Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Совершенствование хирургического лечения послеоперационных и рецидивных грыж передней брюшной стенки с использованием синтетического эндопротеза

На правах рукописи

МАРКОВА Яна Анатольевна

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ И РЕЦИДИВНЫХ ГРЫЖ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СИНТЕТИЧЕСКОГО ЭНДОПРОТЕЗА

14.01.17 - Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

31 ЯНВ 2013

Тверь - 2013

005048922

005048922

Диссертационная работа выполнена в ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздрава России на кафедре факультетской хирургии

Научный руководитель: Нарезкин Дмитрий Васильевич

доктор медицинских наук, доцент

Научный консультант:

доктор медицинских наук,

профессор Борсуков Алексеи Васильевич

Официальные оппоненты: Богданов Андрей Евгеньевич

доктор медицинских наук, профессор, кафедра госпитальной хирургии, ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России

доктор медицинских наук, Сергеев Николай Александрович

доцент, заведующий кафедрой

хирургических болезней,

ГБОУ ВПО Тверская ГМА

Минздрава России

Ведущая организация:

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского» Российской академии медицинских наук

Зашита состоится «19» февраля 2013г. в 12.00 часов на заседании Диссертационного совета Д 208.099.01 при ГБОУ ВПО Тверская ГМА Минздрава России по адресу: 170100, г. Тверь, ул. Советская, д. 4

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Тверской ГМА по адресу: 170100, г. Тверь, ул. Советская, д. 4 и на сайте http://tvergma.ni

Автореферат разослан « /<У~ » ^¿¿^С/иГ л 2013 г.

/-т\

Ученый секретарь Диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Мурга Владимир Вячеславович

№

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Одной их актуальных проблем как плановой, так и ургентной хирургии на сегодняшний день является лечение грыж передней брюшной стенки, которыми страдают около 5% мужчин и 2% женщин. По данным .многих авторов послеоперационные вентральные грыжи (ПОВГ) возникают у 5% больных после неосложненных лапаротомий и у 10% больных после нагнои-тельных процессов в послеоперационных ранах. Чаще всего ПОВГ возникают после гинекологических вмешательств (от 26 до 50 %), операций на желчевыводящих путях (от 20 до 30 %), по поводу заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки (12%), аппендэктомий (от 6 до 14%), ранений живота (9%) (Тимошин А.Д., 2007, Forte A., Zullino A., Manfredelli S., Montalto G., Bez-zi M. 2011). Количество больных с данной патологией имеет постоянную тенденцию к абсолютному и относительному росту, чему способствует увеличение продолжительности жизни населения и ежегодное увеличение числа операций на органах брюшной полости (Седов В.М., Гостевской A.A. 2010, Шулутко A.M., Зубцов В.Ю., Швачко С. А., Дудов Э.Х. 2008, Жебровский В.В. 2005).

Вопросы хирургического лечения грыж передней брюшной стенки на современном этапе имеют большое практическое и экономическое значение. Грыжесечение остается одним из самых частых хирургических вмешательств в плановой и экстренной хирургии. В структуре хирургических заболеваний грыжи занимают третье место. Грыжесечения охватывают от 8 до 24% всех хирургических вмешательств и стоят на втором месте после аппендэктомии (Ермолов

A.C., Алексеев А.К., Упырев A.B. 2005).

По данным отечественных и зарубежных хирургов, рецидивы грыж составляют от 1 до 33% (Blatnik J., Jin I., Rosen M. 2008). При использовании традиционных методик пластики грыжевых дефектов собственными тканями с созданием дупликатуры число рецидивов грыж достигает 60%. По мнению американских авторов, количество рецидивов при использовании аутопластических методов лечения ПОВГ находится в пределах 25-49% (Dumanian G.А. 2010, Hawn М.Т., Snyder C.W., Graham L.A., Gray S.H., Finan K.R., Vick C.C. 2010). Повторные восстановительные операции в отдалённые сроки сопровождаются более высокой частотой реци-дивирования - ет 44% до 69% (Нелюбин П.С., Галота Е.А., Тимошин А.Д. 2007).

Особой проблемой в герниологии является хирургическое лечение больных с большими и гигантскими рецидивными послеоперационными грыжами (Зайнутдинов A.M., Биряльцев

B.Н. 2004, Павленко В.В. 2004, Мошкова Т.А. 2007). Часто из-за резкого повышения вн\трл-брюшного давления имеется высокий риск развития в раннем послеоперационном периоде ряда осложнений: нарастающей сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности, трудно поддающейся консервативному лечению, известной под названием синдрома Бетцнера. тромбоэм-болических осложнении, в связи с чем таким больным нередко отказывают в операции (Лубянский В.Г.. Колобова О.И., Оношкин В.В., Костина Ю.П. 2008).

Значительное число способов пластики послеоперационных грыж - более 200 является свидетельством недостаточней эффективности существующих методов лечения данной патологии и необходимости дальнейшего исследования этой проблемы (Юрасов A.B. 2003, Галимов О.В., Хафизов Т.Н., Сендерович Е.И., Ханов В.О. 2005). Лечение больших и гигантских грыж, ввиду их значительного многообразия, связано с необходимостью тактического маневрирования в течение оперативного вмешательства, составляющего основу отдельных хирургических методов грыжесечения (Harth К.С., Blatnik J.A., Rosen M.J. 2011).

Современные взгляды на проблему патогенеза грыж привели к тому, что основным принципом хирургического лечения становится выполнение пластики апоневроза без натяжения тканей, создавая условия для снижения количества рецидивов. Это стало возможным благодаря появлению качественных синтетических материалов, пригодных хтя имплантации в организм человека (Сажин В.П., Климов Д.Е., Сажин И.В. 2009).

Внедрение новых пластических методов реконструкции брюшной стенки открывает возможность выполнения радикальных операций больным с грыжами, которым ранее отказывали в хирургической помоши. либо выполняли пхллиативные вмешательства. Для корректного

анализа и сопоставления результатов применения данного метода в различных учреждениях необходимо накопление опыта выполнения подобных операций, уточнение показаний к их применению (Ботезату A.A., Грудко С,Г. 2006).

Таким образом, в различных публикациях все чаще указывается на то, что для обеспечения оптимальных результатов хирургического лечения пациентов с различными деформациями передней брюшной стенки и профилактики послеоперационных осложнений необходимо учитывать не только общее . состояние, но и анатомо-функциональные особенности передней брюшной стенки в зоне предполагаемого вмешательства. Однако оценка индивидуальных особенностей строения и функционирования элементов поверхностных тканей передней брюшной стенки (соединительнотканных образований, мышечно-апоневротического каркаса, кровеносной и лимфатической системы и др.) бывает достаточно трудной из-за отсутствия четких диагностических критериев. Анализ литературы по проблеме хирургического лечения больных с грыжами передней брюшной стенки показывает, что вопросы индивидуальной оценки состояния различных ее компонентов и.выбора рационального способа герниопластики на основе диагностических и топографо-анатомических данных недостаточно разработаны и нуждаются в дальнейшем изучении.

Цель исследования:

Совершенствование и индивидуализация выбора способа герниопластики с использованием современных синтетических эндопротезов, планирования дооперационного обследования и ведения больных послеоперационными и рецидивными вентральными грыжами на основе оценки особенностей строения и кровоснабжения передней брюшной стенки с помощью ультразвукового исследования.

Задачи исследования

1. Исследовать анатомические особенности, морфологические изменения и фиброархитектони-ку соединительной ткани передней брюшной стенки в области грыжевого выпячивания у больных ПОВГ.

2. Изучить варианты кровоснабжения и степени нарушения кровотока в артериях передней брюшной стенки у больных ПОВГ и разработать методику их оценки.

3. На основе предоперационного УЗ-исследования передней брюшной стенки разработать алгоритм выбора способа герниопластики больных ПОВГ.

4. Изучить ультразвуковую картину течения раневого процесса в послеоперационном периоде, состояние мягких тканей и сосудистого русла в зоне оперативного вмешательства; разработать тактику послеоперационного ведения больных на основании УЗ-исследования и клинических данных.

Научная новизна

Известно, что процессы заживления в послеоперационной ране и приживление трансплантата напрямую зависят от кровоснабжения мягких тканей. Впервые проведено клинико-диагностическое исследование уровня гемодинамики в различных областях передней брюшной стенки у лиц обоего пола с разным конституциональным типом и показателем индекса массы тела. Впервые установлены степени нарушения кровотока в магистральных артериях передней брюшной стенки, влияющие на репаративные процессы у больных ПОВГ. Впервые в алгоритм обследования пациентов с ПОВГ включены методы функциональной диагностики, основанные на современных медико-технических достижениях. Обоснована тактика дифференцированного подхода к выбору оперативного лечения с использованием синтетического эндопротеза больных ПОВГ с учетом состояния уровня гемодинамики. На основании полученных результатов впервые разработаны и внедрены в практику оригинальные комплексные балльные методики до- и послеоперационного ультразвукового исследования больных ПОВГ. Установлено, что предложенный комплекс диагностических, лечебных мероприятий позволяет индивидуально решать вопросы лечебной тактики и снижает количество послеоперационных осложнений' после герниопластики сетчатым трансплантатом.

Практическая значимость

На основании проведенных исследований определены возможности снижения количества осложнений и улучшения результатов лечения больных ПОВГ. Оценены возможности хирургического лечения больных с большими и гигантскими грыжами с использованием синтетических эндопротезов.

Внедрена в практику оригинальная методика ультразвукового исследования мягких тканей и органов брюшной полости, допплерографии сосудов передней брюшной стенки. Разработаны и внедрены в практику способ оценки кровотока в артериях передней брюшной стенки (патент № 2408274), способ выбора метода пластики послеоперационных и рецидивных вентральных грыж по данным допплерографии (патент № 2408273), способ выбора тактики послеоперационного лечения у больных вентральными грыжами после герниопластаки сетчатым трансплантатом (патент № 2405441), что позволило уменьшить количество послеоперационных осложнений.

Указанное позволило индивидуально решать вопросы лечебной тактики, и оптимизировать схемы оперативного лечения, проводить объективный контроль течения послеоперационного периода, что привело к улучшению результатов лечения больных послеоперационными вентральными грыжами в виде снижения осложнений хирургического лечения.

Положения, выносимые на защиту .

1. Послеоперационную вентральную грыжу следует рассматривать как патологический процесс, распространяющийся за пределы грыжевых ворот и затрагивающий многие анатомические структуры передней брюшной стенки, что необходимо учитывать при выполнении оперативного лечения.

2. Тщательное сопоставление клинических, ультразвуковых и интраопераиионных данных с участием хирурга и специалиста ультразвуковой диагностики позволяет достичь максимальной корреляции по каждому пациенту и является основой индивидуализированного выбора способа герниопластнки.

3. Использованная тактика послеоперационного УЗ-исследовання позволяет объективизировать контроль течения раневого процесса, прогнозировать развитие возможных осложнений со стороны послеоперационной раны и проводить своевременную их коррекцию.

Реализация результатов работы

Положения диссертации, методы обследования больных послеоперационными и рецидивными вентральными грыжами, алгоритм лечебно-диагностических мероприятий внедрены в повседневную практику в клинике факультетской хирургии Смоленской государственной медицинской академии, преподавании студентам 4-5 курсов лечебного и иностранного факультетов, хирургических отделениях ОГБУЗ Клинической больницы №1 и ОГБУЗ КБСМП г. Смоленска.

Личное участие автора

Выбор инструментальных методов исследования, обработка и обсуждение полученных результатов, оформление диссертации и автореферата выполнены автором самостоятельно. Марковой Я.А. проводилось обследование больных, интерпретация инструментальной диагностики (ультразвуковая томография), консервативное лечение, самостоятельное выполнение части оперативных пособий, участие в операциях п качестве первого ассистента.

Апробация результатов исследования

Основные положения работы были доложены и обсуждены на проблемной комиссии по хирургии Смоленской государственной медицинской академии; совещании кафедры факультетской хирургии Смоленской государственной медицинской академии: конференции студентов и молодых ученых «Актуальные вопросы медицины», Беларусь, г. Минск (21-24 апреля 2008г.); Международном форуме студенческой и учащейся молодежи «Первый шаг в науку -2009» (21-24 апреля 2009г.), Национальной академии наук Беларуси, г. Минск; заседании Смо-

ленского областного общества хирургов (ноябрь 2009г.); Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии», Воронеж (16-17 марта 2010г.); заседании Смоленского областного общества хирургов (декабрь 2010г.); совместной научно-практической конференции хирургических кафедр СГМА (15.11.2011г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 20 печатных работ, в том числе 2 статьи в ВАК-рецензируемых журналах, 3 патента на изобретения. Получено 2 удостоверения на рационализаторски е предложения.

Объём и структура работы

Диссертация объёмом 114 страниц машинописного текста состоит из оглавления, введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 64 отечественных и 118 иностранных источников, иллюстрирована 13 таблицами. 22 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

В настоящее исследование вошли пациенты, которым в клинике факультетской хирургии за период с 2006 года по май 2011 выполнялась пластика грыжевых ворот полипропиленовым сетчатым трансплантатом в плановом порядке - 107 больных. Возраст пациентов составил от 34 до 84 лет, средний возраст 40,5 лет.

Использовали классификацию J.P. Chevrel и A.M. Rath (SWR classification, 2000 г.).

Всем пациентам проводилась герниопластика в плановом порядке полипропиленовым сетчатым трансплантатом фирмы «Лннтекс» (Санкт-Петербург).

Общая характеристика больных контрольной группы

Пациенты контрольной группы составили 57 человек. Возраст больных составил от 34 до 84 лет, средний возраст 59 лет. В возрастную группу 51-70 лет вошли 33 (57,9%) пациента. Женщин было 42 (73,7%). мужчин - 15 (26,3%). Среди пациентов контрольной группы преобладали женщины от 50 до 70 лет (27 больных).

По классификации Chevrel-Rath пациенты распределились следующим образом. По локализации: срединные грыжи отмечены у 55 (96,5%) пациентов, боковой локализации - у 2 (3,5%) больных соответственно. По ширине грыжевых ворот: W1 - 22 (38,6%) больных, W2 -26 (45,6%), W3 - 7 (12,3%), W4 - 2 (3,5%), W5 - наблюдений не было. Рецидивный характер грыжи отмечен у 8 (14%) больных: R1 - у 3, R2 - у 4, R5 - у 1 пациента соответственно. Все рецидивы ПОВГ констатированы после различных вариантов пластики местными тканями.

Сопутствующая патология выявлена у 43 (75,4%) больных, у 27 (62,8%) пациентов выявлено 2 и более сопутствующих заболевания. Артериальной гипертензией страдали 19 (44,2%) больных, ишемической болезнью сердца - 24 (55,8%), бронхиальной астмой и хроническим бронхитом - 2 (4,7%), язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки - 3 (5,3%), желчнокаменной болезнью - 2 (4,7%), сахарным диабетом - 5 (11,6%), ожирением - 14 (32,6%). Распределение пациентов контрольной группы по сопутствующей патологии представлено в таблице 1.

Длительность грыженосительства составила от полугода до 16 лет. Сроки возникновения грыжевого выпячивания с момента первой операции варьировали: в первые 6 месяцев после операции грыжа появилась у 16 (28,1%) пациентов, через 6 месяцев - 1 год - у 27 (47,4%), от года до 2-х лет — у 11 (19,3%), свыше 2 лет — у 3 (5,2%) больных соответственно.

Предшествующие возникновению ПОВГ операции были сделаны из нижнесрединного доступа у 20 (35,2%) пациентов: после аппендэктомии - 6 (10.5%), после гинекологических операций — 14 (24,6%) больных соответственно. Оперативные вмешательства верхнесрединным

Таблица 1

Распределение больных контрольной группы по сопутствующей патология

Заболевание Абсолютное число больных (п) %

Артериальная гипертензия 19 44,2

Ишемическая болезнь сердца 24 55,8

Бронхиальная астма, пневмосклероз 2 4,7

Язвенная болезнь желудка и 12ПК 3 5,3

Желчнокаменная болезнь 2 4,7

Сахарный диабет 5 11,6

Ожирение .14 32,6

Сочетанная патология 27 62.8

Всего: 43 100

доступом проведены в 24 (42,1%) клинических наблюдениях: по поводу панкреонекроза - у 1 (1,8%), ушивание прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки - 9 (15,8%), холеци-стэктомин - 14 (24,6%) больных соответственно. Рецидивирующие пупочные грыжи были выявлены у 5 (8,8%) пациентов, другие причины - у 8 больных (14%).-

Общая характеристика больных основной группы

Пациенты основной группы составили 50 человек. Возраст пациентов основной группы составил от 34 до 78 лет, средний возраст 56 лет. В возрастную группу 51-70 лет вошел 31 (62%) пациент. Женщин было 41 (82%), мужчин - 9 (18%).

По классификации СЬеУгсЬЯаЛ пациенты распределились следующим образом. По локализации срединные грыжи отмечены у 49 (98%) пациентов, боковой локализации - у 1 (2%) больных соответственно. По ширине грыжевых ворот: XVI - 19 (38%) больных, - 24 (48%), \>/3 - 5 (10%), \У4 - 2 (4%), \У5 - наблюдений не было. Рецидивный характер грыжи отмечен у 6 (12%) больных: Ю - у 3, Я2 - у 2, Я4 - у 1 пациента соответственно. Все рецидивы ПОВГ возникли после различных вариантов пластики местными тканями.

Сопутствующая патология имела место у 37 (74%) больных, у 22 пациентов выявлено 2 и более сопутствующих заболеваний (Табл. 2). Артериальной гипертензией страдали 13 (26%) больных, ишемической болезнью сердца - 16 (32%). бронхиальной астмой и хроническим бронхитом - 3 (6%), язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки - 3 (6%), желчнокаменной болезнью -4(8%), сахарным диабетом - 3 (6%), ожирением - 8 (16%).

Таблица 2

Распределение больных основной группы по сопутствующей патологии

Заболевание Абсолютное число больных (п) %

Артериальная гипертензия 13 26

Ишемическая болезнь сердца 16 32

Бронхиальная астма, пневмосклероз 3 6

Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки 3 6

Желчнокаменная болезнь 4 8

Сахарный диабет 3 6

Ожирение 8 16

Сочетанная патология 22 44

Всего: 37 100

Длительность грыженосительства составила от полугода до 13 лет. Сроки образования грыжевого выпячивания с момента первой операции варьировали: в первые 6 месяцев после операции грыжа возникла у 13 (26%) пациентов, через 6 месяцев - 1 год - у 22 (44%), от года до 2-х лет - у 11 (22%), свыше 2 лет - у 4 (8%) больных соответственно.

Предшествующие возникновению ПОВГ операции произведены из нижнесрединного доступа у 19 (38?/о) пациентов: ранее были выполнены аппендэктомии - у 5 (10%), гинекологи-

ческие операции - у 14 (28%) больных соответственно. Оперативные вмешательства верхнесрединным доступом исполнены в 21 (42%) клинических наблюдениях: но поводу панкреонекроза - у 3 (6%), ушивание прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки - 7 (14%), холе-цистэктомии - у 11 (22%) больных соответственно. Рецидивирующие пупочные грыжи были выявлены у 4 (8%) пациентов, другие причины - у 6 больных (12%).

Основная и контрольная группа не имели достоверных различий по полу (р>0,05), возрасту пациентов (р>0,05), размерам грыжевых ворот (р>0,05), срокам возникновения грыжевого выпячивания (р>0,05), характеру предшествующих оперативных вмешательств (р>0,05), количеству (р>0,05) и вариантам сопутствующей патологии (р>0,05). Группы сопоставимы, достоверных различий нет.

Методы обследования

Топографо-анатомический этап

В топографо-анатомическую часть работы входило исследование анатомо-функциональных взаимоотношений тканей и состояния мышечно-апоневротического каркаса переднебоковой стенки живота, а также особенностей кровоснабжения различных её отделов на 25 небальзамированнйх трупах с неизмененной (отсутствие деформации) брюшной стенкой. Получено 50 препаратов кожно-жировых лоскутов с обеих сторон от средней линии живота (от 25 трупов) различного возраста и росто-весовых соотношений.

Изучались показатели толщины подкожно-жирового слоя, ширина белой линии живота и количество щелей в ее проекции. Пристальное внимание уделялось изучению особенностей анатомического строения сосудистых сетей, кровоснабжающих переднебоковую стенку живота: поверхностной - a. epigástrica superficialis dex., epigástrica superficialis sin., й глубокой сосудистых систем - a. epigástrica inferior dex., a. epigástrica inferior sin., a. epigástrica superior dex., a. epigástrica superior sin.. Учитывали вариабельность расположения, строения сосудов.

В морфологической части исследования использовали некроптаты и биоптаты из области пластики грыжевого дефекта и прилежащих тканей. Использовался биопсийный материал, полученный при проведении хирургических вмешательств- по поводу послеоперационных вентральных грыж и повторных вмешательств (рецидив грыжи, холецистэктомия и др.), а также материал, взятый при вскрытии больных, умерших в различные сроки от разных причин (острая кишечная непроходимость, тромбоэмболия легочной артерии, перитонит, пневмония, алкогольное отравление). Материал фиксировали в 10 % нейтральном фор.матине. Парафиновые срезы толщиной 6-7 мкм окрашивали гематоксилин-эозином и по Ван Гизону. Использовали увеличение х120, ><600. При морфологическом исследовании оценивались изменения сосудов микроциркуляторного русла и волокнистых структур тканей передней брюшной стенки в зависимости от показателей индекса массы тела.

Ультразвуковое исследование

Ультразвуковое исследование (УЗ) мягких тканей и органов брюшной полости, доппле-рография сосудов передней брюшной стенки выполнялась с использованием аппарата Hitachi 525 с дуплексным ангиосканированием, УЗ- датчик 12,0 МГц.

УЗ-томография проводилось в двух группах: 1) 25 лиц с неизмененной передней брюшной стенкой; 2) 50 больных послеоперационными вентральными грыжами (основная группа) в до-и послеоперационном периодах.

Исследование выполнялось в серошкальном режиме и цветовом допплеровском картировании (триплексный режим) линейным электронным датчиком 12,5 МГц (аппарат Hitachi 525, Япония). В обеих группах в план исследования включали оценку состояния сосудистого русла передней брюшной стенки: линейная скорость кровотока, индекс резистентности, пульсатив-ный индекс.

Исследование в первой группе имело цель разработать стандартные точки и алгоритм проведения УЗ-исследования тканей и сосудистого русла передней брюшной стенки. На основании полученных результатов предложен способ оценки кровотока в артериях передней

брюшной стенки (патент № 2408274, способ оценки кровотока в артериях передней брюшной стенки). В предоперационном периоде перед пластикой всем пациентам основной группы выполнено ультразвуковое исследование передней брюшной стенки в триплексном режиме (патент № 2408273, способ выбора метода пластики послеоперационных и рецидивных вентральных грыж по данным допплерографии).

В основной группе на втором этапе УЗ-исследование также проводилось на 5-7 сутки послеоперационного периода (патент № 2405441, способ выбора тактики послеоперационного лечения у больных вентральными грыжами после герниопластики сетчатым трансплантатом).

В процессе выполнения исследования проведена сравнительная оценка клинических, ультразвуковых и интраоперационных данных, что позволило достичь максимальной корреляции. Тщательное сопоставление вышеперечисленных данных по каждому пациенту с участием хирурга и специалиста ультразвуковой диагностики явилось основой индивидуализированного выбора способа герниопластики.

Общеклннические методы исследования

Всем пациентам основной и контрольной групп проводились общеютинические лабораторные исследования (общий и биохимический анализы крови, анализы мочи, анализы свертывающей системы крови и другие исследования по показаниям) в до- и послеоперационном периодах. Всем пациентам основной и контрольной групп проводилось исследование функции внешнего дыхания с использованием аппарата Micro Medical SN Т4014 с целью выявления вентиляционных нарушений в до- и послеоперационном периодах. Рентгенологическое исследование осуществлялось всем пациентам основной и контрольной групп при помощи аппарата Shi-madzu RS - 110 в качестве предоперационного обследования и при необходимости в послеоперационном периоде при появлении жалоб со стороны дыхательной системы. Электрокардиографическое исследование проводили всем пациентам основной и контрольной групп при помощи электрокардиографов Heart Mirror 3 - IKO rNNOMED, NIHON KOHDEN Cardiofax GEM в до- и послеоперационном периодах.

Статистическая обработка результатов

Полученные данные обработаны методами вариационной статистики. Достоверность различий средних величин и относительных показателей определяли на основании t-критерия (критерия Стьюдента). При этом статистически достоверной считали разницу результатов сравниваемых групп больных при р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Топографо-анатомический этап

Исследованные трупы в зависимости от пола, величины индекса массы тела (ИМТ) были распределены следующим образом (табл. 3).

Таблица 3

Распределение исследованных трупов (п=25) в зависимости от пола и величины ИМТ

ИМТ, кг/м2 20-25 25-30 30-40 40 Итог

Норма Избыточный вес Ожирение Морбидное

ожирение

Пол

Женский 3 2 2 1 8

Мужской 8 4 4 1 17

Всего 11 6 6 2 25

Изучение состояния поверхностных структур передней брюшной стенки показало, что при увеличении индекса массы тела увеличивается толщина подкожной жировой клетчатки. Фиброзные прослойки и соединительнотканные элементы в структуре жирового слоя

приобретают более неупорядоченное расположение; поверхностная фасция прерывается на всем протяжении; увеличивается ширила белой линии живота и в ее проекции - количество и размер щелей.

Исследование состояния сосудистого русла передней брюшной стенки показало, что у субъектов различных весовых категорий наиболее крупные артериальные перфоранты (более 0,1 см в диаметре) отходят от апоневроза наружной косой мышцы живота и влагалища прямых мышц в эпигастральной и гипогастральной области вблизи срединной и параректальных линий, а также в боковых отделах передней брюшной стенки на различном расстоянии от срединной линии ниже linea bicostalis. На участке до первой сухожильной перемычки прямой мышцы живота верхняя глубокая надчревная артерия изменяет свое положение -с глубокого на поверхностное и отдает крупную поверхностную перфорирующую ветвь в 20 (80%) наблюдениях. Ветви нижних и верхних глубоких надчревных сосудов образуют медиальную систему мышеч-но-кожных перфорирующих сосудов, которые прободают прямую мышцу живота и ее влагалище и латерально разделяются на кожно-фасциальные ветви. Перфорирующие сосуды выходят по всей длине прямой мышцы, в 22 (88%) наблюдениях отмечен крупный перфоранты (диаметром 0,5 мм), который прободает переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота на расстоянии 4-6 см от средней линии. Затем его ветви распространяются кверху, кнаружи и книзу, образуя как подкожное, так и подфасциальное сплетения.

У субъектов с нормальным весом кровоснабжение кожно-жирового слоя во всех отделах передней брюшной стенки хорошо развито за счет сосудов межреберных и эпигастральных артериальных систем.

Полученные результаты свидетельствуют также о структурных изменениях кровоснабжения кожно-жировых лоскутов у субъектов с ожирением по сравнению с другими группами обследуемых, что в целом приводит к ухудшению трофики в тканях, задействованных в зонах операции. Антропометрические и топографические расчеты показывают ухудшение кровоснабжения подкожной жировой клетчатки в боковых отделах передней брюшной стенки и в пределах динамических складок, образованных кожно-жировыми фартуками, что необходимо учитывать при выборе хирургического доступа для устранения деформации, особенно в случаях ее сочетания с вентральной грыжей на фоне ожирения. В то же время у данной категории обследованных наблюдается обширная сосудистая сеть в подкожной клетчатке пупочной и лобковой областей.

На основании полученных результатов выделены 6 стандартных точек для проведения ультразвуковой допплерографии, соответствующие 6 основным магистральным артериям, кровоснабжающим переднюю брюшную стенку (рис. 1).

1

1 г •

1. • , і

- • • —• і ' Ч Л ' Л

Рис. 1. Стандартные точки проведения УЗ-исследования артерий передней стенки живота:

а) проекция точек на переднюю брюшную стенку; б) поверхностная сосудистая система; в) глубокая сосудистая система

Морфологический этап

При морфологическом исследовании участков апоневроза больных с послеоперационными вентральными грыжами выявлены глубокие дистрофические изменения соединительной ткани в виде дезорганизации волокнистых структур с развитием склеротических процессов, надрывов и разрывов волокон, хронического воспаления. Микроскопия биоптатов мышц свидетельствуют о прогрессирующих глубоких морфофункциональных нарушениях, происходящих в передней брюшной стенке: атрофия различной степени мышц с развитием склероза, ведущая к ригидности брюшной стенки.

Присутствуют также изменения в микроциркуляторном русле в виде участков со сниженной сосудистой сетью, неравномерным диаметром сосудов на протяжении, изменениями сосудистой стенки (васкулиты), краевым стоянием "лейкоцитов, лейкодиаледезом, сладж-синдромом, тромбозами. Данные изменения нарастают с увеличением ИМТ.

Выраженные структурные и функциональные изменения кожно-жирового и мьплечно-апоневротического слоя передней брюшной стенки наблюдаются у пациентов группы риска в плане развития послеоперационных вентральных грыж (многорожавших женшин старше 50 лет, с ожирением и наличием сопутствующих заболеваний).

В качестве группы контроля использовали некроптаты участков апоневроза прямых мышц живота и белой линии 15 трупов среднего возраста, умерших от различных причин.

Ультразвуковое исследование

На основании топографо-анатомического этапа работы были разработаны точки проведения ультразвукового исследования сосудов передней брюшной стенки. УЗ-исследование выполнено 25 лицам с отсутствием деформации переднебоковой стенки живота и хронических заболеваний различного пола, возраста, росто-весовых соотношений. Возраст испытуемых составил от 20 до 24 лет. Средний возраст 22+2 года. Мужчин было - 8 (32%), женщин - 17 (78%). Оценивались показатели максимальная скорость кровотока (V тах), индекс резистентности (Ш) и пульсативный индекс (Р1). Результаты обработаны статистически.

Исследование в первой группе имело цель разработать стандартные точки и алгоритм проведения УЗ-исследования тканей и сосудистого русла передней брюшной стенки.

На основании полученных результатов и топографо-анатомических исследований предложен способ оценки кровотока в артериях передней брюшной стенки (патент № 2408274, способ оценки кровотока в артериях передней брюшной стенки).

Способ осуществляют следующим образом. В режиме цветового допплеровского картирования (ЦЦК) кровоток исследуют в интересующей артерии, устанавливая датчик в точку, соответствующую анатомической локализации магистрального ствола артерии (рис. 1). В режиме ЦЦК определяют локализацию артерии, в режиме импульсной допплерометрии (ИДМ) определяют количественные показатели кровотока: Углах, Р1. После чего интерпретируют полученные результаты, и если один из гемодинамических показателей выходит за пределы указанных промежутков в сторону уменьшения или увеличения, то интерпретацию проводят по наименьшему значению (табл. 4).

Таблица 4

Показатели Тип кровотока

Углах РІ Ш

28.00 а,50 80 компенсированный

6,00-7,99 1,30-1,49 0,60-0,79 субкомпенсированный

<6,00 <1,30 <0,60 декомпенсированный

В зависимости от интересующей области передней брюшной стенки, кровоток определяют в одной или нескольких артериях. Под компенсированным кровотоком мы понимаем такое кровоснабжение передней брюшной стенки, которое даже в изменившихся послеоперационных условиях способно обеспечить необходимые потребности мягких тканей. Субкомпенсированный кровоток предполагает уже напряжение компенсаторных систем, однако есть еще резерв для

обеспечения адекватного кровоснабжения мягких тканей. Декомпенсированный кровоток -крайняя степень напряжения компенсаторных систем, кровоснабжение мягких тканей неадекватное, малейшее ухудшение послеоперационных условий может вызвать ишемические нарушения.

В предоперационном периоде перед пластикой всем пациентам основной группы выполнено ультразвуковое исследование передней брюшной стенки в триплексном режиме (патент № 2408273, способ выбора метода пластики послеоперационных и рецидивных вентральных грыж по данным допплерографии).

При использовании серошкального режима проводят осмотр грыжевого выпячивания, его содержимого, измеряют ширину грыжевых ворот (рис. 2).

Рис.2. Определение ширины грыжевых ворот, размеров грыжевого мешка, грыжевого

содержимого

В режиме цветового допплеровского картирования (ЦДК) кровоток исследуют в поверхностной (аа. epigastricae superficiales dex. et sin.) и глубокой (aa. epigastricae superior, inferior, dex. et sin.) системах в 6 точках (рис. 1). Датчик устанавливают в точку a. epigástrica superficialis dex. I, в режиме ЦДК определяют локализацию артерии, в режиме импульсной допплерометрии (ИДМ) определяют количественные показатели кровотока: Vmax, RI, PI. Затем датчик устанавливают в точку a. epigástrica inferior dex. 2, определяют локализацию артерии в режиме ЦДК. затем в режиме ИДМ измеряют Vmax, RI, PI. Далее датчик устанавливают в точку a. epigástrica superior dex. 3, определяют локализацию артерии, затем в режиме ИДМ определяют количественные показатели: Vmax, RI, PI. В последующем определяют кровоток левой половины брюшной стенки. Датчик устанавливают в точку a. epigástrica superior sin. 4, в режиме ЦДК определяют ее локализацию, в режиме ИДМ определяют количественные показатели кровотока: Vmax, RI, PI. Затем датчик устанавливают в точку a. epigástrica inferior sin. 5, определяют локализацию артерии в режиме ЦДК, в режиме ИДМ измеряют Vmax, RI, PI. Далее датчик устанавливают в точку a. epigástrica superficialis sin. 6, В режиме ЦДК определяют локализацию артерии, в режиме ИДМ измеряют количественные показатели: Vmax, RI, PI (рис. 3).

Рис.3. Определение кровотока в артериях передней брюшной стенки

Последовательность измерения в точках не имеет значения. После чего интерпретируют полученные данные в баллы, принимая ширину грыжевых ворот до 5 см за 1 балл, в пределах 510 см за 2 балла, 11-15 см за 3 балла, 16-20 см за 4 балла, 21 см и более за 5 баллов; Vmax 00, PI а,50, RI =0,80 за 1 балл, Ушах 6,00-7,99, PI 1,30-1,49, RI 0,60-0,79 за 2 балла, Vmax <6,00, PI <1,30, RI <0,60 за 3 балла,

при этом если один из гемодинамических показателей выходит за пределы указанных промежутков, то интерпретацию в баллы проводят по наибольшему значению, после чего суммируют количество баллов, соответствующее ширине грыжевых ворот и кровотоку в каждой из 6 точек и выбирают методику оперативного лечения в зависимости от суммы баллов, при этом, если сумма менее 12 баллов, выполняют герииопластику sub-lay; если сумма баллов от 12 до 17, выполняют комбинированную герииопластику sub-, in-lay; если сумма баллов более или равна 18, выполняют герииопластику in-lay.

Выбор точек проведения допплерографии обусловлен анатомическим расположением основных сосудов, осуществляющих кровоснабжение передней брюшной стенки: a. epigástrica superficialis dex., epigástrica superficialis sin., a. epigástrica inferior dex., a. epigástrica inferior sin., a. epigástrica superior dex., a. epigástrica superior sin.. Для удобства оценки полученных данных в качестве условной единицы использованы баллы. Интерпретация ширины грыжевых ворот в баллы основана на классификации вентральных грыж Chevrel- Rath.

Герииопластику sub-lay выполняли при минимальной и средней ширине грыжевых ворот и кровотоке, соответствующим общей сумме до 12 баллов. При этом анатомическую целостность передней брюшной стенки восстанавливали полностью. Имплантат использовали как манжету. Несмотря на натяжение тканей, имплантат перераспределяет часть нагрузки и разгружает линию швов первичной аутопластики (иммобилизирующая функция имплантата). Имплантат дублирует, армирует ткани. Апоневроз ушивали над трансплантатом. Мышцы брюшной стенки приобретаю точку опоры, и в дальнейшем происходит полное восстановление физиологии брюшной стенки.

Комбинированную герииопластику sub-lay с частичным ушиванием грыжевых ворот выполняли при средней ширине грыжевых ворот и кровотоке, соответствующим сумме от 12 до 17 баллов. При этом анатомическую целостность брюшной стенки восстанавливали частично. В пластике использовали рубцовуто ткань и элементы грыжевого мешка. Имплантат укрепляет неполноценные ткани, армирует их, как «манжета-заплата». Апоневроз над трансплантатом ушивали частично. Часть мышц приобретает точку опоры и возможно их восстановление.

Герииопластику in-lay выполняли при средней и большой величине грыжевых ворот и кровотоке, соответствующим 18 баллам и более. При этом анатомическую целостность брюшной стенки не восстанавливали. Имплантат использовали, как «вставку» в грыжевые ворота. Апоневроз над трансплантатом не ушивали. Мышцы брюшной стенки не приобретают опоры, дистрофические явления в дальнейшем в них прогрессируют. Пластика оставляет неизменным объем и давление в брюшной полости.

По предложенной методике тактика sub-lay использована у 36 (72%) пациентов, комбинированная методика выполнена у 11 (22%) больных (sub-lay с частичным ушиванием грыжевых ворот), грыжевые ворота не ушивались в 3 (6%) клинических наблюдениях (in-lay).

В послеоперационном периоде постельный режим соблюдался в течение первых суток, затем проводили активизацию пациентов, что позволило избежать бронхолегочных осложнений у лиц с отягощенным анамнезом. В целях профилактики гнойно-инфекционных послеоперационных осложнений больным проводилась антибиотикотерапия и при необходимости - коррекция сопутствующей патологии. В раннем послеоперационном периоде больным рекомендовали умеренную компрессию живота эластическим бандажом с целью уменьшения свободного пространства и отделяемого в подкожной клетчатке. Дренажи удаляли при количестве отделяемого менее 50 мл (на 3-5 сутки).

Послеоперационные раневые осложнения выявлены в 5 (10%) клинических наблюдениях. У 3 (6%) пациентов выявлена серома, у 2 (4%) больных - инфильтрат послеоперационной раны.

В основной группе на втором этапе УЗ-исследованне также проводилось на 5-7 сутки послеоперационного периода (патент № 2405441, способ выбора тактики послеоперационного лечения у больных вентральными грыжами после герниопластики сетчатым трансплантатом).

Сущность предложенного способа состоит в том, что на 5-7 сутки послеоперационного периода путем ультразвуковой томографии передней брюшной стенки в триплексном режиме измеряли ширину гипоэхогенной зоны в области герниопластики и оценивали поверхностную и глубокую сосудистые системы передней брюшной посредством последовательного измерения гемодинамических показателей Vmax, RI, PI в 6 точках, соответствующих анатомической локализации основных артерий, кровоснабжающих переднюю стенку живота: a. epigástrica superficialis dex., epigástrica superficialis sin., a. epigástrica inferior dex., a. epigástrica inferior sin., a. epigástrica superior dex., a. epigástrica superior sin., далее проводят интерпретацию полученных данных в баллы (табл. 5), при этом если один из гемодинамических показателей выходит за пределы указанных промежутков, то интерпретацию в баллы проводят по наибольшему значению, после чего суммируют количество баллов, соответствующее ширине гипоэхогенной зоны и кровотоку в каждой из 6 точек и выбирают тактику лечения в зависимости от суммы баллов, при этом, если сумма баллов составляет от 15 до 18, проводили консервативные мероприятия местного характера и при необходимости физиотерапевтическое воздействие; если сумма баллов более или равна 19, выполняли пункционную аспирацию жидкостного компонента под контролем УЗИ и антибактериальную терапию.

Таблица 5

Выбор тактики послеоперационного ведения больных_

Показатели Баллы

Vmax PI RI

=8,00 ä,50 а»,80 1

6,00-7,90 1,30-1,49 0,60-0,79 2

<6,00 <1,30 <0,60 3

Ширина гипоэхогенной зоны, см <1,0 1,1-2,0 2,1-3,0 3,1-4,0 >4,1 Итого

Баллы 1 2 3 4 5

Исследование проводят на 5 сутки послеоперационного периода, т.к. к этому времени пациент активно ходит, уменьшается отек (как следствие операционной травмы), адаптируются края раны и кровоток к новому анатомо-функциональному состоянию передней брюшной стенки, начинает формироваться рубец.

Тактика послеоперационного ведения пациентов основной группы:

• Консервативная - в 10 (20%) клинических наблюдениях.

• Пункция жидкостного образования под контролем УЗИ - 3 (6%) больных.

Результаты хирургического лечения в основной и контрольной группах

В основной группе послеоперационные осложнения наблюдали у 5 (10%) пациентов: образование серомы выявлено в 3 (6%) клинических наблюдениях, инфильтрата послеоперационной раны - в 2 (4%) соответственно. В группе контроля послеоперационные осложнения наблюдали в 10 (17,5%) клинических наблюдениях. Нагноение послеоперационной раны выявлено у 1 (1,75%) пациента, свищ - у 1 (1,75%), серома - у 5 (8,8%), инфильтрат - в 3 (5,3%) клинических наблюдениях.

Различия в общем количестве послеоперационных осложнений в основной и контрольной группах статистически недостоверны. Однако, мы считаем, что можно говорить о наметившейся тенденции к улучшению результатов хирургического лечения в данной группе больных.

^ Сравнительная оценка раневых послеоперационных осложнений больных основной и контрольной групп представлена в таблице 6.

Таблица 6

Сравнительная оценка раневых послеоперационных осложнений больных основной и ___контрольной групп____

Осложнение Основная группа (п 50) Контрольная группа (п 57)

Нагноение раны - 1 (1,75%)

Свищ 1 (1,75%)

Серома 3 (6%) 5 (8,8%)

Инфильтрат 2 (4%) 3 (5,3%)

Всего 5 (10%) 10(17,5%)

Данный процент сером - 3 (6%) наблюдения в основной группе и 5 (8,8%) в контрольной - при ПОВГ объясняется обширной диссекцией тканей и соприкосновением сетчатого протеза с подкожной жировой клетчаткой. Серома достаточно легко диагностируется при использовании ультразвукового исследования. Пункции жидкостного компонента с назначением антибактериальной терапии выполнялись 3 (6%) пациентам в основной группе и 5 (8,8%) в контрольной. У всех удалось добиться постепенного уменьшения объема жидкости, раны зажили первичным натяжением. Во всех случаях нам удалось справиться с данным осложнением без каких-либо последствий для больных.

Инфильтрат послеоперационной раны наблюдался нами в 2 (4%) клинических наблюдениях в основной группе и у 3 (5,3%) больных в группе контроля. Всем пациентам с инфильтратом послеоперационной раны проводилась антибиотикотерапия, перевязки с применением полуспиртовых повязок и динамическое наблюдение с использованием УЗИ. Проводимая консервативная терапия сопровождалась положительным эффектом, инфильтраты уменьшались в размерах до полного исчезновения. Нагноения инфильтрата не наблюдалось.

В 8 (16%) клинических наблюдениях в основной группе по данным УЗИ визуализировался отек мягких тканей места расположения трансплантата и субкомпенсированный характер кровотока, что позволило спрогнозировать вероятное появление осложнений местного характера. Мы считаем, что своевременное проведение консервативных мероприятий у этой категории больных предотвратило возникновение раневых осложнений.

Нагноения послеоперационной раны при грыжесечениях с использованием предложенного способа не наблюдалось. В контрольной группе данное осложнение наблюдалось у 1 (1,75%) больного, и в 1 (1,75%) клиническом наблюдении развитие свища между местом расположения трансплантата и кожей. В первом случае были сняты швы, разведены края раны и проводилась антибиотикотерапия. Раны зажили вторичным натяжением. Во втором наблюдении было проведено повторное вмешательство с иссечением свища.

ВЫВОДЫ

1. Послеоперационную вентральную грыжу следует рассматривать как патологический процесс с выраженной степенью дистрофических изменений, распространяющийся за пределы грыжевых ворот и затрагивающий многие анатомические структуры передней брюшной стенки, что необходимо учитывать при выполнении герниопластики.

2. Предложенный метод ультразвуковой оценки кровотока в артериях передней брюшной стенки позволяет выделить три типа нарушений: компенсированный, субкомпенсированный и декомпенсированный, что важно для предотвращения ишемии краев грыжевых' ворот после грыжесечения.

3. Разработанный алгоритм предоперационного ультразвукового исследования позволяет оценить состояние мышечно-апоневротических структур, величину и форму грыжевого дефекта, особенности кровотока в сосудах передней стенки живота и осуществить индивидуализированный выбор способа герниопластики с использованием синтетического эндопротеза.

4. Предложенная тактика послеоперационного ультразвукового исследования дает возможность объективизировать контроль течения раневого процесса, прогнозировать развитие возможных осложнений со стороны послеоперационной раны и проводить своевременную их коррекцию.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным послеоперационными вентральными грыжами рекомендуется проводить ультразвуковое исследование в предоперационном периоде с оценкой толщины и степени дистрофических изменений мышечно-апоневротических структур, величины грыжевого дефекта, грыжевого выпячивания и находящегося в нем органа, оценивать кровоток в сосудах передней стенки живота и индивидуализировано выбирать способ герниопластики.

2. У пациентов с компенсированным кровотоком в сосудах передней стенки живота и размерами грыжевых ворот W1-W3 рекомендуется проводить герниопластику sub-lay.

3. У пациентов с достоверным снижением показателей кровотока (субкомпенсированный тип) независимо от размеров грыжевых ворот рекомендуется проводить пластику sub-lay с частичным ушиванием грыжевых ворот.

4. У пациентов с декомпенсированным кровотоком независимо от размеров грыжевых ворот рекомендуется проводить пластику in-lay без ушивания грыжевых ворот.

5. В послеоперационном периоде рекомендуется проводить динамический ультразвуковой контроль течения раневого процесса, прогнозировать развитие возможных осложнений со стороны послеоперационной раны и проводить своевременную их коррекцию.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Маркова Я.А. Современное состояние проблемы хирургического лечения вентральных грыж // Вестник Смоленской медицинской академии. - 2008. - № 2. - С. 40-44.

2. Нарезкин Д.В., Алибегов P.A., Игнатьев C.B., Сергеев O.A., Маркова Я.А., Казакова О.П. Хирургическое лечение вентральных грыж с использованием сетчатых эндопротезов // Вестник Смоленской медицинской академии. - 2008. - № 2. - С. 45-47.

3. Борсуков A.B., Нарезкин Д.В., Запольский Э.М., Евдокимов А.Н., Маркова Я.А., Казакова О.П. Использование ультразвуковой томографии в выборе метода пластики послеоперационных вентральных грыж // Актуальные вопросы хирургии.- Челябинск, 2008. - С. 193-195.

4. Нарезкин Д.В., Алибегов P.A., Игнатьев C.B., Маркова Я.А., Сергеев O.A., Казакова О.П. Эндопротезирование послеоперационных вентральных грыж // Актуальные вопросы хирургии. - Челябинск, 2008. - С. 202-205.

5. Нарезкин Д.В., Алибегов P.A., Игнатьев C.B., Сергеев O.A., Маркова Я.А., Казакова О.П. Использование сетчатых эндопротезов для пластики вентральных грыж // Актуальные вопросы клинической хирургии. - Ярославль, 2008. - С. 156-158.

6. Борсуков A.B., Маркова Я.А., Нарезкин Д.В. Ультразвуковая томография в триплексном режиме в оценке гемодинамики тканей передней брюшной стенки у больных послеоперационными и рецидивными вентральными грыжами // Российский журнал гастроэнетерологии, гепато-логии, колопроктологии. - 2008. - Т. 18, № 5 (приложение № 32). - С. 175.

7. Маркова Я.А. Выбор способа герниопластики и тактики послеоперационного ведения пациентов с вентральными грыжами II Новости хирургии. — 2012. - Т.20, №5. - С. 24-30.

8. Нарезкин Д.В., Борсуков A.B., Маркова Я.А. Диагностика послеоперационных и рецидивных вентральных грыж с использованием ультразвуковой томографии // Российский журнал гастроэнетерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2008. - Т. 18, № 5 (приложение № 32). - С. 174.

9. Нарезкин Д.В., Борсуков A.B., Запольский Э.М., Евдокимов А.Н., Маркова Я.А. Ультрасоно-графия в диагностике грыж живота // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2009. - Т. 19, № 5 (приложение № 34). - С. 168.

10. Маркова Я.А. Ультразвуковая диагностика в хирургии послеоперационных вентральных грыж // Вестник Смоленской медицинской академии. - 2009. - № 2. - С. 45-46.

И. Нарезкин Д.В., Алибегов P.A., Игнатьев C.B., Сергеев O.A., Маркова Я.А., Прохоренко Т.И. Ненатяжная герниопластика в лечении ущемленных вентральных грыж // Медицинские вести регионов. - 2010. -№1. - С. 27-28.

12. Нарезкин Д.В., Борсуков A.B., Запольский Э.М., Евдокимов А.Н., Маркова Я.А. Пластика послеоперационных вентральных грыж // Актуальные вопросы научно-практической медицины: Сборник научно-практических работ. - Брянск, 2009. - С. 83-85.

13. Нарезкин Д.В., Алибегов P.A., Игнатьев C.B., Сергеев O.A., Маркова Я.А., Прохоренко Т.И. Непосредственные результаты лечения больных ущемленными грыжами живота // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - 2010. - (приложение). - С. 75-76.

14. Пат. 2405441 РФ, МПК А61В 8/06. Способ выбора тактики послеоперационного лечения у больных вентральными грыжами после герниопластики сетчатым трансплантатом / Борсуков A.B., Нарезкин Д.В., Маркова Я.А., Казакова О.П. - № 2009122760/14; заявл. 15.06.2009; опубл. 10.12.2010. Бюл. № 34. - 13 с.

15. Нарезкин Д.В., Алибегов P.A., Игнатьев C.B., Сергеев O.A., Маркова Я.А. Ненатяжная гер-ниопластика в лечении ущемленных вентральных грыж

// Неотложная и специализированная хирургическая помощь: Материалы 4 конгресса Московских хирургов. - M., 2011. - С. 149-150.

16. Нарезкин Д.В., Алибегов P.A., Игнатьев C.B., Борсуков A.B., Сергеев O.A., Маркова Я.А. Ненатяжная пластика ущемленных грыж // Вестник хирургии имени И.И. Грекова. -2011. - Т. 170, № 1. - С. 61-62.

17. Нарезкин Д.В., Алибегов P.A., Игнатьев C.B., Сергеев O.A., Маркова Я.А. Хирургическое лечение ущемленных вентральных грыж // Актуальные вопросы неотложной хирургии: Материалы выездного пленума Проблемной комиссии «Неотложная хирургия». - Пятигорск, 2011. -С. 90-91.

18. Нарезкин Д.В., Борсуков A.B., Залольский Э.М., Евдокимов А.Н., Маркова Я.А. Ультрасонография в хирургии послеоперационных вентральных грыж // 11 Съезд хирургов Российской Федерации. - Волгоград, 2011. - С. 243-244.

19. Пат. 2408274 РФ, МПК А61В 8/06. Способ оценки кровотока в артериях передней брюшной стенки / Борсуков A.B., Нарезкин Д.В., Маркова Я,А. - № 2009126108/14; заявл. 07.07.2009; опубл. 10.01.2011.Бюл. № 1.-7с.

20. Пат. 2408273 РФ, МПК А61В 8/06. Способ выбора метода пластики послеоперационных и рецидивных вентральных грыж / Борсуков A.B., Нарезкин Д.В., Маркова Я.А. -№2009122762/14; заявл. 15.06.2009; опубл. 10.01.2011. Бюл. № 1.-11 с.

Удостоверения на рационализаторские предложения:

1. Способ выбора метода пластики послеоперационных и рецидивных вентральных грыж (№1541, 16.04.2009г.).

2. Способ контроля течения послеоперационного периода у больных вентральными грыжами после герниопластики сетчатым трансплантатом (№1541, 16.04.2009г.).

Патенты на изобретение:

1. № 2408273 Способ выбора метода пластики послеоперационных и рецидивных вентральных грыж по данным допплерографии. Борсуков Алексей Васильевич, Нарезкин Дмитрий Васильевич, Маркова Яна Анатольевна

2. № 2405441 Способ выбора тактики послеоперационного лечения у больных вентральными грыжами после герниопластики сетчатым трансплантатом. Нарезкин Дмитрий Васильевич, Борсуков Алексей Васильевич, Маркова Яна Анатольевна. Казакова Ольга Петровна

3. № 2408274 Способ оценки кровотока в артериях передней брюшной стенки. Нарезкин Дмитрий Васильевич, Борсуков Алексей Васильевич, Маркова Яна Анатольевна

Список используемых условных сокращений импульсная допплерометрия индекс массы тела

послеоперационная вентральная грыжа ультразвук

цветовое доплеровское картирование эзофагогастродуоденоскопня язвенная болезнь желудка язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки абсолютное число больных

ИДМ

ИМТ

Г10ВГ

УЗ

ЦЦК

эгдс

ЯБЖ

ЯБ 12 п. к.

Подписано в печать 11.01.2013 г. Формат 60x84/16. Бумага офсетная. Печать ризографическая. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 140/1.

Отпечатано в ООО «Принт-Экспресс», г. Смоленск, проспект Гагарина, 21, т.: (4812) 32-80-70