из признаков мезотимпанита являлось сужение входа в антрум (60%) за счет склеротических изменений кости, или наличия фиброзной ткани в этой области, уменьшение размеров антрума, по сравнению со здоровой стороной, вызванное длительным воспалительным процессом и, как следствие, склеротическими изменениями кости. Склеротическое изменение сосцевидных отростков зафиксировано также у 27 больных мезотимпанитом.

При ототермометрии, проведённой пациентам ХГСО, обращалось внимание на состояние слизистой оболочки и структур барабанной полости.

У больных мезотимпанитом не было выявлено кариозного процесса костной ткани, деструкции слуховых косточек, выраженных пролиферативных процессов слизистой оболочки барабанной полости. Ототермометрия у больных мезотимпанитом показала, что разница тимпанической температуры в больном и здоровом ухе при одностороннем процессе, и тимпанической температурой больного уха и аксиллярной температурой при двусторонних процессах колебалась в пределах от 0,5 до 0,9°С (0,7+0,21°С), средняя температура в больном ухе - 3 7,3+0,1°С (р<0,01). Это свидетельствовало о неосложненном течении болезни.

При тональной пороговой аудиометрии у больных мезотимпанитом с точечными перфорациями в верхних квадрантах барабанной перепонки (14,3%) наблюдали повышение порогов воздушного звукопроведения на 2040 дБ, с центральными перфорациями (64,3%) - на 50,0+7,2дБ (р<0,05). У пациентов с дефектами задних квадрантов барабанной перепонки (21,4%) -на 24,0+3,5дБ (р<0,01). Повышение порогов звука соответствовало II-III степени снижения слуха.

При отоэндоскопии больных эпитимпанитом (п=14) определялась перфорация ненатянутой части барабанной перепонки. У 64,3% через перфорацию видимые изменения локализовались в апикальной области в виде грануляционно-полипозного процесса. Холестеатома выявлена в 57,2% случаях.

Поскольку полному обзору барабанной полости при эпитимпанитах мешала сохранившаяся часть барабанной перепонки, визуально нельзя было определить патологические изменения всей медиальной стенки барабанной полости.

С помощью рентгенографии у всех больных эпитимпанитом определены лишь общие признаки воспалительного процесса в аттико-антральной области, склеротическое строение сосцевидного отростка на стороне поражения и негомогенное затемнение полостей височной кости, при котором было невозможно визуализировать отдельные этажи барабанной

полости и клетки СО.

Клинико-рентгенологические сопоставления, проведенные при хирургическом лечении 8 больных (57,2%) эпитимпанитом, показали, что холестеатома среднего уха была диагностирована с помощью рентгенографии только у трех из 8 больных. Таким образом, точность рентгенологического метода диагностики холестеатомы не высока и составляла три из восьми наблюдений (Epsilon X - 31,3%). В одном наблюдении рентгенологические данные указывали на холестеатому в среднем ухе, в то время как на операции был обнаружен гнойно-грануляционный процесс.

Для объективной оценки патологического процесса височной кости больным эпитимпанитом проводили спиральную компьютерную томографию.

По данным спиральной компьютерной томографии выявлено больше деструктивных изменений стенок барабанной полости и СО (п=11), чем при обычной рентгенографии височных костей: расширение адитуса и сглаженность латеральной стенки аттика (71,4%), деструкция и смещение слуховых косточек (78,6%), деструкция костных структур барабанной полости (фистула горизонтального полукружного канала, костный дефект крыши барабанной полости) (71,4%). Холестеатома определена у 8 (57,2%) из 14 пациентов. Основным типом строения сосцевидных отростков при эпитимпаните являлся склеротический (14 человек). А также СКТ дала возможность визуализировать локализацию мягкотканого компонента относительно этажей барабанной полости.

На основании полученных данных можно сделать вывод, что КТ-признаками обострения хронического эпитимпанита являются эрозия или деструкция слуховых косточек стенок и/или ремоделирование барабанной полости и сосцевидного отростка; наличие в полостях среднего уха, воздушных ячейках сосцевидного отростка мягкотканого компонента с преимущественной локализацией в эпитимпануме, эпимезотимпануме,

антруме; холестеатома; склеротический тип строения сосцевидного отростка на стороне поражения.

Ототермометрия у 35,7% больных эпитимпанитом показала, что с пролиферативным процессом (полипы, грануляции) - с наличием гнойного отделяемого в ухе, тимпаническая температура, по сравнению со здоровым ухом, была выше на 1,0-1,2°С. При выраженном кариозном процессе колебания температур составили 0,4-1,3°С, т.е. в среднем повышение было на 1,0+0,43°С (р<0,01). При вялотекущем процессе или холестеатоме без обильного гнойного отделяемого у 57,2% больных эта температура была равна, или выше температуры в здоровом ухе в среднем на 0,5+0,21°С (р<0,01). Таким образом, чем выраженнее воспалительный процесс, тем больше разница температур.

На аудиограммах у 57,2% больных эпитимпанитом с выраженной деструкцией слуховых косточек и других костных структур среднего уха звуковые пороги были повышены на 58,0+4,2дБ (р<0,05). У 28,6% больных с фистулой лабиринта увеличение порогов достигало 40,0+6,4дБ (р<0,05), в 42,6% случаях без холестеатомы - в пределах 5-10дБ. Таким образом, костно-воздушный интервал и пороги воздушного звукопроведения у больных с деструкциями были повышены в наибольшей степени - до 60 дБ (П-Ш степень тугоухости).

При отоэндоскопии больных эпимезотимпанитом (п=37) у 73,0% из них выявлены изменения слизистой оболочки барабанной полости в виде грануляций, полипов, рубцов с деструкцией элементов слуховой цепи. У шести больных (16,2%) была холестеатома среднего уха. Наличие субтотального дефекта барабанной перепонки увеличивает диагностические возможности отоэндоскопии за счет использования эндоскопов с боковой оптикой в отличие от отоскопии, когда виден лишь ограниченный участок барабанной перепонки.

Данные отоэндоскопии у трех пациентов с заболеваниями, исключающими ее проведение (атрезия, хондрома, остеома наружного

слухового прохода), оставили ряд вопросов, без которых диагноз является недостаточно точным. Чтобы выяснить размеры и характер воспалительного процесса, установить особенности строения височной кости и анатомии очага воспаления, больным эпимезотимпанитом выполняли рентгенологическое исследование височных костей.

У больных эпимезотимпанитом во всех случаях наблюдали склеротические изменения сосцевидного отростка со снижением пневматизации клеток за счет наличия мягкотканого компонента, у большинства пациентов (66,7%) - эрозивно-деструктивные изменения полостей среднего уха. Клинико-рентгенологические сопоставления, проведенные при хирургическом лечении семи больных с эпимезотимпанитом (шесть из которых с холестеатомой), показали, что холестеатома среднего уха на рентгенограммах диагностирована только у двух (33,3%) из шести больных. У одного из трех больных удалось выявить деструктивные изменения крыши барабанной полости в виде нечеткой, прерывистой контурной линии. Рентгенография височных костей позволяла определить эти изменения лишь при большой костной деструкции и при тангенциальном (перпендикулярном) ходе лучей к этим отделам во время исследования. Данных рентгенографии оказалось недостаточно для определения наличия и распространенности воспалительного процесса, а также необходимости хирургического лечения.

По результатам спиральной компьютерной томографии у всех пациентов эпимезотимпанитом определялся мягкотканый компонент в барабанной полости, в антруме и выявлены склеротические изменения сосцевидного отростка. Расширение аттика и адитуса - у 31 пациента (91,2%). Деструкция стенок барабанной полости и слуховых косточек - у 23 больных (62,2%), в том числе разрушение крыши барабанной полости (п=3). Холестеатома выявлена у шести больных (16,2%). Расширение внутреннего слухового прохода - у трех пациентов (8, Г/о).

На основании проведенного исследования можно сделать вывод, что по

данным СКТ признаками обострения хронического гнойного эпимезотимпанита являются: эрозия или деструкция слуховых косточек, стенок и/или ремоделирование (изменений нормальной анатомической конфигурации) барабанной полости и сосцевидного отростка при наличии холестеатомы; склеротический тип строения сосцевидного строения на стороне поражения и наличие в полостях среднего уха и воздушных ячейках сосцевидного отростка мягкотканого компонента с заполнением практически всех этажей барабанной полости, антрума, сопровождающийся Рубцовыми изменениями слизистой оболочки.

Полученные данные были верифицированы во время операции у 15 человек (18,5%) с хроническим гнойным средним отитом.

Сравнительный анализ результатов рентгенографии, КТ-исследования височных костей и хирургического вмешательства показал:

- холестеатома при СКТ была диагностирована в 14 случаях и у всех подтверждена во время операции. Тогда как рентгенографически холестеатома была выявлена у 4 пациентов.

- разрушение крыши барабанной полости на СКТ прослеживалось у 7 больных, у 20 - латеральной стенки аттика. У одного больного во время операции была обнаружена точечная деструкция стенки сигмовидного синуса, которая не была видна на СКТ. По данным рентгенографии разрушение крыши барабанной полости выявлено у одного больного, деструктивные изменения латеральной стенки аттика - у четырех больных.

- фистула горизонтального полукружного канала на СКТ определялась у пяти пациентов, костного отдела лабиринта - у одного, рентгенологически подозрение на данную патологию выявлено в одном случае. Во время операции фистула была подтверждена у всех пациентов.

- деструкция слуховых косточек различной степени выраженности по СКТ отмечалась в 20 случаях, по данным операции - в 25, по рентгенограммам изменения слуховых косточек не фиксировались.

Следует отметить, что помимо выявленных костно-деструктивных

изменений в среднем ухе и холестеатомы, у всех больных с обострением ХГСО и по данным СКТ, и по данным рентгенографии определялись мягкотканый компонент в полостях среднего уха и склеротическое строение сосцевидного отростка на стороне поражения. Однако с помощью рентгенографии дифференцировать патологический компонент не представлялось возможным, также как и выделить область его распространения в барабанной полости.

Кроме этого, анализ данных КТ-исследования у 10 пациента с ранее выполненной радикальной операцией на ухе позволил уточнить оценить состояние послеоперационной полости.

При ототермометрии у 26 больных эпимезотимпанитом с пролиферативными процессами в барабанной полости разница тимпанических температур в больном и здоровом ухе при односторонних процессах, и тимпанической температуры больного уха и аксиллярной температурой при двухсторонних процессах была 1,3+0,3°С (р<0,05). У шести пациентов с холестеатомой и необильным гнойным отделяемым температура в больном ухе была повышена на 0,4+0,02°С (р<0,05), при гнойно-кариозном процессе слуховых косточек - на 1,3+0,3°С (р<0,05). Поскольку существует прямая зависимость температуры в ухе от состояния слизистой оболочки барабанной полости, то чем ярче была клиническая картина (больше гнойного отделяемого) и разнообразнее отоскопические данные (полипы, горануляции, отсутствие элементов слуховой цепи), тем разница температур была выше. Все это указывало на активность воспалительного процесса, то есть стадию обострения ХГСО.

При эпимезотимпаните с нарушением целостности цепи слуховых косточек и подвижности окон (за счет рубцовых изменений), на аудиограммах наблюдалось повышение порогов звукопроведения, в среднем, на 50,3+8,1 дБ (р<0,05), что соответствовало II-III степень снижения слуха.

Эффективность использованных методов обследования больных ХГСО определяли с помощью показателей доказательной медицины и непараметрических критериев, в частности метод множественного сравнения, основанный на парном критерии Стъюдента с введением поправки Бонфирони.

Для этого были выделены наиболее значимые и часто встречающиеся признаки ХГСО.

Статистическая обработка результатов отоэндоскопии и отоскопии показал, что в диагностике патологических изменений различных отделов барабанной полости у больных мезо-, эпи- и эпимезотимпанитом показатели диагностической эффективности отоэндоскопии превосходят показатели стандартной отоскопии - чувствительность отоэндоскопии - 77,6%, отоскопии - 48,1%; специфичность - 89,7% и 83,9%; точность - 81,3%) и 61,4% соответственно.

Статистический анализ отоэндоскопии, лучевых методов обследования и данных операции позволил доказать высокую эффективность СКТ в диагностике клинических форм ХГСО и их осложнений (Табл.1).

Таблица 1

Диагностическая эффективность отоэндоскопии и методов лучевой диагностики (рентгенографии, компьютерной томографии) височных костей в выявлении различных признаков хронического гнойного среднего отита.

СКТ

Рентгенография

Отоэндоскопия

Патологический компонент в

полостях среднего уха

Sn, %

100,0

70,5

92,7

Sp, %

71,4

25,0

Epsilon Х,%

95,8

62,5

8,9

Sn, %

97,4

19,5

66,7

Деструкция структур височной кости

Sp, %

95,6

91,3

100,0

Epsilon Х,%

93,!

45,3

87,3

Холестеатома среднего уха Sn, % 93,3 28,6 87,5

Sp, % 100,0 50,0 100,0

Epsilon Х,% 93,8 31,3 88,2

Склеротические изменения тканей и структур височной кости Sn, % 97,3 86,7 -

Sp, % 72,7 87,5 -

Epsilon X,% 91,8 86,8 -

Sn, % - чувствительность, Sp, % -специфичность, Epsilon X,% точность

Таким образом, анализ диагностической эффективности примененных методов обследования у пациентов с ХГСО показал, что в определении патологического компонента и холестеатомы в полостях среднего уха, деструктивных и склеротических изменениях структур височной кости СКТ превосходила рентгенографию и отоэндоскопию по всем показателям: чувствительности (Sn), специфичности (Sp), точности (Epsilon X).

Комплексное использование различных инструментальных методов обследования больных ХГСО позволило значительно повысить эффективность диагностики этого заболевания. По результатам исследования разработан алгоритм обследования больных ХГСО, позволяющий определить характер и распространенность воспалительного процесса в среднем ухе и подобрать оптимальный метод лечения - хирургическое (санирующая операция на ухе) или консервативное с последующей подготовкой к хирургическому лечению (слухулучшающая операция на ухе) (схема 1 ).

Алгоритм обследования пациентов с ХГСО

Схема 1

ВЫВОДЫ

1. Комплексное использование современных методов диагностики (отоэндоскопии, ототермометрии, спиральной компьютерной томографии височных костей) позволило разработать алгоритм обследования больных хроническим гнойным средним отитом, что способствует выявлению не только различных клинических форм данного заболевания, но и помогает определить характер и объём патологического процесса в височной кости, принять решение об адекватной лечебной тактике.

2. Признаками мезотимпанита по данным комплексного обследования помимо перфорации в натянутой части измененной барабанной перепонки являются: мягкотканый компонент в мезо-, гипотимпануме, антруме (66,7%); сужение входа в антрум (адитус) и уменьшение размеров антрума (60,0%), по сравнению со здоровой стороной; склеротические изменения сосцевидного отростка на стороне поражения (90,0%).

3. Признаками эпи- и эпимезотимпанита по данным комплексного обследования при имеющейся перфорации в ненатянутой части измененной барабанной перепонки (при эпитимпаните) или её субтоталыюм дефекте (при эпимезотимпаните) являются: деструкция стенок барабанной полости и сосцевидного отростка (62,7%), слуховых косточек (39,2%); холестеатома (27,5%); мягкотканый компонент в полостях среднего уха (воздушных ячейках сосцевидного отростка эпитимпануме, эпимезотимпануме, антруме) и склеротический тип строения сосцевидного отростка на стороне поражения.

4. Отоэндоскопия у больных различными формами хронического гнойного среднего отита позволяет лучше визуализировать скрытые участки барабанной полости и тимпаномеатальные углы, что не всегда выявляется при традиционной отоскопии или микроотоскопии. Диагностическая эффективность отоэндоскопии по сравнению с отоскопией выше (чувствительность отоэндоскопии - 77,6%, отоскопии - 48,1%;

специфичность - 89,7% и 83,9%; точность - 81,3% и 61,4% соответственно).

5. При стандартной рентгенографии височных костей по Шюллеру и Майеру определяются склеротические изменения височной кости, объемные и лишь выраженные деструктивные изменения (34,6%) в структурах височной кости.

6. Спиральная компьютерная томография при исследовании височных костей у взрослых более информативна, чем стандартная рентгенография в отношении , выявления костных деструкции (чувствительность СКТ составила 97,4 %, рентгенографии - 19,5 %; специфичность - 95,6 % и 91,3 %; точность - 93,8 % и 45,3 % соответственно), холестеатомы (чувствительность СКТ составила 93,3 %, рентгенографии - 28,6 %; специфичность - 100,0 % и 50,0 %; точность - 93,8 % и 31,3 % соответственно) и мелких структур среднего уха.

Это даёт основание для приоритетного использования спиральной компьютерной томографии в исследовании височных костей при различных формах хронического гнойного среднего отита.

7. Ототермометрия у больных хроническим гнойным средним отитом выявляет разницу между тимпанической температурой больного и здорового уха при одностороннем процессе и тимпанической и аксиальной температурой при двухстороннем процессе. Величина этой разницы зависит от выраженности воспалительного процесса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В обязательные методы обследования больных хроническим гнойным средним отитом должны входить отоэндоскопия барабанной перепонки и барабанной полости и спиральная компьютерная томография, позволяющая детализировать все структуры среднего уха.

2. При эпи- и эпимезотимпаните, а также в диагностически трудных случаях мезотимпанита необходимо проводить КТ-исследование височных костей для подтверждения диагноза и уточнения степени тяжести заболевания.

3. При эпи- и эпимезотимпаните целесообразно выполнять СКТ с мультипланарной реконструкцией изображения и, оценивать полученные данные в костном и мягкотканых режимах.

4. При подозрении на обострение хронического воспалительного процесса в ухе и для контроля результатов его лечения необходимо использовать ототермометрию.

5. Обследование больных хроническим гнойным средним отитом должно проводиться согласно предложенному алгоритму с последующим выбором тактики лечения: хирургическое (санирующая операция на ухе) или консервативное с последующей подготовкой к хирургическому лечению (слухоулучшающая операция на ухе).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Shchukina N.G. Effect of Hyperbaric Oxygenation on the Middle Ear According Tympanometric Results/Shchukina N.G.//Folia Otolarhinolaryngologiae et Pathologiae Respiratoriae.- 2002. - Vol.8, №3-4. - P. 63-65.

2. Щукина Н.Г. Оценка пневматизации височной кости у больных хроническим гнойным средним отитом по данным компьютерной томографии/Щукина Н.Г.//Сборник трудов XXVI итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ.-М.-2004.-С.24-25.

3. Shchukina N.G. Temporal Bone Pneumatization According to Computed Tomography/Shchukina N.G.//Folia Otolarhinolaryngologiae et Pathologiae Respiratoriae.- 2004,- Vol.10, №1-2. - P. 25-26.

4. Щукина Н.Г. Роль спиральной компьютерной томографии в диагностике хронического среднего отита/Анютин Р.Г., Корниенко A.M., Щукина Н.Г., Кобякова О.Л.//Материалы научно-практической Конференции «Основные достижения и перспективы развития лучевой диагностики», посвященной 50-летию кафедры лучевой диагностики МГМСУ.-М.- 2004,- с. 10.

5. Щукина Н.Г. Алгоритм обследования больных с хроническим гнойным средним отитом/Щукина Н.Г.//Сборник трудов XXVII итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ.-М.-2005,- с.214-216.

6. Щукина Н.Г. Современные возможности выявления причины развития кондуктивной тугоухости/Разинкова С.В., Щукина Н.Г.//Сборник трудов XXVII итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ.-М.-2005,- с.146-148.

7. Щукина Н.Г. Возможности эндоскопического метода исследования в диагностике хронического гнойного среднего отита. - Актуальные вопросы клинической медицины/Щукина Н.Г.//Сборник научных трудов, посвященный 50-летию городской клинической больницы №50

Департамента здравоохранения г.Москвы.-«ГЭОТАР-Медиа».-М.-Том 2,- с.294-296.

8. Щукина Н.Г. Патологические изменения среднего и внутреннего уха при хроническом гнойном среднем отите по данным компьютерной томографии/Щукина Н.Г.//Материалы Научно-практической Конференции с международным участием «Современные вопросы диагностики и реабилитации больных с тугоухостью и глухотой» 28 февраля- 1 марта 2006 г. Суздаль - с.241-242.

9. Грязнова Н.Г. Клинико-лучевая диагностика больных хроническим гнойным средним отитом/Грязнова Н.Г., Васильев А.Ю., Анютин Р.Г., Климов Б.А.// «Инновации в науке и образовании».-№12(23).-с.33. Регистрация в Отраслевом фонде алгоритмов и программ, сертификат №7465.

10. Грязнова Н.Г. Современные методы клинико-лучевой диагностики хронического гнойного среднего отита/Анютин Р.Г., Васильев А.Ю., Грязнова Н.Г., Климов Б.А.// «Вестник оториноларингологии» - в печати.

Формат А5

Бумага офсетная N 1-80 г/м2 Усл. печ. л. 0,8 Тираж ЮО экз. Заказ № 2 5

Отпечатано в РИО МГМСУ Изд. лицензия ИД № 04993 от 04.06.01 года Москва, 103473, Делегатская ул., 20/1

Оглавление диссертации Грязнова, Наталия Георгиевна :: 2007 :: Москва

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1.СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ДИАГНОСТИКИ ХРОНИЧЕСКОГО ГНОЙНОГО СРЕДНЕГО ОТИТА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

1.1. Этиология, патогенез, клиника хронического гнойного среднего отита.

1.2. Методы инструментальной и лучевой диагностики хронического гнойного среднего отита.

1.2.1. Информативность отоэндоскопического исследования структур среднего уха.

1.2.2. Рентгенография височных костей.

1.2.3. Компьютерная томография височной кости.

1.2.4. Магнитно-резонансная томография височной кости.

1.2.5. Возможности тимпанической термометрии в диагностике воспалительного процесса в среднем ухе.

1.2.6. Тональная пороговая аудиометрия в определении степени тугоухости.

ГЛАВА 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Клиническая характеристика больных.

2.2. Методы исследования.

2.3. Статистическая обработка данных.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ГНОЙНЫМ СРЕДНИМ ОТИТОМ.

3.1. Результаты обследования больных хроническим мезотимпанитом.

3.1.1. Клиническая характеристика больных.

3.1.2. Методы обследования.

3.2. Результаты обследований больных хроническим эпитимпанитом.

3.2.1. Клиническая характеристика больных.

3.2.2. Методы обследования.

3.3. Результаты обследования больных хроническим эпимезотимпанитом,.

3.3.1. Клиническая характеристика больных.

3.3.2. Методы обследования.

3.4. Результаты дополнительных методов исследования хронического гнойного среднего отита.

3.4.1. Лабораторные методы обследования.

3.4.2. Микробиологическое исследование отделяемого из уха.

Введение диссертации по теме "Болезни уха, горла и носа", Грязнова, Наталия Георгиевна, автореферат

Актуальность диагностики хронического гнойного среднего отита (ХГСО) сохраняется и в настоящее время, так как количество больных ХГСО не уменьшается, и наблюдается тенденция к росту внутричерепных отогенных осложнений (Ланцов А.А., Горохов А.А., 1993).

Социальная значимость диагностики ХГСО состоит в том, чтобы предотвратить как тяжёлые внутричерепные осложнения вследствие этого заболевания, так и развитие хронических форм тугоухости, вестибулярные дисфункции, которые снижают качество жизни, социальную адаптацию, а также профессиональную пригодность трудоспособного населения (Солдатов И.Б., 1994; Развозжаев Ю.Б., 2001; Кузовков В.Е., 2003). По данным многих авторов, частота хронических гнойных заболеваний среднего уха различной этиологии составляет 21-22% среди патологии лор-органов, а распространённость ХГСО среди населения - 0,8-1% (Тарасов Д.И., Морозов А.Б., 1991; Пальчун В.Т., 2001; Усков А.Е., 2002).

При первичной диагностике хронических гнойных заболеваний среднего уха и их осложнений учитываются не только клинические данные, но и результаты отоскопии, рентгенологического исследования височных костей в проекциях Шюллера, Майера и Стенверса. Однако эти методы исследования не всегда отвечают требованиям клиники и не дают полного и точного представления о состоянии структур среднего уха. Помимо стандартной отоскопии целесообразно выполнять эндоскопическое исследование уха. При обширных перфорациях барабанной перепонки отоэндоскопия позволяет увидеть скрытые участки барабанной полости и аттика, которые не всегда визуализируются при традиционной отоскопии. (Bottrill I.D., 1995; Thomassin J.M., 1996). Для выявления ряда изменений при ХГСО, недоступных для традиционных рентгенологических методик используется компьютерная томография (КТ). Благодаря этому методу более чётко определяются локализация воспалительного процесса, степень его распространённости, наличие деструкции в костных образованиях, а также пути и объёмы возможного хирургического вмешательства (Овчинников Ю.М., 1997; Добротин В.Е., 1997; Бояджан Г.Г.,2000; Развозжаев Ю.Б.,2001). Возможности и роль лучевой диагностики в медицине еще более возрастают с появлением мультиспиральных компьютерных томографов с трех- или четырехмерной реконструкцией, что делает возможным воспроизводить изображение височной кости в любой плоскости и под любым углом без необходимости повторного сканирования (Дмитриев Н.С., 2001; Стратиева О.В., 2004).

В настоящее время нет обобщающих работ по описанию клинико-лучевой семиотики различных форм ХГСО у взрослых, в которых анализировались бы возможности новых инструментальных методов исследования диагностики патологических изменений височной кости при данном заболевании. Нерешенными остаются вопросы, касающиеся уточнения места определенных методик в алгоритме комплексного обследования больных с различными формами ХГСО и адекватного объема диагностических процедур.

Таким образом, на современном этапе возникает необходимость применения более совершенных методов диагностики хронических гнойных заболеваний среднего уха. Анализ результатов данного исследования позволит планировать дальнейшее рациональное лечение больных ХГСО с учетом особенностей заболевания.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи.

2. Уточнить особенности клинико-лучевой семиотики ХГСО.

4. Выработать оптимальный алгоритм диагностики различных форм поражения среднего уха при ХГСО по результатам клинико-инструментальных методов обследования и современных методов лучевой диагностики для выбора дальнейшей лечебной тактики.

Научная новизна

Проведен анализ результатов эндоскопических и лучевых методов обследования (рентгенографии и спиральной компьютерной томографии) у взрослых больных с различными формами ХГСО (мезо-, эпи-, эпимезотимпанит), определена их семиотика.

Практическая значимость

Использование алгоритма обследования пациентов с различными формами ХГСО помогает подобрать оптимальный метод лечения -хирургическое лечение (санирующая операция на ухе) или консервативное с последующей подготовкой к хирургическому (слухулучшающая операция).

Положения, выносимые на защиту

2. Сочетание отоэндоскопии и спиральной компьютерной томографии позволяет повысить эффективность диагностики различных клинических форм ХГСО (мезо-, эпи -, эпимезотимпанита) и распознать патологический процесс структур височной кости.

Внедрение в практику

Апробация работы

Научно-практической конференции «Современные вопросы диагностики и реабилитации больных с тугоухостью и глухотой» 28 февраля-1 марта 2006г. в Суздале с участием зарубежных специалистов. Диссертация апробирована на совместном заседании кафедр оториноларингологии и лучевой диагностики Московского государственного медико-стоматологического университета 22 декабря 2006 года (протокол № 38).

Публикации

Результаты исследования опубликованы в десяти научных работах, отражающих основные положения диссертации.

Заключение диссертационного исследования на тему "Клинико-лучевая диагностика хронического гнойного среднего отита"

выводы

3. Признаками эпи- и эпимезотимпанита по данным комплексного обследования при имеющейся перфорации в ненатянутой части измененной барабанной перепонки (при эпитимпаните) или её субтотальном дефекте (при эпимезотимпаните) являются: деструкция стенок барабанной полости и сосцевидного отростка (62,7%), слуховых косточек (39,2%); холестеатома (27,5%); мягкотканый компонент в полостях среднего уха (воздушных ячейках сосцевидного отростка эпитимпануме, эпимезотимпануме, антруме) и склеротический тип строения сосцевидного отростка на стороне поражения.

6. Спиральная компьютерная томография при исследовании височных костей у взрослых более информативна, чем стандартная рентгенография в отношении выявления костных деструкции (чувствительность СКТ составила 97,4 %, рентгенографии - 19,5 %; специфичность - 95,6 % и 91,3 %; точность -93,8 % и 45,3 % соответственно), холестеатомы (чувствительность СКТ составила 93,3 %, рентгенографии - 28,6 %; специфичность - 100,0 % и 50,0 %; точность - 93,8 % и 31,3 % соответственно) и мелких структур среднего уха.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В обязательные методы обследования больных хроническим гнойным средним отитом должны входить отоэндоскопия барабанной перепонки и барабанной полости и спиральная компьютерная томография, позволяющая детально осмотреть все структуры среднего уха.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2007 года, Грязнова, Наталия Георгиевна

1. Алексеева Н.С. Значимость расширенного отоневрологического метода для решения актуальных проблем в оториноларингологии/Алексеева Н.С., Яковлева Н.Л.//Новости оториноларингологии и логопатологии. 2001 -№3(27).-С. 14-16.

2. Амосов В.И. Рентгеновская компьютерная томография в оценке строения височных костей/Амосов В.И., Плужников М.С., Мурзин Б.А., Брызгалова С.В.//Сб. биомедицинских и биосоциальных проблем интегративной антропологии. М., 1998 - С.11- 12.

3. Андреева JI.B. Сурдопедагогика. М.: Академия, 2005. - 405 с.

4. Антонив В.Ф. Ранняя диагностика опухолей уха и их рецидивов/Антонив В.Ф., Машаринов P.M., Попадюк В.И. и др.//Вестн. оториноларингологии. 1995. -№4 - С. 17-20.

5. Антонив В.Ф. Тепловидение в диагностике некоторых заболеваний уха/Антонив В.Ф., Наумов Г.П., Акопян Р.Г. и др.//Новое в оториноларингологии: Матер, респ. науч.-практ. конф., посвящ. 1000-летию Абу Али-Ибн Сины,- Ташкент, 1980.-С.36 -38.

6. Анютин Р.Г. Тимпаническая термометрия в диагностике экссудативного среднего отита у детей/Анютин Р.Г., Ивкина С.В., Дмитриев Н.С., Милешина Н.А.//Вестн. оториноларингологии. 2004. - №2. - С.33-35.

7. Бобошко М.Ю. Состояние слуховой трубы у больных хроническим гнойным средним отитом по данным компьютерной томографии/Бобошко М.Ю., Брызгалова С.В., Лопотко А.И.//Вестн. оториноларингологии. 2003. -№4.-С. 16-19.

8. Бобров В.М. Анализ патологического процесса при хронических средних отитах: хирургическая тактика/Бобров В.М.//Вестн. оториноларингологии. -1997.-№3 —С.49-51.

9. П.Бобров В.М. Разнообразие находок при санирующих операциях на ухе/Бобров В.М.//Новости оториноларингологии и логопатологии. 2001. -№3,-С. 17-21.

10. Борисенко О.Н. Инфракрасная термография в диагностике и оценке эффективности лечения средних отитов: Автореф. дис.канд. мед. наук. -М., 1989,-23с.

11. Борисенко О.Н. Термография в диагностике и оценке эффективности лечения хронических средних отитов/Борисенко О.Н.//Съезд рентгенологов и радиологов УССР, 8-ой.- Киев, 1989,- С.337-339.

12. Бояджан Г.Г. Современная лучевая диагностика хирургических заболеваний среднего уха: Автореф. дис. .д-ра мед. наук. Томск, 2000, 24 с.

13. Брызгалова С.В. Рентгеновская компьютерная томография в изучении строения и патологических состояний височной кости/Брызгалова С.В.//Новости оториноларингологии и логопатологии. 2000. - № 3. -С.99-102.

14. Брюханов А.В. Магнитно-резонанная томография в остеологии/ А.В.Брюханов, А.Ю.Васильев.-М.: Медицина, 2006. 200 с.

15. Быстренина JI.B. Труднодиагносцируемые формы деструктивных воспалительных заболеваний височной кости/Быстренина Л.В.//Новости оториноларингологии и логопатологии. 2001. - № 3(27). - С.91-93.

16. Верещагин Н.В. Компьютерная томография/Верещагин Н.В., Братина Л.К., Вавилов С.Б. -М.: Медицина, 1986.-357 с.

17. Габуния Р.И. Компьютерная томография в клинической диагностике: Руководство для врачей/Габуния Р.И., Колесникова Е.К. М.: Медицина, 1995.-65 с.

18. Габуния Р.И. Основы компьютерной томографии/Габуния Р.И., Колесникова Е.К.//Клиническая рентгенорадиология М.; 1985. - Т.4. -С.281-353.

19. Гершман С. А. Хирургическое лечение хронических гнойных эпитимпанитов/Гершман С.А. Л.: Медицина, 1969. - 173 с.

20. Гинзбург В.Г. Методика рентгенологического исследования височной кости и рентгенодиагностика заболеваний уха/Гинзбург В.Г.//Хирургические болезни уха.-М., 1948.-С. 141-147.

21. Гинзбург В.Г.Техника и методика рентгенологического исследования уха/Гинзбург В.Г. -М., 1937. 85 с.

22. Григорьев В.П. О лечении антрума при подготовке к тимпанопластике/Григорьев В.П.//Вопросы экспериментальной и классической медицины. Алма-Ата, 1973 - С.58-59.

23. Дербенева М.Л. Клиника и лечение начальных проявлений отогенных внутричерепных осложнений/Дербенева М.Л.//Вестн. оториноларингологии 1999.-№3.-С.26-30.

24. Дербенева М.Л. Особенности патогенеза, диагностики и лечебной тактики в начальном периоде отогенных внутричерепных осложнений: Автореф.дис.канд. мед. наук. -М., 1996. -23 с.

25. Дискаленко В.В. Местное применение кандибиотика при лечении больных хроническим гнойным средним отитом/Дискаленко В.В., Ровкина Е.И.,

26. Виноградова И.В. идр.//Рос. оториноларингология. 2005. - №1(14). — С.119—121.

27. Дмитриев Н.С. Компьютерная томография височной кости в предоперационном обследовании больных с различной патологией уха/ Дмитриев Н.С., Косяков С.Я., Федосеев В.И.//Матер. 16-го съезда оториноларингологов. РФ Сочи, 2001. - С.68-73.

28. Дмитриев Н.С. Этиологическая и патогенетическая связь патологии среднего уха и верхних дыхательных путей/ Дмитриев Н.С.//Современные вопросы аудиологии и ринологии. М., 2000. - С. 117-118.

29. Добротин В.Е. Определение объема хирургического вмешательства при внутричерепном распространении процессов из полостей среднего уха и околоносовых пазух по данным компьютерной томографии/Добротин В.Е./ Вестн. оториноларингологии. -1996 №3 - С.23-26.

30. Добротин В.Е. Определение показаний и объема хирургического вмешательства при деструктивных поражениях носа, околоносовых пазух и уха с учетом данных компьютерной томографии: Автореф. дис.д-ра мед. наук. -М., 1997.-42 с.

31. Засосов Р.А. К вопросу об изменениях температуры в придаточных полостях носа и среднем ухе при применении местного холода и тепла/Засосов Р.А., Ундриц В.Ф.//Вестн. сов. оториноларингологии. -1935.-№1.-С. 10-18.

32. Зеликович Е.И. Компьютерная томография височной кости в диагностике нарушений слуха и отборе больных на кохлеарную имплантацию: Автореф. дис.канд. мед. наук. -М., 2002. 19 с.

33. Зеликович Е.И. КТ височной кости в диагностике хронического гнойного среднего отита/Зеликович Е.И.//Вестн. оториноларингологии. 2004. №4. -С. 25-29.

34. Зеликович Е.И. КТ височной кости в диагностике хронического экссудативного среднего отита/Зеликович Е.И.//Вестн. оториноларингологии. 2005. - №1. - С. 24-29.

35. Зеликович Е.И. Рентгеновская компьютерная томография височной кости в диагностике хронических заболеваний среднего уха: Автореф. дис.д-ра мед.наук. М., 2005. - 26 с.

36. Земцов Г.М. Рентгенодиагностика воспалительных заболеваний среднего уха/Земцов Г.М. М., 1965. - 90 с.

37. Ивкина С.В. Тимпаническая термометрия объективный метод диагностики и контроля за эффективностью лечения при хронических экссудативных гнойных средних отитов: Дис.канд.мед.наук. - М., -2002.-141 с.

38. Коновалов А.Н. Магнитно-резонансная томография в нейрохирургии/Коновалов А.Н., Корниенко В.Н., Пронин Н.Н. М.: Видар, 1997. 471 с.

39. Корниенко В.Н. Компьютерная томография в диагностике неврином слухового нерва/Корниенко В.Н., Махмудов У.Б., Гвелесиани А.О., Туманова А.А.//Вопр. нейрохирургии им. Бурденко. 1985. - Вып. 3. -С. 25-31. -Рез. англ. -Библиогр.: 13 назв.

40. Косяков С.Я. Холестеатома многообразие путей подходов в выборе хирургического лечения/Косяков С.Я.// Матер. 3-й Рос. науч.-ripакт. конф. «Наука и практика в оториноларингологии» - М., 2004. - С. 197-198.

41. Кривощапов В.М.Строение сосцевидного отростка в детском возрасте: Автореф. дис. .канд.мед.наук. -М., 1979. -24 с.

42. Крылова А.И. Возможности компьютерной томографии в диагностике патологических состояний среднего уха у детей/Крылова А.И., Власова Г.В.//Рос. оториноларингология. 2003. - №1. - С.24-27.

43. Крылова А.И. Современная клннико-лучевая диагностика острых и хронических отитов у детей: Автореф. дис.канд.мед.наук. СПб., 2004. -19 с.

44. Кузнецов С.В. Возможности компьютерной томографии в распознавании заболеваний и повреждений ЛОР-органов: Автореф. дис.д-ра мед.наук. -М., 1992.-26 с.

45. Кузовков В.Е. Оценка результатов лечения больных хроническим гнойным средним отитом/Кузовков В.Е.//Рос. оториноларингология, 2003. - №1. -С. 83-85.

46. Куриленков Г.В. Компьютерная томография височной кости у детей. (Методика исследования и диагностика пороков развития): Дис.канд. мед. наук.-М.,-2002,-149 с.

47. Лакоткина О.Ю. Клиника, микробиология и иммунология хронических отитов/Лакоткина О.Ю., Ковалева Л.М. Л.: Медицина, 1973. - 200 с.

48. Ланцов А.А. Тактика лечения при осложнениях хронических гнойных отитов/Ланцов А.А. Горохов А.А.//Зб1рник наукових праць, присвяч. 95-pi4. з дня нарождения чл.-кор. АН Украши, проф. О.С.Колом1йченка. Кшв, 1993.-с. 84-87.

49. Левин Л.Т. Хирургические болезни уха/Левин Л.Т., Темкин Я.С. М.: Медицина, 2002. - 727 с.

50. Либерман Г.А. К рентгенографии височной кости/Либерман Г.А., Тальпис Л.Ф.//Вестник рентгенографии и радиологии. 1928. - Т.2, №6. - С. 143-153.

51. Лихошерст Е.К. Термография в диагностике синуситов и некоторых форм средних отитов: Автореф. дис. .канд. мед. наук. Киев, 1988. - 22 с.

52. Локшина С.З. К вопросу о роли микрофлоры носа в этиологии и патогенезе хронических гнойных средних отитов/Локшина С.З.//Вопросы физиологии и патологии органа слуха и верхних дыхательных путей. Л., 1968. - Т. 15. -С. 161-166.

53. Лучихин Л.А. Эффективность компьютерной томографии височной кости в диагностике/Лучихин Л.А., Дербенева М.Л., Островцев И.В.//Вестн. оториноларингологии. 1995. -№3. - С. 31-34.

54. Мишенькин Н.В. Хроническое гнойное воспаление среднего уха/Мишенькин Н.В.//Руководство по оториноларингологии. М., - 1997-С. 110-132.

55. Новик Е.Н. Значение местной термоассиметрии для диагносики мастоидита/Новик Е.Н.//Тр. Ростовск. мед. ин-та. Ростов, 1940. - Сб. 7. -С. 337-341.

56. Новицкий П.И. Об отвлекающем действии местных кожных раздражений: Дис.докт. мед. наук./НовицкийП.И.-Спб., 1880.-197 с.

57. Нурбаев М.Ш. Хронический гнойный средний отит с холестеатомой, свищом и полипом наружного слухового прохода/Нурбаев М.Ш.//Вестн. оториноларингологии. 1993. - №4. - С. 47.

58. Овчинников Ю.М. Компьютерная томография при заболеваниях полости носа, околоносовых пазух, носоглотки и уха/Овчинников Ю.М., Добротин В.Е. М.: Агенство Вигер, 1997 - 66 с.

59. Пальчун В.Т. Особенности микробного процесса различных отделов среднего уха при хроническом гнойном среднем отите/Пальчун В.Т., Гуров А.В., Гусева А.Л.//Матер. Съезда отоларингологов 8-10 ноября 2005 г. -М., 2005.-С. 96-98.

60. Пальчун В.Т. Отогенные внутричерепные осложнения/Пальчун В.Т. -М.,1978. 60 с.

61. Пальчун В.Т. Оториноларингология/Пальчун В.Т., Крюков А.И. М.: Медицина, 2001. -616 с.

62. Патякина O.K. Функциональная хирургия при хронических средних отитах/Патякина О.К.//Проблемы и возможности микрохирургии уха. -Оренбург, 2002. С. 25-28.

63. Патякина O.K. Холестеатомные эпитимпаниты. Современные методы диагностики и лечения заболеваний уха/Патякина О.К.//Науч. тр. Казан, гос. мед. ин-та. Казань, 1985. - С. 86-91.

64. Пачес А.И. Опухоли головы и шеи/Пачес А.И. М.: Медицина, 2000. -479 с.

65. Петлинов А.П. Вестибулярная дисфункция у больных с хроническим гнойным средним отитом и способы ее коррекции: Автореф. дис.канд. мед. наук. М.,2004. - 21 с.

66. Петрова Л.Г. Рентгенологический метод исследования в диагностике экссудативного среднего отита/Петрова Л.Г., Зубковская С.А., Чайковский В.В., Станкевич Н.Я.//Новости лучевой диагностики. 1999. - №3. - С. 2-3.

67. Плужников М.С. Диагностическое значение метода термографии на современном этапе развития/Плужников М.С., Меркулов В.Г.//Журн. ушных, носовых и горловых болезней. 1986. - №1. - С.23-25.

68. Полякова С.Д. Зависимость иммунологической реактивности больных хроническим гнойным средним отитом от характера микрофлоры/Полякова С.Д., Земсков А.М.//Новости оториноларингологии и логопатологии. 1995. - №3. - С. 117-119.

69. Потапов И.И. О классификации хронических гнойных средних отитов/Потапов И.И.//Веста оториноларингологии.- 1961. -№6. С. 62-67.

70. Преображенский Н.А. Термография как диагностический метод в оториноларингологии/Преображенский Н.А., Охотина Е.М.//Вестник отриноларингологии. 1974. - №1. - С.50-55.

71. Преображенский Ю.Б. Тимпанопластика/Преображенский Ю.Б. М.: Медицина, 1973. -263 с.

72. Развозжаев Ю.Б. Лучевая диагностика хронических средних отитов/Развозжаев Ю.Б.//Всерос. съезд рентгенологов и радиологов, 8-ой: Тез. докл. Челябинск-Москва, 2001. - С. 18-19.

73. Развозжаев Ю.Б. Рентгеновская компьютерная томография в диагностике хронических средних отитов: Автореф. дис.канд. мед. наук М., 2001. -37 с.

74. Ринка П.А. Магнитный резонанс в медицине: Основной учебник Европейского Форума по магнитному резонансу/Ринка П.А. Оксфорд, 1993.-230 с.

75. Розенфельд Л.Г. Термографическая диагностика хронических мезотимпанитов/Розенфельд Л.Г., Покотиленко А.К., Лихошерст Е.К., Запорощенко А.Ю.//Журн. ушных, носовых и горловых болезней. 1982. -№3. -С.48-51.

76. Рыбакова Н.И. Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания: Руководство для врачей/Рыбакова Н.И., Розенштраух Л.С. М., 1987. -228 с.

77. Семенов Ф.В. Пневматическая отоэндоскопия и отомикроскопия в диагностике экссудативных средних отитов/Семенов Ф.В., Славинский А. А.//Проблемы и возможности микрохирургии уха. -Оренбург, 2002. С. 243-245.

78. Скопина Э.Л. Некоторые аспекты проблемы хронического гнойного среднего отита/Скопина Э.Л.//Вестн. оториноларингологии. 1999. — №2. -С. 51-52.

79. Случанко Д.П. Хронические гнойные средние отиты (клиника, диагностика, лечение)/ Случанко Д.П., Антонив В.Ф., Дмитриев Н.С.: Учеб. пособие. -М.,1982 60 с.

80. Солдатов И.Б. Руководство по оториноларингологии/Солдатов И.Б. М.: Медицина, 1994.-472 с.

81. Староха А.В. Эндоскопическая ассистируемая тимпанопластика новая технология реконструктивной отохирургии/Староха А.В., Давыдов А.В., Мадисон А.Э.//Современные аспекты и перспективы развития оториноларингологии. - М., 2005. - С. 41.

82. Стратиева О.В. Клиническая анатомия уха/О.В Стратиева. СПб.: СпецЛит, 2004.-271 с.

83. Таваркиладзе Г.А. Клиническая аудиология/Таваркиладзе Г.А., Гвелесиани Т.Г. М., 2003. - 71 с.

84. Тарасов Д.И. Заболевания среднего уха: Руководство для врачей/Тарасов Д.И., Федорова O.K., Быкова В.П. М.Медицина, 1998. - 288 с.

85. Тарасов Д.И. Частота и структура хронических заболеваний уха, горла и носа среди населения и их динамика/Тарасов Д.И., Морозов А.Б.//Вестн. оториноларингологии. 1991. -№2. - С.12-14.

86. Тимошенко А.П. Лечение атипичных форм эпитимпанита/Тимошенко А.П.//Вестн. оториноларингологии. 1999. -№5.-С. 43.

87. Усков А.Е. Качество жизни больных хроническим гнойным средним отитом/Усков А.Е. Кузовков В.Е., Завардин Б.А., Диаб Х.//Проблемы и возможности микрохирургии уха. Оренбург, 2002. - С. 256-259.

88. Фастыковская Е.Д. Рентгеновская компьютерная томография височной кости: Метод, пособие для врачей лучевых диагностов/Фастыковская Е.Д., Бояджан Г.Г. - Новокузнецк, 1999. - 75 с.

89. Флетчер Р. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины/ Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. -М.: Изд. Медиа Сфера, 1998. -350 с.

90. Флитнер Б.Б. Термометрия уха в физиологическом и патологическом отношении: Дис. .канд. мед. наук./ Флитнер Б.Б.-Спб., 1882.-159 с.

91. Фомин Г.Б. Рентгенодиагностика хронических заболеваний височной кости/Фомин Г.Б., Вульфсон С.И.//Вестн. рентгенологии и радиологии. -1931.-№9.-с. 395—403.

92. Хечинашвили С.Н. Исследование слуховой функции/Хечинашвили С.Н.// Руководство по оториноларингологии. М., 1997 - С. 48-62.

93. Холматов Д.И. Раннее выявление нейросенсорного компонента тугоухости у больных хроническим гнойным средним отитом/Холматов Д.И.//Вестн. оториноларингологии. 2001. - №3. - С. 26-28.

94. Широков С.Ф. К вопросу о диагностическом значении сравнительной местной термометрии при отитах у детей/Широков С.Ф., Поперека Я.П.//Вестн. оториноларингологии 1949. -№2. - С. 21-23.

95. Яхина Э.Р. Совершенствование методов диагностики хронического гнойного среднего отита/Яхина Э.Р.//Матер. 1-го съезда оториноларингологов Республики Узбекистан. Ташкент, 2000. - С. 81-82.

96. Ali Q.M. Three-dimensional СТ of the middle ear and adjacent structures/ Ali Q.M., Ulrich C., Becker H.//Neuroradiology. 1993. - Vol. 35. - P. 238-241.

97. Arnold B. Visualization of inner ear structures by three-dimensional high-resolution magnetic resonance imaging/Arnold В., Jager L., Grevers G.//Am.J. Otol. 1996/-Vol. 17. - P. 480—485.

98. Azzopardi D. Pilot study of treatment with whole body hypothermia for neonatal encephalopathy/Azzopardi D., Robertson N.J., Cowan F.M. et al.// Pediatrics. 2000. - Vol. 106, №4. - P.684-694/

99. Beikert P. Gehor bei veranderter Schalleitung/Beikert P.//Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde. 1966. - B.III, - №2. - S. 1198.

100. Bekesy G. Ueber die mechanisch-akustischen Vorgange beim Horen./ Bekesy G.//Actaotolaryng.(Stockh.). 1939. - Vol. 2. - P. 7-9.

101. Berrettini S. Correlations between virtual endoscopy and otoendoscopy of the retrotympanum/Berrettini S., Neri E., Ravecca F. et al.//Acta otolaryngol. 2002. -Vol.122, №5 - P. 474—478.

102. Blaney S.P. CT scanning in "second look" combinated approach tympanoplasty/Blaney S.P., Tierney P., Oyarazabal M., Bowdler D.A.//Rev. Laringol. Otol. Rhinol. (Bord)-2002. Vol.121, №2. -P. 79-81.

103. Boor S. Virtual endoscopy of the inner ear and the auditory canal/Boor S., Maurer J., Mann W., Stoeter P.//Neuroradiology. 2000. - Vol. 42. - P. 543-547.

104. Bottrill I.D., Рос D.S. Endoscope assisten ear surgery/Bottrill I.D., Рос D.S.//Am.J.Otol. - 1995. - Vol. 16. - P. 158-163.

105. Bowdler D.A. Comparison of the otoendoscopic and microscopic anatomy of the middle ear cleft in canal wall-up and canal wall-down temporal bone dissections/Bowdler D.A., Walsh R.M.//Clin Otolaryngol. 1995. - Vol. 20. -P. 418—422.

106. Calhoun P.S. Three-dimensional volume rendering of spiral CT data: theory and method/Calhoun P.S., Kuszyk B.S., Heath D.G. et al.//Radiographics. 1999. -Vol. 19.7-P. 45-64.

107. Canalis R.F. The Ear: Comprehensive Otology/Canalis R.F., Lambert P.R. -Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2000. 320 p.

108. Cancura W. Zur Mechanik der Schallubertragung durch das Mittelohr/Cancura W., Schwetz F.//Acta otolaryng.(Stockh.). 1962. - Vol. 55, №5-6.-P. 489.

109. Casselman J.W. CT and MR imaging of congential abnormalities of the inner ear and internal auditory canal/Casselman J.W., Offeciers E.F., De Foer B. et al.//Eur J Radiol. 2001. - Vol. 40. - P. 94-104.

110. Casselman J.W. Temporal bone imaging/Casselman J.W.//Neuroimaging Clin. N. Am. 1996. - Vol. 6, № 2, - P. 265-89.

111. Chen A.F. Neuroepithelial cysts of the middle ear/Chen A.F., Samy R.N., Kirby P. et al.//Ann. Otol. Rhinol. Laringol. 2003. - Vol. 112, №4. - P. 356360.

112. Czerny C. MR imaging of the inner ear and cerebellopontine angle: comparison of three-dimensional and two-dimensional sequences/Czerny C., Rand Т., Gstoettner W. et al.//Am. J. Roentgenol. 1998. - Vol. 170. - P. 791796.

113. Delfaut E.M. Fat suppression in MR imaging: techniques and pitfalls/Delfaut E.M., Beltran J., Johnson G. et al.//Radiographics. 1999. -Vol. 19, №2,-P. 373-382.

114. Diamantopoulos I.I. Magnetic resonance imaging virtual endoscopy of the labyrinth/Diamantopoulos I.I., Ludman C.N., Martel A.L., O'Donoghue G.M.//Am. J. Otol. 1999. - Vol. 20. -P. 748-751.

115. Edelman R. Clinical Magnetic Resonance Imaging/Edelman R., Hesselink J.R., Zlatkin M.B. Philadelphia, WB Saunders Co; 1996. - 215 p.

116. Faltynek L. Sluchove risky po kolumelizacich/Faltynek L.//Cs.Otolaryng. -1960.-№1.-p. 22.

117. Frankenthaler R.P. Virtual otoscopy/Frankenthaler R.P., Moharir V., Kikinis R. et al.//Otolaryngol. Clin. North. Am 1998. - Vol. 31. -P 383-392.

118. Gallivan R.P. Head and neck computed tomography virtual endoscopy: evaluation of a new imaging technique/Gallivan R.P., Nguyen Т.Н., Armstrong W.B.//Laryngoscope. 1999. - Vol. 109. - P. 1570-1579.

119. Guinto F.C. Imaging studies of the temporal bone/Guinto F.C.//Bailey's Otolaryngology, Head & Neck Surgery. 1998. - Vol 2. - P 1947-1951.

120. Gunkel A.R. Computer-aided surgery in the petrous bone/Gunkel A.R., Vogele M., Martin A. et al.//Laryngoscope. 1999. - Vol. 109. - P 1793-1799.

121. Haaga J.R. Computed tomography and magnetic rezonance imaging of the whole body/Haaga J.R., Lanzieri C.F., Sartoris D.J. et al. N.Y., 1994. - Vol. 1 -P. 471—493.

122. Helie O. Magnetic resonance imaging and meningiomas of the posterior cerebral fossa/Helie O., Soulie D.//J. Neuroradiology. 1995. - Vol. 22, № 4. -P. 252-270.

123. Hoffman C. Evaluation of three brands of tympanic thermometer/Hoffman C., Boyd M., Briere B. et al.//Can. J. Nurs.Res. 1999. - Vol. 31, № 1. - P. 117-130.

124. Hopf J. Microendoscopy of the Eustachian tube and the middle ear. Indications and clinical application/Hopf J., Linnarz M., Gundlach P. et al.//Laryngorhinootologie. 1991. - Vol. 70. - P. 391- 394.

125. Hounsfield G.N. Historical notes on computerized axial tomography/Hounsfield G.N.//J. Can. Assoc. Radiol. 1976. - Vol. 27. - P. 135-142.

126. Howard J.D. Temporal bone: three-dimensional CT. Part I. Normal anatomy, techniques, and limitations/Howard J.D., Elster A.D., May J.S.//Radiology. -1990. Vol. 177. - P. 421—425.

127. Howard J.D. Temporal bone: three-dimensional CT. Part II. Pathologic alterations/Howard J.D., Elster A.D., May J.S.//Radiology. 1990. - Vol. 177. -P. 427-430.

128. Hughes G.B. Clinical Otology/Hughes G.B., Pensak M.L. New York: Thieme Med. Publishers, 1997. - 373 p.

129. Husstedt H.W. Low-dose high-resolution CT of the petrous bone/Husstedt H.W., Prokop M., Dietrich В., Becker H.//J Neuroradiol. 2000. -Vol. 27.-P. 87-92.

130. Karhuketo T.S. Endoscopy and otomicroscopy in the estimation of middle ear structures/Karhuketo T.S., Laippala P.J., Puhakka H.J., Sipila M.M.//Acta Otolaryngol. Stockh. 1997. - Vol. 117. - P. 585-589.

131. Karhuketo T.S. Endoscopy of the middle ear structures/Karhuketo T.S., Puhakka H.J., Laippala P.J.//Acta Otolaryngol. Stockh. 1997. - Suppl 529. -P. 34-39.

132. Karhuketo T.S. Tympanoscopy to increase the accuracy of diagnosis in conductive hearing loss/Karhuketo T.S., Puhakka H.J., Laippala .PJ.//J. Laryngol. Otol. 1998. - Vol. 112. - P. 154-157.

133. Karhuketo T.S. Visualization of the middle ear with high resolution computed tomography and superfine fiberoptic videomicroendoscopy/Karhuketo T.S., Dastidar P.S., Laasonen E.M. et al.//Eur. Arch. Otorhinolaryngol. 1998. -Vol. 255.-P. 277-280.

134. Kimura H. Direct observation of the tympanic cavity by the superfine fiberscope/Kimura H., Yamaguchi H., Cheng S.S. et al.//Nippon Jibiinkoka Gakkai Kaiho. 1989. - Vol. 92. - P. 233-238.

135. Klingebiel R. High-resolution petrous bone imaging using multi-slice computerized tomography/Klingebiel R., Bauknecht H.C., Rogalla P. et al.//ActaOto-Laringologica.-2001.-Vol. 121, №5.-P. 632-636.

136. Klingebiel R. Virtual endoscopy of the tympanic cavity based on high-resolution multislice computed tomographic data/Klingebiel R.,

137. Bauknecht H.C., Kaschke О. et al.//Otology and Neurology. 2001. - Vol. 22, №6.-P. 803-807.

138. Klingebiel R. Virtuelle Otoskopie Technik, Indikationen und erste Erfahrungen mit dem Mehrschicht-Spiral-CT/Klingebiel R., Bauknecht H.C., Lehmann R. et. al.//Fortschr. Rflntgenstr. - 2000. - Vol. 172. - P. 872-878.

139. Klug C. Endoscopy of the middle ear through the eustachian tube: anatomic possibilities and limitations/Klug C., Fabinyi В., Tschabitscher M.//Am. J. Otol. 1999. - Vol. 20. - P. 299-303.

140. Koch В., Egelhoff J., Curr. Opin. Otolaryngol. Head neck Surg. 1995. - Vol. 34.-P. 416-422.

141. Lee J.N. High resolution 3D imaging of the inner ear with a modified fast spin-echo pulse sequence/Lee J.N., King B.D., Parker D.L. et al.//J. Magn. Reson. Imaging. 1996. - Vol. 6, № 1. -P. 223-225.

142. Lemmerling M. CT of the temporal bone in the CHARGE association/Lemmerling M., Dhooge I., Mollet P. et al.//Neuroradiology. -1998.-Vol. 40. -P 462—465.

143. Lemmerling M. Radiology of the Petrous bone/Lemmerling M., Kollias S.S. -NY. Springer, 2003. 238 p.

144. Lewis M.A. Multislice CT: opportunities and challenges/Lewis M.A//Br. J. Radiol. -2001. Vol. 74. -P. 779-781.

145. Lindstrom J. Infrared termography in otolaryngology/Lindstrom J.//Acta Oto-Laringologica. (Stoch.). - 1966.-Vol.224, suppl. - P. 434-461.

146. Liu D.P. Contemporary radiologic imaging in the evaluation of middle ear-attic-antral complex cholesteatomas/Liu D.P., Bergeron R.T.//Otolaryngol. Clin. North. Am. 1989. - Vol. 22, № 5. - P. 897-909.

147. Liu D.P. The temporal bone/Liu D.P., Lo W.W.//Head and Neck Imaging. St. Louis.-1991.-P. 944-959.

148. Mafee M.F. MR imaging of intralabyrinthine schwannoma, labyrinthitis, and other labyrinthine pathology/Mafee M.F.//Otolaryngol. Clin. North. Am. -1995. Vol. 28, № 3. - P. 407-430.

149. Magnan J. Endoscopy in Neuro Otology/Magnan J., Sanna M. - Stuttgart. -New York, 1999. - 280 p.

150. Mahmood F. Acute otomastoiditis and its complications: Role of CT/Mahmood F., Mafee M.D.//J.Radiology 1985. - Vol. 155. - P. 391-397.

151. Maroldi R. Computed tomography and magnetic resonance imaging of pathologic conditions of the middle ear/Maroldi R., Farina D., Palvarini L., et al.//Eur. J. Radiol. -2001. Vol. 40. - P. 78-93.

152. Mayer E.G. Ergebnisse der rontgenologischen Untersuchung des Schlafenbeins bei Erkrankung des Ohres/Mayer E.G.//Fortschr. Geb. d. Rontgenstrahlen. 1924. -Bd. 32.-S. 12-13.

153. Mayer E.G. Otologische R6ntgendiagnostik/Mayer E.G. Wien: Springer Verlag, 1930.-357 s.

154. Mayer S. Clinical trial of an air-circulating cooling blanket for fever control in critically ill neurologic patients/Mayer S., Commichau C., Scarmeas N. et al.//Neurology. 2001. - Vol. 56, № 3. - P. 292-298.

155. Naganawa S. High-resolution T2-weighted MR imaging of the inner ear using a long echo-train-length 3D fast spin-echo sequence/Naganawa S., Yamakawa K., Fukatsu H. et al.//Eur. Radiol. 1996. - Vol. 6, № 3. - P. 369-374.

156. Neri E. Virtual endoscopy of the middle ear/Neri E., Caramella D., Panconi M. et al.//Eur. Radiol. 2001. - Vol. 11. - P. 41-49.

157. Nomura Y. A needle otoscope. An instrument of endotoscopy of the middle ear/Nomura Y.//Acta Otolaryngol. 1982. - Vol. 93. - P. 73-79.

158. Parr L.A. Brain temperature asymmetries and emotional perception in chimpanzees, Pan troglodytes/Parr L.A., Hopkins W.D.//Physiol.Behav. 2000. -Vol. 71, №3-4.-P. 363-371.

159. Pinto J. M. Imaging, Temporal Bone/Pinto J. M., Redleaf M. I. 2005.- 205 P.

160. Quijano M. Temporal bone pathology associated with intracranial abscess/ Quijano M., Schuknecht H.F., Otte J.//ORL. 1988. - Vol. 50, № 1. - P. 2-31.

161. Rubin G.D. Perspective volume rendering of CT and MR images: applications for endoscopic imaging/Rubin G.D., Beaulieu C.F., Argiro V. et al.//Radiology. 1996. - Vol. 199. - P. 321-330.

162. Ryan K.L. Age does not affect thermal and cardiorespiratory responses to microwave heating in calorically restricted rats/Ryan K.L., Walters T.J., Tehrany M.R. et al.//Shock. 1997. - Vol. 8, № 1. - P. 55-60.

163. Rydberg J. Multisection CT: scanning techniques and clinical applications/Rydberg J., Buckwalter K.A., Caldemeyer K.S. et al.//Radiographics. -2000.-Vol. 20.-P. 1787-1806.

164. Sanna M. Color Atlas of Otoscopy/Sanna M., Russo A., De Donato G. -Stuttgart, New York: Thieme, 1999. 295 p.

165. Scherler M. The value of clinical examination methods in diagnosis of acoustic neuroma/Scherler M., Bohmer A.//HNO. 1995. - Vol. 43, №8. -P. 487^91.

166. Shinozaki T. Infrared tympanic thermometr: evaluation of a new clinical thermometr/Shinozaki Т., Deane R., Perkins F.M.//Crit. Care Med. 1988. - Vol. 16, №2.-P. 148-150.

167. Swartz J.D. Imaging of the temporal bone/Swartz J.D., Harnsberger H.R. -New York: Thieme Med. Publishers, 1998. 489 p.

168. Swartz J.D. The temporal bone/Swartz J.D., Daniels D.L., Harnsberger H.R. et al.//Am. J. Neuroradiol. 1995. Vol. 16. - P. 2081-2084.

169. Taguchi A. Negative pressure rewarming vs. forced air warming in hypothermic postanestatic volunteers/Taguchi A., Arkilic C.F., Ahluwalia A. et al.//Anesth. Analg. 2001. - Vol. 92, № 1. - P. 261-266.

170. Thomassin J.M. Endoscopic guided surgery/Thomassin J.M. Paris: Springer Verlag ,1996. - 84 p.

171. Thomassin J.M. Otoendoscopy: application in the middle ear surgery/Thomassin J.M., Inedjian J.M., Rud C. et al.//Rev. Laryngol. Otol. Rhinol. 1990. - Vol. 111. - P. 475^77.

172. Thomassin J.M. Surgery under oto-endoscopic control/Thomassin J.M., Antoli Candela F., Decat M., et al.//Rev. Laringol. Otol. Rhinol. (Bord). 1996. - Vol. 117.-P. 409-415.

173. Valvassori G.E. Imaging of the Head and Neck/Valvassori G.E., Buckingham R.A., Carter B.L. et al. New York, Thieme Med. Publishers, 1995.-245 p.

174. Valvassori G.E. Magnetic resonance imaging of the internal auditory canal/Valvassori G.E., Palacios E.//Top Magn Reson Imaging. 2000. - Vol. 11, № 1. - P. 52-65.

175. Valvassori G.E. The internal auditory canal revisited. The high-definition approach/Valvassori G.E.//Otolaryngol. Clin. North. Am. 1995. - Vol. 28, № 3. - P. 431-451.

176. Valvassori G.E. Update of computed tomography and magnetic resonance in otology/Valvassori G.E.//Am. J. Otol. 1994. - Vol. 15, № 2. - P. 203-206.

177. Valvassori.G.E. Imaging of the temporal bone/Valvassori.G.E., Appelbaum E.L.//Surgery of the ear and temporal bone. New York, 1993. -P 33-55.

178. Venema H.W. Petrosal bone: coronal reconstructions from axial spiral CT data obtained with 0.5-mm collimation can replace direct coronal sequential CT1. До <&>scans/Venema H.W., Phoa S.S., Mirck P.G. et al.//Ra<fiology. 1999. - Vol. 213.-P. 375-382.

179. Waizel S. Temporal bone, acquired cholesteatoma/Waizel S., Grandvallet J.G., Vargas A.M. 2004.-P.267-273.

180. Zamani A.A. Cerebellopontine angle tumors: role of magnetic resonance imaging/Zamani A.A.//Top. Magn. Reson. Imaging. 2000. - Vol. 11, № 2. -P. 98-107.

181. Zbaren P. Lehrbuch der Otoskopie/Zbaren P. Bern: Verlag Hans Huber, 1994.-402 s.

182. Zonneveld F.W. Direct multiplanar computed tomography of the temporal bone/Zonneveld F.W., Van Waes P.F.G., Demsa H. et al.//Radiographics. 1983. -Vol. 3-P. 400-449.