Автореферат и диссертация по медицине (14.01.19) на тему:Совершенствование хирургической помощи детям с длительно стоящими инородными телами дыхательных путей с применением криотехнологий

;

На правах рукописи

КУГАЕВСКИХ Владимир Николаевич

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ С ДЛИТЕЛЬНО СТОЯЩИМИ ИНОРОДНЫМИ ТЕЛАМИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ С ПРИМЕНЕНИЕМ КРИОТЕХНОЛОГИЙ

14.01.19- детская хирургия

1 АПР 2015

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск-2015

005566406

005566406

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры детской хирургии с курсом андрологии ГБОУ ВПО «Омская

государственная медицинская академия» Бочарников Евгений Семенович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор, заведующий кафедрой детской хирургии педиатрического факультета ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова», заведующий отделением торакальной хирургии

ДГКБ №13 им, Н.Ф. Филатова Разумовский Александр Юрьевич

доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой хирургических болезней детского возраста ГБОУ ВПО «Пермский государственный медицинский университет

им. академика Е.А.Вагнера» Рудакова Эмилия Акиндиновна

Ведущее учреждение: ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского»

лг> ./X "

Защита состоится «¿-4> 2015 года в ^ часов на заседании

диссертационного совета Д 208.065.01 при ГБОУ ВПО «Омская государственная

медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

по адресу: 644043, г. Омск, ул. Ленина, 12.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Минздрава России по адресу: 644043, г. Омск, ул. Ленина,12 и на официальном сайте: www.omsk-osma.ru

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Инородные тела дыхательных путей представляют реальную опасность для жизни в результате острых расстройств дыхания и составляют значительную часть среди экстренных состояний в детской практике. Вопросы диагностики, определение тактики и характер интенсивной терапии — это постоянные проблемы, стоящие перед врачами скорой помощи, педиатрами, хирургами, эндоскопистами, анестезиологами.

По данным различных авторов, частота инородных тел дыхательных путей у детей составляет до 97% от общего числа таких наблюдений (Ю.Ф. Исаков, С. П. Орловский, 1979; М.Р. Рокицкий, 1988; М.А. Шустер, 1989; Е.А. Львова и соавт., 1997; М.В. Четин и соавт., 2004; О.О. Копченко и соавт., 2008; А.Б. Самойлов и соавт., 2009; Е.В. Девайкин и соавт., 2010).

Летальность, вызванная инородными телами дыхательных путей, остается достаточно высокой и колеблется от 0,2 до 0,6% (Hua Hui et al., 2008; D. Gregori et al., 2008; C.T. Батыков и соавт., 2011).

В частности, смертность в США по этой причине ежегодно составляет около 6 случаев гибели ребенка на 100000 детского населения (S. Goren et al., 2005). До 40% случаев внезапной смерти у детей первого года жизни вызваны аспирацией инородного тела (J.S. Reilly et al., 1996).

Известно, что в подавляющем большинстве случаев (от 75 до 93% всех аспирации) инородные тела дыхательных путей встречаются в возрасте от нескольких месяцев до трех — пяти лет (Ю.Ф. Исаков, С. П. Орловский, 1979).

Необходимо учитывать, что ребенок может аспирировать инородное тело в любом возрасте, в том числе даже на первом месяце жизни. Так по данным В.Р. Чистяковой со авт. (2000), пациенты первого года жизни составляют 12,6% от всех детей с инородными телами дыхательных путей.

Диагностика может быть затруднена в связи со стертостью клинической картины нахождения инородного тела в дыхательных путях. Немаловажным фактором является также недостаточная настороженность медицинского персонала в отношении аспирации инородных тел при сборе анамнеза у родителей пациента первых лет жизни, обратившихся к врачу по поводу дыхательной обструкции. Дефекты ухода за ребенком со стороны взрослых могут приводить к отсутствию анамнестических данных о возможном эпизоде аспирации, в этом случае обнаружение инородного тела зачастую бывает «случайной находкой».

Несмотря на очевидные успехи в диагностике и лечение таких пациентов, данная проблема по-прежнему является актуальной, прежде всего из-за возможности развития тяжелых осложнений, порой приводящих к летальным исходам и инвалидизации. Процент хронических заболеваний легких достигает 60% при стоянии инородного тела более 8 суток (ММ. Абакумов и соавт., 1998).

Таким образом, на современном этапе необходим поиск дополнительных путей улучшения результатов лечения больных с данной патологией. Реализация их заключается в ранней диагностике и удалении инородных тел, профилактики ранних и поздних осложнений.

Степень разработанности темы. Актуальность проблемы инородных тел дыхательных путей у детей не вызывает сомнений. До настоящего времени остается высокий процент поздних обращений и лечебно-диагностических ошибок. Система оказания помощи данным пациентам требует усовершенствования (М.М. Абакумов и соавт., 1998; П.Н. Гребнев и соавт., 2003; И.О. Козырева и соавт., 2006; И.П. Журило и соавт., 2007). Анализ отечественной и зарубежной литературы показал, что проблема лечения пациентов с длительным стоянием инородных тел требует дальнейшего изучения и совершенствования путем применением современных методов, в частности криотехнологий (В.Г. Зенгер и соавт., 2008; У. Тегас1а е! а1., 2008; НЮ. Козырева и соавт., 2010).

Цель исследования: улучшение результатов лечения детей с инородными телами трахеобронхиального дерева путем усовершенствования системы этапного оказания медицинской помощи и применения метода криодеструкции.

Задачи исследования:

1. Провести анализ результатов диагностики и лечения детей с инородными телами дыхательных путей в городе Омске и Омской области с разбором диагностических и лечебно-тактических ошибок на разных этапах медицинской помощи.

2. Усовершенствовать систему этапного оказания медицинской помощи детям с инородными телами трахеобронхиального дерева и выявить ее эффективность.

3. Создать инструмент и разработать способ криодеструкции у детей с длительно стоящими инородными телами дыхательных путей, осложненными грануляционным стенозом.

4. Сравнить сроки диагностики и результаты лечения пациентов с инородными телами дыхательных путей в группах клинического наблюдения.

Научная новизна. Доказано, что усовершенствованная система этапного оказания медицинской помощи детям с инородными телами дыхательных путей позволяет добиться лучших результатов лечения данной патологии.

Впервые доказано, что применение метода криодеструкции грануляционного стеноза при длительно стоящих инородных телах дыхательных путей у детей с использованием разработанного инструментария приводит к снижению количества осложнений.

Практическая значимость. Усовершенствованная и внедренная система этапного оказания помощи детям с инородными телами дыхательных путей медицинской службы города Омска и Омской области позволила снизить количество случаев поздней диагностики этой патологии 54,2% до 47,5% и уменьшить количество хирургических вмешательств.

Применение метода криодеструкции грануляционных стенозов аппаратом собственной конструкции при длительном стоянии инородных тел бронхиального дерева позволило в 1,5 раза уменьшить количество осложнений как непосредственно в момент выполнения удаления аспирированного предмета, так и в отдаленном периоде, по сравнению с традиционным механическим методом разрушения грануляционной ткани.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Этапное оказание медицинской помощи детям с инородными телами позволяет уменьшить число диагностических и лечебно-тактических ошибок, более качественно оказать медицинскую помощь, тем самым снизить количество осложнений и хирургических вмешательств.

2. Предлагаемая методика криовоздействия на грануляционный стеноз вследствие длительного стояния инородного тела в дыхательных путях у детей является эффективной, безопасной, легко воспроизводимой, позволяет уменьшить число осложнений и улучшить результаты лечения.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в практику работы отделения гнойно-торакальной хирургии БУЗОО «Областной детской клинической больницы» и БУЗОО «Городской детской клинической больницы №3», используются в учебном процессе на кафедре детской хирургии ОмГМА и последипломного образования.

Апробация работы. Основные положения и материалы диссертации представлены на: Межрегиональной научно-практической конференции «Эндоскопическая хирургия в детском возрасте» (Омск, 2007), X Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы хирургии детского возраста» (Москва, 2012), Научной сессии молодых ученых и студентов «Актуальные вопросы детской хирургии» (Омск, 2013), Межрегиональной научно-практической конференции посвященной 50-летию БУЗОО «ГДКБ №3» «Современная медицина: диагностика, лечение, профилактика в педиатрии и детской хирургии» (Омск, 2013), Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в оториноларингологии» (Омск, 2014).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 работ, из них 3 в научных изданиях, рекомендуемых ВАК Минобразования Российской Федерации для публикации материалов диссертационных исследований. Получен патент на полезную модель криодеструктора № 113467 и свидетельство о регистрации электронного ресурса № 17417 на шкалу оценки результатов лечения для прогноза качества жизни пациента с инородным телом в дыхательных путях.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст иллюстрирован 12 таблицами и 30 рисунками. Список литературы включает 195 источников, из них 129 отечественных и 66 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика материала и методов исследования

Работа выполнена в клинике детской хирургии ОмГМА (зав.каф. - д.м.н., профессор Писклаков A.B.) на базе 1-го хирургического (гнойно-торакального) отделения БУЗОО Омской областной детской клинической больницы (гл.врач -К.М.Н., засл. врач РФ Адырбаев М.Ш.) и отделения гнойной хирургии с торакальными койками БУЗОО ГДКБ № 3 (гл.врач - Сухарев A.JL).

В диссертации представлены результаты оказания помощи детям с инородными телами дыхательных путей в г. Омске и Омской области на базе БУЗОО ОДКБ и БУЗОО ГДКБ №3 за 1998 - 2013 годы. Проведено клиническое исследование 438 детей. Преобладающее большинство - это дети до 3 лет (325 пациентов). Городских детей - 294 (67,1%), сельских жителей - 144 (32,9%). Инородные тела у мальчиков зарегистрированы в 292 случаях (66,7%), у девочек - в 146 (33,3%). Органическая природа аспирированных предметов установлена у 374 (85,4%) детей, неорганическая - у 64 (14,6%).

В 241 случаях (55,0%) инородное тело локализовалось в бронхиальном дереве справа, в 143 (32,7%) - слева, в 29 (6,6%) отмечена двусторонняя их локализация. Инородные тела гортани и трахеи выявлены у 25 больных (5,7%). По длительности нахождения инородных тел в дыхательных путях больные распределились следующим образом: до 1 суток - 218 детей, от 1 до 10 дней -100, от 10 дней до 1 месяца - 62, от 1 до 6 месяцев - 48, и от 6 месяцев и более -10 пациентов. С четким указанием на аспирацию поступило 352 ребенка (80,4%). Остальные 86 пациентов (19,6%) были направлены в торакальное или пульмонологическое отделение ОДКБ и ГДКБ №3 с различными диагнозами.

Диагнозы при поступлении: острая респираторная инфекция - 11 детей (12,8%), трахеобронхит - 31 детей (36,0%), ателектаз сегмента или доли легкого неясной этиологии - 4 ребенка (4,7%), пневмония очагового или сливного характера - 29 ребенок (33,7%), инородное тело пищевода - 8 детей (9,3%), пневмоторакс - 1 ребенок (1,2%), ларингит - 2 ребенка (2,3%).

В удовлетворительном состоянии поступило 323 (73,7%) детей. Состояние средней тяжести отмечено у 91 (20,8%) пациентов. Тяжелое состояние при обращении за помощью наблюдалось у 24 (5,5%) детей.

Для оценки эффективности усовершенствованной нами системы этапного оказания медицинской помощи детям с инородными телами дыхательных путей все пациенты были разделены на 2 клинические группы.

Дизайн исследования представлен на схеме (рисунок 1).

Группа клинического сравнения (ГКС) состояла из 179 детей. В данной группе отсутствовал четкий объем оказываемой помощи на этапах доврачебной и первой врачебной помощи.

Рисунок 1 - Дизайн исследования

Не было четкого механизма взаимосвязи между звеньями лечебной системы. Удаление инородного тела из дыхательных путей осуществлялось в условиях ЦРБ бригадой санавиации. Эти дети поступили в лечебные учреждения до 2005 года.

Основная клиническая группа (ОКГ) включала в себя 259 детей с инородными телами дыхательных путей. Помощь данной группе пациентов осуществлялась в четком соответствии с нашими рекомендациями, большое внимание уделялось санитарно-просветительной работе.

Сравнение групп проводилось по следующим критериям: наличие или отсутствие диагностических и лечебно-тактических ошибок, способы и сроки доставки пациента в специализированную клинику, тяжесть состояния в момент поступления, наличие или отсутствие осложнений, применение оперативного лечения для удаления инородного тела, повторная госпитализация в специализированную клинику. Кроме того, нами проведен сравнительный анализ пролеченных в клиниках пациентов с инородными телами дыхательных путей по окончательному результату.

Во второй части исследования мы провели анализ осложнений у детей с длительным стоянием инородных тел. Мы выяснили, что грануляционная ткань, как результат воспалительной реакции на длительное стояние инородного тела, в структуре осложнений занимает одно из первых мест.

Нами впервые был применен метод криодеструкции при удалении длительно стоящих инородных тел трахеобронхиального дерева, осложненных грануляционным стенозом.

Для оценки эффективности данной методики нами проведен анализ лечения 60 детей в возрасте от 9 месяцев до 14 лет с грануляционным стенозом бронхов вследствие длительного стояния инородного тела двумя различными способами. Все эти дети были объедены в подгруппы групп клинического наблюдения.

По локализации грануляционного стеноза пациенты распределились следующим образом: правый главный бронх - 9 детей, левый главный бронх - 13, правый верхнедолевой бронх - 2, правый межуточный бронх - 7, правый нижнедолевой бронх - 15, левый нижнедолевой бронх - 10, левый сегментарный бронх - 2, двусторонняя локализация - 2.

Пациенты были разделены на две клинические подгруппы.

Данные подгруппы были однотипны по таким критериям, как длительность стояния инородного тела, возраст пациентов, объем поражения бронха грануляционной тканью.

Подгруппа группы клинического сравнения (ПГКС) - это группа пациентов в количестве - 28 человек. Это дети, в основе лечения которых лежал традиционный механический способ разрушения грануляционной ткани с последующим удалением инородного тела.

Подгруппа основной клинической группы (ПОКГ) - это дети в количестве 32 человека с длительным стоянием инородного тела в трахеобронхиальном дереве, для лечения которых был применен криохирургический метод.

Критериями оценки эффективности лечения являлись: жалобы на наличие кашля и время его исчезновения; время восстановления везикулярного

(пуэрильного) дыхания, наличие хрипов и их длительность; бронхоскопически либо бронхографически подтвержденная проходимость бронха; количество бронхоскопических манипуляций у одного пациента; наличие или отсутствие осложнений; необходимость в другом способе лечения; длительность лечения.

Методы диагностики инородных тел дыхательных путей

Для оценки состояния пациентов мы пользовались общепринятой схемой обследования. Исследовались и анализировались жалобы пациентов, анамнестические данные, объективный и локальный статус, данные лабораторных исследований, результаты рентгенологического и бронхоскопического исследований. Всем больным, у которых инородные тела находились в бронхиальном дереве свыше 3 месяцев, помимо бронхоскопического исследования проводили бронхографию. В последние годы для уточнения характера и локализации изменений использовали мультиспиральную компьютерную томографию.

Полученные данные заносились в специально созданную для этого компьютерную базу данных и обрабатывались при помощи программы Microsoft Excel 2000.

Лабораторные исследования включали в себя общий анализ крови, общий анализ мочи, некоторым пациентам исследовали биохимические показатели крови. Всем пациентам проводили ЭКГ.

Для подтверждения диагноза пациентам проводилось рентгенологическое исследование на рентгенографических аппаратах Carmex(«Italray») (1992-2003г.г.) (Италия) и Clinodigit («Italray») (Италия) с цифровой обработкой изображения на аппарате X FRAME CCD Dry Vien 8100 (с 2003 года).

Если диагноз инородного тела не вызывал никаких сомнений, а пациент находился в специализированном торакальном отделении, необходимость в рентгенологическом исследовании отпадала.

Компьютерная томография проводилась на аппарате: 64-срезовом мультиспиральном компьютерном томографе AQUILION-64 фирмы TOSHIBA (Япония) с обработкой данных на рабочей станции VITREA в Клиническом диагностическом центре г. Омска (зав.отделением - Крупко Н.Л.).

Бронхоскопию (БС) выполняли аппаратами типа Фридель, и K.Storz. Манипуляция всем детям независимо от возраста проводилась под наркозом, вид которого определялся анестезиологом индивидуально после премедикации атропином и ненаркотическим анальгетиком. Исследование начиналось с прямой ларингоскопии, затем тубус бронхоскопа вводили в трахею. Для уменьшения сброса кислородно-воздушной смеси осуществляли рыхлую тампонаду полости рта. Далее осматривали трахеобронхиальное дерево, обнаруженное инородное тело извлекали. Для успешного извлечения аспирированных предметов применяли набор разнообразных по форме щипцов. Для проведения бронхографии в качестве контрастного вещества использовали 76% раствор урографина.

Способы удаления инородных тел дыхательных путей в зависимости от сроков нахождения в трахеобронхиальном дереве

При инородных телах гортаноглотки использовали прямую ларингоскопию.

Для удаления аспирированного предмета из нижних дыхательных путей применяют трахеобронхоскопию. Мы использовали жесткие бронхоскопы типа Фридель и «Karl Storz» и набор щипцов, приданных к бронхоскопу. Данная манипуляция осуществлялась под общей анестезией с введением миорелаксантов.

У детей с длительным стоянием инородных тел, осложненных грануляционным стенозам бронхов, мы применяли два различных метода. Это механическое разрушение и эндоскопическая криодеструкция грануляционной ткани с последующим удалением инородного тела с помощью эндоскопических щипцов. Криодеструкция грануляционного стеноза проводилась аппаратами собственной конструкции.

Для воздействия сверхнизкими температурами на грануляционно-рубцовую ткань вследствие длительного стояния инородного тела в дыхательных путях использовали криодеструктор КМТ-01, разработанный научно-производственной компанией «Криомедицинские технологии» (г. Омск, директор компании Невельский И.В.).

В качестве хладагента использовали медицинскую закись азота.

Нами (Полещук В.В., проф. Ситко Л.А., проф. Бочарников Е.С., проф. Федотов В.К., Пономарев В.И., Кугаевских В.Н) совместно с научно-производственной компанией разработан ряд криозондов разной длины и сменными рабочими наконечниками различной конфигурации и диаметра.

Аппарат КМТ - 01 состоит из штуцера, адсорбера, предназначенного для подключения криоаппарата к стандартному баллону с медицинской закисью азота. Адсорбер обеспечивает очистку и осушение поступающего в него газа и при открытом вентиле, газ поступает в гибкий газопровод. На рукоятке прибора расположен рычаг пускового микроклапана при нажатии на который закись азота попадает в криогенератор, находящийся в криозонде. Корпус криозонда имеет изоляцию, исключающую охлаждение его наружной поверхности и заканчивается рабочим наконечником куда попадает газожидкостная смесь, создавая на нем температуру -80°С. При прекращении нажатия на рычаг, прерывается подача газа и происходит отогрев наконечника за счет естественного подвода тепла, после чего наконечник легко отделяется от деструктируемой ткани.

Данный аппарат в процессе работы усовершенствовался для облегчения выполнения манипуляции (патент на полезную модель № 113467).

Показанием для криодеструкции как метода лечения являлся грануляционный стеноз бронхов" вследствие длительного стояния инородного тела, хладагентом была медицинская закись азота.

Манипуляция осуществлялась под общим обезболиванием с искусственной вентиляции легких в высокочастотном режиме. После интубации трахеи пациента через тубус бронхоскопа определялся участок, подлежащий криовоздействию, вводился манипулятор КМТ-1 с жестким оптическим устройством и неподвижной рабочей частью криодеструктора (криоаппликатором). Под

контролем зрения крноаппликатор подводился к грануляционной ткани в просвете бронха, и путем нажатия рычага на пусковом микроклапане подавался хладагент (медицинская закись азота). Благодаря изоляции, исключающей охлаждение всего манипулятора, воздействие осуществлялось только в месте стояния криоаппликатора. Холодный газожидкостный поток интенсивно омывал полость криоаппликатора и быстро охлаждал его до -80°С. Время экспозиции составляло от 40 до 60 секунд. При опускании рычага микроклапана подача газа прекращалась, отогрев муфты происходил самостоятельно, после чего манипулятор удалялся из бронха. Каждому из больных, которым применялось лечение криодеструкцией грануляционных стенозов, выполнено не более двух процедур.

Хирургические методы лечения использовались при невозможности удалить инородное тело эндоскопически, так называемые «неудаляемые» инородные тела, а так же при возникновении осложнении. Операции выполнены у 7 пациентов.

Статистическая обработка данных проводилась с помощью прикладных программ на персональном компьютере. Данные, полученные в ходе исследований, и вся медицинская информация о клиническом материале заносились в специально созданную для этого таблицу (Microsoft Excel 2003, лицензионное соглашение 8800967), в которой и анализировались с использованием пакета прикладных программ STATISTICA 6.1 (лицензионное соглашение BXXR904E306823FAN10).

Для определения вида распределения использовался критерий Колмогорова-Смирнова. Анализ полученных данных проводился с использованием методов вариационной статистики с вычислением средней арифметической величины (М) и стандартного отклонения при форме распределения близкой к нормальному.

Достоверность различий выборок оценивалась с помощью критерия Стьюдента (t), при форме распределения, близкой к нормальной. В случае отсутствия Гауссова распределения использовался критерий Манна-Уитни (U). Категориальные признаки оценивали непараметрическим критерием хи-квадрат (Х2). Малые величины сравнивали с помощью точного одностороннего критерия Фишера.

Критический уровень статистической значимости при проверке гипотез в данном исследовании принимался равным 0,05.

В ходе анализа значительное внимание уделялось методам графического анализа (визуализации) данных. Проведен анализ разного рода графиков — гистограмм распределения.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Нами проведен сравнительный анализ результатов своевременности диагностики и лечения пациентов с инородными телами дыхательных путей с 1998 по 2013 годы, которые представлены двумя группами: основной клинической группой (ОКГ) 259 детей и группой клинического сравнения (ГКС) 179 детей.

Группы сопоставимы по возрасту (1=1,18; р=0,24), полу (%2=0,40; р=0,53), по локализации и природе инородных тел {¡¿=1,12 и 3^=0,04; р>0,05).

Эффективность применения усовершенствованного этапного оказания медицинской помощи детям с инородными телами дыхательных путей была изучена в ходе сравнительного анализа исследуемых групп пациентов.

Сравнение групп проводилось по следующим критериям: наличие или отсутствие диагностических и лечебно-тактических ошибок, способ и сроки доставки пациента в специализированную клинику, тяжесть состояния в момент поступления, а так же наличие или отсутствие осложнений, применение оперативного лечения для удаления инородного тела, повторная госпитализация в специализированную клинику. Кроме того, сравнивались две подгруппы детей с длительным стоянием инородных тел в дыхательных путях, осложненных грануляционной тканью (60 пациентов).

Диагностические ошибки в группе клинического сравнения составили 25,1% (45 человек), в то время как в основной клинической группе - 15,8% (41 ребенок). Получены статистически значимые различия (^=3,86; р=0,04).

Диагнозы при поступлении детей с инородными телами дыхательных путей в группе клинического сравнения: острая респираторная инфекция - 8 детей (4,5%), обструктивный трахеобронхит - 14 детей (7,8%), ателектаз сегмента или доли легкого неясной этиологии - 2 ребенка (1,1%), пневмония очагового или сливного характера - 15 детей (8,4%), инородное тело пищевода - 6 (3,4%).

В основной клинической группе диагнозы при поступлении: острая респираторная инфекция - 3 детей (1,2%), обструктивный трахеобронхит - 17 человека (6,6%), ателектаз сегмента или доли легкого неясной этиологии - 2 ребенка (0,8%), пневмония очагового или сливного характера - 14 детей (5,4%), инородное тело пищевода - 2 ребенка (0,8%), ларингит - 2 ребенка (0,8%), пневмоторакс 1 (0,4%).

Лечебно-тактические ошибки отмечены в 24,5% (44) наблюдений в группе клинического сравнения, в то время как в основной клинической группе в 13,8% (36) наблюдений. Данные различия статистически значимы (%2=5,51; р=0,02).

В группе клинического сравнения в течение первых суток обратилось 82 пациента (45,8%), в то время как в основной клинической группе 136 (52,5%). Следовательно, процент поздних обращений в группе клинического сравнения составил 54,2%, в основной клинической группе 47,5%. Различие статистически не значимо =0,64; р=0,42).

Самостоятельно в специализированную клинику в группе клинического сравнения обратилось 52 пациента (29,0%), в основной клинической группе 50 пациентов (19,3%). Остальные были доставлены скорой медицинской помощью в сопровождении фельдшера в ГКС - 112 (62,6%), в ОКГ - 179 (69,1%), в

сопровождении врача реаниматолога в ГКС - 15 (8,4%), в ОКГ - 30 (11,6%). По данным показателям получены статистически значимые различия (х2 =5,99; р<0,05).

Тяжесть состояния пациентов в момент поступления в специализированную клинику в группе клинического сравнения и основной клинической группе для наглядности представлена в таблице 1.

Таблица 1 - Распределение пациентов с инородными телами трахеобронхиального дерева по тяжести состояния в момент поступления

Тяжесть состояния ОКГ (п=259) ГКС (п=179)

Удовлетворительное 202(78,0%) 121(67,6%)

Средней тяжести 46(17,8%) 45(25,1%)

Тяжелое 11(4,2%) 13(7,3%)

Из таблицы видно, что количество пациентов в тяжелом и среднетяжелом состоянии на момент поступления в специализированную клинику меньше в основной клинической группе, чем в группе клинического сравнения. По данным показателям не получено статистически значимых различий (х2=6,08; р<0,05).

Нами изучены осложнения при разных сроках стояния инородных тел дыхательных путей у детей основной клинической группы и группы клинического сравнения. Для наглядности структура осложнений представлена в таблице 2.

Таблица 2 — Структура осложнений у пациентов с инородными тепами дыхательных путей___

Число осложнений

Основная Группа

Осложнения клиническая группа п=165 клинического сравнения п=139

абс. % абс. %

Эндобронхит 87 33,6 71 39,7

Грануляции 60 23,2 40 22,3

Пневмония 7 2,7 10 5,6

Ларингит 2 0,8 6 3,4

Ателектаз сегмента, доли, легкого 6 2,3 3 1,7

Рубцовый стеноз 0 0,0 2 1Д

Бронх оэктазы 1 0,4 2 1Д

Кровохарканье 1 0,4 0 0,0

Абсцесс легкого 1 0,4 1 0,6

Пневмоторакс 0 0,0 2 1,1

Постгипоксическая энцефалопатия 0 0,0 2 1,1

Частота осложнений у пациентов с инородными телами дыхательных путей с применением усовершенствованной системы этапного лечения и без представлена в таблице 3.

Анализ полученных данных показал, что в группе детей, где система этапного лечения не выполнялась, количество пациентов с осложнениями п=74 (41,3%) больше, чем в группе, где оказание помощи проводилось четко в соответствии с методическими указаниями п=91 (35,5%). (х2=0,78; р=0,37).

Наибольший удельный вес осложнений в группах составили осложнения в виде эндобронхита и разрастания грануляционной ткани в месте стояния инородного тела. В группе клинического сравнения п=111 (62,0%), в основной клинической группе п=147 (56,8%). Частота данных осложнений выше, чем в основной клинической группе (х2=2,95; р=0,08).

Таблица 3 - Сравнительная характеристика пациентов с инородными телами дыхательных путей с применением системы этапного лечения и без него в зависимости от количества осложнений

Показатель ОКГ п=259 ГКС п=179 Статистическая значимость различий

абс. % абс. %

Количество пациентов с осложнениями вследствие стояния инородных тел в дыхательных путях 91 35,5 74 41,3 Х2= 0,78 р=0,38

У 25(18,4%) пациентов основной клинической группы, которые поступили в первые сутки с указанием на аспирацию инородного тела в дыхательные пути и имели явную клиническую картину, рентгенологическое исследование не проводилось. В то время как в группе клинического сравнения данное исследование не проведено у 4 детей (2,4%). По данному показателю получены статистически значимые различия (х2 =8,37; р=0,004). Нами был проведен сравнительный анализ групп пациентов с инородными телами трахеобронхиального дерева, которым выполнялось рентгенологическое обследование органов грудной клетки, и которым данный вид исследования не проводился. Статистически достоверных различий по наличию инородного тела в бронхиальном дереве, подтвержденного эндоскопическим исследованием не получено у данной категории пациентов (х2=0,05; р=0,82).

По применению хирургического метода лечения сравнительная характеристика основной клинической группы и группы клинического сравнения представлена следующим образом. Так, в группе клинического сравнения оперировано 7 пациентов (3,9%). В 2 случаях выполнена торакотомия, бронхотомия и удаление инородного тела пациентам с «неудаляемым» инородным телом долевого бронха и в 1 случае трахеотомия с удалением крупного инородного тела, которое невозможно было удалить через естественные дыхательные пути. У 2 детей произведено дренирование плевральной полости по

поводу ятрогенного пневмоторакса. 1 ребенку выполнялось закрытие трахеостомы, которая была наложена на этапе первой врачебной помощи. В 1 случае выполнена нижняя лобэктомия при длительно стоящем инородном теле, осложненным мешотчатыми бронхоэктазами. Послеоперационный период у данных пациентов протекал без осложнений. В основной клинической группе операции не выполнялись (х2=9,90; р=0,001).

Применение метода криодеструкции позволило улучшить результаты лечения детей с длительным стоянием инородного тела бронхиального дерева, осложненного грануляционным стенозом.

Подгруппы сравнивались по наличию или отсутствию кровотечения во время манипуляции, по длительности клинических проявлений после манипуляции, наличию или отсутствию осложнений в виде ателектаза, пневмонии, количеству бронхоскопий, применению хирургического способа лечения, времени от начала лечения до получения результата.

Кровотечение во время манипуляции определялось наличием или отсутствием кровоточивости слизистой бронха при попытке извлечения инородного тела. Кровотечений в подгруппе основной клинической группы не было, в то время как в подгруппе группы клинического сравнения оно встретилось в 4 случаях (р=0,04, сравнение по точному одностороннему критерию Фишера).

Клинические проявления, а именно, длительность кашлевого периода в подгруппе основной клинической группы была 10,5 (7; 14) суток, в подгруппе группы клинического сравнения 13 (9,7; 16,5) суток. Период восстановления везикулярного (пуэрильного) дыхания при аускультации в подгруппе основной клинической группы был 8,5 (7; 13) суток, а в подгруппе группы клинического сравнения 12 (8; 14,5) суток. Хрипы при аускультации сохранялась в подгруппе основной клинической группы в течение 7 (6; 10,3) суток, в подгруппе группы клинического сравнения 10 (7; 14) суток (таблица 4).

Таблица 4 — Длительность клинических проявлений (Ме (С>Ь;С>А))

Показатели Подгруппа основной клинической группы (п=32) Подгруппа группы клинического сравнения (п=28)

Длительность кашлевого периода 10,5 (7; 14) суток 13 (9,7; 16,5) суток

Период восстановления везикулярного (пуэрильного) дыхания 8,5 (7; 13) суток 12 (8; 14,5) суток

Длительность хрипов 7(6; 10,3) суток 10 (7; 14) суток

Таким образом, в подгруппе основной клинической группы отмечено уменьшение длительности клинических проявлений, а именно, длительности кашлевого периода на 2,5 суток (и=315; р=0,04), периода восстановления дыхания на 3,5 суток (и=316; р=0,05), длительности хрипов на 3 суток (11=315, р=0,04).

Проходимость бронха определялась путем бронхоскопии и бронхографии на момент окончания лечения.

Хорошей проходимостью бронха считалось свободное прохождение бронхоскопа через стенозированный участок, явления бронхита отсутствовали.

Удовлетворительной проходимостью считали такую, при которой наблюдались явления катарального эндобронхита, грануляции заполняли менее 1/4 просвета бронха, при выполнении манипуляции возникала кровоточивость слизистой бронха, визуально обнаруживалось место длительного стояния инородного тела.

Неудовлетворительной проходимостью считалось наличие гнойного или гнойно-фибринозного эндобронхита, заполнение грануляционной тканью более 1/4 просвета бронха, частичное удаление инородного тела, возникновение кровотечения при выполнении манипуляции, наличие осложнений в виде деформирующего бронхита или бронхоэктазов.

Сравнительная характеристика подгруппы группы клинического сравнения и подгруппы основной клинической группы по проходимости бронхов представлена в таблице 5.

Таблица 5 - Сравнительная характеристика подгрупп по проходимости бронхов

Показатели проходимости ПОКГ пгкс

бронха (п=32) (п=28)

Хорошая 29 18

Удовлетворительная 'У 9

Неудовлетворительная 0 1

Из таблицы видно, что хорошая проходимость бронхов имела место у 29 из 32 пролеченных детей, удовлетворительная у 3, неудовлетворительной проходимости не наблюдалось. В то время как в подгруппе группы клинического сравнения хорошая проходимость имела место у 18 пациентов из 28, удовлетворительная у 9, неудовлетворительная у 1 ребенка (%2=б,34; р<0,05).

Третья бронхоскопия проводилась не у всех пациентов, а только у тех которых клиническая картина сохранялась в течение 5 суток после проведения контрольного осмотра. Так, в подгруппе основной клинической группы третья бронхоскопия была проведена у 8 пациентов, в то время как в подгруппе группы клинического сравнения была выполнена у 12 пациентов. Кроме того, в подгруппе группы клинического сравнения у 4 детей выполнялось по 4 процедуры, а у одного — 5.

Количество выполненных бронхоскопий до получения стойкого клинического результата представлены в виде таблицы 6.

Количество Подгруппа основной Подгруппа группы

бронхоскопий клинической группы клинического сравнения

(п=32) (п=28)

2 24 11

3 8 12

4 0 4

5 0 1

Из таблицы видно, что количество бронхоскопий подгруппе основной клинической группы было достоверно ниже, чем в подгруппе группы клинического сравнения. Различия по данному показателю достоверны (%2 =10,37; р<0,05).

Осложнение в виде ателектаза возникло у 1 пациента в подгруппе основной клинической группы, и у 3 детей в подгруппе группы клинического сравнения. (р=0,28, сравнение по точному одностороннему критерию Фишера).

Пневмония, как осложнение длительно стоящего инородного тела с грануляционным стенозом, встретилась в 2 случаях в подгруппе основной клинической группы и в 5 случаях в подгруппе группы клинического сравнения. Различия не имеют статистического значения (р=0,20, сравнение по точному одностороннему критерию Фишера).

По необходимости применения оперативного способа лечения сравнительные результаты представлены следующим образом. Из подгруппы группы клинического сравнения оперирован 1 пациент, которому проведена нижняя лобэктомия при длительно стоящем инородном теле, осложненном мешотчатыми бронхоэктазами. Послеоперационный период у данного ребенка протекал без особенностей. В подгруппе основной клинической группы операции не выполнялись. Различия статистически не значимы (р=0,47, сравнение по точному одностороннему критерию Фишера).

Временной фактор включал в себя:

при простом механическом разрушении грануляционной ткани с последующим удалением инородного тела — период от первой бронхоскопии до получения стойкого клинического эффекта, подтвержденного клинически либо эндоскопически;

при использовании метода криодеструкции - период от первой манипуляции до получения стойкого клинического эффекта, подтвержденного клинически либо эндоскопически.

Для наглядности данный фактор представлен на рисунке 2.

Диаграмма размаха (Таблица данных1 10v*60c)

Var2

Рисунок 2 - Сравнительная характеристика длительности периода получения стойкого клинического эффекта в подгруппах сравнения

Обозначения на рисунке: 1— подгруппа группы клинического сравнения, 2 — подгруппа основной клинической группы.

На представленной диаграмме видно, что в подгруппе основной клинической группы отмечено уменьшение длительности периода получения стойкого клинического эффекта на 3,5 суток, в сравнении с подгруппой группы клинического сравнения (U=315, р=0,04).

Кроме того, нами проведен сравнительный анализ всех пациентов с инородными телами трахеобронхиального дерева, которые были пролечены в данный период времени (с 1998 по 2013) по окончательному результату лечения. Для этих целей мы разработали шкалу оценки результатов лечения для прогноза качества жизни пациента с инородным телом в дыхательных путях (свидетельство о регистрации электронного ресурса № 17417 от 19.09.2011 г.).

Исход заболевания считался хорошим при отсутствии клинических проявлений и хорошей проходимости бронхиального дерева после окончания лечения. Удовлетворительный исход считался при наличии клинических проявлений и удовлетворительной проходимости бронха. Результат считался неудовлетворительным, если после лечения не отмечалось улучшение состояния, инородное тело удалялось частично, требовалась применение оперативного метода лечения, либо возникало осложнение (ателектаз, пневмония, бронхоэктазы).

В таблице 7 представлены результаты лечения пациентов с инородными телами дыхательных путей.

Таблица 7 - Распределение пациентов с инородными телами трахеобронхиального дерева в зависимости от исхода заболевания

Результаты Основная Группа клинического

лечения клиническая группа сравнения

пациентов (п=259) (п=179)

Хорошие 212(81,9%) 125(69,8%)

Удовлетворительные 47(18,1%) 49(27,4%)

Неудовлетворительные 0(0,0%) 5(2,8%)

Из таблицы видно, что хороший результат (хорошее качество жизни и нормальная эндоскопическая картина) имел место у 212 из 259 пролеченных детей, удовлетворительный (удовлетворительное качество жизни и наличие патологических изменений в просвете бронха при бронхоскопии без сужения просвета) - у 47 пациентов, неудовлехворительных результатов не наблюдалось. Получены статистически значимые различия (х2 =11,79; р<0,05).

Сравнительный анализ по повторной госпитализации в специализированную клинику для наглядности представлен в виде таблицы 8.

Таблица 8 - Количество повторных госпитализаций в специализированную клинику у одного пациента с диагнозом инородное тело дыхательных путей

Количество Основная клиническая Группа клинического

госпитализации группа сравнения

1 5 4

2 3 0

3 0 1

6 0 1

По данному показателю не получены статистически значимые различия (х,2 =0,020; р=0,88).

Длительность наблюдения после лечения составила 5 лет, профилактический осмотр у торакального хирурга проводился не реже одного раза в 6 месяцев.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, сравнивая количество случаев поздней диагностики и наличие осложнений в группах сравнения, которым лечение проводилось по разным программам, можно считать доказанным, что предложенная и внедренная в здравоохранение система этапного оказания медицинской помощи детям с инородными телами дыхательных путей имеет преимущества перед традиционной схемой. Внедрение в практическую работу выше изложенных организационно методических мероприятий позволило уменьшить количество случаев поздней диагностики инородных тел дыхательных путей с 54,2% до 47,5%. Оперативное лечение в основной клинической группе не проводилось.

При длительно стоящих инородных телах дыхательных путей, осложненных грануляционным стенозом, методом выбора является методика криовоздействия разработанным нами аппаратом. При этом во время выполнения манипуляции удается избежать таких осложнений, как кровотечение, заброс грануляционной ткани в периферические бронхи, который впоследствии приводит к развитию ателектаза заинтересованной легочной ткани и пневмонии. Осложнения в результате применения данного способа извлечения инородного тела уменьшились в 1,5 раза. Кроме того, данная методика обладает высокой эффективностью и минимальной травматичностью, а благодаря применению медицинской закиси азота в качестве хладагента является мало затратной, легкодоступной и соответствует принципу щадящего отношения к тканям.

ВЫВОДЫ

1. Проведенный анализ сроков диагностики и результатов лечения детей с инородными телами дыхательных путей в городе Омске и Омской области с 1998 по 2005 годы позволил выявить в 25,1% диагностические и в 24,5% лечебно-тактические ошибки у пациентов с инородными телами дыхательных путей.

2. Усовершенствованная система этапного оказания медицинской помощи детям с инородными телами дыхательных путей, проводимая в рамках города Омска и Омской области с 2006 по 2013 годы, оказалась более эффективной и позволила в сравнении с традиционной снизить число поздних поступлений детей с инородными телами дыхательных путей с 54,2% до 47,5%, уменьшить число поступивших в тяжелом и среднетяжелом состоянии с 32% до 22%.

3. Разработанный способ криодеструкции грануляционного стеноза при инородных телах трахеобронхиального дерева аппаратом собственной конструкции предпочтительнее механического разрушения грануляционной ткани, так как позволяет ускорить процесс выздоровления и уменьшить количество осложнений в 1,5 раза.

4. Сравнивая сроки диагностики и результаты лечения в основной клинической группе и группе клинического сравнения, установлено, что число диагностических ошибок снизилось с 25,1 до 15,8%, лечебно-тактических с 24,5 до 13,8%, количество оперативных вмешательств и неудовлетворительных результатов лечения сведено к минимуму.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для ранней диагностики инородных тел трахеобронхиального дерева необходимо включать объем диагностических и лечебных мероприятий в программу' обучения студентов медицинских вузов, проводить выездные тематические циклы для хирургов и педиатров в городе и области, проводить циклы усовершенствования по проблеме инородных тел дыхательных путей для работников скорой медицинской помощи и среднего медицинского персонала в центрах последипломного образования. Кроме того, следует проводить разъяснительную работу с населением о клинических симптомах, характерных

для аспирации инородного тела в дыхательные пути (лекции, беседы, выступления в средствах массовой информации и т.д.).

2. Усовершенствованная нами и внедренная система этапного оказания помощи детям с инородными телами дыхательных путей может быть рекомендована для использования в медицинских учреждениях Российской Федерации.

3. Детям, поступившим в течение первых суток с указанием на возможную аспирацию в специализированную клинику, проводить рентгенологическое исследование нецелесообразно, так как бронхологическое обследование у данной категории больных является обязательным.

4. Пациентам, у которых традиционное лечение пневмонии в течение 10-14 суток в соматическом отделении не имеет должного эффекта, необходимо проведение бронхологического обследования.

5. Детям с длительным стоянием инородного тела в бронхиальном дереве, осложненном грануляционным стенозом, рекомендовано перед его удалением, проводить сеанс криодеструкции.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Полещук В.В. Криогенные технологии в эндоскопической торакальной хирургии у детей /В.В. Полещук, В.К. Федотов, В.Н. Кугаевских // Актуальные вопросы детской хирургии. Межрегиональная конференция, посвященная 70-летию кафедры детской хирургии Омской государственной медицинской академии. - Омск, 2008. -С. 41-43.

2. Бочарников Е.С. Пути улучшения медицинской помощи детям с инородными телами дыхательных путей /Е.С. Бочарников, В.В. Полещук, В.И. Пономарев, В.Н. Кугаевских, П.А. Райхерт // Актуальные вопросы хирургии, анестезиологии и реаниматологии детского возраста. Всероссийский симпозиум детских хирургов «Хирургия пищевода у детей». — Омск, 2011.-С. 55.

3. Полещук В.В. Применение криогенных технологий в эндоскопической торакальной хирургии у детей /В.В. Полещук, В.Н. Кугаевскнх, Е.С. Бочарников, В.И. Пономарев // Актуальные проблемы хирургии. Межрегиональная конференция. - Омск, 2011. -С. 240242.

4. Кугаевских В.Н. Варианты оперативного лечения при инородных телах дыхательных путей /В.Н. Кугаевских // Сборник научных трудов «Избранные вопросы педиатрии, детской хирургии, анестезиологии и реашшатологии». - Омск, 2011. -С. 99-100.

5. Бочарников Е.С. Тридцатилетний опыт лечения детей с инородными телами трахеобронхиалыюго дерева в Омской области /Е.С. Бочарников, В.И. Пономарев, В.И. Шевчук, Г.Н. Березняк, В.Н. Кугаевских // Сборник научных трудов «Избранные вопросы педиатрии, детской хирургии, анестезиологии и реашшатологии». - Омск, 2011. -С. 109110.

6. Кугаевских В.Н. Криогенные технологии в лечешш длительно стоящих инородных тел в дыхательных путях у детей /В.Н. Кугаевских // Актуальные проблемы хирургии. Межрегиональная конференция. — Омск, 2012. -С. 299-302.

7. Кугаевских В.Н. Криодеструкция грануляционного вала у детей с длительно стоящими инородными телами /В.Н. Кугаевских, В.В. Полещук, Е.С. Бочарников, В.И. Пономарев // Труды X Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы хирургии детского возраста». — Москва, 2012. -С. 77-78.

8. Бочарников Е.С. Детская хирургическая служба санитарной авиации Омской области /Е.С. Бочарников, В.И. Пономарев, A.B. Писклаков, В.И. Шевчук, Д.А. Федоров, В.А. Кологреев,

П.А. Самбрат, В.Н. Кугаевских // Труды X Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы хирургии детского возраста». - Москва, 2012. -С. 32.

9. Кугаевских В.Н. Десятилетний опыт оказания помощи пациентам с инородными телами дыхательных путей /В.Н. Кугаевских, Е.С. Бочарников, В.В. Полещук, В.И. Пономарев // Фундаментальные исследования.-2012. -№12.-С. 284-288.

10. Кугаевских В.Н. Организация этапной медицинской помощи детям с инородными телами дыхательных путей в Омском регионе /В.Н. Кугаевских, Е.С. Бочарников, В.В. Полещук, В.И. Пономарев // Материалы межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 50-летию БУЗОО «ГДКБ №3» «Современная медицина: диагностика, лечение, профилактика в педиатрии и детской хирургии». - Омск, 2013. -С. 108-114.

11. Бочарников Е.С. Анализ результатов лечения длительно стоящих инородных тел бронхиального дерева с использованием метода криодеструкции и механического разрушения грануляционного стеноза /Е.С. Бочарников, В.Н. Кугаевских, JI.A. Сигко, В.В. Полещук, В.И. Пономарев// Фундаментальные исследования.-2013. - №12. — С. 180-185.

12. Бочарников Е.С. Эндоскопическое устранение грануляционного стеноза при длительно стоящих инородных телах бронхиального дерева /Е.С. Бочарников, В.Н. Кугаевских, В.В. Полещук, В.И. Пономарев//Эндоскопическая хирургия. -2014. - №2. -С. 18-21.

13. Кугаевских В.Н., Бочарников Е.С., Чернышев А.К., Колмагорова О.Н. Электронный информационный образовательный ресурс: <Шкала оценки результатов лечения для прогноза качества жизни пациента с инородным телом в дыхательных путях> [Электрон.ресурс] В.Н. Кугаевских, Е.С. Бочарников, А.К. Чернышев, О.Н. Колмагорова // Хроники объединенного фонда электронных ресурсов <Наука и образование^ №9, - 2011. — Режим доступа: http:// ofemio.ru/portal/newspaper/ofemio/201 l/9.doc.

14. Патент на изобретение 113467 Российская Федерация. МПК А61В 18/02. Криодеструкггор / Полещук В.В., Бочарников Е.С., Пономарев В.И., Кугаевских В.Н.; заявитель и патентообладатель ГОУ ВПО ОмГМА. - № 2011116518/14 ; заявл. 26.04.2011 ; опубл. 20.02.2012, Бюл. №5.-1 с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВА — врачебная амбулатория ГКН — группа клинического наблюдения ГКС — группа клинического сравнения ИВЛ — искусственная вентиляция легких ИТ - инородное тело

МСКТ - мультиспиральная компьютерная томография

ОГК — органы грудной клетки

О КГ — основная клиническая группа

ПГКС - подгруппа группы клинического сравнения

ПОКГ - подгруппа основной клинической группы

ФАП - фельдшерско-акушерский пункт

На правах рукописи

КУГАЕВСКИХ ВЛАДИМИР НИКОЛАЕВИЧ

Совершенствование хирургической помощи детям с длительно стоящими инородными телами дыхательных путей с применением криотехнологий

14.01.19 — детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск-2015

Подписано в печать 17.02.2015 Формат 60x84/16 Бумага офсетная П.л. — 1,0 Способ печати — оперативный Тираж 100

Издательско-полиграфический центр ОмГМА 644050, г. Омск, пр. Мира, 30, тел. 60-59-08