Автореферат и диссертация по медицине (14.01.19) на тему:Совершенствование хирургического лечения врожденных паховых грыж у мальчиков

ГБОУ ВПО КАЗАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИМ УНИВЕРСИТЕТ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

На правах рукописи

04201460152 ОМАРОВ ТОГРУЛ ИСКАНДЕР ОГЛЫ

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ВРОЖДЕННЫХ ПАХОВЫХ ГРЫЖ У МАЛЬЧИКОВ

14.01.19- детская хирургия

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Акрамов Н.Р.

Казань, 2014

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ..........................................................................................................4

ГЛАВА 1. ЭВОЛЮЦИЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ГЕРНИОРАФИИ ПРИ ВРОЖДЕННЫХ ПАХОВЫХ ГРЫЖАХ У ДЕТЕЙ (обзор литературы).... 10

1.1. Внутрибрюшинные подходы...............................................................16

1.1.1. Трехтроакарные методы герниорафии без вскрытия внутреннего пахового кольца................................................................16

1.1.2. Трехтроакарные методы герниорафии с рассечением внутреннего пахового кольца................................................................16

1.2. Внебрюшинные подходы.....................................................................17

1.2.1. Двухтроакарные методы с экстракорпоральным формированием узла...............................................................................17

1.2.2. Однотроакарные методы с экстракорпоральным формированием узла...............................................................................19

1.3. Технические проблемы и их решения................................................20

1.4. Заключение............................................................................................21

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ, ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ........29

2.1. Клинико-анамнестическая характеристика больных........................29

2.2. Инструментальные методы исследований.........................................32

2.3. Лечение мальчиков с врожденной паховой грыжей.........................34

2.4. Характеристика пациентов, обследовавших репродуктивный статус38

2.5. Статистический анализ.........................................................................39

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ...............40

3.1. Репродуктивный статус мужчин после классической герниопластики при паховой грыже, выполненной в детском возрасте 40

3.2. Технология выполнения лапароскопически ассистированной экстраперитонеальной игниопунктурной герниорафии..........................46

3.3. Результаты лечения мальчиков с врожденными паховыми грыжами53 3.3.1. Лечение новорожденных и детей раннего возраста..................53

3.3.2. Лечение мальчиков младшего, преддошкольного и школьного

возраста....................................................................................................56

3.4. Осложнения после хирургических методов лечения врожденных паховых грыж, выполненных в детском возрасте....................................67

3.4.1. Осложнения классической «открытой» герниопластики.........67

3.4.2. Осложнения лапароскопически ассистированной экстраперитонеальной игниопунктурной герниорафии.....................71

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.................................................................................................73

ВЫВОДЫ...........................................................................................................82

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ...........................................................82

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ И ОБОЗНАЧЕНИЙ....................84

ЛИТЕРАТУРА...................................................................................................85

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования:

Изучение репродуктивного здоровья мальчиков приобретает в последнее время все большую актуальность в связи с тем, что мужской фактор в бездетном браке имеет тенденцию к росту, составляя от 40 до 60% (Мирский В.Е., 2005; Лебедев Н.Б., 2009). При этом большинство клиницистов считают, что хирургические заболевания органов репродуктивной системы у мальчиков играют не последнюю роль в формировании мужского фактора бесплодия у взрослых (Окулов А.Б. и соавт., 2004; Тарусин, Д.И. и соавт., 2006; Коган М.И. и соавт., 2009). На этом утверждении основано мнение о саногенетическом эффекте грыжесечения при лечении паховой грыжи. Успех операции считается предрешенным без оценки репродуктивного прогноза и диагностики гипогонадизма (Дергачев C.B. и соавт., 2002; Коварский С.Л., 2006). Однако вопрос о репродуктивном прогнозе оперированных остается открытым и неопределенным (Казанская И.В. и соавт., 2004; Веретенников С.И. и соавт., 2007; Dohl G. et al., 2004).

В структуре андрологических заболеваний детей значительное место занимают врожденные паховые грыжи, которые диагностируются у 1-6% мальчиков в возрасте до 5 лет, что составляет 92-95% всех видов грыж в детском возрасте [46]. Механизм развития инфертильности при врожденных паховых грыжах и мероприятия по ее профилактике на этапах лечения остаются недостаточно изученными и являются предметом дискуссии. Хирургические методы лечения андрологических заболеваний у детей не ориентированы на долгосрочный прогноз устойчивости фертильности, отсутствует научно обоснованная система реабилитации таких больных [20]. При этом известно, что при паховой грыже в 23,5% отягощается андрологический синдром, приводящий на фоне хронических воспалительных заболеваний репродуктивной системы к бесплодию [17].

Современный этап развития минимально инвазивной хирургии характеризуется разработкой и внедрением в клиническую практику целого направления, находящегося на стыке лапароскопической хирургии и оперативной эндоскопии. К сожалению, развитие и внедрение эндохирургических методик в повседневную практику в России еще недостаточно для массового применения. Хотя имеются данные о нормализации гемодинамики в яичке на стороне операции после лапароскопических вмешательств у 66% детей, тогда как после грыжесечения по Duhamel только у 33,7% [20]. В связи с этим, необходимы научные клинические исследования, направленные на разработку и внедрение методик «Единого эндовидеохирургического доступа» и NOTES-технологий в детской андрологии. Данные исследования относятся к одним из приоритетных направлений отечественной медицины и государственной политики, что подчеркнуто в Концепции демографической политики Российской Федерации на период до 2025 года, утвержденной Указом Президента Российской Федерации от 09.10.2007 [24].

Поэтому использование современных технических средств для проведения операций с целью уменьшения их травматичности, разработка эффективных реабилитационных мероприятий направленных на сохранение функции гонад и профилактику бесплодия пациентов, обусловливает актуальность работы.

Цель: улучшить результаты лечения мальчиков с врожденными паховыми грыжами путем совершенствования хирургических методов лечения.

Задачи:

1. Оценить репродуктивный потенциал мужчин, оперированных по классическим методам в период 1994-1998 гг. в условиях

хирургических отделений Детской республиканской клинической больницы МЗ РТ.

2. Усовершенствовать и внедрить в клиническую практику способ лапароскопически ассистированной экстраперитонеальной игниопунктурной герниорафии при врожденных паховых грыжах у мальчиков.

3. Изучить гемодинамические особенности кровоснабжения репродуктивных органов с врожденными паховыми грыжами после «открытых» и лапароскопических способов хирургической коррекции паховых грыж в ближайшем послеоперационном периоде.

4. Сравнить результаты различных способов хирургической коррекции врожденных паховых грыж в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах.

Научная новизна:

Впервые изучен репродуктивный статус мужчин спустя не менее 15 лет после перенесенной классической герниопластики в детском возрасте.

Доказано, что ранний послеоперационный период у детей после хирургического лечения паховой грыжи различными способами подтверждает неоспоримое преимущество лапароскопических методов перед классическими «открытыми» по травмирующему воздействию на семенной канатик у мальчиков.

Усовершенствован и внедрен метод лапароскопически ассистированной экстраперитонеальной игниопунктурной герниорафии, обеспечивающий скорейшее выздоровление пациента и превосходный косметический результат.

Теоретическая и практическая значимость работы: В результате изучения изменений гемодинамики в тестикулярном бассейне после «открытой» герниопластики по классическим методикам

рекомендовано выполнение миниинвазивных лапароскопических методов лечения у всех мальчиков с паховыми грыжами.

Использование лапароскопически ассистированной

игниопунктурной герниорафии при паховых грыжах у мальчиков позволяет улучшить гемодинамическое состояние яичек в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.

В результате проводимого исследования доказано, что благодаря внедрению миниинвазивных технологий уменьшилось пребывание пациентов в стационаре, что сокращает финансовые затраты на лечение папциентов.

Доказано, что количество ранних и поздних послеоперационных осложнений после лапароскопических методов коррекции паховой грыжи у мальчиков значительно меньше, чем после «открытых» методов герниопластики, что уменьшает количество госпитализаций для лечения осложнений.

Положения выносимые на защиту:

По результатам исследования разработан новый метод хирургической операции - лапароскопически ассистированной экстраперитонеальной игниопунктурной герниорафии, расширяющий возможности эндовидеохирургии в детском возрасте, позволяющий в кратчайшие сроки реабилитировать пациентов с паховыми грыжами. Данный метод может использоваться как самостоятельный, так и альтернативный способ традиционной «открытой» операции.

Применение классических «открытых» операций при паховой грыже у мальчиков повышает вероятность развития обструктивной азооспермии и мужской инфертильности.

Применение способов лапароскопической коррекции паховых грыж при оказании специализированной медицинской помощи мальчикам с

врожденными паховыми грыжами позволит уменьшить число нежелательных для фертильности будущего мужчины осложнений.

Степень достоверности и апробация результатов:

Материалы исследования были подвергнуты статистической обработке с использованием методов параметрического и непараметрического анализа. Различия показателей считались статистически значимыми при уровне значимости р<0,05.

Разработанный способ лапароскопически ассистированной экстраперитонеальной игниопунктурной герниорафии внедрен и применяется в работе отделений хирургии, урологии, хирургии для детей раннего возраста ГАУЗ «Детской республиканской клинической больницы Минздрава Республики Татарстан», урологическом отделении Детской городской больницы с перинатальным центром» г. Нижнекамск и урологическом отделении Детской городской клинической больницы №17 г. Уфа., что подтверждено актами о внедрении.

Основные положения работы включены в учебные программы для студентов педиатрического и лечебного факультетов на кафедре детской хирургии КГМУ, интернов, клинических ординаторов и врачей, проходящих обучение на курсе детской хирургии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов КГМУ.

Работа проведена в рамках Гранта Президента Российской Федерации МД-680.2011.7.

Исследование одобрено Локальным Этическим Комитетом государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Казанского государственного медицинского университета Росздрава (выписка из протокола №3 заседания Бюро от 25 марта 2014 г).

Основные положения работы доложены на:

• XVII Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2012).

• IX Региональной научно-практической конференции Приволжского федерального округа «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе» (Казань, 2012).

• III съезде детских урологов-андрологов (Москва, 2013).

• X Региональной научно-практической конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе» (Казань, 2013).

• 88-ой Всероссийской научно-практической конференции студентов и молодых ученых (Казань, 2014).

По теме диссертации опубликовано 12 работ, из них 3 публикации в рецензируемых научных журналах, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук.

Объем н структура диссертации:

Диссертация изложена на 101 странице машинописного текста, состоит из введения, трех глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций. Текст диссертации иллюстрирован 17 таблицами и 21 рисунками. Список литературы включает 50 отечественных и 102 иностранные публикации.

Работа выполнена на кафедре детской хирургии с курсом факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации на базе ГАУЗ Детская республиканская клиническая больница МЗ РТ.

ГЛАВА 1. ЭВОЛЮЦИЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ГЕРНИОРАФИИ ПРИ ВРОЖДЕННЫХ ПАХОВЫХ ГРЫЖАХ У ДЕТЕЙ (обзор литературы)

Стремление к уменьшению болевого синдрома в месте хирургического доступа и одновременно улучшение косметического вида, с использованием современных технологий, привело к развитшо лапароскопии и других видеоассистированных хирургических процедур. Данные хирургические вмешательства могут быть расширены с развитием технологий улучшения визуализации и уменьшения травматизации тканей при выполнении операций. Это, в свою очередь, ведет к улучшению результатов хирургического лечения вследствие уменьшения пребывания пациента в стационаре, скорейшего возвращения к нормальной жизнедеятельности, снижения стационарных затрат и улучшения косметического результата [113, 120]. Врожденная паховая грыжа (ВПГ) является частой патологией у детей, а ее лечение составляет до 15% операций в детской хирургии [69, 116]. Еще в 1908 г. на 8-м съезде российских хирургов O.A. Юцевич высказал мнение, что: «Не все виды грыж разработаны настолько детально и методы их операции не настолько радикальны, чтобы эта страница хирургии стала избитым местом, и всякая попытка к дальнейшему усовершенствованию встречалась скептически» [9]. Сегодня «Золотым стандартом» для лечения ВПГ является грыжесечение с использованием хирургии малых доступов (ХМД) которые как одобрены, так и оспорены [69, 58]. В связи с простотой и безопасностью лапароскопии в детской хирургической практике, подтвержденной многочисленными работами [122, 146], имеется обоснованная тенденция к использованию ХМД для лечения ВПГ из-за преимуществ, которые она предлагает по сравнению классическим грыжесечением [73, 115]. В общемировой практике известны различные классические и лапароскопические методики, и каждая имеет свои

уникальные технические особенности. Однако специалисты не оставляют попыток усовершенствования хирургического лечения детей с паховыми грыжами.

Появление лапароскопии возвестило волну исследований, как чисто диагностических [112, 52], так и лечебных [73, 117], использовались цистоскопы [96] и лапароскопы, как гибкие [94], так и жесткие [73, 71, 77, 81, 85, 109], над-, транс-, инфра- умбиликальный или ингвинальный доступ, чтобы выявить незаращенный контралатеральный влагалищный отросток (НКВО) у детей [69, 73-77, 58]. Так, Gad Lotan с соавт., (2004) установили, что при односторонней паховой грыже у 21% детей обнаруживается незаращенный вагинальной отросток брюшины с противоположной стороны. Toufique Ehsan с соавт., (2009) в своих исследованиях представили более высокий показатель выявления «немой» контралатеральной ВПГ - 39,7%. На основании этого, ими был сделан вывод, что лапароскопический осмотр внутреннего пахового кольца противоположной стороны во время операции при односторонней паховой грыже у детей простой, безопасный и быстрый способ, чтобы избежать систематических двусторонних последовательных операций и должны стать частью работы каждого детского хирурга [143, 142]. Tamaddon Н. с соавт. (2005), не остановились на достигнутом, показав, что трансингвинальный доступ с использованием оптики 120° оказался диагностически наиболее ценным [134]. Впоследствии диагностическая эффективность лапароскопии была увеличена за счет использования конусообразного зонда, эндоскопических ретракторов, игл и других эндоскопических инструментов для определения проходимости вагинального отростка брюшины в сомнительных случаях [69, 73-77, 58]. С чувствительностью 99,4% и специфичностью 99,5%, лапароскопия оказалась золотым стандартом для обнаружения НКВО [101]. Исследования не только доказали временную эффективность

лапароскопического лечения [119], но также положили конец спорам вокруг необходимости контралатерального осмотра внутреннего пахового кольца, определяя точную частоту НКВО, которые, вероятно, различны в зависимости от стороны [69, 73, 112, 117, 58, 52]. Лапароскопически можно точно определить природу дефекта у детей при редких [76], рецидивирующих [64, 76], и ущемленных [97, 145] ВПГ, а также обнаружить другие сопутствующие патологии [77].

Несмотря на это выбор технологии оперативного лечения детей с паховыми грыжами до