Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Роль ультразвукового и инструментального методов исследования в диагностике и хирургическом лечении закрытой травмы живота

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМ. АКАДЕМИКА И.П.ПАВЛОСА

Ок

На правах рукописи

БОГДАНОВ ПЕТР ИВАНОВИЧ

РОЛЬ УЛЬТРАЗВУКОВОГО И ИНСТРУМЕНТАЛЬНОГО МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ И ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ЗАКРЫТОЙ ТРАВМЫ ЖИВОТА

14.00.27 — Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 1997

Работа выполнена в Санкт-Петербургском государственной медицинском университете ин.академика И.П.Павлова и Гатчинской центральной районной больнице

Научный руководитель

Член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки России, докгор медицинских наук, профессор Л.В.Поташов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор О.П.Большаков доктор медицинских наук профессор Ф.Х.Кутушев

Ведущая организация:

Санкт-Петербургская Государственная медицинская академия постдиплоиного образования

Защита состоится

." ........... 1997 года на заседании

диссертационного совета Д 074.37.04 при Санкт-Петербургском государственном медицинском университете им.академика И.П.Павлова (197089, Санкт-Петербург, ул.Л.Толстого 6/8, и зале Ученого совета). С диссертацией можно ознакомиться и библиотеке СПбГМУ им.академика И.П.Павлова

Автореферат разослан

1997 года

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

А.К.Игнапов

3.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Во bc'îx развитых странах неблюдается тенденция к росту травматизма, которая обусловлена бурным развитием автотранспорта, механизацией трудовых процессов в промышленности и сельской хозяйство. По данным ВОЗ смертность от механической травмы занимает третье место среди летальных исходов и выходит на первое место у лиц, погибших в возрасте до 40 лет (West J. 1981, Jarzinowski et al 1984).

В настоящее время среди тяжелых закрытых повреждений не менее 60-70% составляют сочетанные травмы, т.е. одномоментное повреждение двух или более из секи условно выделенных анатомических областей тела; головы, шеи, груди, живота, конечностей, таза и позвоночника (Ерюхин И.А. и соавт. 1996).

В общей структуре механических повреждений открытые и закрытие повреждения живота встречаются в 2-5* случаев (Вагнер Е.К. 1082, Лисицин Н.М., Шапошников О.Г. 1984, Шапошников ».Г. и соавт. 1986, Da Dalt et al 1985, Dauterive A.H. et al 1985). В мирное время преобладают закрытие повреждения живота, которые встречаются в 2 раза чаще, чем открытие (Козлов И.З. и соавт. 1988}.

, За последние десятилетия отмечается рост числа закрытых повреждений живота, сопровождающихся нарушением целостности внутренних органов. Эту группу в основном составляют тяжелые сочетанные травмы, сопровождающиеся высоким уровней летальности и инвалидности. В стационарах крупных городов число пострадавших с сочетанной травкой достигает 27.4% (Гудмак B.C. и соавт. 1993, Olerud S,, Allgover И. 1983).

Закрытые повреждения живота, особенно сочетанные и множественные, отличаются особой тяжестью, трудностью диагностики и лечения. Сочетанный характер повреждения, шок, алкогольное опьянение, нарушение сознания значительно затрудняют диагностику повреждений органов живота. Это приводит к ■ задержке неотложного оперативного вмешательства и ухудшает прогноз.

Для группы абдоминальных травм существует особенно тесная зависимость между окончательными результатами лечения и сроками оперативного вмешательства. Критическим сроком от момента травмы до оперативного лечения признаны 6 часов. Превышение этого срока сопровождается резким увеличением

частоты легальных исходов, а при задержке с опер : «ей более, чей на 8-12 часов случаи выздоровления сокращают п до 15-20% (Цибуляк Г.Н. 1995). Своевременное распознавание повреждений и ранняя операция являются залогом спасения киэни пострадавшего (Шапот О.Б- и соавт. 1992).

Актуальность проблемы повреждений живота гпределяетсл кногики аспектаки. Среди них к наиболее важный о:-гасятся их исключительная тяжесть и высокий процент летальных исходов. Так, если в' группе изолированных повреждений живота летальность колеблется от 5% до 7%, то при сочетаяпых и множественных травках она достигает 30% (Цыбуляк Г.Н. 1995).

Главный условием ранней диагностики повреждений органов живота является тактика, предполагающая использование инструментальных методов (Карташкин В. Л. 1991, Rof.lin et al 1992).

* В последние годы для диагностики внутрибрюшных повреждений стали использовать ультразвуковое исследование (Кириллов C.B. 1995). Однако, пока оно применяется в основном в специализированных отделениях, занимающихся лечением соче-танных повреждений (Розинов в.И. и соавт.1989, Hernet Е., Muhr б 1988). В практическом здравоохранении этот метод по-, ха не получил широкого распространения.

Не определены возможности УЗИ в ранней диагностике повреждений органов живота. Не раскрыто место и роль УЗИ как при изолированном применении, так и в сочетании с инструментальными методами. Остается открытым вопрос о том, кто должен и может проводить ультразвуковое исследование у пострадавшего - врач-специалист ультразвуковой диагностики или ответственный дежурный хирург, проведший специвальную подготовку.

Вышеизложенное определяет необходимость разработки организационных, диагностичских и тактических установок, которые могут быть использованы для проведения всего объема диагностических мероприятий у пострадавших с закрытой травмой живота в целях улучшения ранней диагностики абдоминальных повреждений, а, следовательно, и для улучшения результатов лечения »той тяжелой категории больных.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Основной целью настоящего исследования было улучшение ранней диагностики и методов лечения пострадавших с изолированной и сочетанной травмой живота путем использования инструментального и ультразвукового методов исследования.

ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Разработка критериев диагностики у пострадавших с повреждением различных органов брюшной полости и эабрюшинно-го пространства при изолирований и сочетанной абдоминальной травме.

2. Оценка диагностических возможностей УЗИ и инструментальных методов, как при изолированном применении каждого, так и при их сочетании друг с другом.

3. Разработка зхографических критериев повреждений различных органов брюшной полости и забрюшинного пространства. ■

4. Выработка рациональной хирургической тактики с учетом данных инструментального и ультразвукового методов диагностики при закрытой травме живота.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

1. Проведена сравнительная оценка диагностических возможностей ультразвукового и инструментального методов диагностики при изолированной и сочетанной закрытой травме живота.

2. Выявлены зхографические признаки и их диагностическая точность при повреждении различных органов брюшной полости и забрсшинного пространства.

3. Установлены объективные диагностические критерии ультразвукового метода для распознавания повреждений различных органов живота, особенно у пострадавших с сочетанными и множественными повреждениями.

4. Показана возможность объективной оценки и выбора рациональной лечебной тактики при использовании ультразвуково- ' го и инструментального методов.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

1. Определен комплекс диагностических методов для выработки рациональной лечебной тактики при закрытой травме живота.

2. Проведена сравнительная оценка различных диагностических методов у пострадавших с повреждением различных орга-

б.

нов брюшной полости и забргашинного пространства.

3. Внедрен в клиническую практику в услових оказания экстренной помощи пострадавшим с изолированной и сочетанной травмой живота метод ультразвуковой диагностики.

4. Выявлены эхографические признаки и диагностическая достоверность повреждений различных органов живо-: д.

5. Показана важная роль и высокая информативность ультразвуковой диагностики при закрытой травме жлвота у детей, приминая во внимание Безопасность и неинваз.шность метода.

6. Комплексное использование различных диагностических методов позволило уменьшить число диагностических ошибок, сократить длительность дооперационного периода и значительно снизить число диагностических лапаротоний.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ * 1. Пострадавшие с закрытой травмой живота, особенно с сочетанной и множественной, для своевременной и точной диагностики должны быть подвергнуты комплексному обследовании, обязательно включающему в себя ультразвуковой метод.

2. ультразвуковой метод исследования у пострадавших с травмой живота следует рассматривать как скрининг-метод ранней диагностики повреждений органой брюшной полости и забрю-шннного пространства.

3. Наиболее важньм диагностическим признаком при ультразвуковом исследовании органов живота является локация свободной жидкости в брюшной полости, свидетельствующая о кровотечении или внутрибрюшной повреждении кочевого пузыря.

4. Пряными эхографическими признаками повреждения органов забрюшинного пространства (почки, поджелудочная железа) являются неровность контура, подкапсульная гематома и неоднородность структуры органа.

5. Повторные зхографичесхие исследования позволяют повысить точность диагностики повреждений органов живота к контролировать эффективность консервативного лечения у пострадавших с ушибом почек и поджелудочной железы.

6. при нечеткой клинической картине и сомнительных результатах зхографического исследования у пострадавших с закрытой травмой живота показана экстренная диагностическая лапароскопия .

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Результаты исследования и основные положения доложены и обсуждены на заседании Ученого Совета лечебного факультета СПбГМУ им.акад. И. II .Павлова (1993), на совместной заседании кафедры обшей хирургии и проблемной комиссии "Абдоминальная хирургия и проктология" СПбГМУ им.акад. И.П.Павлова (1997), на Всероссийской научной конференции "Сочетанные ранения и травин" (СПб, 1996); опубликованы в сборнике "Современная многопрофильная больница: проолемы и перспективы" (Издательство СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова, 1995), в журнале "Хирургия Казахстана" (1996).

РЕАЛИЗАЦИЯ РАБОТЫ

Результаты проведенных исследований положены в основу комплексного обследования пострадавших с тупой травмой живота в клинике общей хирургии СПбГМУ им.акад. И.П.Павлова и Гатчинской ЦРБ. Материалы работы используются при обучении студентов лечебного факультета и факультета спортивной медицины СПбГМУ им.акад. И.П.Павлова. Результаты доложены на Всероссийской научной конференции "Сочетанные ранения и травмы" (СПб, 1996) и опубликованы в трех печатных работах.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на страницах машинописного

текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и списка литературы: работ из них иностранных авторов.

Диссертация иллюстрирована рисунками и таблицами.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа основана на изучении результатов диагностики и лечения 418 пострадавших с тупой травмой живота, находившихся на лечении в Гатчинской ЦРБ с 1991 по 1996 год. Все пострадавшие были рззделечы на две группы.

Основную группу составили 253 пациента (за период с октября 1993 г. по декабрь 1996 г.), у которых наряду с общепринятыми методами обследования (сбор анамнеза, клинико-лабо-раторное и рентгенологическое исследования, пикролрпарото-мия и лапароцентез) стали использовать экстренные УЗИ и лапароскопия. Среди них у 133 (52.57%) были обнаружены повреждения органов живота, а у 120 (47.43%) таких повреждении не выявлено.

Б качестве контрольной группы ретроспективно изучены и

е.

проанализированы 165 историй болезни пострадавши: находившихся на лечении с января 1991 г. по сентябрь 1'. 3 г.. Из этих больных у 98 (59.39%) имелись повреждения о; анов брюшной полости, а у 67 (41.61%) повреждений не бы >. В этой группе ультразвуковая диагностика и метод лапа; юкопии не использовались.

Наибольшее число пострадавших основной и .онтрсльноь группы имели повреждения селезенки (22.515,), на агорой месте находились повреждения почек (17.74%), на тре"ьем - кишки (16.45%), на четверток печени (16.01%). Разрывы брыжейки тонкой и толстой киаки встретились у 12.98% больных, разрывы мочевого пузыря состазили 8.22%. У каждого четвертого пострадавшего была забрюшинная гематома (25.1%). Повреждения поджелудочной железы имелись у 5.19% пациентов.

для объективной характеристики используемых диагности-чеких методов при закрытой абдоминальной травме применялись критерии информативности, рекомендоганные Научной группой ВОЗ (1992): точность, чувствительность, специфичность. Проведен сравнительный анализ длительности дооперационного периода, числа пострадавших со своевременно установленным диагнозом и частоты диагностических лапаротомий в основной и контрольной группах.

Возраст пострадавших колебался очень широко: от 2 до 8 2 лет. Как в основной, Так и в контрольной группах преобладали мужчины, составивишие 73.2% от общего числа больных. Большинство пациентов были лица наиболее трудоспособного возраста от 25 до 55 лет (52.63%)

Необходимо особо отметить, что среди пострадавших было 59 детей в возрасте от 2 до 14 лет (14.11%).

Наиболее честой причиной травмы у наших пациентов были дорожно-транспортные происшествия (43.32%), второе место занимала бытовая травма (39.47%), третье - хататравма (10.52%).

Почти половина пострадавших инеаа сочетанные и множественные повреждения (48.56%). В состоянии алкогольного опьянения находились 38.99% больных. У 65.78% состояние при поступлении расценивалось как "тяжелое" или "очень тяжелое". Нарушения сознания отмечены у 95 человек (22.78%). Шок I-III степени диагностирован у 287 из 418 пострадавших (68.66%). Представленные д&ккче свидетельствуют, что это был достаточ-

но тяжелый контингент пострадавших.

По ос-ювным статистическим показателям ( пол, возраст, тяжесть состояния) обе группы были однородны. В контрольной группе у большего числа пострадавших отменено нарушение сознания (24.84%), чом б основной (17.39%). Но в то же время а основной группе большое число пострадавших находилось при поступлении в состоянии алкогольного опьянения и у большего числа больных диагностирован шок: 70.75% - 65.45% и 41.5% -35.15% соответственно.

Инструментальные методы обследования были применены у 219 пострадавших из 418 (52.39%)! микролаяаротомия и лапаро-центез были выполнены у 120 человек, лапароскопия - у 99.

У пострадавших контрольной группы (1991-93 гг.) использовались только микролапаротомия и лапароцентез - они были выполнены у 88 больных из 165 (53.33%). В основной группе нами чаще применялась лапароскопия - она произведена 99 пострадавшим, а микролапаротомия и лапароцентез 32 пациентам. Всего среди пострадавших основной группы инструментальные методы были использованы у 131 человека из 253 (51.77%).

При обследовании пострадавших основной группы (1993-96 гг.) нами был использован ультразвуковой метод диагностики. Ультразвуковое исследование выполнялось аппаратами "Coirbi80n-320", "Aloxa-500", "Sin-500-Plus", "concept", М-1Й. Использовались секторные и коньексные датчики с частотой 3.5 МГЦ, В дневное время у 06 пострадавших обследование проводили врачи-специалисты ультразвуковой диагностики, а в вечернее и ночное время у 96 пострадавших - дежурные хирургу, владеющие методикой УЗИ и трактовкой полученных результатов.

Результаты инструментального и ультразвукового исследования расценивались как: "положительный", "отрицательный",■ "ложноположительный" и "ложноотрицательный". критерии информативности - точность, чувствительность, специфичность рассчитывали по формулам:

ИП+KJ

Точность = -----------

ПП+ИО+ЛП+ЛО

ИИ

Чувствительность = -----

ИП+ЛО

ио

Специфичность = -----

ИО+ЛП

где: ИП - истинно положительный результат, ИО - истинно отрицательный результат, ЛО - ложноотрицательпыи результат, ЛП - ложноположительнпи результат. Длительностью дооперационного периода считали время с момента поступления больного до момента оперативного вмешательства (в часах). Своевременным считали диагноз, если он был установлен не позднее 2 часов с момента поступления пострадавшего после применения необходимых методов обследования. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Клинико-лабораторный и рентгенологический методы являются первым и очень важным этапом обследования пострадавших, поступающих с тупой травмой живота. Они дают возможность оценить общее состояние больного, выяснить давность, характер и механизм травмы, установить предварительный диагноз и наметить тактику дальнейшего ведения пострадавшего. По нашим данным, на основании этих методов удалось установит), диагноз только у 46% пострадавших контрольной и у 441 пострадавших основной группы. У остальных пациентов для постановки точного диагноза потребовалось применение дополнительных диагностических методов или динамическое наблюдении за пострадавшим.

В контрольной группе (1991-93 гг.) с этой целью использовались микролапаротомия и лапароцентез. Они были выполнены у 88 пострадавших из 165 (53.33%). Это позволило исключить повреждение органов живота. У 8 человек получены ошибочные результаты. Таким образом, диагностическая точность методов составила 90.9%, чувствительность - 86.66%, специфичность - 91.78%.

Ложноотрицательные результаты были получены у 2 пострадавших со спаечным процессом в брлшной полости, что не поз-

п.

золило обнаружить кровь в животе при разрыве селезенки. Лож— ¡оположительные результаты во вс^х б случаях были получены у •юстрадаБШИх с забрюшинной гематомой. Наличие геморргагичес-<ого выпота в брюшной полости не позволило исключить повреждение органов брючной полости и потребовало выполнения диагностической лапаротомни.

Применение вышеперечисленных методов обследования позволило установить своевременный диагноз только у 68.36% пострадавших контрольной группы. Почти у каждого третьего пациента он был установлен значительно позднее, что привело к гсму, что средняя длительность дооперационного периода составила '>.77 часа, н связи с трудность о распознавания повреждений в этой группе в 18.0% случаев были произведены диагностические лапаротомии.

В основной группе (1993 - 96 гг.) в качестве дополнительных методов диагностики стали использовать экстренное УЗИ и лапароскопию.

Ультразвуковое исследование выполнено 182 пострадавшим основной группы (71.93%). Повреждение органов живота диагностировали по наличие прямых и косвенных эхографическнх признаков.

Повреждение печени и селезенки, по данным эхографии, чаще выявляли по косвенному признаку - наличию свободной жидкости (крови) в брюшной полости. Из 36 пострадавших с разрыьами этих органов у 34 были обнаружены признаки внут-рибрюиного кровотечения (в животе локировалась свободная жидкость). Кроме того, при разрыве селезенки нам удалось у 6 больных выявить и прямые признаки ее повреждения: неровность контура органа и подкапсульную гематому. При разрыве печени это не удалось ни в одном случае, ложноотрица-тельные результаты у двух постраданших были обусловлены небольшим количеством крови в брюшной полости (менее 250.0 мл).

Нани получены важные эхографические признаки повреждения мочевого пузыря. У всех пострадавших была обнаружена свободная жидкость, что в совокупности с клинической картиной позволило диагностировать разр.ш мочевого пузыря.

Повреждения брыжейки и болью-о сальнига, как и повреждение паренхиматозных органов, со -.ровождаются значительным кровотечением. Это позволило у 10 !з 11 пострадавших выя-

вить признаки внутреннего кровотечения. ЛожноотрицательныЛ результат в одном наблюдении связан с небольшим количество», кропи в животе (100.0-150.0 кл).

В распознавании повреждений кишки диагностическая ценность УЗИ оказалась ниже, чем при повреждении паренхиматозных органов. У большинства этих пострадавших диагноз был установлен на основании хлинико-лабораторных данных, свидетельствующих о перитоните и результатах рентгенологического обследования. Эхографические признаки подтверждали клинический диагноз перитонита: при обследовании лоцировались резко раздутые петли кишечника с "маятникообразной" перистальтикой. В -ех случаях, когда имелась сомнительная клиническая картина, а эхография давала ложноотрицательный результат, решающее значение для распознавания повреждений кишки имела лапароскопия.

УЗИ имеет очень важное значение в распознавании повреждений эабрюшинно расположенных органов (почки, поджелудочная железа). Следует отметить, что диагностика инструментальными методами повреждений этих органов затруднена вследствие их анатомического расположения, а выполнение ' внутривенной урографии в экстренной порядке при травме почек не всегда информативно иэ-эа низкого артериального давления. Эхографические признаки при травме поджелудочной железы и почек позволяяяют дифференцировать'различные виды поврежед-ьий: ушиб, разрыв, гематому и, следовательно, выбрать правильную тактику лечения.

Из 18 пострадавших с травмой почек у 15 диагноз был подтвержден эпиграфическими санными. Главными иэ них были: ограничение подвижности почки, увеличение ее размеров. В 3 случаях встретились признаки внутрипочечной гематомы (наличие эхонегативного образования в проекции паренхины почек), что о дальнейшем подтвердилось при внутривенной урографии или на операции.

При травме поджелудочной железы основными эхографичес-кими признаками явились: увеличение размеров органа, нереэ-ность лонтура и наличие свободной жидкости в брссной полости или в сальниковой сумке. Если при ушибе железы определялось только увеличение ее размеров, неоднородность структуры, увеличение эхогенности, то при разрыве органа имелась

'••вободная жидкость в брюшной полости или в сальниковой с--чке.

У 2 пострадавших с повреждсч.лем поч^к и у 4 пострадавших с повреждением поджелудочной железы результаты УЗИ пог,-иолили поставить показания к оперативному лечению. У ос-■"ааьных пациентов проводтилось консервативное лечении под <онтролем УЗИ.

При обследовании 10 пострадавших с забрюшинными кро-зоизлиянияни у 8 человек были обнаружены прямые или косвенные признаки гематомы. Забрюшинное кровоизлияние лоцирова-юсь в виде эхопозитивного образования зернистой структуры не меняющего своих границ при перемене положения тела. При тазоьой локализации гематомы удавалось выявить деформацию мочевого пузыря. Косвенным эхографическим признаком забро-шинной гематомы было наличие свободной жидкости в брюшной полости. Ошибочные результаты получены у 2 пациентов с небольшими гематомами и минимальным количеством жидкости в брюшной полости. С целью уточнения генеза гематомы (разрыв забрюоинной части 12-перстной кишки, толстой кишки или только забрюшинное кровоизлияние, обусловленное переломом костей таза) и исключения повреждения органов брюшной полости этим пострадавшим была выполнена лапароскопия. Лапароскопические данные позволили подтвердить наличие гематомы, оценить ее размеры, распространенность и исключить повреждение органов брюшной полости.

Еольиую группу среди наших пациентов составили пострадавшие с тупой травмой жьвота без повреждения органов брюшной пслости. В основной группе (1993-1996 гг.) их оказалось 120 человек из 253 (47.43%). Это были пострадавшие с повреждениями черепа, позвоночника, таза, груди, конечностей, ушибом передней брюшной стенки, у которых клиническая картина не позволила исключить повреждение органов живота на основании только клинико-лабораторных и рентгенологических данных. Среди низ УЗИ было выполнено у 75 человек (62.5%). В 69 случаях получены "отрицательные", а в б случаях - "ложноположи-тельные" результаты.

Таким образом, УЗИ является о-обенно ценным методом исследования для выявления внутриброшиого кровотечения, которое чащ<з всего "шляется следствием разрыва паренхим'дтоз.юго органа, брыжейки, сальника или истечения мочи при ьнутриб-

рошном разрыве мочевого пупыря. Метод является информативным для диагностики повреждений эабрюшмшо-расположенных органов - почек, поджелудочной железы. В ьткх случаях эхогра-фические данные позволяют уточнить диагноз, дифференцировать различные виды повреждений и выбрать правильную тактику лечения. При подозрении на повреждение полых органов брюшной полости или на забрюшинную гематому следует дополнить обследование лапароскопией.

Обследовав с помощь« УЗИ 182 пострадавших, нам удалось у 166 из них исключить или подтвердить повреждение органов живота. У 16 больных были получены ошибочные результаты. Диагностическая точность метода составила 91.2%, чустви-тельность 90.65%, специфичность - 94.521. Диагностические возможности УЗИ в распознавании повреждений органов брюшной полости оказались сопоставимы с возможностями иквазивных инструментальных методов, которые использовались у пострадавших контрольной группы (микролапаротомия, лапароцентез).

В основной группе, также как и в контрольной, мы широко применяли инструментальные методу исследования. Но если в контрольной использовались микролапаротомия и лапароцентез, то в основной чаие прибегали к лапаросхопии. Всего в основной группе инструментальные методы были применены у 131 пострадавшего из 253 (51.77%). Лапароскопия выполнена 99 пациентам, микролапаротомия и лапароцентез - 32. Диагностическая точность инструметальных методов в основной группе составила 96.94%, чувствительность - 94.33%, специфичность 98.71%.

Результаты инструментальных методов диагностики в основной груп-.е лучше, чем в контрольной, что связано с более широким использованием лапароскопии. Из 4 ошибочных результатов только 1 приходился на лапароскопию, остальные получены при применении лапаротомпи и лапароцентеэа. Диагнос-тичечкая точность лапароскопии составила 98.98%, чувствительность - 97.95%, специфичность - 100%.

Оперативные вмешательства были выполнены у 101 пациента основной и у 90 пациентов контрольной групп. У 51 пострадавшего была выполнена спленэктомия, у 34 - произведено ушивание разрывов печени. В 2 случаях выполнена краевая резекция почеии. При повреждениях почек в 9 случаях потребовалась

нефрэктомия, в одной случае - произведено ушивание раз; «а. При повреждении тонкой кишки или ее брыжейки в 29 случаях произведено ушивание разрывов, а у 12 больных - резекция тонкой кишки. При разрыве толстой кишки у 7 пострадавших было выполнено ушивание дефекта с различными вариантами колос-тоиии, у 2 больных с небольшой давностью повреждения и отсутствием явлений разлитого перитонита ограничились ушиванием разрыва кишки без колостомии. При разрыве брыжейки толстой кишки в 5 случаях произведено ушивание разрывов, остановка кровотечения, а в 1 случае потребовалась односторонняя гемиколонэктомня. Ушивание разрывов мочевого пузыря выполнено у 14 человек. Ушивание разрывов большого сальника и остановка кровотечения - у 4 пострадавших. При повреждении поджелудочной железы у 7 больных производилась остановка кровотечения из мест разрывов, дренирование сальниковой сумки и брюшной полости, холецистэстомия. В одном случае выполнена резекция тела и хвоста поджелудочной железы.

При явлениях перитонита в комплекс лечения включалось назогастроинтестинальное дренирование, УФО крови, гемосор-бция, ГБО, перидуральная анестезия.

Из 101 пострадавших основной группы, которым выполнялась лапаротомия, в 8 случаях она оказалась эксплоративной (7.92%). Этот показатель более чем п 2 раза ниже, чек в контрольной группе, где из 90 лапаротомий 17 оказались диагностическими (18.88%).

После операций в контрольной группе умерло 18 пострадавши!:, в основной - 17. Послеоперационная летальность составила 20% и 16.83% соответственно.

В результате применения экстренного УЗИ и лапароскопии для диагностики повреждений органов живота в основной группе (1993-96 гг.) удалось сократить длительность дооперацион-ного периода с 5.77 часа до 3.9 чаоа, увеличилось число пострадавших со своевременно установленным диагнозом с 68.36% до 84.96%, уменьшилось число экепторатквных лапаротомий с 18.88% до 7.92%. Летальность в основной группч по сравнению с контрольной также снизилась с 20з до 16.83%.

Таким образом, наши данные о диагностике и лечении 413 пострадавших с закрытой травмой живота позволили лровести сравнительный анализ возможностей яэличных методов распоэ-

навания повреждений органов брюшной полости.

Полученные данные свидетельствуют, что клинико-лабора-торное и рентгенологическое обследование пострадавших с закрытой травмой живота позволяет установить своевременный диагноз менее, чем у половины больных. У большинства пострадавших это приводит к диагностическим ошибкам.

В настоящее время у пострадавших с тяжелой сочетанной'и изолированной травмой живота важнейшее диагностическое значение приобретает ультразвуковое исследование, которое можно рассматривать как метод скрининга для выявления пряных и косвенных признаков повреждения органов брюоной полости и забрпшинного пространства, оно должно выполняться всем без исключения пострадавшим с тупой травмой живота. Метод особенно ценен для диагностики внутрибрюшного кровотечения, им могут овладеть хирурги, оказывающие экстренную помощь в условиях неспециализированного стационара. Диагностическая точность УЗИ - 91.2%, чувствительность - 90.65%, специфичность - 94.52%.

Однако, УЗИ не следует рассматривать в качестве единственного метода диагностики закрытой < травмы живота. При повреждении полых органов, при забрвшинных гематомах наиболее ценным диагностическим методом является диагностическая лапароскопия. Диагностическая точность лапароскопии 98.98%, чувствительность - 97.95%, специфичность - 100%.

Следовательно, сочетание этих методов позволяет хирургу своевременно распознавать повреждение органов живота и принимать правильное решение о хирургической тактике.

ВЫВОДЫ

1. Лри скрытой травме живота повреждение органов брюоной полости обнаружены у 55.26% пострадавших. У 51.44% иэ них повреждения оказались изолированными, у 48.56% - соче-танными и множественными. По частоте повреждений на первом' месте стоит селезенка (22.51%), на втором - лочхи (17.74%), на третьем - кишечник (16.-"5%), на четвертом - печень (16.01%). ■ »

2. Клиническое обследование и лабораторные методы диагностики для распознавания повреждений органов живота сравнительно иаяоинформативны. Они позволяют установить своеврен-неинШ диагноз только у 44-46% пострадавших.

3. Для ранней диагностики повреждений органов живота при иэолированой и сочетанной травме наиболее информатишш-ии следует считать лапароскопию и эхографию. Экстренное УЗИ следует рассматривать как скрининг-метод, позволяющий выявить как прямые, так и косвенные признаки повреждений органов брюшной полости и эабрюшинного пространства. Его необходимо выполнять всем без исключения пострадавшим с подозрением на тупую травму живота.

4. У Пострадазших с тяжелой сочетанной травмой без повреждения органов брюшной полости эхография позволяет исключить повреждения органов живота в 94.52% случаев.

5. Экстренное УЭИ является дополнительным методом диагностики и обладает следующими критериями информативности: точность - 91.2%, чувствительносить - 90.65%, специфичность - 94.52%.

• б. УЭИ органов брюшной полости могут производить ответственные дежурные хирурги, прошедшие специальную подготовку по ультразвуковой диагностике.

7. При неясной клинической картине и сомнительных результатах УЭИ у пострадавших с тупой травной живота, особенно при подозрении на повреждение кишки или забрюшинную гематому, необходимо выполнять диагностическую лапароскопию. Лапароскопия обладает следующими критериями информативности: точность 98.98%, чувствительность - 97.95%, специфичность -100%.

8. При обнаружении прямых и косвенных признаков повреждения органов живота вопрос о дальнейшей тактике (лапароскопия, оперативное или консервативное лечение) решается индивидуально с учетом клинической кортины.

9. Комплексное использование клинико-лабораторных, рентгенологических, ультразвуковых и инструментальных методов исследования позволило проводить оперативное лечение у пострадавших в более ранние сроки, сократить длительность дооперационного обследования с 5.7 до 3.9 часов, увеличить процент больных со своевременно установленный диагнозом с 68.36% до 84.96% и более, чем в 2 раза уменьшить число эк-сплоративных лапаротокий.

НАУЧНО-ЛРАК'1 ИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У пострадавших с закрытой абдоминальной травкой в комплекс диагностических методов должен быть включен ультразвуковой метод, который следует считать методом скрининга. Информативность метода сопоставима с возможностями инструментальных методов.

2. Метод может быть выполнен в условиях оказания экстренной хирургической помощи дежурным врачем-хирургом, прошедшим специальную подготовку.

3. При сомнительных результатах УЗИ и неясной клинической картине следует использовать лапароскопию, которая тахже ножет выполняться дежурным хирургом.

4. Эти два метода позволяют сократить длительность доо-перационного периода, своевременно поставить диагноз и .уменьшить число эксплоративных лапаротомий.

СПИСОК РАБОГ, ОПУБЛИКОВАНЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Современные методы диагностики и хирургическая тактика при травме живота//Соаременная многопрофильная клиническая больница: проблемы и перспективы. -СПб. Иэд. СПбГМУ им.акад.И.П.Павлова.-1995.-С.47-48.

2. Современные принципы диагностики сочетанной травмы с повреждением органов брюшной полости//Актуальные проблемы сочетанных ранений и травмы.-СПб.-1996.- С.139-140 (соавт. ПотаиовЛ.В.)

3. Диагностика повреждений органов брюшной полости при закрытой травме живота// Хирургия- Казахстана.-1996.-И

9-6.-с.49-51 (воавт.ПотааовЛ.В.)

у

ЧЙп. СЖМАПО. Эш. № 1Щ.