Автореферат и диссертация по медицине (14.00.07) на тему:Совершенствование клинико-функциональных методов ранней диагностики и профилактики хронических пылевых бронхитов у шахтеров-угольщиков

На правах рукописи

;: ^ од - * ноя ш

Каштанова Татьяна Александровна

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ МЕТОДОВ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ И ПРОФИЛАКТИКИ ХРОНИЧЕСКИХ ПЫЛЕВЫХ БРОНХИТОВ У ШАХТЕРОВ-УГОЛЬЩИКОВ

14.00.07-гигиена

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва -1999

Работа выполнена в Московском ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательском институте гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана

Научные руководители:

доктор медицинских наук

доктор медицинских наук., профессор

Синева Е.Л. Борисенкова р. В

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук.

доктор медицинских наук., профессор

Лагунов С.И. Комарова А.А.

Ведущая организация:

Московский стоматологический медицинский институт им. Н.А. Семашко

Защита состоится «_2Л_» О 1999 г. в » ча-

сов на заседании Диссертационного Совета Д.084.05.01 при Московском НИИ гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана по адресу: 141000, Московская область, г. Мытищи, ул. Семашко, д.2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского НИИ гигиены имени Ф.Ф. Эрисмана

Автореферат разослан «. и

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук

Шушкова Т.С.

Актуальность темы.

Одной из актуальных проблем гигиены труда и профпатологии является борьба с пылевой патологией легких, занимающая ведущее место в структуре профессиональных заболеваний.

Пылевые заболевания легких характеризуются необратимостью течения, приводят к утрате трудоспособности и значительно сокращают срок жизни больных.

Несмотря на комплексные инженерно-технические и лечебно-профилактические мероприятия, проводимые в предыдущие годы на угольных шахтах Российской Федерации, до настоящего времени горнодобывающая промышленность в том числе угольная, по уровню профессиональной легочной патологии занимает одно из первых мест. За последние годы в связи с экономическим кризисом, спадом производства, недостатком средств на техническое переоснащение и ремонт оборудования, свертывание программ, направленных на охрану труда и обеспеченность работающих коллективными и индивидуальными средствами защиты, положение еще более усугубилось (E.H. Беляев, 1996, А.И. Потапов, 1997, Н.Ф. Измеров, 1997; О.П. Рушкевич,1992; Р.В. Борисенкова,1997; Л.А. Луценко, 1998).

При анализе заболеваемости в последние годы отмечается рост впервые выявленных случаев хронического пылевого бронхита (ХПБ) у рабочих угольных шахт (87,8%-91,5%) и особенно среди горнорабочих очистных забоев и проходчиков. (Р.В. Борисенкова, Л.Л. Гвоздева, 1991, О.П. Рушкевич, 1992, 1996, В.В. Милишникова, 1993, Л.А. Луценко, 1998)

Несмотря на то, что с 1971 года ХПБ изучается особенно активно (A.A. Безродных, 1971, Д.М. Зислин, А.Д. Гондельман, 1978, В.В. Соколов, 1978, К.С. Суворова, 1978, Л.М. Мальцева, 1985, О.П. Рушкевич, 1992 и др.), недостаточно отработаны вопросы зависимости между функциональными показателями системы дыхания и клинической симптоматикой при ХПБ, особенно на ранних его стадиях. Это затрудняет отбор наиболее информативных критериев, обеспечивающих как раннюю диагностику бронхитов, так и научно-обоснованную оценку используемых методов их профилактики и лечения.

В начале это заболевание протекает доброкачественно и не проявляется клинической манифестацией на протяжении нескольких лет, однако в бессимптомный период происходит формирование бронхообструктивных нарушений и диффузного поражения бронхиального дерева (В. Г. Артамонова, . Шаталов, 1986, 1988). В связи с этим особенно важное значение приобретает поиск наиболее информативных физиологических критериев действия угольной пыли на организм работающих, особенно на ранних стадиях ее воздействия.

Цель исследования: разработка информативных критериев для ранней диагностики и совершенствования методов профилактики при хроническом пылевом бронхите на основании комплексных клинико-физиологических исследований бронхо-лёгочной системы.

Для достижения поставленной цели необходимо было решение следующих задам:

1. Дать анализ гигиенических условий труда и неблагоприятных производственных факторов в основных профессиональных группах рабочих угольных шахт.

2. Дать оценку состояния здоровья горнорабочих по результатам углубленного общеклинического обследования.

3. Провести комплексное клинико-функциональное обследование различных профессиональных групп горнорабочих основных угольных бассейнов РФ с различными формами ХПБ.

4. Провести обследование шахтеров-угольщиков в группе риска и в преморбидной стадии ХПБ для выявления патогенетических особенностей развития бронхообструкгивного синдрома с использованием дозированной велоэргометрической нагрузки и фармакологического тестирования.

5. Разработать критерии ранней клинико-функционапьной диагностики донозологических проявлений ХПБ, оценки степени тяжести патологического процесса.

Научная новизна исследований заключается в следующем:

- На основе клинико-функциональных методов исследования выявлены особенности ранних донозологических проявлений нарушения ФВД у рабочих, подвергающихся воздействию угольной пыли.

- Определен комплекс наиболее информативных критериев для ранней диагностики функциональных нарушений системы органов дыхания. На основе метода компьютерной спирографии с регистрацией кривой поток- объем форсированного выдоха установлена степень зависимости клинических проявлений различных стадий ХПБ и расстройств функции дыхания.

- Выявлено, что в патогенезе обструкгивных нарушений на ранних стадиях формирования ХПБ существенное значение имеет нарушение иннервационных воздействий со стороны симпатической и парасимпатической нервной системы, что обуславливает гиперре-акгивность и повышенную мобильность периферических отделов бронхиального дерева.

- Дозированная физическая нагрузка и фармакологическое тестирование повышают диагностические возможности раннего выявления бронхообструктивного синдрома. Неблагоприятным прогностическим критерием риска развития ХПБ является нарушение 2-3 показателей •л,м :й бронхиальной проходимости (НБП).

Практическая значимость работы:

Материалы диссертации нашли отражение в методических документах, способствующих профилактике и своевременному выявлению ХПБ, укреплению здоровья рабочих, использованы в пособиях для врачей: «Профилактика, клиника, диагностика и лечение ведущих форм профессиональных заболеваний», М.: 1997 год , «Критерии профотбора в ведущие профессии горнорабочих угольной промышленности с учетом действующих производственных профессиональных факторов», М.: 1998 год., «Совершенствование ранней диагностики и профилактики профессиональных заболеваний горнорабочих угольной промышленности», М.: 1999 год.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Приоритетными факторами риска развития ХПБ у шахте-ров-угольициков основных угольных бассейнов РФ являются пылевой и микроклиматический.

2. Компьютерная спирография с регистрацией кривой поток-объем форсированного выдоха, дополненная фармакологическим тестированием и пробой с дозированной физической нагрузкой -наиболее информативный метод в выявлении ранних донозологи-ческих форм вентиляционных нарушений.

3. Выявление групп повышенного риска развития ХПБ - эффективный метод профилактики развития профессиональных заболеваний легких, который способствует более целенаправленной разработке лечебно-профилактических и оздоровительных мероприятий у шахтеров-уголыциков.

Апробация материалов исследования. Материалы диссертации были доложены и обсуждены на VIII Всероссийском съезде гигиенистов и санитарных врачей (М., 1996), на научно-практических конференциях посвященных эколого-гигиеническим проблемам Уральского региона (Уфа, 1997), региональным проблемам охраны окружающей среды и здоровья населения (Ростов-на-Дону, 1997), 75-летию Государственной санитарно-эпидемиологической службы (г. Ростов-на-Дону, 1998, г. Майкоп, 1998), гигиеническим проблемам охраны здоровья населения регионов России (Самара, 1998).

Апробация диссертации проведена на межотдельческой конференции МНИИГ им. Ф.Ф. Эрисмана 23.09.99 г.

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ.

Объем и структура диссертации.

Диссертационная работа изложена на страницах машинописного текста, состоит из введения, состоит из введения, 6 глав и выводов. Указатель литературы содержит/ работ, из них % отечественных и зарубежных авторов. Иллюстрации и фактический материал представлен вЬЬ таблицах и Ч- рисунках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследований.

С целью решения поставленных задач в условиях стационара клиники за период с 1993 по 1998 г.г. нами проведено обследование 4897 рабочих угольных шахт. Удельный вес ХПБ среди обследованных составил 71%, тогда как пневмокониоза - 24,2%, бронхиальной астмы - 4,8%. Углубленное клинико-функциональное обследование проведено 169 горнорабочим.

Методы гигиенических исследований. Условия труда обследуемых шахтеров-угольщиков оценивались на основе материалов исследований, выполненных сотрудниками отдела гигиены труда МНИИГ им. Ф.Ф. Эрисмана и территориальных центров Госсанэпиднадзора.

Результаты исследований оценивались в соответствии с гигиеническими нормативами «Предельно допустимые концентрации (ПДК) вредных веществ в воздухе рабочей зоны» ГН 2.2.5 686-98 и «Гигиенические критерии условий труда по показателям вредности и опасности факторов производственной среды, длительности и напряженности трудового процесса» (1994).

Характеристика пылевого фактора дана на основе анализа максимально разовых и среднесменных концентраций по общей массе пыли, определяемой весовым методом прибором АЭР-А и тонкой фракцией пыли (5-7 мкм) прибором ПИ-1 НПО «Респиратор».

Гигиеническая оценка микроклимата включала измерение температуры, влажности, скорости движения воздуха в подземных выработках, температуры поверхности выработок. Замеры температуры и влажности воздуха производились в зимнее и летнее время на рабочих местах с помощью психрометра Ассмана, скорость движения воздуха - ручным крыльчатым или чашечным анемометром. Температура воздуха на рабочих местах в подземных выработках, влажность и скорость движения воздуха оценивались по гигиеническим нормативам, регламентированным «Гигиеническими требованиями к предприятиям угольной промышленности и организации работ СанПиН 2.2.3.570-96».

Клинико-функциональные методы исследования. Углубленное клинико-функциональное обследование шахтеров-угольщиков проводилось в стационаре клиники МНИИГ им. Ф.Ф. Эрисмана.

Клиническое обследование включало изучение анамнеза заболевания, жалоб больных.

Всем больным проводилось углубленное клинико-функциональное обследование с применением рентгенографии грудной клетки в 2-х проекциях, ЭКГ, биохимических, гематологических исследований, анализа мокроты, компьютерной спирографии с регистрацией кривой поток-объем форсированного выдоха. Исследования ФВД дополнялись дозированной физической нагрузкой и фармакологическим тестированием с применением бронхолитиков с разными точками приложения: р-адреномиметика беротека, М-холинолитика атровента и а- адреномиметика мезатона, снижающего гиперсекрецию и отек слизистой бронхов.

Методы исследования функционального состояния органов дыхания. Функциональное состояние органов дыхания оценивали методом компьютерной спирографии с регистрацией кривой поток-объем форсированного выдоха на автоматизированном компьютерном комплексе АКИВД-2 (Россия, Санкт-Петербург) по программе РШС-Рпеито, в которую введены должные величины по Р.Ф.Клементу

Для оценки вентиляционной функции легких, типа и выраженности.ее нарушения использовали спирографические показатели жизненная емкость легких( ЖЕП), форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха в 1 сек. (ОФВО , отношение ОФВ1/ЖЕЛ % (тест Тиффно).

Для определения уровня нарушения проходимости бронхов использовали показатели кривой поток-объем форсированного выдоха - пиковую объемную скорость (ПОС), максимальные объемные скорости при выдохе 25% ФЖЕЛ (МОС25), при выдохе 50% ФЖЕЛ (МОС50), при выдохе 75% ФЖЕЛ-(МОС75). ПОС и МОС25 отражают состояние проходимости крупных бронхов, МОС50 и МОС75 отражают состояние проходимости мелких бронхов.

Показатели спирографии и кривой поток-объем форсированного выдоха оценивали по процентному отношению к должным величинам (ДВ).

За норму считались максимальные объемные скорости на уровне 25%, 50% и 75% ФЖЕЛ (МОС25, МОС50, МОС75), пиковая объемная скорость (ПОС) - 60% ДВ, объем форсированного выдоха за одну секунду (ОФВ^, жизненная емкость легких (ЖЕЛ), форсированная жизненная емкость легких - 80% ДВ.

Показатели спирографии и кривой поток-объем форсированного выдоха использовали для оценки вентиляционной функции легких. На основании изменения этих показателей выделяли три типа нарушения вентиляции - рестриктивный (ограничительный), об-структивный (подразумевает нарушение проходимости бронхов), смешанный (реслриктивно-обструктивный).

Основанием для заключения о снижении вентиляционной способности легких считали снижение <ЭФВ1<80% ДВ. Снижение ЖЕЛ при отсутствии снижения ОФВ1/ЖЕЛ и всех скоростных показателей кривой поток объем форсированного выдоха считали диагностическим признаком рестриктивных нарушений вентиляции.

Снижение ОФВ1/ЖЕП<70% и максимальных объемных скоростей выдоха < 60% считали доказательством наличия бронхиальной обструкции.

Одновременное снижение ЖЕЛ, индекса Тиффно и скоростных объемных показателей (ПОС, МОС25, МОС50, МОС75) считали наличием генерализованной бронхиальной обструкции.

Фармакологические пробы с бронхолитиками применяли для выявления и определения степени выраженности функционального бронхоспазма.

Фармакологическое тестирование проводилось с использованием медикаментозных препаратов с разными точками приложения.

Значение отека и гиперсекреции слизистой бронхов в развитии бронхообструктивного синдрома в преморбидной стадии ХПБ оценивалось с помощью мезатона, являющегося стимулятором преимущественно а-адренорецегтторов, вызывающим сужение сосудов слизистой бронхов и уменьшение воспалительных явлений.

После исходного исследования ФВД, с помощью компрессорного двухдиапазонного ингалятора «Бореал» фирмы «Флаем Нуова» (Италия), пациенту ингаляционно вводили мезатон 0,5 мг с оценкой эффекта через 15 минут.

Для выявления роли симпатической и парасимпатической иннервации в патогенезе функционального бронхоспазма применяли бронхолитмки: активный симпатомиметж беротек, действующий на р-2 адренорецепторы и М-холинолитмк атровент.

Проводили вдыхание одной дозы беротека (две ингаляции) с помощью дозированного ингалятора с последующей максимальной задержкой дыхания. Бронхолитический эффект оценивали через 15 минут. На следующий день проводили ингаляцию М-холинолитика аггровента. Проводили вдыхание одной дозы (две ингаляции) с последующей максимальной задержкой дыхания. Контрольное исследование ФВД проводили также через 15 минут.

За положительную пробу считали прирост показателя ОФВ! более чем на 10% от исходной величины (ИВ), прирост объемных скоростных показателей ПОС, МОС25, МОС50, МОС75 более, чем на 20% от ИВ. Парадоксальной реакцией считали снижение показателя ОФВ! более, чем на 10% от ИВ, а скоростных показателей более, чем на 20% от ИВ.

В последнее время для оценки состояния бронхиальной проходимости широко используется регистрация кривой поток-объем, получаемая во время маневра ФЖЕЛ. Для этого необходимо одновременное измерение объемов и объемных скоростей движения воздуха, осуществляемое электронными спирографами.

Начальная часть кривой поток-объем зависит от состояния трахеи и крупных бронхов, при объеме легких 50% от ЖЕЛ - сегментарных бронхов, при 75% от ЖЕЛ - от проходимости мелких дыхательных путей. Конечная часть вьщоха вновь становится зависимой от усилия, что необходимо учитывать при проведении и интерпретации результатов проб.

Таким образом, определение уровня нарушений проходимости бронхов оценивали по максимальным объемным скоростям (МОС). Снижение МОС25 свидетельствует о нарушении проходимости на

уровне крупных бронхов, МОС50 - среднедолевых, МОС75 - мелких бронхов.

Велоэргометрическую нагрузку проводили на велоэргометре «Tunturi professional» (Финляндия).

Для выявления скрытого бронхообструктивного синдрома у больных в группе риска развития ХПБ в качестве неспецифического бронхопровокатора использовали физическую нагрузку на велоэргометре в течение 10 минут, интенсивностью из расчёта 1 ватт/кг веса (ЦНИИТ Минздрава РФ). Повторное определение показателей обструкции проводили сразу после нагрузки и через 5, 10 и 20 минут после нагрузки. За положительную пробу считали достоверное снижение скоростных показателей форсированного выдоха (ОФВ^ ОФВ^ЕЛ - более чем на 15%, а потоковых показателей - более чем на 20% от исходной величины (ИВ).

Обработка полученных показателей проводилась методом вариационной статистики.

Компьютерная статистическая обработка материала осуществлялась на IBM с использованием прикладных программ, проведение расчетов осуществлялось Microsoft Excel 97 в операционной системе Windows'98.

Результаты исследований и их обсуждение.

Проведенный нами анализ условий труда обследуемых шахтеров-угольщиков показал, что в современных условиях выемка угля осуществляется при помощи очистных механизированных комплексов и агрегатов, позволяющих обеспечить наиболее высокий уровень механизации очистных работ. Основными производственными вредностями при добыче угля в шахтах являются высокая запыленность воздуха и неблагоприятный микроклимат.

Наибольшая запыленность воздуха определяется при работе в очистных забоях Печорского угольного бассейна и Восточного Донбасса, среднесменные концентрации пыли находятся на уровне 54,6—79,5 мг/м3, наименьшая запыленность воздуха определяется в очистных забоях Подмосковного угольного бассейна. (Таблица 1)

Таблица 1

Условия труда по пылевому фактору основных профессий шахтеров

Угольный Профессии о Концентрация пыли, мг/м пдк

бассейн мин.-макс. МРК ССК пыли

Восточный ГРОЗ 44,7-672,3 184,7 ±30,6 61,8 ±5,4 Антрацита 6 мг/м3

Донбасс 61,5-405,0 147,8 ±32,5 54,6 ± 18,2 Каменного угля 10 мг/м3

Проходчики 26,7-142,1 83,4 ±21,8 36,3 ±8,2 Угольно-породной 4 мг/м3

Печорский ГРОЗ 12-983 163,8 ±25,4 79,5 ± 15,6 Каменного угля 10 мг/м3

(Воркута) Проходчики 14-482,0 97,7 ± 13,9 44,6 ± 9,7 Угольно-породной 4 мг/м3

Подмосковный ГРОЗ 0,4-28,6 8,6 ±0,65 3,9 ±0,34 Бурого угля 10 мг/м3

Проходчики 0,3-19,0 7,2 ±0,58 3,6 ± 0,29 Угольно-породной 4 мг/м3

*) МРК- максимальная разовая (х ± 5) **) ССК-среднесменная (х ± 8)

Содержание тонкодисперсной фракции во взвешенной пыли очистных и проходческих забоев колеблется по данным С.И. Лагунова от 7 до 13%.

По вещественному составу пыль очистных забоев является угольной, в проходческих - чаще смешанная угольно-породная и породная. Содержание свободного диоксида кремния в очистных забоях чаще не превышает 5%, в проходческих составляет от 5 до 10%.

Микроклимат угольных шахт северного региона (Печорский бассейн и отдельных шахт Подмосковного угольного бассейна) характеризуется как охлаждающий (низкие температуры воздуха от 8 до 13°С) в сочетании с повышенной относительной влажностью воздуха. На отдельных глубоких шахтах Восточного Донбасса регистрируется повышенная температура воздуха (свыше 26 °С).

В зависимости от степени выраженности клинических проявлений хронического пылевого бронхита, нами выделены 5 групп - с учетом классификации НИИ медицины труда, рекомендаций А.Н. Кокосова и рабочей группировки нашего института: I группа риска, II - с преморбидной стадией ХПБ и группы больных ХПБ (III группа с умеренно выраженным бронхитом, IV группа - с бронхитом, осложненным астмоидным компонентом, V группа - с ХПБ, осложненным выраженным воспалительным компонентом). (Рис. 1)

Возраст обследованных колебался от 31 до 50 лет, стаж работы в контакте с пылью - от 5 до 26 лет.

Следует отметить, что клинически выраженные стадии ХПБ отмечались у рабочих со стажем 11 - 20 лет.

Анализ анамнестических данных показал, что в донозологиче-ских стадиях ХПБ чаще регистрировались ОРЗ 1 раз в год (72%), у больных ХПБ ОРЗ регистрировали 2-3 раза в год (52,6%) и в 3 раза чаще, чем у лиц 1 и 2 групп регистрировался острый бронхит (51,4%).

При сравнении частоты жалоб обращала на себя внимание скудность субъективной симптоматики в донозологических стадиях ХПБ. Одышка отмечалась при физической нагрузке в 32,4% случаев, иногда (17,6-18,9%) беспокоил сухой и с небольшим количеством мокроты кашель.

Распределение обследованных по стадиям развития хронического пылевого бронхита

/1/

□ I - с риском развития ХПБ

□ II - лреморбидная стадия ХПБ

■ III - умеренно-выраженный ХПБ

■ IV - ХПБ с астмоидным компонентом

□V - ХПБ с выраженным воспалительным компонентом

Рис. 1

У больных ХПБ частота жалоб на кашель сухой и с обильной мокротой значительно возрастала (37,9-62,1%), появилась одышка, беспокоившая больных уже при незначительной физической нагрузке (51,8%), и даже в покое у 10,5%.

При осложненных астмоидным компонентом стадиях ХПБ ведущими признаками были затрудненное дыхание (24,1%) и удушье (75,8%). Практически все больные жаловались на слабость и потливость (86,2-90,5%).

При объективном осмотре у рабочих в донозологических стадиях практически отсутствовала клиническая симптоматика за исключением жесткого дыхания (29,7%), приглушения тонов сердца (18,9%) и тахикардии (24,3%). У больных ХПБ объективная симптоматика заметно возрастала и свидетельствовала о тяжелом течении заболевания.

Проведенный нами углубленный анализ ФВД у обследованных шахтеров-угольщиков методом компьютерной спирографии и регистрации кривой поток-объем форсированного выдоха показал, что уже в донозологических стадиях в отдельных случаях происходит умеренное снижение вентиляционных показателей. (Рис.2).

Частота изменения вентиляционных показателей

Я МОС-75 В МОС-50 □ МОС-25 ИОФВ-1/ЖЕП

НОФВ-1

ЯФЖЕЛ

ижел

Рис. 2

Наиболее часто в донозологических стадиях снижаются показатели: ОФВ-| (16,2%), указываю1ций на снижение вентиляционной способности легких и скоростных потоковых показателей, характерных для снижения бронхиальной проходимости на уровне дисталь-ных бронхов (МОС50 - 12,1% и МОС75 - 13,5%), реже наблюдали снижение показателей проходимости фупных бронхов (МОС25 -10,8%). Снижение индекса Тиффно (ОФВ1/ЖЕЛ), подтверждающего обсфуктивные нарушения, наблюдали в 13,5% случаев. Снижение объемных показателей в донозологических стадиях определялось лишь в единичных случаях.

У больных ХПБ частота снижения скоростных и объемных показателей существенно нарастала. Так снижение ОФВ1 происходило в 67,8% случаев, МОС50 - в 81,6%, МОС75 - в 86,2%. Несколько реже наблюдалось снижение показателя МОС25 (50,5%), что свидетельствует о более редком нарушении проходимости крупных бронхов при ХПБ, и объемных показателей (ЖЕЛ - 51,7%, ФЖЕЛ - 58,6%), характеризующих развитие рестриктивных нарушений.

Анализ локализации нарушений бронхиальной проходимости и частоты выявления функционального бронхоспазма у обследованных шахгеров-уголыциков показал, что в донозологических стадиях

в % от числа обследованных

ХПБ наблюдалось нарушение бронхиальной проходимости в 17,6% случаев, при атом чаще периферических бронхов. У 13,5% обследованных выявляли умеренно выраженный функциональный брон-хоспазм.

У больных ХПБ нарушение бронхиальной проходимости определялось значительно чаще - у 80% обследованных, из них у 33,7% больных выявлялось генерализованное поражение бронхов, обструкция на уровне периферических бронхов определялась в 3 раза чаще, чем на уровне крупных бронхов (34 ,7% и 11,6% сост-ветсвенно).

При оценке степени нарушения дыхания по уровню снижения ОФВ-|, в донозологических стадиях ХПБ 83,8% обследованных не имели нарушения ОФВ^ тогда как у больных ХПБ без нарушения ОФВ} наблюдали лишь 18,9% обследованных, 1-ая степень нарушения дыхания в донозологических стадиях наблюдалась только в 16,2% случаев, тогда как у больных ХПБ в 2 раза чаще.

Следует отметить, что в донозологических стадиях не наблюдалось нарушений дыхания 2-й и 3-й степени, тогда как у больных с умеренно выраженным ХПБ нарушение дыхания 2-й и 3-й степени наблюдалось в 47,4%. Еще чаще 2-я и 3-я степени нарушения дыхания отмечались у больных с астмоидным и воспалительным компонентами (55,1 - 76,2%).

Оценка информативности показателей ФВД путем расчета критерия Кульбака (Литовская А.В. с соавг.,) показала, что наиболее информативными являются следующие показатели: ОФВ-1 (К-1,53), МОС-50 (К-1,63), МОС-75 (К-1,65). Менее информативны объемные показатели: ЖЕЛ (К-1,49), ФЖЕЛ(К-1,45) и показатель проходимости крупных бронхов- МОС-25 (К-1,48). Наименьшая информативность теста Тиффно (К-1,34) скорее всего связана с зависимостью его величины от скорости первой половины форсированного выдоха и объема ЖЕЛ.

При использовании физической нагрузки для выявления скрытого бронхообструктивного синдрома наблюдалось достоверное снижение вентиляционных показателей по сравнению с контрольной группой. (Рис.3). С наибольшей частотой наблюдали снижение показателей проходимости мелких брон-

хов: ОФВ, (19,6%), МОС75 (19,6%) и ПОС (21,7%). Несколько меньше выражена частота снижения показателя нарушения проходимости среднедолевых бронхов (МОС50—17,4%) а также индекса Тиффно—17,4% Снижение показателя нарушения проходимости крупных бронхов МОС-25 наблюдалось еще более редко(15,2% случаев).

Появление гиперреактивности бронхов при пробе с физической нагрузкой можно рассматривать как ранний признак предрасположенности к бронхиальной обструкции, обратимой на начальном этапе развития ХПБ.

Возможно, что гиперреактивность бронхов является патогенетическим звеном развития бронхиальной обструкции, и на этапах формирования ХПБ ее можно рассматривать как прогностически неблагоприятный признак, что важно учитывать при разработке профилактических мероприятий.

Частота снижения показателей ФВД при дозированной физической нагрузке

■ Контрольная группа оГруггабсиъилссгодозрелемнаХПБ

Рис. 3

Следует отметить, что чаще наблюдалось снижение 2-х - 3-х показателей НБП чем одного - в 53,5% случаев, что позволяет считать повышенным риск развития ХПБ у лиц, имеющих снижение именно 2-х и 3-х показателей НБП после велоэргометрии.

В группе лиц с преморбидной стадией ХПБ с выявленными нарушениями бронхиальной проходимости нами проведено фармакологическое тестирование с целью изучения степени нарушений иннервационных воздействий со стороны симпатической и парасимпатической нервной системы, а также роли отека и гиперсекреции слизистой бронхов в патогенезе бронхооб-структивных нарушений.

При проведении фармакологического тестирования у больных с преморбидной стадией ХПБ по сравнению с контрольной группой достоверно чаще наблюдали изменение показателей проходимости дистальных бронхов (МОС50 и МОС75) и ОФВ! после применения бронхолитиков, чем после мезатона, что свидетельствует о преобладании в механизме обструкции функционального бронхоспазма и меньшей выраженности гиперсекреции и отека слизистой бронхов и о более раннем поражении угольной пылью мелких бронхов. (Рис.4)

По данным наших исследований несколько чаще происходит изменение скоростных показателей после применения р-2 адреномиметика беротека, чем после применения М-холинолитика атровента, особенно выраженное на уровне дистальных бронхов. По-видимому, в патогенезе обструктивных нарушений на ранних стадиях формирования ХПБ ведущая роль принадлежит снижению тонуса симпатической и в меньшей степени - повышению тонуса парасимпатической нервной системы, что следует учитывать при определении тактики профилактических и лечебно-оздоровительных мероприятий.

Учитывая то, что у одних и тех же лиц с подозрением на ХПБ, реакция на беротек и атровент часто не совпадала по интенсивности а иногда и по направленности, следует думать о разных механизмах возникновения бронхоспазма в преморбидной стадии ХПБ. Поэтому с целью диагностики и определения тактики лечения необходимо использовать бронходилатато-

ры обеих групп, как симпатомиметики, так и холинолитики. Эффект от применения бронхолитика, по-видимому зависит от соответствия механизма его действия той патогенетической ситуации, которая сложилась на момент его применения.

Полученные нами данные подчеркивают необходисмость индивидуального подбора бронхоспазмолитических ингаляций при назначении курсов лечения с учетом фармакологического тестирования.

Фармакологическое тестирование в преморбидной стадии ХПБ у шахтеров-угольщиков позволяет определить характер обструктивных нарушений на момент обследования, дает возможность уточнить механизм поражения иннервации бронхов, определить чувствительность к препаратам, назначить индивидуально обоснованное лечение, сократить сроки лечения, повысить его качество, улучшить экспертизу временной нетрудоспособности и трудовой прогноз.

Анализ показателей ФВД после применения фармакологической нагрузки

ПОС МОС25 МОС50

К-юнтрагъная группа, О-основная группа

ШМезатон

□Атровенг

□ Беротек

Рис. 4.

Выводы

1. Приоритетными производственными факторами, действующими на организм шахтеров-угольщиков основных угольных бассейнов Российской Федерации являются пылевой и микроклиматический (высокая влажность, низкая температура воздуха). Содержание пыли в воздухе рабочей зоны в 8-10 раз превышает среднесменные концентрации.

2. Хронический пылевой бронхит характеризуется малосим-птомным началом, прогрессирующим течением с развитием тяжелых осложнений в виде бронхообструктивного синдрома, воспалительного компонента, эмфиземы легких, хронического легочного сердца, нарушением функции внешнего дыхания, соответствующим клинической стадии развития ХПБ.

3. При ХПБ определяется нарушение ФВД обструктивно-рестрикгивного типа, с преобладанием обструкции на уровне мелких бронхов, которое подтверждается снижением показателей проходимости дистапьных бронхов: МОСю, МОС75 и ОФВ! и может выявляться уже в донозологических стадиях развития ХПБ, что позволяет рекомендовать их для определения групп риска при профотборе и для оценки эффективности профилактических мероприятий у работающих шахтеров-угольщиков.

4. Использование дозированной физической нагрузки (велоэр-гометрия) повышает диагностические возможности для выявления скрытого бронхообструктивного синдрома в донозологической стадии ХПБ и свидетельствует о повышенной мобильности бронхиальной проходимости. Снижение двух-трех показателей нарушения бронхиальной проходимости может служить прогностическим признаком повышенной степени риска развития ХПБ.

5. Фармакологическое тестирование в донозологической стадии ХПБ у шахтеров-угольщиков позволяет выявить уровень и причину бронхоспазма, обусловленную преимущественно дистонией в ин-нервационных воздействиях симпатической и парасимпатической нервной системы.

6. В патогенезе обструктивных нарушений на ранних стадиях формирования ХПБ ведущая роль принадлежит снижению тонуса

симпатической и в меньшей степени - повышению тонуса парасимпатической нервной системы, что следует учитывать при определении тактики профилактических и лечебно-оздоровительных мероприятий.

7. Компьютерная спирография и регистрация кривой поток-объем форсированного выдоха - наиболее информативный метод выявления вентиляционных нарушений при ХПБ, с помощью которого удается оценить функциональные возможности легких на различных этапах развития ХПБ, в том числе донозологических, выявить типы вентиляционных нарушений (рестриктивный, обструк-тивный, смешанный), определить механизм формирования обструк-тивных нарушений, выявить наличие и причину бронхоспазма, определить гиперреактивность бронхов и этиологический фактор, вызывающий бронхоконстрикцию, что необходимо учитывать для профилактики и лечения ХПБ.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Пылевые заболевания легких у шахтеров в зависимости от марки добываемых углей шахт РСФСР // Сб. н. тр. НИИ гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана «Изучение состояния здоровья промышленных рабочих». - М: 1984. - с. 13-17 (в соавторстве).

2. Изучение состояния здоровья горнорабочих угольных шахт и пути его улучшения II Сб. н. тр. НИИ гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана «Современные аспекты профилактики профессиональных заболеваний». -М: 1986. -с. 11-15 (в соавторстве).

3. Функция внешнего дыхания у больных хроническим пылевым бронхитом // Сб. н. тр. НИИ гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана «Актуальные вопросы профессиональных заболеваний». - М: 1995. - с. 42-44

4. Нарушение функции внешнего дыхания у больных с различными формами пылевой патологии легких II Сб. н. тр. «Материалы VIII Всероссийского Съезда гигиенистов и санитарных врачей» том II.-М: 1996.-с. 41-43

5. Особенности бронхообструктивного синдрома у больных хроническим пылевым бронхитом II Сб. н. тр. НИИ гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана «Актуальные вопросы профессиональных заболеваний

(клиника, диагностика, лечение)». - М: 1997. - с. 30-31 (в соавторстве)

6. Нарушение функции внешнего дыхания у больных антрако-силикозом II Сб. н. тр. НИИ гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана «Актуальные вопросы профессиональных заболеваний (клиника, диагностика, лечение)». - М: 1997. - с. 53-54

7. Характеристика бронхообструктивного синдрома у больных хроническим пылевым бронхитом // Сб. н. тр. «Эколого-гигиенические проблемы Уральского региона» , - Уфа: 1997. - с. 100-102 (в соавторстве)

8. Диагностика и лечение вторичной бронхиальной астмы у больных хроническим пылевым бронхитом» // Сб. н. тр. «Региональные проблемы охраны окружающей среды и здоровья населения», - Ростов-на-Дону; 1997. - с. 194-196 (в соавторстве)

9. Особенности клинической картины больных хроническим пылевым бронхитом // Материалы научно-практической конференции, посвященной 75-летию Государственной санитарно-эпидемиологической службы (г. Ростов-на-Дону). - М: 1998. - с. 173175 (в соавторстве)

10. Функция внешнего дыхания у больных в преморбидной стадии хронического пылевого бронхита // Сб. н. тр. «Гигиеническое проблемы охраны здоровья населения регионов России». - Самара: 1998. - с. 268-270 (в соавторстве)

11. Бронхообструктивный синдром у больных хроническим пылевым бронхитом» // Сб. н. тр. «Гигиеническое проблемы охраны здоровья населения регионов России». - Самара: 1998. - с. 275-277 (в соавторстве)

12. Информативность показателей функции внешнего дыхания при различных формах хронических пылевых бронхитов у шахтеров-угольщиков // Сб. н. тр., посвященный 75-летию Государственной санитарно-эпидемиологической службы. - Майкоп: 1998. - с. 179-182 (в соавторстве)