Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Разработка механизмов управления лечебно-профилактическими учреждениями железнодорожного транспорта в условиях смены организационно-правовой формы деятельности

На правах рукописи

БРЮХАНОВА НАТАЛЬЯ ГРИГОРЬЕВНА

РАЗРАБОТКА МЕХАНИЗМОВ УПРАВЛЕНИЯ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИМИ УЧРЕЖДЕНИЯМИ ЖЕЛЕЗНОДОРОЖНОГО ТРАНСПОРТА В УСЛОВИЯХ СМЕНЫ ОРГАНИЗАЦИОННО-ПРАВОВОЙ ФОРМЫ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА - 2005

Работа выполнена в Государственном Учреждении Национальном научно-исследовательском институте общественного здоровья РАМН

Научные руководители:

член-корреспондент РАМН, профессор

Щепин Владимир Олегович

доктор экономических наук Габуева Лариса Аркадьевна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Линденбратен Александр Леонидович

доктор медицинских наук Лакунин Константин Юрьевич

Ведущая организация:

Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова

Защита состоится "30" июня 2005 г. в 10 часов на заседании

Диссертационного Совета Д 001.047.01. при ГУ Национальном НИИ

общественного здоровья РАМН по адресу: (105064, Москва, ул. Воронцово поле, 12/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ ННИИ

общественного здоровья РАМН по адресу: (105064, Москва, ул. Воронцово поле, 12/1).

Автореферат разослан "30" мая 2005 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета,

кандидат медицинских наук

В.В. Степанов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В связи с развитием децентрализованных форм управления на основе акционирования железных дорог и создания ОАО «Российские железные дороги» (далее - ОАО «РЖД»), ведомственные медицинские учреждения переживают этап адаптации внутренней структуры лечебно-диагностических процессов с внешними отраслевыми принципами развития. Традиционная цель деятельности - достижение медицинской результативности, а также решение задач медицинского обеспечения железнодорожников и членов их семей вступает в противоречие с резким сокращением государственной под держки и отсутствием федерального финансового ресурса. Программа гарантированных государством объемов бесплатной медицинской помощи населению, равно как гарантированного медицинского обеспечения в реализации общего социального статуса железнодорожников, подвергается корректировке в зависимости от новых экономических условий.

Концептуальным вопросам управления в отечественном здравоохранении посвятили свои труды Щепин О.П. (1996, 1997, 1999, 2001-2004), Старо-дубов В.И. (1998, 2003), Шевченко Ю.Л. (2001), Вялков А.И. (1999, 2000), Денисов В.Н., Бабенко А.И. (2001), Хальфин РА (2003), Филатов В.Б., Решетников А.В. (2002), Щепин В.О. (1997,1998,1999,2001,2003) и др.

Вопросам реформирования ведомственного здравоохранения РФ посвящены труды Петровского А.И. (2001), Воронина С.Н. (2003), Полуниной Н.В. (2003) и др. По вопросам реформирования здравоохранения системы МПС написаны труды Азарова А.В. (1999, 2001, 2003), Кулагиной Е.А. (2004), Шумилиной Э.Г. (2001) и др.

В то же время, вопросы обеспечения эффективности деятельности ЛПУ на железнодорожном транспорте, недостаточно освещены в литературе с позиций сравнительного анализа результатов реформирования, их оценки и использования для планирования деятельности на перспективу.

В современных условиях для системы ведомственных медицинских учреждений на железнодорожном транспорте в условиях развития самостоятельных форм хозяйствования особенно остро стоят вопросы окупаемости совокупных расходов. Совокупное покрытие расходов учреждения как за счет бюджетного, так и внебюджетных источников, может рассматриваться в качестве экономической цели его эффективного развития. В тоже время, это не должно изменить объемы и качество медицинской помощи железнодорожникам, членам их семей, территориальному населению.

Исходя из выше изложенного, целью исследования является разработка механизмов эффективного управления процессами оказания медицинских услуг работникам железнодорожного транспорта в условиях изменения принципов государственного регулирования деятельности лечебно-профилактических учреждений.

В задачи исследования входило:

1. Обобщить отечественный и зарубежный опыт текущего и стратегического обеспечения социально-экономической эффективности деятельности в государственном и негосударственном секторе здравоохранении.

2. Дать сравнительную оценку показателей заболеваемости по обращаемости, деятельности, ресурсов лечебно-профилактических учреждений на Свердловской железной дороге в условиях государственного здравоохранения и акционирования ОАО «РЖД».

3. Обосновать финансовую схему целевого распределения ресурсов на медицинское обеспечение железнодорожников по железным дорогам России в условиях расширения хозяйственной самостоятельности.

4. Адаптировать механизмы бизнес-планирования для деятельности лечебно-профилактических учреждений на железнодорожном транспорте, действующих в новых организационно-финансовых условиях.

5. Разработать новые подходы к организации лечебно-диагностического процесса, сохраняющие медико-социальный статус ра-

ботников железнодорожного транспорта и членов их семей и внедрить их в практику управления Линейной поликлиники на станции Ноябрьск.

Основными положениями, выносимыми на защиту являются:

1. Результаты сравнительного анализа динамики показателей заболеваемости, деятельности и ресурсов лечебно-профилактических учреждений МПС и ОАО «РЖД», Свердловской железной дороги до и после изменения института государственного регулирования.

2. Механизмы совершенствования анализа, контроля, планирования медицинской результативности в ЛПУ на железнодорожном транспорте для адаптации лечебно-диагностического процесса к внешним задачам реформирования отрасли.

3. Обоснование новых подходов обеспечения медико-экономической эффективности ведомственного здравоохранения ОАО «РЖД» для сохранения медико-социального статуса работников железнодорожного транспорта и членов их семей.

4. Адаптация методики бизнес-планирования деятельности лечебно-профилактических учреждений на железнодорожном транспорте, включая элементы взаимосвязанного планирования внебюджетных источников.

Научная новизна диссертационного исследования заключается в том, что в ней разработаны механизмы эффективного управления здравоохранением железнодорожного транспорта на основе сравнительной оценки объемно-финансовых результатов деятельности лечебно-профилактических учреждений МПС при смене их организационно-правового статуса.

Научно-практическая значимость исследования заключается в том, что его результаты позволили: построить схему управления в ЛПУ ОАО «РЖД» в новых условиях расширения внебюджетной деятельности; выработать адаптационные механизмы планирования показателей деятельности для повышения качества медицинского обеспечения работников железнодорожного транспорта и членов их семей; построить взаимовыгодную мо-

дель медицинского обеспечения территориального населения, что позволит достичь повышения эффективности использования ресурсов ЛПУ.

Апробация работы и публикации. Материалы диссертации обсуждались на отдельческой и межотдельческой конференции ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН (2005г.). Основные положения и результаты исследования доложены на 1 съезде врачей-железнодорожников, Москва, ноябрь 2004г.; научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья», Москва, апрель 2005г.

Структура и объем работы: Диссертация состоит из введения, аналитического обзора литературы, главы, посвященной программе и методике исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов и предложений, списка использованной литературы (137 работ отечественных и 15 зарубежных авторов). Работа изложена на 160 страницах текста, иллюстрирована 28 таблицами и 15 рисунками. По теме исследования опубликовано 4 научных работы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Во введении работы обосновывается актуальность темы, определяются цель и задачи исследования, показывается научная новизна и практическая значимость работы, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

Глава 1 посвящена обзору отечественных и зарубежных источников, по изучаемой проблеме. В главе представлен анализ форм предпринимательства и институтов государственного регулирования медицинской деятельности в современных условиях, а также имеющийся опыт смены организационно-правовых форм деятельности в РФ. Отражены цели и задачи здравоохранения на железнодорожном транспорте, его особенности и история. Раскрыто поэтапное реформирование железнодорожного транспорта и лечебно профилактических учреждений в его структуре. Обоснованы принципы реформирования и критерии экономической эффективности деятельности ЛПУ в составе ОАО «РЖД».

Во второй главе представлена база и методика исследования. При построении методологического инструментария исследования использовались труды ученых в области социальной гигиены и организации здравоохранения, а также практиков-организаторов ведомственной медицины.

При подготовке программы исследования применялась методология, базирующаяся на использовании традиционных, адаптированных к специфике поставленных задач методов и методических приемов социально-гигиенического и медико-организационного исследования с последующей математико-статистической обработкой и научным анализом полученных данных.

Материалы исследования базируются на обработке официальной статистики по Российской Федерации, Ямало-Ненецкому автономному округу и Свердловской железной дороги за 2001-2004гг.: ф.47 «О сети и деятельности учреждений здравоохранения» - раздел «Штатные и занятые должности по типам учреждений»; ф.ЗО «Сведения о лечебно-профилактическом учреждении» - раздел « Штаты учреждений на конец года», раздел «Деятельность поликлиники» («работа врачей поликлиники»), а также информации государственного доклада «О состоянии здоровья населения Российской Федерации».

Сравнительный анализ общей и профессиональной заболеваемости населения в РФ, областях Уральского федерального округа и на Свердловской железной дороге проводился на основе официальных статистических материалов Министерства здравоохранения и Госкомстата Российской Федерации, характеризующие основные показатели здоровья населения.

Финансовое состояние ЛПУ по железным дорогам России анализировалось на основе использования ф.1 «Смета расходов по бюджетным средствам», ф.4 «Смета расходов и доходов по внебюджетным средствам», ф.14 «Отчет о расходовании средств ОМС», а также учетно-расчетных документов. Для проведения исследования также использовались нормативные материалы, законодательные акты МЗ РФ, определяющие права меди-

цинских учреждений по формированию экономической и кадровой политики.

В настоящее время в составе медицинской службы МПС насчитывается 279 больниц с 47000 развернутых коек и 86 самостоятельных амбу-латорно-поликлинических учреждений, имеющих суммарную мощность 228 посещений в смену на 10000 населения, находящихся на территории 17 железных дорог России. Для анализа выбраны лечебно-профилактические учреждения, обеспечивающие медицинское обслуживание работников железнодорожного транспорта России, ЛПУ Свердловской железной дороги. Проводился сравнительный анализ показателей деятельности Линейной поликлиники на станции Ноябрьск с охватом прикрепленного населения в 2004г. около 12,4 тыс. человек, из которых около 5,4 тыс. человек (43 %) - работники железнодорожного транспорта. Временной период исследования включал 2001-2002гг. Объектом исследования явилась система ведомственного здравоохранения МПС РФ (ОАО «РЖД»), Свердловской железной дороги, Линейная поликлиника на железнодорожной станции г. Ноябрьск ЯНАО. Предмет исследования - деятельность и ресурсы лечебно-профилактических учреждений на железнодорожном транспорте. Единицами наблюдения при проведении комплексного исследования являлись: врачебное посещение; законченный случай поликлинического обслуживания. Кроме того, наблюдению подвергались денежные потоки ведомственной поликлиники железнодорожного транспорта, выраженные в рублях.

В главе 3 показано влияние общей и профессиональной заболеваемости и схем финансирования ЛПУ железнодорожного транспорта на организацию медицинской помощи в МПС и ОАО «РЖД». Представлена сравнительная характеристика заболеваемости населения в РФ, областях Уральского федерального округа и на Свердловской железной дороге.

Для населения, проживающего и работающего на территории Уральского Федерального округа и на Свердловской железной дороги характер-

ны высокие уровни заболеваемости, связанной с природными условиями и факторами производственной среды. Население г.Ноябрьск, расположенного в данном регионе испытывает все воздействия условий Крайнего Севера РФ. Прикрепленный контингент обслуживания Линейной поликлиники станции Ноябрьск (работники железнодорожного транспорта и члены их семей, территориальное население) являются особой категорией населения, испытывающей на себе совокупность факторов среды проживания и влияние факторов производственного характера. Помимо этого, рассматриваемый регион является одной из наиболее промышленно развитых зон в Российской Федерации. В регионе работают предприятия практически всех отраслей экономики.

В таблице 1 представлены данные о заболеваемости по основным классам болезней в 2001-2003 гг.

Таблица 1

Динамика заболеваемости по обращаемости контингентов обслуживания Линейной поликлиники на ст. Ноябрьск Свердловской железной дороги в 2001-2003 гг (на 1000 населения)

Заболеваемость 2001 2002 2003

Общая 815,4 885,1 993,6

В том числе:

Болезни органов дыхания 399,9 417,5 506,6

Болезни системы кровообращения 55,2 60,9 78

Болезни органов пищеварения 83,7 90,1 89,5

Заболеваемость взрослого населения 609,9 673,0 718,7

Подростки 580,3 529,9 903,6

Дети 1991,5 1654,9 3130,2

Заболеваемость детей до года 168,3 348,8 411,7

Как видно из таблицы 1, наблюдается рост в 1,2 раза общей заболеваемости на 1000 населения с 815,4 в 2001 г. до 993,6- в 2003 г. При этом на первом месте стоят заболевания органов дыхания, имеющие неуклонную тенденцию роста: на 17,6 на 1000 населения в 2002 году по сравнению с 2001 г. и на 89,1 в 2003 г. по сравнению с 2002 г. Некоторое снижение в 2001-2003гг. характерно для болезней органов пищеварения, занимающих

второе место в общей заболеваемости контингентов обслуживания поликлиники. На третьем месте находятся заболевания органов системы кровообращения, которые также растут в анализируемом периоде.

При росте заболеваемости в 2001-2003гг. среди взрослых контин-гентов поликлиники в анализируемом периоде в поликлиники идет также рост заболеваемости у детей и подростков, что обусловлено экономическими, экологическими и социальными факторами. В структуре болезненности детей по классам отмечается рост показателей по болезням системы кровообращения, органов пищеварения, мочеполовой системы, травмам и отравлениям, новообразованиям, и снижение болезненности по классу инфекционных и паразитарных заболеваний. В группе инфекционных заболеваний отмечается снижение по всем нозологиям, кроме хронических гепатитов и ВИЧ-инфекции. С 1997 года началась работа по вакцинации подростков от гепатита В, привито 58,5%. За отчетный период проводилась вакцинация от дифтерии взрослого населения (процент охвата вакцинацией составил 93,6%). Анализируя структуру общей заболеваемости среди детей можно отметить, что снизилась заболеваемость инфекционными и паразитарными болезнями на 40%, несколько увеличилось число травм и отравлений, заболеваний органов пищеварения.

Данные по линейной поликлинике на станции Ноябрьск Свердловской железной дороги о заболеваемости с временной утратой трудоспособности по прикрепленным контингентам обслуживания представлены в таблице 2.

Таблица 2

Показатели заболеваемости с временной утратой трудоспособности в группе трудоспособного населения , прикрепленного на обслуживание к Линейной поликлинике ст. Ноябрьск в 2001-2003 гг.

Временная нетрудоспособность 2001 2002 2003

Число случаев временной нетрудоспособности на 100 чел. трудоспособного возраста 32,2 23,2 28,2

Средняя длительность в днях одного случая (без беременности и родов) 12,1 13,2 13,0

Важным показателем, характеризующим здоровье работающих, является стойкая утрата их трудоспособности (инвалидности) (таб.3).

Таблица 3.

Динамика показателей инвалидности контингентов обслуживания Линейной поликлиники станции Ноябрьск Свердловской железной дороги в 2001-2003гг.

Инвалидность 2001 2002 2003

Первичный выход на инвалидность на 1000 населения 11 1,0 1,3

число детей инвалидов до 16 лет на 1000 населения 10,1 10,1 10,2

Наблюдается некоторый рост показателя первичной общей инва-лидизации (почти в 1,18 раза в 2003 году по сравнению с 2001г.). Особенно настораживают цифры о числе детей-инвалидов в возрасте до 16 лет (на уровне 10,1-10,2 на 1000 населения). Основные профессиональные патологии работников железнодорожного транспорта на Свердловской железной дороге формируются в следующих нозологических группах: заболевания органов дыхания, неврит слухового нерва, вибрационная болезнь и др.

Спецификой организации профилактической работы, предотвращающей риск производственного травматизма работников железнодорожного транспорта является грамотная работа лечебно-профилактических учреждений МПС. Проведение предрейсовых и периодических медицинских осмотров оказывает содействие руководству локомотивных бригад по оптимизации условий и режима труда, сокращение сверхурочных работ, исключение случаев появления на работе в нетрезвом виде.

Лечебно-профилактические учреждения отрасли обеспечивают оказание как первичной, так и специализированной медицинской помощи прикрепленному контингенту по линейному, участковому и цеховому принципам. Оказание медицинской помощи по линейному принципу является особенностью и достижением отраслевого здравоохранения. Именно этот принцип обусловливает доступность медицинской помощи в полном объеме работникам линейных предприятий и членам их семей. Специали-

зированная медицинская помощь в лечебных учреждениях железнодорожного транспорта, оказывается, по 45 клиническим специальностям Подразделения специализированной медицинской помощи функционируют в центральных, дорожных, отделенческих и узловых лечебно-профилактических учреждениях

Финансовое обеспечение гарантий работающих на железнодорожном транспорте в получении медицинской помощи в условиях реформы имеет свои особенности Графически схему подчиненности и иерархию финансовых потоков по обеспечению гарантий железнодорожников и членов их семей на бесплатную медицинскую помощь можно представить следующим образом (рис 1)

Рис 1. Схема подчиненности в «ОАО РЖД»

В ЛПУ на железнодорожном транспорте оказываются медицинские услуги, предусмотренные Программой государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи населению РФ, работникам железнодорожного транспорта и членам их семей, а так же территориально прикрепленному населению. При этом, важное значение имеет взаимодействие МПС (ОАО «РЖД») России и местных органов самоуправления в вопросах совместного содержания отраслевых лечебно-профилактических учреждений.

Медицинская помощь территориальному населению оказывается при условии возмещения затрат местными органами власти. Кроме того, ЛПУ МПС включены в систему обязательного медицинского страхования. Активно развивается в ведомстве добровольные виды страхования профессиональных заболеваний и здоровья работающих, что привлекает дополнительные средства под программы ДМС в ЛПУ МПС.

В таблице 4 представлена динамика финансирования ЛПУ Свердловской железной дороги. Как видно из таблицы 4, за последние 10 лет средства федерального бюджета при общем абсолютном увеличении (с 20,8 млн руб в 1994 г. до 78, 9 млн.руб. в 2003 г.) структурно сократилось в 4 раза .(с 38% в общем финансировании в 1994 году до 9% в 2003 году).

Резкое сокращение средств федерального бюджета наблюдалось в 1998г. (почти на 13,4 млн. руб.) по сравнению с 1997 г и в 2002 г. (на 42,3 млн. руб.) по сравнению с 2001 г., что объясняется в первом случае общей кризисной ситуацией в экономике страны, а во втором - началом процесса акционирования железных дорог. Особенно эти процессы затронули программы, направляемые на финансирование борьбы с туберкулезом, диабетом, ВИЧ-инфекцией и др., что не может быть обосновано.

Наблюдается рост абсолютного количества средств ОМС в период с 1994-2003 гг., а доля средств ОМС в общей структуре финансирования ЛПУ Свердловской железной дороги за 1994-2003 гг. практически не изменилась (17% в 1994 г. и 20% в 2003 г).

Таблица 4

Динамика финансирования учреждений здравоохранения Свердловской железной дороги по источникам

в 1994-2003 гг. (тыс руб )

Источники финансовых средств 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

Федеральный бюджет 20762 29723 47431 54663 41309 53453 83825 112021 69760 78866

омс 9349 24442 44072 64633 76213 100631 131844 160664 143965 161234

Средства отрасли 19558 33061 44087 28872 19596 10370 72442 1272448 377512 455034

Платные услуги 3045 8257 12910 14775 17366 34436 45217 67261 69504 77550

Местные бюджеты и прочие поступления 950 1998 4372 6430 4722 15340 20139 20143 29551 29864

Всего 53664 97481 152872 169373 159206 107569 353467 487337 690292 842648

Средства отрасли, выделяемые ведомственным ЛПУ Свердловской дороги за 10 лет выросли, доля данных средств в общей структуре всех поступлений изменилась в 1,5 раза в 1994 году составляла 36%, а в 2003 г -56% Данные средства заменили образовавшееся сокращение финансирования по линии средств федерального бюджета Причем, поступление средств отрасли не отличалось стабильностью Так, в 1998 году их размер упал до уровня 1994 года (19,6 млн руб), хотя до 1996 года величина их неуклонно росла (в 2,2 раза с 1994 года) В 1999 году рост средств составил 5,3 раза по сравнению с 1998 г, а в следующем году снижение до 72,4 млн руб (в 1,4 раза за год), уже в 2001 году рост в 2,4 раза до 127,3 млн руб В 2003 году выделялось в 3,6 раза больше средств, чем в 2001г ив 1,2 раза больше, чем в 2002 г (таб 4)

Доля средств о г платных медицинских услуг в общем объеме поступлений в ЛПУ Свердловской железной дороги изменилась с 5% до 9%, те выросла всего в 1,8 раза за 10 лет Причем, в 2001 году доля платных медицинских услуг составляла 13% всех поступлений в ЛПУ дороги (таб 4) Поступления от платных медицинских услуг в ЛПУ дорог России составляют около 10% или около 1,07 млрд руб в 2003 г За период, предшествовавший исследованию, в отсутствии реформ, их доля составляла 4% в 1999 году, а в2001 году от платных услуг в ЛПУ МПС России поступило около 644 млн руб (рост в 1,7 раза за 2 года) В ЛПУ Свердловской железной дороги от платных медицинских услуг в 2003 г поступило 103,3 млн руб (или 12% от всех поступлений) Самый высокий показатель (19%) на Приволжской железной дороге, а самый низкий (3%) - на Забайкальской Причем, как показано в работе большая часть всех поступивших в 2003 г в ЛПУ Свердловской железной дороги средств (46%) используется для оплаты труда и расчетов по ЕСН Хозяйственные расходы и коммунальные платежи составляют около 20 % всех средств, приобретение медикаментов- 10 %

В 2003 году наблюдается дальнейшее развитие взаимодействия ведомственного здравоохранения и территориальных органов власти по совместному содержанию ЛПУ МПС, в части возмещения затрат по обслуживанию территориального населения, находящегося на медицинском обслуживании в сети ведомственных учреждений здравоохранения. Доля данного источника составила в 2003 году 1% (113,11 млн. рублей) по всем дорогам России, причем, в 1999 году их не было вовсе. ЛПУ Свердловской железной дороги получили на указанные цели в 2003 году почти 29,9 млн. руб., что составило 3% от общего размера финансирования (таб.4). Данный финансовый канал имеется в ЛПУ только на 6-ти из 17 железных дорог России.

Достаточно недавно появился в здравоохранении МПС такой источник финансовых поступлений, как средства на мероприятия по обеспечению безопасности движения. На основании развития договорных отношений между ЛПУ МПС России и предприятиями железнодорожного транспорта по медицинскому обеспечению безопасности движения поездов по всем дрогам в 2003 году в лечебные учреждения поступило около 2,12 млрд. руб., что составило 20% всех финансовых средств на ведомственное здравоохранение дорог России. В работе представлена сравнительная динамика поступления данных средств по железным дорогам России. Данный источник ставит отношения с предприятиями железнодорожного транспорта и ЛПУ ведомства на рельсы цивилизованных рыночных отношений, развитие которых приведет к снижению риска чрезвычайных ситуаций на железнодорожном транспорте.

В главе 4. представлена сравнительная оценка основных показателей эффективности работы кадрового потенциала, использования оборудования и финансирования в Линейной поликлинике г. Ноябрьск до и после начата реформирования ведомственного здравоохранения на железнодорожном транспорте.

Медицинская помощь территориальному населению оказывается при условии возмещения затрат местными органами власти. Одним из основных истоков финансирования учреждений здравоохранения МПС России

являются средства ОМС. Систему финансирования поликлиники можно представить в виде схемы (рис.2).

Средства бюджета

Средства обязательного медицинского страхования

1

Средства от платной

Деятельности, поступающие в ЛПУ

Финансы ЛПУ

Целевые безвозмездные поступления

Рис. 2. Схема источников формирования финансовых средств ЛПУ.

В работе показано, что в поликлинике доля бюджетных средств в общем объеме всех финансовых поступлений значительно сократилась и составляла в 2001 году 32%, в 2002г. - 15%, а в 2003г. уже всего 11% от общего объема финансирования.

Средства ОМС, ДМС и платных услуг резко возрастают в 2003 г. по сравнению с 2001 г : в почти в 3 раза - ОМС; почти в 7 раз - ДМС и платные услуги. Также наблюдается некоторое увеличение (в 1,3 раза) средств местного бюджета по оплате расходов по лечению территориального населения. Наглядно соотношение финансовых источников представлено на рис.3.

Меняется в новых условиях не только размерность и соотношение источников финансирования поликлиники, но и структура расходования финансовых средств. В течение трех лет бюджетные средства выделялись только на заработную плату и начисления, при этом, не покрывая фонд оплаты труда согласно тарификации.

Другие статьи расходов покрывались за счет ОМС и платных услуг. Так, анализ состава расходов на оплату труда показал что бюджетные средства покрывают только часть расходов на заработную плату и большая доля затрат приходится на внебюджетные источники (рис.4.).

Объем финансирование Линейной поликлиники на от.Ноябрьск Стад за 2001-2003 г.

0%К

2001 2002 2003

В Бюджет В ОМС 0 Платте 0 Целевые средства Е Местный бвджет

Рис.3. Соотношение источников финансирования Линейной поликлиники

Рис. 4. Состав фонда оплаты труда и доля финансовых источников в ее наполнении.

Как видно (рис. 4) средства бюджета покрывают только лишь на 42%, 25%,23% соответственно по годам от фонда заработной платы. Недостающие средства покрывались за счет ОМС и платных средств. Для анализа эффективности использования финансовых средств в Линейной поликлиники составляется «Паспорт экономической эффективности деятельности» (таб. 5).

Таблица 5

Паспорт экономической эффективности Линейной поликлиники на ст Ноябрьск Свердловской железной дороги в 2003 год (I этап)

1 Нормативная нагрузка врачебной должности (Рн) 75,4 тыс посещ

2 Фактическая нагрузка врачебной должности (Рф) 74,3 тыс посещ

3 Коэффициент функции врачебной должности (Кф) 0,99

4 Нормативная смета расходов (Пп) 11692 тыс руб

5 Фактические расходы (Фп) 9881 тыс руб

6 Коэффициент финансовых затрат (Кп) 0,85

7 Соотношение коэффициентов (Кв и Кп) 1,17

Сопоставляя коэффициент функции врачебной должности (Кф) с коэффициентом финансовых затрат по поликлинике (Кл), можно сделать вывод о том, что в сложившихся условиях финансирования на 85% от потребности, поликлиника, при выполнении функции врачебной должности на 99%, работает эффективно Полученные данные (таб 6) свидетельствуют об эффективности работы поликлиники

Таблица 6

Паспорт экономической эффективности (II этап)

1 Прикрепленное население 7,6 тыс чел

2 Коэффициент территориальности (Ктп) 0,61

3 Фактические расходы на оказание медицинской помощи территориальному населению (Фтп) 6027 тыс руб

4 Фактические доходы за медицинскую помощь, оказанную территориальному населению (Дтп), в т ч 6817 тыс руб

41 Федеральный бюджет (Б) 968 тыс руб

42 ОМС (Ом) 2678 тыс руб

43 ДМС(Дт) 0

44 Договоры с местными администрациями (Сд) 3096 тыс руб

45 Платные медицинские услуги (Плт) 75 тыс руб

46 Разница Фтп и Дтп (- +) -790 тыс руб

Сумма финансовых средств, поступивших из различных источников на оказание медицинской помощи территориальному населению превышает сумму фактических расходов на эти цели, поэтому с отраслевой точки зрения поликлиника работает эффективно, не допуская расходование средств отрасли на оказание медицинских услуг территориальному населению

В главе 5 представлено адаптированное для условий медицинских учреждений на железнодорожном транспорте методическое обеспечение бизнес-планирования их деятельности. Методика бизнес-планирования в медицинских учреждениях характеризуется ключевыми определениями: эффективное планирование и управление; нормативное расходование ресурсов; аналитический характер процесса составления перспективной стратегии развития. Процесс бизнес-планирования в медицинском учреждении «ОАО РЖД» наглядно представлен на рис.5 .

Рис 5. Процесс бизнес-планирования в медицинском учреждении.

Планирование и прогнозирование позволяет описать объект достаточно полно и всесторонне, переносит «описательные» выводы и тенденции на будущее развитие объекта. Алгоритмы бизнес-планирования раскрываются в работе поэтапно и последовательно в соответствии с разделами бизнес-плана. Основные позиции разделов бизнес-плана можно охарактеризовать следующим образом:

1. В первом разделе «Краткая характеристика ЛПУ» представлена стратегия ведомственного медицинского учреждения ОАО «РЖД», кото-

рую на данном этапе развития видится как создание хозяйственного механизма, обеспечивающего наиболее быструю адаптацию учреждения к изменяющимся внешним условиям. Кроме того, стратегия формулирует основные цели организации и пути их достижения, обеспечивает единую направленность действий всего коллектива. Решение стратегических управленческих решений базируется на данных экономического анализа и бухгалтерского учета.

Возможности организации в достижении стратегических целей также зависят от грамотно обозначенного правового статуса, в определение которого входит, в том числе, соотношение централизованно утверждаемых и расчетных показателей деятельности.

2. «Аннотация новых направлений деятельности» характеризуется в документе «Бизнес-план» по направлениям: обеспечение нового направления и разработка договора на предоставление услуг; влияние изменений в действующем законодательстве на развитие медицинских услуг; влияние налоговой системы на реализацию бизнес-плана; обеспечение прав потребителей услуг и т.д.

3. «Производственный план - основная лечебная деятельность» должен показать, что учреждение в состоянии реально производить планируемое количество услуг, необходимого объема и качества, добиваясь при этом поставленной стратегической цели развития. Оценка социально-экономической эффективности деятельности учреждения осуществляется на основе анализа количественных показателей по группам (материально-техническая база; кадры; материальные затраты; финансы; организация).

4. «План маркетинга» представляет: описание рынков сбыта (сегментация пациентов), характеристику конкуренции на данном рынке, стратегии ценообразования и стимулирования продаж.

Для ведомственных ЛПУ ОАО «РЖД» маркетинговые исследования становятся актуальными, так как имеет место насыщенность рынка идеи-

тичными платными услугами, оказываемыми всеми учреждениями здравоохранения.

5. В «Организационном плане» можно выделить следующие подразделы: организационная структура учреждения; рабочая сила; кадровая политика.

6. «Финансовый план» включает планирование финансового ресурса и финансовой устойчивости учреждения, эффективное использование денежных средств. В этом разделе объединены подразделы, связанные с разработкой планово-отчетных документов: оперативный план, план доходов и расходов по предпринимательской деятельности, план движения денежных средств и возможности взаимозачетов, балансовый отчет. В данном разделе бизнес-плана планируется реализация своих прав - получателя бюджетных средств, а также составление смет по целевым поступлениям финансовых средств и за счет внебюджетных источников.

Выводы и предложения.

1. В 2003-2004гг. произошло изменение организационно-правового и финансового статуса медицинских учреждений «ОАО РЖД». Подобные изменения не должны отразиться на показателях медицинской результативности и не могут не учитывать динамику и структуру потребления медицинской помощи, сложившиеся в последние годы. При этом, анализ деятельности медицинских учреждений на железных дорогах России свидетельствует о важности и актуальности задач по усилению профилактической работы, повышению эффективности предрейсовых медицинских осмотров, а также готовности всех звеньев здравоохранения быстро и качественно оказать помощь в критической ситуации. В этих условиях выработана новая стратегия и создана гибкая система управления лечебно-диагностическим процессом для поддержания и развития достигнутых показателей медицинского обеспечения прикрепленных контингентов.

2. Направления деятельности Линейной поликлиникина станции Но-ябрьск Свердловской железной дороги тесно связаны со структурой прикрепленного контингента. В 2001-2003 гг. доля взрослого населения обслуживания составляет в поликлинике около 80% (растет с 79% в 2002г. до 83% в 2004 г.). Выросла с 34 % в 2002 г. до 43% в 2004 г. доля обслуживаемых железнодорожников, причем доля трудоспособного железнодорожного населения составляла в общей структуре ведомственного контингента около 36 % (увеличилась в 1,2 раза по сравнению с 2002 г.). Наблюдается рост членов семей и пенсионеров, прикрепленных к поликлинике: соответственно в 1,4 и 1,34 раза в 2004 г. по сравнению с 2002 г. Организация медицинской помощи в амбулаторно-поликлиническом звене «ОАО РЖД» ориентирована на оказание первичной и специализированной медицинской помощи, с особым акцентом на проведение медицинских осмотров работников железнодорожного транспорта.

3. Анализ заболеваемости по обращаемости контингентов обслуживания Линейной поликлиники на ст. Ноябрьск Свердловской железной дороги показал, что наблюдается рост почти в 1,2 раза общей заболеваемости на 1000 населения с 815,4 в 2001 г. до 993,6 - в 2003 г. На первом месте стоят заболевания органов дыхания, имеющие неуклонную тенденцию роста, на втором месте - болезни органов пищеварения, заболевания органов системы кровообращения - на третьем. В структуре болезненности детей по классам отмечается рост показателей системы кровообращения, болезням органов пищеварения, мочеполовой системы, травмам и отравлениям, новообразованиям, и снижение болезненности по группе инфекционных и паразитарных заболеваний. Задача ведомственного здравоохранения не допустить развития негативных моментов в показателях здоровья контингентов обслуживания. Для этого реализуются предупредительные мероприятия за счет организации мобильного санитарного поезда и аварийных бригад при медицинских учреждениях, изменен регламент периодических медицинских осмотров, внедрена диспансеризация работников

ведущих профессий 2 раза в год, обеспечивается преемственность в лечебно-диагностическом и восстановительном лечении т.д.

4. На организацию системы мониторинга заболеваемости с временной утратой трудоспособности на железнодорожном транспорте оказывает влияние ряд причин: организация процедуры экспертизы временной нетрудоспособности и качество ее проведения; информатизация отчетно-учетной работы комиссий; разработанность нормативно- правовой базы по вопросам экспертизы временной нетрудоспособности и др. Уровень потерь рабочего времени по временной нетрудоспособности в Свердловской области в 2001 году составил 813,1 дней на 100 работающих, при этом выплату пособий составляли около 1893 млн.руб., достигнув в день величины в 117,41 руб. Число случаев временной нетрудоспособности на 100 чел. трудоспособного возраста в обследуемой поликлинике с 2001г. по 2003г. уменьшилось с 32,2 до 28,2 (для сравнения в РФ - 64,5), а средняя длительность в днях одного случая (без беременности и родов) в 2003г. уменьшилась на 0,9 дня и составила 13(в РФ - 13,8). За последние годы в данной поликлинике отмечен некоторый рост показателя первичной общей инва-лидизации (почти в 1,2 раза в 2003 г. по сравнению с 2001г.), а также некоторая устойчивая тенденция величины детской инвалидизации (на уровне 10,1-10,2 на 1000 населения).

5. Проведенный сравнительный анализ динамики источников финансирования по железным дорогам РФ, показал, что наряду с традиционными для ЛПУ источниками: средствами ОМС, средствами от платных услуг населению и ДМС, большие надежды связаны с выделением средств отрасли, которые заменили образовавшееся сокращение финансирования по линии средств федерального бюджета. В 1994 году они составлял 36%, а в 2003 г. - 56% от общего финансирования на Свердловской железной дороге, а в обследуемой Линейной поликлиники в период 2001-2004 гг.- около 22% от общего объема финансирования. Наблюдается некоторое увеличение (в 1,3 раза) средств местного бюджета по оплате расходов по лечению

территориального населения Кроме того, меняется в новых условиях не только размерность и соотношение источников финансирования поликлиники, но и структура расходования финансовых средств бюджетные средства выделялись только на заработную плату и начисления, при этом, не покрывая фонд оплаты труда согласно тарификации Другие статьи расходов покрывались за счет ОМС и паатных услуг

6 В новых условиях ведения медицинской деятельности в ЛПУ «ОАО РЖД» требуется совершенствовать механизмы анализа, контроля и планирования результатов работы коллектива Для оценки экономической эффективности деятельности отраслевых ЛПУ в системе ОМС целесообразно проводить сопоставление расчетной суммы финансовых средств за оказанные в отраслевых ЛПУ медицинских услуг с фактически полученной сумой финансовых средств Эта методика позволяет рассчитать полно -ту возврата финансовых средств за оказанные медицинские услуги и определить потери, которые несут лечебно профилактические учреждения отрасли, связанные с занижением тарифов на медицинские услуги

7 Активное внедрение рыночных технологий в деятельность учреждении здравоохранения порождает конкурентную среду на рынке медицинских услуг, что требует применения современных технологий маркетинговых исследований и бизнес-планирования В рамках бизнес-планирования для достижения выполнения стратегии развития ЛПУ в 2004 г в условиях акционирования железных дорог эффективной оказалась схема мотивации персонала за выполнение финансового критерия - достижение показателя маржинального дохода, обеспечившего уровень 56% рентабельности медицинских услуг населению и потенциальный размер планового фонда стимулирования персонала около 917,6 тыс руб (40% дохода) При этом обеспечена окупаемость расходов на приобретение медикаментов, расходных материалов лечебных отделений (на уровне 9914,6 тыс руб ), лабораторно-диагностических служб (на уровне 355,2 тыс руб), а

также административно-управленческих и общехозяйственных служб (на уровне 4467,9 тыс. руб.).

8. Опыт акционирования железнодорожного транспорта РФ, а также изменение организационно-правой формы деятельности ЛПУ «ОАО РЖД» позволяют построить современную медико-экономическую схему взаимоотношений пациентов и медицинских работников, государства, ЛПУ и предприятий железнодорожного транспорта которые позволят сохранить медико-социальный статус работающих, а также могут представлять методическую основу реформ в здравоохранении.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Щепин В.О., Габуева ЛА., Брюханова Н.Г. Экономическая и правовая основы государственного и частного здравоохранения. //Здравоохранение, № 4 - 2005. - С. 41-46.

2. Габуева ЛА., Брюханова Н.Г. Маркетинговые исследования в здравоохранении. //Бюл. Национального НИИ общественного здоровья, -Вып.2.-2005.-С.97-100.

3. Брюханова Н.Г. Реформирования ведомственного здравоохранения. // Бюл. Национального НИИ общественного здоровья, - Вып. 2. - 2005. -С. 105-107.

4. Габуева Л.А., Брюханова Н.Г. Инструменты бизнес-планирования в условиях реформирования ведомственного здравоохранения. // Бюл. Национального НИИ общественного здоровья, - Вып. 5. - 2005. - С. 64-68.

Лицензия на издательскую деятельность № 00248 выдана Министерством Российской Федерации по делам печати, телерадиовещания и средств массовых коммуникаций от 28 сентября 1999 г.

Лицензия на полиграфическую деятельность ПЛД № 53-407 выдана Государственным Комитетом Российской Федерации по печати от 5 марта 1999 г.

Подписано в печать 1" АОй-Рг

Издание Государственного учреждения Национального научно-исследовательского института общественного здоровья РАМН 105064, Москва, ул. Воронцово поле, 12/1 Тел.917-04-74

' * / 606