Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Эффективность ультразвукового метода исследования в диагностике необлитерированного влагалищного отростка париетальной брюшины у детей с односторонней паховой грыжей

На правах рукописи

КОНОТОПЦЕВА Анастасия Николаевна 003055781

ЭФФЕКТИВНОСТЬ УЛЬТРАЗВУКОВОГО МЕТОДА ИССЛЕДОВАНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ НЕОБЛИТЕРИРОВАННОГО ВЛАГАЛИЩНОГО ОТРОСТКА ПАРИЕТАЛЬНОЙ БРЮШИНЫ У ДЕТЕЙ С ОДНОСТОРОННЕЙ ПАХОВОЙ ГРЫЖЕЙ

14.00.27 - хирургия 14.00.35 - детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иркутск - 2007

003055781

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, на кафедре детской хирургии, на базе ГУЗ «Иркутская государственная областная детская клиническая больница»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Стальмахович Виктор Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Шантуров Виктор Анатольевич

кандидат медицинских наук Милюкова Лолита Павловна

Ведущее учрезвдение:

ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет»

Росздрава, г. Барнаул

Защита состоится <с2 6» -А ■Н 2007 г. в У/ часов на заседа-

нии диссертационного совета Д.208.032.01 при ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (664003, Иркутск, ул. Красного Восстания, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Автореферат разослан «

''¿¿/¡Л, 2006 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент, Заслуженный врач РФ

Желтовский Ю.В.

Список сокращений, используемых в работе

ди - доверительный интервал

ЖППК_У - наличие жидкости в просвете пахового канала при ультразвуковом

исследовании

ЖППК_У - наличие жидкости в просвете пахового канала при ультразвуковом

исследовании с нагрузкой

ио - истинноотрицательный результат

ип - истинноположительный результат

ло - ложноотрицательный результат

ЯП - ложноположительный результат

НВОБ - необлитерированный влагалищный отросток брюшины

ПЦОР - прогностическая ценность отрицательного результата

ПЦПР - прогностическая ценность положительного результата

РВПК_У - расширение внутреннего пахового кольца при ультразвуковом исследовании

РВПК_У_Н - расширение внутреннего пахового кольца при ультразвуковом исследовании

с нагрузкой

РПК_У - расширение пахового канала при ультразвуковом исследовании

РПК_У_Н - расширение пахового канала при ультразвуковом исследовании с нагрузкой

СППК_У_Н - наличие пряди сальника в просвете пахового канала при ультразвуковом

исследовании с нагрузкой

СЭПК_У - снижение эхогенности пахового канала при ультразвуковом исследовании

УЗД - ультразвуковая диагностика

УЗИ - ультразвуковое исследование

УЗС - ультразвуковое сканирование

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Частота развития паховых грыж у детей очень высока и составляет 70—95 % от всех видов грыж у детей, а заболевания влагалищного отростка брюшины являются хирургической патологией, занимающей более 30 % всех плановых хирургических вмешательств у детей (Долецкий С.Я., Окулов А.Б., 1978; Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., 2001; Puri Р., Surana R., 1998; Tan H.L., 2001; Schier F., 2004).

К тому же частота ущемленных грыж, которые могут сопровождаться тяжелыми осложнениями, ведущими иногда к гибели яичка, яичника или части кишечника, по-прежнему высока и достигает 10,5 % (Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., Красовская Т.В., 1988; Ашкрафт К.У., 1996; Grosfild J., 1989; Merriman Т.Е., Auldist A.W., 2000). У 15-32 % детей, перенесших паховое грыжесечение, производятся повторные операции по поводу рецидивов или выявления грыжи на противоположной стороне (Саблин Е.С., 1999; Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., 2001; ДроновА.Ф., Поддубный И.В., 2002; Guttman ЕМ., 1972; Joseph L. Ponka, 1980; Сох J.А., 1985). Поданным отечественной литературы у 8-15 % детей паховые грыжи бывают двусторонние, но у большей части они клинически проявляются и диагностируются не од-

з

новременно (Подцубный И.В., 1998; Щебеньков М.В., 2002). В связи с чем, после пахового грыжесечения с одной стороны через 1-3 года ребенок вновь госпитализируется для оперативного лечения грыжи на противоположной стороне. М.В. Щебеньков (1999) утверждает, что из 15 % двухсторонних грыж, диагностированных лапароскопически, 7 % не имели клинических проявлений. По данным А.Ф. Дронова (2002) родители детей, прооперированных по поводу односторонней паховой грыжи, в 15 % случаях повторно обращаются к детским хирургам из-за развившейся паховой грыжи на противоположной стороне. Диагностика необлитерированнош влагалищного отростка брюшины у детей, особенно на противоположной стороне при клинически выявляемой односторонней паховой грыже, является наиболее сложным вопросом. Существующие рентгенологические методы исследования паховых грыж (Мариев А.И., 2002; Уап С1аЬеке Е. а1., 1998; БИакЬу Я., Беэоку А., 2002) не получили широкого распространения в детской практике, так как имеют негативные стороны. Известный во^ет-тест, для интраоперационной диагностики необлитерированного влагалищного отростка брюшины на контрлатеральной стороне, является недостаточно информативным при нешироком внутреннем паховом кольце.

Повторное нахождение ребенка в стационаре при не диагностированном вовремя необлитерированном влагалищном отростке брюшины, послужившем причиной развития паховой грыжи, ведет к дополнительной травме, связанной с анестезиологическим пособием и оперативным вмешательством, экономическим затратам на оплату временной нетрудоспособности матери, находящейся в отпуске по уходу за ребенком, эмоциональным переживаниям ребенка и его родственников. Таким образом, данная проблема имеет не только медицинское, но и важное социальное значение.

Неинвазивность ультразвукового метода исследования, техническая простота и высокая информативность позволили значительно расширить спектр диагностических ультразвуковых исследований. Стала возможной визуализация (использование высоких частот) поверхностно расположенных органов: щитовидной железы, лимфатических узлов, мягких тканей, в том числе органов мошонки (Дворяковский И.В., 1994; Шипуло М.Г., 1995; Игнашин Н.С., 1997; Митьков В.В., Митькова М.Д., Кондаков В.Т.,1998).

Первые работы о возможности УЗД патологии пахово-мошоночной области (орхиты, гидроцеле, сперматоцеле, крипторхизм, варикоцеле) приходятся на 70-80-е годы XX века (Грицуляк Б.В., 1979; ШШп М., Роу Р., 1983; УеЬ Н.С. й а1„ 1984).

Число публикаций в зарубежной литературе, касающихся метода ультразвуковой диагностики необлитерированного влагалищного отростка брюшины у детей слишком мало, а в отечественной отсутствуют, что не позволяет в достаточной мере судить об его эффективности.

Все вышеизложенное послужило поводом для проведения нашего исследования.

Цель исследования:

Разработать методику ультразвуковой диагностики необлите-рированпого влагалищного отростка париетальной брюшины у детей с односторонней паховой грыжей и оценить ее эффективность.

Задачи исследования:

1. Изучить ультразвуковые особенности паховой области у детей в норме и эхосемиотику необлитерированного влагалищного отростка париетальной брюшины.

2. Оценить диагностическую эффективность ультразвуковой диагностики необлитерированного влагалищного отростка брюшины у детей в сопоставлении с результатами диагностической лапароскопии при проведении эндовидеогерниопластики при паховой грыже с противоположной стороны.

3. Разработать по эхографическим признакам модели диагностики необлитерированного влагалищного отростка брюшины у детей с односторонней паховой грыжей.

4. Оценить экономическую эффективность ультразвуковой диагностики необлитерированного влагалищного отростка брюшины на противоположной стороне у детей с односторонней паховой грыжей.

Научная новизна

Обладает новизной разработанная и внедренная в клиническую практику методика ультразвукового исследования, позволяющая выявлять эхографические признаки необлитерированного влагалищного отростка брюшины у детей.

Методами доказательной медицины показана высокая диагностическая эффективность ультразвукового метода исследования необлитерированного влагалищного отростка брюшины на противоположной стороне у детей с односторонней паховой грыжей.

Новыми являются разработанные алгоритмы и ранговая шкала информативности показателей эхосемиотики для ранней диагностики необлитерированного влагалищного отростка брюшины у детей с паховой грыжей.

Созданы логистические модели диагностики необлитерированного влагалищного отростка брюшины у детей.

Рассчитана экономическая эффективность своевременной ультразвуковой диагностики необлитерированного влагалищного отростка брюшины на противоположной стороне у детей с односторонней паховой грыжей.

Практическая значимость

Применение разработанной методики ультразвукового сканирования паховых областей у детей с односторонней паховой грыжей позволяет с высокой точностью выявить необлитерированный влагалищный отросток брюшины на противоположной от грыжи стороне.

Доказана целесообразность использования ультразвукового исследования паховых областей у детей с односторонней паховой грыжей. Для педиатров и детских хирургов разработан алгоритм обследования детей с целью выявления клинически не проявляющейся паховой грыжи. Включение в данный алгоритм обязательного ультразвукового исследования паховых областей у детей приводит к высокой диагностической и экономической эффективности.

Простота исследования, неинвазивность метода ультразвуковой диагностики в отличие от лапароскопии является доступным для большинства лечебно-профилактических учреждений (поликлиник, районных и участковых, сельских больниц).

Положения, выносимые на защиту

1. Разработанные методика и семиотика ультразвукового исследования паховых областей у детей являются высокоинформативными в диагностике необлитерированного влагалищного отростка париетальной брюшины.

2. Включение ультразвукового исследования паховых областей в алгоритм обследования детей повышает выявляемость клинически не проявляющихся паховых грыж.

3. Своевременное выявление необлитерированного влагалищного отростка брюшины с противоположной стороны у детей с односторонней паховой грыжей позволяет провести одномоментное двухстороннее грыжесечение, что исключает повторный операционный, анестезиологический риск и дает значимый экономический эффект.

Внедрение в практику

Результаты проведенного исследования используются в повседневной практике Иркутской государственной областной детской клинической больницы (ИГОДКБ) и городской детской Ивано-Матренинской больницы г. Иркутска, городской детской больницы г. Ангарска. Теоретические положения и практические рекомендации, изложенные в диссертации, используются в процессе обучения интернов, клинических ординаторов и курсантов на кафедрах детской хирургии Иркутского государственного института усовершенствования врачей и Иркутского государственного медицинского университета.

Апробация работы

Результаты исследования и основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции детских хирургов Иркутской области (Иркутск, 2005), на съезде главных врачей детских больниц России (Иркутск, 2006), на V Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2006).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 117 страницах компьютерного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 240 источников, в том числе 128 работ на русском и 112 - на иностранных языках. Текст иллюстрирован 29 таблицами и 33 рисунками (в том числе 3 диаграммы).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Основная клиническая часть исследования выполнена на основе анализа результатов диагностики и лечения детей, госпитализированных в отделение хирургии Иркутской государственной областной детской клинической больницы (ИГОДКБ) за 2004 и 2005 гг.

За период 2004-2005 гг. в отделение хирургии ИГОДКБ на плановое оперативное лечение по поводу односторонней паховой грыжи было госпитализировано 234 пациента. 194 детям с данной патологией было выполнено ультразвуковое исследование (УЗИ) паховых областей и органов мошонки (у мальчиков).

В исследуемой группе преобладали дети в возрасте от года до 7-ми лет (п = 141), в возрасте от 7-ми до 14-ти лет было 35 пациентов, в возрасте до одного года - 18 пациентов. Среди них было 149 мальчиков (77 %) и 45 девочек (23 %).

Преимущественно грыжи были правосторонние и встречались в 121 случае (62,37 %), соотношение правосторонних к левосторонним было 1,65:1.

Методы исследования

При обследовании детей с паховой грыжей применялись физикаль-ные методы (осмотр, пальпация), ультразвуковое исследование пахово-мошоночной области и лапароскопия.

Из анамнеза, со слов родителей, были указания на периодическое появление в паховой области (слева или справа) опухолевидного выпячивания, которое обычно появляется при ходьбе, плаче, крике, ближе к вечеру, а в положении лежа, в состоянии покоя оно уменьшается или исчезает.

При осмотре ребенка в паховой области определялось выпячивание.

При пальпации образование эластичной консистенции, безболезненное, вправляемое в брюшную полость. В положении ребенка лежа, в спокойном состоянии грыжа вправлялась самостоятельно. Отмечалось утолщение семенного канатика. Исследование диаметра наружного пахового кольца, симптом «кашлевого толчка» у детей не применяли.

Для проведения ультразвукового сканирования использовался ультразвуковой аппарат «Sonoline Prima» производства фирмы «Siemens» (Германия). Ультразвуковое исследование паховой области проводили линейным датчиком, частотой сканирования 7,5 МГц.

Для проведения диагностической лапароскопии (диагностика необ-литерированного влагалищного отростка брюшины) и эндоскопической герниорафии использовалась эндовидеохирургическая стойка фирмы «Storz» с набором эндоскопических инструментов фирм «Storz» (США), «Auto Suture» (США), «Ethicon» (США), «Аксиома» (Россия).

В отличие от стандартного инструментального лапароскопического набора для проведения герниопластики у взрослых, в детской хирургии применяются телескопы диаметром до 5 мм с торцевой и 30-тиградусной оптикой.

Ультразвуковое исследование необлитерированного влагалищного отростка брюшины у детей с односторонней паховой грыжей

К данному виду исследования не требовалось какой-либо специальной подготовки. Ребенок располагался на кушетке, лежа на спине, несколько раздвинув ноги.

Обследование мальчиков начиналось с осмотра органов мошонки для исключения патологии пахово-мошоночной области, связанной с процессом опускания и развития яичка (крипторхизм, водянка оболочек яичек, киста семенного канатика и другое). Обследование девочек начиналось с осмотра мягких тканей больших половых губ для исключения дополнительных образований данной области. УЗИ проводилось с обеих сторон (симметрично). Датчик устанавливали в паховой области в проекции пахового канала, по наружному краю прямой мышцы живота параллельно паховой связке и перпендикулярно поверхности кожи, в продольной плоскости сканирования. Затем, не отрывая датчик, смещали его под разными углами относительно поверхности кожи (полипозиционное сканирование), находя оптимальное изображение в режиме реального времени. Установив датчик в исходное положение, изображение фиксировали.

Поверхностные структуры мягких тканей паховых областей у мальчиков и у девочек имеют аналогичное строение. Эхографичесая картина их идентична (рис. 1, 2).

Непосредственно под поверхностью датчика в виде тонкой гиперэ-хогенной линии визуализировалась кожа ребенка. Под ней, ближе к поверхности датчика, располагается подкожно-жировая клетчатка, которая представляет собой изоэхогенную структуру различной толщины. Толщина ее зависит от возраста и телосложения ребенка.

Нижележащие структуры - мышцы передней брюшной стенки визуализировались как гипоэхогенные образования с характерной поперечной исчер-ченностью, фасции - в виде тонких (шириной до 1,0 мм) гиперэхогенных полосок, окружающих мышцы, как футляры, и разделяющих их между собой.

№ПМ№ [ =

'('¡..г)

М

7.5

рга \М Игй"* Мш

■[)Г. Й8 61«

1>г11« г ЕИ!! ; Е ■ £ п !1(В (<>№( №В И"(Ч Гя> I [С£ ПН

ма-Е'И ньс

7а-1К 7.5

гм т

Сап Ргтс №3

Си»»-: кв егъч Пар L ЕСЕ се

Рис.1. Нормальная эхограмма паховой Рис.2. Нормальная эхограмма паховой области у мальчика 5 лет. 1 - кожа, области у девочки 5 лет. 1 - кожа,

2 - подкожно-жировая клетчатка, 2 - подкожно-жировая клетчатка.

3 - мышцы, 4 - элементы семенно- з - мышцы. Стрелками обозначен го канатика Стрелками обозначены облитерированный влагалищный передняя и задняя стенки пахового отросток

канала

У девочек паховый какал в норме не визуализируется, так как обли-терированный влагалищный отросток париетальной брюшины по эхоген-йости мало отличается от окружающих тканей данной области (рис. 2), При нарушении облитерации влагалищного отростка у девочек остается канал Миска, который может спровоцировать развитие врожденной паховой грыжи. Данный канал - это щелевидное пространство, которое не содержит в своем строении семенного канатика, в отличие от мальчиков. Поэтому визуализация его возможна при нарушении облитерации влагалищного отростка париетальной брюшины. С помощью ультразвукового сканирования в толще мягких тканей у девочек визуализировалась гипо-эхогенная полоска по ходу предполагаемого пахового канала и отмечалось незначительное расширение внутреннего пахового кольца (рис. 3).

Основным анатомическим ориентиром глубокого пахового кольца, которое является грыжевыми воротами косых паховых грыж, служила паховая связка. На кожу передней брюшной стенки глубокое паховое кольцо проецируется в точке, расположенной на 1,0-1,5 см выше середины данной свяжи. Ориентиром наружного пахового кольца являлся лобковый бугорок, немного выше которого оно и проецируется (рис. 4).

У девочек сканирование проводили и в поперечной плоскости. Датчик располагали чугь выше над лобковым бугорком по средней линии, перпендикулярно поверхности кожи (сканирующая поверхность датчика параллельно поверхности кожи), это позволяло одновременно визуализировать структуры, образующие поверхностное паховое кольцо, с обеих сторон. В режиме «В»/«В» сопоставляли зеркально отраженные структуры по срединной линии живота. Далее перемещали плоскость сканирования в краниальном на-

К. С.]!.

«I

И:И'Ш'!1' 3 4311! 111!.I

Рис. 3, Необл итерированный влагалищный отросток брюшины у девочки 3 лет (в положении лежа). 1 — просвет необлитерированного влагалищного отростка, 2-расширенное внутреннее паховое кольцо, 3 - брюшная полость.

Рис. 4. Необлитерированный влагалищный отросток брюшины у девочки 12 лет (в положение лежа) Стрелками обозначены стенки пахового канала, 1 - лобковый бугорок, 2 - просвет пахового канала, 3 - фасция.

Рис. 5. Двухсторонний необлитериро-ванный отросток брюшины у девочки 4 лет Стрелкой указана брюшина в виде гиперэхогенной линии. 1 - мягкие ткани передней брюшной стенки, 2 - жидкость в просвете необлитерированного отростка.

Рис. 6. Необл итерированный влагалищный отросток брюшины Тот же ребенок, сканирование правой паховой области. Большой стрелкой обозначен лонный бугорок, маленькими - внутреннее патовое кольцо 1 - жидкость, 2 - прядь сальника в просвете необлитерированного влагалищного отростка

правлении, не отрывая датчик от поверхности кожи. Данная методика позволяла отметить незначительную асимметрию анатомических структур на стороне поражения относительно противоположной и наличие небольшого дополнительного образования в толще мягких тканей (просвет влагалищного 0гросгка- поперечный срез) при одностороннем патологическом процессе. При двухстороннем процессе дополнительные образования выявлялись с

тмккаж «и»

обеих сторон, чаще всего они были асимметричны (рис, 5). Обнаружив образование, датчик перемещали во фронтальной оси, чтобы плоскость сканирования совпадала с длинником пахового канала (рис, 6).

У мальчиков начинали исследование с области мошонки, оценивали эхоструктуру яичка, его придатка, оболочек. Далее продвигали датчик в паховую область по ходу семенного канатика, не отрывая его аг поверхности кожи, несколько варьируя угол наклона. Особенность строения паховой области у мальчиков позволяет не проецировать элементы влагалищного отростка брюшины на кожу передней брюшной стенки, в отличие от девочек.

Эхографические ориентиры пахового канала у мальчиков: апоневроз наружной косой мышцы живота, образующий переднюю стенку пахового канала, который на фоне жировой клетчатки выделялся в яркую структуру и подчеркивал передний контур семенного канатика, поперечная фасция, составляющая заднюю стенку вместе с париетальной брюшиной, выделяли противоположный контур канатика в виде гиперэхогенной полоски (рис. 7).

В просвете пахового промежутка визуализировались линейные структуры средней эхогенности, представляющие собой облитерированный влагалищный отросток с элементами семенного канатика, которые соответ ствуют проходящим здесь артериальным и венозным сосудам в виде прерывистых гиперэхогенных линий. Семявыносящий проток эхографичес-ки не выявлялся (рис. 7).

Наружное кольцо пахового капала распознавали при сканировании семенного канатика у корня мошонки (рис. 7). Ориентиром внутреннего кольца пахового канала являлся воронкообразный изгиб, образованный влагалищным отростком париетальной брюшины (рис. 8).

Рис. 7. Нормальная эхограмма пахового канала у мальчика. Стрелками обозначены передняя и задняя стенки пахового канала Семенной канатик в виде прерывистой гиперэхогенной линии. 1 - наружное паховое кольцо.

Рис. 8. Нормальная эхограмма пахового канала у мальчика. Стрелками обозначено внутреннее паховое кольцо. 1 - мышцы. 2 - фасция. 3 - петли кишечника в брюшной полости

ВИЕ.'ЕШИчЕ РВРЙ

яйии«

»ииц

ере д;* ней :5л [<(!!(

Счп Ьгб ния т г

■и» 1

ЁЭ1Г1 17СВ

С»«.! И

:.'и 1

ЕИ Ш

И

Предлагаемая нами методика опирается на УЗ-семиотику, разработанную в нашей клинике, и позволяет визуализировать расширение внутреннею пахового кольца, просвета пахового капала со снижением его эхо-генности (рис. 9).

Рис. 9. Эхограмма пахового канала у мальчика 3 лет (е положении лежа). Необлитерированный влагалищный отросток брюшины обозначен стрелками.

Во всех случаях при УЗИ проводили «нагрузочные тесты», чтобы увеличить внутри брюшное давление. Для этого пациенту предлагали несколько раз покашлять, увеличивая силу покашливаний или напрягать переднюю брюшную стенку, надувая жииот. Дети первых лет жизни обследовались при беспокойстве, плаче. Следующим этапом проводили ультразвуковое исследование паховых областей в положении ребенка стоя (де ги раннего возраста обследовались с поддержкой родителей). Вертикальное положение ребенка создавало физиологическое увеличение давления в брюшной полости, что провоцировало патологический процесс и позволяло выявить эхо графические признаки нарушения облитерации влагалищного отростка брюшины.

Увеличение внутрибрюшного давления способствовало большему расширению внутреннего пахового кольца и самого пахового канала, стенки его были гиперэхогенные четко-подчеркнутые, в просвете визуализировалось минимальное количество жидкости в виде гипоэхогенной полоски. Внутреннее паховое кольцо - основание воронки необлитернро-ванного влагалищного отростка, н в режиме реального времени прослеживалась четкая связь просвета с брюшной полостью (рис. ]0, 11).

При увеличении внутрибрюшного давления в просвете необлитери-рованного влагалищного отростка визуализировалась жидкость в различных количествах и на разных уровнях, при этом паховый канал расширялся до 10 мм. В положении лежа, когда ребенок расслаблен, жидкость определялась на уровне верхней трети пахового канала. При натужнва-нии, а также в положении стоя жидкость продвигалась по просвету пахового канала, количество ее увеличивалось (рис. 12, 13),

Рис. 10. Эхограмма пахового канала малайка 3-х лет (в положении лежа). 1 - просвет не обл итерирован но го влагалищного отростка, 2-внутреннее паховое кольцо, 3 - брюшная полость, Необл итерированный влагалищный отросток, брюшины в виде вороний.

Рис. 11. Эхограмма пахового канала девочки 12 пет (увеличенное изображение) 1 - гиперэхогенные стенки канала, 2 - расширенный гипоэхогеннын пахоаьш канал

Рис. 12. Эхограмма пахового канала и мошонки (в покое), 1 - яичко, 2-жидкость в просвете пахового канала. Стрелками обозначено наружное паховое кольцо

Рис. 13. Эхограмма пахового канала и мошонки (в положении стоя) В просвете средней и нижней трети пахового канала 1 - жидкость, 2 -прядь сальника

Внутреннее паховое кольцо при нагрузке расширялось, визуализировалась г г ряд ь сальника, интимно прилегающая к нему или о просвете верхней трети канала (рис. 13, 14, 15).

Рис. 14. Эхограммэ пахового канала де- рис. 15. Эхограмме пахового канала. Тот еочки 5 лет (в покое, е положе- же ребенок (е положении стоя, при

нии лежа) В просвете верхней натуживании). В просвете верхней

трети пахового канала 1 - жид- трети пахового канала 1 - лредъ

кость, 2 - прядь сальника. сальника, стрелками обозначены

гиперэхогенные стенки канала

Таким образом, диагностика ультразвуковым методом патологии пахового канала возможна уже при минимальных изменениях, когда клинические признаки грыжи отсутствуют.

По нашим данным патологические изменения в паховой области выявляются при диаметре пахового кольца до 0,5 см, когда отмечаются слабо-выраженные патологические изменения со стороны пахового канала, и более 0,5 см, когда патологические изменения имеют более выраженный характер и можно с уверенностью говорить о наличии паховой грыжи.

Из 194 наблюдений УЗ-признаки нарушения облитерации влагалищного отростка не определялись в 162 случаях, в остальных случаях отмечалось следующее.

В состоянии покоя (в положении лежа):

х расширение внутреннего пахового кольца - 28 наблюдений, из них в 18 случаях паховое кольцо расширено более 0,5 см;

я расширение пахового канала - 28 наблюдений, в 4 случаях паховый канал был расширен, но без расширения внутреннего пахового кольпа; я снижение эхогенностн пахового канала - 22 случая; х жидкость в просвете пахового канала - 17 случаев. При нагрузке (увеличении внутри брюшного давления), т.е. в положении лежа при натуживании, при беспокойстве и плаче (дети младшего возраста), а также в положении стоя:

х расширение внутреннего пахового кольца - 30 случаев, причем в 2 случаях оно не было расширено в состоянии покоя, в 3 случаях оно было расширено до 0,5 см и расширилось более 0,5 см;

я расширение пахового канала - 22 наблюдения, когда при нагрузке паховый канал стал шире, чем был в покое;

х жидкость в просвете пахового канала - 20 случаев, причем в 5 случаях ее количество увеличилось от минимального до умеренного; х прядь сальника в просвете пахового канала при нагрузке -

10 наблюдений, когда патологический процесс был более выраженный, внутреннее паховое кольцо диаметром более 0,5 см.

Все вышеперечисленные признаки были нами закодированы. Код признака мы обозначили как первые буквы русских слов признака и выделили их заглавными буквами. Например: расширение внутреннего пахового кольца при УЗИ в состоянии покоя выглядит как РВПК У, расширение внутреннего пахового кольца при УЗИ с нагрузкой -РВПК_У_Н и т.д. Количественное обозначение выраженности признака (в баллах) закодировано, следующим образом: 0 - нет признака, 1 - есть признак или наличие признака в минимальном проявлении, 2 - наличие признака в максимальном проявлении. При построении ранговой шкалы количественные обозначения были преобразованы в « - », «+», «++» соответственно.

НВОБ по данным УЗИ имеет симптомокомплекс или сумму признаков, позволяющих охарактеризовать сам процесс и степень его выраженности. Выявленные нами УЗ-признаки НВОБ мы представили в виде следующего арифметического уравнения:

НВОБ (по УЗИ) = (РВПК_ У + РПК У + СЭПК У + ЖППК_ У) + (РППК У Н + РПК У Н + ЖППК_ У_Н + СППК_ У_Н).

Суммируя баллы в каждом случае (п = 32), мы получили количественное заключение, от которого в свою очередь зависело заключение врача УЗД. В итоге, чем больше баллов (максимальное число - 12) было проставлено, тем сильнее был выражен патологический процесс. Суммарная оценка эхографических признаков, когда УЗ-заключение было положительным, составляла: по 1 случаю (0,52 %) - 7 и 8 баллов, по 4 случая (2,06 %) - 9 и 10 баллов, 7 случаев, что составило 3,61 % по 11 баллов и 3 случая (1,55 %) по 12 баллов. При минимальных изменениях со стороны пахового канала, когда мы давали отрицательное ультразвуковое заключение - 9 случаев (4,64 %). По данным лапароскопии в этих случаях было диагностировано нарушение облитерации влагалищного отростка брюшины. Эти данные показывают, что при выявлении даже минимальных изменений со стороны паховой области у детей ультразвуковое заключение о нарушении облитерации влагалищного отростка брюшины должно быть положительным.

Однако, у 2 человек (1,04 %) из 3 (1,56 %), которым было дано положительное ультразвуковое заключение о нарушении облитерации влагалищного отростка, лапароскопически не было выявлено нарушения облитерации внутреннего пахового кольца. Суммарная оценка эхографических признаков у этих пациентов составляла 4 балла у одного и 5 баллов у второго. У третьего пациента тоже было 5 баллов, но при этом по данным лапарос-

копии внутреннее паховое кольцо было необлитерировано. В данной ситуации это - «пограничное состояние», т.к. нельзя исключить другой вид патологии влагалищного отростка брюшины, например сперматоцеле или гидроцеле, когда внутреннее паховое кольцо облитерировано, но минимальные изменения со стороны влагалищного отростка присутствуют.

Следующим этапом нашей работы было определение степени выраженности патологического процесса. Наиболее выраженное патологическое состояние (частота встречаемости эхографических признаков высока, и признаки носят максимально выраженный характер (9-12 баллов)) нами было определено, как I степень выраженности патологического процесса. II степень - сумма эхографических признаков 4-8 баллов. III степень - сла-бовыраженный патологический процесс, сумма баллов составила 3, 2, 1.

Обязательное проведение нагрузочных тестов всем детям помогало выявить НВОБ и определить степень выраженности нарушения облитерации. Эффективность нагрузочных тестов наглядно изображена на диаграмме (рис. 16). Для построения данной диаграммы мы на осях (отображают эхо-признаки НВОБ) отложили количество случаев выявления того или иного признака в состоянии покоя (традиционно) и при нагрузке. Диагностическая ценность УЗИ равна сумме площадей большого и малого четырехугольников. Диагностическая эффективность нагрузочных тестов больше диагностической эффективности традиционного исследования паховых областей у детей на разность площадей большого и малого четырехугольников. Также видна динамика размера внутреннего пахового кольца от состояния организма (покой, нагрузка), в котором проводилось исследование.

паховый канал

Рис. 16. Диаграмма соотношения суммы признаков, выявленных в покое (традиционно) и при нагрузке (нагрузочно).

Ранговая оценка эхографических признаков

Внутреннее паховое кольцо Расширенный паховый канал Сниженная эхогенность пахового канала Жидкость в паховом канале Нагрузочные тесты РАНГ

Расширение внутреннего пахового кольца Расширение пахового канала Жидкость в паховом канале Сальник в просвете пахового канала

Более 0,5 см «++» + + ++ ++ + ++ + 1

+ + ++ ++ + ++ - 2

+ + + ++ + ++ + 2

+ + + ++ + ++ - 3

+ + + ++ + + + 3

+ + + ++ + + - 4

+ + - ++ + + + 4

+ + - ++ + ++ - 4

+ - - ++ - - - 6

Менее 0,5 см «+» + + ++ ++ + ++ + 2

+ + - ++ + + + 5

- + + ++ + + - 7

+ + - + + - - 8

+ + - + - - - 9

+ - - + - - - 10

- - - + - - - 11

Не расширено «—» + - - + - - - 12

+ - - - + - - 13

- - - - - - - 14

Примечание:"-" - нет признака,"+" - есть признак или признак в минимальном проявлении,"++" - признак в максимальном проявлении.

Таким образом, при проведении нагрузочного теста выявляемость НВОБ повышается, количество случаев с выраженной степенью патологического процесса увеличивается.

Мы провели интегральную оценку всех признаков и распределили их по рангам. За основной признак был взят диаметр внутреннего кольца (табл. 1).

Опираясь на ранговую оценку ультразвуковых признаков и используя количественную оценку выраженности нарушения облитерации, мы создали классификационную таблицу (табл. 2).

Таблица 2

Классификация выраженности патологического процесса с ранговой оценкой

Степень Выраженность патологического процесса Сумма баллов Ранговая оценка

1 Выраженный 9-12 1-5

II Умеренно выраженный 4-8 6-9

III Невыраженный 1-3 10-13

Таким образом, чем более выражен патологический процесс, тем больше сумма баллов, тем ближе к 1 рангу стоит явление. В таблице 2 прослеживается обратно пропорциональная связь ранговой шкалы относительно балльной оценки и прямая зависимость от степени выраженности патологического процесса.

С целью оценки эффективности ультразвукового метода в диагностике НВОБ всем пациентам была проведена эндоскопическая герниорафия с контролем достоверности УЗИ противоположной от грыжи стороны.

При УЗС паховых областей у 194 детей с односторонней паховой грыжей в 23 случаях были выявлены признаки НВОБ на противоположной стороне. Эндоскопическая ревизия противоположной грыже стороны подтвердила заключение УЗИ у 20 детей, что составило 86,96 %. Лож-ноположительные заключения получены у 3 (13,04 %) пациентов.

Отрицательные заключения по данным УЗИ имели место в 171 случае. В 9 случаях лапароскопически был найден НВОБ, они составили ложноотрицательные заключения УЗИ.

В итоге, диагностическая ошибка при УЗС, включающая ложнопо-ложительные и ложноотрицательные заключения, была допущена у 12 (6,19 %) из 194 пациентов. Истинные же результаты, сумма истинно-положительных и истинноотрицательных заключений, составили 182 (93,81 %) случая (табл. 3).

На основании выполненных расчетов получены следующие показатели диагностической эффективности УЗИ необлитерированного влагалищного отростка брюшины у детей, которые представлены в таблице 4.

Распределение заключений ультразвукового сканирования и лапароскопической диагностики необлитерированного влагалищного

отростка брюшины

УЗИ НВОБ

есть нет всего

Лапароскопический метод диагностики НВОБ есть ИП 20 А ЛО 9 В 29 (А + В)

нет С 3 ЛП Р 162 ИО 165 (С + Р)

всего 23 (А + С) 171 (В + О)

Таблица 4

Результаты анализа диагностической эффективности ультразвукового исследования необлитерированного влагалищного отростка брюшины

Диагностический показатель УЗИ (95 %ДИ) Р

ПЦПР, % 86,9 (+ 4,3) <0,05

ПЦОР, % 94,7 (+ 4,7) <0,05

Точность, % 93,8 (_+ 4,7) <0,05

Специфичность, % 98,2 (+4,9) <0,05

Статистически значимых различий выявляемое™ НВОБ между диагностической лапароскопией и УЗИ по критерию у} не выявлено (р > 0,05).

Для построения вероятностной модели диагностики НВОБ применялся метод логистической регрессии, основанный на включении в модели эхографических признаков, реализованных в пакете статистического программного обеспечения N088. При этом значение каждого эхографи-ческого признака было перекодировано: наличие признака обозначалось как «1», а отсутствие его обозначалось как «0».

Логистическое уравнение вероятности того, что ребенок принадлежит к группе риска отнесения его к группе диагностирования НВОБ на противоположной стороне от клинически проявляющейся паховой грыжи, представлено в виде: У(НВОБ) = 1/(1+ ехр(^)), где К (диагностика НВОБ) - результативный бинарный признак, а 2— это линейная комбинация: г = ВО + В1 хХ1 + В2 хХ2 + ... Вр хХр, где ВО - это свободный член, В1 - РВПК У, В2 - РВПК_У_Н и т.д., X - коэффициент регрессии.

В итоге получили выражение для вычисления показателя экспоненты в уравнении регрессии, которое представлено ниже: Z = -2,565 +16,597 х (РВПК_У_Н = 0<) - 9,638 х (РВПК_ У=0) = -2,565,

где -2,565 - свободный член, 16,597 - коэф. регрессии (РВПК_У_Н), -9,638 - коэф. регрессии (РВПК_У).

Вероятность отнесения обследуемых детей к группе риска диагностики НВОБ «У 1» вычисляется по формуле: У/ = 1/(1 + ехр (-?■)), а вероятность отнесения ко второй группе (здоровые): У2 = 1 - К/.

Когда вероятность У1 более 0,5, обследуемые дети относятся к группе диагностированных случаев НВОБ.

Таким образом, г = -2,6+ 16,6 х(РВПК_У_Н= 1) - 9,6 х(РВПК_У = 1) = 4,4, тогда У1 =0,71, или 71,0 % в данном случае вероятность отнесения обследованного ребенка к первой группе, т.е. к группе риска диагностики НВОБ.

Общий коэффициент согласованной диагностики полученной модели равен 97,9 %, что является очень высоким показателем и говорит о высокой правильности диагностического заключения.

Таким образом, предлагаемая нами методика УЗД НВОБ является информативной, метод - неинвазивным, это обеспечивает своевременное выявление двухсторонней паховой грыжи, что позволяет провести одномоментное оперативное ее лечение, которое способствует сокращению количества операций и сопряженных с ними наркозов, что, в конечном итоге, приводит к сокращению сроков пребывания ребенка в лечебном учреждении. Сокращение койко-дней приводит к снижению затрат на лечение одного больного.

Расчеты экономической эффективности производились для двух вариантов лечения двухсторонней паховой грыжи: первый вариант - дети были прооперированы дважды, то есть вторая операция проводилась через полгода - год после первой с противоположной стороны, второй вариант - двухстороннее грыжесечение проводилось одномоментно.

Полученные результаты показывают экономию на одного больного 10278,7 руб. при одномоментном двухстороннем грыжесечении (табл. 5).

Таблица 5

Экономические затраты на оперативное лечение двухсторонней паховой грыжи в расчете на одного пациента

Показатель

I вариант лечения II вариант лечения

Средняя длительность госпитализации (дни)

20

10

Стоимость госпитализации (руб.) Средняя продолжительность нетрудоспособности родителя (дни) Средние выплаты по листку нетрудоспособности (руб.) Недополучение общественного продукта (руб./работающий родитель/год)

Общие затраты (руб.)

23686,1 (24912,2) 13407,4(14224,8) -10 278,7 (10687,4)

5892,6 (7118,7) 3928,4 (4745,8)

3493,5

14 300

25,5

2329,0

7 150

17

Разница стоимости (руб.)

Из вышесказанного следует, что при клиническом выявлении односторонней паховой грыжи необходимо проведение ультразвукового сканирования паховых областей (стоимость данного исследования по хоз. расчету 150200 рублей) с целью диагностики начальных форм грыжи на противоположной от клинически проявляющейся односторонней паховой грыжи стороне. Повышение качества диагностики патологии влагалищного отростка брюшины у детей приведет к значительному снижению экономических затрат на обследование и оперативное лечение данной патологии.

ВЫВОДЫ

1. Эхографическая картина паховой области у мальчиков и у девочек различна. В норме: у девочек паховый канал не визуализируется, у мальчиков определяется семенной канатик, располагающийся в паховом канале, который визуализируется в виде линейных структур средней эхо-генности, и представляют собой облитерированный влагалищный отросток с элементами семенного канатика, представленного сосудами в виде прерывистых гиперэхогенных линий. Семявыносящий проток эхографи-чески не выявляется.

2. Эхо-признаками необлитерированного влагалищного отростка париетальной брюшины являются: расширенное внутреннее паховое кольцо, расширенный паховый канал со снижением его эхогенности. При нагрузочном тесте происходит расширение внутреннего пахового кольца и самого пахового канала, стенки его гиперэхогенные четко-подчеркнутые, в просвете визуализируется минимальное количество жидкости в виде анэхогенной полоски, прядь сальника в верхней трети просвета пахового канала.

3. Информативность метода ультразвуковой диагностики необлитерированного влагалищного отростка брюшины на противоположной стороне у детей с односторонней паховой грыжей заключается в высокой прогностической ценности положительного результата (86,9 %), отрицательного результата (94,7 %), диагностической точности метода (93,8 %), специфичности (98,2 %).

4. Выраженность патологического процесса по ранговой шкале эхог-рафических признаков нарушения облитерации влагалищного отростка париетальной брюшины составляет при I степени - 9-12 баллов, II степени - 4-8 баллов, III - 1-3 балла.

5. Общий процент правильной диагностики нарушения облитерации влагалищного отростка париетальной брюшины у детей по разработанным логистическим моделям составляет 97,9 % при нагрузочных тестах.

6. Ультразвуковая диагностика необлитерированного влагалищного отростка брюшины на противоположной от односторонней паховой грыжи стороне у детей позволяет выполнить одномоментное двухстороннее грыжесечение, что исключает повторное оперативное вмешательство и связанный

с этим психоэмоциональный стресс для ребенка и его родственников и дает экономический эффект на одного больного более 10 тыс. рублей в год.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплекс обследования детей с односторонней паховой грыжей следует включать ультразвуковое билатеральное исследование паховых областей для выявления необлитерированного влагалищного отростка брюшины на противоположной от грыжи стороне.

2. Ультразвуковое исследование паховых областей проводится без специальной подготовки, в положении ребенка лежа на спине. Для сканирования необходим линейный датчик частотой сканирования от 7,5 Мгц и выше. Основными эхографическими признаками необлитерированного влагалищного отростка брюшины являются расширение внутреннего пахового кольца, расширение пахового канала со снижением его эхогеннос-ти. Влагалищный отросток определяется в виде воронки, открывающейся в брюшную полость. В просвете влагалищного отростка часто определяется минимальное количество жидкости в виде гипоэхогенной полоски. В режиме реального времени достоверно определяется связь брюшной полости с просветом необлитерированного влагалищного отростка. Проведение «нагрузочных тестов» обязательно, так как происходит увеличение внутрибрюшного давления и выявляемость нарушения облитерации влагалищного отростка брюшины повышается.

3. Ультразвуковая диагностика необлитерированного влагалищного отростка париетальной брюшины на противоположной стороне у ребенка с односторонней паховой грыжей является показанием для одномоментного двухстороннего пахового грыжесечения.

4. С целью ранней диагностики паховой грыжи и профилактики связанных с ней осложнений целесообразно использование ультразвукового метода диагностики всем детям в возрасте от 1 мес. до 5 лет (наиболее частый возраст, подверженный данной патологии), как скринингового метода диагностики патологии влагалищного отростка брюшины в условиях поликлиник, при профилактических осмотрах.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Стальмахович В.Н. Ультразвуковая диагностика необлитерированного вагинального отростка у детей / В.Н. Стальмахович, Т.П. Лагунова, А.Н. Конотопцева // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: Сб. научн. трудов, выпуск III. - Иркутск, 2005. - С. 112-116.

2. Стальмахович В.Н. Наш опыт ультразвуковой диагностики патологии пахово-мошоночной области у детей / В.Н. Стальмахович, Т.П. Ла-

гунова, А.Н. Конотопцева // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: Сб. научн. трудов, выпуск III.-Иркутск, 2005.-С. 117-121.

3. Стальмахович В.Н. Эффективность ультразвукового исследования в диагностике субклинических форм паховых грыж у детей / В.Н. Стальмахович, Т.П. Лагунова, А.Н. Конотопцева // Гнойная хирургическая инфекция у детей: Матер. Республиканской научно-практич. конференции: Самарканд. - 2005. - С. 158-159.

4. Конотопцева А.Н. Ультразвуковая диагностика субклинических форм паховой грыжи на противоположной от односторонней грыжи стороне у детей / А.Н. Конотопцева, В.Н. Стальмахович, В.П. Ильин // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2005. - № 5 (43). - С. 191-197.

5. Стальмахович В.Н. Экономическая эффективность ультразвуковой диагностики субклинических форм паховой грыжи у детей / В.Н. Стальмахович, А.Н. Конотопцева // Современные проблемы охраны здоровья матери и ребенка: Матер. Сиб.-Амер. научно-практич. конф. -Иркутск, 2006.-С. 72-73.

6. Стальмахович В.Н. Эхографическое исследование необлитерирован-ного вагинального отростка брюшины у детей / В.Н. Стальмахович, А.Н. Конотопцева // Актуальные вопросы хирургии детского возраста: Матер. Республиканской научно-практич. конференции: Улан-Удэ. - 2006. - С. 70-81.

7. Конотопцева А.Н. Возможности ультразвукового сканирования в диагностике необлитерированного вагинального отростка париетальной брюшины у детей / А.Н. Конотопцева // Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины: Материалы межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых. - Иркутск, 2006. - С. 148-150

8. Диагностика скрытых форм паховой грыжи у детей методом ультразвукового сканирования / В.Н. Стальмахович, Т.П. Лагунова, А.Н. Конотопцева, В.П. Ильин // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: Тезисы докладов V Российского конгресса, Москва. - М., 2006. - С. 423-424.

Подписано в печать 8.12.2006. Бумага офсетная. Формат 60x84'/

Гарнитура Тайме. Усл. печ. л. 1,0 _Тираж 100 экз. Заказ № 217-06._

РИО НЦ PBX ВСНЦ СО РАМН (Иркутск, ул. Борцов Революции, 1. Тел 29-03-37. E-mail: arleon@rol.ru)