Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Совершенствование качества организации медицинской помощи, оказываемой ЛОР-врачами в амбулаторно-поликлинических учреждениях

На правах рукописи

Махмуди Азиз

Совершенствование качества организации медицинской помощи, оказываемой ЛОР-врачами в амбулаторно-поликлинических учреждениях

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

Москва 2015

15 АПР ¿015

005567299

Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова Минздрава России

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник отдела организации и информатики здравоохранения на транспорте ФГУП «Всероссийский научно-исследовательский институт железнодорожной гигиены» Роспотребнадзора Трифонова Наталья Юрьевна

Официальные оппоненты:

Заведующий кафедрой медицинской экспертизы ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор Саркисов Константин Айрапетович

Профессор кафедры общественного здоровья и здравоохранения ИППО ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И.Бурназяна ФМБА России,

доктор медицинских наук, профессор Луговой Василий Ефимович

Ведущая организация: ГБОУ ВПО Ижевская Медицинская Академия Министерства здравоохранения России

Защита состоится «__»_2015 г. в_часов

на заседании диссертационного совета Д 218.001.01, созданного при ФГУП «Всероссийский научно-исследовательский институт железнодорожной гигиены» Роспотребнадзора, по адресу: 125438, г. Москва, Пакгаузное шоссе, д. 1, корп. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУП «Всероссийский научно-исследовательский институт железнодорожной гигиены» Роспотребнадзора по адресу: 125438, г. Москва, Пакгаузное шоссе, д. 1, корп. 1. сайт vniijg.ru

Автореферат разослан «_»_2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Ж.В. Овечкина

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования. Процессы реформирования в системе современного здравоохранения в отношении деятельности медицинских учреждений направлены, прежде всего, на повышение эффективности работы различных звеньев амбулаторной и стационарной помощи населению, улучшение качества, оказываемых услуг. Данные аспекты являются приоритетными в системе управления и надзора за качеством медицинской помощи и касаются вопросов разработки новых эффективных систем управления для решения задач реформирования здравоохранения (Комаров Ю.М., 2004; Вялков А.И., Щепин О.П., 2001; Кучеренко В.З. и соавт., 2005; Забиров Р.Я., 2014; Абросимова М.Ю., Лившиц С.А., 2014).

Одной из актуальных проблем повышения качества медицинской помощи применительно к оториноларингологической службе, является, в первую очередь, модернизация работы в системе амбулаторно-поликлинического звена, осуществляющего основной объем мероприятий лечебно-профилактической направленности у пациентов с заболеваниями уха, горла и носа (Полякова Т.С., 2005).

На современном этапе развития медицинской науки проблема оториноларингологических болезней приобрела еще большую медико-социальную значимость. Произошел существенный рост распространенности патологии верхних дыхательных путей, так по данным ряда авторов на них приходится от 12% до 43% от всей JIOP-патологии. При этом ежегодно заболеваемость увеличивается на 1-2% (Каманин Е.И., Стецюк О.У., 2007; Benhaberou-Brun D., 2009).

Одной из самой распространенной локализацией воспалительных процессов является лимфоидное кольцо глотки, на заболевания которого приходится до 35% всей оториноларингологической патологии (Хмельницкая Н.М. и др. 2000; Пальчун В.Т., Магомедов М., 2003).

В то же время особое место в структуре патологии ЛОР - органов занимают хронические гипертрофические и вазомоторные риниты, которыми страдает около 40% населения, при этом аллергический ринит наблюдается у 10% - 50% населения развитых стран (Пискунов Г.З., 2012; Fluit A.C., Florijn А., Verhoef J., Milatovic D., 2005).

Общепризнано, что несвоевременная диагностика и лечение оториноларингологической патологии может приводить к развитию грозных осложнений, затрагивающих различные органы и системы всего организма, что в значительной степени снижает общий уровень здоровья населения, приводит к росту инвалидизации. Данное обстоятельство требует проведения исследований направленных на разработку критериев оценки качества работы

врачей - оториноларингологов с выявлением факторов, оказывающих негативное влияние на их практическую деятельность.

Цель исследования: разработать мероприятия по повышению качества оказания оториноларингологической помощи населению на амбулаторном этапе и оценить их результативность с учетом экспертной и медико-социальной оценки деятельности врача-оториноларинголога

Задачи исследования:

1. Исследовать качество работы врачей-оториноларингологов амбулаторно-поликлинического звена на основании изучения медико-организационных и социально-гигиенических " факторов деятельности, связанных с условиями профессиональной работы и их жизни.

2. Изучить удовлетворенность населения качеством оториноларингологической помощи на амбулаторном этапе в условиях мегаполиса - г. Москвы на основании социологического исследования.

3. Оценить уровень ЛОР-патологии взрослых пациентов по данным обращаемости в учреждения амбулаторного звена.

4. Провести анализ причин дефектов практической деятельности врачей-оториноларингологов в амбулаторно-поликлинических организациях.

5. Разработать алгоритм экспертной оценки качества работы врачей-оториноларингологов в учреждениях амбулаторного звена с оценкой ее эффективности в условиях реформирования здравоохранения.

Научная новизна исследования.

В работе впервые проведена оценка образа жизни врачей-оториноларингологов, работающих в городских амбулаторно-поликлинических организациях г. Москвы с учетом социально-гигиенических показателей.

Была изучена удовлетворенность населения качеством оториноларингологической помощи в амбулаторных условиях города Москвы.

Впервые выявлены организационные дефекты в практической деятельности врачей- оториноларингологов амбулаторного звена.

По результатам работы с учетом выявленных дефектов лечебно-диагностического процесса был разработан алгоритм медико-организационных мероприятий, направленных на повышение качества работы врачей-оториноларингологов в амбулаторно-поликлинических организациях.

Практическая значимость работы. Результаты изучения удовлетворенность населения качеством оториноларингологической помощи в амбулаторно-поликлинических организациях города Москвы позволили выявить организационные дефекты практической деятельности врачей-оториноларингологов амбулаторного звена.

Данные персонифицированного анкетирования пациентов, касающиеся

вопросов повышения их удовлетворённости качеством работы врачей-оториноларингологов на амбулаторном этапе и данные социологического опроса врачей о путях повышения качества оказания специализированной помощи пациентам с заболеваниями JIOP-органов позволили разработать медико-организационные мероприятия, которые дали положительный медико-социальный результат.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Изучение влияния медико-социальных и организационных факторов на качество работы врача-оториноларинголога является основой управления качеством оториноларингологической помощи на амбулаторном этапе.

2. Использование разработанной методики экспертной оценки деятельности врача-оториноларинголога и схемы непрерывного управления качеством оториноларингологическои помощи в условиях городской полклиники позволяет существенно повысить качество оториноларингологической помощи в условиях амбулаторно-поликлинической организации.

3. Разработанный алгоритм медико-организационных мероприятий позволил устранить дефекты лечебно-диагностического процесса и повысить качество работы врачей-оториноларингологов в амбулаторно-поликлинических организациях.

Внедрение в практику:

По результатам исследования разработаны информационно-методические письма «Оптимизация работы врача-оториноларинголога в условиях городской поликлиники» и «Обоснование проведения экспертизы деятельности врача-оториноларинголога городской поликлиники», утвержденные Учёным Советом научно-методического совета сети клиник «СМ-Клиника» г. Москвы.

Материалы исследования используются в работе городской поликлинике г. Москвы № 11 и Медицинском центре ООО «Интелмед», а также результаты исследования внедрены в учебный процесс на кафедре общественного здоровья и профилактической медицины ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России.

Апробация работы. Основные положения и материалы диссертации доложены на: научно-практической конференции по вопросам реабилитации инвалидов в Сибирском федеральном округе (Иркутск, 2010); I Международной научно-практической конференции «Наука. Образование. Личность» (Ставрополь, 2013); III Международной научной конференции «Современное общество: проблемы, идеи, инновации» (Ставрополь, 2013); П-ой всероссийской научно-практической конференции с международным участием

«Превентивная медицина 2014. Инновационные методы диагностики, лечения и реабилитации социально-значимых заболеваний» (Москва, 2014 г.)

Публикации. По теме диссертации опубликованы 10 научных работ, в том числе 3 в рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура работы. Диссертационная работа изложена на 145 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и приложений. Библиографический указатель включает 226 источников, из них 167 отечественных и 59 зарубежных авторов. Текст иллюстрирован 6 таблицами, 9 рисунками и 1 схемой.

Личный вклад автора. Автор самостоятельно разработал методику проведения исследования, анкету персонифицированного опроса врачей и пациентов. Автор принимал личное и непосредственное участие в выполнении исследований по всем разделам диссертации, проводила сбор, обработку и анализ данных, осуществляла внедрение предложений в практику здравоохранения. Доля участия автора в накоплении, обработке информации, обобщении и анализе материала 100%.

В первой главе проведён анализ современной научной литературы по изучаемой проблеме, который показал, что заболевания ЛОР-органов имеют высокий удельный вес в общей структуре заболеваемости населения. При этом результаты многочисленных исследований показывают, что наблюдается устойчивая тенденция к повышению удельного веса заболеваний, связанных с острой и хронической патологией слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух, а также заболеваний, связанных с патологией слуховой и вестибулярной систем. Несмотря на активное внедрение новых методов диагностики и лечения, в том числе на основе высоких медицинских технологий, рост заболеваний ЛОР-органов не имеет тенденцию к снижению. Анализ современных научных данных показывает, что создание схемы управления качеством медицинской помощи является на сегодняшний день одним из наиболее приоритетных направлений реформирования отечественного здравоохранения.

Всё это определило цель и конкретные задачи настоящего исследования.

Вторая глава отражает методы и этапы исследования.

Настоящее исследование состояло из четырех этапов. Первый этап заключался в изучении и анализе влияния различных факторов на качество работы врачей-оториноларингологов. На втором этапе осуществлено изучение мнения населения об удовлетворенности качеством оказываемой оториноларингологической помощи в условиях поликлиники. Третий этап включал анализ основных дефектов в работе врачей - оториноларингологов по

результатам экспертной оценки ведения медицинской документации врачами-оториноларингологами. Четвертый этап предполагал разработку мероприятий по управлению качеством оториноларингологической помощи условиях амбулаторно-поликлинического звена и изучение их эффективности.

Исследование проводилось в 2010 - 2013 гг. в г. Москве. Методика исследования приведена в таблице 1.

В процессе работы была изучена практическая деятельность 72 врачей-оториноларингологов, ведущих прием в поликлиниках г. Москвы. Достоверность и объём выборки подтверждались методом Джессона (1974) для малых выборок.

Таблица 1

Этапы и методы исследования

Этапы исследования Использованные методы Объем

1 этап

Изучение влияния медико-социальных, социально-экономических и организационных факторов на практическую деятельность и качество работы врачей-оториноларингологов амбулаторного звена Выборочное, единовременное наблюдение. Анкетирование специалистов. Социально- гигиеническое исследование, психологическое тестирование 72 врача-оториноларинголога, работающих в амбулаторно-поликлинических медицинских организациях г. Москвы.

2 этап

Изучение удовлетворенности качеством оказания оториноларингологической помощи в условиях поликлиники по результатам социологического опроса Выборочное, единовременное наблюдение. Анкетирование населения 1448 пациентов, получивших ЛОР помощь у врача-оториноларинголога в условиях городской поликлиники.

3 этап

Экспертная оценка деятельности врача-оториноларинголога поликлиники Метод экспертных оценок. 72 врача- оториноларинголога, 1153 амбулаторные карты, 190 историй болезни

Изучение степени влияния неблагоприятных социально-гигиенических, медико-биологических, медико-организационных и других факторов на качество работы ЛОР -врача Метод оценки связи между качественными признаками коэффициент сопряженности Х2(™ квадрат); коэффициент оценки силы связи - критерий Крамера (КК); множественный регрессионный анализ для изучения комплексного влияния медико-социальных факторов 72 врача- оториноларинголога. Рассчитана модель взаимосвязи признаков в виде уравнения математической регрессии.

4 этап

Разработка мероприятий по устранению (ослаблению) влияния неблагоприятных факторов на качество работы ЛОР - врача Социально-гигиенические, социально-экономические, психологическое консультирование Разработка мероприятий по устранению или снижению влияния негативных факторов на качество работы ЛОР -врача поликлиники.

Изучение результативности мероприятий по повышению качества работы врача-оториноларинголога поликлиники Экспертная оценка качества работы врача-оториноларинголога 117 случаев экспертной Оценки качества работы ЛОР - врача

По разработанной карте - опроснику методом случайной выборки был проведен социологический опрос 1448 больных, получающих медицинскую помощь у врача-оториноларинголога поликлиники.

С целью изучения влияния медико-социальных факторов на трудовую деятельность врачей, нами была разработана специальная карта - «Карта изучения влияния медико-социальных факторов на трудовую деятельность и качество работы врачей-оториноларингологов».

Причины основных ошибок врачей-оториноларингологов амбулаторного звена были изучены по данным анкетирования, был проведен анализ влияния различных факторов на качество их работы.

С целью выяснения степени удовлетворенности пациентов оказываемой оториноларингологической помощью в поликлиниках была составлена «Анкета по изучению мнения пациентов об удовлетворенности оториноларингологической помощью в амбулаторных условиях». Опрос проводился среди пациентов, обратившихся в поликлинику на прием к врачу впервые и повторно, а также лица, находящиеся в поликлинике на диспансерном учете. Анкета состояла из 29 вопросов и соблюдала принцип анономности.

Для оценке работы врачей-оториноларингологов в поликлинике по документально фиксированным данным использовалась специальная карта -«Карта экспертной оценки ведения медицинской документации», которая состояла из 24 вопросов.

Для оценки качества работы врача использованы медико-экономические стандарты (МЭС), по которым можно было охарактеризовать качество работы врача-оториноларинголога, а также оценить отклонения от нормативов, выявить уровень качества диагностики и лечения.

В третьей главе проведено комплексное исследование, которое было направлено на оценку деятельности работающих врачей-оториноларингологов в условиях амбулаторно-поликлинических организаций с позиций общественного здоровья, с выявлением, а также исследованием факторов, влияющих на качество работы врача, характера взаимоотношений врача и окружающей его социальной среды.

В целях определения степени влияния различных факторов на качество работы врача-оториноларинголога, нами было проведено медико-социальное исследование среди 72 врачей-оториноларингологов, работающих в амбулаторно-поликлинических организациях. Мужчины составили среди изучаемого контингента 38,3%, женщины 61,7%.

Наибольшая доля врачей находилась в возрастной категории от 30 до 50 лет (51,1%).

При оценке материальной обеспеченности 52,3±3,4% врачей-оториноларингологов отметили, что среднемесячный доход соответствует прожиточному минимуму, 47,3±3,3% высказали, что имеют доход на одного члена семьи ниже прожиточного минимума, ни один врач-оториноларинголог не отметил, что доход на одного человека в его семье выше прожиточного минимума. Большинство опрошенных врачей-оториноларингологов (70,6±3,1%), отметили, что заработная плата является мощным мотивирующим фактором и влияет на качество их работы.

Важной составляющей в жизни любого человека является комфортные жилищно-бытовые условия. Как показало исследования большинство опрошенных врачей (56,1±3,0%) проживают в «удовлетворительных» бытовых условиях, а 41,9±2,6% охарактеризовали жилищные условия как - «хорошие». При изучении характера питания врачей-оториноларингологов установлено, что придерживаются системы рационального питания 65,2 ±3,1% опрошенных, отдавая предпочтение преимущественно кисло-молочной пище - 20,4±2,1%, фруктово-овощной -17,3±1,9%, мучной - 29,5±3,2%, мясной - 32,8±2,5%.

Опрос показал, что среди врачей-оториноларингологов курят 42,4±3,4%

(49,4% мужчин и 35,6% женщин), причем 19,5±2Д% выкуривают более 10 штук сигарет в день.

Поскольку состояние здоровья оказывает существенное влияние на конечный результат работы врача, в работе было проведено изучение самооценки здоровья врачей-оториноларингологов.

На вопрос «Считаете ли вы себя здоровым?», положительно ответили 55,7±2,2% врачей-оториноларингологов, однако 44,3±3,0% дали отрицательный ответ, отметив у себя наличие хронической патологии в 60,2% случаях.

Проведенный нами анализ структуры заболеваний, перенесенных врачами-оториноларингологами, показал, что 35,5±2,5% врачей чаще страдают болезнями ЛОР-органов, причем женщины достоверно более подвержены данным заболеваниям, чем мужчины (47,1±3,1% в сравнении с 18,1±2,2%) (р<0,001). На втором месте по частоте идут болезни органов пищеварения, их перенесли 28,5±3,0% врачей, третье место принадлежит болезням мочеполовой системы - 21,5±2,8% (рис. 1).

ЛОР-заболевания заболевания заболевания МПС заболевания органов органов дыхания

пищеварения

Ш женщины ^ мужчины

Рисунок 1. Частотное распределение основных классов болезней среди врачей-оторинолярингологов (в % к итогу у мужчин и женщин)

Исследование показало, что врачи-оториноларингологи не обладают высокой медицинской активностью и чаще всего занимаются самолечением, при этом врачи - женщины достоверно (р<0,05) чаще, чем врачи - мужчины обращаются к врачу только при значительном ухудшении состояния здоровья (таблица 2).

Интересен тот факт, что даже при возникновении заболевания врачи-оториноларингологи стараются не пользоваться листком нетрудоспособности.

Результаты исследования показали, что 62,5±2,8% врачей находятся на листке нетрудоспособности не более одного раза в год.

Таблица 2.

Показатели медицинской активности врачей-оториноларингологов (на 100 обследованных), р<0,05

Причины обращаемости за медицинской помощью Мужчины Женщины

Не обращаются к врачу 10,1±1,8 8,8±1,9

Занимаются самолечением или берут консультации у коллег 12,8±1,4 30,5±2,2

Для получения листка нетрудоспособности 6,2±2,0 15,5±2,3

Для получения санаторно-курортной карты 12,5±1,2 18,3±1,3

При значительном ухудшении состояния здоровья 50,0±4,9 42,3±4,4

Основным критерием качества работы любого врача является наличие в его практической деятельности диагностических и тактических ошибок, которые необходимо предотвращать путём их анализа.

Можно выделить две категории врачей, совершающих ошибки при лечении и диагностике: врачи с малым стажем работы, у которых превалирует причина из-за неопытности и врачи с большим стажем работы, с достаточной квалификацией и опытом. Среди врачей второй категории наиболее частой причиной ошибок является переоценка своей квалификации или отсутствие стремления к совершенствованию своих знаний с учётом новых технологий и достижений в науке.

Анализ причин возникновения диагностических и тактических ошибок врачей-оториноларингологов амбулаторно-поликлинического звена показал, что ведущее место занимает «невнимательное обследование пациента самим врачом по причине недостаточного времени приёма» - 41,2±3,1%. На втором месте - 34,7±2,6% - «недостаточный опыт работы врача». В 24,1±3,1% случаев врачи отметили недостаток знаний по отдельным диагностическим приемам и навыкам по медицинским манипуляциям.

Таблица 3

Градация и сопряженность факторных признаков на результирующий признак (уровень качества лечения)

Факторный признак Коэффициент Крамера Р<1

1. Семейное положение 0,59 0,05

2. Возраст до 30 лет 0,55 0,05

и

3. Срок прохождения профессиональной переподготовки (более5 лет) 0,49 0,01

4. Неудовлетворенность врача полученными знаниями 0,50 0,001

5. Вынужденная работа в поликлинике 0,45 0,05

7. Неудовлетворительное состояние здоровья 0,47 0,05

8. Среднемесячный доход ниже прожиточного минимума (на одного члена семьи) 0,45 0,05

9. Наличие хронических заболеваний 0,41 0,05

10. Возникновение конфликтных ситуаций в семье врача 0,39 0,05

11. Неблагоприятная психологическая атмосфера в коллективе 0,43 0,05

Используя метод экспертных оценок были определены факторы, которые оказывают неблагоприятное влияние на качество работы врачей-оториноларингологов амбулаторно-поликлинического звена г. Москвы. За результирующий признак был взят критерий уровень качества лечения (УКЛ) на каждого врача. Как видно из таблицы 3, фактор «Семейное положение» имеет наибольшую силу связи (КК=0,59) с УКЛ. Влияние, данного фактора, прежде всего, связано с межличностными взаимоотношениями в семье, так как между супругами в этот период возникают психологические конфликты, рождение ребенка, становление семейной жизни и др. Это не может не отразиться на работе врача.

Факторный признак «Возраст до 30 лет» (КК = 0,55). В возрастную группу до 30 лет вошло 22,3±3,1% врачей-оториноларингологов. На этот возраст приходится начало становления трудовой деятельности, прохождение интернатуры, ординатуры, аспирантуры. Характерная черта молодых специалистов этой возрастной группы - недостаточность практических навыков, закрепленных теорией, что отражается на качестве их работы. На основании полученных данных врачи, входящие в возрастную группу до 30 лет имеют УКЛ в диапазоне от 0,55-0,60.

«Срок прохождения повышения квалификации (более 5 лет)» (КК=0,49). На фоне реформирования здравоохранения, этот причина является одним из главных характеристик деятельности поликлиники в целом, так как повышение квалификационных знаний среди медицинского персонала сопряжено с лицензированием и аккредитацией целебного учреждения.

«Неудовлетворенность врача полученными знаниями» (КК=0,50). Эта причина характеризует недостаточную компетенцию преподавания оториноларингологии на базах факультетов и учреждений последипломного образования, недостаточность проведения тематических конференций среди

врачей амбулаторного звена.

«Вынужденная работа в поликлинике» (КК=0,45). Данная причина вытекает из того, что врач-оториноларинголог в зависимости от определенных жизненных событий вынужден работать в условиях амбулаторно-поликлинического звена. Эта причина составляет 24,6±2,1% случаев. В такой ситуации служба не приносит удовлетворения, что объясняет понижение заинтересованности в работе и снижению качества оказания оториноларингологической помощи.

«Неудовлетворительная оценка собственного здоровья» (КК=0,47). Медицинские работники, в частности врачи - это та категория населения, которая в состоянии правильно оценить своё самочувствие и поставить себе диагноз. Этот факт отметили 72,4% врачей-оториноларингологов. Тем не менее, врач, имеющий нарушения со стороны собственного здоровья, может не адекватно проводить диагностику и лечение пациента, что также ведёт к снижению качества оказания медицинской помощи.

«Наличие хронических заболеваний» (КК=0,41). Этот факт отметили 67,6±3,6% врачей-оториноларингологов, причём среди хронической патологии у них также лидировали последствия перенесённых заболеваний ЛОР-органов (4б,5±3,2%) и хронические заболевания органов пищеварения (30,5±3,5%).

«Наличие конфликтных ситуаций в семье» (КК=0,39) и «Неблагоприятный психологический климат в коллективе» (КК=0,43). Неблагоприятные психологические ситуации на работе, в семье создают отрицательные предпосылки для снижения качества профессиональной деятельности при оказании медицинской помощи. Интенсивность деятельности врача при приёме в поликлинике или при вызове на дом, наличие постоянного психоэмоционального напряжения приводят к возникновению психосоматических заболеваний, что также непосредственно отражается на качестве оказываемой медицинской помощи.

Таким образом, исходя из представленных данных, были выявлены причины деятельности врача-оториноларинголога, имеющие высокую степень взаимосвязи с результирующим признаком (качеством оказываемой медицинской помощи).

В четвёртой главе проведено изучение удовлетворённости населения качеством оториноларингологической помощи на амбулаторном этапе по результатам социологического исследования.

Среди критериев оценки качества оказываемой медицинской специализированной помощи принципиальная роль отводится оценке мнения самих пациентов. Мировоззрение во многом зависит от личного восприятия пациентами врача и с субъективной точки зрения оценки его

профессионализма.

Методом персонифицированного анкетирования опрошено 1448 человек, обратившихся к ЛОР-врачу за медицинской помощью. Респондентам была предложена анкета «Исследование удовлетворенности

оториноларингологической помощью в поликлинике». Среди опрошенных мужчины составили 42,5±1,2%, женщины 57,6±1,2%. В возрасте до 19 лет -3,2±0,6%; 20-29 лет - 15,6±1,2%; 30-39 лет - 18,7±1,3%; 40-49 лет - 31,5±1,1%; 50-59 лет -12,5±1,4%; 60 лет и ветше -18,5±1,6%.

Среди причин обращения за оториноларингологической помощью ведущее место занимают болезни носа и околоносовых пазух - 51,6±1,6%, на втором месте болезни уха - 28,4±1,5%; на третьем месте стоят болезни горла -14,8±0,8%, аномалия глотки составила -10,6±0,7%.

При изучении длительности заболевания на момент обращения установлено, что пациенты обращаются за помощью после 7 -10 дней от начала болезни (36,2±1,1%), после 3-х дней обращаются - 25,4±1,6% респондентов, чрез 11 дней - 1 месяц - 20,7±1,0% и в 17,7±0,9% случаев - на 4-6 день от начала болезни.

Одним из принципиальных вопросов при оценке качества оказания медицинской помощи пациентам с заболеваниями ЛОР-органов на амбулаторном этапе является длительность ожидания пациентом приема врача. В 35,9±1,3% случаев пациенты ждут приема врача-оториноларинголога от 20 до 30 минут. Ожидание от 10 по 20 минут составляет в 24,5±1,5% случаев, по 10 минут - в 24,5+1,7%. Выше 30 минут (31-60 минут) приема врача-оториноларинголога ждут -12,2±0,8% и 3,4±0,5% ждут наиболее часа.

В ходе изучения было предложено пациентам дать оценку деятельности амбулаторно-поликлинической организации в целом и ЛОР-кабинета в частности по 5 бальной шкале.

Как видно из таблицы 4, мужчины наиболее критично оценили оказываемую оториноларингологическую помощь (3,93 балла) в сопоставлении с женщинами (2,98 балла). Это прежде всего связано с тем, что представители мужского пола хотят получать стремительный результат от лечения, но при этом обращаются к врачу лишь при выраженном процессе болезни.

Более низкую оценку пациенты отдали состоянию материально-технического снабжения ЛОР - кабинетов поликлиник (3,84 балла), а более высшую оценку - вежливости среднего медицинского персонала (4,05 балла).

Таблица 4

Бальная оценка пациентами удовлетворённости оказываемой оториноларингологической помощи в _________поликлиниках с учетом пола и возраста___

Возраст, года Организация медицинской помощи Квалификация и профессионализм врачей Состояние материально-технического обеспечения Санитарно-гигиенически е условия ЛОР Вежливость и внимательность Среднее знач.

Врачей Медицинские сестры

М-пол Ж. пол М пол Ж. пол М. пол Ж. М. Ж. пол М. пол Ж. М. пол Ж. пол М. пол Ж. пол

<19 3,982 3,982 3,952 3,982 3,601 3,962 3,843 3,972 3,982 3,962 4,042 4,103 3,905 3,992 3,92

20-29 3,961 4,062 3,941 4,003 3,981 3,802 3,962 3,953 4,003 4,062 4,182 4,163 4,004 4,012 4,03

30-39 3,653 3,984 4,001 3,973 3,801 3,903 3,823 3,953 4,003 3,781 4,083 3,802 3,894 3,902 3,83

40-49 3,655 3,983 3,981 4,021 3,982 '3,923 3,873 3,972 4,132 4,101 4,132 3,902 3,963 3,982 3,91

50-59 4,004 4,002 3,983 4,003 3,603 4,003 3,862 4,003 4,003 4,021 4,023 4,003 3,913 4,002 3,91

60 > 3,982 4,023 4,023 4,053 3,603 3,981 3,873 4,025 4,102 3,963 4,002 4,073 3,933 4,023 3,91

всего 3,871 4,005 3,983 4,004 3,763 3,931 3,874 3,981 4,044 3,984 4,081 4,014 3,933 3,982 3,91

Среднее значение 3,932 3,991 3,859 3,932 4,013 4,053 3,962

В целом деятельность поликлиники по оказанию оториноларингологической помощи пациенты оценили в 3,96 балла, что является полностью применимым на фоне реформирования системы здравоохранения и общественной сферы.

Таким образом, приобретенные в ходе исследования данные предоставляют возможность выявить уязвимые места в организации оказания оториноларингологической помощи населению на амбулаторном этапе, найти недочеты в работе ЛОР - кабинета, что позволит обосновать мероприятия по оптимизации оказания оториноларингологической помощи в поликлинике.

Пятая глава посвящена вопросам оптимизации оказания оториноларингологической помощи населению г. Москвы на современном этапе.

В настоящее время главными задачами оториноларингологической службы на амбулаторном этапе, является профилактика ЛОР - болезней, раннее выявление болезней ЛОР-органов, чёткая постановка диагноза, своевременно начатое и адекватное лечение как в поликлинике, так и при вызове врача на дом.

Оценка деятельности ЛОР-кабинетов поликлиники города Москвы, показала, что практически ни один кабинет (86,8%) не отвечает требованиям СНиП (Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 18 мая 2010 г. № 58 "Об утверждении СанПиН 2.1.3.2630-10 "Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность").

В структуре причин всех обращений в поликлиники г. Москвы, оториноларингологические болезни занимают 4 или 5 место. При этом большая часть обратившихся в поликлинику, женщины - 57,6%. Из всех обратившихся 50,2% составляют лица трудоспособного возраста (30-50 лет).

Клинико-статистический анализ оториноларингологических пациентов, обратившихся в поликлинику, дал возможность проанализировать специфику работы врачей-оториноларингологов.

За период 2010 - 2013 гг. была проанализирована структура хронической оториноларингологической патологии среди населения, обратившегося за медицинской помощью в поликлиники г. Москвы.

Среди хронической патологии, отмечался рост больных с хроническим тонзиллитом на 1,6%о, хроническим синуситом на 1,2%о. Отмечено некоторое снижение таких форм хронической патологии как хронический фарингит - на 1,1%о, хроническое воспаление среднего уха на 1,7%о, наибольшее снижение было зафиксировано у такой патологии как хронический ларингит - 3,2%о.

Целью изучения предоставленного раздела является исследование

деятельности врача-оториноларинголога на основании экспертной оценки медицинской документации, акцент делался на оценке качества ведения документации.

В 85,6±1,4% случаев амбулаторные карты велись «отлично», в 10,6±0,9% - «удовлетворительно» и в 4,0±0,7% случаев «плохо».

Экспертами установлено, что в 8,6±0,8% случаев не приводилось полное описание ЛОР-органов, включающее в себя внешние признаки наличия или отсутствия нарушений со стороны ЛОР-органов и архитектоники полости носа. В 7,5±0,8% отсутствовало описание состояния слизистой оболочки носовых пазух, искривления носовой перегородки, не всегда было проведено изучение мукоцилиарного клиренса. В 9,6±0,7% в амбулаторных картах не отражены симптомы воспаления околоносовых пазух.

В 32,3±1,3% случаев медицинскую документацию врачи-оториноларингологи заполняют небрежно, нечётким подчерком, сто часто приводит к некорректному оформлению диагноза.

Низкое качество ведения медицинской документации, несмотря на то, что практически во всех рассматриваемых поликлиниках введена электронная форма отчётности, обусловлено недостаточным количеством времени приёма 1 больного. В настоящее время за 1 час врач обязан взять 8 человек, т. е. соответственно время приёма 1 больного составит 7,5 минут, что не оставляет шанса на оказание качественной медицинской помощи и четкости в ведении медицинской документации.

В работе была проанализирована организация диспансерной работы врачами-оториноларингологами в городских амбулаторно-поликлинических организациях.

Следует отметить низкое качество ведения документации по диспансерным группам, что отмечалось в 38,2±1,3% случаев.

В 35,8±1,4% случаев в амбулаторных картах имеются отметки о назначенном лечении, то же время в 64,2±1,4% не имеется отметки о рекомендациях по профилактики заболеваний ЛОР-органиов.

На основании проведенной экспертной оценки работы врачей-оториноларингологов были выделены основные дефекты, оказывающие, негативное влияние на качество оказания оториноларингологической медицинской помощи в условиях амбулаторного звена.

В ходе анализа были определены наиболее существенные дефекты в работе врача-оториноларинголога, оказывающие неблагоприятное воздействие на своевременную и качественную оториноларингологическую помощь.

Исходя из данных, представленных в таблице 5, были предложены медико-организационные мероприятия по их устранению и оценке

эффективности деятельности врача-оториноларинголога на амбулаторном этапе.

В заключительном разделе работы приводятся данные о моделировании, прогнозировании и управлении качеством работы врача-оториноларинголога на амбулаторном этапе оказания медицинской помощи.

Таблица 5.

Частота выявленных дефектов в работе врачей-оториноларингологов

городских поликлиник (на 100 врачей)

№ Перечень дефектов на 100 врачей

I. При ведении медицинской документации

1. Отсутствие записи в амбулаторной карте осмотра зав. оториноларингологическим отделением (зам. главного врача по КЭК) 62,3

2. Не детализирован анамнез заболевания 10,3

3. Отсутствует обоснование проведения лабораторных анализов и методов исследования 8,9

4. Отсутствует обоснование методов лечения 16,2

5. Небрежное оформление медицинской документации 33,5

6. Отсутствие консультаций других специалистов (при показаниях) 21,6

П. При постановке диагноза

7. Расхождение амбулаторного и стационарного диагнозов 15,4

7.1. По основному заболеванию 19,1

12. По осложнению 22,1

13. По сопутствующему заболеванию 23,1

Ш. Прн оказании оториноларингологической помощи

8. Неадекватное лечение заболеваний ЛОР - органов 8,7

8.1. Заболеваний носа и околоносовых пазух 23,2

8.2. Заболеваний уха 18,6

83. Заболеваний гортани 23,4

9. Отсутствие динамического наблюдения за ЛОР больным 30,9

10. Отсутствие санитарно-просветительной деятельности врача-оториноларинголога 15,9

При изучении проблемы качества медицинской помощи, мы имеем дело с комплексом факторов (социально гигиенические, медико-биологические, клинико-организационные, производственные и другие)

Из числа изученных факторов, влияющих на качество работы врача-оториноларинголога, значительное количество приходится на долю взаимосвязанных и взаимообусловленных. Кроме того, многие факторы трудно поддаются количественному определению.

Способом научно-методологической оценки качества оказания

медицинской помощи считается системный подход и вытекающие из него системные методы анализа, состоящие из математического моделирования и прогнозирования на основе теории вероятности. Система представляет собой целостное единое образование, слагается из совокупности входящих в нее элементов, имеет свою внутреннюю структуру, элементы которой, находясь во взаимодействии, друг с другом, обладают интегративными системными качествами, имея внутренние и внешние связи, функционируют для достижения определенных целей.

Решить поставленную задачу оценки качества работы врача -оториноларинголога возможно с помощью применения методов многомерной статистики. Предлагаемая методика множественного регрессионного анализа включает в себя элементы системного многофакторного анализа и опирается на классические методы математической статистики.

На практическую деятельность врача - оториноларинголога оказывает влияние множество факторов, что естественно создает трудности их отбора. В связи с этим, нами был рассмотрен комплекс факторов, имеющих достоверную силу связи с результирующим признаком (УКЛ) каждого врача -оториноларинголога.

После изучения различных медико-социальных, клинико-организационных и других факторов работы врача-оториноларинголога и расчета их степень связи по /2(хи-квадрату) и силу связи по критерию Крамера (КК), с целью определение иерархии вклада факторов в уровень качества лечения, была рассчитана математическая модель, в виде уравнения множественной регрессии.

В ходе исследования были установлены факторы, оказывающие достоверное влияние на результирующий признак, их степень вклада и направление действия, на основании чего нами были разработаны медико-организационные мероприятия. Изучение эффективности проводимых мероприятий по устранению неблагоприятных факторов, влияющих на качество работы врача -оториноларинголога проводилось в течение 24 месяцев в ЛОР - кабинетах поликлиник г. Москвы.

В основной группе под наблюдением находилось 37 врачей -оториноларингологов, имеющих набор неблагоприятных факторов и колебание УКЛ от 0,72 - 0,74. В этой группе проводилась систематическая работа по устранению факторов риска.

В контрольную группу вошли 34 врачей - оториноларингологов, среди которых разработанные мероприятия по устранению (ослаблению) факторов риска не проводились.

В основной группе в начале проведения организационного эксперимента были выявлены неблагоприятные факторы и дефекты работы врачей-оториноларингологов, на основании этого была разработана специальная программа, по которой каждый врач-оториноларинголог работал в течение двух лет. Организационный эксперимент на базах поликлиники сети клиник «СМ-Клиника» г. Москвы. За двухлетний период с каждым врачом, зав. ЛОР кабинетами проводились семинары по выявленным дефектам и отрабатывались пути их устранения.

По истечению первого года и каждые последующие шесть месяцев проводилась оценка эффективности мероприятий и подведение итогов. Для оценки эффективности проводимых мероприятий, направленных на устранение (ослабления) влияния неблагоприятных факторов риска, данные заносились в специально разработанную карту (таблица 6).

Таблица 6

Показатели эффективности проводимых мероприятий по устранению

(ослаблению) неблагоприятных факторов, выявленных _среди врачей-оториноларингологов амбулаторного звена_

Группа наблюдения Общее количество наблюдаем ыхЛОР-врачей Общее число неблагоприятных факторов

В начале наблюдения Через 1 год

Абс. На одного ЛОР-врача Показатель наглядност и (в%) Абс. на одного ЛОР-врача Показатель наглядности (в%)

Основная 37 237 6,4 100 214 5,7 90,29

Контрольная 34 215 6,0 100 200 5,7 98,42

Группа наблюдения Общее количество наблюдаем ыхЛОР -воачей Через 18 месяцев Через 2 года

Абс. на одного ЛОР- Показатель наглядности (в%) Абс. на одного ЛОР врача Показатель наглядности (в%)

Основная 37 172 4,6 80,37 112 3 47,26

Контрольна 34 193 5,6 92,79 184 5,4 88,04

Как видно из представленной таблицы 6, до начало проведения комплекса мероприятий разница числа неблагоприятных факторов на одного врача - оториноларинголога в основной и контрольной группах была недостоверна, составляя 6,4 и 6,1 соответственно (р>0,05).

На первом этапе при изучении эффективности проводимых мероприятий через 12 месяцев было выявлено, что число неблагоприятных факторов, влияющих на качество работы врача - оториноларинголога, в целом снизилось на 23 фактора. Выявлена достоверная разница количества неблагоприятных факторов в основной и контрольных группах (р<0,001). В

целом за 12 месяцев эффективность составила 9,71% (р<0,001).

При динамическом наблюдении через 18 месяцев достоверное снижение числа неблагоприятных факторов в основной группе наблюдения составило 65 факторов, в контрольной 16 факторов. Эффективность проводимых мероприятий составила 19,63%.

Спустя 24 месяца наблюдения, наблюдалось достоверное снижение числа неблагоприятных факторов в основной группе в сравнении с контрольной (р<0,001). На одного врача - оториноларинголога (основной группы) число неблагоприятных факторов составило 3 в сравнении с исходным уровнем, равным 6,4, в контрольной группе исходный уровень составил -6,1 фактора, через 24 месяца - 5,4 фактор.

В результате проведения мероприятий, направленных на ослабление и/или устранение неблагоприятных факторов, нами было устранено 125 неблагоприятных факторов. Эффективность проводимых мероприятий составила 52,74%.

На основании проводимых мероприятий была разработана схема оптимизации непрерывного управления качеством оториноларингологическои помощи в условиях городской полклиники (схема 1).

Главный врач

Экспертная комиссия по контролю качества ведения медицинской документации (зам.

Обоснование материальных и нематериальных поощрений

Служба управления

персоналом.

Создание комнаты психологической

разгрузки. Работа психолога.

Главного врача, зав. отделений - 5 человек)

по результатам работы экспертной комиссии

Устранение фактора психоэмоционального стресса

Снижение частоты

документации на 16,5%

выявленных дефектов в заполнении

Увеличение удовлетворённости качеством оказываемой медицинской помощью со стороны пациентов на 20,1%

X

Улучшение качества оказания отоларингологической медицинской помощи на амбулаторном этапе

Схема 1. Оптимизация управления качеством оториноларингологическои помощи в условиях городской полклиники

Таким образом, проводимые нами мероприятия, по снижению неблагоприятных факторов и дефектов, выявленных в работе врача-оториноларинголога, показали свою эффективность, что способствовало повышению качества оказания оториноларингологической помощи населению на амбулаторном этапе.

ВЫВОДЫ

1. Проведенное социологическое исследование мнения пациентов показало, что 82,5% населения удовлетворены качеством оказания оториноларингологической помощи в условиях городской поликлиники, 16,3% не удовлетворены. Основными причинами негативной оценки качества оториноларингологической помощи населением являются длительное ожидание пациентом приема ЛОР врача, несоблюдение ЛОР врачом этики и деонтологии в общении с пациентом, не соответствующий представлениям пациента внешний вид врача оториноларинголога, недостаточность материально-технического обеспечения ЛОР кабинета, плохие санитарно-гигиенические условия, неудовлетворительная работа медицинской сестры.

Интегральная оценка пациентами организации работы ЛОР кабинета, деятельности врача и качества оториноларингологической помощи составила 3,96 балла из пяти возможных.

2. На качество работы врача-оториноларинголога достоверно влияют следующие факторы: возраст моложе 30 лет (КК=0,55, р<0,05), неудовлетворительное состояние здоровья врача (КК=0,45, р<0,05), состояние в браке менее 5 лет (КК=0,59, р<0,05), недостаточность знаний по специальности (КК=0,49, р<0,001), отсутствие прохождения усовершенствования по специальности (КК=0,44, р<0,001), конфликтные ситуации в семье и на работе (КК=0,39, р<0,05), низкая заработная плата (КК=0,35, р<0,05), вынужденная работа в поликлинике (КК=0,43, р<0,05).

3. Частота оториноларингологической заболеваемости среди взрослого населения по данным обращаемости составляет 284,1 на 1000 населения. Среди острой патологии наблюдался рост по всем рассматриваемым позициям: острый фарингит на 5,01%о, острый средний отит на 5,03%о, максимальный рост составил 6,07%о — острый синусит. Было отмечено снижение на 0,40%о, распространенности среди оториноларингологических больных острой нейросенсорной тугоухости.

4. Результаты экспертных оценок деятельности врача-оториноларинголога, показали дефекты, возникающие в лечебно-диагностическом процессе. При ведении медицинской документации: не

детализирован анамнез заболевания, отсутствуют обоснования проведения лабораторных анализов, методов исследования и лечения (8,6%), небрежное оформление медицинской документации (42,3%), отсутствие консультаций смежных специалистов (при прямых показаниях) (21,5%), отсутствие динамического наблюдения за ЛОР - больным (32,8%). При постановке диагноза отмечено расхождение амбулаторного и стационарного диагнозов (16,5%), расхождение по основному заболеванию (17,5%), по осложнению (20,7%), по сопутствующему заболеванию (22,2%). При организации работы ЛОР - кабинета: отсутствие необходимой диагностической аппаратуры (18,3%), отсутствие обязательного перечня инструментария (2,3%), отсутствие правовой документации (46,8%) и необходимой литературы по специальности (37,3%), отсутствие внедрения высоких технологий (автоматизированное рабочее место (кабинет) ЛОР - врача) (75,3%).

5. Разработанные медико-организационные мероприятия и методика экспертной оценки деятельности врача оториноларинголога (с учетом факторов различного характера, достоверно связанных с качеством медицинской помощи), позволили снизить негативное влияние этих факторов за два года на 52,7%. Предложенная схема оптимизации непрерывного управления качеством оториноларингологической помощи в условиях городской полклиники способствовала повышению качества оказания оториноларингологической помощи на амбулаторном звене.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В целях оптимизации деятельности амбулаторного звена оториноларингологической службы необходимо руководителям медицинских организаций совместно с представителями Министерства здравоохранения России и Департамента здравоохранения г. Москвы:

1. Проводить регулярные социологические исследования на предмет удовлетворённости населения разных социально-демографических групп качеством оказываемой оториноларингологической помощи и выявлении вероятных путей её усовершенствования.

2. Улучшить активность работы врача-оториноларинголога методом усовершенствования социально-психологического климата в коллективе, выявления и устранения недостатков организационно-функционального нрава, снабдить индивидуализированный подъезд к улучшению деловитости всякого сотрудника оториноларингологической службы амбулаторно-поликлинического звена.

3. Проводить регулярные семинары среди как руководителей медицинских организаций, так и среди врачей о правилах ведения медицинской документации, соответственно установленному нормативному плану по

организационной работе оториноларингологического кабинета на основании разработанных методических рекомендациях Минздрава России.

4. Создать и внедрить программу семинара по вопросам ведения медицинской документации и проработки указов Министерства здравоохранения Российской Федерации и Департамента здравоохранения г. Москвы, касающихся совершенствования качества оказания медицинской помощи на амбулаторном звене.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Махмуди Азиз Анализ заболеваемости населения г. Москвы лор-патологией. // Сборник материалов научно-практической конференции по вопросам реабилитации инвалидов в Сибирском федеральном округе, Иркутск, 2010,32-33.

2. Махмуди Азиз Факторы, влияющие на качество оказываемой медицинской попомщи врачами-оторинолярингологами// Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы внедрения инновационных технологий в практику осуществления медико-социальной экспертизы с использованием положений МКФ» Ростов-на Дону, 2011. С. 89-91.

3. Махмуди Азиз Социально-гигиенический портрет врача-оториноляринголога// Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы внедрения инновационных технологий в практику осуществления медико-социальной экспертизы с использованием положений МКФ» Ростов-на Дону, 2011. С.91-93.

4. Махмуди Азиз Анализ качества оформления медицинской документации в поликлиниках г. Москвы (на примере врача-оториноляринголога) // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы внедрения инновационных технологий в практику осуществления медико-социальной экспертизы с использованием положений МКФ» Ростов-на Дону, 2011. С.94-96.

5. Трифонова Н.Ю., Махмуди Азиз Результаты социологического исследования образа жизни и медицинской активности взрослого населения с болезнями ЛОР-органов.//Научные Ведомости Белгородского государственного университета. 2012.№2, С.150-154.

6. Махмуди Азиз Анализ заболеваемости с временной утратой трудоспособности вследствие аллергического ринита с использованием статистических показателей7/Вопросы стандартизации- № 11-12 - М.- 2012.-С.49-52.

7. Махмуди Азиз Совершенствование информационного обеспечения в оказании поликлинической помощи населению г. Москвы заболеваниями

ЛОР-органов//Социальные аспекты здоровья населения. 2013, №3 ШУ/Шр://уе8Ык.те^еЬги/соп!еп1/са1ееогу/5/66/30Лапе.ги/

8. Махмуди А., Габриелян А. Р., Степанян А. Ж. Современное состояние оказания платной медицинской помощи глазами пациента//Материалы I Международной научно-практической конференции «Наука. Образование. Личность», Ставрополь, 2013. С.50-52.

9. Махмуди Азиз. Методика множественного регрессионного анализа при изучении качества медицинской помощи (на примере помощи с заболеваниями ЛОР-органов) // Материалы III Международной научной конференции «Современное общество: проблемы, идеи, инновации», Ставрополь, 2014, С. 29-31.

10. Махмуди Азиз Медико-организационные мероприятия по устранению негативных факторов, влияющих на помощь пациентам с заболеваниями ЛОР-органов// Материалы III Международной научной конференции «Современное общество: проблемы, идеи, инновации», Ставрополь, 2014, С. 31-33.

Заказ № 224. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г.Москва, ул.Палиха 2а.тел.(499)250-92-06 www.postator.ru