Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Совершенствование качества стоматологической помощи населению в условиях рыночных отношений (на примере областного специализированного учреждения)

БЕЛЯЕВ Вячеслав Дмитриевич Р Г Б О Л

2 7 ОПТ Ш

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ КАЧЕСТВА СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ В УСЛОВИЯХ РЫНОЧНЫХ ОТНОШЕНИЙ

(на примере областного специализированного учреждения)

14.00.21 - Стоматология 14.00.33 - Социальная гигиена и организация здравоохранения

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь 1999

Работа выполнена в Пермской государственной медицинской академии

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Л.Е. Леонова

доктор медицинских наук, профессор М.Я. Подлужная

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Г.И. Ронь

кандидат медицинских наук Г.Ю. Окунева

Ведущая организация - Омская государственная медицинская академия

Защита состоится « » 1999г. в О часов на заседании

диссертационного совета Д.084.09.01 при Пермской государственной медицинской академии по адресу: 614000, г. Пермь, ул. Куйбышева, 39

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Пермской государственной медицинской академии (ул. Коммунистическая, 26)

Автореферат разослан « » -г^^л/р 1999г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, доцент ЕЛОЛГусев

бо

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Стоматологическая помощь является одним из самых массовых видов медицинской помощи населению. В новых социально-экономических условиях чрезвычайно важно на основе анализа современного состояния стоматологической службы определить перспективу и стратегию её развития.

Актуальность проблемы определяется, прежде всего, высокими и при этом не имеющими тенденции к снижению показателями стоматологической заболеваемости населения (A.B. Алимский, 1987, 1989; Е.В. Боровский, И.Л. Евстигнеева, 1987; Э.М. Кузьмина, 1989; A.C. Солнцев с соавт., 1991; В.К. Леонтьев, 1994, 1996). Сложившаяся в нашей стране организация этой специализированной службы не удовлетворяет в полной мере потребности населения в доступной и качественной помощи, приобретая при этом многие признаки системного кризиса (П.А. Леус , 1990, 1995; Е.В. Боровский, 1991, 1992, 1997; Г.Г Кривошеев, 1991; В.К.Леонтьев, 1995, 1996).

Изучение материалов отечественной, зарубежной литературы и опыта работы в различных регионах России по обеспечению населения высокоэффективной и качественной стоматологической помощью показало, что до настоящего времени не разработаны и практически не освещены вопросы по перспективному развитию государственных стоматологических поликлиник в период рыночных отношений. Отсутствуют специальные исследования по проблемам развития платной стоматологической помощи, оплаты груда и принципов материального стимулирования сотрудников, по вопро-:ам стоматологического маркетинга и совершенствования качества стоматологической помощи населению.

Совокупность нерешенных проблем обуславливает поиск новых форм :овершенствования организации стоматологической помощи населению в ювых условиях хозяйствования, повышению её качества в рамках государ-:твенного специализированного учреждения.

Цель исследования.

Разработать научно обоснованные подходы по перспективному раз-¡итию государственных стоматологических поликлиник для совершенство-яния качества стоматологической помощи населению в современных усло-шях.

Задачи исследования:

1. Изучить стоматологическую заболеваемость взрослого населения пс данным обращаемости.

2. Провести анализ деятельности сложившейся системы организации стоматологической помощи населению в областном специализированном учреждении.

3. Обосновать развитие и оценить эффективность платных услуг в деятельности учреждения.

4. Разработать концептуальную модель по организации и контролю качества стоматологической помощи в условиях рыночных отношений.

Научная новизна исследования.

Впервые на основе комплексного изучения стоматологической заболеваемости населения, существующих форм и методов оказания стоматологической помощи разработана и научно обоснована программа перспективного развития оказания стоматологической помощи населению крупной: промышленного центра с учетом реформирования всей системы здравоохранения региона.

Впервые предложена концептуальная модель совершенствования организации и качества стоматологической помощи населению в условиях рыночных отношений на примере государственного областного специализированного учреждения. В модели представлены: структура стоматологического учреждения, финансовые, кадровые и материально-технические ресурсы, новые технологии и методы лечения, маркетинговые исследования, стимулирующая система оплаты труда, система контроля качества, г также критерии по оценке эффективности деятельности учреждения.

Практическая значимость исследования.

Результаты исследования позволили разработать предложения по совершенствованию организации и повышению качества стоматологической помощи населению Пермского региона в новых экономических условиях.

Предложена оптимальная организационно-функциональная модель государственной поликлиники для работы в рыночных условиях.

Даны практические рекомендации по организации платных стоматологических услуг населению в условиях областного государственного специализированного учреждения.

Разработанная система контроля качества стоматологической помощи и дифференцированная (стимулирующая) система оплаты труда позволили повысить качество специализированной медицинской помощи в учреждении.

Предложенная методика маркетинговых исследований предоставляет реальную возможность проведения комплексных исследований в учреждении, создавая при этом объективные условия и предпосылки для его успешной работы на рынке стоматологических услуг.

Разработанные научно-обоснованные подходы по совершенствованию качества стоматологической помощи населению в рыночных условиях вошли в комплексный и перспективный план по реформированию стоматологической службы Пермского региона на 1999-2004 годы, использованы при разработке программы перспективного развития стоматологической помощи населению города Перми и нашли применение в процессе реализации программы государственных гарантий по обеспечению бесплатной медицинской помощи населению Пермской области.

Данные исследования внедрены в практику работы стоматологических поликлиник № № 1, 2, 3, 4, 5, 7 г.Перми, стоматологических поликлиник городов: Березники, Добрянки, Кунгура, Лысьвы, Верещагино, Соликамска, Чайковского, Чусового и Коми-Пермяцкого автономного округа.

Материалы исследования используются в учебном процессе при чтении лекций и проведении практических занятий для студентов и врачей-курсантов факультетов усовершенствования врачей кафедр стоматологии, социальной гигиены и организации здравоохранения Пермской государственной медицинской академии, а также учащихся зуботехнического отделения Пермского базового медицинского колледжа.

Положения, выносимые на защиту.

1. Результаты изучения обращаемости взрослого населения за стоматологической помощью в областную специализированную поликлинику.

2. (Сомплексняя характеристик? стоматологической помощи пбтгяетнпгп специализированного учреждения с определением ее кадрового, материально-технического и финансового потенциалов.

3. Обоснованность увеличения хозрасчетной деятельности и широкого внедрения различных видов платных стоматологических услуг в государственной стоматологической поликлинике.

4. Концептуальная модель совершенствования организации и качества стоматологической помощи населению в условиях рыночных отношений.

Апробация работы.

Основные результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на: коллегии городского управления здравоохранения (Пермь, 1991), городской секции врачей стоматологов-ортопедов (Пермь, 1992, 1993, 1994), областной научно-практической конференции стоматологов (Пермь, 1993,

1995), конференции Пермской региональной ассоциации стоматологов и научно-практической конференции (Пермь, 1996, 1997), конференции Пермской региональной ассоциации стоматологов и научно-практической конференции «Стоматология Западного Урала: состояние, проблемы, перспективы» (Пермь, 1998), научной сессии Пермской государственной медицинской академии (Пермь, апрель 1999).

По итогам работы опубликовано 13 работ, из которых 1- методические рекомендации. Получено 12 удостоверений на рационализаторские ___-предложения________________________________

Объем и структура работы.

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. приложений и документов, подтверждающих внедрение результатов исследования в практику. Основное содержание диссертации изложено на 156 страницах машинописного текста, включая 36 таблиц и 18 рисунков. Указатель литературы содержит список из 189 отечественных и 70 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении отражена актуальность темы, определены цель и задачи исследования, показана научная новизна и практическая значимость работы, а также определены основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе на основании изучения литературных источников отечественных и зарубежных авторов представлены этапы реформирования здравоохранения. Главное внимание уделяется вопросам реорганизации стоматологической службы в сложных социально- экономических условиях и финансирования специализированных медицинских учреждений при резком сокращении бюджетных ассигнований. Освещена тема поиска новых форм организации лечебно-диагностического процесса, профилактики стоматологических заболеваний, управления деятельности стоматологическими учреждениями в современных условиях и маркетинговых исследований. Представлен аналитический обзор научных публикаций, нормативных документов по различным вопросам организации и качества стоматологической помощи населению.

Вторая глава посвящена организации и методике исследования, осуществленного в 1991-1997гг. на базе областной клинической стоматологической поликлиники (ОКСП) на 640 посещений в смену. Исследование проводилось по разработанной нами программе, схематично представленной на рис. 1.

цкдаггаагияак

Цель исследования

Задачи исследования

Объект исследования

Изучаемые явления, методы, используемые средства

Результаты исследования

Разработать научно обоснованные подходы по перспективному развитию государственных стомапологических поликлиник для совершенствования качества стоматологи^ еской помощи населению в современных условиях

Изучение стоматологической заболеваемости населения

Анализ деятельности сложившейся

системы организации стоматологической службы учреждения

Исследование

основных направлений маркетинговой деятельности учреждения

Оценка эффективности платных стоматологических услуг

Разработка концептуальной

модели по организации и контролю качества стомат. помощи в условиях рыночных отношений

Первичные обращения населения за стоматологической помощью в учреждение за 1995-1997 гг.

Структурные подразделения учреждения. Кадровые ресурсы и организация их деятельности.

Изучаемые явления:

♦ Стоматологическая заболеваемость

♦ Современные формы организации стомат. помощи населению

♦ Модель организации деятельности учреждения в новых экономических условиях

♦ Маркетинг стомат услуг

♦ Система оценки контроля и качества оказания сто мат помощи

Внедрение результатов исследования в практику

Методы:

Сравнительно-

аналитический

Статистический

Метод клинико-

организационного

эксперимента

Метод

экспертных оценок Метод

моделирования

Средства:

♦ Первичная

мед. документация (медицинские карты, листки ежедневного учета)

* Финансово-хозяйственная документация

♦ Статистические данные по учреждению

* Анкетирование врачей и пациентов

Разработаны предложения по совершенствованию организации и качества стоматологической помощи населению Пермской области и новых экономических условиях

Рис. 1. Программа исследования.

Для достижения цели и выполнения поставленных задач была разработана комплексная методика с использованием различных методов: сравнительно-аналитического, статистического, клинико-организационного эксперимента, экспертных оценок и моделирования.

В соответствии с задачами исследования анализ причин обращаемости населения за стоматологической помощью проводился по Международной классификации стоматологических болезней на основе МКБ-10-го пересмотра. Необходимая информация о пациентах учреждения получена из медицинских карт стоматологического больного (форма № 043/у) и листков ежедневного учета работы врача-стоматолога (форма № 037/у -88). Всего было изучено 15656 учетных документов, в том числе углубленно 4122 медицинские карты с общим числом первичных посещений за три изучаемых года - 8605. Необходимые сведения были выкопированы на специальные карты, позволяющие проанализировать различные характеристики обратившихся за стоматологической помощью и определить показатели её объема и качества.

В ходе изучения кадрового потенциала стоматологической службы учреждения определены фактические уровни обеспеченности и укомплектованности различными категориями стоматологического персонала, дана комплексная характеристика врачебных кадров с расчетом и оценкой показателей их квалификационного состава. При помощи метода хронометраж-ных наблюдений определена структура затрат рабочего времени врачей и медицинских сестер на различных видах стоматологического приема.

При изучении состояния финансирования учреждения использованы данные отчетной финансово-хозяйственной документации за 7 лет (19911997). В общей сложности изучено 196 документов. На основе полученной

НигЬппМЯГТЦЫ ПШШЧ1РН яняттич гттлгтопы ТТПХПППП и ПЯГХОНОВ \ГЧП(УЖ-ггения

-----Г -1------------------------1— - -г./---^ I---г4*----"----1-------г-^ - ~ J --- г".--'

Изучение деятельности стоматологической службы по оказанию лечебно-профилактической помощи взрослому населению и детям проводилось на основании данных 112 статистических отчетов за 7 лет (1991-1997).

Метод экспертной оценки применен в процессе анализа потенциала учреждения. При помощи данного метода осуществлена экспертиза деятельности учреждения в процессе подготовки его к работе в условиях обязательного медицинского страхования. За 3 года (1995-1997) проведена экспертиза 58 разрешений на повторное лечение зубов и 65 переделок зубных протезов в ортопедическом отделении.

Метод моделирования использован для построения организационной модели внедрения платных стоматологических услуг в деятельность государственного учреждения, а метод клинико-организационного эксперимента при разработке стимулирующей системы оплаты труда сотрудников ОКСП. Для наиболее полной оценки различных аспектов организации сто-

матологического обслуживания проведено социологическое исследование путем опросов по специально разработанным анкетам среди обратившихся за стоматологической помощью (1064 пациента) и среди врачей стоматологов учреждения (74).

Весь собранный материал подвергнут математико-статистической обработке с использованием программно-аппаратного комплекса: компьютера IBM PC/AT 586 (Pentium) и программы Microsoft Word 97, MS Excel 97. Для статистической обработки применены компьютерная профамма «EPIINFO» и общепринятые методы параметрического и корреляционного анализа.

В третьей главе представлены результаты комплексного изучения данных обращаемости населения за стоматологической помощью и состояние профилактической работы учреждения.

Изучение стоматологической заболеваемости населения, обратившегося в учреждение за последние 3 года (1995-1997) показато, что её уровень остается высоким. В течение года в учреждение обращается более 1/3 (37,1%) взрослого населения района. Основная часть обращений (85,1%) связана с кариесом зубов (38,1%), а также его осложнениями, включая пульпит (15,6%) и периодонтит (31,4%). Прочие распространенные воспалительные заболевания: остеомиелит, альвеолит, периостит, абсцессы и флегмоны в совокупности составили 4,1%. Среди всех лиц, обратившихся за лечебно-профилактической и хирургической помощью, 67,1% составили женщины. Анализ возрастной структуры показал, что наибольший удельный вес (57,9%) среди обратившихся приходится на лиц трудоспособного возраста до 40 лет. Анализ структуры обращаемости показат, что если у мужчин на первом месте находится периодонтит (40,6%), на втором - кариес зубов (29 1%) тп у женщин напротив - кариес з^'бов (47,1%) и затем периодонтит (22,2%). Более половины общего числа всех обращений (55,0%), обусловленных заболеваниями слизистой оболочки полости рта, приходится на пациентов старше 50 лет. В структуре временной нетрудоспособности выделяются различные воспалительные заболевания органов и тканей че-люстно-лицевой области, которые составляют 70,0% всех случаев и 67,4% от общего числа дней временной нетрудоспособности (ВН) при средней продолжительности случая в 5,8 дня. Среди наиболее распространенных причин ВН отмечены такие формы острых одонтогенных воспалительных процессов, как периодонтит (33,1%), периостит (24,3%) и остеомиелит (3,4%). На втором месте находятся состояния у больных после плановых стоматологических вмешательств, которые составляют 20,5% от всех случаев и 15,5% от общего числа дней нетрудоспособности.

В процессе исследования были проанализированы результаты профилактической работы детского отделения за 7 лет (1991-1997). С 1988г. в

районе начала внедряться комплексная программа профилактики стоматологических заболеваний. Впервые программа предусматривала участие в решении вопросов профилактики не только врачей-стоматологов, но и педиатров, акушеров-гинекологов, педагогических коллективов школ и детских дошкольных учреждений (ДДУ). Наметившаяся тенденция снижения удельного веса детей, нуждавшихся в санации, с 53,0% (1991) до 47,2% (1997)свидетельствует о повышении качества работы, в первую очередь, связанную с увеличением числа пломб из композитных материалов. Опыт работы учреждения показал, что социально-обусловленные показатели распространенности и интенсивоности кариеса можно изменить только массовыми профилактическими мероприятиями.

Установлено, что независимо от экономической ситуации и финансирования, поликлинике удается на протяжении последних 7 лет стабильно поддерживать полученные результаты от внедрения комплексной программы первичной профилактики заболеваний у детей Индустриального района г.Перми, привлекая для этих целей и финансовые средства от платных услуг. Из 20920 школьников 18997 (90,8%) по-прежнему находится на диспансерном учете.

В четвертой главе изучена сложившаяся система организации стоматологической помощи учреждения и основных его показателей. Дана оценка материально-технической базе, кадровому и финансовому потенциалу. Представлены новые формы организации труда медицинского персонала.

Областная клиническая стоматологическая поликлиника является государственным учреждением, прошла аккредитацию по первой категории, пятому уровню. Учреждение оказывает стоматологическую помощь жителям Индустриального района г.Перми, лечебно-консультативную помощь жителям области, организационно-методическую помощь специализированным медицинским учреждениям Пермской области.

Анализ квалификационного состава врачебных кадров показал, что почти 2/3 из них (65,3%) имеют квалификационные категории. Аттестовано 98,0% врачей от числа подлежащих аттестации. В структуре врачебных кадров наибольшую долю (80,7%) составляют врачи трудоспособного возраста от 30 до 50 лет. Свыше половины врачей - стоматологов (57,1%) имеют стаж работы более 11 лет. Распределение медицинских сестер по медицинскому стажу показало, что значительную часть (40,6%) данного персонала составляют опытные сотрудники со стажем работы более 15 лет. Более 3/4 (85,7%) врачей-стоматологов имеют сроки после окончания последних циклов последипломной подготовки менее 5 лет, у остальных - от 5 до 10 лет.

По результатам хрономегражных наблюдений установлено, что все врачи учреждения затрачивают на непосредственный прием пациентов более 1/2 (53,6 - 69,8%) своего рабочего времени. В структуре трудозатрат медицинских сестер наиболее высокий удельный вес составляет подготовительная работа на терапевтическом и пародонтологическом приемах (соответственно 28,4% и 25,1%), а вспомогательная - на хирургическом и дежурном приемах (соответственно 50,2% и 40,1%).

Опыт работы поликлиники по освоению новых форм организации труда медицинского персонала (бригадный метод, арендное предприятие, кооперативная деятельность) оказался полезным в условиях формирующихся рыночных отношений.

Анализ финансового состояния учреждения показал, что в структуре доходов учреждения произошли существенные изменения. Доля бюджетных средств, поступающих от областного управления здравоохранения, уменьшилась на 91,8% (1991-1997), а удельный вес от хозрасчетной деятельности и платных стоматологических услуг увеличился на 66,0%. На 7,0% (1996-1997) сократилась доля финансовых поступлений от Пермского областного фонда обязательного медицинского страхования, часть которых

заменены различными видами взаиморасчетов и векселями (рис. 2).

%

100 90 80 70 60 50

30 20 10 0

1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997

□ Средства ПОФОМС 3 Бюджетные срества

□ Средства от хозрасчетной деятельности

Рис. 2. Структура доходов учреждения в 1991-1997 гг. (в %

Следует отметить, что на протяжении последних 5 лет наблюдается четкая тенденция к снижению большинства общих объемных показателей во всех структурных подразделениях на бюджетном приеме.

Исследование показало, что традиционно сложившаяся система организации стоматологической помощи населению мало эффективна. Дефицит бюджетных средств, устаревшее оборудование и технологии снижают эффективность и качество оказания стоматологической помощи.

В главе 5 изложены основные принципы реорганизации структуры

_____учреждения л финансового обеспечения - в условиях дефицита бюджетных -

средств.

В 1995г. в учреждении была разработана схема концептуальной модели совершенствования организации и качества стоматологической помощи населению в условиях рыночной экономики (рис. 3). В соответствии с этой моделью при хозрасчетном ортопедическом отделении открыт кабинет платных услуг с предоставлением всех видов стоматологической помощи на альтернативной основе. Разработан бизнес-план коммерческой деятельности кабинета платных услуг включающий основные разделы: возможности кабинета платных услуг, описание платных услуг, рынок сбыта стоматологических услуг, план маркетинга, план оказания услуг, правовое обеспечение коммерческой деятельности, оценка рисков и страхование, финансовый план. Произошли существенные изменения в структуре доходов учреждения. В 1997г. средства от хозрасчетной деятельности и платных услуг составили 74,0%, средства Пермского областного фонда обязательного медицинского страхования - 25,0%, бюджетные средства - 1,0% (рис. 4).

□ Средства от хозрасчетной деятельности ЕЗ Средства ПОФОМС В Бюджетные средства

Рис. 4. Структура доходов учреждения в 1997 г. (в %)

I

* ""¿кг* -'щжштшщтъ.'шт«шч

Ортопед и чесиое отделение

Лечебно -профилактическое отделение

Детское отделение

Хирургическое отделение

Рентгенкабинет Физкабинет

КАБИНЕТ ПЛАТНЫХ УСЛУГ

Финансовые ресурсы

Материально -техническая база

±

Кадровые ресурсы

Новые технологии и методы лечения

Маркетинговые исследования

' УЛУИШЕНИЕ^КА Ч ЕСТ В А ¡СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ)?

Стимулирующая система оплаты труда. Система контроля качества.

Рис. 3. Концептуальная модель совершенствования организации и качества стоматологической помощи населению в условиях рыночных отношений

В структуре доходов кабинета платных услуг с 4,8% (1995) до 23,7% (1997) увеличилась доля доходов от добровольного медицинского страхования

За счет внебюджетных средств существенно улучшился материально-технический потенциал учреждения.

Из общего числа стоматологических установок - 76,0% составляют установки импортного производства, 94,0% рабочих мест для врачей укомплектованы турбинными установками. Приобретен радиовизиограф, а так----же —высокоэффективные, современные технологии: - система «Арт.Гласс»,

система «Визио-Гем», система «Таргис -Вектрис», аппараты для пломбирования каналов зуба «Обтура-2» и «Термафид», система для холодной полимеризации пластмассы «Паламат-Паладжет», многофункциональный фрезерный станок для изготовления элементов современных бюгельных протезов, импортная литейная лаборатория и др. Ассортимент стоматологических материалов расширился на 32 наименования, более 75,0% врачебных манипуляций на терапевтическом и ортопедическом приемах проводится с обезболиванием современными карпульными анестетиками. При исправлении прикуса, как у детей, так и взрослых широко используются Брекет-системЫ. Предлагаются услуги по восстановительной, реконструктивной и эстетической хирургии, контурной пластике мягких тканей лица. Применяются методы зубной имплантации. Внедрена методика работы «в четыре руки», выделены должности врачей-эндодонтов и врачей-гигиенистов. Открыто 3 филиала кабинета платных услуг.

Средства от платных стоматологических услуг позволяют приобретать автотранспорт для учреждения, производить необходимый ремонт в структурных подразделениях, поддепживать здание поликлиники в надлежащем виде и обеспечивать своевременную оплату коммунальных платежей.

Изучение показателей квалификации врачебного персонала, работающего в бюджетной сфере и на платном терапевтическом приеме показало, что среди врачей бюджетной сферы доля неимеющих квалификационных категорий на 29,5% выше, чем у их коллег в кабинете платных услуг. Это связано с тем, что подбор врачебных кадров в кабинет платных услуг проводится на конкурсной основе, где высокая квалификация врача имеет принципиальное значение.

В условиях рыночных отношений особое место занимают вопросы маркетинга. Разработан и предложен комплекс стоматологического маркетинга, включающий 5 основных параметров: месторасположение, ассортимент, цену, продвижение и рекламу, который создает объективные условия и предпосылки для успешной работы учреждения на рынке стоматологиче-

ских услуг, и улучшения качества оказания населению специализированной медицинской помощи.

Опросы пациентов по выяснению их мнения о качестве стоматологического обслуживания на бесплатном и платном приемах показало, что число неудовлетворенных пациентов качеством лечения на платном приеме составляет 0,2%, а на бесплатном 20,6%. Доля пациентов, имеющих постоянного врача-стоматолога на платном приеме (рис. 5) на 8,3% выше, чем на бесплатном (рис 6). Надо отметить, что этот фактор напрямую зависит от уровня образования. В рейтинге основных факторов стоматологического обслуживания пациентов на платном приеме наиболее важными для пациентов оказались материально-техническая оснащенность (32,0%), квалификация персонала ((28,0%), качество работы и гарантийные сроки (15,0%). Только 10,0% опрошенных респондентов указали на стоимость как значимый фактор медицинских услуг (рис. 7). При оценке состояния материально-технической базы учреждения 72,1% респондентов оценили её на хорошо, 15,5% - на удовлетворительно, 2,8% - неудовлетворительно и 9,6% - затруднились с ответом (рис. 8). Анализ данных, отражающих отношение врачей и пациентов к существующим расценкам на платные услуги, показал, что половина пациентов (50,1%) оценил их как высокие, а основная часть врачей (51,4%) считает их нормальными (рис. 9).

Установлено, что одним из эффективных способов повышения качества стоматологической помощи и результативности всей деятельности учреждения стала разработанная и апробированная в базовом учреждении дифференцированная (стимулирующая) система оплаты труда, предусматривающая не только меры материального поощрения, но и соответствующие штрафные санкции. С развитием новых экономических отношений в здравоохранении и формированием рынка стоматологических услуг несомненную актуальность приобретают вопросы системы контроля и оценки качества оказания стоматологической помощи населению. Разработанные основные параметры оценки качества стоматологической помощи на терапевтическом, хирургическом и ортопедическом приемах позволяют оценить эффективность и качество лечебного процесса. Для оценки качества лечения и проведения экспертизы повторной обращаемости населения в каждом структурном подразделении создана комиссия по эффективности и качеству. Составленные нами и научно обоснованные структурно-организационные стандарты в системе контроля качества стоматологических услуг апробированы на примере ортопедического отделения. Действующая в поликлинике система гарантий качества обеспечивает профессиональную защиту прав, как врача стоматолога, так и пациента.

0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0 70.0 80.0 90,0 100.0

Рис. 5. Наличие постоянного врача-стоматолога в ОКСП на платном приеме у пациентов с различным уровнем образования (в %).

начальное

среднее специальное

Всего

10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

□ Нет ■ Есть

Рис. 6. Наличие постоянного врача-стоматолога в ОКСП на бесплатном приеме у пациентов с различным уровнем образования (в %).

Р Материально-техническая оснащенность

□ Квалификация персонала

□ Качество работы и гарантийные сроки

□ Стоимость оказываемых услуг Ш Культура обслуживания

□ Организация сервиса И Полнота набора услуг

Рис. 7. Рейтинг основных факторов стоматологического обслуживания пациентов на платном приеме в ОКСП (в %).

удовлетворительное Х 15,5%

неудовлетворительное 2,8%

затруднились ответить 9,6%

Рис. 8. Мнение пациентов о состоянии материально-технической базы ОКСП (в %).

бО-г' 50-К 40' 30 20 10

□ Врачи

□ Пациенты

нормальные

затруднились ответить

Рис. 9. Отношение врачей и пациентов, обслуживаемых в учреждении к расценкам на платные стоматологические услуги (в %).

Таким образом, предложенная концептуальная модель совершенствования организации и качества стоматологической помощи населению в рыночных условиях включает в себя изменение всей структуры учреждения и штатного расписания, связанного с перераспределением кадров и объемов оказания стоматологической помощи. Модель состоит из нескольких основных блоков: финансовых, кадровых и материально-технических ресурсов, новых технологий и методов лечения, маркетинговых исследований, стимулирующей системы оплаты труда и системы контроля качества и апробирована на примере государственной областной клинической стоматологической поликлиники с 1995г. Результаты её деятельности оказались экономичными и эффективными. Наметилась положительная тенденция по

ряду показателей учреждения. Стало возможным дальнейшее проведение профилактики стоматологических заболеваний среди детей Индустриального района г.Перми. Распространенность кариеса у детей стабилизировалась (88,6% в 1991 и 88,3% в 1997). Отмечается положительная тенденция к снижению осложненных форм кариеса (соотношение неосложенного кариеса к осложненному изменилось с 38,8 : 1,0 до 43,3 : 1,0). На 47,0% уменьшилось число удаленных зубов у детей. На диспансерном учете находится 90,8% школьников района. На 18,0% увеличилась доля запломбированных зубов современными светокомпозитными материалами. Повторная обра----щаемость в кабинете платных услуг снизилась на 36,6%. Более чем в 4 раза

возросло число зубов, в которых проведено качественное эндодонтическое лечение. В 2,2 раза увеличилось число проведенных оперативных вмешательств (2260 в 1991 и 4947 в 1997). Широко используется хирургическое лечение заболеваний пародонта, зубная имплантация. В ортопедическом отделении уменьшилось число необоснованных переделок зубных протезов на 38,0%. На 18,7% увеличилось изготовление несъемных косметических зубных протезов и на 15,5% - всех видов современных протезов. Число всех видов жалоб и нареканий в адрес сотрудников учреждения по качеству лечения сократилось на 31,6%.

Проведенные результаты исследования свидетельствуют о социально-экономической эффективности данной модели в современных условиях. Модель в настоящее время широко используется в городах и районах Пермского региона.

ВЫВОДЫ:

1.В современных сложных социально-экономических условиях проблема реформирования стоматологической службы требует разработки научно обоснованных подходов по её дальнейшему развитию, изменению организационных технологий и совершенствованию качества стоматологической помощи населению в рамках государственных специализированных учреждений.

2.Стоматологическая помощь в настоящее время остается одним из самых массовых видов медицинского обслуживания. В течение года за стоматологической помощью в учреждение обращается более 1/3 взрослого населения. При этом ведущими заболеваниями в структуре причин обращений является неосложненный кариес зубов (38,1%) и его осложнения: пульпит (15,6 %) и периодонтит (31,4%)

3. При уменьшении бюджетных средств и снижении финансовых поступлений от Пермского областного фонда обязательного медицинского страхования, одним из основных источников содержания учреждения становятся средства от хозрасчетной и платной деятельности.

Проведенный многолетний анализ оказания стоматологической помощи и маркетинговые исследования показали, что традиционно сложившаяся система организации стоматологической помощи населению мало эффективна. Дефицит бюджетных средств, устаревшее оборудование и технологии снижают качество оказания стоматологической помощи населению.

4.Нами разработана концептуальная модель совершенствования организации и качества стоматологической помощи населению в условиях рыночных отношений, в соответствии с которой в 1995г. при ортопедическом отделении открыт кабинет платных услуг с предоставлением всех видов специализированной стоматологической помощи. Модель предполагает изменение структуры учреждения и состоит из нескольких основных блоков: финансовых, кадровых и материально-технических ресурсов, новых технологий, методов лечения и профилактики, маркетинговых исследований, стимулирующей системы оплаты труда и системы контроля качества. Доля штатных врачей кабинета платных услуг составляет 39,0% от общей численности врачей учреждения. Опыт работы по предложенной модели позволил увеличить объем внебюджетных средств до 74,0% (1997) в общей структуре дохода учреждения.

5.3а счет внебюджетных средств (1995-1997) произведена замена устаревшего крупного оборудования на новые современные стоматологические установки, 76,0% которых импортного производства. Ассортимент стоматологических материалов на платном приеме расширен на 32 наименования, а число современных технологий на ортопедическом и лечебном приемах увеличилось в 6 раз. Открыто 3 филиала кабинета платных услуг. В два раза вырос уровень заработной платы всех категорий работников учреждения.

Улучшение материально-технической базы учреждения, повышение квалификации медицинского персонала, внедрение современных методов диагностики и лечения способствует улучшению качества стоматологической помощи.

Проведенные социологические исследования среди пациентов показали, что 2/3 населения удовлетворены уровнем оказания стоматологической помощи. В рейтинге основных факторов стоматологического обслуживания наиболее важными для них являются: материально-техническая оснащенность (32,0%), квалификация персонала (28,0%), качество работы и гарантийные сроки (15,0%).

6.Предложенные подходы по изменению организационных технологий в стоматологической службе позволили повысить качество стоматологической помощи и результативность всей деятельности поликлиники. За последние три года на 38,0% уменьшилось число необоснованных переделок зубных протезов в ортопедическом отделении, на 37,0% снизилась повторная обращаемость в кабинете платных услуг, на 32,0% сократилось число всех видов жалоб и нареканий в адрес сотрудников учреждения по качеству лечения, сохранилось диспансерное наблюдение за детьми на уровне 90,8%.

_7.Разработанная концептуальная модель совершенствования организации и качества стоматологической помощи населению в рыночных условиях позволяет считать, что наиболее рациональной формой организации стоматологической помощи населению, на уровне региона, является государственная стоматологическая поликлиника. Широкое развертывание хозрасчетной деятельности и платных услуг, позволяет учреждению рационально использовать финансовые средства, кадровые, материально-технические ресурсы, обеспечивать оказание бесплатной стоматологической помощи малообеспеченным категориям населения, пенсионерам, а также проводить профилактическую работу среди детей и подростков. Внедрение новых технологий и современных методов лечения способствует улучшению лечебно-диагностического процесса и качества оказания стоматологической помощи.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1.В условиях переходного периода при недостаточном бюджетном финансировании и средств от территориального фонда обязательного медицинского страхования необходимо увеличивать в учреждениях объем платных стоматологических услуг при условии отработки и обоснования конкретной организационной модели. Проведенное исследование, опыт работы учреждения показали перспективность развития платных медицинских услуг в стоматологии.

2.Учитывая, что проведение мероприятий по профилактике стоматологических заболеваний не требует глобальных финансовых затрат, нами рекомендуется внести в действующие медико-экономические стандарты мероприятия по гигиеническому воспитанию населения, а также санацион-ные и профилактические мероприятия.

Администрации Пермской области необходимо ускорить решение вопроса об использовании фторированной соли, добываемой в Пермском регионе (г.Березники), для приготовления пищи в детских дошкольных учреждениях и школах.

3.Разработанная в рамках настоящего исследования система организации стоматологической помощи, построенная с учетом принципов маркетинга, дает возможность администрации лечебно-профилактического учреждения своевременно получать полную информацию, необходимую для принятия обоснованных решений, учитывающих интересы трех основных сторон: медицинского учреждения, населения (потребителя медицинских услуг) и общества. Это позволяет рекомендовать использование разработанного нами комплекса стоматологического маркетинга для повышения эффективности работы стоматологических учреждений в рыночных условиях.

В связи с тем, что организационно-методический кабинет учреждения выполняет лишь часть маркетинговых функций, в перспективе целесообразно создание специальной службы маркетинга при главном стоматологе Управления здравоохранения Администрации области, которая могла бы наиболее полно осуществлять соответствующие разделы работы.

4.Для объективизации оценки деятельности стоматологической службы управленческому аппарату специализированных учреждений рекомендуется регулярно проводить социологические опросы пациентов для выяснения их мнения о качестве стоматологического обслуживания и анкетирование врачей стоматологов по организационным аспектам их работы. Это позволит целенаправленно формировать перечень дополнительных платных услуг и отслеживать действенность рекламной работы.

5.Для более эффективной работы врача стоматолога на платном приеме целесообразно пересмотреть существующие нормативы по обеспеченности врачей медицинскими сестрами (1,0 : 0,5) и привести их к соотношению 1,0:1,0, что позволит, помимо клинического эффекта, связанного с увеличением объема и улучшением качества оказываемой стоматологической помощи, сократить затраты времени пациента и персонала на лечение.

До введения в номенклатуру штатных должностей Минздрава РФ помощника (ассистента) врача стоматолога, позволяющего осуществлять врачебный прием «в четыре руки», эти обязанности целесообразно возложить на зубных врачей или подготовленных медицинских сестер.

6.Разработанные методические рекомендации по стандартизации единых критериев оценки зуботехнических технологий способствуют совершенствованию специализированной медицинской помощи населению в условиях рыночных отношений, нацелены на обеспечение профессиональной защиты врачей - ортопедов, зубных техников и учреждений от необоснованных претензий со стороны контролирующих органов, пациентов и требуют расширенного практического использования.

7.Разработанная концептуальная модель по организации и контролю качества стоматологической помощи в рыночных условиях может быть ис-

пользована в процессе реализации программ обязательного медицинского страхования на территории Пермской области и в работе как государственных, так и частных стоматологических поликлиник.

8.В статистику стоматологической службы необходимо внести систему показателей отражающих число жалоб, претензий, рекламаций на качество стоматологического обслуживания и их независимую экспертную оценку.

9.Для совершенствования принципов оплаты труда, повышения материальной заинтересованности работников в улучшении результатов своей трудовой деятельности целесообразно использовать дифференцированную систему оплаты труда медицинских работников.

Ю.Разработанная научно обоснованная концепция по совершенствованию качества стоматологической помощи населению в рыночных условиях может быть использована при разработке комплексного и перспективного плана по реформированию стоматологической службы Пермского региона на 1999-2004 годы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Использование внутрикостных имплантатов при мостовидном протезировании дефектов зубного ряда //Вопросы стоматологии: Тезисы докладов науч.- практ. конф.- Полтава, 1989. - С. 38-39 (Соавт.: Гафаров Р.Г., Исмагилов Т.З., Рукин H.H.) С.38-39.

2. Социально-экономическая эффективность применения низкоинтенсивного лазерного излучения в детской стоматологической практике //Стоматология. Спец.выпуск: материлы III съезда стоматологической ассоциации (общероссийской).-М., 1996.-С.27-28 (Соавт.: Мозговая Л.А., Чупракова Е.В.).

3. Сравнительная характеристика современных фотоотверждаемых материалов системы «Визио-Гем» и «Арт-Гласс» // Вопросы стоматологии: Тезисы докладов областной науч.-практ.конф.- Пермь, 1997.- С. 84 (Соавт.: Гафаров Р.Г., Беляева О.В., Кузьмина Т.А.).

4. Применение эластичной пластмассы «Уфи-Гель П» при протезировании беззубых челюстей // Вопросы стоматологии: Тезисы докладов областной науч.-практ.конф.-Пермь,- Пермь, 1997,- С.85 (Соавт.: Гафаров Р.Г.).

5. Изготовление виниров непрямым способом для эстетической реставрации фронтальной группы зубов // Вопросы стоматологии: Тезисы док-

ладов областной науч.-практ.конф. - Пермь, 1997.-С.86 (Соавт.: Гафаров Р.Г., Железницких М.В.).

6. Конкурс профессионального мастерства - одна из форм повышения квалификации зубных техников //Стоматология Западного Урала: состояние, проблемы, перспективы: Материалы областной науч.-практ.конф.-Пермь, 1998,- С. 12 -13 (Соавт.: Касьянов В.А.).

7. Особенности финансирования областного специализированного учреждения в условиях бюджетно-страховой медицины //Стоматология Западного Урала: состояние, проблемы, перспективы: Материалы областной науч.-практ.конф.-Пермь, 1998,- С. 16-17.

8. Маркетинг стоматологических услуг в областном специализированном учреждении в условиях рыночных отношений // Стоматология Западного Урала: состояние, проблемы, перспективы: Материалы областной науч.-практ.конф.-Пермь, 1998.-С.17-18

9. Медико-организационные подходы по отдельным вопросам ортопедической стоматологии //Методические рекомендации для врачей стоматологов-ортопедов, зубных техников, заведующих отделениями и заведующих зуботехническими лабораториями, руководителей стоматологических поликлиник, ЦРБ, бухгалтеров, главных специалистов и начальников городских управлений здравоохранения. - ООО «Медтраст», Управление здравоохранения Администрация Пермской области. -1998.-17с.

10. Особенности организации стоматологической помощи населению в новых экономических условиях // Вопросы профилактики в современных условиях: состояние, проблемы, опыт. Материалы областной науч,-практ. конференции ПГМА, Пермь, 1999. - С.59-62.

11 Состояние профилактической работы в государственном областном специализированном учреждении в условиях бюджетно-страхового финансирования // Вопросы профилактики в современных условиях: состояние, проблемы, опыт. Материалы областной науч.-практ. конференции ПГМА, Пермь, 1999,- С.64-67.

12. Платные услуги в деятельности областного стоматологического учреждения в рыночных условиях // Научная сессия ПГМА: Тезисы докладов, Пермь, 1999,- С. 183-184. Г.266.

13.Преимущество методики работы «в четыре руки» на стоматологическом приеме //Научная сессия ПГМА: Тезисы докладов, Пермь, 1999.-С. 184. Г.267